ECOGRAFIA TIROIDEA CONVENCIONAL

La ecografa convencional supone un nuevo avance en el estudio de la morfologa tiroidea, al permitir realizar ya un estudio mas profundo de sus estructuras mas ntimas, Con la gammagrafa no podemos detectar ndulos de tamao menor de 1 cm y la ecografa nos permite valorar reas de unos pocos milmetros. Pero no es slo eso. La informacin de la gammagrafa tiene solamente dos dimensiones. La ecografa aade la tercera dimensin. El tiroides en ecografa tiene profundidad, grosor, volumen, estructura ntima. DATOS A VALORAR EN ECOGRAFIA TIROIDEA Tamao Ecogenicidad Estructura A) TAMAO La valoracin del tamao del tiroides, que hoy nos parece tan elemental, ha sido una de las aportaciones importantes de la Ecografa. Antes de ella solo disponamos de la valoracin que nos daba la palpacin y la inspeccin. El control de tratamientos en casos de Hiperplasia Difusa Simple o en Bocio Juvenil slo poda realizarse de esta manera o por la medida del permetro del cuello con una cinta mtrica, proceder sujeto lgicamente a bastantes errores. Igual ocurra en el caso del tratamiento del Hipertiroidismo Difuso. Generalmente las medidas oscilan entre los 50 - 55 mm de longitud y 12 - 14 mm de grosor. Hay una cierta relacin con la envergadura de los pacientes y en personas con talla superior a 1.70 - 1.75, lo que en las mujeres de nuestro ambiente en una buena talla, el dimetro longitudinal puede ser de 60 mm. La sola valoracin del tamao de la glndula nos permite ya obtener datos de inters para el diagnstico: Hiperplasia.A veces el paciente acude a la consulta porque le han dicho o se advierte el cuello un poco abultado. La palpacin puede resolver el problema, otras veces no de una forma clara, pero la valoracin de las dimensiones de la glndula en ecografa es la respuesta definitiva. Puede que en situaciones lmite, tiroides de 60 - 62 mm de dimetro, pueda plantearse algn problema. En la hiperplasia difusa suele haber un engrosamiento del istmo, y este es un dato bastante constante. Aunque puede ser tambin un engrosamiento fisiolgico.

Ecognica

Hipoplasia

Atrofia.-

Aunque el tema solo viene de pasada y no es este el lugar para tratar a fondo de l, es preciso hacer algunas consideraciones sobre la que venimos llamando Tiroiditis de Hashimoto, trmino que tambin debamos de abandonar para utilizar el ms expresivo de Tiroiditis Crnica Inmunitaria. La descripcin de Hashimoto corresponde a un cuadro caracterizado por hiperplasia e infiltracin linfocitaria, en el que despus se demostr la presencia de anticuerpos antitiroideos. El control ecogrfico de miles de pacientes y su seguimiento durante a veces dcadas, nos permite afirmar que en la Tiroiditis Crnica Inmunitaria existe una forma de evolucin hiperplsica, que correspondera a la forma descrita por Hashimoto y otra forma de evolucin fibrosa, que incluso puede llegar a ser total, y que podra encajar en esa entidad, que en los tratados de tiroides se ha quedado un poco descolgada y sin clasificar, que es la Tiroiditis de Riedel.

Lbulo. Derecho Hipoplasia - Ecogenicidad Fibrosis

Lbulo Heterognea

Izquierdo Bandas de

Pues bien con ecografa podemos valorar esa reduccin de tamao de la glndula que constituye una hipoplasia con tendencia a la atrofia. Valoracin de restos quirrgicos.-

Despus de las intervenciones tiroideas, con extirpacin parcial de la glndula, es muy importante para el clnico conocer la cantidad de tiroides que se ha respetado, ya que en funcin de ello puede intentar mantener al paciente sin medicacin hormonal complementaria y esperar a que la glndula compense la cuanta de parnquima extirpado, o, si la cantidad respetada ha sido insuficiente para mantener una compensacin adecuada, comenzar la hormonoterapia complementaria antes de que se desarrolle una situacin hipofuncional clnica o subclnica.

Control

evolutivo

de

hiperplasia

simples

hiperfuncionales.-

La nica forma de conocer la efectividad de un tratamiento mdico de frenacin tiroidea es valorar la evolucin del tamao de la glndula, e igual ocurre en el caso de los tratamiento del Hipertiroidismo Difuso en el que el control de la evolucin del tamao del tiroides es tambin importante. B) ECOGENICIDAD La transmisin del sonido y el reflejo de los ecos depende de forma muy importante del medio. Cuanto mayor sea su contenido en lquido mejor ser su transmisin. Hay por tanto una escala de densidad ecognica o ecogenicidad y esta escala es aplicable a la ecografa tiroidea. La ecogenicidad del tiroides puedes ser Normal o puede ser Baja. Otros matices no tienen significacin. Ecogenicidad Normal ( Tiroides "Gris" ).-

En ecografa no es posible establecer valores cuantitativos, por este motivo es necesario establecer valores comparativos. La ecogenicidad del tiroides normal puede ser similar a las de las estructuras musculares. El esternocleidomastoideo es un msculo prximo. En cualquier caso la propia experiencia permite establecer la ecogenicidad normal y adoptar la ganancia del equipo en la forma en que resulte ms confortable para el operador. Ecogenicidad Baja ( Tiroides "Negro").-

Una ecogenicidad baja refleja la presencia de un aumento del contenido en agua del tejido. En el caso del tiroides la baja ecogenicidad generalmente es debida a la existencia de un aumento de vascularizacin y de una hiperemia, como demostraremos al tratar de la ecografa DopplerColor. Puede encontrarse tanto en situaciones hiperfuncionales, como hipofuncionales. La hiperemia es caracterstica en el hipertiroidismo difuso y en el caso de la hipofuncin esta inducida por el aumento de la TSH. ECOGRAFIA TIROIDEA: ECOGENICIDAD

ECOGRAFIA HIPOECOGENICA TIROIDITIS CRONICA

Un ndulo bien delimitado y con baja ecogenicidad debe de hacer pensar en un adenoma hiperfuncionante y en estos casos debe de sugerirse la valoracin por gammagrafa para tipificar su actividad funcional. Puede encontrarse un tiroides de alta ecogenicidad o tiroides denso en algunos casos de infiltracin fibrosa, pero es una valoracin difcil y de escasa utilidad. C) ESTRUCTURA ECOGNICA La estructura ecognica refleja si el tejido tiroideo tiene una disposicin uniforme, a lo que llamamos ecoestructura homognea, con ecos de la misma intensidad o tonalidad, o una disposicin ms irregular, con zonas ms ecognicas que alternan con otras menos ecognicas. Es decir, la ecoestructura viene a ser el reflejo de las variaciones de ecogenicidad a nivel de microestructuras, entendiendo este trmino en el sentido anatmico y no en el histolgico, aunque toda alteracin anatmica es la evidencia macroscpica de una alteracin histolgica.

Ecoestructura Es la imagen habitual en el tiroides

Homognea.normal.

La estructura interna del tiroides puede verse afectada de una forma global, que tenga reflejo evidente en ecografa, por dos tipos de procesos: La Fibrosis Intersticial y la Degeneracin Multinodular. Se ha descrito en casos de Tiroiditis Crnica la existencia de un infiltrado puntiforme, que reflejaran la presencia de las reas de infiltracin linfocitaria, existentes en las tiroiditis crnicas y descritas por Hashimoto. Nosotros no somos capaces de distinguir este tipo de infiltrado, salvo algunos casos espordicos.

INFILTRADO PUNTIFORME ECOGRAFIA TIROIDEA: ECOGENICIDAD La Fibrosis Intersticial en bandas se presenta como una forma, quiz el 50% de los casos o ms, de la Tiroiditis Crnica Evolutiva, que puede manifestarse en ecografa de una manera ms o menos evidente, segn el tiempo de evolucin. Aparece como bandas claras sobre el fondo oscuro del tiroides hipoecognico habitual en las Titroiditis Crnicas. Esta fibrosis puede ocasionar una tendencia a la retraccin e hipoplasia de la glndula, pero puede presentarse tambin en formas de evolucin hipertrfica.

FIBROSIS INTERSTICIAL EN BANDAS (Tiroiditis Crnica) Un tiroides con estructura heterognea se observa generalmente en la degeneracin multinodular de ndulos medianos o grandes. Hiperplasia Multinodular Ecoestructura Heterognea. Pequeas calcificaciones en un proceso antiguo

MECANISMO DE ACCION DE LEVOTIROXINA

La levotiroxina es el principal componente de la secrecin tiroidesa, dek que depende del buen funcionamiento del tiroides. Una gran parte de los pacientes hipotiroideos necesitar tratamiento con L-tiroxina durante toda su vida. Su efecto consiste en incrementar el metabolismo basal y el consumo de oxigeno. Se trata de un profrmaco que se metaboliza a T3 activa para ejercer su actividad. FARMACOCINTICA La vida media de la levotiroxina es de 6 7 dias, aumentando en los estados hipotiroideos y disminuyendo en los hipertiroideos. El efecto teraputico se mantiene, al menos, dos semanas despus de su supresin. Se administra por via oral y se absorbe rpidamente por el tracto gastrointestinal (50 80%). Esta absorcin se eleva en ayunas y disminuye en estados de malabsorcin. Se fija en gran proporcin a las protenas plasmticas, principlamente a la globulina fijadora de la tiroxina ( TBG). La fraccin libre se difunde por casi la totalidad de los rganos, manteniendo los niveles tisulares, y en parte de ella se transformara en T3 activa. Se metaboliza a subproductos activos en el hgado y se elimina por la orina y heces. E produce un pico de T4 serico a las 24 h despus de su administracin oral y permanece mas de 6 h por encima de los niveles basales. La respuesta de la T3 es mas lenta y aparece el pico a los 3 dias, ya que requiere el paso previo de T4 a T3.