DERRAME PLEURAL

Autores: Inmaculada Coca Prieto: R-2 de Medicina Interna del Hospital Clnico Universitario de Mlaga. Antonio R. Bosc Crespo: Mdico Adjunto del Area de Urgencias del Hospital Clnico Universitario de Mlaga. Manuel Abarca Costalago: Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Mlaga.

Direccin: C/ Antonio Trueba, 14, Villa Cristina, bloque 5, piso 2 n 1. 29017-Mlaga. Telfono: 952202153. E-mail: abosca@wanadoo.es

INDICE: Concepto anatmico de la pleura Fisiopatologa pleural Manejo clnico del derrame pleural Derrames pleurales trasudativos IV.1.Fracaso cardiaco congestivo IV.2.Enfermedades del pericardio IV.3.Hidrotrax heptico IV.4.Sndrome nefrtico IV.5.Dilisis peritoneal IV.6.Mixedema IV.7.Urinotorax IV.8.Procedimiento Fontam V. Derrames pleurales exudativos: V.1.Derrames paraneumnicos y empiema V.2.Pleuritis tuberculosa V.3.Actinomicosis V.4.Nocardiosis V.5.Derrames pleurales fngicos A- Aspergilosis B- Blastomicosis C- Coccidiomicosis: 1- Primaria 2- Ruptura de la cavidad coccidial D- Criptococosis E- Histoplasmosis V.6.Infecciones virales Neumonas atpicas primarias A- Otras viriasis B- SIDA V.7.Parasitosis A- Amebiasis B- Equinococosis C- Otras V.8.Embolismo pulmonar V.9.Enfermedades abdominales A- Perforacin esofgica B- Enfermedades pancreticas 1- Pancreatitis aguda 2- Pancreatitis crnica. Pseudoquiste. 3- Ascitis pancretica C- Abceso intraabdominal D- Hernia diafragmtica E- Ciruga post-abdominal F- Escleroterapia de varices V.10.Miscelneas Pleuritis reumatoide A- Pleuritis lpica B- Otras enfermedades colgeno-vasculares I. II. III. IV.

C- Sarcoidosis D- Sndrome de Meigs E- Uremia F- Pulmn atrapado G- Sndrome post-injuria cardiaca 1- Derrame pleural tras by-pass de aorta coronaria VI. Quilotrax VII. Hemotrax VIII. Enfermedades neoplsicas VIII.1.Primitivas A- Mesotelioma fibroso B- Mesotelioma difuso VIII.2.Secundarias IX. Derrames pleurales iatrgenos X. Resumen XI. Algoritmo de actuacin en Urgencias XII. Bibliografa

I. CONCEPTO ANATOMICO DE LA PLEURA La pleura es una membrana serosa que recubre parnquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torcica. Se subdivide en pleura visceral y parietal. La pleura visceral recubre el parnquima pulmonar, individualizando cada lbulo al recubrir las cisuras interlobares. La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torcica en todas sus superficies, subdividindose en pleura parietal costal, diafragmtica y mediastnica. A nivel de la pleura parietal se encuentran una serie de reflexiones, son la costodiafragmtica, la costomediastnica, la mediastnico-diafragmtica y la cpula o reflexin del vrtice; estas reflexiones son agudas y determinan la formacin de fondos de saco pleurales, destacando los costodiafragmticos y los costomediastnicos anteriores. Entre ambas hojas pleurales queda un espacio virtual cerrado, la cavidad pleural, donde slo existe una pequea cantidad de lquido seroso que lubrifica el epitelio (<15ml); el aumento de lquido, que tiene lugar en numerosas patologas, provoca el derrame pleural ( DP). Ambas pleuras estn irrigadas desde la circulacin sistmica; la pleura parietal costal recibe su vascularizacin a travs de ramas de las arterias intercostales, mientras que las mediastnicas se sirven de la arteria pericardiofrnica y la pleura diafragmtica de las arterias frnicas superior y msculo-frnicas. El retorno venoso es diferente ya que los capilares de la pleura visceral drenan a las venas pulmonares. La circulacin linftica va a ser la que tenga un papel primordial en la absorcin de lquidos, clulas y partculas del espacio pleural. El drenaje linftico de ambas superficies es diferente: el sistema linftico parietal es la principal va por la cual el lquido sale del espacio pleural, sobre todo a nivel de su zona ms declive, donde abundan una serie de estomas que conectan la cavidad pleural con unos espacios lacunares, desde los que parten los linfticos. Los linfticos de la cavidad pleural drenan a diferentes ganglios: los de la superficie costal y diafragmtica drenan a los ganglios paraesternales y paravertebrales; los de la superficie mediastnica drenan en los ganglios traqueobronquiales. La pleura visceral est desprovista de lagunas y estomas y los vasos linfticos subyacentes parecen drenar al parnquima pulmonar ms que a la cavidad pulmonar, ya que existen conexiones directas del sistema linftico pulmonar con el de la pleura visceral; esto va a explicar la facilidad de la difusin de los tumores malignos pulmonares a la pleura, sin necesidad de que el parnquima pulmonar entre el tumor y la pleura est infiltrado. 4

En cuanto a la inervacin, slo las pleuras costal y diafragmtica reciben nervios sensitivos y, por ello, su irritacin desencadena dolor. Los nervios intercostales inervan a la pleura costal y las zonas perifricas de la pleura diafragmtica, por ello el dolor se refleja en la pared torcica; sin embargo, la porcin central de la pleura diafragmtica se inerva a travs del nervio frnico y en caso de afeccin, el dolor se transmite al hombro, vrtice pulmonar y cuello. La pleura visceral no tiene terminaciones nerviosas sensitivas dolorosas, lo que significa que cuando se experimenta dolor de caractersticas pleurticas debe considerarse que hay afectacin de la pleura parietal. II. FISIOPATOLOGA PLEURAL: (Formacin y Absorcin del lquido pleural) Normalmente existe una pequea cantidad de lquido en el espacio pleural, que es un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composicin. Las dos mucosas actan como membranas semipermeables, de tal forma que la concentracin de pequeas molculas, como la glucosa, es similar en el lquido pleural y plasma, mientras que la concentracin de macromolculas, como la albmina, es considerablemente menor que en el plasma. El volumen de lquido pleural es pequeo, del orden de 5-15 ml. En condiciones normales, se produce una entrada contnua de lquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo al mismo ritmo, pero no en cantidades elevadas. En cuanto al mecanismo del derrame pleural: II.1.Para Sahn existen al menos 6 mecanismos responsables: A- Aumento de las presiones hidrostticas: Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulacin pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericrdico o sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado. B- Descenso de la presin onctica en la microcirculacin: Es poco habitual debido a la gran capacidad de reabsorcin de la circulacin linftica, que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de lquido pleural formado

diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al sndrome nefrtico, desnutricin o hepatopatas crnicas. C- Aumento de la presin negativa del espacio pleural: Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por si slo, d lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreaadida. D- Aumento de permeabilidad en la microcirculacin: Este mecanismo se produce, sobretodo, cuando la pleura est implicada en el proceso patolgico; da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podra iniciarse a travs de la formacin de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son fagocitados por polimorfonucleares y macrfagos en el espacio pleural. Son ejemplos: Las pleuresas inflamatorias, infecciosas, neoplsicas e inmunolgicas: el derrame paraneumnico, tuberculoso, el secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, sndrome de Dressler, etc. E- Deterioro del drenaje linftico: Es uno de los principales mecanismos responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linftico puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorcin de lquido. Es el principal mecanismo de produccin de derrame pleural de origen tumoral; tambin se produce en el bloqueo o rotura del conducto torcico que provocar un quilotrax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame postirradiacin y el sndrome de las uas amarillas. F- Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a travs de los linfticos diafragmticos y de defectos diafragmticos de pequeo tamao. Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstruccin urinaria, sndrome de Meigs y procesos pancreticos. II.2.Otros mecanismos en la produccin del lquido pleural, seran: traumatismos torcicos (hemotrax, etc), iatrogenia (perforacin en endoscopia digestiva tras esclerosis de varices, secundaria a frmacos). 6

C O M P O S IC IO N

N O R M A L D E L L IQ U ID O P L E U R A L

V o lu m e n ..........................0 .1 - 0 .2 m lk g C e lu la s m m 3 ..........................1 0 0 0 - 5 0 0 0 C e lu la s m e s o te lia le s .............. 3 - 7 0 % M o n o c ito s ............................. 3 0 - 7 5 % L in f o c ito s .............................. 2 - 3 0 % G r a n u lo c ito s ........................... 1 0 % P r o te in a s ................................. 1 - 2 g r /d l A lb m in a ................................ 5 0 - 7 0 % G lu c o s a ...................................= p la s m a L D H .........................................< 5 0 % p la s m a

III. MANEJO CLINICO DEL DERRAME PLEURAL Generalmente, el diagnstico de la existencia de derrame pleural no reviste gran dificultad y se basa en la exploracin fsica y la comprobacin con tcnicas de imagen, como la radiografa simple de trax, tras la sospecha. Cuando nos encontramos con un derrame pleural debemos determinar su causa, sin embargo, existen entre un 5-15% de derrames pleurales idiopticos cuya etiologa es desconocida, a pesar de la realizacin de pruebas diagnsticas. La bsqueda de la etiologa comenzar con la anamnesis y exploracin fsica y continuar con la toracocentesis diagnstica que diferenciar los derrames pleurales en trasudativos y exudativos. La principal razn, para esta diferenciacin, es que solamente estn indicados procedimientos diagnsticos adicionales en casos de derrames exudativos, para definir la causa de la enfermedad local. Los aspectos a resaltar en toda anamnesis de patologa pleural sern: antecedente de neoplasias de otra localizacin, contacto con asbesto, aspectos epidemiolgicos como en la tuberculosis, afectacin pleural previa, etc. En cuanto a la clnica ser til el conocimiento de sntomas y signos que puedan orientar a una posible patologa causante del derrame; as, es fcil distinguir el derrame pleural originado por fracaso cardiaco del paraneumnico, la posibilidad de un empiema, la

etiologa neoplsica o la relacin con enfermedades del colgeno. La sintomatologa propiamente ocasionada por el derrame es inespecfica y consiste en disnea y dolor costal. La exploracin fsica va a poner de manifiesto los signos de derrame pleural, como menor movilidad del hemitrax afecto, abolicin del murmullo vesicular y de transmisin de vibraciones vocales, existencia de roce o soplo en el borde superior del derrame pleural en la auscultacin, matidez a la percusin, etc. El siguiente paso es la toracocentesis diagnstica que consiste en la puncin del espacio pleural para obtener lquido pleural con fines diagnsticos; para realizarla vamos a precisar una aguja metlica (intramuscular) o angiocatter (n 14-16), llave de 3 pasos, jeringas de 10-20 ml y los tubos de recogida de muestras. Se coloca al enfermo sentado con los brazos apoyados sobre una mesa o almohada (desplazando la escpula hacia arriba); debemos auscultar y/o percutir el trax para delimitar el borde superior del derrame y tres cuatro centmetros por debajo de este borde, y siempre por encima del octavo arco intercostal (caso de no ser as habra que realizar la puncin guiada por eco/TAC), se encuentran los puntos posibles de puncin, entre la lnea axilar posterior y la vertical que pasa por el vrtice inferior de la escpula. Se puede realizar infiltracin anestsica de la piel y los tejidos profundos aunque no siempre es necesario, pero si se hace se debe aspirar antes de infiltrar para asegurarse que no se est en la cavidad pleural, ya que el anestsico es bactericida para los microorganismos, incluido Mycobacterium Tuberculosis. En caso de puncin con aguja metlica, se debe realizar con la aguja montada y dirigida, perpendicularmente, al trax, siempre prxima al borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal elegido (para no daar el paquete vasculonervioso intercostal). Se avanza con la aguja hasta la obtencin de lquido y se mantiene en esa posicin. Si se tiene que cambiar la jeringa, hay que utilizar la llave de tres pasos para evitar que entre aire en la inspiracin. La puncin con aguja suele tener fines diagnsticos, cuando se desea, adems, evacuacin del derrame, se emplea el angiocatter. La toracocentesis ser evacuadora en derrames pleurales muy sintomticos y, en otros, en los que es el tratamiento de eleccin. No existen contraindicaciones absolutas, aunque no es recomendable si existen alteraciones graves de la coagulacin (<50.000 plaquetas actividad de protrombina <50%) o una mala colaboracin por parte del paciente. 8

Como toda tcnica tiene complicaciones, aunque en manos expertas la incidencia es baja: neumotrax (3%), reacciones vagales (15%), infecciones del espacio pleural, hemorragia, etc. La administracin de 0.5-1mg de atropina por va subcutnea, 30-45 previos a su realizacin, puede evitar las reacciones vagales. En la prctica clnica se recomienda que la cantidad de derrame sea >1cm en la radiografa de trax, en decbito ipsilateral, antes de realizar la toracocentesis para evitar complicaciones, sobre todo el neumotrax. No siempre es necesario realizar una toracocentesis diagnstica, as en los derrames pleurales pequeos despus de ciruga torcica, abdominal o en el postparto, est indicado un periodo de observacin. La toracocentesis nos permite analizar una gran cantidad de parmetros en el lquido pleural, tanto bioqumicos como citolgicos y microbiolgicos, que nos orientarn, posteriormente, al diagnstico en muchos casos, e incluso al pronstico. El clnico ser quin tendr que seleccionar los estudios a realizar, en funcin de su valoracin previa. Para el estudio citolgico y cultivo, a mayor cantidad de lquido enviado mayor rentabilidad diagnstica. El aspecto, color y olor del lquido obtenido tambin sern orientativos; as, el aspecto lechoso orientar a quilotrax; el purulento a empiema; el serohemtico a tuberculosis, neoplasia o infarto pulmonar. El estudio bioqumico debe incluir siempre protenas totales y niveles de lactatodeshidrogenasa (LDH), que permiten la diferenciacin de exudado y trasudado; el recuento y contaje de la celularidad, as como los niveles de glucosa y el pH del lquido se suelen realizar sistemticamente, aunque estn indicados en derrames exudativos. Con los resultados del lquido, obtenido por la toracocentesis, se clasifican los derrames pleurales en trasudativos y exudativos, segn los criterios descritos por Light: III.1 Los derrames exudativos deben cumplir al menos uno de estos criterios: 9

A- Cociente protenas pleurales/sricas >0.5 protenas en el lquido pleural >3 B- LDH pleural/LDH srica >0.6 C- LDH pleural superior a las dos terceras partes del lmite superior normal de LDH en sangre. III.2. Los derrames trasudativos no cumplirn ningn criterio. El problema se puede plantear en algunos casos en los que se sospecha trasudado por la clnica y, segn los criterios de Light, se comporta como un exudado (v.g.: la sobrecarga lquida puede convertir un exudado en un trasudado y el uso de diurticos dar lugar al efecto inverso); para llevar a cabo esta diferenciacin se han propuesto nuevos parmetros bioqumicos como colesterol en lquido pleural >50 mg/dl (el ms fiable); cociente de colesterol pleural/srico >0.3; determinacin de albmina en suero menos albmina en lquido pleural <1.2 g; cociente bilirrubina en lquido/bilirrubina en suero >0.6; stos nos indicaran que estamos ante un exudado. La tcnica de imagen usada para el diagnstico de derrame pleural es la radiografa de trax, que diagnostica y localiza la mayora de los derrames mayores de 500 ml, emplendose en casos ms concretos tcnicas como la ecografa torcica, tomografa axial computerizada (TAC), y la resonancia magntica nuclear (RNM). La radiografa posteroanterior de trax nos puede demostrar la existencia de derrame pleural tpico con la caracterstica curva de Damoisseau, atpico, subpulmonar y encapsulado. La radiografa en decbito lateral es muy til en los casos de dificultad para la localizacin del derrame, distincin entre engrosamiento pleural y derrame, identificacin de loculaciones y cuando se sospecha patologa parenquimatosa (en este caso puede ser mejor el decbito contralateral). La ecografa torcica es muy rentable para guiar la toracocentesis. En cuanto a la TAC, su utilidad, fundamental y no rutinaria, es complementar algunos diagnsticos dudosos en la radiografa convencional, como distinguir un absceso pulmonar perifrico de un empiema, lquido pleural de ascitis y engrosamiento pleural localizado o difuso. La utilidad de la resonancia magntica en patologa pleural no est definida.

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Existen otras tcnicas, ms especficas, que van a resultar tiles en cuanto al diagnstico etiolgico se refiere, si no se ha determinado la etiologa por el cuadro clnico y la toracocentesis, son las siguientes: 1- Biopsia pleural cerrada, con aguja, est indicada en aquellos casos en que se sospecha que el origen del derrame es tuberculoso o neoplsico; se contraindica si un derrame es paraneumnico complicado y no se justifica su prctica si se sospecha conectivopata. En la pleuritis tuberculosa es algo ms rentable que en los derrames pleurales malignos. En caso de que sea negativa se puede repetir. Se toman muestras para estudio histolgico y microbiolgico. La rentabilidad, en el diagnstico de tuberculosis, es de una sensibilidad del 50-80% con una primera muestra y del 90% con tres. En el derrame neoplsico es menor, con una sensibilidad del 40% y especificidad del 100%. La sensibilidad aumenta al 70% con tres biopsias y del 80-90% combinada con la citologa. Las contraindicaciones absolutas y complicaciones son las mismas que para la toracocentesis. 2- Toracoscopia es el mtodo de eleccin en los casos en que, tras al menos dos estudios citolgicos del lquido y biopsia pleural, no se logra el diagnstico y existe alta sospecha de origen neoplsico del derrame. Hay quienes consideran que se podra obviar la biopsia con aguja ciega a favor de la toracoscopia, dependiendo de la disponibilidad en su medio hospitalario, sobre todo, si se plantea hacer pleurodesis en el mismo acto. 3- Broncoscopia en el curso de un derrame pleural est indicada slo en los casos en que coexista hemoptisis, existan anormalidades radiolgicas en el parnquima pulmonar y/o en los derrames masivos en que se pueda sospechar la existencia de un tumor endobronquial.

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4- Gammagrafa pulmonar resultar til dependiendo de la adecuada orientacin de cada caso concreto, por ejemplo, ante la sospecha clnica de tromboembolismo pulmonar o en sujetos con factores de riesgo para ello. 5- La biopsia pleural por toracotoma est prcticamente en desuso debido al desarrollo de la toracoscopia y de la ciruga endoscpica. A pesar de estas tcnicas no se filia la etiologa del derrame entre un 5-15%. En estos casos se reevaluar la historia clnica y, si no se obtiene orientacin diagnstica, precisarn un seguimiento mdico estrecho. IV. DERRAMES PLEURALES TRASUDATIVOS Se definen porque no cumplen ningn criterio de Light. La anormalidad primaria, en la mayora de los casos, se origina en otros rganos distintos del pulmn y suelen ser el corazn, hgado o riones.

DERRAM ES PLEURALES T R A S U D A T IV O S
M A S FRECU EN TES In s u fic ie n c ia c a rd ia c a c o n g e s tiv a C irro s is h e p tic a S d . N e fr tic o In s u fic ie n c ia re n a l c r n ic a M EN O S FRECU EN TES D ia lis is p e rito n e a l U rin o to ra x M ix e d e m a P e ric a rd itis T ro m b o e m b o lis m o S a rc o id o s is , ...

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IV.1. FRACASO CARDIACO CONGESTIVO Es la causa ms frecuente de derrame pleural. La incidencia de derrame pleural en los pacientes con esta patologa es alta. La fisiopatologa est relacionada con la disminucin de la absorcin de lquido intersticial del parnquima pulmonar por los linfticos de la pleura parietal. Clnicamente presentan aumento de su disnea habitual, ortopnea, nicturia, edemas perifricos y aumento de la presin venosa yugular. La radiografa de trax muestra cardiomegalia, aunque no siempre, redistribucin vascular, cigos agrandada y lneas B de Kerley. El derrame tiende a ser bilateral levemoderado, de ser unilateral es derecho y de ser izquierdo hay que sospechar patologa pericrdica. El diagnstico viene sugerido por el cuadro clnico. La realizacin de toracocentesis en el fracaso cardiaco tiene las siguientes indicaciones: A- Si es unilateral masivo B- Si es bilateral y de muy distinto tamao C- Si se acompaa de fiebre o presenta dolor torcico D- Si no existe cardiomegalia. Estas mismas indicaciones sirven para los hidrotrax o urinotrax. Ante la ausencia de estas condiciones, se tratar con diurticos y, slo si no se soluciona, se realizar una toracocentesis. Las caractersticas del lquido pleural cambian a los pocos das de comenzar con diurticos. Ante la sospecha de fracaso cardiaco, se solicitarn en el lquido pleural LDH y protenas, inicialmente; otros tests se harn si pensamos en un exudado. No se debe excluir el embolismo pulmonar. El tratamiento ser con diurticos y vasodilatadores; el derrame se reabsorber espontneamente en pocos das. La desaparicin de 500 1.000 ml suele aliviar la 13

sintomatologa. Pocos pacientes tendrn persistencia de la disnea a pesar del tratamiento diurtico, y en stos podemos realizar toracocentesis teraputicas e incluso, en determinados casos, intentar pleurodesis con agentes esclerosantes como la minociclina. IV.2. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO Es frecuente el derrame pleural en el derrame pericrdico. El mecanismo no est claro y se explica por aumento de la presin pulmonar y capilar sistmica, secundarias a la patologa pericrdica. Se presenta en las pericarditis constrictivas. Las caractersticas del lquido pleural no estn bien definidas pero suelen ser las de un trasudado. Son ms frecuentes en el lado izquierdo. IV.3. HIDROTORAX HEPTICO Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar derrame pleural. La incidencia aumenta si existe ascitis; sobre un 5% de los cirrticos con ascitis lo van a presentar. Algunos pueden tener derrame pleural sin ascitis. El mecanismo parece ser el movimiento de lquido asctico de la cavidad peritoneal, a travs del diafragma, al espacio pleural; la disminucin de la presin onctica es un factor secundario. La clnica es la de la cirrosis y la ascitis. Sin embargo, el derrame pleural es, con frecuencia, grande y puede ocupar gran parte del hemitrax ocasionando disnea importante. Son ms frecuentes en el lado derecho (70%), pero tambin se presentan en el lado izquierdo (15%) bilaterales (15%). El diagnstico viene establecido por la cirrosis y la ascitis. Debera realizarse una toracocentesis y paracentesis para asegurar el diagnstico: los dos lquidos obtenidos sern trasudados; el nivel de protenas es con frecuencia ms alto en el lquido pleural que en el lquido asctico, aunque todava bajo <30g/l; si los polimorfonucleares (PMN) son mayores de 500 cel/mm3, el diagnstico ser de empiema bacteriano espontneo junto con peritonitis bacteriana espontnea. El tratamiento va dirigido a la ascitis, porque el hidrotrax es la extensin del lquido peritoneal a la cavidad torcica; se inicia con dieta hiposdica y diurticos. La toracocentesis 14

teraputica no est indicada porque deplecciona las reservas proteicas y el lquido pleural se acumula rpidamente. En pocas ocasiones, un paciente con hidrotrax heptico quedar asintomtico del derrame pleural a pesar de diurticos y restriccin de sal; en stos, el tubo de toracostoma, seguido de la inyeccin de agentes esclerosantes como la aminoclicina, podra ser til. Si se inserta un tubo de toracostoma en un paciente con ascitis es muy importante cuantificar el drenaje porque se puede producir un shock hipovolmico. Cuando el pulmn se expanda se inyecta el agente esclerosante; no hay razn para retrasar la instilacin del agente esclerosante aunque persista el drenaje. Una alternativa a la pleurodesis qumica es la insercin de un shunt peritoneo-yugular; sin embargo, estos shunt no controlan el derrame, ya que el lquido se mueve a la cavidad pleural por la presin negativa antes que por la presin venosa. Lo ms agresivo sera intentar una toracotoma reparando los defectos diafragmticos y raspando la superficie pleural en un intento de efectuar la pleurodesis pero esto implica un riesgo para el paciente. Actualmente se estn usando los TIPS () como tratamiento de los hidrotrax refractarios a tratamiento diurtico. IV.4. SNDROME NEFRTICO El derrame se debe a una disminucin de la presin onctica plasmtica. Suele ser bilateral leve-moderado y, frecuentemente, intrapulmonar. Debe realizarse toracocentesis y asegurarse que es un trasudado. La posibilidad de embolia pulmonar debe sospecharse, sobre todo, si el derrame es unilateral, ya que el tromboembolismo pulmonar est asociado con frecuencia a este sndrome (30%). El tratamiento debe ir dirigido a aumentar el nivel de protenas sricas, ya que existen prdidas de stas por la orina. Las toracocentesis teraputicas consecutivas no deben realizarse porque promueven la deplecin de reservas proteicas. Una pleurodesis con agentes esclerosantes como la minociclina puede ser considerada en los que estn sintomticos. 15

IV.5. DILISIS PERITONEAL La dilisis peritoneal, a veces, puede complicarse por un hidrotrax agudo. Aproximadamente, el 10% de dilisis peritoneales ambulatorias desarrollarn un derrame pleural secundario al movimiento de lquido de dilisis a travs del diafragma, por orificios diafragmticos. La mayora de los hidrotrax, aparecen en los cuatro meses del comienzo de CAPD (dilisis peritoneal ambulatoria continua), aunque existen casos de desarrollo posterior. El lquido pleural se caracteriza por un nivel de glucosa entre la de dilisis y la srica, protenas bajas (10gr/l) y escaso nivel de lactatodeshidrogenasa (LDH). La comunicacin suele cerrarse espontneamente. El tratamiento de eleccin parece ser la pleurodesis qumica, inducida por derivados de las tetraciclinas, combinados con cortos periodos de dilisis peritoneal intermitente. IV.6. MIXEDEMA La mayora de los pacientes con mixedema y derrame pleural tienen

concomitantemente derrame pericrdico; cuando se presentan los dos juntos, el lquido pleural es, con frecuencia, un trasudado. El derrame pleural aislado unido al mixedema puede ser, sin embargo, un trasudado o un exudado. Se resuelve con tratamiento hormonal sustitutivo. IV.7. URINOTORAX Habitualmente, hay antecedentes de patologa neoplsica renal o de vas urinarias o bien ciruga urolgica reciente. El olor amoniacal del trasudado y el cociente creatinina pleura/suero >1 contribuyen al diagnstico. IV.8. PROCEDIMIENTO FONTAM Con este procedimiento se establece un by-pass entre la vena cava superior y el atrium derecho o la vena cava inferior y la arteria pulmonar. Est indicado en la atresia de la vlvula tricspide o el corazn univentricular. El derrame pleural ocurre en casi todos los sometidos a este procedimiento; es bilateral en el 60% y es un problema importante en el postoperatorio. No est claro si el derrame se debe al paso de lquido pleural de la pleura parietal, a la 16

disminucin de absorcin de los linfticos del espacio pleural o a la alteracin del drenaje linftico. La insercin de un shunt pleuroperitoneal es, probablemente, el tratamiento de eleccin y como alternativa a la pleurodesis con tetraciclinas. Entre otras causas de derrame pleural trasudativo se incluyen sarcoidois, embolia pulmonar, atelectasia aunque con ms frecuencia producen derrame pleural exudativo.

V. DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS Estos derrames pueden desarrollarse como consecuencia de procesos inflamatorios intrapulmonares, enfermedades malignas, enfermedades de la propia pleura o de otros rganos, enfermedades abdominales, etc. En los derrames pleurales exudativos, a diferencia de los trasudativos, el estudio del lquido pleural nos va a orientar en el pronstico y la etiologa.

DERRAME PLEURAL EXUDATIVOS

Neoplasicos: Primitivos Metastsicos

Infecciosos: Paraneumonicos

Empiema TBC Viricos Fngicos, ... Colagenosis y Vasculitis Artritis reumatoide Lupus Sd. Churg-Strauss Sjogren

Tromboembolismo pulmonar Procesos abdominales Absceso Pancreatitis Perforacin esofgica Endometriosis Postcirugia abdominal Inducido por farmacos Hemotorax Quilotorax Plmon atrapado Iatrogenos, ...

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Los niveles de pH, glucosa y LDH del lquido definirn el pronstico, mientras que el contaje absoluto y proporcional de clulas es til para la presuncin diagnstica. El pH y la glucosa presentan correlacin inversa con la LDH. Un falso pH bajo puede deberse a la introduccin de anestesia en la cavidad pleural, especialmente, cuando el volumen del derrame pleural sea <15% del hemitrax afecto; esto debe sospecharse cuando se utiliza anestesia para la toracocentesis y no se asocia a un bajo nivel de glucosa en el lquido pleural. En cuanto al contaje absoluto y proporcional de clulas en lquido ya hemos dicho que aporta informacin al diagnstico: Respecto a los hemates: la presencia de hemates >5-103/ml puede justificar que el lquido sea serohemtico, y el 15% de los trasudados y 40% de los exudados lo son. El cociente hematocrito pleura/suero >0.5 identifica hemotrax, y las causas ms frecuentes son traumticas, malignas y tromboembolismo pulmonar. En cuanto a los leucocitos: un valor >50.000 sugiere empiema, 10-50.000 derrame paraneumnico, 5-10.000 exudados pleurales y <1.000 trasudados. Los neutrfilos expresan inflamacin aguda. Los valores >10% de eosinfilos excluyen en la prctica la tuberculosis (<2% presentan eosinofilia), y la eosinoflia es rara en derrames pleurales malignos y es frecuente su hallazgo en derrames pleurales de causa traumtica, hidroneumotrax, idioptica y conectivopatas. Los linfocitos >85% sugieren tuberculosis, linfomas, sarcoidosis y artritis reumatoide. De ellas, la tuberculosis es la patologa ms prevalente y que ms se expresa con derrame pleural. Niveles de linfocitos entre 50-85% harn pensar en tuberculosis y etiologa maligna. Los basfilos >al 10% sugieren discrasia de clulas plasmticas y la presencia de clulas mesoteliales, superiores al 5%, excluye tuberculosis. A veces, el componente celular tambin puede ser til como parmetro presuntivo en los derrames pleurales idiopticos; por ejemplo, la presencia de predominio de neutrfilos y eosinfilos indican, por la experiencia, que terminan 18

regresando antes de dos semanas. En cambio los de predominio linfoctico, que no regresan en este periodo un 30-40%, pueden ser malignos o paramalignos y van a precisar de una prueba diagnstica invasiva. Otras determinaciones variarn en funcin de la orientacin diagnstica: Colesterol: adems de ser til en diferenciar exudado de trasudado, nos permite la diferenciacin entre un pseudoquilotrax, con niveles altos de colesterol, e incluso cristales, y un quilotrax. Triglicridos: niveles superiores a 110 mg/dl son diagnsticos de quilotrax y cifras inferiores a 50mg/dl lo descartan. Entre ambas cifras el diagnstico lo establece la presencia de quilomicrones. Amilasa: los niveles se elevan por encima incluso de los sricos en pancreatitis, pseudoquistes, rotura esofgica y neoplasias. Los niveles ms elevados son los debidos a fstulas por pseudoquiste pancretico. Creatinina: niveles superiores a los sricos son diagnsticos de urinotrax, e inferiores se pueden encontrar en los derrames urmicos. ADA- adenosindeaminasa: niveles >45U/L permiten el diagnstico de pleuritis tuberculosa con una sensibilidad del 97%. El problema es que no es totalmente especfica y se eleva en empiemas, linfomas, lupus, artritis reumatoide y pseudoquiste pancretico. La especificidad se eleva si el punto de corte se sita en 70U/L, perdiendo entonces sensibilidad. En zonas con gran prevalencia de pleuritis tuberculosa, como Espaa, sigue siendo til (sin olvidar los falsos positivos) considerar el punto de corte en 45U/L. Interfern gamma: niveles elevados (>200pg/ml) se encuentran en pleuritis tuberculosa. Tiene buena especificidad, aunque se han encontrado falsos positivos en neoplasias, tromboembolismo, empiemas y derrames paraneumnicos. 19

Estudios inmunolgicos: dado que un 5% de artritis reumatoide y hasta el 50% de lupus presentan derrame pleural, es importante sospechar esta etiologa en derrames de origen incierto y para ello se pueden realizar una serie de determinaciones en lquido pleural como: --Factor reumatoide: niveles >1/320 superiores a los del suero, son sugestivos de pleuritis reumatoide. --Anticuerpos antinucleares (ANA): titulos superiores a 1/160 un cociente ANA pleural/ANA srico superior a 1 es sugestivo, con alta especificidad, de pleuritis lpica. --Complemento C3-C4 y CH 50: estn disminuidos en el lquido pleural de lupus y artritis reumatoide. Tienen menos sensibilidad y especificidad que la medida de ANA o factor reumatoide en el lquido, por lo que, al igual que los inmunocomplejos, se desaconseja su medida habitual.

Acido hialurnico: presenta, para un punto de corte de 75mg/l, una especificidad al mesotelioma del 100% con un 56% de sensibilidad.

Marcadores tumorales: hasta la actualidad ninguno de los estudiados ha presentado valores adecuados de especificidad y sensibilidad por lo que se recomienda, teniendo en cuenta que se obtienen mejores resultados, la inmunohistoqumica y la biopsia pleural.

Lisozima: se eleva en enfermedades granulomatosas. En el lquido pleural se eleva en la artritis reumatoide, tuberculosis y empiema. En el diagnstico de pleuritis tuberculosa, sobre todo si lo asociamos a la determinacin de ADA. Una ratio de lisozima pleural/lisozima srica >1.2 tiene una sensibilidad del 100% y especificidad >94% en el diagnstico de pleuritis tuberculosa. Pueden existir falsos positivos por adenocarcinomas y linfomas.

A pesar de estos parmetros analticos no debe olvidarse la citologa y microbiologa del lquido pleural. 20

V.1. DERRAMES PARANEUMNICOS Y EMPIEMA Son aquellos asociados a una neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia; son, probablemente, la causa ms frecuente de derrame pleural exudativo en EE.UU. Aproximadamente, el 40% de las neumonas bacterianas tienen, acompaando, un derrame pleural; la morbilidad y mortalidad son elevadas cuando se asocian los dos. Cuando se trata a un derrame paraneumnico, la principal decisin es saber si precisar un tubo de drenaje torcico, para lo cual se realizar una toracocentesis diagnstica. El trmino de derrame paraneumnico complicado se utiliza para aquellos derrames en los que es necesario tubo de toracostomia para su resolucin. A- Las indicaciones de tubo de toracostoma son: 1- Presencia macroscpica de pus en el espacio pleural 2- Microorganismos visibles en la tincin de Gram del lquido pleural 3- Concentracin de glucosa en el lquido pleural inferior a 50mg/dl 4- pH del lquido pleural inferior a 7. Un empiema se define por la presencia de pus en el espacio pleural. En otras ocasiones el lquido puede ser turbio o claro, con predominio de polimorfonucleares, conteniendo granulaciones txicas y, frecuentemente, con grmenes en el examen microscpico. Aproximadamente el 60% de los empiemas provienen de un derrame paraneumnico. El 20% ocurren despus de un procedimiento quirrgico torcico y el resto tras trauma torcico, perforacin esofgica, toracocentesis o infeccin subdiafragmtica. B- La evolucin de un derrame paraneumnico puede ser dividida en 3 estados: 1- Estado exudativo: un foco de infeccin en el parnquima provoca inflamacin de la pleura y aumento de la permeabilidad capilar; el lquido intersticial que se produce atraviesa la pleura visceral y ocasiona un pequeo derrame. Este lquido es estril, es un exudado, principalmente, con polimorfonucleares, glucosa y pH normales. La instauracin precoz de antibitico durante este

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estado efectuar la resolucin del cuadro. Este periodo suele ser corto si el lquido no se sobreinfecta. 2- Estado fibropurulento: caracterizado por una infeccin del lquido estril por las bacterias. Se acumula ms lquido, que contiene ms polimorfonucleares, bacterias y detritus celulares. La fibrina se deposita como una sbana cubriendo las dos pleuras. Si este estado progresa, hay tendencia a formar membranas de fibrina que envuelven el espacio pleural con loculaciones. Dichas loculaciones impiden la extensin del empiema pero hacen que el drenaje pleural se dificulte. El pH y la glucosa se hacen ms bajos y la LDH aumenta progresivamente. La rapidez e intensidad de este estado fibropurulento est influenciado por el tipo de germen y la eficacia del tratamiento. Las capas de fibrina llevarn a una paquipleuritis cada vez ms densa, predominantemente, en la pleura parietal que seguir progresando si no se instaura tratamiento adecuado. 3- Estado de organizacin: Se caracteriza por la organizacin de la denominada corteza pleural por invasin de fibroblastos y capilares. El lquido pleural es viscoso y contiene ms del 65% de sedimento, lo que indica que se ha producido la snfisis pleural. El pH del lquido pleural es menor de 7 y la glucosa <40mg/dl. La snfisis pleural atrapa al pulmn y dificulta sus funciones. Si no se instaura tratamiento, el lquido puede drenar, espontneamente, a travs de la pared torcica (empiema necessitans) o dentro del pulmn y producir una fstula broncopleural. CEn cuanto a la Microbiologa del derrame paraneumnico, cabe sealar que

actualmente los organismos anaerbicos han aumentado, posiblemente, por la mayor incidencia de neumonas por aspiracin. As el cultivo de bacterias anaerobias se debera realizar de forma sistemtica. Entre los anaerobios ms frecuentemente aislados se encuentran los bacteroides, peptoestreptococos y fusobacterias. El bacteroides fragilis tiene un inters especial por su resistencia a los antibiticos empleados habitualmente. Entre los aerobios ms frecuentes destacan el estafilococo aureus, estreptococo pneumoniae, otros estreptococos y bacilos gram negativos (Escherichia Coli, Klebsiella, 22

Proteus...). Cada vez, son tambin ms frecuentes los empiemas por enterococos en enfermos inmunodeprimidos tratados con antibiticos de amplio espectro. En nuestro pas, no debemos olvidar el derrame pleural por tuberculosis, y otros, menos frecuentes, como los producidos por parsitos y hongos. En casi el 75% de los casos se asla ms de un germen. El cultivo es, ms frecuentemente, positivo en los empiemas no paraneumnicos que en los empiemas paraneumnicos, sin embargo, no existen diferencias en la evolucin clnica de los empiemas con cultivo positivo de aquellos diagnosticados por otros medios. DLa clnica difiere si se trata de una infeccin por bacterias aerobias o

anaerobias. La infeccin por bacterias aerobias cursa de forma aguda con dolor torcico, esputo productivo y leucocitosis. La infeccin por bacterias anaerobias cursa de forma subaguda, el 70% tienen sntomas de ms de 7-10 das de evolucin; tienen prdida de peso, intensa leucocitosis, discreta anemia y suelen tener historia de alcoholismo, episodio de prdida de conocimiento o algunos otros factores que predisponen a la aspiracin y a la neumona por anaerobios. Cuando en una neumona con derrame persiste la fiebre despus de 48 horas de tratamiento antibitico, aumenta el derrame o aparece loculacin, debe sospecharse derrame complicado. No debemos olvidar que, en ocasiones, pacientes hospitalizados o debilitados, con tratamiento esteroideo o cirrticos con empiemas espontneos, la fiebre puede estar ausente y se observan pocos sntomas torcicos. Eel diagnstico. La radiografa de trax como ya hemos explicado suele ser rentable en el diagnstico del derrame pero en algunas ocasiones no es posible distinguir entre masa slida y derrame loculado. Asimismo, la diferencia entre absceso pulmonar y empiema pleural no siempre es fcil. En este sentido, la presencia de un nivel hidroareo, no siempre es indicativo de absceso 23 El diagnstico suele sospecharse por la historia clnica y el examen fsico;

posteriormente, las diferentes tcnicas de imagen y, finalmente, la toracocentesis establecern

pulmonar ya que el empiema puede contener aire producido por los propios microorganismos, por la existencia de una fstula broncopleural, o puede haber sido introducido durante la realizacin de una toracocentesis. Los hallazgos que sugerirn la presencia de un empiema son la formacin de un ngulo obtuso con la pared torcica, y los dimetros horizontal y anteroposterior diferentes, ya que el absceso pulmonar suele ser esfrico. En algunos casos la TAC torcica nos ayudar a definir ms la imagen pleural, localizarla exactamente y que relacin tiene con las estructuras vecinas; junto con la ecografa torcica nos servir para la colocacin del drenaje torcico. La ecografa torcica diferencia entre derrames subpulmonares y abscesos subdiafragmticos, y localiza derrames loculados, para la toracocentesis. La toracocentesis est obligada en todos los enfermos y la aspiracin de pus dar la certeza al diagnstico; si, macroscpicamente, no es purulento se requerirn otros estudios para el diagnstico. Aunque en sentido estricto para el diagnstico de empiema se requiere el aislamiento de un germen en lquido pleural, en la mitad de los casos no se consigue, por lo que se precisar de otros mtodos indirectos para su diagnstico. Adems de remitir una muestra de lquido pleural a microbiologa para tincin de Gram y cultivos, deber efectuarse tambin un estudio citolgico y bioqumico: Los tres parmetros con valor diagnstico en el empiema son pH, glucosa y LDH. La obtencin y conservacin de la muestra para el pH exige los mismos pasos que para una gasometra. FEl tratamiento debe ser individualizado aunque se puede describir una pauta,

ms o menos general, en funcin del resultado de la toracocentesis.

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CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DE DERRAMES PARANEUMNICOS Y EMPIEMA

CLASE
DP Paraneumnico tpico DP complicado lmite DP complicado simple DP complicado complejo

CARACTERSTICAS
pH>7.2; Glu >40mgdl; Gram y cultivo (-) 7<pH <7.2 yo LDH>1000 y Glu >40mg/dl;Gram y cultivo (-) pH<7 /o Glu <40mg/dl y/o Gram o cultivo(+); No loculado no pus pH<7 y/o Glu<40mg/dl y/o Gram o cultivo(+); Multiloculado Franco pus; libre o en una cmara Franco pus, multiloculado

TRATAMIENTO
Antibiticos Antibiticos y toracocentesis seriadas cada 12-24h Antibiticos y tubo de trax Antibiticos, tubo de trax y fibrinolisis. Raro toracoscopia o decorticacin Antibiticos, tubo de torax+/decorticacin Antibiticos, tubo de trax y fibrinolisis. A menudo toracoscopia o decorticacin

Empiema simple Empiema complejo

En todos es fundamental el tratamiento antibitico, dirigido mediante el antibiograma cuando sea posible; no podemos olvidar la fisioterapia respiratoria y las medidas de soporte, dirigidas a mejorar la situacin funcional, as como la correccin de otros trastornos concomitantes. El aspecto ms importante en el tratamiento, es el drenaje quirrgico para evacuar el contenido purulento-necrtico acumulado y conseguir la esterilizacin y obliteracin de la cavidad pleural, permitiendo as una buena movilidad pulmonar. Para el tratamiento quirrgico del empiema existen diferentes procedimientos: 1- Drenaje cerrado: a) Tubo de toracostoma: los drenajes usados son de grueso calibre (28-32French) con mltiples perforaciones laterales que facilitan el drenaje e impiden su obstruccin. Se conectan a un reservorio con sello de agua y, pasadas unas horas,

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se conectan a un sistema de aspiracin para evitar el edema pulmonar postreexpansin. Deben colocarse en la parte ms declive de la cavidad para conseguir la evacuacin completa. El drenaje fracasa si persisten los sntomas de toxemia y no existen cambios en la radiografa. Si el lquido sale con fluidez, se puede conseguir la resolucin del proceso en 48-72 horas; si no es as, puede deberse a una defectuosa colocacin del drenaje pleural, loculacin del empiema u obstruccin del drenaje, por lo que en estos casos se hace necesaria la realizacin de TAC torcica y emplear otras opciones teraputicas. El tubo debe colocarse tan pronto como se establezca el diagnstico, ya que en slo 48 horas el empiema puede progresar a estadio fibrinopurulento. Muchos derrames presentan gran cantidad de fibrina y detritus celulares que no pueden extraerse a travs del tubo; por tanto, el drenaje cerrado de la cavidad no es siempre la solucin definitiva. En las infecciones por aerobios se alcanzan resultados satisfactorios en el 65%, mientras que en casos de infeccin por anaerobios slo se resuelven el 25% de los casos. Este mtodo debe emplearse siempre que se necesite con urgencia mejorar la situacin clnica del enfermo, cuando el exudado sea fluido, cuando se evidencia ausencia de loculaciones y cuando el proceso pleural tenga una evolucin inferior a los 3 das. b) Costectoma parcial: consiste en la reseccin de fragmentos costales de una a tres costillas, en la parte ms declive del empiema, con evacuacin completa y desbridamiento de la cavidad, as como lavados de la cavidad con soluciones antibiticas y antispticas. Posteriormente, se coloca un drenaje de grueso calibre y se cierra la incisin. Este procedimiento se realiza con anestesia general pero se puede hacer con anestesia local. Con este procedimiento podemos visualizar mejor la cavidad empiemtica y es ms fcil hacer un desbridamiento del exudado fibrinoso organizado, tambin permite romper los tabiques que loculan el derrame, asegurando de este modo la evacuacin completa del mismo, pudiendo colocar el tubo de forma manual en el lugar ms declive de la cavidad pleural. 2- Drenaje abierto: Esta tcnica se emplea cuando el drenaje cerrado ha fracasado. Se indica de primera eleccin en el empiema crnico, o cuando se prev una evolucin prolongada hasta la 26

resolucin del proceso. Consiste en la realizacin de una toracostoma abierta creando una fstula pleurocutnea que permite el drenaje sin necesidad de tubo; se va a facilitar un drenaje completo sin necesidad de insertar un tubo, puede controlarse con facilidad, permite la deambulacin y el alta hospitalaria precoz, y posibilita una obliteracin gradual del espacio pleural. Es importante no realizar un drenaje abierto del empiema en una fase precoz de su evolucin, ya que si las dos hojas pleurales adyacentes al derrame pleural no se han sinequiado por el proceso inflamatorio, la exposicin a la presin atmosfrica conducir a un neumotrax abierto. La evolucin de los drenajes abiertos es buena, controlndose la infeccin casi en la totalidad de los casos. El cierre definitivo puede ocurrir por segunda intencin, o precisar el cierre quirrgico simple o con relleno de la cavidad (mioplastia, omentoplastia). 3- Decorticacin Hay quienes piensan que todos los empiemas en fase aguda-subaguda deben tratarse en primera instancia mediante toracotoma y desbridamiento; si bien es cierto, que es una actitud agresiva los resultados muestran alta eficacia. Se trata de una ciruga abierta que precisa la realizacin de una toracotoma, frecuentemente con reseccin de un fragmento costal, para poder acceder a la cavidad torcica, debido a su retraccin. El xito de la decorticacin depende, fundamentalmente, de la capacidad del parnquima pulmonar de expandirse, una vez que se ha liberado de la pleura visceral. Se abre la bolsa que envuelve al empiema, se evacua su contenido y se realiza la decorticacin pulmonar. Esta intervencin no se puede realizar en enfermos debilitados y es de eleccin en individuos jvenes con buen estado, en los que la infeccin pleural no se ha podido controlar por otros medios, ya que este procedimiento elimina el largo periodo de resolucin mediante drenaje abierto. 4- Toracoplastia: Solo se debe usar si es estrictamente necesaria y ya, prcticamente, no se usa. Consiste en la reseccin de la pleura parietal y pared costal, acompaada a veces de musculatura intercostal, convirtindose en una intervencin muy mutilante para el enfermo. Est indicada en algunos casos seleccionados en los que la presencia de un proceso pulmonar subyacente va a impedir la reexpansin parenquimatosa.

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5- Fibrinolisis intrapleural Es una alternativa a la decorticacin en algunos derrames pleurales loculados en los que ha fracasado el drenaje cerrado. Los dos fibrinolticos ms empleados son la estreptoquinasa y la uroquinasa. Su objetivo es la lisis de los lculos pleurales. Se usa ms la uroquinasa porque la estreptoquinasa puede estimular el sistema inmunitario y provocar reacciones alrgicas. La pauta de administracin de los fibrinolticos no est estandarizada. Tras su instilacin intrapleural, se clampa el drenaje unas 4 horas durante las cuales se realizan cambios posturales frecuentes para que el fibrinoltico alcance toda la cavidad pleural. En nuestro hospital se utilizan entre 100.000-200.000 UI de urokinasa que se repiten hasta un total de 3 veces en un da. Posteriormente se realiza control radiolgico y de coagulacin. Si no se ha resuelto se pueden repetir dosis adicionales en los das posteriores. 6- Drenajes de pequeo calibre guiados por ECO-TAC: Consisten en pequeos drenajes, dependiendo del nmero de lculos a drenar. Se pueden combinar con el empleo de fibrinolticos. Su eficacia oscila entre el 72-92% segn las series. 7- Toracoscopia: Hay autores que defienden el empleo de la videotoracoscopia en los casos del empiema loculado. La principal ventaja es la posibilidad de desbridamiento de la cavidad con lisis de tabiques y evacuacin de material infectado, irrigacin y limpieza de la cavidad con liberacin pulmonar y colocacin del drenaje bajo visin directa. Con esta tcnica se evita, en algunos casos, la necesidad de realizar una decorticacin. Se realiza bajo anestesia general y est especialmente indicada en el tratamiento de empiemas en nios.

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G- Las complicaciones del empiema y de su tratamiento pueden ser: 1- Fstula broncopleural: Cuando un empiema se complica por la presencia de una fstula broncopleural se precisa drenaje pleural. El lquido que no drena exteriormente por el tubo lo hace a travs de la fstula, ocasionando una neumona severa. Una fstula se debe sospechar siempre, en un paciente con expectoracin copiosa cuando se tumba hacia el lado enfermo. La radiografa suele revelar un nivel hidroareo; es difcil determinar si un nivel hidroereo est en el pulmn o en la cavidad pleural, pero es importante establecer esta diferenciacin porque un absceso pulmonar se trata slo con antibiticos, mientras que si es una fstula broncopleural ser necesario el drenaje. La TAC es bastante til en esta diferenciacin: La imagen de absceso pulmonar se caracteriza, en la TAC, por una pared irregular en cuanto al grosor, no comprime el pulmn adyacente y no existe separacin de pleura visceral de parietal. Sin embargo, un empiema tiene paredes que son ms delgadas, uniformes y lisas en el margen luminal y de la superficie, el pulmn adyacente est comprimido, la pleura visceral est separada de la parietal y existen signos de agrietamiento pleural. A veces la TAC no logra hacer la distincin y en estos casos nos ayudara la TAC con contraste. La demostracin de vasos dentro de una lesin, la identifica como parenquimatosa y aumenta despus de la administracin de contraste, por el contrario, la mayora de las lesiones pleurales se minimizan o no aumentan. 2- Empiema postneumonectomia: La incidencia varia del 2-12%. El diagnstico se sospecha cuando despus de una neumonectoma se comienza con fiebre, bastante esputo y drenaje purulento por la toracotoma, o desviacin de la lnea media del mediastino al lado contralateral.

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El diagnstico se realiza por la toracocentesis, que revela organismos en el cultivo. Es una complicacin severa por ser imposible eliminar el contenido infectado y, consecuentemente, es difcil esterilizar el espacio pleural. Aproximadamente el 40% de los empiemas postneumonectomia tienen una fstula broncopleural o esfago-pleural por lo que todos deberan realizarse un trnsito baritado y broncoscopia; si se demuestra fstula broncopleural las consideraciones deber ir dirigidas a cerrar la fstula. El mejor tratamiento para el empiema postneumonectomia consiste en colocar un tubo de drenaje torcico en la cavidad empiemtica e irrigar con antibiticos especficos. Posteriormente el lquido pleural se drena y la secuencia se repite. Cuando el lquido pleural se convierta en estril, se inyectar una solucin concentrada de antibiticos y, posteriormente, se retirar. La duracin de irrigacin con antibiticos para la esterilizacin del lquido pleural es al menos de 30 das. V.2. PLEURITIS TUBERCULOSA En muchas partes del mundo, el derrame pleural exudativo ms frecuente es la tuberculosis; aproximadamente, 1 de cada 30 casos de tuberculosis tiene pleuritis tuberculosa y su incidencia ha aumentado desde el diagnstico del SIDA. La mayora se resuelven espontneamente, sin embargo, si no se tratan con antituberculosos tienen una probabilidad de un 50% de desarrollar tuberculosis activa en los siguientes 5 aos. El mecanismo por el que se produce la pleuritis tuberculosa sin el paso previo de tuberculosis pulmonar o digestiva es desconocido. Un derrame tuberculoso sin alteraciones radiolgicas pulmonares suele ser una secuela de una infeccin primaria previa (3-6meses); se piensa que procede de la rotura de un foco caseoso subpleural en la cavidad pleural. La hipersensibilidad retardada tambin parece jugar un papel importante en la patognesis. La baciloscopia en el lquido pleural suele ser negativa y el cultivo, en escaso porcentaje, positivo. 30

La pleuritis tuberculosa aparece en las dos terceras partes de los casos como una enfermedad aguda y como crnica en el resto. La enfermedad aguda se suele presentar con tos y dolor torcico en el 75% de los pacientes y, frecuentemente, como neumona bacteriana con derrame. La crnica con febrcula, debilidad y prdida de peso. Los derrames pleurales secundarios a tuberculosis pleural son siempre unilaterales y, habitualmente, de pequeo a moderado tamao aunque pueden ocupar la mayora del hemitrax. Un tercio de los pacientes tiene enfermedad pulmonar. El derrame pleural suele ser casi siempre en el lado donde existe la afectacin parenquimatosa e indica proceso activo. Probablemente, los casos en que no existe afectacin pulmonar radiogrficamente evidente, estn asociados a focos subpleurales. La posibilidad de la pleuritis se debe considerar en todos los pacientes con un derrame pleural exudativo. El diagnstico precisa la demostracin del bacilo en el esputo, en el lquido pleural o de granulomas en la biopsia pleural. Debe realizarse un Mantoux en todos los derrames exudativos, aunque el 30 % lo tendrn negativo. El anlisis de lquido pleural es til en la valoracin de la pleuritis. Macroscpicamente, el lquido pleural puede variar desde seroso, opalino e incluso hemorrgico. El lquido es un exudado y la cifra de protenas es elevada (50g/l), suele presentar predominio de linfocitos, aunque si los sntomas son de menos de 2 semanas de evolucin pueden encontrarse polimorfonucleares. Si el lquido pleural contiene ms de 10% de eosinfilos el diagnstico de pleuritis puede excluirse a menos que tenga un neumotrax o se haya realizado una toracocentesis previa. Los niveles de glucosa pueden estar disminuidos pero la mayora tienen cifras de glucosa sobre 60mg/dl. El nivel de ADA y gamma interfern es til en el diagnstico de la pleuritis y, debido a que tienen prcticamente la misma sensibilidad y especificidad, se usa el ADA, dado su menor costo y mayor celeridad en cuanto al resultado. Si el ADA en el lquido es de 70U/l, probablemente tiene una pleuritis tuberculosa; si es ms bajo de 40U/l probablemente no la tenga; los niveles entre 40-70 son indeterminados. Los niveles de gamma interfern tambin son ms altos comparados con otras enfermedades.

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En los derrames pleurales con sospecha de etiologa tuberculosa, se justifica la realizacin de mtodos de tincin y cultivos de micobacterias en el lquido pleural, simultneamente a la biopsia pleural ciega; esto se debe al bajo rendimiento que muestra la identificacin de micobacterias en el lquido al estar su patogenia ms relacionada con una respuesta inmune que con una elevada poblacin bacilar. Los estudios de tincin de micobacterias en el lquido pleural son positivos en el 0-10% y los cultivos en el 15-35%, mientras que en la biopsia, tincin 30% y cultivos 50-75%. La presencia de granulomas necrotizantes en tejido de biopsia pleural, superior al 80%, va a permitir que el diagnstico de tuberculosis pleural sea superior al 90%, con la integracin del resto de parmetros analizados. El requerimiento de biopsia pleural para llegar a estos niveles de rendimiento ha hecho que se busquen alternativas menos invasivas para su diagnstico y dos han sido las vas: Por una parte, tcnicas dirigidas a identificar las micobacterias, y por otra, tcnicas que valoren parmetros de su patogenia, tanto inmune como metablica. Entre las primeras estn las tcnicas de cultivo radiomtrico (bactec), que acelera su diagnstico en 2-4 semanas pero ofrece similar rendimiento a los cultivos convencionales, y la identificacin de Mycobacterium tuberculosis por codificacin gentica, a travs de la PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) con rendimientos muy variables (60-90%) dependiendo de la experiencia, componente celular y mtodo empleado. Entre el grupo de tcnicas relacionadas con su patogenia, muchas han sido utilizadas y de ellas destacan el INF-gamma y el ADA ya comentadas. La biopsia pleural ya se ha comentado que es til en el diagnstico y revela granulomas en, aproximadamente, el 60% de las pleuritis tuberculosas. Cuando se obtienen tres biopsias por separado podemos aumentar la sensibilidad hasta un 80%. Si el cultivo de la muestra es examinado con el microscopio, el diagnstico puede ser establecido, aproximadamente, en el 90% de los casos. La demostracin de granulomas en la pleura parietal es altamente sugestiva de pleuritis tuberculosa; la necrosis caseosa y los bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) no siempre se observan. Otras enfermedades como la sarcoidosis, pleuritis reumatoide y las enfermedades micticas pueden producir pleuritis granulomatosas, pero ms del 95% son de origen tuberculoso.

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En las pleuritis que no se llega al diagnstico con estos medios, la toracocoscopia ofrece una visin caracterstica de la pleuritis tuberculosa con aspecto de vidrio deslustrado y con pequeas prominencias semitransparentes por toda la superficie pleural parietal y, ocasionalmente, en pleura visceral. En ocasiones se observan tabicaciones de fibrina y, en fases ms avanzadas, engrosamiento pleural. Durante la exploracin con la toracocoscopia se puede realizar una ruptura de tabiques, desbridar y decorticar el pulmn subyacente. El tratamiento no debe esperarse a los 2 meses que puede tardar el cultivo, y la presencia de granulomas debe considerarse diagnstica e iniciar el tratamiento especfico. El tratamiento adecuado consiste en isoniacida: 300mg/da ms rifampicina 600mg/da, durante 6 meses. Si se sospecha la presencia de microorganismos resistentes, debe incluirse el etambutol y la pirazinamida hasta conocer los resultados de las pruebas de sensibilidad. Con el tratamiento, generalmente, quedan sin fiebre en unas 2 semanas y el derrame pleural se resuelve en las 6 primeras semanas. En el 50% de los casos existen pequeos grados de fibrosis pleural al ao de haber sido tratados. La presencia de fibrosis no est relacionada con los hallazgos analticos encontrados en el lquido pleural. Si existe derrame importante debe ser evacuado La toracocentesis teraputica est indicada slo si existe disnea. La administracin de corticoides puede disminuir la duracin de la fiebre y el tiempo de reabsorcin del lquido pleural, pero no disminuye el grosor pleural presente, despus del correcto ciclo de tratamiento con antituberculosos. El uso de corticoesteroides se recomienda para los que tienen importantes sntomas clnicos y siempre despus de recibir tratamiento antibitico apropiado. V.3. ACTINOMICOSIS Aproximadamente, el 50% de las actinomicosis tienen derrame pleural. La caracterstica radiogrfica consiste en una lesin pulmonar extendida a la pared torcica con aumento del espesor pleural o derrame. El lquido pleural puede ser pigeno, con predominio de polimorfonucleares, o bien seroso, con predominio de clulas linfocitarias.

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El diagnstico debe sospecharse ante una lesin pulmonar crnica, infiltrante, extendida al lbulo pulmonar adyacente a travs de las fisuras intralobares. La presencia de abscesos de la pared torcica, cambios seos con proliferacin peristica o destruccin sea, tambin sugerirn el diagnstico; sin embargo, el diagnstico definitivo se alcanza con la demostracin de Actinomyces Israeli en el cultivo anaerobio. El tratamiento se realiza con altas dosis de penicilina, u otros antibiticos sensibles, durante un periodo prolongado; cuando se acompaa de derrame pleural ser tratado como en otros procesos neumnicos. V.4. NOCARDIOSIS El derrame pleural se produce en el 50% de las nocardiosis pulmonares y se asocia con infiltracin parenquimatosa. El lquido pleural puede ser seroso o pigeno, con cultivos positivos y/o negativos. Dado que la mayora de los pacientes con nocardiosis estn inmunosuprimidos, debe sospecharse, en stos, esta causa de derrame pleural . El diagnstico se establece con cultivo aerbico que debe ser observado durante dos semanas porque la Nocardia Asteroides es de crecimiento lento. Deben recibir tratamiento con sulfonamidas u otros antibiticos alternativos como la minociclina o la cefotaxima ms imipenem. El derrame pleural se tratar como cualquier derrame complicado de una neumona. V.5. DERRAMES PLEURALES FNGICOS

A- ASPERGILOSIS La cavidad pleural, ocasionalmente, se infecta por Aspergilus, el ms frecuente es el Aspergilus Fumigatus. La mayora ocurre en pacientes que han sido tratados, en el pasado, con neumotrax teraputico por tuberculosis. La aspergilosis pleural puede complicar una lobectoma o neumonectomia.

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El diagnstico debe sospecharse en los pacientes con neumotrax teraputico por tuberculosis con signos y/o sntomas de infeccin crnica como perdida de peso, febrcula y tos crnica. La radiografa muestra aumento del grosor pleural con nivel hidroareo, indicando la presencia de una fstula pleural. A veces, se pueden ver bolas fngicas en el parnquima o en la cavidad. Siempre tienen tests positivos con precipitinas para Aspergilus. El tratamiento ptimo es la reseccin quirrgica de la pleura afecta y lobectoma o neumonectomia si fuese necesario. La reseccin pulmonar es habitual, porque la infeccin tiende a invadir y destruir el parnquima pulmonar. La ciruga debe ser precoz, para evitar mayor afectacin. El tratamiento medicamentoso con anfotericina B, antes y despus de la ciruga, es conveniente para la prevencin de la infeccin por Aspergilus. En la aspergilosis pulmonar con gran afectacin clnica, donde no es posible la ciruga, se recomienda realizar una ventana de toracostoma con aplicacin de anfotericina B. El cuadro clnico de la infeccin postoperatoria por Aspergilus es similar a cualquier infeccin postneumonectoma. Una vez establecido el diagnstico se realizar insercin del tubo de drenaje con irrigacin diaria de anfotericina B, 25 mg, o bien nistatina, 75.000 unidades. B- BLASTOMICOSIS La infeccin pulmonar por Blastomyces dermatidis cursa con derrame pleural en un 10% y con engrosamiento pleural en el 40%. La sintomatologa y signos son similares a la pleuritis tuberculosa. El lquido pleural es un exudado con predominio de clulas linfocitarias, aunque tambin polimorfonucleares. Dado que la biopsia pleural puede revelar granulomas no caseosos, debe considerarse el diagnstico de Blastomicosis en los cuadros clnicos compatibles con pleuritis tuberculosa y granulomas en la biopsia pleural. El diagnstico se establece por la demostracin del organismo en las secreciones, en el lquido pleural o en muestras histolgicas. El tratamiento se realiza con Anfotericina B.

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C- COCCIDIODOMICOSIS Dos tipos de afectacin pleural ocurren en esta enfermedad, la primera asociada con la infeccin primaria benigna que puede o no afectar al parnquima pulmonar concomitante y la segunda ocurre cuando la cavidad coccidioidal se rompe y produce un hidroneumotrax. 1- Coccidiodomicosis primaria: La incidencia de derrame pleural es del 7%. La mayora presentan fiebre y dolor pleurtico, un 50% presentan eritema nodoso y/o eritema multiforme. El derrame pleural es siempre unilateral, con frecuencia ocupa el 50% del hemitrax. Hay afectacin del parnquima coexistente en un 50%. El lquido pleural es un exudado con predominio de linfocitos, con nivel de glucosa sobre 60 mg/dl. El cultivo del lquido pleural es positivo para Coccidiodes Inmitis en, aproximadamente, el 20%; sin embargo, el cultivo de muestra de biopsia casi siempre es positivo. No requieren, por sistema, terapias con antifngicos sistmicos (Fluconazol); slo deben ser tratados as, los que presenten Mantoux negativo y/o evidencia de diseminacin. Los ttulos de fijacin de complemento suelen estar altos; la presentacin de ttulos de fijacin de complemento, por si solos, no son indicativos de tratamiento. 2- La ruptura de la cavidad Coccidiodal: Se desarrolla hidroneumotrax en un 1-5% con Coccidiodimicosis cavitaria primaria. La ruptura viene anunciada por el desarrollo de enfermedad aguda, con signos sistmicos de toxicidad. Est indicado el tratamiento con tubo de toracostomia y drenaje tanto del lquido pleural como del aire del espacio pleural. La mayora requerirn toracotoma con lobectoma total o parcial y decorticacin. No es necesaria la administracin de drogas antifngicas. D- CRIPTOCOCOSIS La afectacin pleural parece ser el resultado de la extensin de un ndulo primario criptococcico subpleural. Sobre el 50% de las criptococosis pleurales presentan enfermedad

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diseminada y afectacin parenquimatosa pulmonar. Se presenta, fundamentalmente, en inmunodeprimidos y muchos tienen SIDA. El lquido pleural es un exudado con predominio linfocitario. No toda criptococosis pulmonar precisa tratamiento antifngico sistmico. Los pacientes con antgeno criptococcico en sangre o lquido cefalorraqudeo, deben ser tratados como inmunosuprimidos. Los infectados con SIDA tienden a diseminar la infeccin y siempre requieren terapia antifngica; el resto slo deben ser tratados si la radiografa muestra extensin del derrame, si varias toracocentesis revelan aumento del recuento celular y niveles de LDH, o s aparece el antgeno criptoccico, srico o en lquido cefalorraqudeo. E- HISTOPLASMOSIS El derrame pleural es raro. La clnica de presentacin es subaguda. La radiografa suele revelar un infiltrado o ndulo subpleural junto al derrame. El lquido pleural es un exudado con predominio linfocitario y la biopsia revela granulomas no caseosos. El tratamiento sistmico no suele ser necesario porque el derrame se resuelve de forma espontnea en varias semanas; s deben ser tratados, si el derrame persiste 3-4 semanas o se trata de inmunodeprimidos.

V.6. INFECCIONES VIRALES Las infecciones virales probablemente acontecen en un importante porcentaje de derrame pleurales exudativos no filiados; sin embargo, el diagnstico se establece raramente, porque depende del aislamiento del virus o la demostracin de un aumento significativo de anticuerpos del virus, y estos estudios no se obtienen de rutina en el derrame pleural no filiado. Estos derrames se resuelven sin secuelas a largo plazo y su importancia radica en que no se debe ser demasiado drstico en los casos no diagnosticados, sobre todo si va habiendo mejora clnica. A- Neumona atpica primaria: La incidencia de derrames pleurales en una neumona atpica primaria (usualmente causada por micoplasma o virus) es, aproximadamente, de un 20%. Los derrames asociados 37

con neumona atpica suelen ser pequeos, exudativos y contienen, predominantemente, neutrfilos. La toracocentesis debe intentarse para excluir un derrame paraneumnico complicado. B- Otras viriasis: La infeccin viral es responsable de gran porcentaje de derrames pleurales sin afectacin parenquimatosa pulmonar establecida. El derrame pleural puede ocurrir por infeccin del virus de la hepatitis, virus influenza, respiratorio sincitial, citomegalovirus (CMV), Herpes simple, etc. C- SIDA: El derrame pleural ocurre en los pacientes con SIDA aunque menos frecuente que la afectacin parenquimatosa; la causa ms frecuente es un derrame paraneumnico. Deben ser tratados como cualquiera con este proceso, pero teniendo en cuenta que la incidencia de derrame pleural complicado es mayor. La segunda causa de derrame pleural en estos pacientes es el sarcoma de Kaposi, con una incidencia del 30%, en muchas ocasiones con afectacin parenquimatosa bilateral. El diagnstico de sarcoma de Kaposi pleural es difcil. El lquido pleural es un exudado serosanguinolento o hemorrgico; la citologa del lquido pleural examinado y la biopsia pleural son negativas en el derrame pleural por Sarcoma de Kaposi, debido a que las lesiones estn parcheadas. Otras causas de derrame pleural en el SIDA son tuberculosis, criptococosis, hipoalbuminemia y, raramente, infeccin por Pneumocistis Carinii. Debe realizarse la toracocentesis diagnstica y, si no se establece el diagnstico, debe intentarse una biopsia pleural. Si estos estudios son negativos, debemos considerar la posibilidad de estar frente a una infeccin por tuberculosis. Si tiene Mantoux positivo (>5mm), o ausencia de clulas mesoteliales en lquido pleural, est recomendada la terapia con isoniacida y rifampicina durante 9 meses. Si est

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muy sintomtico podra realizarse pleurodesis qumica con tetraciclina o implante pleuroperitoneal.

V.7. PARASITOSIS A- AMEBIASIS: El derrame pleural aparece por 2 mecanismos diferentes, junto con el absceso amebiano heptico: 1- Por irritacin diafragmtica y d lugar al derrame pleural por el mismo mecanismo que el absceso piogno heptico. 2- Porque el absceso se rompa en el interior de la cavidad pleural a travs del diafragma. El primer mecanismo es ms frecuente. Los pacientes con derrame tienen dolor torcico referido a escpula u hombro. El derrame es pequeo-moderado, con frecuencia eleva el hemidiafragma y presenta atelectasias laminares. El lquido pleural no est caracterizado. El diagnstico debe establecerse por hemaglutinacin indirecta o gel-difusin, que son positivos en el 98% de las amebiasis invasivas. Deben ser tratados con antiamebianos. La rotura del absceso en la cavidad pleural da lugar a un fuerte dolor en hipocondrio derecho acompaado de distress respiratorio y, ms raramente, shock. El derrame suele ser masivo con opacificacin de todo el hemitrax y desplazamiento del mediastino al lado contralateral. El diagnstico puede obtenerse al examinar el lquido pleural, caracterstico, en pasta de anchoas o salsa de chocolate. Debe colocarse un tubo grueso de toracostoma. Es necesario el cultivo porque un tercio de los casos se sobreinfectan con bacterias, y si es positivo iniciar tratamiento.

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B- EQUINOCOCOSIS: La afectacin equinococcica puede ocurrir en 3 situaciones: 1- Por un quiste hidatdico heptico o, ms raro, esplnico que puede romperse atravesando el diafragma. 2- Por un quiste hidatdico pulmonar que puede romperse al espacio pleural. 3- La pleura puede verse afectada por el crecimiento lento del quiste. Menos del 5% de los quistes hepticos o pulmonares se rompen en la cavidad pleural, esta rotura del quiste origina sintomatologa aguda de disnea, dolor torcico y shock. El quiste casi siempre se rompe en el rbol traqueo-bronquial, produciendo una fstula con un hidroneumotrax que, secundariamente, se puede infectar. El diagnstico de equinococosis pleural se establece por la demostracin de las esclices en el lquido pleural o la biopsia. Los eosinfilos son frecuentes en el lquido pleural a menos que se sobreinfecte. Requerirn, inmediatamente, una toracotomia para quitar el parsito y escindir el quiste original, as como cerrar la fstula original. COtros derrames pleurales:

Estn producidos por otros grmenes que son ms raros, como la Paragonimiasis (es rara la infeccin en Espaa) o el producido por Pneumocistis Carinii. El examen citolgico nos puede aportar el diagnstico.

V.8. EMBOLISMO PULMONAR Es la etiologa ms frecuente a tener en cuenta en el diagnstico diferencial de un derrame pleural no filiado, porque con mucha frecuencia pasa inadvertido. El 30-50% de los pacientes con embolia pulmonar cursan con derrame pulmonar. Deberamos esperar ver ms casos de derrame pleural secundario a embolismo pulmonar que a carcinoma broncognico.

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El mecanismo fisiopatolgico es desconocido. El lquido pleural asociado a embolia pulmonar puede ser un exudado o un trasudado; si el lquido del espacio pleural es consecuencia de un aumento de la presin arterial pulmonar elevada nos encontraremos con trasudado, por el contrario, si el lquido presente en el intersticio es de isquemia capilar ser un exudado. Otra explicacin para el exudado pleural puede ser por isquemia de la pleura visceral, permitiendo una salida de protenas de los capilares de la pleura visceral al espacio. Otra alternativa al trasudado es la obstruccin de la vasculatura pulmonar, permitiendo el desarrollo de fracaso cardaco derecho con aumento de la presin hidrosttica en la circulacin sistmica venosa. La sintomatologa del derrame pleural por embolia pulmonar no difiere de la que no presenta derrame. La disnea ocurre en ms del 80% de los casos y es de mayor grado que la producida por un derrame pleural del mismo tamao de diferente etiologa. El 50% de los derrames por embolia tienen infiltrado parenquimatoso, localizado con frecuencia en lbulos inferiores, base pleural y es convexo hacia el hilio. El derrame pleural es de pequea cuanta, como por ejemplo un pinzamiento del seno costofrnico. Los que tienen afectacin parenquimatosa tienden a tener derrames pleurales grandes. Los derrames pleurales son, con ms frecuencia, unilaterales aunque la embolia pulmonar sea bilateral. El lquido pleural es de limitado valor en el establecimiento del diagnstico, porque no hay nada caracterstico, suele ser un exudado, en el 75% y un trasudado en el 25% de los casos. El contaje de clulas rojas excede de las 100.000 mm3 en el 20% y <10.000 en menos del 30%. La posibilidad de embolia pulmonar debe considerarse en todos los derrames pleurales, incluso si existe un fracaso cardiaco congestivo; si lo sospechamos debemos comenzar con el estudio-perfusin pulmonar. Sin embargo, el examen pulmonar debe ser interpretado con cautela, pues un gran derrame pleural puede comprimir los campos pulmonares causando trastornos de perfusin en otras regiones del pulmn, ipsilateral o contralateral. El tratamiento es el mismo que la embolia pulmonar. La presencia de sangre en el lquido pleural no es una contraindicacin para administrar heparina o tratamiento 41

tromboltico. Los derrames paraemblicos alcanzan su tamao en, aproximadamente, los 3 primeros das. Si el derrame aumenta de tamao despus de este tiempo estamos ante una embolia recurrente u otra complicacin (p.ej.: infeccin pleural, hemotrax). Una toracocentesis diagnstica est indicada en aquellos en los que el derrame pleural aumenta despus de recibir tratamiento teraputico. Si el lquido pleural es sanguinolento debera de obtenerse un hematocrito; si ste es >del 50% del hematocrito perifrico, se trata de un hemotrax, que no debe ser atribuido a embolia pulmonar. Si se trata de hemotrax, se debe suspender la anticoagulacin y poner un tubo de toracotoma. Con tratamiento mdico el derrame paraemblico se resuelve, siendo esta ms rpida en aquellos sin infiltrado parenquimatoso, en los que se resuelve en 7 das. V.9. ENFEMEDADES ABDOMINALES Muchos trastornos abdominales pueden causar sintomatologa pulmonar. El desarrollo de derrames pleurales en los trastornos hepticos crnicos y ascitis, as como en infecciones por virus hepticos ya ha sido considerado. A- Perforacin esofgica: El diagnstico de ruptura esofgica siempre debe ser considerado en el diagnstico diferencial de un derrame pleural exudativo, porque requiere tratamiento inmediato, ya que la mortalidad es del 100%. La perforacin esofgica ocurre con frecuencia como complicacin de una esofagoscopia y, en mayor nmero de ocasiones, si hay que extraer un cuerpo extrao o dilatar el esfago. La incidencia viene a oscilar de 0.15-0.7%. La insercin de una sonda de Sengstaken-Blakemore para las varices puede ser el origen de la ruptura esofgica. Tambin existen otras causas, como el carcinoma de esfago, trauma torcico, intervenciones torcicas y vmitos (Sndroma de Boerhaave). Aproximadamente, el 60% de las perforaciones esofgicas tienen derrame pleural y un 25% un neumotrax. El derrame es ms frecuente en el lado izquierdo, pero puede ser derecho o incluso bilateral.

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Los sntomas resultan de la mediastinitis aguda producida por la contaminacin del mediastino con el contenido orofarngeo: Se produce una sensacin de quemazn en la parte baja de la pared torcica y del epigastrio y el dolor no se alivia con opiceos. La disnea tambin es un sntoma muy importante. Ms del 50% tienen pequeos episodios de hematemesis. La presencia de enfisema subcutneo en el hueco supraesternal es muy sugestiva. Sin embargo, menos del 10% de los pacientes tienen enfisema subcutneo dentro de las primeras 4 horas de la ruptura. Cuando el esfago se perfora durante una esofagoscopia, el endoscopista, generalmente, no debe continuarla, aunque en la mayora de los casos se desarrolla la sintomatologa horas ms tarde. El diagnstico debe sospecharse en todos los pacientes con enfermedad aguda y derrame pleural exudativo, ya que la mortalidad aumenta, considerablemente, si el tratamiento se demora ms de 24 horas. El mejor test de screening para la ruptura esofgica parece ser el nivel de amilasa. La amilasa en el lquido pleural est elevada por la saliva. El pH del lquido es menor de 7; el mecanismo puede ser la intensa respuesta inflamatoria resultante de la mediastinitis. La demostracin de clulas de epitelio escamoso o partculas de comida son muy orientativas. El diagnstico de confirmacin se establece por el estudio de contraste del esfago, el Hexabrix es el contraste de eleccin porque no desencadena respuesta inflamatoria ni broncoespasmo. El tratamiento de eleccin es la exploracin quirrgica del mediastino, con reparacin primaria del tejido esofgico y drenaje del espacio pleural y mediastinico. Tambin se iniciarn altas dosis de antibiticos parenterales. Si la exploracin del mediastino se retrasa ms de 48 horas de la ruptura, la reparacin primaria no es posible porque el tejido ya est daado y estos pacientes necesitan tratamiento con intubacin y tubo en T para el defecto esofgico. B- Enfermedades Pancreticas: Los tres diferentes tipos de enfermedades no malignas pancreticas que pueden acompaarse de derrame pleural son: pancreatitis aguda, pancreatitis crnica con pseudoquiste y ascitis pancretica. B.1/ Derrame pleural por Pancreatitis aguda:

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La incidencia oscila entre el 3-17%. El derrame pleural exudativo resulta de la inflamacin diafragmtica y de la transferencia, a travs del diafragma, de lquido procedente de la pancreatitis aguda. El cuadro clnico est dominado por la sintomatologa abdominal; los sntomas respiratorios consisten en dolor torcico, de caractersticas pleurticas, y disnea. Esta es la razn por lo que la amilasa debe medirse en el lquido pleural en los que presentan un derrame exudativo. La radiografa puede revelar un derrame de tamao moderado-pequeo, elevacin diafragmtica y un infiltrado basal. La demostracin de un nivel de amilasa elevado en el lquido pleural es altamente sugestiva, pero debe excluirse la ruptura esofgica. El lquido es un exudado con predominio de polimorfonucleares y glucosa normal. El tratamiento es el de la pancreatitis aguda. Si el derrame no se resuelve en 2 semanas del comienzo del tratamiento debemos considerar la posibilidad de un absceso pancretico o de un pseudoquiste. B.2/ Derrame pleural por Pancreatitis crnica:

La mayora tienen un pseudoquiste pancretico. Cuando el sistema ductal se rompe, puede formarse un pseudoquiste pancretico y producirse una comunicacin del pseudoquiste, a travs del hiato aortoesofgico, al mediastino y formarse un pseudoquiste mediastnico, o romperse en la cavidad pleural y ocasionar un derrame. La clnica de pancreatitis crnica y derrame est dominada por sntomas torcicos como disnea, tos y dolor torcico. No suelen tener sntomas abdominales, porque la fstula pancretico-pleural descomprime el pseudoquiste. El derrame suele ser importante y recurre, rpidamente, despus de la toracocentesis; est localizado, con ms frecuencia, en el lado izquierdo pero puede ser del lado derecho o bilateral. La clave del diagnstico est marcada por el nivel de amilasa. Las enfermedades pleurales secundarias a pancreticas crnicas deben diferenciarse de aquellas con derrames pleurales malignos que tambin pueden tener elevada la amilasa en el lquido pleural; esto puede hacerse por la medicin de isoenzimas de la amilasa, ya que la amilasa que aparece en derrames malignos es del tipo de la salival.

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Los ultrasonidos y la TAC pueden ser tiles en el diagnstico del pseudoquiste pancretico. La ERCP evidencia el tracto fistuloso u otra patologa pancretica. Los derrames pancreticos crnicos se tratarn con terapia conservadora durante 2-3 semanas: sonda nasogstrica, dieta absoluta oral, supresin de secreciones pancreticas con atropina y repetidas toracocentesis terapeticas. La administracin de infusin continua con somatostatina, puede disminuir el flujo a travs de la fstula y facilitar el cierre. El tratamiento conservador funciona en 4 semanas en, aproximadamente, el 40% de los casos. Si no responde al tratamiento conservador debemos realizar una laparotoma. La anatoma del sistema pancretico ductal debe ser valorada preoperatoriamente con ERCP o en el mismo acto operatorio con una pancreatrografa. Si se encuentra un tracto sinusal debe ligarse o cortarse. El pncreas debe ser parcialmente resecado o drenado con Y de Roux. Una alternativa es el drenaje percutneo. La decorticacin de la pleura, a veces, puede ser necesaria. B.3/ Ascitis pancretica:

Est caracterizada por alto nivel de amilasa y protenas. Si estos pacientes tienen defectos en su diafragma, desarrollarn grandes derrames pleurales como resultado del paso del lquido peritoneal a la cavidad pleural. El tratamiento de la ascitis pancretica es el mismo que para el derrame, excepto que deben realizarse varias paracentesis teraputicas antes que la toracocentesis. C- Absceso intraabdominal: La posibilidad de abcesos intrabdominales se debe sospechar en cualquier derrame pleural exudativo no filiado con un contenido predominante de polimorfonucleares, particularmente, cuando no hay infiltrado parenquimatoso. El mecanismo responsable es, probablemente, por irritacin diafragmtica. El absceso subfrnico es el abceso intraabdominal ms comnmente asociado al derrame pulmonar y ocurre en el 80% de los casos; el intraheptico est asociado en un 20%. El derrame pleural ocurre en el 40% de los abscesos pancreticos, el lquido contiene alto nivel de amilasa. Tambin ocurre en un tercio de los que tienen abcesos esplnicos.

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El abceso subfrnico se desarrolla como complicacin postoperatoria, durante la primera y tercera semana de una ciruga intrabadominal. La esplenectoma y la gastrectoma son, particularmente, las causas ms probable del abceso subfrnico izquierdo. El abceso puede ser el resultado de una perforacin de estmago, duodeno, apndice, colon, divertculo, colecistitis, pancreatitis o trauma. No existe antecedente de ciruga abdominal en, aproximadamente, el 10% de los casos con abceso subfrnico y en ms del 50% de estos, no se establece el diagnstico antes de la muerte. Muchos tienen fiebre, leucocitosis y dolor abdominal, pero en muchas ocasiones no hay signos de localizacin o sntomas. Muchos de los pacientes con abcesos intrahepticos tienen fiebre y anorexia; el dolor abdominal es frecuente, pero no se localiza en el hipocondrio derecho. En el examen fsico puede existir hepatomegalia. Los tests de laboratorio revelan leucocitosis y anemia, aumento de fosfatasa alcalina y de bilirrubina. El absceso pancretico sigue a un episodio de pancreatitis. El diagnstico debe sospecharse, si no responde al comienzo del tratamiento o si la fiebre, el dolor abdominal y la leucocitosis se desarrollan en las 3 semanas siguientes del episodio agudo de pancreatitis. El abceso esplnico es menos frecuente y suele ocurrir en pacientes con infecciones sistmicas, siendo la endocarditis bacteriana la ms frecuente. El lquido pleural en el absceso intraabdominal es un exudado con predominio de polimorfonucleares. El recuento de clulas rojas puede exceder de 50.000 pero el pH y la glucosa estn sobre 7.20 y 60 mg/dl, respectivamente. Raramente, el derrame pleural puede infectarse. El diagnstico se establece con la TAC, que debe realizarse en todo derrame exudativo no filiado caracterizado por predominio de polimorfonucleares, si no hay infiltrado pulmonar. El tratamiento es el drenaje combinado del derrame y abceso, as como antibiticos parenterales.

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D- Hernia diafragmtica: Se debe considerar en el diagnstico diferencial de sospecha de derrame pleural. Las hernias diafragmticas pueden imitar derrames pleurales y, adems, un derrame pleural puede estar presente con una hernia estrangulada. Lo sospecharemos cuando el derrame pleural tenga una forma o localizacin atpica. Si hay aire presente en el intestino herniado el diagnstico es ms fcil; si no hay aire, el enema con bario puede requerirse para el diagnstico. En otras ocasiones, las hernias diafragmticas son traumticas en su origen, pero la estrangulacin puede ocurrir meses o aos despus del proceso traumtico. Sobre el 90% de las hernias diafragmticas estranguladas estn en el lado izquierdo ya que el hgado protege al diafragma derecho; la estrangulacin ocurre pronto y progresa rpido, presentndo sntomatologa de obstruccin intestinal. El dolor en el hombro izquierdo es tpico de irritacin diafragmtica. El diagnstico viene sugerido por la presencia de un nivel hidroareo de la vscera estrangulada en el espacio pleural. El lquido es exudado serosaguinolento con predominio de polimorfonucleares. El tratamiento es la ciruga inmediata, para prevenir la gangrena de la vscera estrangulada. E- Ciruga postabdominal: Cerca del 50% de las intervenciones abdominales desarrollan derrame pleural a los 2-3 das despus de la ciruga. La incidencia de derrame pleural postoperatorio es mayor en los pacientes con ciruga abdominal superior, con atelectasias postoperatorias y en aquellos con lquido libre abdominal en la ciruga. La acumulacin de lquido en las 72 horas despus de la ciruga abdominal est relacionada con irritacin diafragmtica o el movimiento de lquido a travs del diafragma. Al paciente postoperado con un derrame pleural debe realizrsele una toracocentesis diagnstica para descartar la infeccin como causa del derrame; la posibilidad de embolia pulmonar tambin debe considerarse en estos pacientes. Si el derrame se desarrolla a las 72h. postoperatorias, probablemente, no est relacionada con el procedimiento quirrgico y se buscar otra etiologa, como una embolia pulmonar, absceso intraabdominal o hipervolemia.

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F- Escleroterapia de varices: Pequeos derrames complican el procedimiento en el 50% de los casos. El derrame se piensa que resulta de la extravasacin del agente esclerosante en la mucosa esofgica, lo cual ocasiona una intensa reaccin inflamatoria en el mediastino y la pleura. El derrame puede ser en el lado derecho, izquierdo o bilateral; el lquido es un exudado. Si el derrame persiste ms de 24-48 horas, se acompaa de fiebre o si ocupa ms del 25% del hemitrax, debe realizarse una toracocentesis para descartar infeccin o fstula esfago-pleural. La fstula viene sugerida por un alto nivel de amilasa. V.10. ENFERMEDADES MISCELANEAS A- PLEURITIS REUMATOIDE: La pleura, ocasionalmente, se afecta en el curso de una artritis reumatoide; un 5% de artritis reumatoides (AR) tienen un derrame pulmonar y alrededor del 20% experimentan dolor pleurtico. La afectacin pleural tiene predominio en varones, a pesar de ser esta patologa ms frecuente en mujeres; mas del 10% de los hombres, pero menos del 2% de las mujeres, con enfermedad reumatoide tendrn un derrame pleural. El derrame pleural, clsicamente, ocurre en varones de mayor edad con AR y ndulos subcutneos. Casi todos los pacientes con derrame pleural reumatoide tienen sobre 35 aos; aproximadamente, el 80% son hombres y sobre el 80% tienen ndulos subcutneos. La patognesis es desconocida. El derrame pleural se desarrolla slo despus de que la AR lleve aos. Pueden estar sintomticos, con dolor pleurtico o fiebre y algunos se quejan de disnea, secundaria a la presencia de derrame pleural. En muchos, la radiografa de trax revela un pequeo o moderado derrame que en el 25% es bilateral. Con el tiempo el derrame puede alternarse de un lado a otro, o puede desaparecer, o aparecer en el mismo lado. El diagnstico es sugerido por el cuadro clnico de AR y la presencia de derrame pleural. El lquido pleural es caracterstico, presenta glucosa menor de 30 mg/dl, LDH alta (>700), pH bajo (<7.20) y ttulo alto de factor reumatoide (>= 1/320). Es raro que la glucosa no est disminuida y, esto, puede ocurrir al principio, pero varias determinaciones posteriores revelan que la glucosa cada vez es ms baja. Tambin son caractersticos los cristales de

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colesterol o altos niveles de colesterol. Con estas determinaciones la primera alternativa a excluir en el diagnstico es el derrame paraneumnico complicado. La incidencia de derrame paraneumnico complicado es alta en los pacientes con pleuritis reumatoidea, por eso esta diferenciacin es importante. Es muy til examinar el Gram del lquido y el cultivo aerbico y anaerbico. La mayora experimentan una resolucin espontnea en 3 meses, pero en ocasiones el derrame persiste y desarrolla engrosamiento pleural. No hay estudios suficientes para decir que los antiinflamatorios tengan influencia en el curso de la pleuritis reumatoide. Los corticoides intrapleurales parecen ser ineficaces. La decorticacin puede ser valorada en aquellos con engrosamiento pleural que estn sintomticos; este procedimiento es difcil en pacientes con pleuritis reumatoide, porque no es fcil un plano de diseccin entre un pulmn y una pleura fibrosa. B- PLEURITIS LUPICA: El lupus eritematoso sistmico o el inducido por drogas, pueden desarrollar derrame pleural; el 40% de los pacientes lo presentarn en el curso de su enfermedad. La mayora de los que tienen pleuritis lpica presentan artralgias o artritis antes del desarrollo del derrame, dolor torcico pleurtico y fiebre. La pleuritis lpica se desarrolla asociada a una exacerbacin de su enfermedad. Los derrames suelen ser pequeos y bilaterales en el 50% de los casos. Existen muchas drogas implicadas en la produccin de lupus como la hidralazina, procainamida, fenitoina, clorpromazina e isoniazida, que son las ms comunes. Los signos, sntomas y radiografas son iguales si se produce la pleuritis de forma espontnea o inducida por drogas. La sntomatologa asociada con el lupus inducido por drogas disminuye en unos das, tras la suspensin de dichos frmacos. El diagnstico debe ser considerado ante cualquier derrame pleural exudativo de causa no conocida. El lquido pleural puede tener predominio de polimorfonucleares o clulas mononucleares dependiendo del tiempo de la toracocentesis, en relacin con la

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sintomatologa. Hay 2 tests que deben realizarse ante la sospecha de pleuritis lpica: los anticuerpos antinucleares (ANA) y el complemento en el lquido pleural. El ms til es el nivel de ANA; suelen tener ttulos sobre 1/160 un cociente ANA en lquido pleural/ANA srico alrededor de 1. La mayora de las pleuritis lpica tienen un complemento bajo; si se presenta un complemento bajo en el lquido pleural y artritis, el principal diagnstico diferencial es con la artritis reumatoide. Sin embargo, en la pleuritis lpica el pH en el lquido pleural es >7.35 y en la artritis reumatoide es <7.20; en la pleuritis lpica la LDH en el lquido pleural es <500 UI/L y la glucosa alrededor de 80 mg/dl, mientras que en la pleuritis reumatoidea es menor de 30 mg/dl y la LDH >700 UI/L. El tratamiento consiste en corticoides y, al contrario que en la pleuritis reumatoide, suelen responder. Se suele comenzar con 80 mg de prednisona oral cada da y, posteriormente, se va reduciendo paulatinamente. En la pleuritis lpica inducida por frmacos debe indicarse la retirada de los mismos. C- OTRAS ENFERMEDADES COLGENO VASCULARES: El Sndrome de Churg-Strauss est caracterizado por eosinofilia y vasculitis sistmica en pacientes con asma y rinitis. Los derrames pleurales ocurren en el 30% de los afectados con este sndrome. El lquido pleural de estos derrames es alto en LDH, bajo en glucosa y pH, y alto en el nmero de eosinfilos. Debemos hacer el diagnstico diferencial con la paragonimiasis. Este sndrome responde al tratamiento con corticoides. Existen otras enfermedades como el sndrome de Sjgren, Granulomatosis de Wegener y la linfadenopata angioinmunoblstica que pueden presentar derrames pleurales. D- SARCOIDOSIS: El derrame pleural es raro en la sarcoidosis, la incidencia oscila entre el 1-2%. Quienes presentan derrame pleural suelen tener una afectacin extensa por la sarcoidosis y, con frecuencia, existen tambin manifestaciones extratorcicas. Los sntomas son variados, hay quienes no presentan clnica y otros, en cambio, disnea y dolor torcico.

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Los derrames pleurales son pequeos y bilaterales en un tercio de los pacientes. El lquido pleural es casi siempre un exudado y su caracterstica diferencial es que presenta linfocitos pequeos. El diagnstico de sarcoidosis depende de la demostracin de granulomas no caseificantes en la biopsia pleural. En aquellos con sarcoidosis no conocida, se puede atribuir el derrame a la sarcoidosis, slo, cuando otras causas de derrames pleurales exudativos con predominio de linfocitos, como tuberculosis, sean excluidas. Estos derrames se resuelven espontneamente o pueden requerir terapia corticoidea. E- SNDROME DE MEIGS: Es un sndrome que se caracteriza por ascitis y derrame pleural en asociacin con una tumoracin slida benigna ovrica, aunque en algunas ocasiones tambin con tumores de bajo grado de malignidad ovrica. La ascitis aparece como resultado de la secrecin de lquido por los tumores. El derrame se piensa que se debe al paso de lquido de la cavidad peritoneal a la pleural por los defectos del diafragma. Suelen cursar con sintomatologa de enfermedad crnica como prdida de peso, derrame pleural y masas plvicas, aunque no todos tienen diseminacin maligna. Aproximadamente, el 70% son derrames derechos y el 20% bilaterales. El lquido pleural es un exudado con pocos leucocitos (<1.000/mm3) y raramente hemtico. El diagnstico debe ser considerado en todas las mujeres que presentan una masa plvica, ascitis y derrame pleural. Si la citologa del lquido pleural es negativa debemos realizar una laparoscopia diagnstica o laparotoma exploradora para determinar si existen metstasis peritoneales. El diagnstico se confirma cuando, despus de extirpar la neoplasia primaria, la ascitis y el derrame pleural se resuelven. El derrame se suele resolver en las 2 primeras semanas postoperatorias. F- SNDROME DE LAS UAS AMARILLAS: Consiste en la triada de uas amarillas, linfedema y derrame pleural. Las 3 entidades pueden manifestarse por separado en el tiempo, y no todas estn presentes en todos los pacientes.

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La fisiopatologa parece estar relacionada con la hipoplasia de los vasos linfticos. Tpicamente, las uas son amarillas plidas o grises, excesivamente curvas y separadas del nacimiento de la ua. Los derrames pleurales son bilaterales en el 50% y pueden ser masivos. Una vez que el derrame pleural se desarrolla, en este sndrome, tiende a persistir y recurre con frecuencia despus de la toracocentesis. El lquido pleural es un exudado con predominio de linfocitos. El diagnstico se establece por la presencia de la triada clnica, anteriormente descrita, y puede resultar difcil si el derrame pleural es la primera manifestacin del sndrome. No existe tratamiento especfico pero si el derrame pleural es sintomtico puede ser tratado con pleurodesis, usando derivados de tetraciclinas, o pleurectoma parietal o shunt pleuroperitoneal. G- UREMIA: La uremia puede complicarse con una pleuritis fibrinosa y un derrame pleural. La fisiopatologa no est clara, debe ser similar a lo que ocurre en la pericarditis urmica ya que ms de la mitad de los afectados la presentan. La incidencia de pleuritis urmica es del 3% y no parece estar relacionada con el grado de uremia. Suelen ser derrames grandes que ocupan ms del 50% del hemitrax y son bilaterales en un 20%. Ms del 50% son sintomticos por el derrame pleural, otra sintomatologa como fiebre, dolor torcico y disnea, tambin se presenta. El lquido pleural es un exudado serosanguinolento o hemtico; la glucosa es normal y en el recuento celular predominan los linfocitos. La biopsia pleural revela pleuritis fibrinosa. El diagnstico de pleuritis urmica es por exclusin en los pacientes con insuficiencia renal crnica. Despus del comienzo de la dilisis el derrame desaparece, gradualmente, en las 4-6 semanas posteriores en el 75% de los casos; en el resto persiste o recurre. Si desarrollan engrosamiento pleural puede ser necesaria la decorticacin.

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H- PULMN ATRAPADO: Resulta de la inflamacin que una pleura fibrosa puede formar sobre la pleura visceral, y va a dar lugar a un derrame pleural crnico. Debemos sospecharlo en cualquier derrame pleural crnico estable, sobre todo, si hay historia de neumona, neumotrax, hemotrax o indicacin de ciruga torcica. La pleura visceral engrosada puede ser demostrada por TAC. Pueden estar asintomticos o con respiraciones superficiales. Los sntomas agudos pleurales como dolor torcico y fiebre no son frecuentes, pero pueden haberlos referido en el pasado. Una caracterstica del derrame es que la cantidad de lquido es constante de un estudio a otro. Es un exudado borderline, el cociente protenas en lquido pleural/sricas es alrededor de 0.5 y el cociente LDH en lquido pleural/srica es 0.6. El tratamiento definitivo es la toracotoma con decorticacin, sin embargo es una ciruga muy agresiva y se indica cuando los derrames son muy sintomticos; si son asintomticos o con poca sintomatologa se pueden observar, si nos aseguramos del diagnstico. I- SNDROME POSTINJURIA CARDIACA: Este sndrome, tambin llamado de Dressler, se caracteriza por la combinacin de pericarditis, pleuritis y neumonitis que se desarrollan despus de un dao pericrdico o miocrdico; se ha descrito despus de un infarto de miocardio, de ciruga cardiaca, de la implantacin de un marcapasos y de un traumatismo torcico cerrado. La incidencia es del 1% despus de un infarto de miocardio y algo ms alta, tras una ciruga cardiaca. La fisiopatologa no se conoce pero parece estar relacionada con fenmenos inmunolgicos. La sintomatologa consiste en fiebre, dolor torcico, pleuritis, pericarditis o una combinacin de estos trastornos, despus de un dao cardaco. El sndrome, tpicamente, se desarrolla a las tres semanas del dao, pero puede ocurrir entre los 3 primeros das y un ao. Los dos sntomas cardinales son la fiebre y el dolor torcico. El dolor torcico precede al

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comienzo de la fiebre y es variado en cuanto a su cualidad. Muchos tienen roce pericrdico y el ecocardiograma puede demostrar lquido pleural en ms del 50%. El infiltrado pulmonar est presente en el 50% de los casos y los anlisis de laboratorio revelan leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin globular. El derrame pleural ocurre en las dos terceras partes de los pacientes con sndrome postinjuria cardiaca; estos derrames pleurales son bilaterales y pequeos en la mayora de los pacientes. El lquido pleural es un exudado que, con frecuencia, es serosanguinolento o hemtico. La glucosa es >60mg/dl y el pH suele ser alrededor de 7.40. En cuanto al recuento celular puede haber predominio de polimorfonucleares o clulas mononucleares. El diagnstico debe sospecharse ante la presencia de cualquier derrame pleural despus de un dao cardiaco, y se establece por el cuadro clnico, descartando fracaso cardiaco congestivo, embolismo pulmonar y neumona. El estudio de perfusin pulmonar debe realizarse para excluir el diagnstico de embolismo pulmonar. El tratamiento est basado en antiinflamatorios como aspirina o indometacina. Los corticoides pueden ser necesarios en casos severos. Es importante establecer el diagnstico en aquellos que han sido intervenido de by-pass coronario por la pericarditis que puede causar oclusin del injerto; stos, deben ser tratados con prednisona 30mg/da durante una semana, con disminucin progresiva de la dosis posteriormente. H.1/ DERRAME PLEURAL TRAS UN BYPASS DE ARTERIA CORONARIA: La incidencia de derrame pleural despus de una ciruga de by-pass de arterias coronarias excede en ms del 40%; la incidencia es similar en injertos de safena o mamaria interna. La fisiopatologa no se conoce pero parece obedecer a una inflamacin pericrdica. Los derrames son pequeos y en el lado izquierdo. La resolucin suele ser espontnea, en varias semanas. VI. QUILOTORAX Se define como la presencia de quilo o linfa en la cavidad pleural. La etiologa puede ser mltiple, siendo las causas ms frecuentes las neoplsicas y las traumticas; otras son: Infecciosas, tras intervenciones quirrgicas, secundarios a procedimientos diagnsticos, etc.

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Se debe a la lesin del conducto torcico por traumatismos abiertos o cerrados, maniobras fisiolgicas exageradas o lesiones iatrognicas, durante la ciruga. El mecanismo ms frecuente de lesin no penetrante es la hiperextensin brusca de la columna debido a traumatismo cerrado, y explosin con ruptura del conducto, justo por encima del diafragma. Episodios violentos de vmitos o tos, tambin puede ocasionarlo; la ruptura espontnea es ms probable cuando est lleno, tras una comida grasa. Desde el momento de la rotura al inicio del derrame hay un periodo de 2-10 das, ya que se acumula en el mediastino posterior. El cierre espontneo ocurre en el 50% de los casos. La mayora de los quilotrax idiopticos son debidos a traumatismos menores. La causa tumoral es responsable de ms del 50% de los quilotrax en el adulto. El diagnstico se realiza con la toracocentesis, que revela un lquido lechoso, y el anlisis bioqumico, muestra una concentracin de triglicridos superior a 110 mg/dl. En los pacientes con quilotrax y sin un traumatismo claro, debe realizarse una linfangiografa y una TAC mediastnica para valorar los ganglios linfticos mediastnicos. Debemos realizar diagnstico diferencial con el pseudoquilotrax y el empiema: El pseudoquilotrax es el acmulo de concentraciones altas de colesterol y/o complejos de lecitin-globulina en un derrame pleural de larga evolucin. El anlisis del lquido muestra colesterol >200 mg/dl. En caso de duda con el quilotrax, la existencia de quilomicrones en el quilotrax da el diagnstico. El tratamiento es conservador, en principio, y consistir en el drenaje torcico para permitir la expansin del pulmn y evitar la formacin de colecciones loculadas; correccin de las prdidas de lquido, electrolitos y necesidades nutricionales, que se har por va intravenosa. El tiempo que tarda en sellar el conducto viene a ser una semana, debiendo ir introduciendo alimentacin, va oral, al trmino de sta y comprobar el cierre o no de la fstula. Si no responde, se realizar tratamiento quirrgico con ligadura del conducto torcico a nivel del hiato o cierre directo de la lesin. En los casos en que es producido por obstruccin de la cava superior, se puede insertar un sistema valvular pleuro-peritoneal. Cuando es secundario a linfoma debe administrarse radio y/o quimioterapia, pero puede no ser eficaz.

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VII. HEMOTRAX Se define como la presencia de sangre o lquido hemorrgico en la cavidad pleural. Puede deberse a causas traumticas, espontneas, neoplsicas, patologa torcica, yatrogenia, etc. El espontneo se asocia a malformaciones arterio-venosas pulmonares. Una historia familiar de lesiones mucosas y cutneas sugiere la etiologa de telangiectasia familiar hereditaria. Los portadores de fstulas arterio-venosas pueden presentar cianosis, acropaquias, policitemia, etc. Una forma particular de hemotrax espontneo es el que se asocia a neumotrax espontneo y se debe a la ruptura de una adherencia pleural vascularizada. El diagnstico viene dado por el resultado de la toracocentesis. Cuando el lquido pleural es hemtico se debe realizar un hematocrito de dicho lquido, si ste es superior a la mitad del valor en sangre perifrica es un hemotrax. El tratamiento consiste en el manejo hemodinmico y el drenaje torcico. A veces puede estar indicada la toracoscopia y si la hemorragia contina, debe realizarse toracotoma (>200ml/h).

VIII. ENFERMEDADES NEOPLSICAS VIII.1. PRIMITIVAS A- Mesotelioma fibroso: Es un proceso de baja malignidad, ya que es de crecimiento lento, y no tiene tendencia a la infiltracin ni a la metastatizacin; su componente de clula mesotelial es mnimo o nulo, desarrollndose a expensas del tejido fibroso submesotelial. Puede sufrir una degeneracin sarcomatosa. Se presenta como una masa bien encapsulada, procedente de la pleura visceral a la que est unida por un pedculo muy vascularizado. Pueden tener lugar hemorragias intratumorales y, por ruptura del pedculo o de la cpsula, dar lugar a un hemotrax. Puede llegar a presentar

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gran tamao sin presentar sintomatologa; los que son sintomticos se deben a la compresin sobre el pulmn, pared o mediastino. Raramente producen dolor, al ser poco frecuentes en la pleura parietal. Radiolgicamente se presenta como una masa intratorcica, de densidad homognea, aunque si ha existido hemorragia desaparece sta y puede presentar calcificaciones. El tratamiento debe ser quirrgico y, si la reseccin ha sido completa, es rara la recidiva. La variedad sarcomatosa es muy rara y de gran malignidad. Se origina, ms frecuentemente, en la pleura parietal, con una base amplia e infiltrante; puede encontrarse tambin en la pleura visceral y en situacin intrapulmonar. Los estudios radiolgicos muestran una masa homognea, que puede no estar bien delimitada a causa de la infiltracin de tejidos vecinos en su base de implantacin, pudiendo causar erosiones costales; es frecuente el hallazgo de derrame pleural. El diagnstico se realiza por puncin-biopsia transparietal, debiendo hacerse el diagnstico diferencial con un sarcoma de pared. En caso de derrame pleural puede estar indicada la toracoscopia diagnstica. El tratamiento es quirrgico: Si el tumor procede de la pleura visceral, reseccin pulmonar radical con linfadenectoma mediastnica; cuando afecta a la pared, reseccin amplia incluyendo costillas y partes blandas con mrgenes de seguridad de al menos 4 cm; estas grandes resecciones obligan a reconstruir el defecto resultante con material protsico que restablezca la estanqueidad de la cavidad pleural y la rigidez de la pared torcica. Puede realizarse tratamiento complementario con quimio y/o radioterapia aunque, de momento, no se han comprobado mejores resultados que con la ciruga. B- Mesotelioma difuso: Es el tumor pleural ms frecuente y su desarrollo est relacionado con la exposicin prolongada al asbesto. Hasta en el 70% de casos se encuentra esta relacin y entre el 5-7% de los trabajadores expuestos, durante un cierto tiempo, a la inhalacin de polvo de asbesto desarrollarn finalmente un mesotelioma. Tambin se ha visto riesgo para las personas con quienes conviven, debido a que pueden ser portadores de las fibras de este mineral en sus

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ropas. Sin embargo, no debe ser el nico factor de riesgo, ya que existe un porcentaje alto de pacientes que no tienen documentado contacto con l. La edad de aparicin est entre los 4070 aos, siendo mucho ms frecuente en varones que en mujeres. En su fase inicial, el mesotelioma difuso se presenta en forma de granulaciones, ndulos o placas sobre la pleura parietal inferior o diafragmtica; posteriormente, se extiende a toda la superficie pleural, mediastnica, pericrdica y visceral, pudiendo afectar tambin al peritoneo. En su progresin afecta a los ganglios mediastnicos y, finalmente, se producen metstasis a distancia en hasta el 50% de los casos. En el aspecto microscpico se distinguen dos variedades fundamentales, el tipo epitelial y el sarcomatoso, si bien la mayora de los casos son mixtos con predominancia de un tipo celular. En la variedad predominantemente epitelial, el diagnstico diferencial con el adenocarcinoma puede ser difcil, incluso con microscopa electrnica, siendo preciso recurrir a tcnicas inmunohistoqumicas y marcadores tumorales como la vimentina. Los sntomas suelen ser dolor y disnea. El dolor suele ser sordo, localizado en la zona superior del abdomen y en la regin escapular; esta localizacin se debe a la implantacin inicial del tumor sobre el diafragma, para ir extendindose a toda la superficie pleural, desde abajo hacia arriba. La intensidad del dolor ir aumentando segn la extensin tumoral y su infiltracin en la pared torcica. La disnea se debe, inicialmente, a la presencia de derrame pleural y, ms adelante, a la afectacin de la pleura visceral provocando la incarceracin del pulmn. Ocasionalmente, cuando hay afectacin profunda de la pleura visceral, puede presentarse expectoracin hemorrgica. Hay que sospechar el diagnstico ante la presencia de una clnica de dolor torcico y derrame pleural, especialmente si ha tenido, previamente, una exposicin al asbesto. Radiolgicamente, la primera manifestacin es un derrame pleural ms o menos copioso. Cuando se produce la incarceracin pulmonar, tiene lugar una disminucin de su volumen con desviacin ipsilateral del mediastino. Puede apreciarse, tambin, un ensanchamiento mediastnico, si est suficientemente afectado. La TAC proporciona unas imgenes que pueden ser diagnsticas, siendo imprescindible su empleo para determinar la extensin de la enfermedad. El hallazgo ms frecuente es un engrosamiento irregular de la 58

pleura, que va desde la presencia de placas aisladas hasta una ocupacin casi total del trax. En algunos casos se ven masas pleurales aisladas; en otras ocasiones se puede apreciar la infiltracin de la pared torcica por fuera de la pleura. En alrededor del 20% se encuentran placas pleurales calcificadas. El derrame pleural es casi constante. Mediante el estudio con TAC se determina tambin la afectacin ganglionar mediastnica, as como la extensin subfrnica de la enfermedad. La certeza viene dada por el estudio del lquido pleural y, especialmente, por la biopsia. El lquido pleural es un exudado amarillento o serohemtico; con gran frecuencia tiene una consistencia mucinosa debido a la presencia de hialuronato, teniendo una gran especificidad las tasas superiores a 75 mg/L. En ocasiones, la tasa de glucosa y el pH son bajas, lo cual parece indicar un peor pronstico as como una peor respuesta a la instilacin, en pleura, de sustancias esclerosantes. La citologa suele ser positiva para malignidad, pero su diferenciacin con el adenocarcinoma metastsico es difcil. Lo mismo ocurre con los estudios citolgicos de muestras obtenidas por puncin aspiracin con aguja fina (PAAF). La mejor forma de llegar al diagnstico es mediante la obtencin de una muestra suficiente de tejido para estudio histolgico e inmunohistoqumico. Es recomendable la toma de la muestra a travs de pleuroscopia, mejor que mediante puncin ciega. La toracoscopia permite, no solamente, tomar muestras en diferentes localizaciones y de buen tamao sino, tambin, valorar la extensin de la enfermedad, as como la capacidad del pulmn para reexpandirse adecuadamente. El pronstico es malo, y viene definido por la extensin de la enfermedad. La supervivencia media es diferente segn el estadio en que se encuentre el tumor y es algo mejor cuando predomina el componente epitelial sobre el sarcomatoso. Se benefician claramente del tratamiento quirrgico, aquellos que infiltran la pleura parietal, visceral, diafragmtica y pericrdica sin sobrepasarlas, que correspondera al estadio I; en el resto de estados no hay acuerdo general.

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El estadiaje del mesotelioma es muy difcil, ya que se trata de un tumor con un comportamiento imprevisible y, algunas veces, de un desarrollo rapidsimo. Los mtodos radiolgicos, habitualmente, no permiten determinar con certeza si traspasa o no la pleura. La deteccin de metstasis a distancia tampoco es fcil. En cuanto a las tcnicas quirrgicas tampoco existe acuerdo, Mc Cormack aboga por la pleurectoma parietal simple y la insercin en los restos tumorales de catteres a travs de los cuales se pueda instilar material radiactivo, Ej:Ir 192, y posterior tratamiento con radioterapia externa y quimioterapia a base de Cisplatino, ya que considera que el tratamiento debe ser paliativo sobre el dolor y la disnea, preservando al mximo la funcin pulmonar. VIII.2. SECUNDARIOS A ENFERMEDAD MALIGNA: La enfermedad neoplsica es el origen de un gran porcentaje de derrames pleurales exudativos y es la primera causa etiolgica de derrame pleural maligno en pacientes mayores de 60 aos. Como ya hablamos al principio, los mecanismos que contribuyen a la formacin del derrame pleural son bsicamente dos en este tipo de derrames: En el primero, estaran incluidos aquellos que se derivan de la afectacin directa del tumor sobre la superficie pleural. Estos derrames dan citologas y/o biopsias pleurales positivas a clulas malignas. En el segundo, estaran aquellos derrames pleurales debidos a efectos locales indirectos del tumor, como la obstruccin linftica y/o venosa o neumonitis obstructiva con derrame metaneumnico y atelectasia, o a efectos sistmicos del tumor como la hipoproteinemia, incluso a efectos de la terapia. En este grupo, la citologa y biopsia pleurales pueden ser negativas para la enfermedad neoplsica. Cualquier rgano con afectacin carcinomatosa puede dar derrame pleural maligno, pudiendo por tanto tener su origen en la misma pleura, por diferentes procesos malignos, o un origen a distancia. En las series ms amplias de derrames malignos, el cncer de pulmn, de

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mama y los linfomas son los causantes de los 2/3 del total; le siguen en orden de frecuencia, los tumores del tracto digestivo y los de origen genitourinario. Un 15% de los derrames pleurales malignos, en general adenocarcinomas, van a ser de origen desconocido. El tumor primario de pleura o mesotelioma difuso maligno representa <5% del total, aunque su incidencia est aumentando en los ltimos aos. El derrame pleural maligno representa, con frecuencia, el primer signo de cncer. Sus manifestaciones clnicas ms frecuentes son disnea de esfuerzo, tos seca y dolor torcico. En muchas ocasiones la disnea es desproporcionada al tamao del derrame. Un 23% pueden hallarse asintomticos en el momento del diagnstico. En casi la cuarta parte de los pacientes, el derrame es el nico signo de recidiva tumoral y, aunque suele aparecer dentro de los seis primeros aos tras el descubrimiento del tumor, se han descrito derrames muchos aos despus del diagnstico y tratamiento del tumor primario. Al diagnstico se llega por la sintomatologa, el estudio radiogrfico y las caractersticas bioqumicas del derrame, se trata de un exudado. Debemos hacer la citologa del lquido que nos proporciona entre el 50-90% del diagnstico de certeza en derrames malignos. Dentro de las investigaciones bioqumicas se ha realizado el antgeno

carcinoembrionario (CEA), aunque es poco rentable en tumores que no sean carcinomas de pulmn, como linfomas, leucemias, mesoteliomas, carcinomas de rin y ovario. La enolasa neuroespecfica se ha propuesto para separar carcinomas indiferenciados de clulas pequeas de otras estirpes. Tambin se realizan marcadores inmunohistoqumicos, as como los estudios de la ploidia de las clulas mediante citometra de flujo. En muchas ocasiones es difcil diferenciar entre derrames provocados por adenocarcinomas o por mesoteliomas y, para ello, se ha empleado un marcador como es el cido hialurnico, que se ha asociado con mesoteliomas; sin embargo ha sido reemplazado por el estudio de anticuerpos, como el BEREP4, como discriminante con los adenocarcinomas (lo tienen). En algunas ocasiones el lquido ser hemtico; cuando el nmero de hemates es superior a 100.000/mm3 la etiologa tumoral es muy probable, despus de descartar traumatismo o infarto pulmonar, aunque nunca patognomnico 61

Cuando no se ha realizado el diagnstico de malignidad tras el estudio citolgico y persiste la sospecha clnica o existen dudas sobre el tipo histolgico, ser necesario recurrir a la biopsia. La biopsia cerrada, si bien es til en procesos difusos que afectan a la pleura, es poco til cuando se trata de diagnosticar un tumor. Ante una sospecha se puede realizar biopsia pleural con aguja, simultneamente, con la primera toracocentesis; su rentabilidad diagnstica ronda el 50-60%, pero si se tiene en cuenta la citologa, el nmero de diagnsticos puede alcanzar el 80%. Tambin parece evidenciarse, que el nmero de positivos se incrementa al llevar a cabo dos intentos diagnsticos de manera secuencial antes de realizar una toracoscopia. IX. DERRAMES PLEURALES IATRGENOS Algunos ya han sido comentados como los de la ciruga abdominal, esclerosis de varices, etc. Tambin debe sospecharse ante la toma de frmacos como la Amiodarona, Nitrofurantona, Metisergida, Bromocriptina, Dantrolene, Procarbamacina, etc. La colocacin de vas venosas centrales o la radioterapia teraputica pueden asociarse con derrame pleural. X. RESUMEN Los derrames pleurales se presentan con frecuencia en pacientes que padecen patologa pulmonar o pleural propiamente, pero no debemos olvidar que el derrame pleural es casi siempre una manifestacin de enfermedades extrapulmonares, particularmente embolismo y enfermedades cardiacas (fracaso cardiaco congestivo) o de rganos abdominales; tambin se presenta ya sea de forma unilateral o bilateral en enfermedades del tejido conectivo especialmente artritis reumtoide y lupus, y, puede presentarse, tras la administracin de muchas drogas. La evaluacin de un paciente con derrame pleural de causa no conocida comienza con la toracocentesis diagnstica y la medicin de protenas y LDH en el lquido pleural, diferenciando entre derrames trasudativos y exudativos. El tratamiento vara y depende de la etiologa, ser curativo en muchos procesos y paliativo en otros casos.

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XI. ALGORITMO DE ACTUACIN EN URGENCIAS Ante todo paciente que llega a Urgencias presentando clnica compatible con derrame pleural, se debe proceder a una valoracin del ABC de urgencias (A: va area, permeable; B: ventilacin, movilidad del trax, frecuencia respiratoria, etc. y C: circulacin, pulsos, tensin arterial, etc.). Si durante la estancia en Urgencias comienza con taquipnea o signos de shock, habr que actuar con celeridad y proceder a una toracocentesis evacuadora urgente, para mejorar la clnica; as mismo se canalizar una va perifrica con angiocatter grueso, a ser posible, y en caso de hemotrax tener sangre en previsin, para transfundir si se requiriera. DERRAME PLEURAL Hemotrax. Empiema. Paraneumnico SINTOMTICO complicado. Masivo oncolgico TORACOCENTESIS EVACUADORA CON TUBO DE TRAX

NO SINTOMTICO

ALTA

TORACOCENTESIS DIAGNSTICA

INGRESO PARA COMPLETAR ESTUDIO

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XII. BIBLIOGRAFIA Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3 ed. Vol. 2; 2013-2041. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica SEPAR. VOL. 2: 1671-1719. Prez Rodrguez E, Jimnez Castro D y Gaud Navarro J. Valoracin diagnstica del derrame pleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Nm. 9, Sep-2000; 74-76. Light RW. Enfermedades de la pleura. En: Principios de Medicina Interna-Harrison 14 ed. Vol. 2 1998; 262: 1675-1677. Galn Dvila A, Daz Pedroche C, Rodrigo Garzn M. Derrame Pleural. En: Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica-12 DE OCTUBRE 4 ed.1998; 23: 263-271.

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CUESTIONARIO

1- La cantidad normal de lquido pleural dentro de la cavidad pleural es: (a) (b) (c) (d) (e) 50 ml 100 ml <15 ml >75 ml 250 ml

2- Cul de los siguientes NO es un mecanismo responsable del derrame pleural: (a) (b) (c) (d) (e) Descenso de la presin onctica en la microcirculacin Descenso de las presiones hidrostticas Aumento de la presin negativa del espacio pleural Aumento de permeabilidad en la microcirculacin Deterioro del drenaje linftico

3- Cuntos criterios de Light deben cumplir los derrames pleurales trasudativos?: (a) (b) (c) (d) (e) 1 2 3 Ninguno Todos

4- De todas las tcnicas de imagen, cul es la ms empleada para el diagnstico de derrame pleural?: (a) (b) (c) (d) (e) Radiografa de trax TAC de trax Resonancia magntica nuclear Ecografa torcica Mamografa

5- Cuando, en un paciente con derrame pleural, aparece hemoptisis qu tcnica ms especfica usaremos para el diagnstico?: (a) (b) (c) (d) (e) Toracoscopia Gammagrafa pulmonar Biopsia pleural transtorcica Biopsia pleural cerrada Broncoscopia

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6- La causa ms frecuente de derrame pleural es: (a) (b) (c) (d) (e) Insuficiencia renal crnica Pericarditis Dilisis peritoneal Insuficiencia cardiaca congestiva Tromboembolismo pulmonar

7- Cuando, en el lquido pleural de un exudado, aparecen linfocitos en ms del 85% (>85%) sugerir: (a) (b) (c) (d) (e) Tuberculosis, linfoma, sarcoidosis o artritis reumatoide Pancreatitis o lupus Neoplasias metastsicas Insuficiencia cardiaca Quilotrax

8- La neumona bacteriana se acompaa de derrame pleural en un: (a) (b) (c) (d) (e) 5-10% 100% 40% 75% 25%

9- Dentro de la evolucin de un derrame pleural paraneumnico, cuando hallamos lquido estril, pH y glucosa normales, estamos dentro el estadio: (a) (b) (c) (d) (e) Fibropurulento Exudativo De organizacin Todos ellos Ninguno de ellos

10- Qu tcnica de tratamiento quirrgico del empiema est, especialmente, indicada en los nios: (a) (b) (c) (d) (e) Decorticacin Toracoplastia Fibrinolisis intrapleural Drenaje cerrado Toracoscopia

11- El tratamiento de la pleuritis tuberculosa no complicada, consiste en: (a) (b) (c) (d) (e) Levofloxacino y Etambutol Isoniacida y Rifampicina Cefuroxima y Claritromicina Isoniacida y Penicilina G Corticoides y Rifampicina

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12- En el SIDA, la causa ms frecuente de derrame pleural es: (a) (b) (c) (d) (e) Derrame paraneumnico Infeccin por Pneumocistis carini Sarcoma de Kaposi Tuberculosis Criptococosis

13- El derrame del tromboembolismo pulmonar, nos obliga a hacer diagnstico diferencial con: (a) (b) (c) (d) (e) Fracaso cardiaco congestivo Tuberculosis Carcinoma broncognico Todos ellos Ninguno de ellos

14- Paciente de 75 aos con antecedentes de extraccin de cuerpo extrao esofgico hace 24 horas, que comienza con disnea, enfisema subcutneo en el hueco supraesternal; y al hacer la Rx de trax se aprecia un derrame pleural pequeo, qu diagnstico de sospecha se har en primer lugar?: (a) (b) (c) (d) (e) Insuficiencia renal aguda Insuficiencia cardiaca congestiva Perforacin esofgica Absceso intraabdominal Embolismo pulmonar

15- Qu droga, de las siguientes, no parece inducir pleuritis lpica ni, por tanto, derrame pleural?: (a) (b) (c) (d) (e) Hidralazina Nitroglicerina Fenitoina Procainamida Isoniacida

16- El derrame pleural del sndrome de Meigs: (a) (b) (c) (d) (e) Es un trasudado Suele ser izquierdo No hay derrame pleural, solo ascitis Suele ser bilateral En el 70% de los casos son derrames derechos

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17- El quilotrax del adulto, tiene como causa principal: (a) (b) (c) (d) (e) Infecciones Tumores Post-quirrgicas Secundario a procedimientos diagnsticos Ninguna de ellas

18- Mujer de 80 aos que, al colocar una cortina del bao, se cay golpendose en la parrilla costal derecha; acude a Urgencias, a las 24 horas del traumatismo, con fuerte dolor y disnea; al realizarle una Rx de trax se objetiva un derrame pleural derecho, qu tipo de derrame ser?: (a) (b) (c) (d) (e) Quilotrax Paraneumnico Sarcoidosis Hemotrax Trasudado

19- Varn de 60 aos que acude a Urgencias por dolor torcico y disnea; no ha fumado nunca y trabaja en una fbrica de amianto; se le hace una Rx de trax donde se aprecia un derrame pleural, cul ser el diagnstico de presuncin?: (a) (b) (c) (d) (e) Mesotelioma difuso Infarto agudo de miocardio Neumotrax espontneo Neumona de la comunidad Colecistitis

20- Cul de los siguientes tumores cursa, ms frecuentemente, con derrame pleural?: (a) (b) (c) (d) (e) Ampuloma Adenocarcinoma prosttico Cncer de mama Carcinoma de colon Leiomiosarcoma

21- Qu frmaco, de los enumerados, puede producir derrame pleural iatrognico?: (a) (b) (c) (d) (e) Bromocriptina Dantrolene Procarbamacina Amiodarona Todos ellos

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22- El drenaje abierto es el mecanismo quirrgico de eleccin: (a) (b) (c) (d) (e) Cuando el drenaje cerrado ha fracasado En el empiema crnico En la fase precoz del empiema Slo (a) y (b) son ciertas Todas son ciertas

23- El derrame pleural en el paciente cirrtico: (a) (b) (c) (d) (e) Es bilateral en el 80% Es unilateral en el 70% Suele ser un exudado Es ms frecuente que la ascitis Debe evacuarse siempre

24- La pleuritis granulomatosa con derrame pleural se puede ver en: (a) (b) (c) (d) (e) Sarcoidosis Tuberculosis Micosis Pleuritis reumatoide Todas ellas

25- Qu abceso intraabdominal se asocia, con ms frecuencia, a derrame pleural?: (a) (b) (c) (d) (e) Subfrnico Pancretico Subesplnico Intraheptico Todos ellos

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RESPUESTAS 1- (c) 2- (b) 3- (d) 4- (a) 5- (e) 6- (d) 7- (a) 8- (c) 9- (b) 10- (e) 11- (b) 12- (a) 13- (d) 14- (c) 15- (b) 16- (e) 17- (b) 18- (d) 19- (a) 20- (c) 21- (e) 22- (d) 23- (b) 24- (e) 25- (a)

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