INTRODUCCIN

El dolor abdominoplvico agudo es una de las causas ms frecuentes de consulta ginecolgica y la causa ms frecuente de hospitalizacin. La valoracin inicial ms importante que se debe realizar es determinar si se trata de un abdomen agudo quirrgico y si precisa hospitalizacin inmediata. Es importante descartar la gestacin al comenzar la evaluacin de la paciente (considerar posibilidad de gestacin ectpica rota, que puede convertirse en una situacin de riesgo vital). Dentro de los posibles diagnsticos se presentan: gestacin ectpica, torsin de quiste de ovario (la importancia de su diagnstico precoz radica en una rpida intervencin para preservar el ovario y la trompa), dismenorrea, endometriosis y los miomas. El diagnstico oportuno del dolor plvico agudo es de importancia crtica porque el retraso podra aumentar la morbimortalidad. La historia precisa es clave para establecer el diagnstico correcto. Es necesario verificar la fecha y el carcter de los dos ltimos periodos menstruales y la presencia de hemorragia o secrecin anormal.

DOLOR PLVICO AGUDO

Se debe tener en cuenta el comienzo, carcter, localizacin y patrn de irradiacin del dolor y correlacionarlos con los cambios (miccin, defecacin, relaciones sexuales, actividad fsica ), la regularidad de los periodos menstruales, la posibilidad de embarazo, la presencia de sangrado vaginal o flujo, antecedentes medicoquirrgicos. Una historia reciente de dispareunia o dismenorrea es sugestiva de patologa plvica. Las causas ms frecuentes de dolor plvico agudo en las mujeres incluye: enfermedad inflamatoria plvica (EIP), masas o quistes anexiales con torsin, rotura o sangrado, gestacin ectpica, endometritis o degeneracin, infarto o torsin del mioma. Cuando se presenta una mujer con dolor abdominoplvico, la valoracin inicial ms importante es determinar si se trata de un abdomen agudo quirrgico. Las dos siguientes consideraciones son averiguar si se encuentra embarazada, (considerar la posibilidad de embarazo ectpico) y si precisa hospitalizacin inmediata. Hay que hacer una valoracin rpida para identificar pacientes que requieren intervencin quirrgica urgente, incluyendo anamnesis, si es posible, y exploracin fsica, incluyendo examen plvico. Pueden presentarse signos de gravedad que indican necesidad de ciruga urgente (inestabilidad hemodinmica: hipotensin, confusin, diaforesis, obnubilacin). Es importante determinar los antecedentes del dolor: cmo y en qu momento se inici ste: la presencia de sntomas gastrointestinales (Ej.: anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento relativo o pertinaz, flatulencia); de sntomas urinarios (Ej.: sensacin urgente de orinar, miccin frecuente, hematuria y disuria y signos de infeccin (fiebre, escalofro).

CAUSAS DE DOLOR PLVICO

Dolor agudo: enfermedad o disfuncin ginecolgica y Complicacin del embarazo  Embarazo ectpico (EE) roto  Amenaza de aborto (AA) o aborto incompleto  Degeneracin de leiomioma Infecciones agudas  Endometritis  Enfermedad inflamatoria plvica  Absceso tuboovrico Trastornos de los anexos  Quiste ovrico funcional hemorrgico  Torsin de anexo  Quiste paraovario torsin  Rotura quiste ovrico (funcional o neoplsico: dermoide/endometrioma)

Dolor plvico recurrente y y Dolor periovulatorio (Mittelschmerz) Dismenorrea primaria/secundaria

Causas gastrointestinales y y y y y y Gastroenteritis Apendicitis Obstruccin intestinal Diverticulitis Enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome colon irritable

Causas geritourinarias y y y Cistitis Pielonefritis Litiasis ureteral

Causas musculoesquelticas y y Hematoma pared abdominal Hernia inguinal

CAUSAS GINECOLGICAS (Tabla 1)

Ovricas y y Quiste ovrico complicado (hemorragia, torsin, rotura) Rotura folicular

Tubricas y y y Embarazo ectpico Torsin anexial EIP

Uterinas y y y y EE intersticial o en cuerno Mioma complicado Adenomiosis Aborto en curso

Otras causas y y y y Porfiria aguda Tromboflebitis plvica Aneurisma Angina abdominal

DIAGNSTICO DEL DOLOR PLVICO AGUDO

Para un correcto diagnstico es importante la historia clnica, tipo de dolor, datos clnicos, analticos y pruebas de diagnstico completas. Se debe determinar su relacin con la menstruacin y ovulacin o coito. y y y y y y Historia y examen fsico Hemograma y coagulacin Orina, sedimento Prueba de embarazo (orina/suero) Cultivo cervical (Gonococo/Chlamydia) Ecografa plvica  Si prueba de embarazo +: descartar EE  Tumoracin plvica de diagnstico incierto Radiografa abdominal del tubo digestivo si predominan sntomas digestivos TAC: valorar tumoracin retroperitoneal, o abscesos del tubo digestivo Laparoscopia diagnstica:  Abdomen agudo de causa no filiada  Aclarar la naturaleza de una tumoracin dudosa de un anejo  Delimitar si un embarazo es intra o extrauterino  Mejorar la precisin del diagnstico si se sospecha salpingooforitis Laparotoma (laparoscopia relativamente contraindicado)  Peritonitis  leo grave  Obstruccin intestinal

y y y

EMBARAZO ECTPICO
Embarazo ectpico es una de las urgencias ginecolgicos ms frecuentes, constituyendo la primera causa de muerte materna por shock hemorrgico. La incidencia es del 1%, en aumento (EIP, dispositivo intrauterino DIU-, tratamiento de reproduccin asistida (TRA), ciruga conservadora, mayor edad ). Gestacin heterotpica (1/30.000).

MANIFESTACIONES CLNICAS
Aparecen habitualmente con 6 7 semanas de amenorrea, aunque puede ocurrir ms tarde. Puede presentarse desde asintomtico hasta shock hipovolmico y muerte. Los sntomas clsicos son (EE ntegro o si rotura): y Dolor abdominal: es el sntoma mas importante, en el 99% casos

y y

Amenorrea en el 75% Sangrado vaginal (escasa cantidad, intermitente, oscuro) en el 56%

Un EE debe ser sospechado en cualquier mujer en edad reproductiva con estos sntomas, especialmente con factores de riesgo, para poder tratar de forma menos agresiva (aproximadamente la mitad pasan desapercibidos en la primera visita). Factores de riesgo: y Alto riesgo  EE previo  Ciruga tubrica previa (aumenta riesgo un 5-10%)  Ligadura de trompas (x 20 veces )  Patologa tubrica/endometriosis.  Dietilestilbestrolintratero  DIU (ms frecuente en liberador de hormonas ) Riesgo moderado  Infertilidad. Fecundacin in vitro (FIV): (incidencia 1-3%)  Cervicitis previa  Historia de EIP (Chlamydia, riesgo x6)  Mltiples parejas sexuales  Tabaco Bajo riesgo  Ciruga abdominoplvica previa (adherencias)  Comienzo precoz de relaciones sexuales

Es importante realizar un test de embarazo en mujeres con dolor abdominal o sangrado vaginal para enfocar la evaluacin posterior. Amenorrea ms dolor abdominal con presencia o ausencia de sangrado vaginal son sntomas de complicacin del embarazo precoz (amenaza de aborto, rotura o torsin de cuerpo lteo, degeneracin de leiomioma uterino, EE.).

TEST DIAGNSTICOS RECOMENDADOS

Ecografa transvaginal El test Eco transvaginal es el ms til para determinar la localizacin del saco. Posee alta sensibilidad y especificidad. Si hay rotura aparece lquido libre en abdomen. Detecta la presencia o ausencia de un saco gestacional dentro o fuera del tero y as establece el diagnstico. Una masa anexial compleja + test de embarazo positivo y tero vaco es altamente sugestiva de un EE y es la alteracin ecogrfica ms comn (E: 99,9%, VPP 96,7%, VPN 99,4%).

hCG La combinacin del Eco transvaginal y la gonadotropina corinica h permite el diagnstico definitivo en casi todos casos, de forma muy precoz, permitiendo tratamientos menos invasivos que la escisin quirrgica. Puede ser detectada en suero y orina 8 semanas tras aparicin de pico LH. Aumenta ms despacio en la mayora, pero nosiempre (EE y gestaciones no viables8 o a veces similar). La medida de hCG cada 72 horas en vez de cada 48 horas es ms prctica. Un aumento normal de hCG se debe evaluar con ecografa (si hCG mayor de 1.500) pudiendo diagnosticarse intrauterino o ectpico. Si la hCG no se dobla tras 72 horas, es posible afirmar que se trata de una gestacin intrauterina normoevolutiva (anembrionado, aborto tubrico, aborto, EE resuelto espontneamente). Un descenso de hCG es ms consistente con una gestacin fallida; el descenso es ms lento con un EE, medida semanal hasta hCG (-). A partir de 1.500 (2.000 UI/l) de hCG se debe poder visualizar el saco con eco (la ecografa no es sensible para determinar la localizacin cuando hCG es menor). La ausencia de saco intrauterino con este nivel de hCGsugiere EE o no viable o puede representar una gestacin mltiple por lo que se repite ecografa y hCG en 48 horas. Un EE puede ser diagnosticado si la concentracin de hCG est aumentada o plateau y no se visualiza por ecografa. Otros test diagnsticos son: nivel de progesterona en suero, eco-Doppler, laparoscopia, RMN, culdocentesis, pero no aaden informacin clnica adicional til. El tratamiento se puede orientar desde un punto de vista mdico o quirrgico. Si se sospecha rotura de trompa o existe inestabilidad hemodinmica, el tratamiento de eleccin es laparoscopia con salpinguectoma. Si no existe rotura de trompa se puede considerar un tratamiento ms conservador con salpingostoma (apertura de trompa) y extraccin del saco; posteriormente se deben realizar controles de hCG has su negativizacin. Pero si la paciente esta sintomtica, la hCG es menor de 5.000 UI y la trompa menor de 3 cm se puede intentar tratamiento mdico con 50 mg de metotrexate en dosis nica I.M. y posterior control de hCG hasta su negativizacin. Aunque el factor ms importante para el pronstico de fertilidad futura es el diagnstico precoz, es importante conocer el estado de la trompa contralateral y el ante-cedente de la ciruga tubrica.

QUISTE OVRICO ROTO

Esta situacin es frecuente en edad reproductiva; ms frecuente en el anejo derecho. Puede ser asintomtico o asociado con el inicio repentino de dolor abdominal unilateral, y que comienza

durante una actividad fsica o relacin coital. Puede estar acompaado de un ligero sangrado vaginal. Segn la naturaleza del quiste, puede permanecer asintomtico (seroso o mucinoso) o produce dolor intenso (dermoide: peritonitis qumica). Lo ms importante es excluir el EE roto (hemoperitoneo) por la necesidad de ciruga urgente. Hay que efectuar prueba de embarazo, hemograma, grupo y Rh, anlisis de orina; ecografa: (sensibilidad: 85-100%); una masa anexial con lquido en pelvis sugiere rotura, pero no es diagnstico. Evitar culdocentesis, paracentesis y marcadores tumorales. Si la rotura no es complicada hacer manejo ambulatorio y analgesia oral a demanda. El lquido se reabsorbe en 24 horas y los sntomas mejoran en unos das (posible ciruga posterior si quiste persistente, o crece, o sospecha de malignidad). Si se complica con hemoperitoneo es preciso hospitalizacin con reemplazo de fluido, constantes vitales, hematocrito seriado y repetir ecografa. Una vez que cesa, tarda varias semanas en reabsorberse. Si la paciente est inestable se valorar laparoscopia (laparotoma). Si existe rotura de quiste dermoide (poco frecuente) se producir peritonitis qumica, que desarrolla formacin de adherencias y dolor plvico crnico.

TORSIN DE ANEJOS
Es la quinta emergencia ginecolgica en frecuencia (2,7%) tras EE, rotura de cuerpo lteo, EIP y apendicitis. Representa un 15% de las masas anexiales intervenidas. Afecta a mujeres de todas edades, (80% en edad reproductiva). El riesgo aumenta en embarazadas y con TRA (8%) en ovarios con sndrome de hiperestimulacinovrica. Sin embargo, su diagnstico puede ser un reto, debido a sntomas poco especficos. Un diagnstico oportuno es importante para preservar la funcin del ovario y prevenir secuelas (necrosis, hemorragia, infarto, peritonitis). Una torsin tubricaaislada es muy infrecuente, generalmente ocurre con patologa tubrica o infeccin. El aumento brusco de presin abdominal facilita la torsin. La etiologa ms frecuente son los quistes de ovario. El 90% son benignos. A mayor tamao del quiste, es ms probable la torsin. La clnica ms comn es un inicio brusco de dolor abdominal bajo, a menudo asociado con crisis de nuseas o vmitos. La fiebre como marcador de necrosis causa leucocitosis (un cuadro de dolor crnico con crisis de dolor severo puede asociarse a una torsin intermitente). El diagnstico definitivo se realiza en la ciruga (slo un 38% de casos con diagnstico correcto previo). Mediante ecografa, el hallazgo ms comn es un agrandamiento heterogneo de un ovario, sin embargo un ovario normal no lo descarta. La utilidad del Doppler es controvertida, hallando disminucin o ausencia de flujo venoso. La hemorragia aumenta la sospecha de torsin.

Este cuadro clnico debe considerarse ante una mujer con dolor abdominal y masa anexial, descartando EE, rotura de quiste hemorrgico, EIP, leiomioma, Ante la sospecha, es oportuna una evaluacin en quirfano, y el manejo posterior depender de los hallazgos y la edad de la paciente. Se ha demostrado la seguridad y la eficacia de la conservacin del ovario, cuando es posible. La mayora recupera su forma y funcin previa, incluso si parecen isqumicos tras la destorsin por la laparoscopia.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Es una infeccin aguda del tracto genital superior (tero-trompas-ovarios). A menudo se acompaa de afectacin de los rganos plvicos vecinos (endometritis, salpingitis, ooforitis, peritonitis, perihepatitis y absceso tuboovrico); el endometrio y el ovario son menos susceptibles a la infeccin que la trompa, pero pueden ser el foco de infeccin. Es una infeccin adquirida sexualmente en la mayora de casos y menos frecuentemente es causado por procedimientos mdicos, embarazo y otros procesos abdo-minales primarios. Representa un espectro dentro de la infeccin. No hay un nico diagnstico gold-estndar y el valor del diagnostico clnico tiene la mayor importancia.

SNTOMAS
El dolor abdominal inferior es el sntoma principal de presentacin, aunque la caracterstica del dolor puede ser bastante sutil. El comienzo reciente del dolor que empeora durante el coito puede ser el nico sntoma y el inicio durante o justo despus de la menstruacin es particularmente sugestivo. El dolor abdominal es normalmente bilateral y raramente de ms de 2 semanas de duracin. En un tercio de los casos se aade sangrado uterino anormal. Aparecen flujo vaginal, uretritis y fiebre que pueden estar asociados, pero no son ni sensibles ni especficos para el diagnostico. La EIP es menos probable si existen sntomas referentes al tracto urinario o digestivo. Son factores de riesgo para enfermedades de transmisin sexual: edad inferior a 25 aos, precocidad sexual, no mtodos de barreras, nuevas o mltiples o parejas sexuales sintomticas, anticonceptivos orales y ectopia cervical. Hay que evaluar a la paciente y los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de EIP como son: episodios previos de EIP, relaciones sexuales durante la regla, ducha vaginal, vaginosis bacteriana y DIU. En el examen fsico slo la mitad tienen fiebre y dolor difuso abdominal. Flujo purulento endocervical y/o dolor a la movilizacin cervical y dolor anexial en la exploracin bimanual es altamente sugestiva de EIP. tero y anejos: punto de mximo dolor. La lateralizacin del dolor

anexial es poco comn en la EIP; la existencia de una masa anexial palpable puede representar absceso tuboovrico y otros procesos.

CONSIDERACIONES DEL DIAGNSTICO

La EIP representa un espectro de enfermedad clnica desde endometritis a sepsisintraabdominal. A pesar de que la laparoscopia tiene sustancial valor en la confirmacin del diagnstico de EIP, no es suficientemente sensible para ser considerada una gold-estndar en el diagnstico.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
El grado de sospecha debe ser alto especialmente en mujeres adolescentes aunque nieguen relaciones sexuales. Un mnimo de criterios para el tratamiento emprico ha sido recomendado por la CDC para reducir la posibilidad de perder o retrasar el diagnstico. Se aconseja tratamiento emprico en mujeres con dolor abdominal que tienen al menos uno de los siguientes criterios:        Movilizacin cervical dolorosa o dolor uterino/anexial Temperatura mayor de 38,3 C Leucocitosis con desviacin izqda Flujo anormal mucopurulento cervical o vaginal Leucocitos en frotis vaginal Aumento de la velocidad de sedimentacin globular Aumento de la protena C reactiva

TEST DIAGNSTICOS
Incluye analtica completa buscando signos de inflamacin, frotis de las secreciones vaginal o cervical, cultivos y estudios de imagen. Siempre hay que comenzar con una prueba de embarazo para descartar EE. El hemograma es poco til ya que slo la mitad tienen leucocitosis. El examen al microscopio del flujo puede ofrecer informacin til, si el Gram es + para diplococos la probabilidad de EIP es muy alta; si es negativo es poco til. Test chlamydia y gonococo, sedimento de orina, PCR. La ecografa resulta un test que ofrece un diagnstico definitivo de EIP segn la CDC.

RECOMENDACIN
Se debe tener un umbral bajo para el diagnstico de EIP, y las mujeres jvenes sexualmente activas con la combinacin de dolor abdominal bajo, dolor a la movilizacin cervical o anexial deben recibir tratamiento emprico. La especificidad de estos criterios puede aumentar por la

presencia de fiebre, flujo vaginal/cervical anormal, aumento de VSG y/o PCR y la demostracin de infeccin por gonococo/chlamydia. Incluso mujeres con hallazgos mnimos deben ser tratadas. El diagnstico diferencial es extenso, sin embargo, el tratamiento antibitico no debe ser retrasado, cuando la sospecha es alta.

ABSCESO TUBO-OVRICO
Es una secuela de la salpingitis aguda y suelen ser bilaterales. Signos y sntomas similares a salpingitis aguda, pero frecuentemente dolor y fiebre mayor a 1 semana.Absceso roto: urgencia quirrgica por posible shock txico por gram negativo Al hacer un examen bimanual se aprecian tumoraciones bilaterales, fijas muy firmes y de gran sensibilidad. Es preciso confirmar el diagnstico mediante ecografa. Hacer diagnstico diferencial de una tumoracin unilateral: torsin de anejo, endometrioma, quiste de ovario, absceso periapendicular. Si el examen y la ecografa no dan un resultado definitivo: laparoscopia / laparotoma. En el tratamiento hay que diferenciar entre absceso no roto aplicando posible tratamiento con antibiticos intravenosos, o roto con peritonitis difusa: taquicardia, hipersensibilidad de rebote. Laparoscopia/Laparotoma exploradora: reseccin del tejido infectado.

ENDOMETRITIS
ENDOMETRITIS AGUDA
Es un componente comn de EIP, dolor plvico y sangrado vaginal anormal, frecuentemente con fiebre. En poblacin no gestante normalmente va precedido de EIP tras ETS o de proceso ginecolgico invasivo. Procedimientos ginecolgicos transcervicales son una causa poco frecuente por lo que no se recomienda realizar test para Chlamydia, y gonorrea previos. Tras interrupcin de embarazo, se recomienda profilaxis antibitica. Se sugiere su uso previo a histerosalpingografa o histerosonografaen mujeres con historia de EIP y despus de proceso en que se halle hidrosalpinx. En el 70-90% de las laparoscopias por salpingitis existe endometritis. La endometritis puede estr fuertemente asociada a Chlamydia, y ms dbilmente tambin exis-te asociacin con gonococo y vaginosis bacteriana

LEIOMIOMA UTERINO (TUMOR DEL MSCULO LISO UTERINO)

Es un tumor del msculo liso del tero que puede causar molestias cuando comprime vejiga, recto adyacente o ligamentos de sostn de tero. Es raro el dolor plvico atribuible al mioma, pero es posible si de-genera o se torsiona. La degeneracin de los miomas es secundaria a la prdida de riego sanguneo, causado por crecimiento rpido relacionado con el embarazo. En una mujer no embarazada se confunde con salpingooforitissubaguda. Existe el leiomioma subseroso pediculado que produce torsin y necrosis isqumica y el leiomioma submucoso pediculado que se manifiesta con dolor tipo clico trabajo de parto y hemorragia. Como signos aparecen: hipersensibilidad abdominal a la palpacin e hipersensibilidad de rebote leve localizada, aumento de temperatura y leucocitosis. Para diagnstico y tratamiento es preciso realizar: y y y y Ecografa Degeneracin: analgsicos y observacin Torsin subseroso pediculado: laparoscopia, no indispensable intervencin Torsin submucoso con dolor y hemorragia: histeroscopia

ENDOMETRIOSIS
Se define as a la presencia de glndulas endometriales y estroma fuera de la cavidad endometrial y del msculo uterino. El dolor es el sntoma mas comn asociado a la endometriosis; aproximadamente partes de los pacientes sintomticas experimentan dolor plvico y/o dismenorrea, el cual puede ser crnico, pero a menudo es ms severo durante la regla o durante la ovulacin. Se puede presentar con subfertilidad, dispareunia profunda, sntomas intestinales o urinarios cclicos, sangrado uterino anormal y fatiga crnica. El dolor plvico ha sido atribuido al sangrado activo, produccin de sustancias e irritacin de nervios plvicos. El grado de endometriosis no se correlaciona con la presencia de sntomas severos (los sntomas pueden estar ms relacionados con la reaccin inflamatoria peritoneal local que con el volumen de implantes). El lugar y profundidad de la implantacin se correlaciona con el tipo y la severidad de los sn-tomas. El dolor plvico es ms comn en mujeres con implantes infiltrantes profundos. El diagnstico de endometriosis debe hacerse por visualizacin directa de los implantes. Puede probarse la supresin hormonal ovrica ( pseudomenopausia ) como tratamiento y como medio para confirmar la correlacin entre el dolor actual y el diagnstico subyacente.

No existe tratamiento que cure la enfermedad slo se puede realizar tratamientos sintomticos y paliativos: laparoscopia y laparotoma con cistectoma versus ovariectoma. Aplicar tratamiento expectante si es pequeo (<3 cm) y no est roto.

DOLOR PLVICO PERIOVULATORIO (Mittelschmerz)

El dolor plvico periovulatorio tambin denominado Mittelschmerz es un dolor unilateral menor abdominal. Lo sufren aproximadamente el 20% de las mujeres. El dolor puede producirse justo antes, durante o despus de la ovulacin. Hay varias explicaciones. Justo antes de la ovulacin, el crecimiento del folculo puede prolongar la superficie del ovario, causando dolor. En el momento de la ovulacin, lquido o sangre se libera de la ruptura del folculo y puede causar irritacin del revestimiento abdominal. Puede sentirse en un lado un mes, luego hacia el lado opuesto el mes siguiente, o puede ser sentido en el mismo lado durante varios meses sucesivamente. Es dolor abdominal inferior de caractersticas: y y y y Unilateral Recurrente o con dolor similar en los ltimos meses. Normalmente dura de minutos a unas pocas horas, pero puede ampliar el tiempo a 24-48 horas Grave (raro)

No se presenta con anomalas plvicas aunque puede aparecer cierta irritabilidad abdominal. Pueden realizarse otros procedimientos de diagnstico como una ecografa abdominal para descartar otras causas de dolor. Se efecta hematimetra para valorar la posible perdida hemtica. Ningn tratamiento es necesario generalmente. Analgsicos pueden ser necesarios en casos de dolor intenso o prolongado, produciendo excelente resultado. Normalmente no aparece ninguna complicacin, aunque excepcionalmente se requiere una laparoscopia urgente para cohibir la hemorragia que produce el folculo roto. La anticoncepcin hormonal se puede tomar para prevenir la ovulacin y, por tanto el dolor ovulatorio pero por lo dems no se conoce prevencin.

DISMENORREA
Es un dolor cclico. Trastorno ginecolgico frecuente, que afecta a cerca del 50% de las mujeres que menstran.

PRIMARIA
Dolor menstrual sin trastorno plvico que suele manifestarse 1 2 aos despus de la menarquia poca en la que se establecen los ciclos ovulatorios . Afecta a mujeres jvenes pero puede persistir hasta la 5 dcada. Su causa es el aumento de la produccin endometrial de prostaglandinas en el endometrio secretor. El dolor suele iniciarse unas horas antes del inicio del periodo menstrual, o justamente despus del mismo, y puede durar 48-72 horas. Es de tipo clico, suprapbico, y se puede acompaar de dolor lumbosacro. Mejora con el masaje abdominal, el calor o los movimientos corporales. La regin suprapbica es hipersensible a la palpacin. El examen bimanual durante la crisis de dismenorrea revela hipersensibilidad uterina; no se observa dolor con la movilizacin cervical o al palpar anejos. Para su diagnstico es necesario descartar enfermedad plvica subyacente mediante un examen ginecolgico normal (dismenorrea primaria) y confirmar la naturaleza cclica del dolor. El tratamiento consiste en: y y Inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas: eficaz 80%. Deben tomar-se justo antes de aparecer el dolor o al iniciarse y de forma seriada cada 6-8 horas. Anticonceptivos orales: disminuye la proliferacin endometrial. Alivio de >90% de casos. Tratamiento durante 4-6 meses antes de confirmar que ha fracasado.

SECUNDARIA
Es la que aparece con trastorno plvico subyacente y ocurre con ciclos anovulatorios; se manifiesta aos despus de la menarquia. Suele comenzar dos semanas antes de la menstruacin y persiste unos cuantos das despus de interrumpirse la hemorragia. Las causas ms frecuentes son: endometriosis, adenomiosis o portar DIU. Se trata con ACO, AINES, progestgenos y la histerectoma es el tratamiento definitivo.

DOLOR PLVICO CRNICO EN LA MUJER En nuestro ejercicio profesional estamos familiarizados con el diagnstico y manejo del dolor plvico agudo, en el cual el abordaje diagnstico es ms fcil y el tratamiento ms efectivo, mientras que en el dolor plvico crnico (DPC) el diagnstico diferencial es difcil, especialmente en la mujer, por existir diversas causas, por la presencia de factores psicolgicos y por las diferencias socioculturales en la percepcin del dolor(Gmez, 1998). El DPC (aquel que tiene ms de tres meses de duracin) aparece tanto en hombres como en mujeres pero en los primeros su etiologa usualmente es orgnica. Adems, la mujer presenta ms dolor, contrario a la creencia popular. Investigaciones serias encuentran cmo ante estmulos dolorosos similares las mujeres pueden sentir dolor ms severo y requieren mayores dosis analgsicas (Cepeda, 2003; Dawn, 2003). Una encuesta realizada a 5000 mujeres americanas entre 18 y 50 aos determin que el 15% haban tenido DPC; de ellas solamente un 10% consultaba al gineclogo, y entre un 10 y 40% de las laparoscopias se deben a DPC (Mathias y cols., 1996). El estudio de Mathias tambin evalu el impacto en la calidad de vida del DPC, concluyendo que el 25% de las mujeres pierden un da y medio de trabajo por mes, 58% tienen restringida su actividad normal, y hasta un 1% solicitan consulta psicolgica. El dolor crnico, por sus caractersticas, no es un sntoma sino una enfermedad que modifica al individuo psicolgica, biolgica, social y laboralmente, requiriendo que su estudio y tratamiento, sea realizado por un equipo multidisciplinario (Gmez y Traub, 2005). DIFERENCIA ENTRE DOLOR PLVICO AGUDO Y CRNICO El DPC es diferente al agudo, y no se trata de un dolor plvico agudo que persiste. En el dolor plvico agudo (DPA), ste es percibido en el sistema nervioso central proveniente de estmulos dolorosos que se originan en estructuras abdomino-plvicas lesionadas o irritadas y la intensidad del dolor es directamente proporcional al dao tisular. En el DPA la anamnesis, examen fsico, paraclnicos, imgenes diagnsticas e incluso la laparoscopia usualmente son suficientes para detectar la causa del dolor. En DPA las condiciones psicosociales de la paciente y su familia se tienen en cuenta para brindar un tratamiento integral, pero realmente no influye directamente en la seleccin del tratamiento, pues aunque se realice una eleccin informada por parte de la usuaria, una infeccin urinaria se tratar con antibiticos, una gestacin ectpica se tratar mdica o quirrgicamente de acuerdo a las condiciones particulares del caso, etc. (Steege, 1998). Lamentablemente, en el DPC la deteccin de la causa del dolor es difcil y no siempre encontrada. Con frecuencia se trata de explicar por causas psicolgicas, entrando a la dicotoma psique-cuerpo, que tanto dao ha hecho a los enfoques de servicios de salud, pues el ser humano no es solo cuerpo o mente, sino que los elementos psquicos y fsicos se funden en una sola unidad funcional

que se ve influenciada por aspectos socioculturales y ambientales del entorno que lo rodea. De tal forma que el DPC debe ser visto integralmente en sus aspectos bio-sico-sociales interrelacionados. Por lo anterior, no solo se trata del sntoma dolor, sino que se convierte en una enfermedad que afecta el estado fsico, emocional (con frecuencia depresin y ansiedad) y social, alterndose con frecuencia la vida de pareja (alta incidencia de disfunciones sexuales), vida familiar, vida laboral y en general la interrelacin con otras personas (amistades, compaeros(as) de trabajo, etc.). (Gmez, 2007). No es infrecuente encontrarnos ante mujeres que sufren DPC en las que no hallamos una posible causa suficiente que explique su dolor y nuestro objetivo como profesionales de la salud no se limita a desconcertarnos por no encontrar la etiologa, sino que debemos enfocar nuestros esfuerzos a rehabilitar la paciente, vale decir, reintegrarla a la sociedad para que su DPC se disminuya (aunque no desaparezca) y pueda vivir mejor una relacin de pareja, que pueda laborar y disfrutar de vida familiar. NEUROANATOMA DE LA PELVIS La pelvis recibe inervacin del sistema somtico y del visceral. El sistema nervioso somtico tiene una porcin aferente (sensitiva) y otra eferente (motora). El primero de ellos transmite los estmulos exteroceptivos y propioceptivos a la mdula espinal desde las estructuras de la pared corporal, extremidades, perin, pared y suelo plvico incluyendo peritoneo parietal. La va eferente enva ramas nerviosas a msculos estriados parietales y de extremidades, as como al perin, paredes y suelo plvico (Abbot, 1990). Los estmulos trmicos, qumicos o mecnicos provenientes de la piel, tejido celular subcutneo, msculo estriado y peritoneo parietal, desencadenan sensaciones exteroceptivas. Los nervios aferentes somticos del peritoneo parietal se distribuyen tambin en las reas segmentarias cutneas, subcutneas y musculares correspondientes (dermatomas y miotomas respectivamentete). Por ende, al irritarse el peritoneo parietal se percibe dolor en el dermatoma correspondiente. El miotoma, por la migracin embrionaria, se sita lejos del dermatoma y muestra contraccin refleja, lo que puede ocasionar rigidez de la pared abdominal (Abbot, 1990). El sistema nervioso visceral, a su vez, tiene un componente aferente visceral que transmite estmulos interoceptivos desde las vsceras abdomino-plvicas, incluyendo el peritoneo visceral, y un componente eferente visceral (o sistema nervioso autnomo con dos divisiones: simptica y parasimptica), que es el aparato motor de la musculatura lisa y glndulas viscerales. La innervacin de la pared abdominal baja y parte anterior de la vulva esta dada por los nervios leo-hipogstrico, leo-inguinal y gnito-crural. Los impulsos del perin y parte baja de la vagina son llevados por ramas de nervios pudendos que vienen de segmentos S2, S3, S4. La porcin externa de las trompas y los ovarios est inervada por el plexo ovrico, cuyas fibras viajan junto a los plexos artico y renal hasta segmentos T10- T11-T12-L1; las cifras aferentes del

ovario son principalmente componentes de T10 y las de la porcin externa de la trompa de T11T12-L1 (Gmez, 1991). Los estmulos dolorosos provenientes de la parte alta de la vagina, crvix, cuerpo uterino, tercio interno de las trompas, ligamento ancho, porcin superior vesical, ciego, apndice y parte terminal de intestino grueso, viajan por los simpticos torcicos y lumbares, a travs de los plexos crvicovaginales, uterino e hipogstrico hacia el nervio hipogstrico, a travs del plexo hipogstrico superior y las cadenas simptica lumbar y torcica inferior; estos impulsos pasan luego por ramos blancos y comunicantes con relacin a T11, T12 y L1 para seguir por las races dorsales de estos nervios, y penetrar en la mdula a nivel de T11, T12 y L1 (Cheong y Stones, 2006). El plexo hipogstrico superior o nervio presacro no contiene aferentes provenientes del ovario ni de los tercios externos de la trompa, lo cual explica por qu al hacer neurectomapresacra no hay alivio del dolor proveniente de los anexos. MEDICIN DEL DOLOR El dolor es una experiencia subjetiva que depende del aprendizaje cultural, la interpretacin de la causa, el estado emocional y muchas otras variables psicolgicas. Por ende, medir el grado de dolor es muy difcil; sin embargo, existe la algesimetra que es precisamente la medicin de las percepciones dolorosas en el ser humano. Esta puede ser experimental o clnica. La experimental es en la cual se mide la percepcin al dolor, luego de haberlo inducido, y no es de utilidad ni prctica en la evaluacin de DPC. La algesimetra clnica es aquella en la que se evala el dolor postoperatorio o posprocedimiento, o el dolor ocasionado por alguna enfermedad, en este caso DPC. La evaluacin del dolor puede ser objetiva o subjetiva. La objetiva es aquella en la cual por medio de potenciales evocados somatosensoriales y cambios electroencefalogrficos, se evalan los reflejos nociceptivos motores y vegetativos, asociados con el procesamiento nociceptivo en el Sistema Nervioso Central (SNC). Desafortunadamente, el procesamiento nociceptivo en el SNC no puede registrarse completamente por medios fisiolgicos, aunque es posible hacer registros de fibras nerviosas nociceptivas nicas en nervios perifricos, usando tcnicas neurogrficas (Eisenach, 2006). Este mtodo es experimental, laborioso y no adecuado para uso rutinario en evaluacin de DPA ni DPC. La evaluacin subjetiva mide cualitativamente el dolor mediante mtodos psicolgicos especficos en humanos. Estos mtodos enfatizan en la medicin de la intensidad del dolor, la cual se puede evaluar con diferentes escalas de medicin, bien sean verbales (leve, moderado, severo), usando imgenes (caras felices, tristes, etc.), numricas (0-10, 0-100) o escalas anlogas visuales (EAV). La EAV consiste en una lnea recta, horizontal o vertical, de 10 cm, uno de cuyos extremos se marca como no dolor y el otro como mayor dolor posible . Se le solicita a la paciente que marque sobre la lnea el punto al que corresponda el nivel de intensidad de dolor que siente. La distancia en centmetros entre el extremo inferior y la marca del paciente, se utiliza como un ndice numrico de la severidad del dolor. De igual forma se puede marcar esta misma lnea de 0 a 10 para mayor objetividad. La EAV es la que con mayor frecuencia utilizamos en la evaluacin de

DPC y es sensible a procedimientos farmacolgicos y no farmacolgicos que alteran la experiencia de dolor y se correlaciona muy bien con el dolor medido mediante otro tipo de escalas. La desventaja del mtodo es que slo puede utilizarse en personas con un nivel educativo que le permita entender la escala y que da la aparente suposicin de que el dolor es una experiencia unidimensional. DPC EN LA MUJER El DPC es un problema mucho ms frecuente en mujeres que en hombres y la complejidad de ste hace que se creen equipos interdisciplinarios para su estudio y manejo. Usualmente el gineclogo se ve limitado para abordar aisladamente una mujer con DPC y requiere el concurso de profesionales de otras reas tales como: Psicologa, Psiquiatra y Trabajo social, pero de acuerdo a cada caso en particular se pueden requerir otras reas como: Anestesiologa, Ortopedia, Gastroenterologa, etc. (Gmez, 2005). El DPC es una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de Ginecologa llegando a ser hasta del 30%, y en sitios de remisin, como el Instituto Materno Infantil de Bogot (IMI), ocupa el cuarto lugar como motivo de consulta en el rea de consulta externa, y posee las dos terceras partes de las indicaciones de laparoscopia realizadas desde 1988. En Estados Unidos el 12% de las 600.000 histerectomas que se realizan anualmente y del 15 al 40% de las laparoscopias tienen como indicacin el DPC. CARACTERSTICAS DEL DOLOR PLVICO CRNICO GINECOLGICO La caracterizacin del DPC es de gran importancia en el enfoque diagnstico, y por ende se debe siempre interrogar cuidadosamente su localizacin, intensidad, relacin con el ciclo menstrual (dolor cclico o acclico), as como los sitios a donde se propaga. 1. LOCALIZACIN. El DPC de origen ginecolgico puede estar localizado en la regin ventral o dorsal. La zona ventral se localiza en una zona que no va ms arriba del nivel de las espinas iliacas anterosuperiores; la zona dorsal se localiza en la mitad superior del sacro, extendindose lateralmente hacia los glteos. El dolor puede ser central (originado en tero, crvix, ligamentos tero-sacros o fondo de saco posterior) o puede ser lateral (originado en anexos). 2. PROPAGACIN. El dolor de origen ginecolgico, especialmente el originado en el tero y menos frecuentemente originado en los anexos, tiende a propagarse a la parte anterior del muslo, muy rara vez a la parte interna o externa del mismo, y nunca hacia la parte posterior. La propagacin hacia la parte alta del abdomen casi nunca tiene origen ginecolgico. La propagacin a otros sitios puede ser debida indirectamente a entidades que por extenderse fuera de la pelvis (p. ej. Tumor gigante de ovario) o que al comprometer otras estructuras (p.

ej. Cncer ovrico con obstruccin intestinal), ocasionan sintomatologa de acuerdo a su localizacin y al rgano comprometido. 3. INTENSIDAD Y RELACIN CON CICLO MENSTRUAL. La intensidad del dolor es muy variable y puede tener fluctuaciones durante el ciclo menstrual, siendo en algunos casos tpica su aparicin al momento de la ovulacin (sndrome de Mittelschmerz); un dolor que se vuelve gradualmente ms severo hacia el final de la menstruacin sugiere endometriosis; en algunos casos raros, como el dolor ocasionado por parametritis o por retroversin uterina, son ms intensos en el periodo premenstrual y disminuyen al comienzo de la menstruacin. Se debe recordar que ocasionalmente un dolor de origen ortopdico puede mostrar variaciones en los periodos premenstruales o menstruales. Un sntoma muy frecuente al interrogar pacientes con DPC es la dispareunia superficial o profunda, relacionndose generalmente, la segunda, con alteraciones orgnicas. ENFOQUE DIAGNSTICO Y TERAPUTICO Es necesaria la creacin de equipos multidisciplinarios para el estudio y manejo del DPC, como el que naci en junio de 1989 como Clnica de Dolor Plvico Crnico en el IMI de Bogot. Sus miembros son: Docentes y Residentes de Gineco-obstetricia, Docentes y estudiantes de Postgrado en Psicologa Clnica, Docentes y estudiantes de Trabajo Social, Especialistas en Anestesiologa y Psiquiatra, Profesional de Enfermera y auxiliar de enfermera. Usualmente estos grupos establecidos como Clnica de Dolor reciben remisin de dos tipos de pacientes: 1. Pacientes con causa de dolor desconocida, para estudio y manejo. 2. Pacientes con etiologa de dolor conocida, pero inmodificable con la teraputica convencional. La historia clnica se sugiere que est en un formato precodificado y debe incluir interrogatorio sobre aspectos psicgenos y orgnicos interrelacionados entre s. Como mnimo debe incluir los siguientes aspectos: Identificacin de la paciente. Historia del dolor. Antecedentes. Historia Ginecobsttrica y Urolgica. Historia Psiquitrica.

 Examen fsico y mental. Ayudas diagnsticas. Evaluacin y seguimiento. Evolucin y anotaciones del mdico. El enfoque del DPC se basa en una historia clnica muy detallada, enfatizando en las caractersticas, localizacin e irradiacin del dolor. Conociendo que Salud no es solo la ausencia de enfermedad sino el estado de bienestar bio-psicosocial, hemos siempre enfatizado en el abordaje del DPC desde estas tres esferas pues no debemos dar slo un enfoque medicalizado, ya que la etiologa es mixta casi siempre, y de igual forma el tratamiento debe ser integral. Por ejemplo una mujer con DPC y endometriosis de varios aos de evolucin tendr no solo como queja el dolor, sino alteraciones del sueo, del estado de nimo, de su sexualidad (por dispareunia, disminucin del deseo, etc.). Por ende el tratamiento mdico o quirrgico de la endometriosis no mejorar su calidad de vida hasta que se aborden los problemas sexuales, de estado de nimo y de sueo, entre otros (Gmez, 1998). En toda paciente que consulte por DPC, as tenga una causa orgnica evidente, debe hacerse valoracin por el grupo de Psicologa Clnica y/o Psiquiatra, ya que la paciente, como consecuencia de los trastornos producidos por el dolor crnico, como las alteraciones en el sueo, puede tener periodos de depresin y ansiedad que deben manejarse, pues el enfoque del grupo de dolor est orientado a reintegrar totalmente la paciente a sus actividades que pudieran haberse modificado. Toda paciente con etiologa psquica u orgnica es susceptible de verse favorecida por psicoterapia de grupo o individual, anotando que en la mayora de pacientes con DPC generalmente la etiologa es mixta, con predominio de factores orgnicos o psquicos, y que rara vez aparecen aislados. Un recurso importante es la evaluacin por Trabajo Social, que nos permite saber cmo se desenvuelve la paciente en el entorno familiar y nos ayuda para el tratamiento no slo de la paciente sino a veces del grupo familiar. Desde el advenimiento de la endoscopia ginecolgica (laparoscopia- cervicohisteroscopia), ahora realizada con videocmaras, gran parte de los dolores plvicos tienen etiologa especfica. As la video-endoscopia se convierte en el mejor recurso diagnstico para el estudio del DPC desde el punto de vista orgnico, excluyendo previamente con buen criterio clnico los padecimientos gastrointestinales, ortopdicos, urolgicos y neurolgicos. Adicionalmente la video-laparoscopia nos permite hacer tratamiento de al- gunas entidades en el mismo acto operatorio, como es el caso de la endometriosis. Hay que llamar la atencin a la presencia cada vez ms frecuente de endometriosis atpica, donde no se observan las lesiones clsicas en grano de plvora o quistes de chocolate . En cambio se encuentran lesiones que varan desde imgenes cicatriciales blancas, pasando por lesiones con apariencia de mucoceles,

hasta lesiones en llama . Ocasionalmente encontramos soluciones de continuidad en el peritoneo, llamadas bolsillos u ojales peritoneales , los cuales en ms de la mitad de los casos son asiento de lesiones endometrisicas generalmente atpicas. Se requiere que el videolaparoscopista haga una excelente exploracin de la cavidad plvicoabdominal para que estas lesiones no pasen desapercibidas. Una gran ventaja del abordaje video laparoscpico, adems de permitir en un solo procedimiento el diagnstico y tratamiento, es que es un procedimiento ambulatorio, esttico, con baja incidencia de complicaciones (en manos expertas) y con una recuperacin rpida y satisfactoria. Hoy est tomando mucho auge la microlaparoscopia con slo anestesia local para lograr, con la colaboracin de la mujer, un mapeo ms real del dolor. Sin embargo, no existen estudios comparativos con la video-laparoscopia convencional y, aunque es un campo promisorio en la evaluacin de DPC, es prudente esperar resultados de series grandes de casos y especialmente de estudios comparativos bien diseados que confirmen las bondades que esbozan algunos profesionales. En algunos casos es necesario recurrir a otras pruebas diagnsticas como venografa plvica, ecografa y otros exmenes radiolgicos especializados, de acuerdo a la evaluacin individualizada de cada paciente. En la literatura mdica se ha discutido el papel de la depresin en el DPC. Algunos autores consideran que este tipo de dolor puede ser una manifestacin de depresin o ansiedad preexistentes, mientras que otros sostienen que la de- presin puede ser consecuencia del dolor. Algunos estudios evidencian que los antidepresivos son eficaces en el tratamiento del DPC. Otros afirman que el dolor crnico es una expresin fsica de la depresin y que los antidepresivos modifican los sntomas, incluyendo el dolor, al dirigirse al sustrato biolgico de la depresin, especficamente mediante el bloqueo de la reabsorcin de norepinefrina; otros creen que el alivio se logra al elevar los niveles de serotonina. Entre las pacientes con DPC existe alta frecuencia de disfuncin familiar con tendencia a repetir esquemas de crianza y estructuras familiares, habiendo rasgos similares en tres generaciones: figuras de autoridad ausentes, padrastrismo y compaeros ocasionales. Hay presencia de violencia cotidiana con maltrato fsico y psicolgico. Hay problemas de dependencia y desconfianza en las relaciones interpersonales. Es indudable que el enfoque y manejo de la paciente con DPC debe ser realizado por un equipo que est dispuesto a estudiar el dolor crnico, a tener la sabidura y paciencia para ayudar a este tipo de pacientes que ya han percibido el fracaso de recursos teraputicos y no pocas veces se comportan agresivamente con los examinadores.

ETIOLOGA Las causas son usualmente mixtas (bio-psico-sociales) pero a manera didctica listaremos algunas de ellas. Causas no ginecolgicas Las causas no ginecolgicas de DPC se resumen en

Causas ginecolgicas Las causas ginecolgicas de DPC pueden agruparse en aquellas que producen dolor cclico recurrente y aquellas que producen un dolor acclico.

EXPERIENCIA DE LA CLNICA DE DOLOR DEL IMI En los ltimos 15 aos se han atendido cerca de 500 mujeres en la Clnica de Dolor del IMI. La mayora estaban en el grupo etario de 30 a 39 aos y eran principalmente mujeres multparas. La mayor parte, aunque residan en Bogot, provenan de zonas rurales y haban llegado a la ciudad cuando tenan entre 8 y 12 aos; desde nias tuvieron que trabajar fundamentalmente en el servicio domstico para aportar al sostenimiento familiar. Las pacientes refirieron una escolaridad entre primaria bsica incompleta y bachillerato completo, excepcionalmente se encontraron personas con formacin tcnica o universitaria. Las familias son fundamentalmente nucleares: padres e hijos; usualmente de 2 a 5 hijos y se registran experiencias abortivas espontneas. El tipo de vivienda ms comn es el inquilinato y arriendo con frecuente hacinamiento. Las pacientes madre-solteras comparten su cama frecuentemente con sus hijos. La figura padrastral o el compaero ocasional es comn, generando confusin en el manejo de roles y autoridad, pues esta figura no estructura de manera clara la interiorizacin de las reglas, llegando al extremo de la violencia contra la compaera, contra hijos o hijas de uniones anteriores, adems acoso sexual hacia hijos o hijas propios y de uniones anteriores, amparados en el hacinamiento en que viven. En estas mujeres con DPC, los noviazgos han sido de corta duracin, y por lo general llegan al matrimonio debido a una gestacin indeseada o para compartir gastos de mantenimiento con la esperanza de mejorar su calidad de vida, haciendo clara distincin entre los hijos habidos dentro de la unin y los que no, determinando el nivel de comunicacin, la calidad de afecto y el grado de maltrato dentro de los hijos ajenos.

Es frecuente encontrar maltrato fsico y psicolgico hacia los hijos y hacia el interior mismo de la pareja; parte de ello se presenta por insatisfaccin sexual y deterioro de la relacin entre la paciente y su compaero; nunca se ventilan este tipo de problemas, acumulando tensin de una y otra parte, colaborando con la aparicin del DPC que en el momento de acentuarse aumenta la irritabilidad frente al resto de la familia. La vivencia del dolor, en principio, es traumtica para la familia, la paciente se encierra y se torna irascible durante los das de mayor dolor, no permite ni admite que nada la perturbe, llegando a maltratar a sus hijos y a protegerse aislndose sexualmente del compaero, quien inicialmente ignora la situacin. Al verbalizarse la experiencia dolorosa, la paciente experimenta la sensacin de ser el centro de atencin, y con el paso de los aos la vivencia se torna indispensable para su acercamiento hacia a los hijos y su pareja con quienes establece una profunda dependencia afectiva, temor al abandono e inseguridad hacia el futuro, aparentemente a causa del dolor. La transfiguracin de la paciente ante el dolor es total; cuando la familia sabe que ste se presenta, evita propiciar el enojo de despertar la irascibilidad de la madre, quien durante esos das cambia sus hbitos y rutinas cotidianas, renuncia a trabajos permanentes o deja de trabajar, no sale, se encierra, se automedica, se deprime, llora y padece de insomnio. Las uniones no se mantienen siempre estables, la figura paterna es ausente u ocasional, la crianza, socializacin y asignacin de roles de los hijos es asumida por la madre (la paciente), los abuelos, con mucha ms restriccin hacia las hijas (prevencin extrema hacia su sexo y cuidado celoso de la virginidad). En su familia, la mujer recurre al dolor como interlocutor, es una mujer insegura, dependiente afectivamente, que nunca fue respaldada en sus proyectos, en sus fantasas; desde pequea asumi un papel productivo para el grupo familiar, ahora lo hace con su hogar, con la frustracin ante los sueos no realizados y aspiraciones sociales truncadas, la paciente tiene una autoestima y autoimagen deterioradas, adems de la falta de confianza en s misma para tomar decisiones. Todo esto impide que las pacientes asuman actitudes de cambio, dificultando su tratamiento, pues su mejor arma de expresin es su dolor. En relacin con la sexualidad se encuentra una temprana actividad sexual, algunas veces inducida y otras obligada con episodios traumticos severos. Hay bajo conocimiento sobre genitalidad, anatoma y su funcin en el ejercicio de la sexualidad. Ante la sexualidad temprana y relativo nivel de desinformacin, la familia no tiene oportunidad de ser planeada, teniendo hijos inesperados o indeseados. La pareja usualmente ejerce la paternidad en forma prematura. Las relaciones sexuales no son placenteras en su mayora y aunque el 84% de las mujeres tenan vida sexual activa, presentaban dispareunia el 72% y anorgasmia el 67%. Hay que tener en cuenta que el proceso de crianza y construccin de la identidad sexual no les permiti asumir un papel activo y participativo en el ejercicio de la sexualidad. Cuando nias, las pacientes referan una total reserva al interior de su familia frente a temas sexuales, se negaba rotundamente este aspecto y algunas de sus manifestaciones como el afecto y caricias generalmente se reservaba para el espacio privado de los padres. La restringida comunicacin en la familia de origen gener hacia la sexualidad una actitud de inseguridad y vergenza, pues

asumirla en pblico generaba culpabilidad tanto en nios como en adultos; se prohiba el juego amoroso, las caricias, as fuera entre hermanos, padres e hijos o pareja. En las mujeres siempre se inculc una actitud de total desconfianza frente al hombre, quien representa el peligro constante que siempre debera rechazar para evitar que la daara. Frente al hecho de ser mujeres expresan su inconformidad pues en la familia fueron vistas como carga por su baja productividad, el peligro del madre- solterismo y el alto costo econmico. El elemento patriarcal predomina en las familias de las pacientes; fueron educadas para atender a sus hermanos y ayudar a la madre, lo cual haran ms tarde con su compaero e hijos. Loroles sexuales impuestos caracterizan al hombre como conquistador y a la mujer como conquistada, lo que le impide participar en el juego amoroso, las caricias, la propuesta de innovaciones, etc., construyndose as una lnea unidimensional sin intercambio ni interrelacin alguna que permita construir la relacin dentro de un plano ms equitativo. La sexualidad como fuente de placer y necesidad natural es vista con desconfianza. Cuando hay actividad sexual constante en las pacientes, sta es ejercida como objeto de manipulacin del compaero a manera de costo-beneficio, segn los intereses de la paciente y el estado de la relacin de pareja; el dolor plvico es la mejor excusa para manejar convenientemente el sexo con su compaero. Deseo y pulsin no son asumidos naturalmente, le son ajenos y extraos a la paciente, si ellos se presentan son rechazados como algo anormal, por lo que genera una actitud de culpabilidad frente a ellos. El tipo de dolor ms frecuente fue el referido como clico y picada, localizado especialmente en la regin ventral y con preferencia al lado derecho. La intensidad del dolor, de acuerdo a la escala numrica verbal (de 0 a 10), fue considerada como severa en el 55% de las pacientes, moderada en cerca del 43% y leve en el 2%. La irradiacin especialmente fue a la regin sacro- gltea, seguida de la cara anterior del muslo. El patrn del dolor fue continuo en la mayora de las pacientes. El tiempo de evolucin fue mayor de 24 meses en el 59% de las pacientes. Los sntomas asociados con mayor frecuencia fueron, en su orden: leucorrea, incontinencia urinaria de esfuerzo, disuria, estreimiento, disquesia y diarrea. La mayora de las pacientes no tenan antecedente de ciruga abdominal mayor, pero el 17% tenan antecedente de esterilizacin quirrgica. Los antecedentes de maltrato sexual y aborto provocado fueron de 32,5% y 39% respectivamente. El examen fsico fue normal en el 66% de las pacientes, la ecografa plvica anormal en el 51%, y la endoscopia ginecolgica mostr hallazgos patolgicos en el 70% de los casos, pero la correlacin ecografa-endoscopia slo se encontr en la tercera parte de los casos. Todas las pacientes evaluadas por DPC tenan factores orgnicos y psicgenos entremezclados que ocasionaban la sintomatologa, por ende no se trata de dicotomizar en causas aisladas, y por esta razn las pacientes, adems del tratamiento farmacolgico o quirrgico, recibieron psicoterapia individual o de grupo. Al momento de corte, los diagnsticos orgnicos realizados fueron:

1. Enfermedad ginecolgica (42%): predominando endometriosis, seguida de enfermedad plvica inflamatoria, casos aislados de sndrome ovario remanente o residual, parametritis crnica, varices plvicas y miomas con degeneracin. 2. Dolor de origen parietal (6,69%): predomina el atrapamiento de nervio leo hipogstrico en incisiones de Pfannenstiel, seguido de endometriosis de pared abdominal. 3. Enfermedad osteomuscular (4,66%): dada por imbalance muscular, discopatas, sndrome miofascial y osteoporosis. 4. Enfermedad urolgica (4,05%): especialmente urolitiasis, trigonitis, sndrome uretral y vejiga inestable. 5. Enfermedad gastrointestinal (2,85%): especialmente sndrome de intestino irritable. 6. Predominio psicgeno (39,75%): trastornos depresivos (neurosis depresiva, enfermedad depresiva mayor, psicosis depresiva), seguidos de neurosis de ansiedad, psicosis hipocondraca y neurosis traumtica. En casi la mitad de las laparoscopias efectuadas por DPC no encontramos adherencias plvicas. Estas son ms frecuentes en mujeres con DPC que en controles laparoscpicos realizados en mujeres asintomticas. Sin embargo, su papel en la aparicin de DPC es controvertida ya que hay estudios que revelan una misma prevalencia y distribucin de adherencias plvicas en pacientes con DPC que en pacientes asintomticas con infertilidad. Adems, se esperara que la adhesiolisis mejorara el dolor. Slo hay un estudio aleatorizado de adhesiolisis frente a terapia expectante, y los resultados a 16 meses no muestran mejora, respecto al control (Peter, 1999). Slo se ha informado mejora en las pacientes con adherencias densas y vascularizadas que involucran la vejiga. Se requieren ms estudios de mapeo del dolor, para determinar la sensibilidad de las adherencias y su localizacin en la etiologa del DPC (Howard, 2000). El tratamiento mdico recibido por las pacientes incluy manejo farmacolgico con: antiprostaglandnicos, hormonoterapia, anticonvulsivantes (carbamazepina), antidepresivos tricclicos (amitriptilina) y otros antidepresivos (tradazone) como coadyuvantes analgsicos. En algunos casos se han usado TENS (estimuladores elctricos transcutneos), y en los dolores parietales bloqueos de nervio leo-hipogstrico, as como reseccin de focos endometrisicos en pared abdominal. Histerectoma solo se ha realizado en casos de Miomatosis, gigante con degeneracin hialina y neurectomapresacra en endometriosis severa, con dolor de difcil manejo. Las enfermedades gastrointestinales, osteomusculares y urinarias se ha manejado en conjunto con las especialidades respectivas. El atrapamiento del nervio ileo-hipogstrico rara vez es diagnosticado por desconocimiento tanto de su etiopatogenia como de su tratamiento y tiende a ser subvalorado en las pacientes que lo padecen. Hay que tener en cuenta que cualquier noxa que irrite los nervios espinales de T7 a L1

puede desencadenarlo y una de las causas que podemos encontrar es el atrapamiento de nervios en su trayecto por la pared abdominal, ya sea espontneamente, lo que es raro, o luego de incisiones transversas en la pared abdominal, como las utilizadas en herniorrafias, apendicectomas y la tan frecuentemente utilizada en ginecobstetricia incisin de Pfannenstiel. El atrapamiento nervioso postincisin de Pfannenstiel puede ser causado por incluir el nervio al suturar la aponeurosis, por traccin del mismo al terminar el proceso de cicatrizacin que puede producir retraccin de los tejidos, y en ltima instancia por lesin directa nerviosa y formacin de un neuroma. La sintomatologa se caracteriza por dolor que puede aparecer in- mediatamente despus de la ciruga e incluso meses o aos ms tarde. El dolor puede ser descrito como vago, localizado en la zona baja abdominal, como una sensacin quemante en la cicatriz quirrgica o dolor tipo peso, que se puede irradiar a la cara anterior del muslo y regin vulvar. El diagnstico se basa en una historia clnica detallada y en un examen fsico completo, tendiente a descartar otras etiologas y enfatizando en la utilidad semiolgica de no disminuirse el dolor a la palpacin cuando se tensionan los msculos abdominales, lo que s sucede cuando la causa del dolor es intrabdominal. El bloqueo se realiza bilateralmente utilizando una aguja raqudea nmero 22, introducida en un punto localizado 2,5 cm por dentro y 2,5 cm por debajo de la espina iliaca antero-superior, haciendo tres infiltraciones en la aponeurosis; la primera, perpendicular al borde de los msculos rectos abdominales; la segunda, dirigida al tubrculo pbico y la tercera, equidistante a las dos anteriores; se utiliz bupivacana al 0,5%, 10 cc, aplicando 1 cc en el sitio de la puncin inicial, y luego 3cc en cada una de las tres infiltraciones. Mediante esta tcnica descrita se puede liberar a la paciente de los sntomas en forma permanente o transitoria, con la posibilidad de repetir el bloqueo varias veces. Cuando se requieren muchos bloqueos y el dolor re- aparece, se debe proceder a seccionar quirrgicamente el nervio. La lesin del nervio ileo-hipogstrico se puede evitar si, en lo posible, la incisin aponeurtica del oblicuo externo no se extiende ms all del borde externo de los rectos abdominales y no tomando mucho tejido en los ngulos de la aponeurosis. En cuanto al tratamiento de las vrices plvicas, bsicamente se manejaron con psicoterapia, pues aunque se demostraron dilataciones venosas en algunas mujeres, hoy da se considera que esta es una tpica enfermedad psicosomtica que aparece en pacientes que desde la infancia han sufrido de ansiedad y estrs. Siendo la pelvis un rea muy vascularizada con rpido recambio arteriovenoso, en los momentos de crisis se aumenta el flujo sanguneo en la pelvis y como consecuencia, con el tiempo, se dilatan las venas del ligamento ancho. Se han intentado manejos farmacolgicos e incluso quirrgicos para extraer las vrices o reducir su tamao (con lser, radiociruga), pero con un alto ndice de recidiva. En un grupo de 12 pacientes con dolor plvico crnico que no tuvieron mejora con el manejo convencional, con 6,4 aos de evolucin en promedio, con intensidad moderada a severa en la escala subjetiva de 0-10, se aplicaron dos ciclos de electro-acupuntura y auriculoterapia con tres meses de diferencia, suspendiendo tan slo de la terapia previa los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Se realiz seguimiento con valoracin del dolor en la misma escala y

necesidad del reinicio o no de AINES: al terminar, a los tres, seis y nueve meses luego de la terapia acupuntural, se encontr disminucin del dolor en 75% de las pacientes, hasta un 50% de la intensidad, y disminucin del uso de AINES en un 50%. No hubo ningn efecto adverso con la terapia acupuntural. Es reconocido el valor de la acupuntura como un milenario mtodo teraputico desarrollado en China basado en la aplicacin de estmulos (masaje, calor, presin, puncin, estimulacin elctrica, lser) sobre diversos puntos drmicos, de com- probada eficacia por diferentes centros de investigacin en neurociencias y recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud como coadyuvante en el manejo de por lo menos 30 entidades y especialmente en el alivio del dolor. Su mecanismo de accin, en lo conocido hasta el momento, se puede resumir en: a. Estmulo de la sntesis, en el sistema nervioso central, de endorfinas, serotonina y norepinefrina. b. Estmulo de mltiples circuitos neuronales inhibitorios a lo largo de la va de transmisin del dolor. Las pacientes con DPC presentan frecuentemente abuso sexual temprano y, teniendo en cuenta que la informacin sobre ultraje sexual puede tardar meses en obtenerse, se les debe explicar la posible relacin entre experiencia sexual traumtica y DPC. La posibilidad de que el DPC se genere como una respuesta aprendida o condicionada a los sntomas menstruales sugiere la necesidad de estudiar tanto la historia menstrual como sexual de la paciente y sus actitudes respecto al sexo y la menstruacin. Los conflictos relacionados con las funciones sexuales y la feminidad a menudo mezclados con sentimientos de culpa e ira pueden ser la base del DPC. Existe una posible relacin entre abuso sexual, aborto, esterilizacin quirrgica y DPC, por lo cual se necesitan estudios con series ms grandes de pacientes y con grupos controles para dilucidar esta relacin. No hemos observado relacin directa entre el hallazgo de adherencias intra-plvicas y DPC; suponemos que estas adherencias pueden ser causa de dolor cuando producen alteraciones en la irrigacin, mal posicin de rganos o traccin de ligamentos. Concluimos de nuestra experiencia en la clnica de dolor del IMI por cerca de 15 aos que la interferencia de factores sociales, biolgicos, culturales y psicgenos en la patogenia del dolor crnico impone el estudio y tratamiento por un equipo multidisciplinario

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
y y y y R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peas, Dolor abdomino-plvico en ginecologa Anales Sis San Navarra Vol.32 Supl.1 Pamplona 2009 Ginecologa de Novak. Jonathan B. 14 Edicin. Editorial Wolters Kluwer Health Espaa S.A., Lippincolt Williams & Wilkins.2008. ISBN: 978-84-96921-06-1 Dolor plvico Crnico. J. Cid. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N. 1, Enero-Febrero 2006. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v13n1/revision.pdf Anatoma de la pelvis y del Aparato reproductor femenino. Dra. Mari- Carmen B. Universidad de Chile.

GINECOLOGIA

SEMINARIO N1

DR. AUGUSTO VILLALTA PULACHE ALUMNO: LUIS CARLOS RIOS APARICIO MAYARA ALEJANDRA RIOS APARICIO GRUPO D