Embarazo y VIH

Pediatra II Dr. Urea

Edgar M. Moradel 2008-0441 Mercedes Mara Castillo 2002-0722 Emmania Dessalines 2006-0663 Milsam Wislin
Febrero 12, 2010

2006-0264

El informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2008 confirma que el mundo est, finalmente, realizando cierto progreso real en su respuesta al SIDA. En 2008, un pequeo nmero de pases ya proporcionan acceso universal al tratamiento antirretrovirico y a los servicios de prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH. Y cada vez en ms pases, los niveles de infeccin por el VIH estn en descenso. Ms de veinticinco aos despus de la aparicin de la epidemia, el SIDA contina desafiando todos nuestros esfuerzos. Actualmente, por cada dos personas que comienzan a tomar medicamentos antirretroviricos, otras cinco contraen la infeccin. A menos que tomemos medidas urgentes para intensificar la prevencin del VIH, no podremos sostener los avances de los ltimos anos, y el acceso universal se convertir simplemente en una aspiracin noble. En la tercera dcada de la infeccin VIH, las nuevas terapias antirretrovirales han transformado la enfermedad de mortal a crnica. La realidad actual es reconocer que el principal y nico enemigo del VIH es la PREVENCION. Este concepto de prevencin ha adquirido un importante xito en la transmisin madre-hijo. En la medida en que los gobiernos alrededor del mundo luchar por hacerle frente a la pandemia del SIDA, los esfuerzos para prevenir la infeccin se centran cada vez ms en las mujeres embarazadas. La disponibilidad de medicamentos aptos para prevenir la transmisin del VIH durante el embarazo, el parto y el postparto crea, sin duda, nuevas oportunidades para disminuir la propagacin del virus. Los gobiernos han comenzado a desarrollar programas para facilitar el acceso de las mujeres embarazadas a estos medicamentos. Iniciativas, denominadas programas de prevencin de la transmisin de madre a hijo (PTMH), permiten a las mujeres embarazadas reducir significativamente la probabilidad de que sus hijos nazcan con el VIH. Las mujeres heterosexuales son el grupo que muestra los mayores aumentos en la prevalencia del VIH/SIDA. ONUSIDA calcula que, en frica subsahariana, la probabilidad de que las mujeres resulten infectadas por VIH es al menos 1,3 veces mayor que en el caso de los hombres. Entre los grupos etarios ms jvenes, entre los 15-24 aos en Europa oriental, las tasas de infeccin estn aumentando entre las mujeres. En estados unidos, las mujeres afroamericanas representan una proporcin creciente de los nuevos casos de infeccin, y el SIDA se ha transformado en una de las
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tres principales causas de muerte entre las mujeres afroamericanas de 35- 44 anos. De acuerdo a ONUSIDA, al final del 2007, 33.2 millones de personas a nivel mundial estaban infectadas con el VIH o SIDA. La mayora de los infectados residen en pases subdesarrollados; cerca del 68% viven en el sub-Sahara de frica. Entres los infectados recientes, 420,000 son nios menores de 15 aos. Esto significa que en el 2007 haba globalmente casi 6,850 nuevos casos diarios de infeccin por VIH. La mayora de los casos se encuentran en el sub-Sahara de frica y la mayora no saben de su condicin infectada. El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) causa el SIDA, y el ndice de extensin de la infeccin VIH entre mujeres en los Estados Unidos est creciendo. En mujeres, la transmisin del VIH ocurre sobre todo compartiendo jeringas para el uso intravenoso de droga o por relaciones heterosexuales con sus parejas infectadas. El ndice de infeccin de VIH en mujeres, se correlaciona con el ndice de recin nacidos infectados, cuando el virus se disemina de la madre al bebe va perinatal, eso es, en el tero, durante el parto, o amantamiento postnatal. La transmisin perinatal es responsable del 80% de los casos peditricos de SIDA. Mayor disponibilidad de medicamentos antirretrovirales eficaces para las mujeres embarazadas y la prevencin de la transmisin perinatal han llevado a una disminucin en la incidencia de la infeccin por VIH en los nios. Sin embargo, el nmero de casos de infeccin con el VIH en las mujeres est disminuyendo. El advenimiento de las intervenciones con antirretrovirales ha puesto un mayor nfasis en la prueba prenatal de VIH, con un aumento de las tasas de los exmenes prenatales. En ausencia de tratamiento antirretroviral, el riesgo estimado de transmisin del VIH de madre a hijo era de 15% a 20% en Europa, 15% a 30% en los EE.UU. y el 25% a 35% en frica. En 2000, los datos indican que 766 (93%) de 824 mujeres infectadas con VIH en 25 estados de los EE.UU. conoca su estado de VIH antes del parto. El aumento de la deteccin del embarazo de rutina para el VIH y la disminucin de la transmisin perinatal llev a un descenso de aproximadamente el 95% en el nmero de casos de VIH en los recin nacidos desde 1985 hasta 1994. Se estima que 280 a 370 transmisiones perinatales de VIH ocurren anualmente en los EE.UU. en 2005, un total de 540,000 nios en todo el mundo estaban infectados con el VIH. La mayora de estas infecciones como resultado de la transmisin de madre a hijo y aproximadamente el
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90% ocurrieron en frica. En 2004, alrededor de 145 nios en los EE.UU. fueron infectados con el VIH durante el perodo perinatal, y de estos, el 66% eran negros. Un estudio encontr que la tasa de transmisin entre madre e hijo en 402 parejas que no recibieron tratamiento con medicamentos antirretrovirales era de un 22.6%. Una gran carga viral aumentada en la entrada en el estudio o en el parto se asoci con un mayor riesgo de transmisin. En los pases en desarrollo, la incidencia de la infeccin perinatal es considerablemente mayor. En el ao 2003 en Botswana, 40,000 recin nacidos se encontraron que estaban infectados con el VIH. [9] frica, con apenas el 10% de la poblacin mundial, tiene del 75% de la carga de esta epidemia. La transmisin del VIH de madre a hijo puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo, el parto, o a travs de la leche materna despus de que nazca el beb. Sin el tratamiento antiviral, la tasa de transmisin del VIH de madres a los bebs vara, dependiendo de la regin, de alrededor de 15% a 30%. Aunque el VIH puede ser transmitido al principio del embarazo, un momento particularmente riesgoso para la transmisin del VIH es el momento del parto, cuando el nio se expone directamente a la sangre materna y las secreciones. Los datos epidemiolgicos indican que la lactancia materna duplica el riesgo de transmisin del VIH. La prevencin de la infeccin perinatal por VIH es uno de los mtodos ms poderosos disponibles para reducir el efecto global del virus. La principal causa del VIH/SIDA entre los nios del VIH durante el embarazo, el parto y la lactancia. El riesgo de transmisin aumenta cuando una mujer tiene una carga viral mayor(es decir que se infecto recientemente con VIH o se encuentra en grado avanzado de la enfermedad), o si un recin nacido es expuesto directamente a los fluidos de la madre durante el parto. Si el hijo de una mujer VIH positiva no contrae el virus durante el embarazo o el parto, se calcula que tiene una posibilidad del 5-20% de adquirir el virus a travs de la leche materna. Por qu atraviesa el VIH la barrera placentaria? El citotrofoblasto placentario acta de barrera durante el embarazo, al avanzar la gestacin y afinarse la capa del mismo, aumenta la susceptibilidad de atravesar dicha barrera, siendo el momento de
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mayor riesgo al final del embarazo y durante el parto; una corioamnionitis y alteraciones histolgicas placentarias, procedimientos invasivos durante el embarazo (amniocentesis, fuliculocentesis, etc), as como el tiempo de bolsa rota, incrementan la tasa de TV. En la modalidad de parto existe consenso en el concepto de que la cesrea ya no es requisito para prevenir la TV en mujer VIH, controlada, tratada y con carga viral indetectable. En los nios infectados VIH (+), los estudios serolgicos de (PCRVIH, CV-VIH o Ag24) son tiles para la evolucin clnica y conocimiento de la eficacia del tratamiento. Sus negatividades indican infeccin VIH bien controlada. Estas determinaciones junto con valores de CD4 y estudio de resistencias, son los pilares para el control, seguimiento y conducta teraputica. Dadas las peculiares caractersticas del sistema inmunitario del nio los criterios de controles evolutivos varan segn la edad. Por tratarse de una primoinfeccin en un sistema inmunitario inmaduro la capacidad de frenar al virus est limitada, observndose cargas virales ms altas y durante un periodo ms prolongado desde la primoinfeccin. Como consecuencia del comportamiento de la pandemia, el nmero de casos peditricos aumenta vertiginosamente, lo que resulta en un nuevo reto para sociedad, pues muchos son hijos de madres solteras, de niveles socioeconmicos bajos, son nios rechazados y con una altsima probabilidad de perder a su madre en los primeros aos de vida. Se ha observado que los casos peditricos tienen periodo de latencia y supervivencia, menores que los adultos. Como, para tomar todas las precauciones posibles para evitar la transmisin de madre al hijo , el mdico y la madre necesitan saber si existe infeccin de VIH en la mujer , el primer paso es una prueba del VIH. Si una mujer VIH positiva quiere tener un hijo, debe hablar con su mdico de todos los detalles. Deben ser tomados en cuenta muchos factores (por ejemplo el estado general de salud de la mujer, la cantidad de linfocitos t y la carga viral en su sangre y tambin sus circunstancias personales) y aproximadamente 1/3 de las parejas que pensaban tener hijo siendo la madre VIH positiva, decidieron no hacerlo despus de la consulta.

Normalmente, la madre VIH positiva ser tratada con frmacos retrovirales, al menos en los tres ltimos meses de embarazo. Si la paciente no ha estado bajo terapia del VIH durante mucho tiempo y su estado de salud lo permite, mucho doctores esperan hasta la 32 semana. Si la madre a estado tomando frmacos de hace tiempo, pero se encuentra en unas condiciones de salud estables y buenas, es posible que los mdicos hagan una pausa en la terapia durante los tres primeros meses de embarazo (hasta que el feto se halla desarrollado). Con un esfuerzo de investigacin hasta ahora nunca visto, los cientficos han descubierto la causa del sida y los mecanismos biomdicos de la enfermedad en un increiblente periodo de tiempo. En menos de 20 aos desde el primer caso evidente de sida en los Estados unidos, se han desarrollado nuevas drogas efectivas, pese a todo esto, la infeccin por el VIH no tiene cura, pero gracias a estos modernos frmacos ha pasado a ser una enfermedad crnica en vez de ser causa inevitable de muerte por lo menos en los pases desarrollados, donde estos frmacos estn al alcance de la mayora de la gente que los necesita. La transmisin vertical desde la mama al bebe es el modo de transmisin predominante en los nios infectados por el virus HIV y puede ocurrir durante el embarazo, el parto o a travs de la lactancia. Para poder prevenir la infeccin en el nio es fundamental conocer el diagnostico de HIV en la mama antes o durante el embarazo. Para ello hay que hacer un anlisis de sangre (serologa) en toda mujer embarazada y en el caso que fuera positivo se indicara un tratamiento que incluye la combinacin de varias drogas. Existen dos tipos de partos: Cesrea (seccin c) y parto vaginal. Las cesaras electivas o planificadas se efectan antes de que comience el trabajo de parto y antes de que se rompa la bolsa de agua (las membranas que rodean al bebe) de la madre .esto reduce el contacto del bebe con la sangre de la madre. Estudios iniciales demostraron que las (cesreas de emergencia, es decir, aquellas efectuadas despus de que rompen las membranas, no reducen la transmisin del VIH). Sin embargo, actualmente las mujeres VIH+ que reciben una terapia eficaz contra el VIH y que tienen
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cargas virales no detectables presentan bajas tasas de transmisin en los partos vaginales sin cesreas. Dado que las cesaras implican una ciruga, plantean ciertos riesgos.las mujeres a las que se les practica una cesrea tienen ms posibilidades de contraer infecciones que aquellas que dan a luz por va vaginal. Luego de haber nacido, al bebe se le harn tres o cuatro pruebas de deteccin del VIH, antes de obtener los resultados finales, luego de varios meses .durante este periodo, es posible que el bebe necesite tomar medicamentos anti-VIH y contra la neumona. Esto no significa que el bebe este enfermo: es solo una medida de precaucin para disminuir las posibilidades de transmisin y enfermedad. Los avances de la prevencin y el tratamiento de la infeccin HIV en pediatra han tenido un impacto enorme en la incidencia y en la progresin de esta enfermedad en los nios en los pases en que como el nuestro hay acceso a los nuevos tratamientos. La administracin de antirretrovirales en el embarazo, el parto y el recin nacido, junto con la indicacin selectiva de la cesrea y los tratamientos combinados en los nios, han llevado a una disminucin marcada en el nmero de casos de nios con SIDA. Proporcionar orientacin antes del embarazo es muy importante. La misma debiera enfocarse en los efectos que tiene el VIH en el embarazo, la salud de la madre, la salud a largo plazo tanto de la madre como del hijo, la manera en que ocurre la transmisin perinatal y cmo prevenirla con medicamentos. El embarazo no agrava los efectos que tiene el VIH en el organismo. En todas las mujeres el recuento CD4 absoluto disminuye independientemente de que sean seropositivas o seronegativas al VIH (el embarazo no agrava el VIH). En las mujeres seropositivas al VIH, no debera cambiar el porcentaje de clulas CD4, ni debera alterarse la carga viral a causa del embarazo. Es posible que haya asociacin entre el VIH y:

Aborto espontneo: Datos limitados, pero existe evidencia de un posible aumento del riesgo.

Mortinatos: No se observ relacin en los pases desarrollados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los pases en desarrollo.

Mortalidad maternal: No se observ relacin en los pases desarrollados pero los datos son limitados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los pases en desarrollo.

Mortalidad del recin nacido: Datos limitados en los pases desarrollados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los pases en desarrollo.

Bajo peso al nacer: Existe evidencia de un posible aumento del riesgo. Partos pretrmino: Existe evidencia de un posible aumento del riesgo, especialmente con enfermedad ms avanzada.

Amionitis. Preeclampsia: No existen datos. Diabetes gestacional: No existen datos. Amnionitis: Datos limitados; estudios ms recientes no sugieren un aumento del riesgo; estudios anteriores hallaron aumento de la inflamacin histolgica de la placenta, particularmente en los casos de partos pretrmino.

Oligohidramnios: Los datos son mnimos. Malformacin fetal: No hay evidencia de aumento del riesgo. (Anderson 2001)

La mayor parte de la transmisin del VIH (70%) ocurre en el momento del parto, pero una parte importante (30%) ocurre antes del parto. La lactancia materna es un factor altamente contribuyente a la transmisin. En 1998, 10% de todos los casos recientes de infeccin por VIH ocurrieron en nios, casi todos los casos de transmisin materno-infantil (90%) ocurrieron en frica. Estos datos estadsticos se proporcionan para hacer hincapi en que ste es un serio problema a nivel mundial, y constituye un problema particularmente en los pases de frica.

Los porcentajes proporcionados toman en cuenta la totalidad de casos de transmisin del VIH, no la totalidad de embarazos. Esto nos indica que deberamos concentrar nuestros esfuerzos en las intervenciones que pueden realizarse en el momento del parto y en la lactancia materna. En el frica al sur del Sahara, las tasas de mortalidad entre los nios menores de 5 aos son actualmente 1/32/3 ms altas de lo que seran en ausencia del SIDA, y son un factor contribuyente a la reduccin progresiva de la esperanza de vida. 2535% de las mujeres embarazadas seropositivas al VIH transmitirn el VIH a sus recin nacidos. En caso de no haber lactancia materna: 30% de la transmisin ocurre en tero 70% de la transmisin ocurre durante el parto

Por medio del metaanlisis se ha demostrado que 14% de la transmisin ocurre a travs de la lactancia materna y 29% de la transmisin ocurre si hay infeccin aguda por VIH de la madre o seroconversin reciente. Factores de riesgo que inciden en la transmisin materno-infantil: Carga viral (nivel de VIH-ARN), Carga viral en el tracto genital, Recuento celular CD4, Etapa clnica en que se encuentra el VIH, Relaciones sexuales sin proteccin con mltiples compaeros/as, Fumar cigarrillos, Abuso de estupefacientes, Deficiencia de vitamina A, ETS y otras infecciones correlacionadas, Agentes antirretrovirales, Parto pretrmino, Desgarro de la placenta, Procedimientos invasivos de monitoreo fetal, Duracin de la rotura de las membranas, Parto vaginal comparado con la cesrea, Lactancia materna. Muchas intervenciones pueden contribuir a reducir la transmisin materno-infantil, incluyendo las intervenciones obsttricas y la alimentacin del recin nacido. La atencin prenatal y los agentes antirretrovirales desempean un importante papel en la reduccin de la transmisin. Entre las intervenciones para disminuir la transmisin materno-infantil tenemos:

Pruebas de deteccin del VIH durante el embarazo. Atencin prenatal.

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Agentes antirretrovirales. Intervenciones obsttricas: o Evitar la amniotoma.

o

Evitar los procedimientos: frceps/extractor por vaco, electrodo en el cuello cabelludo, muestras de sangre del mismo.

Restringir el uso de la episiotoma.

o Cesrea opcional.
o

Recordar las prcticas de prevencin de infecciones.

Alimentacin del recin nacido: la leche materna comparada con la frmula infantil

Las ventajas y desventajas de realizar las pruebas de deteccin del VIH durante el embarazo. Existen muchas desventajas que hay que tomar en consideracin. Una mujer seropositiva al VIH puede ser abandonada por su marido y su familia. Las ventajas de las pruebas de deteccin del VIH durante el embarazo son:

Posible tratamiento para la madre. Reduccin del riesgo de transmisin materno-infantil. Asuntos relacionados a la planificacin familiar en el futuro. Precauciones para evitar la mayor propagacin. Si las pruebas son negativas, proporcionar orientacin sobre la prevencin del VIH.

Mientras se est prestando atencin prenatal, no es necesario aumentar el nmero de consultas a no ser que se manifiesten sntomas o complicaciones. Cuando los hay disponibles, los agentes antirretrovirales administrados durante la atencin prenatal pueden resultar de beneficio para la madre tanto como para el hijo. La buena nutricin
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es muy importante. En las personas infectadas por el VIH, la anemia es un factor independiente de pronstico del avance de la enfermedad y la muerte. La deficiencia de vitamina A tambin ha sido asociada con un aumento del riesgo de la transmisin materno-infantil. En la atencin prenatal: La mayora de las mujeres seropositivas al VIH permanecern asintomticas Estar pendiente de los signos/sntomas del SIDA y las complicaciones relacionadas con el embarazo No es necesario aumentar el nmero de consultas a menos que sobrevenga alguna complicacin

Administrar tratamiento para las ETS y otras infecciones correlacionadas Proporcionar orientacin respecto a evitar las relaciones sexuales sin proteccin Evitar los procedimientos invasivos y la versin ceflica externa Proporcionar agentes antirretrovirales, si los hay disponibles Ofrecer orientacin sobre nutricin

Existen muchos regmenes de antirretrovirales que han demostrado producir una reduccin de la transmisin materno-infantil en las investigaciones clnicas. El curso corto de ZDV y la nevirapina son los de precio ms mdico y se correlacionan con el buen apego de los pacientes. El curso largo de ZDV, administrado a la madre va oral a partir de las 14 semanas del embarazo, IV durante el trabajo de parto y al recin nacido no amamantado por su madre durante 6 semanas, demostr una reduccin importante de la transmisin (22,6% en el grupo con placebo comparado con 7,6% en el grupo con ZDV). (Sperling RS et al. 1996. Maternal viral load, ZDV treatment, and the risk of transmission of HIV type 1 from mother to infant. N Engl J Med 335(22): 16211629.) No hubo efectos nocivos en el feto excepto una anemia temporal leve. El estudio en Tailandia utilizando el curso corto de ZDV compar un grupo que recibi placebo con un grupo que recibi 1 tableta de 300 mg de ZDV dos veces al da
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a partir de las 36 semanas de gestacin y cada 3 horas desde el inicio del trabajo de parto hasta el momento del parto. Los recin nacidos no fueron amamantados por sus madres. Este rgimen redujo el riesgo de transmisin por 50% a un costo de US $50 por cada paciente. (Shaffer N et al. 1999. Short-course ZDV for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: A randomized controlled trial. Lancet 353: 773 780.) El rgimen combinado de ZDV y lamivudina administrado a la poblacin mayormente lactante a las 36 semanas y al inicio del trabajo de parto, y durante 1 semana postparto al recin nacido y a la madre, redujo la transmisin por aproximadamente 50% en comparacin con el placebo. (Gray G. 2000. The PETRA study: Early and late efficacy of three short ZDV/3TC combinations regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa.) Nevirapina. Una dosis nica de 200 mg al inicio del trabajo de parto y una dosis nica de 2 mg/kg administrada al recin nacido a las 48-72 horas, dio como resultado una reduccin de un 47% en la transmisin en comparacin con la ZDV administrada durante el trabajo de parto y durante 1 semana al recin nacido. El costo para el paciente es de aproximadamente US $4. Rgimen profilctico de zidovudina para la transmisin perinatal: investigacin ACTG 076: Antes del parto: Iniciar a las 1434 semanas de gestacin y continuar a lo largo del embarazo; Rgimen PACTG 076: ZDV 5 veces al da; Rgimen alternativo aceptable ZDV 2 3 veces al da (dependiendo de la dosis). Intraparto: Durante el trabajo de parto, ZDV IV durante 1 hora, seguida de infusin IV contina hasta el momento del parto Postparto: Administracin va oral de ZDV al recin nacido durante las primeras 6 semanas de vida, comenzando a las 812 horas despus del nacimiento. Anderson 2001.

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Comparacin de regmenes intraparto y postparto para parturientas infectadas por VIH sin terapia antirretroviral anterior: Rgimen de Madre medicamentos Intraparto Nevirapina Recin nacido Postparto Datos sobre la transmisin Transmisin a las 6 semanas: 12 % con nevirapina comparada con 21% con ZDV, una reduccin del 47% (IC del 95%, 2064%)

Una dosis Una dosis oral a la edad de 48 oral al inicio 72 horas (si la madre recibi del trabajo de nevirapina < 1 hora antes del parto parto; nevirapina oral administrada al recin nacido lo ms pronto posible despus del parto y a las 4872 horas)

Las ventajas que tiene la nevirapina incluyen: Bajo precio, Rgimen oral, Administracin simple y fcil, Se puede administrar tratamiento con observacin directa. Anderson 2001. Rgimen de medicamentos ZDV/3TC Madre Intraparto Recin nacido Postparto ZDV oral cada 12 horas MS 3TC oral cada 12 horas por 7 das Datos sobre la transmisin Transmisin a las 6 semanas: 10% con ZDV/3TC comparada con 17% con el placebo, una reduccin del 38%

ZDV oral al inicio del trabajo de parto, seguida de dosis oral cada 3 horas hasta el parto MS 3TC oral al inicio del trabajo de parto, seguida de dosis oral cada 12 horas

Ventajas: Rgimen oral

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El apego resulta ms fcil que en el rgimen de slo ZDV por 6 semanas dado que el rgimen para el recin nacido es de solamente una semana.

Desventajas: Existe toxicidad potencial debida a la exposicin a mltiples medicamentos.

Rgimen de medicamentos ZDV

Madre

Intraparto

Recin nacido Postparto

Datos sobre la transmisin

Bolo IV , seguido de Va oral cada 6 infusin continua a horas por 6 cada hora hasta el semanas parto

Transmisin del 10% con ZDV comparada con 27% sin tratamiento de ZDV, una reduccin de 62% (IC del 95%, 19-82%)

Ventajas:
Ha sido la recomendacin estndar en base a los resultados de las

investigaciones clnicas. Desventajas: Requiere administracin IV, disponibilidad de la preparacin de ZDV para administracin IV. Apego al rgimen de 6 semanas para el recin nacido. Rgimen de medicamentos Madre Intraparto Recin nacido Postparto Datos sobre la transmisin

ZDV y nevirapina Bolo IV, luego, infusin Va oral cada 6 horas por No existen datos continua hasta el parto 6 semanas MS MS Dosis nica de nevirapina Dosis nica de va oral al inicio del nevirapina va oral a la trabajo de parto edad de 4872 horas
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Ventajas: -Potencialmente beneficioso si el virus que porta la madre es resistente ya sea a la nevirapina o a la ZDV. -Inhibicin sinrgica de la replicacin del VIH con la combinacin in vitro. Desventajas: -Requiere administracin IV, disponibilidad de la preparacin de ZDV para administracin IV. -Apego al rgimen de 6 semanas para el recin nacido. -Se desconoce su eficacia y los datos sobre su toxicidad son limitados. Anderson 2001.

Durante el parto, cualquier procedimiento que aumente la posibilidad de sangrado de la madre o que ocasione laceraciones en la piel del feto por las cuales pudiera entrar en contacto directo con la sangre o secreciones vaginales de la madre, aumentar el riesgo de transmisin del VIH de la madre al hijo. Se deben evitar procedimientos como la amniotoma, la extraccin de muestras o aplicacin de electrodos en el cuero cabelludo del feto, el parto vaginal quirrgico y la episiotoma/traumatismo vaginal. Estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de transmisin. Es posible que el embarazo aumente el riesgo de pasar el VIH a travs de las secreciones cervicovaginales de la madre. Un metaanlisis reciente hecho a partir de 15 estudios prospectivos, mostr que el riesgo de transmisin materno-infantil aumentaba 2% cada hora transcurrida despus de haberse roto las membranas. La cesrea, realizada antes del inicio del trabajo de parto o de la rotura de membranas, puede reducir significativamente el riesgo de transmisin de madre a hijo, especialmente si no hay agentes antirretrovirales disponibles. Sin embargo, las cesreas han aumentado el riesgo de morbilidad, y posible mortalidad, para la madre,
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particularmente en los lugares de bajos recursos debido a los riesgos de la anestesia, la prdida de sangre, el dolor y la prolongacin del tiempo de recuperacin. La cesrea antes del trabajo de parto y/o de la rotura de las membranas reduce el riesgo de transmisin materno-infantil por un 5080%, en comparacin con otras formas de parto, en las mujeres que no han recibido terapia de antirretrovirales o que solamente han recibido ZDV. No existe evidencia de ningn beneficio si se realiza la cesrea despus del inicio del trabajo de parto o despus de la rotura de las membranas. Sin embargo, la cesrea aumenta la morbilidad y posiblemente la mortalidad de la madre. International Perinatal HIV Group 1999; Semprini 1995. Es sumamente importante utilizar las precauciones universales para protegerse. Agujas:
o o

Tomar precauciones! Reducir el uso al mnimo. Suturas: utilizar la aguja y el agarrador/pinza adecuados.

o Tener cuidado al volver a colocarles las cubiertas y al eliminarlas

Usar guantes, lavarse las manos con jabn inmediatamente despus de entrar en contacto con la sangre y los fluidos orgnicos.

Cubrir las heridas con apsitos impermeables durante las primeras 24 horas Utilizar:
o o o

Delantales de plstico para los partos. Protectores para los ojos y guantes para los partos y las cirugas. Guantes largos para la remocin de la placenta.

Eliminar la sangre, la placenta y los desechos en forma apropiada y segura. Bae lo ms pronto posible al recin nacido para quitarle la sangre y secreciones de la madre, particularmente de la cara. Tome precauciones para
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evitar la hipotermia! Administrar agentes antirretrovirales al recin nacido para reducir el riesgo de transmisin del VIH, si los hay disponibles.

La lactancia materna se asocia con 14% del riesgo de transmisin del VIH al recin nacido pero al mismo tiempo proporciona nutricin al recin nacido y un mtodo de alimentacin y anticoncepcin que no es costoso. La alimentacin con frmula tambin plantea riesgos para el recin nacido, tales como la diarrea por haber contaminado la frmula con agua sucia o la malnutricin a raz de la frmula demasiado diluida. Factores que tienen relacin con la lactancia y la transmisin materno-infantil:

Pezones agrietados/absceso mamario o mastitis. Apta oral del recin nacido. Duracin de la lactancia materna.

Recomendaciones para la lactancia materna, Si la mujer es: seronegativa al VIH o desconoce su situacin respecto al VIH, promueva la lactancia exclusiva durante 6 meses seropositiva al VIH y toma como opcin usar la alimentacin de reemplazo, orintela sobre el uso seguro y apropiado de la frmula lctea

seropositiva al VIH y toma como opcin la lactancia materna, promueva la lactancia exclusiva durante 6 meses.

Investigacin sobre la lactancia materna en Sudfrica evaluarse el patrn de lactancia es un determinante crtico para la transmisin materno-infantil temprana a los 3 meses, se hizo una comparacin entre los recin nacidos que recibieron lactancia exclusiva, fueron amamantados y alimentados con frmula, nunca fueron amamantados. La conclusin fue que entre los recin nacidos que recibieron lactancia exclusiva por al menos 3 meses no hubo exceso del riesgo de infeccin por VIH en
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comparacin con los recin nacidos que no fueron amamantados. Coutsoudis et al 1999. La atencin prenatal, durante el parto y postparto de la madre puede reducir el riesgo de la transmisin materno-infantil. La terapia de antirretrovirales tambin puede reducir el riesgo de transmisin.

Prevencin a) Prevenir la infeccin por VIH entre todas las personas ,en especial entre mujeres en edad reproductiva ( promoviendo la educacin sobre el VIH/SIDA , ampliando el acceso a los condones y mejorando la condicin social de las mujeres ); b) Prevenir embarazos no planificados entre las mujeres VIH-positivas (mediante planificacin familiar y mejores servicios de salud reproductiva). c) Reducir la transmisin del VIH durante el embarazo, el parto y el periodo postparto (atreves de la administracin de terapia antirretroviral, practicas de partos sin riesgo tales como la cesara, el apoyo y consejera sobre mtodos de alimentacin para infantes). Gracias a los avances en la atencin y el tratamiento contra el VIH, muchas mujeres VIH + tienen vidas ms largas y saludables. Cuando piensan en el futuro, algunas de estas mujeres estn tomando la decisin de tener a los hijos que siempre haban querido. Las VIH+ que desean quedar embarazadas deben analizar sus planes con un medico que tenga gran experiencia en el tratamiento de mujeres VIH+. Desde el punto de vista peditrico y en nuestro medio debemos conseguir erradicar la infeccin VIH en el nio, detectando la infeccin en la mujer embarazada y evitando con el tratamiento antirretroviral, la transmisin VIH madre-hijo. En un intento de llegar a TV cero, los test rpidos para el diagnstico intraparto, pueden ser de gran utilidad en

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los casos de madres no diagnosticadas previamente y por tanto no tratadas, pudiendo administrar al RN de madre VIH (+) triple terapia antirretroviral y evitar la TV. En los nios ya infectados se deben conseguir terapias combinadas de fcil administracin y pocos efectos secundarios entre las que debern estar incluidas las vacunas teraputicas. En la adolescencia la prevencin de la transmisin heterosexual, con informacin a travs de adolescentes lderes cubrir los frentes en los que la pediatra tiene que luchar para conseguir vencer al VIH. Un mejor conocimiento del virus que nos permita conseguir una vacuna preventiva sigue siendo la asignatura pendiente. La educacin, prevencin y tratamiento son las estrategias ms prometedoras para reducir la propagacin de la enfermedad. El logro de mayores niveles de educacin, prevencin y tratamiento a nivel mundial y frenar el crecimiento de la pandemia del VIH / SIDA podra ser uno de los mayores desafos de nuestro tiempo.

Referencias UNAIDS. 2004 Report on the Global AIDS Epidemic.Geneva: UNAIDS, 2004.

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Anderson J (ed). 2001. A Guide to the Clinical Care of Women with HIV, 2nd ed. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration: Rockville, Maryland. Working Group on MTCT of HIV. Rates of mother-child transmission of HIV-1 in Africa, America and Europe: results of 13 perinatal studies. J. Acquir Immune Def Syndr. 2000; 8:506-510

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