Sros 3

S
S
C
C
H
H
E
E
M
M
A
A
R
R
E
E
G
G
I
I
O
O
N
N
A
A
L
L
D
D
O
O
R
R
G
G
A
A
N
N
I
I
S
S
A
A
T
T
I
I
O
O
N
N

S
S
A
A
N
N
I
I
T
T
A
A
I
I
R
R
E
E

D
D
E
E
P
P
I
I
C
C
A
A
R
R
D
D
I
I
E
E

2
2
0
0
0
0
6
6

2
2
0
0
1
1
1
1

6, rue des Hautes Cornes, 80000 AMIENS Tl. : 03.22.22.33.33 Fax : 03.22.22.33.41
www.parhtage.sante.fr

ARH de PICARDIE SROS 3 2006/2010 31 mars 2006
2
SOMMAIRE GENERAL

Introduction au SROS 3

Chapitre 1
er
: Dtermination des territoires de sant.................................................................................. 7

Chapitre 2 : Diagnostic rgional ................................................................................................................. 13

Chapitre 3 : Les rfrences lgislatives et rglementaires relatives au SROS et son annexe ................ 26

Chapitre 4 : Cohrence entre le SROS 3, le PRSP et le PRIAC................................................................ 30

Chapitre 5 : Orientations gnrales pour le SROS 3 ................................................................................. 32

Chapitre 6 : Urgences et permanence des soins ...................................................................................... 35

Chapitre 7 : Ranimation, soins intensifs et surveillance continue............................................................. 55

Chapitre 8 : Mdecine ................................................................................................................................ 65

Chapitre 9 : Chirurgie................................................................................................................................. 88

Chapitre 10 : Prinatalit............................................................................................................................ 106

Chapitre 11 : Prise en charge des patients atteints de cancer ................................................................... 121

Chapitre 12 : Les soins de suite et la radaptation ................................................................................... 151

Chapitre 13 : Soins palliatifs....................................................................................................................... 164

Chapitre 14 : Hospitalisation domicile ..................................................................................................... 173

Chapitre 15 : Psychiatrie et sant mentale................................................................................................. 181

Chapitre 16 : Imagerie mdicale ................................................................................................................ 188

Chapitre 17 : Techniques interventionnelles utilisation limagerie mdicale............................................... 193

Chapitre 18 : Prise en charge de linsuffisance rnale chronique............................................................... 196

Chapitre 19 : Prise en charge des patients crbro-lss et traumatiss mdullaires ............................... 213

Chapitre 20 : Prise en charge des personnes ges.................................................................................. 217

Chapitre 21 : Prise en charge des enfants et des adolescents .................................................................. 236

Chapitre 22 : La prvention et lducation du patient ................................................................................ 244

Chapitre 23 : La place des technologies de linformation et de la communication dans le SROS 3........... 246

3
Chapitre 24 : Les transports sanitaires....................................................................................................... 248

Chapitre 25 : Mise en uvre et valuation du SROS 3.............................................................................. 249

Chapitre 26 : Lvaluation des activits et des pratiques............................................................................ 250

4

Introduction au SROS 3

Le schma rgional dorganisation sanitaire constitue le projet mdical rgional

Il dtermine les orientations de sant publique et les volutions de loffre de soins hospitalire sur cinq ans. Il
est fond sur une analyse des besoins de sant de la population, des dterminants de sant, des donnes
dmographiques concernant la population aussi bien que les professionnels de sant, sur lapplication des
normes et des rfrentiels se rapportant aux activits de soins, ainsi que sur des tudes de ltat de la science
et des perspectives lies au progrs mdical. Il prvoit les volutions ncessaires pour rationaliser loffre de
soins et garantir la qualit des prises en charge et la scurit des soins.

Le SROS de troisime gnration de Picardie ou SROS 3 a t labor sur la base du diagnostic partag
ARH/URCAM en deux phases :

1. A partir de travaux dexperts exprims au sein des groupes thmatiques placs sous le pilotage de
praticiens reconnus dans leurs spcialits ;

2. A partir des projets mdicaux de territoire proposs par les groupes territoriaux constitus au sein
de chaque territoire de sant dfini selon larrt du 10 juin 2005.

Ces approches ont t compltes par la dtermination statistique des objectifs quantifis de loffre de
soins en prenant pour hypothses, dune part lvolution de la population picarde selon les projections
Omphale, dautre part une rduction des fuites des patients hors la rgion et des modifications du taux de
recours aux soins hospitaliers par comparaison entre les taux de recours aux niveaux territorial, rgional et
national.

La rdaction finale du SROS 3 a t confie au groupe projet sous le pilotage du Directeur de lARH.

Le SROS 3 de Picardie se donne pour ambition de :

- contribuer une amlioration de ltat de sant de la population picarde sur les cinq prochaines
annes en dveloppant loffre de soins hospitalire tant pour ce qui concerne la prvention primaire,
secondaire et tertiaire, que pour ce qui concerne les soins curatifs, de rducation et rhabilitation, et les
soins de support, de manire harmonieuse au sein de la rgion et au sein des territoires de sant ;

- renforcer la qualit des soins et des prestations de sant et la coordination de la prise en charge
des patients en impliquant les tablissements de sant dans des rseaux de sant ville-hpital et en
dveloppant des filires de soins avec des cooprations inter hospitalires publiques et prives et des
complmentarits avec les tablissements et services sociaux et mdico-sociaux ;

5
- articuler lvolution des soins hospitaliers avec celles des soins de ville partir dune analyse
conjointe ARH-URCAM tant pour ce qui concerne les zones en sous-densit de professionnels de sant,
que pour la permanence des soins ;

- sajuster en permanence lvolution des besoins, des normes et rfrentiels, et des hypothses
dlaboration du SROS, par lengagement dune valuation annuelle partage avec les acteurs du
systme de sant et par la ralisation dune valuation approfondie fin 2007 pour confirmer les
perspectives dvolution de loffre de soins sur la deuxime moiti de la priode de mise en uvre du
SROS 3.

Dclin en 19 volets dont 16 obligatoires, le SROS 3 tablit notamment les priorits transversales suivantes :

- rduction des fuites des patients originaires de Picardie ;
- renforcement de lattractivit et de lefficience des plateaux techniques ;
- articulation et cohrence avec les plans nationaux (notamment urgences, prinatalit, cancer,
psychiatrie et sant mentale, douleur, Alzheimer) ainsi quavec les programmes rgionaux et
interdpartementaux ;
- mise aux normes des activits rglementes ;
- dveloppement des cooprations entre les tablissements de sant (groupements de
coopration sanitaire, fdrations inter hospitalires, permanence des soins, tlmdecine, rseaux
de sant) ;
- fort dveloppement des alternatives lhospitalisation complte (hpitaux de jour, chirurgie
ambulatoire, hospitalisation domicile, activits extra-hospitalires en psychiatrie) ;
- renforcement de la prise en charge globale des populations risque (personnes dmunies,
enfants-adolescents, personnes ges, personnes en fin de vie, dtenus) ;
- amlioration de la qualit des soins et de la scurit sanitaire.

Lenjeu connexe est damliorer lattractivit des emplois mdicaux et paramdicaux dans la rgion et la
fidlisation des quipes en place en mobilisant les tablissements, les facults et instituts de formation,
lURCAM et le Conseil Rgional.

Il importe de faire de notre SROS un outil de pilotage ractif, partag avec les professionnels de
lhospitalisation, les lus et la population. Sur le terrain, les volutions ncessaires doivent tre ngocies
avec les professionnels et les lus et ralises dans le cadre concert des projets mdicaux de territoire, voire
le cas chant dans le cadre de sous-projets mdicaux de territoire intgrant des donnes tel que les flux de
patients inter-rgions ou inter-dpartements.

Je remercie toutes celles et tous ceux qui ont travaill llaboration de notre SROS 3 en soulignant la qualit
de leurs contributions tant au niveau des groupes thmatiques que des groupes territoriaux, du groupe projet
et du comit de pilotage.

Aprs validation du comit de pilotage, le projet de SROS 3 a t prsent aux 4 confrences sanitaires de
territoire, au comit rgional des usagers (CORU), au conseil de lURCAM, au comit rgional dorganisation
sanitaire (CROS) et au comit rgional dorganisation sociale et mdico-sociale (CROSMS). Aux diffrents
niveaux de consultation, des avis et des demandes de prcision ou de modification ont t mis et pris en
compte par lARH. En sa seconde sance le 8 mars 2006, le CROS a donn un avis favorable au projet
aujourdhui propos.

Ce projet sera soumis la commission excutive (COMEX) de lARH le 15 mars prochain avant arrt et
publication.

6
Le SROS 3 prendra effet partir du 1
er
avril 2006. Il se substitue au SROS 2 et la carte sanitaire
antrieurement en vigueur. Son annexe est opposable. Il servira de rfrence la dlivrance des
autorisations, aux promoteurs des projets, aux contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens que lARH
conclura avec chaque tablissement de sant au cours de 2006, ainsi quaux projets dtablissement et
notamment aux projets mdicaux des tablissements de sant de la rgion.

Elment stratgique de notre politique rgionale de sant, le SROS 3 sarticule avec le programme rgional de
sant publique et les plans nationaux de sant publique, ainsi quavec les plans daide linvestissement
nationaux et rgionaux et avec le programme interdpartemental daccompagnement des handicaps et de la
perte dautonomie.

Afin de faciliter le suivi de sa mise en uvre, le comit de pilotage SROS 3 sera institu en comit de suivi
et dvaluation et le groupe projet en groupe oprationnel de suivi .

Ces deux structures contribueront, avec le CROS et les confrences sanitaires de territoire en lien avec le
comit rgional des usagers et le CROSMS, faire vivre et voluer le SROS 3 tout au cours de sa priode de
mise en uvre.

Le Directeur de lARH de Picardie

Pascal FORCIOLI

7
CHAPITRE I
DETERMINATION DES TERRITOIRES DE SANTE

1.1 - LE CADRE TERRITORIAL JUSQUEN 2005

Le cadre territorial de la planification sanitaire volue avec les rgles de celle-ci. En Picardie, il aura t durant
douze ans celui des secteurs sanitaires arrts le 15 octobre 1993 pour mettre en uvre la loi portant rforme
hospitalire de 1991 et instaurant avec le SROS une vritable dynamique dvolution organise de loffre
hospitalire rgionale.

A partir de 1970, le triptyque carte sanitaire - secteurs sanitaires - rgime des autorisations constitue le seul
outil dune planification essentiellement quantitative. Le secteur sanitaire correspond au primtre
dapplication des indices de besoins capacitaires en court sjour fixs par la carte sanitaire sur la base
dindices nationaux.

La loi du 31 juillet 1991 tablit les principes dgalit daccs des soins de qualit, avec pour corollaires ceux de
gradation des soins et de rpartition gographique optimale des installations, activits et quipements, fondateurs
dune vritable organisation rgionale.

Le SROS 1 dtermine en consquence des objectifs visant dune part lamlioration de la qualit et de la scurit
des soins dans diffrentes thmatiques (cancer et pathologies cardiovasculaires prioritairement), dautre part la
structuration de loffre hospitalire avec une organisation rgionale en huit units gographiques de base, les
secteurs sanitaires dfinis dsormais fonctionnellement autour dtablissements pivots , pour assurer
une couverture territoriale quilibre et une rpartition gradue des activits et quipements.

8
Le SROS 2 sinscrit dans le contexte des ordonnances du 24 avril 1996, dont celle portant rforme de
lhospitalisation publique et prive introduit la notion daccrditation des tablissements de sant et le
dveloppement des cooprations inter et extra hospitalires. La priode de sa mise uvre voit lmergence dune
politique rgionale de sant, avec la prise en compte des besoins de sant dans leur globalit, favorise par le
dveloppement des capacits danalyse et dobservation et incitant aux synergies entre les acteurs rgionaux
(confrence rgionale de sant, programmes rgionaux de sant, questions de la dmographie mdicale et des
ingalits inter et infra rgionales).

Linstruction ministrielle de mars 1998 confie ainsi au SROS 2 lobjectif gnral damlioration de la prise en
compte des besoins de sant par le systme de sant, et en son sein par loffre hospitalire dont la
recomposition est appele tre acclre. La poursuite de la dynamique de maillage et de mise niveau de
loffre rgionale entreprise avec le SROS 1 milite pour mettre en uvre le SROS 2 en maintenant le cadre des
huit secteurs sanitaires dtermins en octobre 1993 (1).

Sont particulirement viss les implantations et le dploiement dans chaque secteur des activits de
nonatologie, dUSIC, de stimulation cardiaque, de neurologie, de prvention, de dialyse, de soins palliatifs, des
urgences et de leurs rseaux respectifs. Ces objectifs figurent par ailleurs avec des objectifs de restructuration
architecturale dans les contrats dobjectifs et de moyens conclus avec tous les tablissements pivots.

Limpulsion des cooprations et des complmentarits trouve son illustration dans le dveloppement des plateaux
dimagerie organiss en GIE et des projets mdicaux partenariaux pouvant donner lieu des oprations de
regroupement. La mutualisation des moyens ainsi entreprise nassure cependant pas la permanence des soins
que requirent certaines activits pour garantir dans chaque secteur sanitaire une prise en charge atteignant les
conditions optimales daccessibilit et de scurit.

Par ailleurs, le SROS 2 pose une organisation intersectorielle dans des activits telles que la prinatalit, la
coronarographie interventionnelle et la cancrologie, tributaires de plateaux techniques et de comptences
spcialises, qui esquissent avec leur monte en charge de nouvelles aires de desserte largies, sans que ni
celles-ci ni leurs organisations soient pralablement dfinies.

Au plan national, on remarque que la mise en uvre des premiers SROS sest accompagne dune tendance la
diminution du nombre des secteurs, passant de 223 150 fin 2002, ce qui en proportion correspondrait 4 ou 5
secteurs en Picardie. Le rapport Territoires et accs aux soins (Ministre / CREDES janvier 2003) estimait
que cette tendance allait se poursuivre et que dans lavenir, la taille (superficie et population) des territoires
sera sans doute amene saccrotre : lvolution prvisible de la dmographie des mdecins dans des
disciplines telles que lanesthsie-ranimation, la chirurgie ou la gyncologie obsttrique sera un facteur puissant
de restructuration moyen terme (SROS 3), allant dans le mme sens que les exigences de qualit et de
scurit, qui poussent la concentration des quipements et des savoir-faire.

(1) Seules 2 rgions ont redcoup leurs secteurs avant le SROS 2 (rapport du groupe de travail Ministre/CREDES Territoires et
accs aux soins , janvier 2003)

9
1.2 LES TERRITOIRES DE SANTE DANS LE SROS 3

Le SROS 3 sinscrit dans le contexte de lordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de la
planification sanitaire, aux termes de laquelle il doit devenir lunique document de planification, prvoyant les
volutions de loffre de soins prventifs, curatifs et palliatifs, rpondant aux besoins de sant physique et mentale,
et fixant par une annexe opposable les objectifs quantifis de loffre par territoire de sant.

La suppression de la carte sanitaire entrane celle du secteur sanitaire, initialement dfini comme primtre
dapplication dindices de besoins. La notion de territoire de sant qui sy substitue renvoie dfinitivement celle
de zone dorganisation fonctionnelle de loffre de soins qui sest affirme avec les SROS prcdents. Cette
volution ouvre une double perspective, trace par la circulaire ministrielle du 5 mars 2004 relative
llaboration des SROS 3.

Il sagit dune part, de consolider loffre de soins hospitalire structure par les SROS 1 et 2, en
dveloppant des recours spcialiss une chelle et avec une masse critique suffisante pour justifier leur
implantation et pour permettre dy organiser de manire coordonne la permanence des soins. Lobjectif
stratgique assign vise explicitement garantir laccs de la population du territoire des quipes
comptentes, disponibles 24 heures sur 24, et ractives aux situations durgence, dans les activits
lies aux plateaux techniques : chirurgie, obsttrique, pdiatrie, anesthsie, ranimation, imagerie mdicale,
biologie mdicale, explorations fonctionnelles et disciplines interventionnelles .

Il sagit dautre part didentifier, au niveau infra territorial, des zones daccs aux soins de proximit ou de
premier recours, o les soins hospitaliers sarticulent avec le secteur ambulatoire et les structures sociales et
mdico-sociales, pour assurer la coordination et la continuit des prises en charge, tant sur le plan des
soins que sur celui de la prvention, de la rinsertion et de la radaptation. Cet objectif donne tout son
sens une organisation gradue des soins participant la satisfaction des besoins de sant. Il vise par
exemple la prise en charge globale et coordonne des personnes ges, dans le cadre du dveloppement des
rseaux de sant associant les acteurs du maintien ou retour domicile (2).

Llaboration du SROS 3 a ainsi retenu comme tape pralable la dtermination de territoires permettant cette
organisation, dite embote , qui a pour but de prolonger et complter les organisations sectorielles mises en
place, la fois dans le sens des recours et dans celui de la proximit. Cela tant, le territoire nest quun
instrument. Il nest rien sans la volont des acteurs dy travailler ensemble. Cest dautant plus vrai quil sagit de
russir le pari de la coordination et de la continuit des soins, de la conciliation de la proximit souhaite par la
population et de la scurit des soins (3). Ces territoires sont donc des territoires de projets (les projets
mdicaux de territoire) mis en uvre et valus par des instances de concertation (les confrences sanitaires qui
en runissent les acteurs).

(2) : Laccentuation de la spcialisation, le dveloppement des normes de qualit et de scurit et la diminution des effectifs
mdicaux conduiront en toute logique une plus grande concentration des plateaux techniques. Mais en contrepartie, il est
essentiel que les filires de soins des malades, depuis la prvention et les soins de proximit jusquau retour domicile en passant
par lhospitalisation en soins aigus, soient organiss de manire ce que laccs tous les lments de la chane soient garantis,
quelle que soit la proximit de la personne aux structures de recours. (rapport du groupe de travail Ministre/CREDES
Territoires et accs aux soins , janvier 2003).
(3) : (idem)

10
Les territoires de sant pour la Picardie ont t fixs par arrt du Directeur de lARH en date du 10 juin 2005. Ils
constituent des zones bipolaires sur la base des regroupements des anciens secteurs sanitaires :

- territoire Nord Ouest : Abbeville Amiens
- territoire Nord Est : Saint Quentin Laon
- territoire Sud Ouest : Beauvais Creil
- territoire Sud Est : Compigne Soissons.

Ces territoires dlimitent les zones dune organisation optimale des activits de soins dont le niveau suprieur de
graduation est celui du recours hyper spcialis et de la rfrence, rgionale ou interrgionale. Les objectifs
quantifis de loffre de soins sont rglementairement fixs dans leurs limites par lannexe opposable, pour tre
ensuite dclins par tablissement de sant au sein du contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens. Pour autant,
ces limites ne font pas obstacle la mise en place dorganisations inter territoriales compatibles avec les objectifs
du SROS et de son annexe, compte tenu de configurations zonales spcifiques, de la situation de loffre et des
conditions particulires fixes dans certaines activits de soins.

Les quatre territoires prsentent cependant, linstar des anciens secteurs qui les constituent mais dont le
regroupement accentue le contraste, des caractristiques propres - gographiques, socio-conomiques,
dmographiques - dterminant lvolution de loffre (cf. chapitre diagnostic rgional ) notamment travers
les projets mdicaux de territoire.
Chaque territoire de sant a en charge une population de 400 000 plus de 500.000 habitants dont la rpartition,
lvolution et le comportement, y compris en matire de sant, sont diffrencis. Ce volume, ainsi que celui de
loffre dj prsente dans chaque territoire, dicte lobjectif stratgique dorganisation dun accs permanent aux
plateaux techniques et son corollaire, savoir le dveloppement des complmentarits avec le niveau de
proximit et des cooprations inter-tablissements.

TERRITOIRES 2005

11

donnes INSEE
TERRITOIRES
recensement
1990
recensement
1999
projection
2010
volution
1999 /
1990
volution
2010 / 1999
volution
2010 / 1990
NORD OUEST
Abbeville 131 533 131 226
Amiens 369 745 378 555
501 278 509 781 525 810 1,67% 3,14% 4,67%
NORD EST
Saint Quentin 206 934 202 660
Laon 200 299 198 058
407 233 400 718 391 340 -1,63% -2,34% -4,06%
SUD OUEST
Beauvais 211 114 225 952
Creil 312 792 328 224
523 906 554 176 585 946 5,46% 5,73% 10,59%
SUD EST
Compigne 201 784 212 137
Soissons 176 710 180 293
378 494 392 430 405 491 3,55% 3,33% 6,66%
PICARDIE 1 810 911 1 857 105 1 908 587 2,49% 2,77% 5,12%

Des zones de proximit, constitutifs despaces de coordination avec lensemble des acteurs de sant et de
dploiement dactions concertes de sant publique, peuvent en tant que de besoin tre identifies en relation
avec les Pays dans une optique de dveloppement des services collectifs contribuant lamnagement du
territoire (4).

(4) : Avec la loi du 25 juin 1999 dorientation pour lamnagement et le dveloppement durable du territoire, portant modification de la
loi du 4 fvrier 1995 dorientation pour lamnagement et le dveloppement du territoire, les politiques publiques de sant accdent
au statut de composantes reconnues de lamnagement du territoire et du dveloppement durable. Le Schma de services
collectifs sanitaires approuv le 18 avril 2002 trace les axes stratgiques des actions engager :

- une organisation gradue et coordonne des soins,
- linscription des politiques de sant dans les territoires,
- le dveloppement des rseaux de sant et des nouvelles technologies dchange dinformations,
- le dveloppement de la prvention et de la promotion de comportements favorisant une bonne sant,
- la poursuite de lamlioration de la scurit sanitaire.

Lensemble offre ainsi un cadre de rfrence pour laction de lEtat, des collectivits territoriales, communauts dagglomrations et
pays. Les collectivits territoriales sont et seront de plus en plus associes llaboration des politiques de services publics, que ce
soit au niveau rgional pour la sant et au niveau dpartemental pour les secteurs mdico-sociaux et sociaux, le niveau communal
et intercommunal sintresse et concourt de plus en plus aux politiques de sant. Lenjeu territorial est de bien coordonner la
planification rgionale hospitalire et la programmation rgionale de sant publique avec les projets locaux de sant intgrs dans
le projet local de dveloppement durable. (DATAR, Territoires de lHpital et territoires de projets de sant , rapport du groupe
de prospective sant et territoires sous la direction du Pr. Vigneron 2004)

12

Les primtres des territoires de sant arrts le 10 juin 2005, sur les bases cantonales des anciens secteurs sanitaires,
pourront tre redfinis en vue dune meilleure adquation avec les Pays loccasion dune rvision du SROS, en
concordance avec les projets mdicaux territoriaux.

13
CHAPITRE 2 : DIAGNOSTIC REGIONAL

2.1 LES INFRASTRUCTURES DE COMMUNICATION DE PICARDIE

Au carrefour de l'Europe, la Picardie est une rgion borde par deux grands ples conomiques
franais : le ple francilien et le ple lillois.

14

Rgion administrative cre en 1956, la Picardie est la 14me rgion franaise par sa taille (19 311 km). Elle
comprend 3 dpartements : la Somme (80), lAisne (02) et lOise (60) et compte 2 292 communes.

La Picardie est borde au nord par la rgion Nord Pas de Calais, au sud par l' Ile de France, l'ouest par la
Haute Normandie et l'est par la Champagne-Ardenne. La rgion est traverse par 5 autoroutes dont 3 relient
la rgion la mtropole parisienne, 2 la mtropole lilloise, 2 la mtropole rmoise, 2 la mtropole
rouennaise.

Concernant les voies de communications intra rgionales, il est noter qu'il n'existe pas ce jour de voie
autoroutire ou de voie rapide reliant directement Amiens , la capitale rgionale, aux principales
agglomrations du territoire Sud Est qui par contre sont relies facilement Reims.

La capitale rgionale Amiens est 135kms de Paris par l'autoroute (1h35), 145 kms de Lille par autoroute
(1h28), 123kms de Rouen par autoroute (1h 16). Par contre, Amiens est 98kms par autoroute de
Compigne (1h06). Soissons est 139kms d'Amiens par voie express (1h38) mais 58 kms par autoroute de
Reims (47mns de Reims). Chteau-Thierry est 57 kms de Reims.

2.2 CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES, ECONOMIQUES ET SANITAIRES

La Picardie est une rgion relativement homogne dans ses caractristiques populationnelle, socio-
conomique et mdico-sanitaire.
Cependant, des disparits infra rgionales suivant un gradiant nord-sud existent : le Nord est plutt
g, en voie de dpeuplement, avec des indicateurs sociaux globalement peu favorables. Le Sud
connat une dynamique de population positive, avec de bons indicateurs sanitaires et sociaux.

La population picarde est estime 1 869 000 individus en 2003, en augmentation de 0,1% par rapport
2002.

La Picardie est l'une des rgions les plus jeunes de France avec 28% de jeunes de moins de 20 ans en 2000
(25% pour la France) et 18,5% de personnes ges de 60 ans et plus (21% pour la France). Le taux de
natalit est suprieur au taux national : en 2000, on comptait 13,8 naissances pour 1000 habitants en Picardie
contre 12,7 au niveau national
1
.
Cependant, la population picarde n'chappe pas la tendance de vieillissement de la population franaise.
En 2030 les moins de 20 ans reprsenteront 22,5% de la population picarde alors que 30,5% de la population
auront 60 ans et plus.
L'Oise fait figure de dpartement le plus jeune avec un ge moyen de 37,4 ans, devant la Somme (39,5 ans)
et l'Aisne (39,7 ans).

Globalement, plus on se dplace vers le Nord de la Picardie, plus l'ge moyen de la population s'lve. Les
cantons les plus jeunes sont essentiellement concentrs dans le Sud de l'Oise tandis que les cantons les plus
gs se retrouvent massivement l'Ouest et l'Est de la Somme ainsi que dans le Nord-Est de l'Aisne.

En Picardie, la densit de population est de 95 habitants au km2 en 1999. La population est regroupe autour
des principaux ensembles urbains. Les densits les plus leves se trouvent dans l'Oise (principalement
autour des bassins creillois et compignois). Pour 80% des cantons, la densit est infrieure la moyenne
rgionale.

1
En Picardie, part non ngligeable de mres ges de moins de 18 ans : 4% des naissances en rgion contre 2% en
France en 2000.

15
Sur la base des hypothses de taux d'accroissement dmographique de l'INSEE, on constate que le nord-est
de la rgion aura un taux d'accroissement dmographique ngatif en 2010.

L'conomie de la Picardie est marqu par un secteur industriel qui s'essouffle dans un contexte
dconomie fortement concurrentielle et par un secteur tertiaire moins dvelopp que dans le reste des
rgions franaises.
Reprsentant 3,1% de la population franaise, la Picardie contribue 2,5% du produit intrieur brut de la
France en 2002.
La rpartition de la population active en Picardie, en 2002 est de 32,9% d'ouvriers, 9,4% de cadres et 2,5%
d'agriculteurs.
Le niveau d'tude de la population active est infrieur la moyenne nationale et le taux de chmage suprieur
(10,6% vs 9,9% en 2003), caractristiques touchant particulirement les jeunes. Le dpartement de l'Oise est
le seul dpartement ayant un taux de chmage infrieur la moyenne nationale : 9,1%.
Signe de prcarit, les bnficiaires de la CMU sont nombreux (73 vs 65 au niveau national),
particulirement en zone urbaine.

La prcarit en Picardie
Indice Synthtique de Prcarit

INDICE ELEVE=PRECARITE FORTE

Indicateurs :
. CHOMAGE
. CHOMAGE LD
. NON DIPLOMES
. CONTRATS PRECAIRES Dcoupage en Pays (Conseil Rgional) Source : INSEE

L'indice synthtique de prcarit comprend des indicateurs dcrivant le chmage, le chmage de longue
dure, le nombre de personnes non diplmes, le nombre de contrats prcaires. Un pays caractris par un
taux de chmage lev, un nombre de personnes non diplmes et un nombre de contrats prcaires levs,
aura un indice lev signifiant une situation de forte prcarit.

Grand Beauvaisis
Clermontois - Plateau Picard
Valle de l'Oise
Thelle VexinSablons
Valois Senlis-Chantilly
Sud de l'Aisne
Soissonais Valle de l'Aisne
Chaunois
Grand Laonnois
Thirache
Saint-Quentinois
Santerre Haute-Somme
Grand Aminois
Pays du Ponthieu-Marquenterre
Vimeu
Vals d'Authie Nivre Somme
Pays de Somme Sud-Ouest
Amiens Metropole
Pays d'Ancre
Trait Vert
Est de la Somme
Vermandois
Rgion de Guise Thirache d'Aumale
Thierache centre - Portes Thierache
Pays des trois rivieres
Pays de la Serre
Picardie verte
Plateau picard
Pays des Sources
Chauny-Tergnier
Les Verts Monts
Laonnois
Pays de Bray
Beauvaisis
Clermontois Bassin Compignois
Soissonnais
Val de l'Aisne
Pays de Thelle
Oise - Halatte
Senlis-Chantilly
Valois
ADENOV
Sud Aisne
Champagne Picardie
Picardie Maritime
Sources et Valles
Indice synthtique de prcarit
0 ,741 - 0 ,907 (6)
0 ,575 - 0 ,741 (15)
0 ,409 - 0 ,575 (12)
0 ,243 - 0 ,409 (7)
0 ,077 - 0 ,243 (3)

16
On constate que les pays en situation de prcarit leve se trouvent essentiellement dans le nord de la
rgion (dpartements de la Somme et de l'Aisne). Le pays de Valois Senlis Chantilly ainsi que quelques
cantons situs au sud d'Amiens Mtropole sont les zones caractrises par une faible prcarit.

L'enqute Precalog 1999-2000 ralise par l'IRDES
2
confirme le lien entre prcarit et renoncement au
recours aux soins.

Les rsultats de l'enqute montrent :

- Une forte sous-reprsentation des pathologies exigeant une exploration mdicale minutieuse
(tumeurs, maladies infectieuses...). Ceci tend souligner lingalit des soins.
- Les facteurs influant sur le renoncement aux soins :
- des facteurs exognes lis la prcarit : la couverture sociale, la stabilit du logement, la
situation professionnelle ou encore la situation administrative.
- des facteurs endognes : les problmes dclars pendant lenfance, la peur du mdecin ou
encore le sentiment disolement.

Si chacun de ces types de facteurs joue sur le renoncement aux soins, cest le cumul des deux que lon
retrouve chez les individus ayant le plus fortement tendance au renoncement (39% des prcaires de
lchantillon avancent une faible propension au renoncement, 41% une propension moyenne et 20% un trs
fort renoncement aux soins mdicaux).

- La dcision de recourir nest pas automatique : elle semble lie au type de problmes ainsi les
problmes dentaires sont-ils souvent ignors et aux contraintes quils exercent sur le quotidien. Par
exemple, les problmes ORL font trs souvent lobjet dun comportement minimaliste dattente alors
que les douleurs dorsales ou aux membres sont prfrentiellement traites par la consultation."

L'tat de sant de la population picarde s'est amlior ces dix dernires annes. Cependant la Picardie
reste l'une des rgions franaises ayant de mauvais indicateurs sanitaires.

Bien que le taux de mortalit infantile se soit remarquablement rduit ces dix dernires annes (-3 points), le
taux de mortalit vitable est suprieur la moyenne nationale aussi bien pour les jeunes (moins de 20 ans)
que pour le reste de la population.
La mortalit vitable est lie des comportements risque (alcool, tabac, accidents) et touche plus
particulirement les hommes dans les dpartements de l'Aisne et de la Somme.

Lamlioration de ltat de sant de la population ne saurait donc rsulter seulement de loffre de soins, et
passe par un renforcement de la prvention et par une meilleure ducation, notamment la sant et
lhygine, de la population picarde.

Cancers, diabte et pathologies cardiovasculaires dominent le tableau de la mortalit et de la morbidit
rgionales :
Les tumeurs constituent la cause la plus importante de dcs prmaturs. Elles sont principalement lies
:
- une consommation excessive dalcool et/ou de tabac
- une mauvaise hygine alimentaire.

Les causes extrieures de traumatismes (essentiellement des accidents de la circulation et des suicides)
sont responsables de plus d 1/5me des dcs prmaturs en Picardie.

2
Prcarit, prcarisation et logiques de recours aux soins.
Marc Collet, Georges Menahem, Valrie Paris, Herv Picard

17
Les maladies cardio-vasculaires sont la troisime cause de mortalit prmature en Picardie ( lorigine
de 15% des dcs prmaturs).

Par ailleurs, en 2003, 12,6% de la population (14 17 % dans certains cantons gs de la Somme et de
lAisne) bnficient dune exonration du ticket modrateur au titre d'une affection de longue dure. Les
pathologies cardiovasculaires, les tumeurs et les troubles psychiques sont les principales affections
rencontres.

Dans le mme temps, la proportion de bnficiaires de l'aide personnalise l'autonomie (APA) est
suprieure en rgion comparativement aux valeurs nationales (59,80 pour 1000 personnes ges de plus de
60 ans contre 49,10)
3
.

Enfin, signe inquitant, la prvalence de l'obsit chez les plus jeunes augmente depuis 10 ans.

2.3 LOFFRE DE SOINS AMBULATOIRE ET HOSPITALIERE

La Picardie se caractrise par une densit mdicale et paramdicale infrieure la moyenne nationale,
et par une ingale rpartition des professionnels de sant.
L'offre de soins hospitaliers en court et moyen sjour est relativement stable.
La Picardie accuse un retard quant au dveloppement des alternatives l'hospitalisation.
L'hospitalisation complte reprsente 94,5% de l'offre MCO rgionale.
L'offre de soins est l'une des principales variables explicatives de la consommation de soins,
reprsentation trs partielle des besoins de soins de la population picarde.

Au 31 dcembre de l'anne 2003, 5 873 professionnels de sant, mdicaux et paramdicaux,
exerent une activit librale en Picardie (hors mdecine exercice particulier tel que lhomopathie ou
lacupuncture).

La spcificit de la Picardie, par rapport au niveau national, se situe dans la rpartition des mdecins
gnralistes et des mdecins spcialistes ( respectivement 62% et 38%). En effet, les mdecins gnralistes
sont proportionnellement plus nombreux en Picardie qu'en France, au dtriment des spcialistes.

Les mdecins gnralistes sont ingalement rpartis par dpartement et par canton : bien qu'en moyenne
pour la Picardie, on compte, en 2003, 9 mdecins gnralistes pour 10 000 habitants (10,2 mdecins pour la
France), les chiffres varient de 1,88 14,98, avec un aspect en mosaque gommant le classique gradient Nord
Sud.

Les dentistes, les sages-femmes, les infirmires et les kinsithrapeutes sont galement en sous densit en
Picardie par rapport la moyenne nationale.

La consommation de soins ambulatoires

La consommation unitaire picarde, en soins ambulatoires (hors indemnits journalires) s'lve 1 203 euros
en 2003 contre 1 086 en 2002, soit une hausse de 10,8%, sexpliquant en majorit par une revalorisation des
tarifs.

Cette consommation se caractrise par un dcoupage "Nord/Sud" avec une consommation moyenne plus
leve au Nord de la rgion.

3
En Picardie, 94% des personnes ges de 60 ans et plus vivent domicile.

18
De plus, on constate une dispersion trs forte entre les cantons, avec 1 746 euros pour le canton de Guise
(Nord-Est de l'Aisne) et seulement 907 euros pour le canton de Chaumont en Vexin (Sud-Ouest de l'Oise).

La consommation mdicamenteuse reprsente le premier poste de dpense de l'assurance maladie devant
les consultations et visites. La consommation unitaire moyenne en pharmacie (mdicaments et prparations)
s'lve 441 euros. La Somme et l'Aisne sont au-dessus de cette moyenne rgionale. Pour ce poste de
dpenses, on constate galement le dcoupage "Nord/Sud". Les consommations pharmaceutiques sont
corrles avec des indicateurs tels que les Affections de Longue Dure (ALD), la proportion de personnes
ges et le vieillissement de la population.

Adquation de l'offre ambulatoire aux besoins de soins

Mthodologie

Afin d'apprhender l'adquation de l'offre de soins ambulatoire aux besoins de soins de la population un score
compos de 17 indicateurs a t labor.

L'offre de soins ambulatoire : densit d'infirmiers, densit de kinsithrapeutes, densit de mdecins
gnralistes, densit de mdecins spcialistes, densit de pharmacies d'officine.
L'activit des mdecins : activit moyenne des mdecins (consultations et visites), nombre moyen de
patients, taux de patients exonrs (en affection de longue dure), taux de patients gs de 70 ans et
plus.
La population : indicateurs d'accroissement dmographique (TAAM
4
90-99, TAAM 82-90, TAAM 75-82,
TAAM 62-75), indicateurs de prcarit (taux de chmage, taux de chmage longue dure, population non
diplme, taux de contrats prcaires).

Plus le score est lev, plus le territoire prsente des besoins importants de soins.

19

Constat

Le Nord de l'Aisne (Thirache), le Nord de la Somme (Haute Somme, Santerre, Pays d'Ancre) ainsi que le
Vimeu reprsentent les secteurs ayant les besoins de sant les plus levs de la rgion.

Sources : INSEE, Conseil Rgional de Picardie, CPAM de la Somme

4
TAAM : Taux d'Accroissement Annuel Moyen
G r a n d B e a u v a i s i s
C l e r m o n t o i s - P l a t e a u P i c a r d
V a l l e d e l ' O i s e
T h e l l e V e x i n S a b l o n s
V a l o i s S e n l i s - C h a n t i l l y
S u d d e l ' A i s n e
S o i s s o n a i s V a l l e d e l ' A i s n e
C h a u n o i s
G r a n d L a o n n o i s
T h i r a c h e
S a i n t - Q u e n t i n o i s
S a n t e r r e H a u t e - S o m m e
G r a n d A m i n o i s
P a y s d u P o n t h i e u - M a r q u e n t e r r e
V i m e u
V a l s d ' A u t h i e N i v r e S o m m e
P a y s d e S o m m e S u d - O u e s t
A m i e n s M e t r o p o l e
P a y s d ' A n c r e
T r a i t V e r t
E s t d e l a S o m m e
V e r m a n d o i s
R g i o n d e G u i s e T h i r a c h e d ' A u m a l e
T h i e r a c h e c e n t r e - P o r t e s T h i e r a c h e
P a y s d e s t r o i s r i v i e r e s
P a y s d e l a S e r r e
P i c a r d i e v e r t e
P l a t e a u p i c a r d
P a y s d e s S o u r c e s
C h a u n y - T e r g n i e r
L e s V e r t s M o n t s
L a o n n o i s
P a y s d e B r a y
B e a u v a i s i s
C l e r m o n t o i s B a s s i n C o m p i g n o i s
S o i s s o n n a i s
V a l d e l ' A i s n e
P a y s d e T h e l l e
O i s e - H a l a t t e
S e n l i s - C h a n t i l l y
V a l o i s
A D E N O V
S u d A i s n e
C h a m p a g n e P i c a r d i e
P i c a r d i e M a r i t i m e
S o u r c e s e t V a l l e s
S c o r e g l o b a l d u t e r r i t o i r e
2 2 , 4 - 2 7 , 1 ( 5 )
1 7 , 8 - 2 2 , 4 ( 1 3 )
1 3 , 2 - 1 7 , 8 ( 1 4 )
8 , 6 - 1 3 , 2 ( 8 )
4 - 8 , 6 ( 3 )

20

L'offre de soins hospitaliers en MCO et soins de suite et radaptation est relativement stable entre
2002 et 2003.

Au 1
er
janvier 2003, la rgion Picardie dispose en hospitalisation complte de court sjour de 6 683 lits
installs. Le secteur public reprsente plus de 70% de l'offre de soins de courte dure Mdecine Chirurgie
Obsttrique (MCO).

Les taux d'occupation moyens relevs en 2002 (hospitalisation complte) s'tablissent :

85,3% en mdecine,
70,2% en chirurgie,
63,6% en obsttrique

Les capacits en hospitalisation de jour et la chirurgie ambulatoire sont :

dans le secteur public : 166 places de mdecine, 54 places de chirurgie et 23 places de gyncologie
obsttrique.
dans le secteur priv : 21 places de mdecine et 124 de chirurgie.

Prs de 30% des capacits installes (publiques et prives) sont concentres sur le ple urbain aminois, et
15,25% sur le ple creillois.

Les activits de soins de suite et de radaptation sont quant elles davantage concentres dans le sud de la
rgion.

L'hospitalisation complte reprsente 94,5% de l'offre MCO rgionale.

L'Hospitalisation A Domicile (HAD) totalise 209 places autorises (cf chapitre 14).

Entre 2002 et 2003 l'offre de services de soins infirmiers domicile (SSIAD) a augment de prs de 4%. Cette
offre est rpartie de faon homogne dans la rgion, reprsentant prs de 2 646 places installes. Seulement
13,5% des services de la rgion comptent 50 places ou plus, la taille moyenne tant de lordre de 33 places.

L'offre de soins mdico-sociale pour les personnes ges

En 2003, en Picardie, on assiste une amlioration du taux dquipement pour les personnes ges de 75
ans et plus, rsultat dune politique soutenue du maintien domicile mene ces dernires annes.

- le taux est suprieur la moyenne nationale concernant les structures dhbergement pour
personnes ges (137,82 en Picardie contre 130,21 en France). Toutefois des disparits existent
entre les dpartements de lAisne (136,68), de lOise (160,17) et de la Somme (115,82).
- Il est suprieur la moyenne nationale concernant les lits mdicaliss (91,74 en Picardie contre
73,21). En 2002 la situation tait inverse avec un taux rgional de 55,08 pour un taux national
de 57,31.
- Il est suprieur la moyenne nationale concernant les places de services de soins domicile
(20,59 en Picardie contre 15,82) malgr les disparits entre les dpartements de la Somme
(23,02), de lAisne (20,93) et de lOise (17,92).

21
En 2005, la rgion compte 203 maisons de retraite, 50 logements foyers, 35 tablissements ou services de
soins de longue dure, 4 rsidences dhbergement temporaire pour personnes ges et 76 services de soins
domicile.

La capacit totale daccueil est de 21 955 places dont 5 887 en soins de longue dure, auxquelles sajoutent 4
084 places en service de soins domicile.

L'offre de soins mdico-sociale pour les personnes handicapes

Au 1
er
janvier 2003, 3 970 enfants sont pris en charge dans les tablissements dducation spcialiss, 468
sont pris en charge par un service d'ducation spciale et soins domicile (SESSAD) et 70 par un centre
d'action mdico-social prcoce (CAMSP).

Le taux dquipement global en lits et en places denfants handicaps pour 1000 jeunes de moins de 20 ans
est de 8,68, suprieur au niveau national (8,55). La Picardie semble avoir rattrap son retard : en 2002 le
rapport tait respectivement de 8,36 et 8,44.

Toutefois, on relve un dficit important dans le dpartement de lOise avec un taux d'quipement de 6,72,
alors que dans lAisne et la Somme il est respectivement de 9,64 et 10,68.

LAisne est dpourvue dinstallations de prise en charge des enfants dficients moteurs, mais lAisne dispose
de 2 services (SESSAD) totalisant 55 places et lOise de 3 structures.

Seul le dpartement de la Somme compte un tablissement pour jeunes handicaps moteurs de 68 places.

Pour les adultes handicaps, la rgion compte 112 tablissements dhbergement avec une capacit daccueil
de 3 431 lits, 72 tablissements de travail protg de 4 320 places et 1e service de rinsertion professionnelle
de 180 places. Le taux dquipement en lits et places pour 1000 adultes de 20 59 ans est globalement
suprieur au taux dquipement national.

Coordination des offres de soins sanitaires et mdico-sociale

Force est de constater qu'en Picardie le dcloisonnement entre les offres de soins sanitaires et mdico-sociale
permettant ainsi une prise en charge globale des patients, est en cours, notamment travers les rseaux de
sant et l'organisation de la permanence des soins (cf. chapitre 6 - Urgences et Permanence des soins).

A ce jour, neuf rseaux de sant sont financs sur la dotation rgionale des rseaux. Un dixime rseau est
en cours de dploiement. Chaque dpartement bnficie, d'une couverture, mme partielle en soins palliatifs.
La grontologie, le diabte et les pathologies respiratoires sont galement des thmatiques prises en charge
en rseau en Picardie.

22

Rseau Thmatique Couverture gographique
Alose Alzheimer Cantons de Beauvais et Nivillers
Soins continus du compignois Soins palliatifs 15 kilomtres autour de Compigne
Soins palliatifs de Haute Picardie Soins palliatifs Rayon de 50 kilomtres autour de
Saint-Quentin
Cecilia Soins palliatifs 8 cantons autour de Soissons
(Anizy le chteau, Braine, Coucy le
chteau, Oulchy le Chteau, Soissons,
Vailly sur Aisne, Vic sur Aisne, Villers
Cotterets
Palpi Soins palliatifs Dpartement de la Somme
Grontoise griatrie Territoire Sud Ouest
Respicard Pathologies respiratoires Rseau rgional
Rseau grontologique Vimeu Baie de Somme Griatrie Cantons de Friville, Ault et Saint Valery
Resoladi Diabte Cantons de Laon (nord et sud), Anizy le
Chteau, Crecy sur Serre, Marle,
Sissone, Craonne
Adiammo (*) Diabte Chteau-Thierry, Villiers-Saint-Denis

(*) en cours de dploiement.

2.4 CONSOMMATION DE SOINS

La consommation de soins hospitaliers (donnes PMSI 2003)

Le nombre de sjours consomms par la population picarde slve prs de 672 315 en 2003, dont 71% au
titre de la mdecine et 23% pour la chirurgie et 6% pour l'obsttrique.

Les sjours dcrits dans ce chapitre concernent les sjours de courte dure en mdecine-chirurgie-
obsttrique (MCO).

Les sjours de plus de 24 heures :

Plus de la moiti des sjours consomms par les picards a une dure de sjours suprieure 24 Heures
(soit 345 672 sjours).
Plus de 64 000 de ces sjours durent entre 24 Heures et 48 heures et concernent toutes les pathologies.
La premire cause dhospitalisation concerne lobsttrique avec un total de 53 494 sjours dont 24 828
sont lis laccouchement et 28 676 au suivi des grossesses pathologiques.
Les affections de lappareil circulatoire qui affectent aussi bien les hommes que les femmes de Picardie
(34 641 sjours) sont la deuxime cause dhospitalisation.
On dnombre aussi des sjours pour troubles de lappareil musculo-squelettique avec plus de 32 000
sjours, les pathologies digestives correspondant 28 572 sjours.

Les sjours de moins de 24 heures :

Ces sjours sont au nombre de 326 643 en 2003.
Un peu plus de la moiti de ces sjours concerne des sances de chimiothrapie et de dialyses (169 923
sances).

23
Selon l'tude Evaluation des Besoins de Sant (EBS)
7
, en 2010 les tumeurs reprsentent l'une des
premires causes de sjour avec les maladies de l'appareil circulatoire (maladies cardiaques) et de l'appareil
digestif.

La consommation de soins hospitaliers (en PMCT) par habitant

ABBEVILLE
AMIENS
SAINT-QUENTIN
LAON
BEAUVAIS
CREIL
COMPIEGNE
SOISSONS
Consommation en PMCT
< 534
534.65 - 590.44
590.44 - 656.34
> 656
Consommation en PMCT par habitant
2.4.2 Les constats
Le "poids moyen du cas trait" (PMCT) est la valeur moyenne en euros des sjours. Il permet de mesurer la
charge technique du traitement d'un patient.

Concernant la mthodologie, il faut noter que :

- La consommation est calcule avec les donnes du PMSI 2003.
- Les donnes de population proviennent du recensement 99.

7
Les projections 2010 sont bases essentiellement sur l'volution de la population de la Picardie. Les effets des
changements de comportement et de l'volution des techniques mdicales ventuelles ne sont pas pris en compte.

24
- - Les GHS ont t valoriss avec les tarifs des GHS du secteur public 2005 sans supplments
(EXH...). Dans la valorisation des GHS, nous n'avons pas distingu le public du priv par souci de
comparaison

Ces rsultats sont fonction de la qualit du PMSI.

La carte apporte les enseignements suivants :

Il existe des diffrences de consommation par habitant assez sensibles. Les cantons en blanc
correspondent des cantons dont les habitants ont une consommation infrieure 534 euros.
Certaines zones se caractrisent par des sous-consommations (sud de lOise et le ple Aminois) et
dautres par des sur-consommations (la Picardie Maritime, le Santerre Haute Somme, le Chaunois, la
Thirache, le Sud de l'Aisne).

Des facteurs peuvent expliquer les carts de consommation :

La densit des mdecins gnralistes spcialistes exerant en ville : dans des zones comportant une
densit de mdecins suprieure la moyenne rgionale, les habitants ont moins recours lhpital
toutes choses gales par ailleurs (exemple : ple Aminois). Par contre, les populations les moins
favorises rsidant en zone urbaine ont recours de faon quasi exclusive lhpital.
Lge : plus une commune a une moyenne dge leve, plus sa consommation aura une
consommation leve.
Des facteurs culturels, conomiques et sociaux, des difficults de transport : ces facteurs peuvent
expliquer une moindre consommation de soins hospitaliers dans des zones rurales.

Fuites des patients hors rgion (donnes PMSI 2003)

Les patients se dirigent vers les hpitaux proches de leur domicile. Plus de 90% des hospitalisations des
patients picards sont intra rgionales.

Les fuites hors secteur sanitaire sont cependant trs importantes, notamment pour les secteurs de Laon, Creil,
Soissons, Beauvais et Abbeville o elles dpassent ou avoisinent 40%.
Pour ces mmes secteurs, les fuites hors rgion sont galement importantes, plus particulirement pour Laon
et Soissons qui dpassent les 35%.

Les spcialits proportionnellement les plus concernes, avec des taux suprieurs 20%, sont :

Le vasculaire interventionnel (pose dendoprothses).
Lophtalmologie (pour lessentiel chirurgie de la cataracte).
Lorthopdie (chirurgie prothtique, arthroscopie, canal carpien, pathologie rachidienne non
chirurgicale).
Le vasculaire priphrique (pour lessentiel chirurgie veineuse).
Lendocrinologie.
Les soins ambulatoires de chimiothrapie et radiothrapie.

Toutes spcialits confondues, les principales destinations hors rgion sont :

Pour le territoire Sud-Ouest :

Les tablissements de l'Assistance Publique Hpitaux de Paris.
Le Centre Intercommunal des Portes de lOise Beaumont sur Oise (fusion Beaumont-Mru).
Le Centre Hospitalier Ren Dubos Pontoise.

25
La clinique Conti lIsle Adam.
La clinique Ste Marie Pontoise.
Le Centre Hospitalier de Meaux.
Le Centre Cardiologique du Nord St Denis.

Pour le territoire Sud-Est :

Le CHU de Reims.
Linstitut Jean Godinot (centre le lutte contre le cancer) Reims.
La polyclinique de Courlancy Reims.
La polyclinique des Bleuets Reims.

Pour le territoire Nord-Est :

Le CHU de Reims.
La polyclinique de Courlancy.
Linstitut Jean Godinot.
La polyclinique des Bleuets.
Le Centre Hospitalier de Fourmies.
La polyclinique de Wignehies.

26
CHAPITRE 3
LES REFERENCES LEGISLATIVES ET REGLEMENTAIRES RELATIVES AU SROS ET A
SON ANNEXE

3.1- LE SCHEMA DORGANISATION SANITAIRE (Articles L 6121-1 4 et R 61211 5 du Code de la
Sant Publique)

Le SROS a pour objet de prvoir et susciter les volutions ncessaires de l'offre de soins prventifs, curatifs et
palliatifs afin de rpondre aux besoins de sant physique et mentale. II inclut galement loffre de soins pour la
prise en charge des femmes enceintes et des nouveaux ns.

Le SROS vise susciter les adaptations et les complmentarits de loffre de soins, ainsi que les
cooprations, notamment entre les tablissements de sant. II fixe des objectifs en vue d'amliorer la qualit,
l'accessibilit et l'efficience de l'organisation sanitaire.

II tient compte de larticulation des moyens des tablissements de sant avec la mdecine de ville et le
secteur mdico-social et social ainsi que de loffre de soins des rgions limitrophes et des territoires frontaliers
avec la Belgique.

Le schma rgional est arrt sur la base d'une valuation des besoins de sant de la population et de leur
volution compte tenu des donnes dmographiques et pidmiologiques et des progrs des techniques
mdicales et aprs une analyse, quantitative et qualitative, de lorganisation des soins existante. Le schma
d'organisation sanitaire est rvisable en totalit ou partiellement tout moment. II est rexamin au moins
tous les cinq ans.

Le SROS est arrt par le Directeur de lARH aprs avis du CROS et des confrences sanitaires de territoire.

Les matires devant obligatoirement figurer dans le SROS sont les suivantes: la prinatalit ;1a prise en
charge des enfants et des adolescents; la chirurgie; la ranimation, les soins intensifs et les soins continus ;
les techniques interventionnelles utilisant limagerie mdicale; la prise en charge des personnes atteintes de
cancer ; la prise en charge de l'insuffisance rnale chronique ; la prise en charge des urgences et l'articulation
avec la permanence des soins; la mdecine ; la psychiatrie et la sant mentale ; les soins de suite, la
rducation et la radaptation fonctionnelle ; la prise en charge des patients crbraux lss et traumatiss
mdullaires ; la prise en charge des personnes ges ; les soins palliatifs ; l'imagerie mdicale;
l'hospitalisation domicile.

Le SROS se dcline autour de quatre priorits :

- Une meilleure adquation entre les besoins de sant et loffre de soins,
- Une plus grande prise en compte de la dimension territoriale,
- Une implication plus forte des tablissements, des lus, des professionnels et des usagers,
- Le dveloppement de projets mdicaux coordonns et complmentaires au sein de chaque territoire de
sant.

II a pour objectifs :

- D'assurer une organisation sanitaire territoriale maille permettant le maintien ou le dveloppement de
certaines activits de proximit dans la limite des impratifs de qualit et de scurit, et la mise en place
d'une organisation gradue des plateaux techniques,
- De veiller ce que lorganisation des soins rponde efficacement aux objectifs de sant publique prvus
dans les programmes nationaux et rgionaux de sant publique.

27

3.2 - L'ANNEXE AU SROS (Article L 6121-2 et D 6121-6 10 du Code de la Sant Publique)

Le schma rgional comporte une annexe tablie aprs valuation de l'adquation de l'offre de soins existante
aux besoins de sant et compte tenu de cette valuation et des objectifs retenus par le schma d'organisation
sanitaire. Cette annexe prcise :

- Les objectifs quantifis de l'offre de soins par territoires de sant, par activits de soins, y compris
sous la forme d'alternatives l'hospitalisation, et par quipements matriels lourds
- Les crations, suppressions d'acticits de soins et d'quipements matriels lourds, transformations,
regroupements et cooprations d'tablissements ncessaires la ralisation de ces objectifs

Selon les activits ou quipements, les territoires de sant constituent un espace infrargional, rgional,
interrgional ou national. Les limites des territoires de sant sont dfinies par le directeur de l'agence
rgionale de l'hospitalisation pour les activits et quipements relevant du schma rgional d'organisation
sanitaire et par le ministre charg de la sant pour ceux qui relvent d'un schma interrgional ou national.

Les autorisations existantes incompatibles avec la mise en oeuvre de lannexe sont rvises au plus tard deux
ans aprs la publication du schma d'organisation sanitaire.

Les objectifs quantifis de l'offre de soins qui sont prciss par l'annexe au schma d'organisation sanitaire
prvue l'article L. 6121-2 portent sur les activits de soins et les quipements matriels lourds faisant l'objet
du schma d'organisation sanitaire mentionns l'article L. 6121-1. Les objectifs quantifis de l'offre de soins
mentionns l'article D. 6121-6 sont exprims pour les activits de soins

1 Par territoire de sant

- nombre d'implantations assurant une activit de soins dtermine, dfinie l'article R. 6122-25 ;
- nombre d'implantations des quipements et services assurant une activit de psychiatrie, dfinis par
arrt du ministre charg de la sant ;

2 Outre ces modalits, les objectifs peuvent galement tre exprims, par territoire, de la manire
suivante

- temps maximum d'accs, dans un territoire de sant, un tablissement exerant l'une des activits
de soins dfinies l'article R. 6122-25 ;
- permanence des soins pour tout ou partie d'une activit de soins dfinie l'article R. 6122-25 ;

3 Par territoire et par activit de soins prvue l'article R. 6122-25, y compris lorsqu'elles sont exerces
sous la forme d'alternatives l'hospitalisation pour :

a) Activit de mdecine en hospitalisation complte et en hospitalisation temps partiel de jour,
l'exception de la chimiothrapie
- nombre de sjours ;
b) Activit de chirurgie, y compris la chirurgie ambulatoire
- nombre de sjours ;
c) Activits interventionnelles sous imagerie mdicale, par voie endovasculaire, en cardiologie et activits
interventionnelles, par voie endovasculaire, en neuroradiologie
- nombre d'actes ;
d) Activit de psychiatrie
- nombre de journes d'hospitalisation complte ;
- nombre de places d'hospitalisation temps partiel de jour ;

28
- nombre de places d'hospitalisation temps partiel de nuit ;
e) Activit de soins de suite, activit de rducation et radaptation fonctionnelles et activit de soins de
longue dure
- nombre de journes ;
- nombre de venues ;
f) Activit de traitement de l'insuffisance rnale chronique par puration extrarnale
- nombre de patients.

Les nomenclatures de rfrence des objectifs ainsi quantifis sont fixes par arrt du ministre charg de la
sant.

Les dispositions du 3 de l'article D. 6121-7 ne sont pas applicables aux activits de soins et prises en charge
suivantes :

1 L'obsttrique ;
2 La nonatalogie ;
3 La ranimation nonatale ;
4 La ranimation ;
5 L'accueil et le traitement des urgences ;
6 Les transplantations d'organes et greffes de moelle osseuse ;
7 Les traitements des grands brls ;
8 La chirurgie cardiaque ;
9 La neurochirurgie ;
10 Le traitement du cancer ;
11 Les activits de diagnostic prnatal ;
12 Les activits de recueil, le traitement, la conservation de gamtes et la cession de gamtes issus
de don ;
13 Les activits cliniques d'assistance mdicale la procration ;
14 Les activits biologiques d'assistance mdicale la procration.

Elles ne s'appliquent pas non plus aux activits de soins exerces dans le cadre de l'hospitalisation
domicile.

Les objectifs quantifis de l'offre de soins mentionns l'article D. 6121-6 sont exprims pour les quipements
matriels lourds :

1 Par territoire de sant
- nombre d'implantations disposant d'un quipement matriel lourd dtermin.

Outre ces modalits, les objectifs peuvent galement tre exprims de la manire suivante :

- temps maximum d'accs, dans un territoire de sant, un tablissement disposant de l'un des
quipements matriels lourds mentionns l'article R. 6122-26 ;
- permanence des soins pour l'exploitation d'un des quipements matriels lourds dfinis l'article
R. 6122-26 ;

2 Par territoire de sant et par quipement matriel lourd

- nombre d'appareils.

29
Les objectifs sont quantifis soit par un minimum et un maximum, soit par une progression ou une diminution
au dcours de la priode d'excution du schma, ventuellement assorti d'chances sur tout ou partie de
cette priode.

Pour la Picardie, le SROS 3 dfinit des minima et des maxima avec une tape intermdiaire mi-priode de
mise en oeuvre du SROS.

30

COHERENCE ENTRE LE SROS 3, LE PRSP ET LE PRIAC

4.1- COHERENCE AVEC LE PRSP

Le Plan Rgional de Sant Publique (PRSP) de Picardie pour la priode 2004-2008 a t arrt par le Prfet de Rgion
le 31 mars 2005.

Il sarticule autour de sept axes stratgiques :

1) renforcer laction sur les dterminants de sant (tabac, alcool, alimentation et sdentarit, mal tre et
souffrance psychologique) ;
2) poursuivre la mise en uvre du plan national de lutte contre le cancer (dpistage organis du cancer du
sein, prvention et prise en charge du mlanome, accompagnement des patients et de leurs familles,
amlioration de la connaissance pidmiologique, dveloppement des rseaux) ;
3) agir spcifiquement sur les populations risque (personnes dmunies, jeunes, personnes vieillissantes,
patients hospitaliss, personnes atteintes de maladies chroniques) ;
4) poursuivre la mise en uvre du schma rgional dducation pour la sant (SRES) au moyen de
dmarches territorialises ;
5) adapter les moyens dobservation socio sanitaire et de suivi du PRSP et de laction prvue aux plans de
sant publique ;
6) lutter contre les risques lis lenvironnement et au travail sur la base dun programme rgional sant et
environnement ( PRSE) ;
7) renforcer le dispositif dalerte en laborant et mettant en uvre un plan dalerte et de gestion des
urgences sanitaires (PAGUS)

Le SROS 3 contribue de son ct latteinte de certains objectifs du PRSP, du programme rgional daccs la
prvention et aux soins des plus dmunis 2004-2008 (PRAPS) et du plan de prvention de lalcoolisme en Picardie
2005-2008 dans plusieurs de ses volets et actions :

1) mdecine (cardiologie, pneumologie notamment prvention et traitement du tabagisme, de
lalcoolisme, prvention des maladies cardio-vasculaires, dittique et nutrition) ;
2) psychiatrie (adultes et infanto juvnile) ;
3) cancer (rseaux, accompagnement du patient et des aidants, prvention primaire et
secondaire) ;
4) urgence (PASS) ;
5) enfants et adolescents (prvention du suicide, prises en charge des troubles des conduites
alimentaires) ;
6) prinatalit (parentalit, allaitement maternel) ;
7) personnes ges (accueil de jour, hpitaux de jour, consultations grontologiques,
consultations mmoire, prvention des chutes) ;
8) chirurgie (exemples cancer, obsit) ;
9) soins de suite et rducation (personnes ges, obsit pathologique, chroniques).

Il conviendra dvaluer sur la priode 2006-2008 comment la ralisation des objectifs du SROS 3 participera au
renforcement de la politique de prvention, notamment au travers des ples de prvention et dducation du patient et
de leur coordination rgionale, avec une valuation territorialise des actions entreprises par les tablissements de
sant.

31

4.2- COHERENCE AVEC LE PRIAC

Le SROS 3 sinscrit en cohrence aussi avec le programme interdpartemental daccompagnement des handicaps et de
la perte dautonomie dnomm PRIAC .

Le PRIAC est tabli au niveau rgional par le Prfet de rgion (DRASS) en liaison avec les Prfets de dpartements
concerns (DDASS).

Il est labor partir des schmas dpartementaux dorganisation sociale et mdico-sociale et des plans nationaux
dfinis par les pouvoirs publics.

Il repose sur la dfinition dorientations rgionales et interdpartementales et dtermine les priorits de financement des
crations, extensions et transformations des tablissements et services mdico-sociaux relevant de la comptence
tarifaire de lEtat et de la comptence conjointe ou partage de lEtat et du Conseil Gnral.

Il constitue un outil de programmation pluriannuelle de lEtat en rgion des financements Etat/assurance-maladie/Caisse
Nationale de Solidarit pour lAutonomie (CNSA).

Le PRIAC sarticule la fois avec :

- le PRSP (pour ce qui concerne les actions de prvention dans les tablissements et services mdico-sociaux) ;
- et le SROS (coopration des tablissements ou services sociaux et mdico-sociaux avec les tablissements de sant,
rseaux coordonns ville- hpital -secteur mdico-social).

Quatre axes cibls dans la version 1 du PRIAC intressent aussi le SROS 3 :

- la continuit de la filire grontologique ;
- les soins de liaison et laccompagnement mdico-social des personnes prsentant une pathologie mentale stabilise ;
- les soins psychiatriques et laccompagnement social et mdico-social des enfants et des adolescents prsentant des
troubles du caractre et du comportement ;
- la continuit des soins et laccompagnement mdico-social par les traumatiss crniens et crbro-lss.

Dans ces domaines, la vision du SROS et celle du PRIAC doivent se complter pour promouvoir une prise en charge
globale et un accompagnement adapt des personnes concernes.

Cest la fois un enjeu sanitaire, social et mdico-social partag qui ncessite une approche commune et concerte des
problmatiques par la DRASS en lien avec lARH, le rseau assurance-maladie, les partenaires interministriels
(lEducation Nationale, le Travail), les Dpartements et les fdrations et association concerns.

32

CHAPITRE 5
ORIENTATIONS GENERALES POUR LE SROS 3

5.1 CONTINUITE DES OBJECTIFS DU SROS 2

Les objectifs gnraux fixs pour le SROS 1999-2004 taient les suivants :

- contribuer lamlioration de ltat de sant de la population en Picardie,

- satisfaire lessentiel des besoins de la population par des tablissements de sant situs en
Picardie,

- assurer des soins de qualit dans de bonnes conditions de scurit,

- assurer continuit et gradation des soins et mettre en rseau loffre de soins,

- dvelopper les consultations avances,

- dvelopper les alternatives lhospitalisation,

- dvelopper les activits de prvention et dducation pour la sant,

- amliorer laccs aux tablissements de sant,

- dvelopper les cooprations sur les activits de pointe entre le CHU dAmiens et le CHU de
Rouen.

Globalement, ces objectifs restent valides pour le SROS 2006-2011

En effet, les indicateurs de sant restent, malgr une amlioration continue, parmi les plus mauvais de
lHexagone.

Par ailleurs, les taux de fuite demeurent levs principalement sur le pourtour francilien et champ ardennais.

De nombreux tablissements de sant ont t accrdits au titre de la premire procdure et quelques uns se
sont dj engags dans la deuxime procdure dite de certification conformment aux dispositions de loi du
13 aot 2004.

Plusieurs rseaux ont t mis en place, notamment en prinatalit, par les urgences, en grontologie, pour la
prise en charge du diabte, des maladies cardio-vasculaires et des maladies respiratoires. Certains sont
financs sur des crdits Missions dintrt gnral (MIG), dautres par le fonds daide la qualit des soins
de ville (FAQSV) ou sur la dotation rgionale des rseaux (DRDR).

Le dveloppement des consultations avances et des alternatives lhospitalisation, notamment de la
chirurgie ambulatoire, lHAD, les alternatives en psychiatrie, reste poursuivre et renforcer.

Le dveloppement de la prvention et de lducation sanitaire sinscrit aussi en cohrence avec les objectifs
du programme rgional de sant publique et avec les plans nationaux de sant publique dont le plan cancer. Il

33
repose aussi sur les ples de prvention et dducation sanitaire mis en place dans les tablissements de
sant anciennement qualifis dtablissement pivot.

Lamlioration de laccessibilit des personnes handicapes, de celles en situation de prcarit et des
rsidants des zones rurales ou excentres reste un objectif commun du SROS et du PRASP.

Enfin le CHU dAmiens est engag dans une coopration multirgionale avec les CHU de Lille, Rouen et Caen
au sein dun groupe dnomm G4 et ponctuellement dans des cooprations largies comme avec les
Hospices Civils de Lyon fin 2005. Cette stratgie lui permet doffrir aux habitants de Picardie des activits de
pointe dintrt inter-rgional.

5.2 ORIENTATIONS GENERALES

Le SROS 3 tablit lorganisation de loffre de soins selon les principes suivants :

- qualit de la prise en charge ;
- scurit des soins et des activits ;
- proximit dune offre de soins de base ;
- subsidiarit entre les niveaux de loffre de soins ;
- complmentarits entre les tablissements de sant et les quipes de soins, ainsi quavec les
tablissements sociaux et mdico-sociaux et avec les soins de ville ;
- optimisation de loffre de soins et des plateaux techniques.

Il tablit une cohrence entre lorganisation des urgences et limagerie mdicale, la ranimation, les soins
intensifs et la surveillance continue, la mdecine, la chirurgie, la prinatalit, en graduant lorganisation des
soins et de la prise en charge de manire coordonne entre ces volets du SROS 3.

Il promeut les cooprations interhospitalires, les cooprations et rapprochements de plateaux techniques
public-priv, les rseaux de sant et les changes dinformations scuriss entre les tablissements de sant.

La gradation de loffre de soins est dfinie autour de 3 ou 4 niveaux :

- niveau de proximit ;
- le cas chant, niveau intermdiaire ;
- niveau de recours ;
- niveau de rfrence.

Globalement, le niveau de rfrence, sauf exception, est assur par le CHU dAmiens et sapprcie
rgionalement.

Le niveau de recours correspond le plus souvent aux structures ayant le rle de centre hospitalier pivot
dans le SROS 2.

Toutefois, dautres structures, publiques ou prives, peuvent, selon les spcialits, participer un niveau de
recours.

Le niveau de recours sapprcie au niveau de chaque territoire de sant.

Compte tenu que les territoires de sant sont bass sur le regroupement des secteurs sanitaires par 2, le
niveau de recours est gnralement bi-polaire. Le cas chant, il peut tre tri-polaire ou uni-polaire.

34
Le niveau de proximit sapprcie au sein du territoire de sant, plus prs du niveau des pays (16 en
Picardie). Il correspond une desserte de 60 000 80 000 habitants en moyenne.

En tant que besoin, un niveau intermdiaire peut tre identifi si le niveau de proximit correspond une
desserte plus rduite que prcdemment, ou si la graduation ncessite un niveau supplmentaire pour
adapter loffre de soins aux besoins de scurit et de qualit.

35
CHAPITRE 6 : URGENCES ET PERMANENCE DES SOINS

Le prsent volet sintresse au dispositif de laccueil et du traitement des patients passant aux urgences dans
les tablissements de sant, et ne concerne pas la prise en charge des urgences internes que chaque
tablissement doit assurer par un systme de permanence ou de continuit des soins.

6.1 - DIAGNOSTIC

6.1.1- La consommation de soins durgence

pour la population picarde (rapport de 1/5 pour la France - enqute DRESS 2003) a recours aux services de
mdecine d'urgence chaque anne dont 30% ont moins de 16 ans. Cela correspond 503 896 passages en
2003 (Annexe 1) dont prs de 140 134 enfants (plus de 76 000 vus dans des structures spcifiques
pdiatriques).
La frquentation des services de mdecine d'urgence augmente rgulirement. Cette demande est lie des
facteurs sanitaires d'une part, des facteurs sociaux d'autre part. La Picardie se caractrise par un taux de
mortalit prmature lev (23.6% entre 1998 et 2000) dont les causes principales sont les traumatismes, les
suicides, les addictions (alcool, tabac), les maladies cardiovasculaires. Dans le mme temps 14% de la
population de moins de 65 ans vit sous le seuil de bas revenus (Insee Picardie, dc 2005). De mme la
moyenne d'ge de la population s'accrot, impliquant un changement dans la prise en charge des patients. La
population ge nest pas ncessairement hospitalise mais la polypathologie implique plus dexamens
complmentaires pour favoriser le retour domicile et une prsence plus longue au sein des services
durgence.

6.1.2 - L'offre de soins

Il existe aujourd'hui (annexe 2) :

- 3 Services d'Aide Mdicale Urgente (SAMU) : Beauvais, Amiens, Laon
- 8 Services d'Accueil des Urgences (SAU) : Abbeville, St Quentin, Laon, Soissons, Beauvais, Creil,
Compigne, Amiens
- 13 Units de Proximit d'Accueil, de Traitement et d'Orientation des Urgences (UPATOU) : Doullens,
Montdidier, Pronne, Hirson, Chauny, Chteau-Thierry, Noyon, Mru, Senlis, Clermont, Clinique St
Come Compigne, Clinique St Claude Saint-Quentin, Clinique Victor Pauchet et Polyclinique de
Picardie Amiens

36

L'Offre de soins "Urgences et Permanence des Soins" en Picardie

Source : URCAM de Picardie, janvier 2006
Limite d'un secteur de garde ambulatoire
Limite d'un territoire de sant

37
6.1.2.1.- L'activit des structures d'urgence en 2003

Par territoire de sant, lactivit des structures durgence stablit comme suit en 2003 :

- Territoire Nord Est : 122 288 passages
- Territoire Nord Ouest : 123 659 passages
- Territoire Sud Est : 123 018 passages
- Territoire Sud Ouest : 134 931 passages

Activit des services d'urgences en 2003
(Source : Enqute dclarative auprs des services d'urgences de Picardie en 2004)

Etablissement Nbre pass.tot Nbre de pass. total SAU/UPATOU
Pass.sp.
Pdia**
Total
dont
Adultes dont pd.
CH ABBEVILLE 23 597* 23597 20 503 3 094 ?
CHU AMIENS 62 000 42000 42 000 20000
CH BEAUVAIS 47 000 33000 33 000 14 000
CH CHTEAU-THIERRY 18791 18791 13 189 5 788 2 313
CH CHAUNY 16956 16956 13 189 3 767
CH CLERMONT 15913 15913 11 935 3 978
CH COMPIEGNE 45 000 37 000 37 000 8 000
CH CREIL 49 625 35983 32 208 3 775 13 642
CH DOULLENS 7457 7457 5 730 1 727
CH HIRSON 13348 13348 10 684 2 664
CH LAON 32 911 24785 20 563 4 222 8 126
CH MONTDIDIER 10170 10170 7 268 2 902
CH NOYON 14816 14816 11 654 3 162
CH PERONNE 11121 11121 11 121
CH SENLIS 20836 20836 16 516 4 320
CH SOISSONS 36363 25322 25 322 9409 9 000
CH ST QUENTIN 38 507 34 507 27 758 6 749 4 000
CLIN.PAUCHET 12123 12123 12 123
POLYCLINIQUE 13709 13709 13 709
POLY. ST CLAUDE 11198 11198 11 198
POLY ST COME 12000 12000 9 600 2 400

* hors accueil spcifique pdiatrique non renseign
** accueil par urgence pdiatrique

38
Activit SAMU et SMUR en 2003
(Source : Enqute dclarative auprs des SAMU et SMUR de Picardie en 2004)

TERRITOIRE NORD EST
CH de SAINT-
QUENTIN
CH de CHAUNY CH de LAON CH de HIRSON CH de PERONNE TOTAL
Sorties terrestres primaires 2159 904 2499 665 659 6886
Sorties terrestres secondaires 489 625 0 1114
Sorties ariennes primaires 0 30 0 30
Sorties ariennes secondaires 101 486 0 587
Total des sorties primaires non suivies de transport
mdicalis
622 114 653 70 659 2118
Patients transports vers un tab. 1843 834 2096 595 585 5953
Patients transp. vers tab. sige 1686 721 1921 433 397 5158
Patients dirigs vers autre tab. 157 113 175 162 188 795

TERRITOIRE NORD OUEST

CH d'ABBEVILLE CH de DOULLENS CH de MONTDIDIER CHU d'AMIENS TOTAL
Sorties terrestres primaires 1612 555 753 3326 6246
Sorties terrestres secondaires 63 0 0 1408 1471
Sorties ariennes primaires 1675 0 0 252 1927
Sorties ariennes secondaires 0 0 576 576
mdicalis
430 107 269 806
Patients transports vers un tab. 1246 376 492 2114
Patients transp. vers tab. sige 1214 314 229 1757
Patients dirigs vers autre tab. 32 62 263 357

39

TERRITOIRE SUD EST
CH de SOISSONS CH de CHATEAU-
THIERRY
CH de COMPIEGNE CH de NOYON TOTAL
Sorties ariennes primaires 0 0 0
Sorties ariennes secondaires 0 0 0
mdicalis
275 308 711 183 1477
Patients transports vers un tab. 894 126 842 569 2431
Patients transp. vers tab. sige 894 788 331 2013
Patients dirigs vers autre tab. 0 126 54 238 418

TERRITOIRE SUD OUEST
CH de SENLIS CH de CLERMONT CH de BEAUVAIS CH de CREIL TOTAL
Sorties ariennes primaires 0 15 15
Sorties ariennes secondaires 0 30 30
mdicalis
576 373 873 393 2215
Patients transports vers un tab. 1132 629 2243 1212 5216
Patients transp. vers tab. sige 682 183 1715 1045 3625
Patients dirigs vers autre tab. 450 446 528 167 1591


40
6.1.2.2 - Activit des hpitaux ne comportant pas de structure durgence

(source : enqute tlphonique dclarative effectue les Drs Vormelker et Bernard en 2003)

Nombre de patients par an de patients ayant consult en urgence :

- Corbie : 1000 (convention avec SAU)
- Chaumont/Vexin : 2000 (convention avec SAU)
- Guise : 5000 (urgentistes du CH St Quentin de jour, convention avec SAU)
- Ham : 900 (convention avec SAU)
- Le Nouvion : 637
- Pont Ste Maxence : 2000
- St Valry/Somme : 350

6.1.2.3 - Activit durgences et de transports pdiatriques

(source : enqute dclarative auprs des tablissements en 2003)

Les enfants et adolescents de moins de 15 ans reprsentent 30 35% de lactivit des services de mdecine
durgence.

L'organisation des services d'urgences pdiatriques est actuellement variable dans la rgion.
Le nombre d'enfants vus en urgence pdiatrique en 2003 est de 76 768 (hors chiffres non connus Abbeville).

Le nombre d'enfants vus dans les SAU/UPATOU en 2003 est de 51159.
Au niveau des services d'urgences ayant une activit < 6000 passages par an, l'accueil pdiatrique est effectu
par un urgentiste (UPATOU)
Au niveau des services d'urgences ayant une activit de 6000 15 000 passages par an (UPATOU ou SAU) :

- l'accueil de la traumatologie est effectu au niveau des urgences gnrales ;
- les urgences mdicales et de chirurgie viscrale sont effectues par les services pdiatriques

Sur certains sites, des moyens spcifiques limits (locaux, quipes mdicales et paramdicales) sont dploys.
Au niveau du CHU (18 000 passages par an ) il existe une unit individualise.

Les difficults auxquels les structures d'urgences pdiatriques sont confrontes sont :

- la hausse de l'activit de transports et la ncessit dappliquer la rglementation ;
- le manque de mdecins pdiatres (activits multiples, contraignantes)

6.1.2.4 - Activit de rgulation des trois SAMU (Centres 15)

Elle a nettement augment suite la grve des mdecins gnralistes en 2002 : l'activit a doubl entre 2002 et
2003. Depuis 2000, l'activit a augment de 100%.

Le Centre 15 est dsormais au cur du dispositif de permanence des soins en application du dcret du 7 avril
2005 et le caractre obligatoire de la rgulation des appels aura invitablement pour consquence une
augmentation dactivit.

En 2004, au SAMU 80 par exemple un appel sur 5 implique un conseil mdical. 97 000 affaires sont prvues
pour le SAMU 80 en 2005.

41

Dans lAisne, 50 % des appels ont ncessit un simple conseil mdical, et en moyenne 7 appels par nuit ont t
transfrs vers un mdecin libral.

Participent la rgulation dans les trois SAMU :
un mdecin gnraliste :
- de 20h minuit en semaine pour les SAMU,
- le samedi de 12h minuit et le dimanche de 8h minuit dans les dpartements de l'Aisne et de la
Somme,
- de 8h 20h le dimanche avec deux mdecins rgulateurs dans l'Oise,
- Au SAMU 80, financement dune garde de mdecin gnraliste rgulateur les nuits de vendredi
samedi et de samedi dimanche.

Dans lAisne, une convention a t conclue entre le SAMU 02 et lAssociation des Rgulateurs Libraux de
lAisne le 2 septembre 2003, afin dassurer la rgulation au sein du SAMU, paralllement par un mdecin
gnraliste et un mdecin hospitalier jusque minuit. Les mdecins du SAMU 02 prennent le relais partir de
minuit.

Ainsi quun coordonnateur ambulancier libral aux mmes horaires que le mdecin gnraliste rgulateur
jusqu minuit (plus le samedi matin) dans le dpartement de la Somme.

6.1.2.5 - Activit des SMUR

Il existe :

- 9 quipes SMUR en Picardie dont 3 sont mutualises (territoire Nord Est et territoire Nord Ouest).
- Un SMUR pdiatrique base au CHU d'Amiens

On constate une augmentation gnrale de lactivit lie :
- Une centralisation des appels de demande de mdecine gnrale au 15 : mdicalisation de pathologies
qui ne lauraient pas t pralablement (douleurs thoraciques)
- Une centralisation des demandes dambulances au 15: mme constat sur certaines pathologies
- Un dsengagement des mdecins gnralistes libraux : recours au SMUR pour douleurs de coliques
nphrtiques, soins palliatifs

Une autonomisation (ou blanchiment ) des SMUR a t ralise au cours du SROS 2 dans la majorit du
territoire sauf dans lAisne.
Dans la grande majorit du territoire, les sorties SMUR seffectuent en conformit avec les futurs textes (trois
personnes : un mdecin, un infirmier, un conducteur).
A noter le cas particulier de lantenne SMUR de Guise dont le modle est prserver : lactivit SMUR est
assure par la fois des mdecins gnralistes libraux volontaires (financement par le Fonds dAide la
Qualit des Soins de Ville) et des mdecins hospitaliers du centre hospitalier de Guise.

Par ailleurs, la rgion possde deux hlicoptres sanitaires soumis aux rgles de la direction gnrale de
laviation civile. On constate que les transports de nuits sont rarissimes. Peu de zones datterrissage sont en
conformit avec la rglementation pour permettre les transports nocturnes. Un plan de mise aux normes est
raliser.

42
6.1.2.6 - L'activit des Transports sanitaires privs /Vhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes
(VSAV)

On constate une augmentation du nombre de transports sanitaires privs lie notamment aux disparits
rgionales de la prsence effective de mdecins libraux de garde. Par exemple dans le dpartement de la
Somme, il y eu 9 091 sorties d'ambulances prives et 8 912 sorties de VSAV en 2003, contre 13 150 sorties
d'ambulances prives et 9 333 sorties de VSAV en 2004. L'absence d'un mdecin libral de garde sur un
secteur engendre :

- un appel aux ambulances prives ou aux VSAV pour transporter le patient au service de mdecine
d'urgence le plus proche.
- un appel aux SMUR pour le patient bnficiant de soins domicile ou en fin de vie

Dans lAisne par exemple, depuis le 1
er
janvier 2004, laugmentation du nombre de transports sanitaires privs
rsulte implicitement de la mise en uvre de la garde ambulancire dont lorganisation a t fixe dans le
cahier des charges dpartemental. En effet, les entreprises de transports sanitaires ont assur, en 2004 et en
2005, 90 % des sorties la demande du Centre 15.

6.1.2.7 - Permanence des soins - Liens avec la mdecine de ville

La dmographie mdicale des omnipraticiens en Picardie (document URCAM 2003 selon statistiques 2001) est
la suivante :

Densit moyenne nationale = 104 mdecins / 100 000 habts (5,2/5000)
Densit moyenne Aisne = 86 mdecins / 100 000 habts (4,3/5000)
Densit moyenne Oise = 82 mdecins / 100 000 habts (4,1/5000)
Densit moyenne Somme = 108 mdecins / 100 000 habts (5,4/5000)

Par ailleurs, la rgion comporte 14 zones gographiques dficitaires en omnipraticiens
8
:
Territoire Nord Est : Communaut de communes Pays des Trois Rivires (regroupant les cantons d'Aubenton et
d'Hirson), cantons de Crcy sur Serre, deVervins, de Vermand, et du Catelet.
Territoire Nord Ouest : cantons de Bray sur Somme, de Combles, de onty, et de Crcy en Ponthieu
Territoire Sud Est : cantons de Fre en Tardenois et de Guiscard
Territoire Sud Ouest : Cantons de Betz, de Saint Just en Chausse et de Songeons

La permanence des soins en mdecine ambulatoire consiste en l'organisation de diffrents modes d'offres de
soins, visant rpondre aux demandes de soins non programmes, sur une zone gographique dfinie en
dehors des heures douverture des cabinets mdicaux.

Elle s'organise autour de 4 types d'activits :

- la participation des mdecins libraux la rgulation, au sein des centres 15,
- les maisons mdicales de garde dont lactivit est maintenue jusque minuit depuis fin 2005,
- la participation des mdecins libraux sur la base du volontariat sur chaque secteur jusque minuit et de
minuit 8 h,
- la participation des services durgence hospitaliers pour prendre le relais en cas de besoin en particulier
aprs minuit.

8
Arrt de la Mission Rgionale Sant de Picardie relatif la dtermination des zones gographiques ligibles l'aide
l'installation des mdecins gnralistes en date du 30 novembre 2005

43

A) La rgulation de la permanence des soins par un mdecin gnraliste au sein des Centres 15

Financs par le Fonds dAide la Qualit des Soins de Ville (FAQSV), la participation des mdecins libraux
aux appels tlphoniques dans les centres 15 est progressivement monte en charge. Depuis le dernier
trimestre 2004, les trois dpartements de Picardie sont couverts par une "rgulation librale", raison de 48
heures par semaine.

La rgulation au sein du Centre 15 d'Amiens :

La rgulation librale au sein du Centre 15 de la Somme fonctionne depuis mars 2003.
50 mdecins ont t forms pour participer cette activit. Dans ce dpartement, la rgulation a, ds cette
date, fonctionn raison de 48 heures par semaine :

- les soirs de semaine, de 20h 24h,
- le samedi, de 12h 24h,
- les dimanches et jours fris, de 8h 24h.

En 2004, le centre 15 a trait 85 255 appels en rgulation, dont les rponses sont rparties entre :

- transfert de l'appel vers un mdecin gnraliste (28,30%).
- conseil mdical (21,70%).
- dclenchement d'une ambulance (17%).
- dclenchement d'un SMUR (12,60%).
- dplacement des pompiers (10%).
- autres demandes (faux appels, transfert la Police).

La rgulation au sein du Centre 15 de Laon :
L'action de rgulation au sein du centre 15 de l'Aisne est effective depuis octobre 2003. Elle est assure par 19
mdecins libraux.

Depuis mars 2004, l'Association des Rgulateurs Libraux de l'Aisne participe la rgulation des appels tous
les soirs de la semaine (de 20h 24h) et les week-ends (le samedi de 12h 24h et le dimanche de 8h 24h).

En 2004, le centre 15 a trait 13 695 appels en rgulation librale dont les rponses sont rparties entre :

- conseil mdical (49%)
- orientation vers un mdecin de garde du secteur (39%)
- dclenchement d'une ambulance (8%)
- divers (5%)

La rgulation librale au sein du Centre 15 de Beauvais :

La rgulation librale a dbut dans l'Oise en avril 2004 avec une monte en charge progressive. Depuis le
mois d'octobre 2004, la rgulation est gnralise tous les soirs de la semaine, afin d'assurer une rgulation
librale de 48 heures par semaine et ainsi s'aligner sur l'activit ralise dans les autres dpartements.

Le centre 15 a trait 14 268 appels en rgulation librale entre avril 2004 et avril 2005. Les rponses sont
rparties entre :

- conseil mdical (41%)
- orientation vers la maison mdicale de garde du secteur (44%)

44
- hospitalisation (8%)
- dclenchement d'une ambulance (4%)
- dclenchement d'un SMUR (3%)
- dplacement des pompiers (10%)

B) Les maisons mdicales de garde

La cration des maisons mdicales de garde entre dans le cadre des dispositions visant amliorer la rponse
apporte aux patients en matire de permanence des soins, notamment dans les zones rurales.
Les maisons mdicales assurent la permanence aux heures de fermeture des cabinets mdicaux, de faon
garantir la continuit des soins en mdecine de ville jusque minuit.

Sous rserve dune proximit avec les services durgence hospitaliers (cas de la maison mdicale de garde de
Laon et des services durgences du centre hospitalier de Laon) la plus-value des maisons mdicales de garde
est la suivante :

Prise en charge des consultations dites "non programmes", qui ne relvent pas de l'urgence grave, en
dehors des heures ouvrables des cabinets mdicaux ;
Limitation du flux de patients l'entre des services d'urgences hospitaliers et rorientation vers la maison
mdicale de garde des patients ne prsentant pas un motif d'admission justifiant une prise en charge
hospitalire ;
Amlioration de la coordination des soins non programms en mdecine de ville et de la circulation des
informations mdicales relatives chaque patient, notamment entre le mdecin de garde et le mdecin
traitant.

La Picardie compte ce jour 5 maisons mdicales de garde finances par le Fonds dAide la Qualit des
Soins de Ville (FAQSV), dans les communes suivantes : Corbie, Guise, Crpy en Valois, Laon et Saint-Quentin.
Une maison mdicale existe galement Soissons. Plusieurs sont en projet.

C) La participation des mdecins libraux aux gardes

Le cahier des charges dpartemental fixant les conditions d'organisation de la permanence des soins en
mdecine ambulatoire a t sign dans les trois dpartements courant 2005. Les secteurs de garde ainsi dfinis
sont :

Dans l'Aisne : 22 secteurs avant minuit
21 secteurs aprs minuit (2,25 actes en moyenne entre 0h et 8h pour le dpartement)
Dans la Somme : 33 secteurs avant minuit
30 secteurs aprs minuit (11,2 actes en moyenne entre 0h et 8h pour le dpartement)
Dans l'Oise : 34 secteurs avant et aprs minuit (moyenne 3,71 actes en moyenne
entre 0h et 8h pour le dpartement)

En 2003, la situation tait trs variable selon les dpartements et l'intrieur de chacun d'entre eux.
Pour la Somme et l'Oise, on remarque une intervention de SOS Mdecins trs prsente au-del de minuit dans
certains cantons (Amiens intra muros et surtout sur le Sud de l'Oise - Bassin Creillois).

L'enqute de P.Y. Lallement en 2003 a montr l'impact de labsence de permanence des soins aprs minuit sur
lactivit hospitalire en prenant comme exemples les hpitaux de Compigne et St Quentin :

Compigne : 180 passages adultes en 15 jours de minuit 8h
St Quentin : 255 adultes en 15 jours de minuit 8h

45
A comparer avec Amiens (217 adultes en 15 jours de minuit 8h) o fonctionne une Maison mdicale de SOS
mdecins

En revanche, partir de 2005, la mise en uvre du dispositif de permanence des soins et la progression de la
participation des mdecins libraux, de minuit 8 h, devraient permettre de ralentir la sur-activit hospitalire.

Pour l'Aisne, les mdecins gnralistes sont trs demandeurs d'une prise en charge coordonne des urgences,
aprs minuit, avec les tablissements de soins.

Le champ daction des mdecins urgentistes est variable en Picardie. Dans certains tablissements, il existe
des units de Mdecine Polyvalente rattaches au Service des Urgences (recommandations SFMU sur laval
des urgences).

Le fonctionnement de lUnit d'Hospitalisation de Trs Courte Dure (UHTCD) a fait lobjet dune proposition
rgionale en 2003.

Une unit mdico judiciaire existe (ou est en projet) dans tous les hpitaux pivots en lien avec le service de
mdecine lgale du CHU, service rfrent et dans presque tous les cas rattache aux urgences.

6.1.2.8 - Ressources humaines des services durgence extra et intra-hospitaliers

Au cours du SROS 2, les ressources humaines affectes aux services d'urgence ont nettement augment.
En 2003 :

- 210,5 postes de Personnel Mdical ont t budgts, 166,5 postes sont occups
- 400,4 postes d'IDE, IADE ont t budgts, 367,1 postes sont occups

On constate par ailleurs une augmentation du nombre de permanenciers et dambulanciers.
A noter labsence de postes de psychologues dans certains SAU (Laon, Compigne) mais lexistence de filires
psychiatriques en lien avec les tablissements de sant mentale.

Pnurie de spcialistes en mdecine durgence

Une quarantaine de postes mdicaux sont aujourdhui vacants en Picardie avec une diminution trs sensible du
nombre dinternes en mdecine gnrale (habituellement prsents dans les services durgence). Ceci a conduit
lARH a dclar la spcialit Urgences comme prioritaire pour le recrutement des praticiens hospitaliers en 2005
et 2006.

6.1.2.9 - Moyens informatiques

Il apparat que linformatisation des services durgence, les quipements TSI et de visioconfrence sont installs
dans la majorit des tablissements (absents dans 6 tablissements en 2004).
Le collge rgional de mdecine durgence a dtermin les items dun dossier mdical commun (DoMurPic). Le
GIP tlmdecine a t charg de sa ralisation par lARH.
Une dmarche est en cours pour que la Picardie sintgre en tant que rgion pilote au projet du DMP.

6.1.2.10 - Evolution probable de l'activit des services d'urgences

1) Croissance du nombre dappels au SAMU-Centre 15 due :

- Une meilleure connaissance du 15 par la population
- Une centralisation des appels concernant la mdecine gnrale et les transporteurs sanitaires privs

46
- Au rle mergent du 15
- Et en cas de besoin, pour faire face aux pidmies, pandmies, risques nuclaire, radiologique,
biologique, chimique (NRBC)

2) Augmentation du nombre et des temps de transport SMUR due aux :

- Circuits courts vers les centres de recours, voire niveau rgional ou suprargional
- Difficults de la permanence des soins avec les nouvelles missions auprs de patients en fin de vie
- Dveloppement de lhospitalisation domicile (HAD), augmentation du nombre de patients gs
dpendants

3) Augmentation du nombre de recours aux urgences

- Bien que la permanence des soins en mdecine librale existe elle serait moins sollicite par les
patients depuis la grve de 2002.
- Les personnes vulnrables (ge, problme social) sans mdecin traitant ou en cas d'absence du
mdecin traitant, auront plus souvent recours aux services d'urgences.

4) Rle mergent des services durgence pour les risques NRBC
Difficults de recrutement - cration de la discipline est un facteur favorable mais actuellement fuite des
internes de mdecine gnrale.

6.1.3 L'enseignement

Actuellement il existe :

- trois centres denseignement des soins durgence (CESU) en Picardie : SAMU dAmiens, SAMU de
Beauvais et SAMU de Laon.
- une cole dambulanciers publique : CESU dAmiens (dcentralisation : rgionalisation).

Un certain nombre de formations lies aux urgences sont centralises au CHU : formations universitaires,
formations de niveau national et international, formations rgionales (formations de formateurs sant et
ducation nationale, formations spcifiques dont NRBC) en soins durgence et en situation dexception
(expertise nationale). 4500 personnes formes annuellement.
Par ailleurs des formations dcentralises ont lieu sur toute la rgion : formation continue de personnels de
sant, dambulanciers, , formation du personnel de l' Education Nationale, formation continue NRBC.

Le collge rgional de mdecine durgence participe aux formations continues mdicales et paramdicales
durgence.

Evolution

On assiste une augmentation rgulire de la demande de formation (formation lurgence vitale dans les
tablissements de sant, formations aux risques exceptionnels) et de lducation la sant.

6.1.4 L'environnement

6.1.4.1 Textes rglementaires

Les urgences et la permanence des soins sont organises par les nombreux textes rglementaires
suivants :

47
- Circulaire DHOS du 16 avril 2003 relative la prise en charge en urgence
- Arrt ministriel du 12 dcembre 2003 relatif au cahier des charges-type fixant les modalits
dorganisation de la permanence des soins en mdecine ambulatoire.
- Circulaire DHOS 28 mai 2003 relative aux missions de lhpital de proximit
- Plan urgences 2003
- Dcrets n
os
2003/880 et 881 du 15 septembre 2003 relatif lorganisation de la permanence des soins
- Amnagement du territoire et tablissements de sant CES Mai 2004
- Circulaire DHOS 5 mars 2004 relative au SROS 3
- Avenant n4 la Convention nationale des mdecins gnralistes et des mdecins spcialistes du 26
mai 2005 relative la permanence des soins
- Circulaire DHOS du 20 mai 2003 relative la prise en charge de lenfant et ladolescent aux urgences
- Circulaire DHOS du 28 octobre 2004 relative au SROS 3 de lenfant et de ladolescent
- Circulaire DHOS du 7 fvrier 2005 relative lorganisation des transports des nouveaux ns,
nourrissons et enfants
- Loi sant publique aot 2004
- Dcret 2005/328 du 7 avril 2005 relatif la nouvelle organisation de la permanence des soins
- Avenant n4 la convention nationale des mdecins gnralistes et des mdecins spcialistes du 26
mai 2005 relative lindemnisation des gardes

Deux textes rglementaires sont en prparation :

- La rvision des dcrets de 1997
- Un dcret relatif aux plans blancs

Par ailleurs, des recommandations scientifiques des socits savantes (SFMU, SAMU de France, SFAR, SRLF)
compltent les normes en vigueur.

La dfinition des niveaux d'urgence conformment la circulaire :

A - Besoins de soins immdiats
Pronostic vital ou fonctionnel immdiatement engag
B - Besoins de soins urgents
Pas de dtresse vitale : le plus souvent, hospitalisation
C - Besoins de consultation exprims en urgence
Permanence des soins

6.2 ORIENTATIONS

6.2.1 Les objectifs stratgiques

L'objectif du volet Urgences et permanence des soins du SROS 3 est de garantir lgalit daccs aux soins
durgence en Picardie tout patient en fonction de la gravit de la pathologie et de son besoin de sant.

6.2.1.1 Evolutions promouvoir

Au niveau des SAMU-Centre 15, la poursuite du renforcement de la rgulation mdicale est ncessaire.

Il convient de :

- Favoriser la mise en place de renforts mdicaux et permanenciers en fonction du nombre et du type
daffaires traites
- Prvoir des cellules de crise en lien avec les salles de rgulation

48
- Prvoir probablement une cellule de crise rgionale pour des pathologies spcifiques en lien avec
la cellule de crise du SAMU zonal

Concernant les SAMU

Il est ncessaire d'avoir un SAMU par dpartement fonctionnant avec une quipe de rgulation 24/24
pour environ 30 000 affaires annuelles.

Concernant les SMUR

Il est ncessaire d'avoir au moins une quipe SMUR par tablissement de sant de recours
(actuellement SAU) et de niveau intermdiaire (actuellement UPATOU), sachant que pour un seuil
d'activit infrieur 1 000 sorties il est ncessaire de mutualiser les quipes urgences/SMUR au sein
de l'tablissement.

Concernant les appels de rgulation spcialiss,

Il est ncessaire de :

- mettre en place une rgulation rgionale pour les transports in utero au SAMU 80
- mettre en place une rgulation rgionale pdiatrique au SAMU 80

Concernant les transports spcialiss,


- mettre en place un SMUR pdiatrique (SMUR CHU Amiens)
- favoriser la cration de poste d'accompagnant spcialis ou ayant une exprience en pdiatrie pour
les transports inter-hospitaliers ncessitant une surveillance paramdicale sans mdecin
(conformment la circulaire sur les transports pdiatriques)
- de confier les transports en ambulance des ambulanciers forms (conformment la circulaire
sur les transports pdiatriques)

Concernant la radiocommunication,

Il est indispensable de :

- disposer d'une communication informatique entre les SAMU afin de permettre une bascule de lun
vers lautre lors d'une panne et de mettre en place DoMUrPic et une informatique embarque
- disposer d'un dimensionnement adapt des rseaux de communications tlphoniques
- mettre en place un rseau rgional et des rseaux dpartementaux de radiocommunication
(aujourd'hui, pas de communications directes entre les SAMU)

Concernant les transports hliports,

Il existe aujourd'hui deux hlicoptres sanitaires qui fonctionnent de jour. L'intrt dun 3me hlicoptre
sanitaire pour lOise avec une rgulation rgionale rside dans le gain de temps et le gain en
disponibilit dquipes qu'un tel quipement apporterait.
Pour les vols de nuit longue distance, au vu de lactivit, un seul hlicoptre de nuit pour la rgion parat
suffisant avec zones datterrissage conformes (gain de personnel et de temps).
9

9
L'absence de transports sanitaire hliports de nuit se traduira par la ncessit d'une 3
me
garde de SMUR et d'une 2
me

quipe de rgulation dans le dpartement de la Somme.

49
Par ailleurs afin de prvenir les fuites rgionales, une valuation annuelle des transports secondaires
est ncessaire.
La rgulation rgionale des transports hliports doit tre recherche rapidement malgr les diffrences
de financement des hlicoptres existants.
La mise aux normes des hlisurfaces est galement indispensable pour garantir un gal accs de tous
aux soins durgence vitale.

Concernant les ressources humaines,

Il est ncessaire de dimensionner les ressources humaines en fonction des activits SAMU/SMUR en
lien avec les services durgence et les contraintes lies lenseignement et la formation.
Une optimisation du fonctionnement nocturne, notamment aprs minuit, est rechercher.

6.2.2 Les organisations mettre en place

Les motifs de recours traceurs choisis sont :

- Le syndrome coronarien aigu. Cette pathologie ncessite un centre de coronarographie
interventionnelle le plus rapidement possible
- L'AVC :
- Indications de thrombolyse si < 3h IRM en urgence
- Intrt dun stroke center rgional
- Le polytraumatis :
- Equipe pluridisciplinaire avec chirurgie vasculaire
- Orientation demble vers centre adapt
- Le traumatisme crnien ou de membres
- La douleur abdominale aigu

6.2.2.1 Les principes d'organisation rsultant du projet de modification des dcrets sur les urgences
de 1997 :

1. Il existe 3 modalits de l'activit des soins de mdecine d'urgence :

La rgulation des appels au SAMU avec la participation des mdecins libraux
La prise en charge des patients par le SMUR (par le SMUR pdiatrique pour les enfants)
La prise en charge des patients accueillis dans les structures d'urgences

2. L'autorisation d'activit de prise en charge des patients accueillis en urgence est dlivre aux
tablissements disposant :

De lits d'hospitalisation en mdecine
D'un accs un plateau technique de chirurgie, d'imagerie et d'analyse de biologie mdicale en propre
ou par convention avec un autre tablissement, avec un cabinet d'imagerie ou avec un laboratoire
d'analyses de biologie mdicale de ville, ou dans le cadre d'un rseau d'urgence.

3. Dans le cadre de loptimisation des moyens disponibles, la constitution d'quipes communes ou
mutualises entre des tablissements forte activit et des tablissements activit faible ou modre au
sein d'un territoire, sous la forme de fdration mdicale inter hospitalire ou de groupement de coopration
sanitaire (GCS), est fortement recommande.

50
4. Les tablissements non autorises assurer une activit d'accueil en urgence peuvent dispenser des soins
immdiats aux heures d'ouverture des consultations, ou des soins non programms dans les conditions
prvues au dcret paratre relatif la mdecine d'urgence.

Afin damliorer la qualit de la prise en charge des patients venant sur ce mode, il convient que les
tablissements concerns concluent une convention relais avec les tablissements autoriss assurer une
activit daccueil des urgences et respectent les bonne pratiques.

5. L'organisation de la prise en charge diagnostique et thrapeutique en urgence s'effectue :

Soit au sein de la structure d'urgences
Soit au sein de la zone d'hospitalisation de trs courte dure (ZHTCD)
Soit sur admission directe dans un service ou structure spcialise (pdiatrie, enfants et adolescents,
structure griatrique aigu, psychiatrie)
Soit en l'orientant vers une consultation de l'tablissement ou d'un autre tablissement de sant, ou
vers un autre tablissement en liaison avec le SAMU (transfert sanitaire), ou vers un mdecin de ville,
ou vers toute autre structure sanitaire ou mdico-sociale adapte l'tat de sant ou la situation du
patient (ceci suppose des conventions entre les tablissements l'intrieur du territoire de sant au
niveau des sous-ensembles dits "territoires de proximit").

6. L'accs un plateau technique spcialis par territoire de sant est ncessaire. Cet accs peut s'effectuer
travers la mise en place d'une convention de coopration et/ou la mise en place d'un rseau de sant.

7. La mise en place de rseaux de prise en charge des urgences infra rgional ou par territoire de sant est
indispensable, notamment pour la prise en charge d'urgences spcialises telles que les urgences
pdiatriques, neurochirurgicales, psychiatriques

6.2.2.2 Propositions de gradation des soins (base sur le projet de dcret sur les urgences)

6.2.2.2.1 Niveau de proximit

A) Permanence des soins de ville

Lorganisation de la permanence des soins est dornavant cadre rglementairement mais la prsence aprs
minuit nest pas effective dans tous les secteurs de garde (essentiellement sur le territoire Sud Est, autour de
Compigne). Pour coller la ralit dmographique, il est ncessaire :

- de faciliter l'accs la consultation la maison mdicale de garde en alternative aux urgences et la
visite domicile notamment de nuit,
- de concentrer les moyens en garde avec les maisons mdicales et de mdicaliser ltablissement de
sant de proximit.
- de dvelopper les maisons mdicales de garde dans les zones o la demande de soins est importante,
notamment dans les zones rurales o la dmographie mdicale et loffre de soins sont dficitaires.

Dans le cas o la notion de proximit mdicale est vitale pour le patient, la tendance europenne est de
fixer le dlai optimal pour larrive dune quipe de ranimation sur les lieux dune situation dans laquelle le
pronostic vital ou fonctionnel est engag 15-20 minutes. Il convient de mettre en balance la densit de
population et lloignement kilomtrique. Il est noter lexistence d'une zone blanche vers Aumale, ainsi que
dune zone blanche au Nord-est de la Picardie valuer.

Dans les cas o ce dlai ne peut tre tenu, la mise en place de moyens complmentaires permettant dattendre
larrive dune quipe de ranimation (dont le dlai ne saurait tre suprieur 40 minutes) doit tre envisage :

51
mdecins de sapeurs-pompiers, mdecins correspondants de SAMU disposant de matriel adapt et ayant
suivi une formation complmentaire en mdecine durgence.

Chaque dpartement doit organiser la rponse avec ncessit dune valuation annuelle.

B) Accueil au sein d'un tablissement de sant de proximit ne disposant pas d'une structure d'accueil des
urgences

Le premier niveau de prise en charge des patients peut tre ralis dans un tablissement ne disposant pas de
structure daccueil des urgences.

Une convention doit alors tre rdige et mise en oeuvre entre ltablissement de sant concern, lhpital de
recours territorial le plus proche et le SAMU-centre 15 : celle-ci doit prciser les modalits de fonctionnement
des consultations non programmes et des admissions dans le service de mdecine lorsquil existe.

Une astreinte mdicale est recommande pour permettre de rpondre aux ncessits des patients hospitaliss.
Il convient dinsister sur la ncessit de respecter les bonnes pratiques mdicales pour viter des transferts trop
tardifs vers des structures daccueil durgence adapts.

1. Pour les venues en urgence l'accueil de ces tablissements :

- Il sagira dune activit de consultations non programmes permettant de rpondre
essentiellement des actes de petite traumatologie.
- Cette activit doit rester une activit diurne. Elle s'effectue en lien avec l'activit de
permanence des soins de proximit (mdecins libraux de garde, maisons mdicales de
garde).
- Il parat souhaitable d'individualiser des locaux ddis cet accueil.
- La permanence mdicale doit tre clairement identifie avec un tableau de prsence (liste
et horaires) devant tre ralis et transmis ltablissement avec lequel il est pass
convention, et au centre 15.
- En cas darrive inopine de patients prsentant une pathologie prsentant un critre de
gravit, un contact doit tre pris sans dlai avec le centre 15 afin dorganiser la prise en
charge et le transfert vers un tablissement adapt la pathologie prsente.

2. Pour les admissions en services de mdecine, chirurgie et grontologie, lorsquil en existe
dans ltablissement :

- Lorsque l'admission est ralise pendant la journe aprs un contact pralable par le
mdecin traitant, les critres dune admission directe doivent tre dtermins en lien avec
le SAMU-centre15 et conformes aux rgles de bonnes pratiques mdicales.
- Lorsqu'il n'existe pas d'admission directe, le passage par le site d'accueil doit tre privilgi
pour s'assurer de la compatibilit de l'tat de sant du patient et les possibilits de
l'tablissement de sant concern.

6.2.2.2.2 Niveau intermdiaire

Le niveau intermdiaire correspond la dnomination UPATOU du dcret de 1997. Il a pour vocation dassurer
une prise en charge mdicale polyvalente, les soins des pathologies courantes et de dpister au plus tt les
patients devant faire lobjet dun transfert vers un niveau de recours ou un niveau rgional. Il doit disposer dun
accueil chirurgical senioris.

52
Ressources humaines
Ce niveau requiert la prsence dun mdecin senior (urgentiste), dune infirmire et dautre personnel
(secrtariat, brancardier, aide soignant, ASH) conformment aux dispositions en vigueur.

En ce qui concerne la traumatologie, une formation est prvue en lien avec le service dorthopdie
traumatologie du CHU pour la prise en charge de certaines urgences traumatiques par un urgentiste.
Il convient dinsister sur limportance du transfert dimages vers un centre expert (recours ou rfrence) pour
avis mdical.

Ressources matrielles
Le bon fonctionnement d'un service d'urgences ncessite :
- Une salle dexamen et de dchoquage conformes aux normes en vigueur et aux recommandations des
socits savantes
- Une imagerie conventionnelle et de prfrence un scanner au moins diurne
- Une biologie conventionnelle, des marqueurs de pathologie coronarienne et une recherche de toxiques
- Une station de visio-confrence
- Une installation de transmission dimages de telle faon pouvoir obtenir une tl-expertise
- Un dossier informatis avec une extraction rgionale des donnes, dinclure une valuation CIM-10,
CCMU, CCAM et GEMSA. Il est souhaitable quil soit intgr un sous-dossier griatrique, un sous-
dossier psychiatrique et des possibilits dexportation et daccs vers les mdecins traitants conformes
aux recommandations de la CNIL.
Le groupe thmatique radiologie a tabli la possibilit de la ralisation de scanner sans injection par un
manipulateur en lectroradiologie avec interprtation distance.
Ceci renforce la ncessit de transferts dimages entre les sites durgence.

Organisation
- Lquipe mdicale peut tre mutualise pour les dparts SMUR jusqu 1000 sorties. En cas de sortie
SMUR, un mdecin dastreinte prend le relais du senior (possibilit identique pour linfirmier).
- Au-del de 1000 sorties, il est prfrable que lquipe SMUR soit individualise avec une garde
supplmentaire pour chaque tranche de 1000 sorties.
- Une filire de soins griatriques et psychiatrique en propre ou en convention est indispensable avec
une valuation sous 24H de patients hospitaliss. Une prise en charge sociale doit tre formalise ds
laccueil en urgence.
- Le nombre de lits dUHCD et ses modalits de fonctionnement sont dtermins en fonction du travail
rgional dj effectu.
- Dans chaque territoire, des conventions devront exister avec les tablissements de sant ayant un
service d'urgences de recours pour les activits d'urgences non prises en charge au niveau
intermdiaire.
- Une permancence daccs aux soins de sant (PASS) peut galement tre organise.

6.2.2.2.3 Niveau de recours

La structure durgence de recours a pour vocation de runir la possibilit daccs lensemble des spcialits
mdicales et le plateau technique correspondant.
Il est ncessaire d'avoir 2 structures de recours pour l'activit d'accueil des urgences dans chaque territoire.

Ressources humaines :
Le nombre de mdecins doit tre suffisant pour assurer :
- une permanence mdicale aux Urgences 24H/24
- une permanence mdicale pour le SMUR 24H/24
- Selon lorganisation dpartementale, une permanence mdicale pour les transferts secondaires en
lien avec le SAMU-Centre 15.

53
- Un accueil et un traitement chirurgical 24H/24 en chirurgie viscrale et en chirurgie orthopdique
(chirurgiens, anesthsistes)
- Un service de ranimation avec la permanence dun ranimateur qualifi 24H/24.
- Une permanence dendoscopie digestive et bronchique organise au niveau du territoire
- Une permanence dophtalmologie et dORL organise au niveau du territoire

Ressources matrielles
- Salles dexamen et de dchoquage en nombre et en quipement conformes aux normes en
vigueur et recommandations des socits savantes
- Imagerie :
Scanner oprationnel, une chographie, une scintigraphie et une IRM 24H/24 avec permanence
24H/24 dun radiologue.
- Biologie
En plus de ce qui est dfini pour ltablissement de sant du niveau intermdiaire :
- toxicologie
- bactriologie, biologie complte
- hormonologie
- marqueurs rcents de cardiologie

- Zone dhospitalisation de courte dure conforme aux recommandations rgionales et nationales
quant son volume et son fonctionnement sous la responsabilit du service des Urgences.

Ressources spcifiques
- Cardiologie : cf volet technologies interventionnelles
En accord avec le SAMU, une orientation directe ou un transfert 24H/24 vers une table de
coronarographie doit tre organis sur chaque territoire conformment aux recommandations des
socits scientifiques et la prise de position du groupe thmatique cardiologie.
- Neurologie : cf volet neurologie
- Psychiatrie : cf volet psychiatrie et sant mentale
- Griatrie : cf volet prise en charge des personnes ges
- Mdecine Lgale : lexistence dune Unit Mdico-Judiciaire rattache aux urgences est
indispensable dans chaque tablissement de sant de recours. Elle doit assurer une mission
dexpertise de victimologie et ventuellement une activit de thanatologie en relation avec le rseau
rgional de mdecine lgale de Picardie.
- Tlmdecine - Informatisation
Linformatisation du service des Urgences de lhpital de recours est obligatoire avec les mmes
fonctionnalits que dcrites au niveau intermdiaire, permettant toute relation de tlmdecine avec
les tablissements voisins pour avis spcialiss. Il doit tre possible de raliser 24H/24 un transfert
dimages vers le CHU pour les urgences neurochirurgicales.
- Prise en charge sociale : lhpital de recours doit avoir install une permanence daccs aux soins
de sant (PASS)

6.2.2.2.4 Niveau de rfrence

Le CHU met en place une permanence et un processus de facilitation de recours simple lexpert.
Une permanence de coordination des greffes doit tre mise en place avec des correspondants
mdicaux et paramdicaux dans les structures de recours et de proximit.
Une parfaite coordination entre les gardes de Neurochirurgie et de Neuroradiologie et les permanences
de coordination greffes est souhaitable.
Le niveau dexpertise rgional doit tre consult pour toutes les situations exceptionnelles le requrant.

54
6.2.2.2.5 Niveau inter rgional

Les urgences "grands brls" sont prises en charge dans les tablissements de sant des rgions
limitrophes de la Picardie : CHU de Rouen, CHU de Lille, APHP

6.2.2.2.6 Cas particulier des urgences pdiatriques

Il est ncessaire de dployer de moyens spcifiques ddis aux urgences pdiatriques selon les
besoins lis la frquentation des urgences.
L'organisation implique une collaboration entre pdiatres et urgentistes, tenant compte de lactivit, du
contexte local et de la dmographie mdicale.

Organisation souhaitable
- Cration dUnit Fonctionnelle pdiatrique
> 6000 passages par an : mise en place dune Unit Fonctionnelle pdiatrique
> 10 000 passages par an et unit de nonatologie 2B sur le mme site : tendre la mise en place
dune permanence pdiatrique aux urgences distincte de la permanence de nonatalogie.
- Urgences chirurgicales
Orientation demble ou aprs bilan des enfants de :
- Moins de un an : vers le CHU
- 1 3 ans : vers les tablissements de sant de recours comptents (1par territoire) ou
CHU

Locaux
4 salles pour 10 000 15 000 passages
Une Salle daccueil des urgences vitales pour 10 000 passages
4 lits UHTCD pour 10 000 passages

6.2.2.3 Adaptabilit de l'organisation aux crises sanitaires

Les tablissements doivent pouvoir rpondre aux diffrentes crises sanitaires telles qu'une pidmie de
grippe aviaire ou tout autre vnement sanitaire dampleur.

Plan blanc/NRBC
Le plan blanc et ses annexes NRBC doivent tre mis jour rgulirement. Un systme de
dcontamination et de protection de ltablissement doit tre prvu pour tre mis en place en moins
dune heure. Aucune construction neuve ou amnagement ne peut tre entrepris sans tenir compte de
ces critres.
Les plans blancs dpartementaux doivent tre mis en cohrence au niveau rgional en tenant compte
des filires de soins et des moyens matriels

6.2.2.4 Enseignement

Il est ncessaire de prendre en compte les temps denseignement aux valuations des ressources
humaines.
Un texte concernant le cahier des charges des CESU est en cours de rdaction au niveau national.
Un vritable rseau pdagogique est crer au niveau rgional.

55

CHAPITRE 7
REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET
SURVEILLANCE CONTINUE

7.1 CONTEXTE REGLEMENTAIRE

Le volet ranimation- soins intensifs -surveillance continue du SROS 3 repose sur l'application des
nouveaux textes relatifs cette activit
1
.

Rappel des dfinitions rglementaires

Ranimation (article R 712-90 du CSP) : Les soins de ranimation sont destins des patients qui prsentent
ou sont susceptibles de prsenter plusieurs dfaillances viscrales aigues mettant directement en jeu le
pronostic et impliquant le recours des mthodes de supplances telles que la ventilation artificielle, le
support hmodynamique, lassistance rnale.

Soins intensifs (article D 712-112 du CSP) : Les soins intensifs sont pratiqus dans les tablissements de
sant comprenant une ou plusieurs units organises pour prendre des patients qui prsentent ou sont
susceptibles de prsenter une dfaillance aigue de l'organe concern par la spcialit au titre de laquelle ils
sont traits mettant en jeu court terme leur pronostic vital et impliquant le recours une mthode de
supplance .

Surveillance Continue (article D 712-125 du CSP) : La surveillance continue est pratique dans les
tablissements de sant comprenant une ou exceptionnellement plusieurs units, si la taille de l'tablissement
le justifie, organises pour prendre en charge des malades qui ncessitent, en raison de la gravit de leur tat,
ou du traitement qui leur est appliqu, une observation clinique et biologique rpte et mthodique .

7.2 PRINCIPES RELATIFS A LAUTORISATION DES ACTIVITES DE REANIMATION

Lactivit de ranimation seule est dsormais soumise autorisation rgionale. Les activits de soins intensifs
et de surveillance continue ne sont pas soumises autorisation mais figurent dans le SROS.

Lautorisation des activits de ranimation requiert le respect de normes rglementaires notamment en termes :

1 - de permanence, qualification et responsabilit mdicales :

3 la garde mdicale est assure sur place par un mdecin titulaire du DESC de ranimation mdicale
ou par un mdecin anesthsiste ranimateur,

3 les units de ranimation sont organises en unit fonctionnelle, service, dpartement ou fdration.
En application de lordonnance du 2 mai 2005, cette organisation sintgre dans celle des ples
dactivits cliniques dans les tablissements publics de sant.

1
Dcrets n 2002-465 et 2002-466 du 05 avril 2002 complt par la circulaire d'application du 27 aot 2003.

56
2 - de ratio en personnel non mdical (2 infirmiers pour 5 patients, 1 aide-soignant pour 4
patients),

3 - d'organisation de l'offre de soins

3 orientation vers une prise en charge mdico-chirurgicale, sauf besoins contraires au plan de
l'activit, des prises en charge ou de la formation

3 capacit minimale de l'unit de ranimation de 8 lits et maximale de 20 lits pour des raisons
defficience et conformment aux recommandations des socits savantes, ncessit au del de
doubler la garde senior,

Cette capacit peut exceptionnellement tre ramene 6 lits aux cas o lloignement de
ltablissement impose des temps de trajet excessifs.

3 structure individualise de surveillance continue proximit immdiate de l'unit de ranimation et
d'une capacit suffisamment importante pour assurer la fonction d'aval de l'unit de ranimation
(capacit minimale de 4 lits, capacit souhaitable de 50 % au moins du nombre de lits de l'unit de
ranimation)

4 - de contraintes architecturales

3 sparation du service en 3 zones (accueil ou filtre, hospitalisation, technique),
3 taille minimale des chambres et des units,
3 proximit du plateau dimagerie mdicale, de la structure d'accueil des urgences, du bloc opratoire
pour la ranimation chirurgicale,
3 proximit de lunit de surveillance continue

5 - des contraintes d'environnement technique

3 quipement mobile disponible dans l'tablissement (radiologie classique, chographie, endoscopie
bronchique et digestive),
3 bloc opratoire, scanner, angiographie, IRM accessibles au sein de l'tablissement ou par
convention avec une autre structure,
3 ralisation possible d'examens de laboratoire standard (bactriologie, hmatologie, biochimie,
hmostase, gaz du sang).

7.3 DIAGNOSTIC REGIONAL

a) Loffre de soins

Dmographie mdicale et perspectives dmographiques

En France, fin 1998-dbut 1999, la densit mdicale est de 14,75 anesthsistes-ranimateurs pour 100 000
habitants.

Le ratio des densits mdicales extrmes est de plus du double entre les rgions Picardie (9,6) et PACA (19,8).
Les rgions aux densits mdicales les plus faibles sont, comme dans le dbut des annes 1990 :

- la Picardie (9,6)
- la Champagne Ardenne (11,3)
- le Nord Pas de Calais (11,2)

57
A condition de formations identiques et comportement des tudiants inchang, la baisse des effectifs de
mdecins spcialistes est suprieure 30 % lhorizon 2020 pour 7 spcialits dont lanesthsie-ranimation
4
.

En Picardie

Dmographie des anesthsistes-ranimateurs en Picardie au 1
er
janvier 2004
5

Picardie Aisne Oise Somme
Libraux 48 13 14 21
Salaris 125 27 34 64
Total 173 40 48 85

La densit calcule est de 9,2 anesthsistes-ranimateurs pour 100 000 habitants. La situation de la rgion
reste donc fragile et justifie le choix de lARH de considrer lanesthsie-ranimation comme une des spcialits
prioritaires pour le recrutement des praticiens hospitaliers. Elle lgitime aussi le souci doptimiser limplantation
des activits de ranimation en fonction notamment des distances entre les tablissements et des temps
daccs aux structures de ranimation.

b) Donnes dactivit

L'enqute ralise par lInspection Rgionale de la Sant et la Direction Rgionale du Service Mdical en 2002
dans les services de ranimation avait montr l'activit dcrite dans la colonne 1 du tableau ci-dessous.

Dans la colonne 2, les passages en ranimation ont t cibls sur une liste d'actes traceurs (retenus par la
mission PMSI de la DHOS, la Socit Franaise d'Anesthsie et de Ranimation (SFAR) et la Socit de
Ranimation de Langue Franaise (SRLF).

D106 Sonde d'entranement lectrosystolique : mise en place ou surveillance
D108 Contrepulsion aortique : mise en place ou surveillance
D110 Traitement d'un arrt circulatoire
D113 Perfusion de drivs sanguins, volume suprieur une demi masse sanguine en 24 h
D111 Utilisation de drogues vasoactives
D112 Utilisation de fibrinolytiques
D101 Drains thoraciques / pricardiques : mise en place ou surveillance
D154 Oxygnothrapie hyperbare dans le service
D170* Ventilation spontane avec P.E.P. et C.P.A.P.
D171* Ventilation mcanique
D127 Monitorage de la pression intracrnienne
D150 puration extra rnale squentielle ou puration extracorporelle squentielle
D172 Dialyse pritonale continue ou hmofiltration continue
D151 Plasmaphrse (pour le nouveau-n : exsanguino-transfusion).

* Les sjours sont retenus si l'acte a t ralis au moins 3 fois

4
S. Pontone et al./Annales franaises danesthsie et de ranimation 21 (2002) 779-806
5
Source DRASS

58
Enqute IRS/DRSM 2002 :

Comparaison des donnes RUM (issues des DIM) et des RSA

Enqute ranimation

Territoire

Population du territoire
(RP 1999)
Nb dhabitants

Etablissements
Nbre de sjours
en Ra et SPC (RUM)
Tous actes
(PMSI 2000)
Nb de sjours
tous services (RSA)
incluant 1
acte traceur
(PMSI 2000)

RSA
par territoire
CH Abbeville 359 640
CHU Amiens 3415 2243
CH Doullens 347 285

Territoire
Nord Ouest

509856
Clinique Victor
Pauchet (Amiens)
638 38

3206
CH St Quentin 510 673
Policlinique Saint Claude
381

0
CH Laon 390 337

Territoire
Nord Est

401194
CH Chauny 365 214*

1224
CH Beauvais 464 415
CH Creil 461 186
Territoire
Sud Ouest

558326 CH Senlis 263 382

983
CH Compigne 562 583
Polyclinique
St Cme
610 0
CH Soissons 478 324*

Territoire
Sud Est

351492
CH Chteau -Thierry 367 195

1102
Total 9599 6515 6515

donnes 2001
RSA : Rsums Standardiss Anonymiss RUM : Rsum dUnit Mdicale

59
Le tableau ci-dessous reprend dautres donnes issues de l'enqute 2002 dans les services de ranimation.

Parmi de nombreux critres, les plus discriminants ont t repris :

. indice de gravit, indice de charge en soins, ainsi que taux de ventilation et taux de ventilation
suprieure 48 heures qui constituent deux indicateurs tmoins de la complexit des soins.

Etablissements concerns Lits Taux
doccu-
pation
DMS Taux de
mortalit
% de
Venti-
lation
% de
Venti-
lation
> 48 h
IGS II Omega
Moyen
par jour
Moyenne de la SRLF 80 % 7 16 % 40 % 20 % 31.5 12.7
CH dAbbeville 6 82 4.6 23 44 22 39.9 15
CHU Ra. Polyvalente 16 84 6.2 17 100 34 33 14
CHU Ra Nphro 8 79 7.3 26 38 26 43 17
CHU Ra Pneumo 10 83 7.7 21 73 54 38 18.6
CHU Ra. Pdiatrique 10 ? 6.3 24 66 28 NA 15.8
CHU Chir. Cardiaque 7 64 3.1 3 100 12 16 308
CHU Chir. Vasculaire 8 52 2.3 5 64 16 - -
CHU Hpato-gastro 7 87 5.9 9 0 0 - -
Clinique Victor Pauchet 15 92 7.9 4 2 6 15.5 20.3
CHU Chir. Pdiatrique 8 55 5.6 0.4 0 0 - -
Polyclinique Picardie 9 83 5.7 0 1 0 14 5.3
CH de Doullens 6 74 4.6 9 20 4 34 14.6

CH de Laon 8 81 4.9 12 25 20 30.2 15.2
Clinique St Claude 4 95 4 12 0 0 - -
CH de Chauny 6 65 3.9 14 20 10 0 1
CH de St Quentin 9 86 4.9 15 61 54 36.5 15.5
CH Pronne 4 70 4.9 20 14 9.1 0 -

Clinique Saint Lazare 6 ? 14.1 - - 0 0 0
CH de Beauvais (1) 12 48 6.7 19 48 16 46.2 12.6
CH de Creil 12 72 6.9 21 60 30 41.3 13.5
CMC de Creil 6 70 6 5.4 6 2 - -

CH de Senlis 8 77 7.8 16 44 26 32 2.7
St Cme (Compigne) 8 102 4.9 0 2 0 6 8.2
CH de Compigne 15 62 5.8 19 60 30 43 17.8
CH de Soissons 8 83 5.1 10 54 38 43.7 19.5
CH de Chteau Thierry 5 92 4.6 11 36 21 36 14.4

Note (1) : anne de travaux dans le service de ranimation au CH de Beauvais.

A titre de comparaison, une tude ralise en 2000 sur les services de ranimation dIle-de-France (base CUB-
REA) donnait les rsultats suivants :

- taux de mortalit : 17, 3 % ;
- % de ventilation : 41, 5 % ;
- % de ventilation > 48 h : 22 % ;
- IGS II : 37,1 (mdiane 32) ;
- OMEGA moyen journalier : 12,2 (mdiane 10)

60

Flux intrargionaux

L'enqute sur l'tat des lieux des services de ranimation de 2002 a permis dapprcier les flux principaux des
patients dans la rgion Picardie. II est ainsi apparu clairement que chaque tablissement est attractif
localement.

Flux extrargionaux

Du fait de sa situation limitrophe avec les rgions francilienne, nordiste, et champ-ardennoise, la rgion Picardie
se distingue tout particulirement par son taux lev de fuites extrargionales.

Cependant compte tenu de la proximit gographique des frontires de certains territoires avec ces rgions,
certaines de ces fuites apparaissent difficilement rductibles : il en est ainsi de celles constates dans le
territoire Sud- Ouest (sud de l'Oise en particulier) vers la rgion parisienne (environ 40%) ou encore celles de
l'extrmit du territoire Nord-Ouest vers le centre hospitalier de l'arrondissement de Montreuil de la rgion Nord
(63% des fuites constates pour ce territoire).

Toutefois, l'enqute de 2002 a permis de rvler que les importantes fuites constates dans le sud du territoire
Nord-Est (51% pour le secteur de Laon) et l'est du territoire Sud- Est (60%pour le secteur de Soissons-Chteau
Thierry) doivent tre mises en parallle avec le faible recrutement dans la zone de Chteau Thierry et
globalement dans l'est de la rgion.

- P.M.S.I. 2003

La mme requte avec le ciblage d'actes traceurs a t faite partir du PMSI 2003

Territoires Etablissements Nb Sjours
CENTRE HOSPITALIER D'ABBEVILLE 795
CHU AMIENS 2421
CLINIQUE SAINTE CLAIRE 9
CLINIQUE SAINTE THERESE 5
STE CARDIOLOGIE POLYCLINIQUE PICARDIE 2

NORD
OUEST
CENTRE HOSPITALIER DE DOULLENS 419
CENTRE HOSPITALIER DE GUISE 20
CENTRE HOSPITALIER DE SAINT QUENTIN 565
CENTRE HOSPITALIER DE LAON 480
CENTRE HOSPITALIER DE CHAUNY 243
CENTRE HOSPITALIER BRISSET D HIRSON 7
CENTRE HOSPITALIER DE HAM 1

NORD
EST
CENTRE HOSPITALIER DE PERONNE 14
CENTRE MEDICO CHIRURGICAL DE CREIL 29
CENTRE HOSPITALIER DE CLERMONT 4
CENTRE HOSPITALIER DE BEAUVAIS 265
CH DE LA HAUTE VALLEE DE L OISE 1
C H LAENNEC DE CREIL 259

SUD
OUEST
CLINIQUE DU PARC ST LAZARE 1
CENTRE HOSPITALIER DE CHATEAU THIERRY 263
CENTRE HOSPITALIER DE SOISSONS 342
SUD
EST
CENTRE HOSPITALIER DE COMPIEGNE 504
LA RENAISSANCE SANITAIRE 105

61
7.4 - ORIENTATIONS

7.4.1 Les objectifs stratgiques

Lobjectif rgional est de renforcer la qualit et la scurit des soins partir dune gradation et une optimisation
de loffre de soins en ranimation, surveillance continue et soins intensifs.

Principes dorganisation :

1 - Garantir la qualit de la prise en charge et la scurit des soins

Les axes de renforcement de la qualit reposent sur les actions suivantes :

- Coordination entre la ranimation et la surveillance continue

- Coordination avec le SAMU, les urgences, les services cliniques et les blocs opratoires et
obsttricaux

- Prvention des risques (lutte contre les infections nosocomiales)

- Lutte contre la douleur

- Evaluation des pratiques professionnelles

- Bon usage des antibiotiques

- Amlioration continue de l'accueil et de l'information des patients et de l'entourage

- Information des patients et de lentourage sur le don d'organe et de tissus

- Accompagnement psychologique du patient, de son entourage ainsi que du personnel
(prvention du stress du personnel)

- Dveloppement de la rflexion thique multidisciplinaire

La scurit des soins se dcline comme suit :

- Permanence des soins

- Mise aux normes des structures de ranimation et de soins intensifs, ainsi que des salles de
surveillance post-interventionnelle

- Maintenance et entretien des installations et des quipements, scurit lectrique, qualit du circuit
d'eau...

- Synergie des comptences entre la ranimation et lanesthsie-ranimation..

Compte tenu de l'importance des moyens humains et techniques requis et de la dmographie mdicale, la
recherche de lefficience implique de concentrer davantage les plateaux techniques de ranimation et de soins
intensifs au sein des territoires de sant et de mailler les tablissements en rseaux pour la ranimation, les
soins intensifs et la surveillance continue.

62
2 - Dvelopper la subsidiarit et les complmentarits entre les niveaux de prise en charge :

Les structures de surveillance continue ont vocation accueillir et prendre en charge en complment des
structures de ranimation :

- des patients en post-ranimation dont l'tat de sant ou la prise en charge reste trop lourde
pour une structure d'hospitalisation en mdecine ou chirurgie ou gynco- obsttrique ;
- des patients dont ltat instable justifie une surveillance continue sans ncessit mdicale de
ranimation.

Au niveau de chaque territoire de sant, un minimum de 2 structures de ranimation adosses une
surveillance continue et/ou des soins intensifs spcialiss et dune deux structures de surveillance continue
lies par convention avec la structure de ranimation la plus proche, constituent loffre de soins gradue et
coordonne ncessaire.

3 - Optimiser la dimension des plateaux techniques

Structure de surveillance continue seule : 6 lits minimum
Structure de ranimation et de surveillance continue ou de soins intensifs spcialiss : 8 10 lits de ranimation
minimum et 4 5 lits de surveillance continue ou de soins intensifs spcialiss en contigut ou proximit.

7.4.2 Les organisations

Gradation des soins

3 niveaux de prise en charge sont globalement dfinis :

1 Un niveau de base : reposant sur une unit de surveillance continue dans le cadre dun rseau avec
un ou des services de ranimation.

2 Un niveau de recours : reprsent par les structures de ranimation mdico-chirurgicale non
universitaires.

3 Le niveau de rfrence est constitu par la ranimation du CHU dAmiens. Cette structure est mme
d'accueillir les patients issus de la neurochirurgie ou de la chirurgie cardiaque.

Les units de ranimation sont aujourd'hui confrontes, pour beaucoup d'entre elles, l'absence de lits d'aval. A
l'issue de la phase initiale de ranimation, les patients ncessitant une surveillance continue poursuivent leur
sjour dans l'unit de ranimation faute d'une structure ad hoc adapte leurs besoins. Outre le risque accru
d'infections nosocomiales, l'impact de cette situation nuit galement au recrutement des units de ranimation :
certaines d'entre-elles peuvent tre contraintes de refuser des admissions, faute de places disponibles. La
cration d'une unit de surveillance continue individualise, situe proximit immdiate de la ranimation,
constitue une rponse adapte cette problmatique.

Les units de ranimation doivent concentrer leur recrutement sur les patients ncessitant effectivement ce type
de prise en charge et procder un transfert vers lunit de surveillance continue daval ds que le contexte
mdical le permet en toute scurit.

Loptimisation de la taille des units et leurs regroupements doit tre poursuivis. Des units de 10 12 lits
minimum sont privilgier afin d'optimiser l'organisation de la permanence mdicale et de lorganisation
mdicale. Toutefois, le maintien d'une unit de 8 lits (voire 6 minimum) peut permettre de rpondre aux besoins
des tablissements de moindre dimension. La prennit de la coexistence de plusieurs ranimations de petite
taille dans un mme tablissement n'est pas souhaitable et leur regroupement est privilgier.

63

7.5 DISPOSITIONS RELATIVES A LA SURVEILLANCE CONTINUE

Les units de surveillance continue (USC) ont vocation de prendre en charge des malades qui ncessitent, en
raison de la gravit de leur tat, ou du traitement qui leur est appliqu, une observation clinique et biologique
rpte et mthodique (Dcret n 2002-466 du 5 avril 2002).

En pratique, il s'agit de situations o l'tat ou le traitement du malade font craindre la survenue d'une ou
plusieurs dfaillances vitales ncessitant d'tre monitores ou dont l'tat, au sortir d'une ou plusieurs
dfaillances vitales, est trop svre ou instable pour permettre un retour dans une unit d'hospitalisation
classique (Circulaire Dl-lOS/SDO/n2003/413 du 27 aot 2003).

Niveau intermdiaire entre les structures de ranimation et les units de soins classiques, les USC ont vocation
prendre en charge de manire temporaire des patients ncessitant une supplance d'organe ponctuelle et
non prolonge en rapport avec une dfaillance viscrale aigu (ventilation assiste, puration extra-rnale,
traitement d'une insuffisance circulatoire aigu...). Ceux-ci doivent donc tre transfrs si besoin dans l'unit de
ranimation de l'tablissement ou, en son absence, dans l'unit d'un autre tablissement, voire, le cas chant,
dans l'unit de soins intensifs approprie lorsqu'elle existe. Dans tous les cas, des conventions entre l'USC et
ces units, prcisant notamment les critres et modalits des transferts, doivent tre tablies au niveau des
tablissements concerns.

Dans un mme tablissement de sant, le regroupement des activits de surveillance continue permet d'en
assurer un fonctionnement cohrent, efficace et cre les conditions d'une gestion optimale des ressources
disponibles. Cependant, plusieurs USC peuvent exister si la taille de l'tablissement ou les besoins lis aux
activits mdicales et chirurgicales le justifient. Il est souhaitable que le nombre de lits de surveillance continue
d'un tablissement soit au moins gal la moiti de celui des lits de ranimation pour faciliter les transferts des
patients entre les diffrents niveaux de prise en charge.

L'USC doit tre une unit de prfrence gographiquement individualise. Elle doit, dans toute la mesure du
possible, tre proximit immdiate de l'unit de ranimation lorsqu'elle existe dans l'tablissement. Tout
projet architectural de ranimation doit prendre en compte cette ncessit. En l'absence d'unit de ranimation,
l'USC doit si possible tre proximit de l'unit d'accueil des urgences et du bloc opratoire. Son nombre
minimal de lits ne saurait tre infrieur 5 lits ; cependant le nombre optimal est de 10 lits avec un taux cible
d'occupation de 80%.

7.6 SOINS INTENSIFS

La question des soins intensifs est aborde dans les chapitres consacrs la mdecine et la chirurgie.

Les units de soins intensifs (USI) ont vocation prendre en charge les dfaillances vitales lies une seule
spcialit dorgane. Elles peuvent, le cas chant, pratiquer dans cette limite des actes de ranimation.

Les principaux soins intensifs pouvant tre mis en place dans les tablissements de sant sont selon les
besoins :

- les soins intensifs cardiologiques (USIC) ;
- les soins intensifs neuro-vasculaires (USINV) ;
- les soins intensifs respiratoires (USIR) ;
- les soins intensifs chirurgicaux.

Les structures correspondantes ne sont pas soumises autorisation.

64

Le cas chant, une structure de soins intensifs peut tre adosse une activit de ranimation dans un souci
doptimisation des ressources et de synergies entre les comptences mdicales et paramdicales disponibles
et dans lesprit de dvelopper des filires de soins ou constituer un ple dactivits cliniques complmentaires.

65
CHAPITRE 8 - MEDECINE

Pour la premire fois, le schma rgional dorganisation sanitaire de la rgion Picardie comporte un volet
concernant la mdecine. De premire intention, historiquement et traditionnellement, cest avec la chirurgie les
disciplines de recours spontan de la population qui sadresse un tablissement de soins. Ce volet aborde les
disciplines mdicales dans leur globalit lexception de ce qui est trait dans les volets spcifiques dfinis par
larticle 1 de larrt du 27 avril 2004 pris en application des articles L 6121-1 du code de la sant publique qui
fixe les matires devant figurer obligatoirement dans les schmas rgionaux dorganisation sanitaire. A ces
matires obligatoires ont t ajoutes spcifiquement pour la rgion les thmatiques suivantes pour la
mdecine : pathologie digestive, neurologie, cur poumons, diabte.

Il nexiste pas de texte lgislatif ou rglementaire spcifique qui soit applicable la mdecine et la chirurgie.
Le cadre opposable est donc constitu par le prsent schma rgional dorganisation sanitaire.

8.1 LE DIAGNOSTIC

8.1.1 La gographie et loffre de soins

La gographie rgionale comporte des particularits qui ont un impact sur lorganisation des soins. La capitale
rgionale, Amiens, la ville la plus peuple de la rgion, est, en taille de population, seulement au 37
me
rang
parmi les villes franaises. Lhabitat est morcel puisque la rgion comporte 2292 communes. Cest une rgion
contraste entre ruralit et urbanit qui ne permet pas de la faire entrer aisment dans un modle
conventionnel.

La rgion est dpourvue dobstacle naturel entravant les changes humains. Limplantation des tablissements
est harmonieuse sur le territoire rgional. La cration de chacun de ces tablissements a rpondu, au fil des
sicles et depuis le Moyen-Age, aux besoins successivement apparus sur chacun des espaces gographiques.

Lexception marquante cette description est la Thirache. Cette zone essentiellement rurale et excentre est
situe la pointe Nord-Est de la rgion. Linfrastructure routire de son environnement ne comporte pas de
voies rapides permettant de rejoindre aisment les villes moyennes qui sont sa priphrie : Hirson au Nord,
Saint-Quentin au Sud-Ouest et Laon au Sud-Est. Tous les tablissements publics et privs de soins sont donc
loigns des populations. Loffre mdicale et de soins librale est lunisson de celle des tablissements de
soins publics et privs, elle ne compense donc pas les insuffisances qui viennent dtre dveloppes. Deux des
cantons de la Thirache ont t identifis comme sinistrs sur le territoire national au sein de la carte qui a
rpertori les situations difficiles en termes doffre de soins des mdecins libraux de premier recours.

Des particularits qui viennent dtre dveloppes infrent des priorits dorganisation spatiale pour le SROS 3,
savoir le dveloppement dune organisation assurant, proximit, lquit daccs aux soins pour les
habitants de la rgion Picardie, quel que soit leur lieu de rsidence.

Les indicateurs de sant illustrent par ailleurs que la rgion Picardie demeure dfavorise, comparativement
aux autres rgions franaises. La sant ne fait pas figure dexception. Le phnomne concerne dautres
domaines et notamment celui de lducation qui est aussi un dterminant de lefficience en matire de recours
aux soins de la part des usagers.

Les activits de mdecine comme celles de chirurgie, indpendamment de tout recours spcifique spcialis,
sont des disciplines spontanment de premier recours pour la population des patients malades ou blesss. Une
organisation sanitaire pertinente conditionne donc la bonne accessibilit aux soins des usagers et leur recours
la structure approprie pour les prendre en charge.

66
8.1.2 La demande de soins

La demande de soins est apprhende travers la consommation de soins telle que ressortant de ltat des
lieux et des donnes PMSI sur les sjours. Elle nest pas homogne dans les quatre territoires de sant. Elle est
notamment significativement suprieure la moyenne nationale dans le territoire Nord-Est. Parmi les variables
explicatives, peuvent tre avances les hypothses suivantes : la structuration par ge de la population,
significativement plus leve et le niveau socioculturel et dducation.

Lobjectif ne peut donc tre de chercher faire baisser mcaniquement les indicateurs de sant au niveau de la
moyenne nationale mais de dvelopper des alternatives la prise en charge qui soient la fois moins
coteuses et plus efficientes en permettant une prise en charge plus prcoce de la pathologie dont les patients
sont atteints.

Des disparits infra-territoriales de recours aux soins hospitaliers sont probables. La variation du taux de
mdecins gnralistes au sein de la rgion et selon les cantons de 2,3 15 pour 10 000 le laisse prsager.
Identifier le contenu de ces disparits permettra de remdier spcifiquement leurs causes en dveloppant des
modalits alternatives de prise en charge innovantes qui soient adaptes aux causes qui auront t identifies.
Cest un travail que souhaitent poursuivre lARH et lURCAM au sein de la Mission Rgionale de Sant.

La dmographie :

Les projections sont trs contrastes entre le vieillissement dominant et le reflux en volume de la population au
Nord-Est et le rajeunissement contemporain dun afflux populationnel parmi les plus importants issu de la rgion
parisienne au Sud-Ouest.

A lhorizon 2010, les prvisions dvolution quantitative de la population sont diffrentes selon les territoires et
linfluence sur la demande future de soins aura donc une physionomie htrogne au sein de la rgion. Les
deux territoires du Nord verront leur population diminuer et vieillir tandis que le territoire Sud-Ouest est parmi
ceux dont la population aura en France le fort taux de croissance et le rajeunissement le plus important.

Projection attendue de la variation de la population de Picardie
par territoire de sant entre 2003 et 2010

Territoire Nord-Ouest Nord-Est Sud-Ouest Sud-Est
Population 2003 515765 397798 567086 397764
Population 2010 525810 391340 585946 405491
Variation 10045 - 6458 18860 7727
Variation en % 1,95% - 1,62% 3,33% 1,94%

Le vieillissement attendu de la population rgionale devrait avoir pour consquence dengendrer une projection
de lvolution des besoins de sjours supplmentaires en mdecine entre 6,34% et 25,09% selon les territoires
et selon que lon applique les estimations du taux de progression des projections nationale ou rgionale. Cette
projection prend seulement en compte la dmographie lexclusion des comportements qui diffrent selon
lorigine culturelle.

La diversit socioculturelle des caractristiques de la population rgionale selon le territoire de sant considr
et lvolution divergente de ces mmes populations lhorizon 2010 rend compte de la grande amplitude de
variation observe

La consommation de soins :

La consommation de soins observe en mdecine au cours de lanne 2003 dans les tablissements de
proximit pour la population domicilie en Picardie est plus leve que la moyenne nationale dans tous les

67
territoires de sant
10
. Au sein de la rgion Picardie, cette consommation est htrogne et varie selon les
territoires : les territoires Nord-Ouest et Sud-Ouest ont une consommation significativement moins leve que la
moyenne rgionale (23,94), les territoires du Nord-Est et du Sud-Est au contraire ont une consommation plus
leve que la moyenne rgionale. La consommation de sjours est plus leve dans tous les territoires de
sant de la rgion compare la moyenne nationale (21).

Dans la rgion Picardie et pour la mme population, la consommation de sjours dans les tablissements de
recours est suprieure dans tous les territoires de sant la moyenne nationale (6,97 ). Les variations de
consommation par territoire de sant sont identiques aux donnes observes pour les sjours dans les
tablissements de proximit : elle est suprieure la moyenne rgionale pour les territoires du Nord-Est et du
Sud-Est et infrieure la moyenne rgionale pour les territoires du Nord-Ouest et du Sud-Ouest.
Les caractres socioculturels de la population peuvent rendre compte de cette htrognit. Les donnes
chiffres de consommation de sjours par territoire de sant sont reprises dans le tableau ci-dessous.

Taux de recours lhospitalisation de proximit et en tablissement de rfrence
de la population de Picardie par territoire de sant
(donnes 2003 assurance maladie classification OAP mdecine)

Nord-Ouest Nord-Est Sud-Ouest Sud-Est Moyenne
rgionale
Moyenne
nationale
Consommation sjours
de proximit
21,51 27,99 21,53 26,72 23,94 21,00
Consommation de
sjours etbts rfrence
7,10 7,77 6,63 7,31 7,13 6,79

Les taux de fuites extrargionales sont trs variables lintrieur de chacun des territoires et dpendent de la
distance et de lattractivit des ples de rfrence des rgions environnantes. Elles sont particulirement
marques :
- sur la faade Est de la rgion en raison de la proximit de lagglomration rmoise et du CHU mais aussi du
fait de la forte pntration du secteur priv rmois au sein de la rgion Picardie dans les cliniques prives,
notamment Laon et Soissons ;

- au Sud, les fuites tiennent la proximit et la forte attractivit de la rgion parisienne. Une frange
importante de la population rsidant en Picardie travaille quotidiennement en rgion parisienne, ce qui fait
de loffre de soins en Ile de France une alternative naturelle de recours. Le centre hospitalier intercommunal
des portes de lOise qui regroupe les tablissements de Mru (en Picardie) et de Beaumont sur Oise (rgion
Ile de France) contribue aussi au taux de fuites extrargionales ;

- A lextrme Nord-Ouest enfin, une frange limite de la population recourt naturellement au centre hospitalier
de Montreuil-sur-Mer pour des motifs tirs de la proximit naturelle de cet tablissement.

8.1.3 Loffre de soins

Loffre de soins en mdecine a significativement volu. Aprs, une phase dmergence des techniques
diagnostiques et thrapeutiques, elles ont maintenant pour lessentiel acquis leur maturit. Il devient prioritaire
maintenant dorganiser et de coordonner les processus, de prise en charge en dplaant le centre de gravit de
lorganisation des professionnels et les techniques pour mettre maintenant vritablement le patient au centre de
lorganisation. Organiser le processus de soins dans son ensemble et loptimiser aura un double avantage.

10
Source : donnes assurance maladie issues de loutil danalyse du PMSI (OAP), champ mdecine pour les donnes
2003

68
Privilgier le parcours de soins du patient dans lorganisation sanitaire

Le parcours de soins du patient doit tre organis et coordonn entre lambulatoire (ville) et le secteur
hospitalier, entre le sanitaire et le social ou le mdico-social, et favoris par la gradation de loffre de soins et le
dveloppement des rseaux ville-hpital et des rseaux de sant.

Le parcours de soins est une composante de la restauration de la confiance collective et dun climat relationnel
plus serein, sil est affich et connu du patient, sil comporte de la part des professionnels linformation requise,
y compris sur les risques, et si le patient sait que le recours aux comptences distance est possible en cas de
besoin.

Ce parcours de soins est loccasion dun vritable dialogue par le partenariat quilibr quil favorise.

Optimiser lutilisation de lallocation de ressources.

8.1.4 Lactivit

Les quipements et lits disponibles, autoriss au titre de la carte sanitaire et installs au 1
er
juillet 2005 selon le
territoire au sein de la rgion Picardie sont rcapituls sur la graphique suivant.

quipements en lits autoriss et installs au 1
er
juillet 2005 en mdecine

Nord-Ouest Nord -Est Sud-Ouest Sud -Est
Indices 1,72 et 2,50 2,20 et 2,10 1,74 et 1,68 1,70 et 2,20
Besoin thorique 1173 862 944 758
cart - 56 - 53 - 59 - 62

Les sjours de mdecine reprsentent la majorit des sjours produits par lensemble des tablissements de la
rgion, soit de 65,81 72,51% des sjours produits selon le territoire considr (base PMSI 2003). Cette
reprsentation de lactivit mdicale par secteur et de la part de lactivit de chacun dans lactivit densemble
fait lobjet du graphique suivant :

Nord-Ouest Nord -Est Sud-Ouest Sud -Est
Sjours mdecine 71602 56399 57399 54668
% sjours med. 65,81 70,69 71,04 72,51
Sjours chirurgie 37191 23386 23391 20725
% sjours chir. 34,19 29,31 28,96 27,49
Total sjours 108793 79785 80794 75393

Les donnes disponibles sur la progression du nombre des sjours entre 2002 et 2004 sont accessibles par
dpartement et non par territoire de sant
11
pour la rgion Picardie. Elles permettent toutefois dapprhender le
rythme de leur volution, les caractristiques rendant chacun dentre eux spcifique. Elles sont reproduites dans
le tableau suivant :

Volume des sjours consomms par dpartement dans la rgion Picardie
Somme Aisne Oise
2002 91923 78452 98553
2003 93932 79054 103770
% variation 2003/2002 2,19% 0,77% 5,29%
2004 99043 80930 104780
%variation 2004/2003 5,41% 2,37% 0,97%
%variation 2004/2002 7,75% 3,16% 6,32%

69
- Le taux de rotation des lits peut tre obtenu par territoire de sant en rapportant le nombre de sjours
constat au nombre de lits install, ce qui dfinit un taux de rotation annuel calcul pour la mdecine et la
chirurgie. Les 365 jours de lanne diviss par ce taux de rotation permettent de dterminer la DMS
thorique. En appliquant le taux doccupation cible de 80% traditionnellement retenu comme optimal
doccupation des lits, on obtient la DMS cible au regard de lactivit effectivement dploye par
ltablissement. Cette donne peut tre compare la DMS rellement constate.

En appliquant les donnes minimum et maximum de sjours des OQOS tels que retenus par lagence
rgionale de lhospitalisation de Picardie, au terme due la vie du schma, on calcule partir du nombre de
lits existant un taux de rotation. Les 365 jours de lanne diviss par ce taux de rotation donne une
projection de ce que doivent tre les DMS cibles au terme de la vie du SROS. Cest ce qui figure dans les
deux tableaux suivants :

Simulation du taux de rotation annuel des lits de mdecine par territoire de sant partir de la projection des
OQOS sur lactivit des lits installs (Rgion Picardie)

Nord-Ouest Nord-Est Sud-Ouest Sud-Est
Lits installs
12
1057 743 802 656
Sjours consomms (intra rgion) 82511 59247 59183 60245
Taux de rotation actuel moyen calcul
/lit/an 80%
53,87 60,73 57,38 66,67
DMS actuelle thorique 6,78 6,01 6,36 5,47
DMS observe en 2003 7,94 7,71 8,23 7,86

Prvision OQOS mini
maxi
68000
71000
52000
57000
54000
62000
53000
54500
Projection taux de rotation moyen calcul
/lit/an 80%
64,33-67,17 69,99-76,72 67,33-77,31 80,79-83,08
DMS thorique calcule 5,67-5,43 5,22-4,76 5,42-4,72 4,52-4,40
DMS cible en 2010 partir de la DMS
observe en 2003
6,64 6,36 6,70 6,11 7,01 6,11 6,49 6,32

Les donnes dclaratives provenant des tablissements, les lits dhospitalisation conventionnelle de mdecine
sont rgulirement saturs, ce qui a pour consquence de gnrer des prises en charge dans dautres services
et des allongements probables de dure de sjour en raison notamment :

- dinappropriation de lorientation des patients leur entre dans ltablissement faute de
disponibilit de lits dans la structure approprie : hospitalisations en urgence faute de possibilit
daccs au plateau technique dans des dlais raisonnables compatibles avec la prise en charge de
la pathologie, dfaut de possibilit de programmation en mdecine ambulatoire ou difficults de
fonctionnement de celles-ci,
- dfaut de filire spcifique de prise en charge des personnes ges adaptes leurs besoins,
- des possibilits insuffisantes danticipation de la programmation des sjours et notamment du
transfert vers les structures davals appropris,
- dune insuffisance de programmation des sjours, alors quune part importante des sjours
hospitaliers, surtout pour les personnes ges, est justifie par des bilans et investigations
complmentaires.
- dune tension de plus en plus forte sur les tablissements de sant des activits non programmes
facteurs de dsorganisation des activits programmes
- et dune encore trop grande rigidit de la rpartition des lits entre les services.

12
Tous secteurs, public et privconfondus

70
Certains facteurs majeurs contraignent loffre de soins en court sjour en mdecine :

- les effets dmographiques qui vont conduire une baisse de loffre de soins tant dans le secteur
libral que le secteur hospitalier public. Cette situation devrait accrotre les tensions sur loffre dont
lorganisation sera dautant plus rduite dans les annes venir que les perspectives dmographiques
des mdecins gnralistes ne sont pas favorables
- laugmentation des besoins notamment concertant les personnes ges dont laugmentation sera
significative pour les deux territoires du nord
- les incertitudes actuelles sur lvolution de loffre de soins et de services en aval (SSR, SLD, HAD,
EHPAD)
- les modalits de prise en charge, particulirement dans le secteur hospitalier public ; elles sont encore
trop domines par laccueil en urgence des patients l o un effort de programmation permettrait de
mieux utiliser les moyens disponibles.

8.2 ORIENTATIONS

8.2.1. Axes gnraux

Les orientations suivantes peuvent tre fixes pour le SROS 3 :

Diversifier la rponse en fonction des particularits constates du recours loffre de soins des populations
des diffrents territoires afin de faciliter le recours aux soins plus prcoce et adapt aux besoins
Faire face aux tensions constates et laugmentation prvisionnelle des besoins par un faisceau de
dispositions visant :

- optimiser les capacits daccueil en hospitalisation complte existantes,
- dvelopper les modalits alternatives de prise en charge (ambulatoire, hpital de jour, hpital de
semaine, HAD) et les activits externes,
- favoriser la programmation des sjours et rduire les dures de sjour en lien avec laval,
- mieux anticiper la sortie et favoriser le retour domicile des patients.

Offrir une rponse gradue en assurant la transition entre lorganisation ancienne fonde sur les secteurs
sanitaires interne et lorganisation mettre en uvre en territoires de sant.
Faire connatre les modalits du recours aux soins et les lieux de recours,
rendre comprhensible et connue par la population et les professionnels et quilibre les modalits de
recours aux tablissements de soins et la rponse adapte aux besoins en articulation avec loffre
ambulatoire et le secteur mdico-social dans le respect des rgles de scurit et pour lensemble des
grandes disciplines mdicales.

8.2.2 Gradation de loffre de soins

Loffre de soins en mdecine peut tre gradue en 4 niveaux de prise en charge de technicit croissante :
- niveau de proximit,
- niveau intermdiaire,
- niveau de recours,
- niveau de rfrence.

A) Niveau de proximit
Il correspond aux soins de base :
- Mdecine de ville,
- Prise en charge hospitalire en hpital local ou en HAD polyvalente,

71
- Prise en charge hospitalire dans une structure de mdecine polyvalente et/ou orientation
griatrique (7 lits de mdecine polyvalente devraient tre rservs au sein de chaque territoire de
proximit par nombre de 1 000 personnes ges de plus de 75 ans).

Les services de mdecine polyvalente dont le fonctionnement repose sur des mdecins comptence
gnraliste, assurent la continuit et la permanence des soins par lastreinte oprationnelle en dehors des
horaires habituels de prsence. La mutualisation de ces permanences avec la mdecine librale doit tre
recherche et dveloppe. Laccs des examens biologiques et radiologiques standards en propre ou par
convention doit tre garanti dans les meilleurs dlais. Lapport de la tlmdecine doit permettre de rompre
lisolement de ces structures et mieux les intgrer dans le fonctionnement en rseau de loffre hospitalire au
sein du territoire et au sein de filires de prise en charge organises et de rseaux de sant.

B) Niveau intermdiaire

Cest celui de ltablissement de secteur des anciens secteurs sanitaires

C) Niveau de recours

Ce sont les tablissements pivots du territoire ou rfrents dans la discipline ou la spcialit.

Un tablissement de niveau intermdiaire peut toutefois dans une ou plusieurs spcialits donnes (ex :
cardiologie, pneumologie) exercer une activit du niveau de recours.

D) Niveau de rfrence

Cest le CHU de la rgion ou ltablissement hospitalo-universitaire avec lequel convention a t passe dans
les disciplines de pointe o le CHU rgional nest pas reprsent.

E) Maillage de loffre de soins

Les objectifs viss par le prsent SROS sont de :

mieux utiliser les ressources matrielles et humaines et lorganisation actuelle,
accrotre lefficacit de la prise en charge,
amliorer la qualit et la scurit des soins

Pour amliorer le parcours de soins du patient lintrieur des structures qui le prennent en charge,
lorganisation retenue doit prendre en compte les critres suivants :

prendre en charge les patients au plus prs de leur domicile ;
tre comprhensible et connue tant des patients que des professionnels ;
prendre en compte lorganisation antrieure en secteurs sanitaires et la faire ainsi voluer
progressivement vers lorganisation dfinie en territoires de sant pour viter les ruptures susceptibles
de contrevenir aux deux critres prcdents noncs.

Cest ce qui permet ladquation des besoins de sant avec le dcoupage retenu en 4 niveaux de prise en
charge.

72

Gradation de loffre de soins en mdecine dans les tablissements de sant

Niveau de proximit
la plus grande proximit
possible du patient
structure de mdecine
indiffrencie ou structures
mdicales orientation
dans une ou plusieurs des
disciplines les plus
courantes
cardiologie, pneumologie ou
gastro-entrologie, par
exemple, assure par des
mdecins temps plein ou
temps partiel ou attachs
Niveau intermdiaire
au sein des anciens
secteurs sanitaires
environnement technique
appropri et identifi,
mdecins temps plein ou
temps partiel comptents
dans la discipline et ayant la
matrise de la ou des
techniques mises en oeuvre
Les mmes disciplines que
ci-dessus
Niveau de recours
au niveau du territoire de
sant
au moins un ensemble de
structures de spcialits
mdicales courantes telles
que dcrites ci-dessus
USIC dans les disciplines de
cardiologie, ventilation non
invasive ou soins intensifs
respiratoires le cas chant
en pneumologie, unit de
prise en charge des
accidents neuro-vasculaire
en neurologie, possibilit
deffectuer des actes dcho
endoscopie et des
cathtrismes rtrograde
des voies biliaires en
gastroentrologie, etc.
Niveau de rfrence
rgional (a) et inter
rgional (b)
structure hospitalo-
universitaire de mdecine
hyper spcialise
des structures hautement
spcialises

F) Efficience du dispositif

Lefficience du dispositif mis en place repose sur les actions suivantes :

- Optimiser les capacits daccueil en hospitalisation complte existantes,

- Dans lattente de la mise en uvre et de leffectivit des prconisations du SROS 3 concernant le
dveloppement de lhospitalisation de semaine et lHAD notamment, il sagira possible de procder, en
tant que de besoin des ajustements capacitaires le cas chant.

- Asseoir lorganisation sanitaire de mdecine sur une coordination territoriale fdrant lensemble des
acteurs libraux et hospitaliers participant aux soins de premier recours, lhbergement en institution
et au maintien domicile dans le cadre des projets mdicaux de territoire.

- Proposer des organisations originales en fonction des structures et des comptences humaines
disponibles pour pallier le dficit des professionnels de sant : mutualisation des quipes,
dveloppement des assistants rgionaux de spcialit et des quipes mobiles, dlgations de certaines
tches au profit de techniciens forms (chographe, doppler, lectrocardiogramme,), nouvelles
technologies de linformation et la communication

- Conception, mise en place et mutualisation entre tablissements doutils facilitant la gestion des flux :
fiche de sortie standardise, systme informatis de gestion des lits et places disponibles..

73
8.2.3 Orientations spcifiques

8.2.3.1 Diabte

La diabtologie fait lobjet dun volet complmentaire spcifique du SROS 2 pour la priode 2003 2007 par
arrt de la Directrice de lagence rgionale de lhospitalisation en date du 26 mai 2003.

Dans la continuit de la politique entreprise, la diabtologie est intgre dans le SROS 3. Limportance du sujet
tient la prvalence de la maladie dans la population. Elle est en augmentation constante, surtout du fait de la
croissance du nombre de diabtes de type 2. Cet accroissement relve notamment de deux facteurs qui sont
lallongement de la dure de vie et les dsordres mtaboliques. La ncessit dun dpistage aussi prcoce que
possible dont le contact hospitalier peut tre loccasion, le suivi coordonn des diffrentes spcialits
ncessaire sa prise en charge sont autant doccasions potentielles de frquentation par le patient dun service
de mdecine o le suivi peut tre assur contrl ou rattrap.

Objectifs gnraux

Amliorer la prise en charge par une organisation performante permettant de diminuer la gravit et la
frquence des complications,
Organiser le maillage rgional coordonn de loffre de soins des tablissements de soins permettant
cette prise en charge partir dun ple de rfrence rgional et des services de diabtologie des
tablissements de chacun des territoires,
Dvelopper le dpistage de la maladie, la prvention et lducation des patients en dveloppant les
synergies ville hpital,
Former et informer les professionnels et les patients regroups en associations.

Objectifs particuliers

Au sein de tous les tablissements accueillant et prenant en charge des patients de mdecine et en
relation avec le ou les services de diabtologie de rfrence au sein du territoire :

Identifier un service ou une unit fonctionnelle de prise en charge spcifique pour les patients
diabtiques,
Dcrire les modalits de la prise en charge de ces patients, y compris les modalits daccs et de
recours aux disciplines et aux comptences qui ne sont pas disponibles au sein de la structure,
Dans les services de rfrence au sein de chacun des territoires, constituer lquipe pluridisciplinaire
assurant la prise en charge de ces patients. Elle est rattache au service ou lunit prenant en charge
les patients diabtiques. Elle doit comporter un mdecin qualifi en endocrinologie diabtologie, un
cadre infirmier, une infirmire, une ditticienne, un tabacologue, une pdicure podologue, une
psychologue et une secrtaire. Tous doivent avoir reu une formation par un organisme reconnu.
Lquipe pluridisciplinaire organise une consultation intgre dans tous les sites comportant une unit
fonctionnelle ou un service accueillant des patients diabtiques,
Lquipe pluridisciplinaire soutient la cration et le fonctionnement de lquipe relais constitue dans les
autres tablissements du territoire accueillant des patients diabtiques. Chaque quipe relais comporte
au moins un mdecin, une infirmire et une ditticienne, tous forms la prise en charge de la
diabtologie par des organismes reconnus,
Lquipe pluridisciplinaire des sites orients prend en charge les populations particulires que sont
notamment les diabtiques traits par pompe insuline dans le cadre du rseau rgional. Elle contribue
au suivi de la grossesse chez les femmes diabtiques en lien avec les quipes obsttricales
concernes. Elle coordonne et contribue la prise en charge des populations particulires que sont les
enfants, les adolescents, les personnes a ges et les diabtiques obses,

74
Dfinir et mettre en uvre au sein dun dossier commun le recueil des donnes ncessaires au suivi du
patient diabtique,
Dfinir et mettre en uvre lducation et la formation des patients et des personnels qui prennent en
charge les patients diabtiques,
Dfinir les termes de la coopration entre lquipe pluridisciplinaire et le ple de prvention et
dducation du patient,

Evaluation

Suivi de la file active des patients pris en charge dans chacun des sites de rfrence et des indicateurs
qualitatifs et quantitatifs de surveillance reconnus comme marqueur du suivi des diabtiques par les
socits savantes figurant dans le dossier mdical commun,
Volume et nature des actions de dpistage et de prvention,
Nature et cibles des formations dispenses aux personnels soignants et indice de frquentation et de
satisfaction,

8.2.3.2 - Pathologies digestives

Etat des lieux

Nonobstant les difficults inhrentes lactivit, loffre de soins pour la prise en charge des pathologies
digestives est prenne en rgion Picardie. La distribution rgionale et lorganisation de lactivit permettent
actuellement de rpondre aux besoins de la population dans des conditions satisfaisantes en termes
daccessibilit pour les patients au regard de la prise en charge quils requirent.
La consommation dactes techniques dans la discipline se situe dans la moyenne nationale sauf toutefois pour
les vido endoscopies o il est infrieur de 25% environ.
Les activits dendoscopie digestive haute et basse doivent tre accessibles au plus prs du patient, c'est--dire
au niveau intermdiaire, ds lors que les comptences en mdecins spcialistes et lenvironnement requis sont
disponibles
Lcho endoscopie et le cathtrisme rtrograde des voies biliaires relvent par contre relvent du centre de
recours ou de rfrence.
Il convient toutefois danticiper les volutions venir. Le dveloppement de limagerie mdicale numrise
devrait conduire une volution des modalits dexploration de la pathologie digestive, notamment en
diminuant le nombre dendoscopies diagnostiques mais en augmentant par contre lactivit dendoscopie
opratoire.

Lvolution de lactivit chirurgicale digestive, par contre, est troitement lie la dmographie des chirurgiens.
Traditionnellement, les rgions avoisinantes participaient au recrutement de chirurgiens digestifs pour la rgion
Picardie. Au regard de lvolution des modes dexercice et de leurs besoins propres il est probable que cette
situation cesse. Il convient donc denvisager une organisation interne la rgion qui conduise regrouper les
activits sur un nombre restreint de sites dont il est souhaitable quils comportent chacun au moins trois
chirurgiens viscraux et de prfrence cinq pour assurer la permanence des soins. Les volumes dactivit
peuvent tre extrapols, toutes choses gales par ailleurs, partir des indications fournies par les donnes de
lenqute de 2002 rassembles dans le tableau suivant. Il rcapitule le volume dactivit par territoire de sant
pour chacun des actes recenss. Cette valeur rapporte en pourcentage la population du secteur produit un
indice qui est indiqu entre parenthses et permet de raliser une comparaison approximative de lactivit entre
les quatre territoires de sant pour un acte donn :

75
Nombre dinterventions par secteur
(Actes classant - donnes 2002 de lappareil digestif et la paroi abdominale)

NORD OUEST NORD EST SUD OUEST SUR EST
Population secteur 509856 400841 554248 392536
sophage 54 (0,01%) 22 (0,01%) 58 (0,01%) 128 (0,03%)
Estomac 148 (0,03%) 115 (0,03%) 53 (0,01%) 135 (0,03%)
Intestin grle 359 (0,07%) 121(0,03%) 202 (0,04%) 285 (0,07%)
Appendice 926 (0,18%) 341 (0,09%) 519 (0,09%) 683 (0,17%)
Colon 571 (0,11%) 317 (0,08%) 382 (0,07%) 397 (0,10%)
Rectum 117 (0,02%) 89 (0,02%) 131 (0,02%) 96 (0,02%)
Canal anal 241 (0,05%) 101 (0,03%) 201 (0,04%) 165 (0,04%)
Pancras 29 (0,00%) 92 (0,02%) 11 (0,00%) 12 (0,00%)
Foie 17 (0,00%) 9 (0,00%) 7 (0,00%) 15 (0,00%)
Voies biliaires 245 (0,05%) 132 (0,03%) 151 (0,03%) 127 (0,03%)
Vido laparoscopies 912 (0,18%) 1061 (0,26%) 823 (0,15%) 1069 (0,27%)
Hernies 5784 (1,13%) 3501 (0,87%) 4023 (0,73%) 4415 (1,13%)

Le pronostic des pathologies digestives est notamment li ltat nutritionnel. La dnutrition est frquemment
associe la pathologie digestive dont elle est la consquence, par exemple dans le cas des maladies
inflammatoires du tube digestif ou bien les pathologies cancreuses. La dnutrition peut aussi tre prexistante
et favoriser lapparition dune pathologie digestive ou lui tre lie ou encore en aggraver lexpression. Dans tous
les cas, la renutrition est un facteur pronostique favorable de la prise en charge.

Prconisations

- Organiser au moins une garde dendoscopie digestive au sein de chacun des territoires de sant,
- Organiser lactivit dcho endoscopie et laccs au cathtrisme rtrograde des voies biliaires (CPRE)
au niveau de chacun des territoires de sant,
- Mettre en place un CLAN au sein de chacun des tablissements de sant ayant une activit assurant la
prise en charge des patients atteints de pathologie digestive.

Evaluation spcifique

- Mesure annuelle de lactivit en volume par site et pour chacune des activits dendoscopie digestive,

8.2.3.3 - Neurologie

La discipline bnficie dsormais davances thrapeutiques significatives dans qui justifient ce volet spcifique
pour les affections neurologiques qui en ont bnficies.

1. Pathologies neuro vasculaires

Etat des lieux

La modification rcente des conditions de prise en charge des accidents vasculaires crbraux (AVC) ncessite
dsormais un recours prcoce et coordonn ltablissement de soins. Le respect du protocole de prise en
charge initiale implique lutilisation du plateau technique dans des dlais brefs permettre de dcider ou non de la
mise en uvre dune thrombolyse. Elle conditionne lefficacit de la prise en charge initiale. Il en va de mme
de laccueil dans les structures daval pour la rducation qui dtermine la qualit de la rcupration
fonctionnelle. Cest ce qui justifie ce volet spcifique du SROS partir des prconisations de la circulaire
DHOS/DGS/DGAS n2003-517 qui rpond aux recommandations qui ont t dictes pour la prise en charge.

76
Lincidence par territoire de la maladie apprcie sur les donnes PMSI permet dtablir la rpartition
gographique suivante des lits ddis ncessaires. Elle est reprsente dans le tableau suivant :

Il importe donc dorganiser en rseau la prise en charge des patients atteints dAVC quel que soit le lieu dans
lequel ils aient t initialement accueillis.
Le maillage doit tre assur par une articulation rgionale qui soit coordonne :

en amont entre le service durgences et le SAMU pour que le bilan initial permette les investigations
dimagerie dans le dlai compatible avec les dlais dans lesquels la dcision de thrombolyse doit tre
ventuellement prise,
en aval notamment les services de soins de suite et de rducation (SSR) et les units de soins de
longue dure (USLD) pour favoriser la plus grande proximit possible du lieu de vie du patient.
Eventuellement ensuite, le relais doit pouvoir tre pris par une structure de type HAD.

Prconisations

Implantation dunits de prise en charge des urgences neuro vasculaire dans chacun des territoires de
sant dans les tablissements comportant au moins une unit de neurologie, une unit daccueil
urgence, laccs un plateau technique dexploration crbrale rpondant aux critres et comportant
une IRM ou dfaut au scanner, savoir Amiens, Saint-Quentin, Beauvais, Creil, Compigne et
Soissons.
Elaboration dun protocole rgional de prise en charge initiale des accidents neuro-vasculaires
comportant des engagements de dlais pour laccs au plateau technique et aux investigations
complmentaires ncessaires au bilan, comme lchographie et lcho doppler cervical, pour toute
structure de soins susceptible daccueillir des patients atteints dAVC.
Elaboration et mise en uvre dun protocole rgional dfinissant les modalits de transfert et de retour
des patients atteints dAVC dans les tablissements ne disposant pas de scanner
Afin de limiter le recours lhospitalisation et de favoriser la qualit et le confort de vie des patients,
coordonner la prise en charge au plus prs de leur domicile avec les diffrents intervenants, privilgier
le recours aux structures alternatives lhospitalisation et dvelopper lutilisation des nouvelles
technologies de linformation et de la communication cette fin,
Sensibilisation du public pour linformer sur les modalits de recours au dispositif de soins en cas de
survenus dun accident neuro vasculaire,
Formation des professionnels sur lorganisation et les modalits de prise en charge de la maladie.


Elaboration et suivi du protocole rgional de prise en charge des urgences crbrovasculaires,
Nombre de patients pris en charge annuellement dans chacune des units de prise en charge des
urgences crbrovasculaires et descriptif du contenu de leur prise en charge,
Elaboration du contenu de la formation destine aux professionnels de sant assurant la prise en
charge de ces patients,

2. Dmences et maladie dAlzheimer

Etat des lieux

La prvalence et de lincidence des cas de pathologie dmentielle dans les trois dpartements picards figure
dans le tableau suivant.

77
Donnes pidmiologiques sur les dmences (2003)

Somme Aisne Oise
Prvalence 7424 6989 7903
Incidence 1395 1311 1479

Lincidence des nouveaux cas est estime 4200 nouveaux cas de dmence par an dont 3000 maladies
dAlzheimer. Une tude rcente montre que seulement 25 28 % dentre eux, au mieux, bnficieraient dun
traitement mdicamenteux adapt.

Les progrs rcents de la prise en charge ont t formaliss dans la confrence de consensus organise par
lANAES en 2000. Ils ont t repris dans la circulaire SHOS/02/DGS/SD2C/DSF/1AB2002/22. Elle a encadr
lorganisation et la labellisation des structures impliques dans la prise en charge de cette pathologie.

Les disponibilits de places et de prises en charge pour les patients atteints de pathologie dmentielle en rgion
Picardie figurent dans le tableau suivant :

Consultations labellises et structures daccueil des dmences (bilan 2003)

Amiens Abbeville St Quentin Soissons Beauvais Compigne Creil
Consultation
mmoire
1 0 1 1 1 1 0
Accueil jour 8 centres (40 places) 2 centres 1 centre (8 places)
Hbergement
temporaire
ddi
6 centres (25 places) 2 centres 1 centre (4 places)

Prconisations

Organiser la prise en charge pour accrotre le pourcentage de patients bnficiant dun traitement
mdicamenteux adapt avec pour objectif lexhaustivit au terme de la vie du STOS,
Augmenter le nombre actuel de centres de la mmoire pour aboutir 2 centres dans la Somme et dans
lAisne et 3 centres dans lOise,
technologies de linformation et de la communication cette fin.
Sensibilisation du public sur les modalits de recours au systme de soins devant un cas de
symptomatologie vocatrice,
Formation des professionnels de soins concerns par la maladie aux modalits de sa prise en charge

3. Epilepsie

Etat des lieux

Les donnes pidmiologiques appliques la rgion Picardie permettent destimer que le volume suivant de
patients est atteint par la maladie :

78
Estimation du nombre de patients atteints dpilepsie en rgion Picardie

Prvalence des crises 0,5 1 %
Nombre dpileptiques 10 000 19 000
Dont pilepsie partielle 1200 1600
Dont candidats la chirurgie 40 200

La caractrisation de la maladie et le suivi des patients qui en sont atteints ncessitent laccs une
consultation spcialise et des investigations complmentaires.

La vido EEG courte dure est accessible aux patients Abbeville Amiens et Compigne mais aucun centre ne
pratique encore de vido EEG longue dure. Un centre est prvu Amiens. Une consultation spcialise
ddie aux pilepsies rfractaires accueille actuellement prs de 400 patients et certains tablissements y
transfrent lEEG numris des patients pour lesquels ils sollicitent cette expertise.

Prconisations

Dfinir et mettre en uvre les modalits de transfert des EEG numriss pour avis dexpert dans tous
les territoires de sant,
Dvelopper dans chacun des territoires de sant les examens par vido EEG,
Organiser et mettre en uvre le rseau rgional dexploration des pilepsies rfractaires,
Formation des professionnels sur lorganisation et les modalits de prise en charge de la maladie.

4. Maladie de Parkinson et pathologie des mouvements

Etat des lieux

En dehors de la maladie de Parkinson, dont lincidence annuelle des nouveaux cas est estime entre 380 et
570 nouveaux cas par an, celle des autres syndromes extra pyramidaux est moins bien tablie.

Seul le CHU dispose dune consultation ddie aux pathologies du mouvement. Les centres hospitaliers de
Saint Quentin, Soissons et Compigne assurent une consultation au cours de laquelle les dystonies focales
peuvent tre traites par injection de toxine botulinique.

Prconisations

Dvelopper lvaluation pr chirurgicale des patients atteints de maladie de Parkinson et ligibles ce
traitement,
constituer un rseau rgional de soins assurant, le suivi et la prise en charge des patients atteints de
maladie de Parkinson,
organiser dans chaque territoire de sant des consultations identifies de prise en charge et de
traitement des mouvements anormaux,
technologies de linformation et de la communication cette fin.
prvoir et organiser la mise en place dune structure de mise en place de stimulation profonde et
dimplantation de micro lectrodes pour le traitement des mouvements anormaux,
Sensibilisation du public pour linformer sur les modalits de recours au dispositif de soins existant en
cas de symptomatologie vocatrice,
Information des professionnels sur lorganisation et les modalits de prise en charge de la maladie

79
5. Sclrose en plaques et maladies neuro-inflammatoires

Etat des lieux

Lincidence de ces maladies est faible et de lordre de 67 cas nouveaux par an
Seul le CHU dAmiens a dvelopp une activit ddie cette pathologie mais des praticiens libraux et
hospitaliers participent au fonctionnement dun rseau de soins dvelopp cette fin dans la rgion Nord Pas
de Calais.

Prconisations

Elles se justifient par lvolution de lapproche thrapeutique de ces maladies qui ont fait lobjet dune
confrence de consensus sous lgide de lANAES en 2001.

Sagissant le plus souvent de patients jeunes et intgrs dans la vie active, il convient de promouvoir
prioritairement le dveloppement de structures de prise en charge ambulatoires :

Mettre en uvre une consultation pluri disciplinaire rgionale comportant les comptences en
neurologie, rducation, kinsithrapie et formaliser laccs aux comptences ncessaires pour un bilan
urologique, le traitement de la spasticit et le traitement de la douleur,
technologies de linformation et de la communication cette fin,
Sensibilisation du public pour linformer sur les modalits de recours au dispositif de soins en cas en
cas de symptomatologie vocatrice de la maladie,
Formation des professionnels de soins concerns sur lorganisation du dispositif de soins, les modalits
de recours et de prise en charge de la maladie

6. Sclrose latrale amyotrophique

Etat des lieux

La prvalence de la maladie est faible. Elle est de lordre de 140 200 patients pour lensemble de la rgion
Picardie.

La maladie bnficie de nouvelles modalits de prise en charge au travers des possibilits offertes notamment
par la ventilation non invasive. La pluridisciplinarit de la prise en charge conditionne les rsultats en termes
desprance de vie et de confort du patient.

Il nexiste pas actuellement de structure ddie rfrence pour la prise en charge de la sclrose latrale
amyotrophique au sein de la rgion Picardie. La prise en charge au sein dune consultation pluridisciplinaire et
cordonne des patients suspects de la maladie ou diagnostiqus est toutefois formalise au sein du site
rgional. Elle recourt aux comptences ncessaires pour la prise en charge technique et de confort des
patients, notamment pour assurer si besoin la ventilation non invasive quand elle est ncessaire mais aussi la
rducation fonctionnelle, la kinsithrapie, lergothrapie, la prise en charge psychologique, les soins palliatifs
et bien sur les ressources en neurophysiologie pour asseoir le diagnostic.

Prconisations

Elles dcoulent de la circulaire DHOS/O/DGS/SD5D/DGAS n 2002-229 et des recommandations de la rcente
confrence de consensus.

80

Identification dun centre de comptences rgionales ressource pour la prise en charge des patients
atteints de sclrose latrale amyotrophique en coordination avec les tablissements de soins et les
professionnels de sant libraux susceptibles de prendre en charge les patients atteints de la maladie,
Formation des professionnels concerns par la prise en charge sur lorganisation du dispositif de soins,
les modalits de recours et de prise en charge de la maladie,
Organiser dans le centre rgional et en coordination avec lun des 17 centres nationaux de rfrences
la consultation dannonce de la maladie

7. Neuro oncologie

Etat des lieux

Le champ de cette activit est restreint et se rsume un symposium inter rgional mensuel avec un neuro
oncologue Lillois.

Prconisation

Prenniser cette activit

8.2.3.4 - Pathologie respiratoire

Etat des lieux

Au sein de la rgion Picardie, les sjours des patients atteints de pathologie respiratoire sont principalement
assurs par lhospitalisation publique. Par ordre dcroissant de frquence, le CHU dAmiens, le CH de
Compigne, le CH de Saint Quentin, le CH de Beauvais, le CH dAbbeville, et le CH de Creil, le CH de Chauny,
le CH de Soissons assurent les 2/3 (67,5%) des sjours dans cette discipline, chacun dentre eux reprsentant
6% ou plus de lensemble des sjours. Le dernier tiers restant de lactivit est assur, toujours en ordre
dcroissant par les CH de Laon, Chteau-Thierry, Senlis, Pronne, Villiers Saint Denis, la CMC de Creil, la
Polyclinique Saint Claude de Saint Quentin, les centres hospitaliers de Doullens, Montdidier, Hirson, Guise et le
CH de Noyon. Cette activit est dcrite par la cartographie rgionale qui suit :

Source : www.parht age.sant e.fr
Et abl i ssement s assurant 1% de l a t ot al i t des hospi t al i sat i ons
en pneumol ogi e en Pi cardi e
13%
CH
Cliniques
9,9%
8%
7,7%
6,6%
4,6%
3,5%
3,3%
3,2%
3,6%
1,8%
7,7%
1,6%
8,6%
1,3%
1,3%
1,3%
1%
1%
6,0%

81

Lactivit pneumologique est caractrise techniquement par lendoscopie bronchique dont le volume et la
rpartition sont reproduits sur la carte rgionale ci-dessous.

ENDOSCOPI ES BRONCHI QUES : Nombr e et r part i t i on
CH
Cliniques
510
12
600
250
30
550
130
210
200
440
120
80
300
80
520
200
40
1050
300
160
620
140
?
?
?

Les pathologies dominantes sont le cancer bronchique, la broncho pneumopathie chronique obstructive
(BPCO), les syndromes dapne du sommeil (SAS) et les troubles respiratoires du sommeil et lasthme. Elles
caractrisent actuellement la discipline et justifient une prise en charge coordonne.

1. Le cancer bronchique

Bien que le cancer fasse lobjet dun volet spcifique de ce SROS, certaines particularits justifient la mention
particulire qui en est faite ici. Elles font rfrence la confrence de consensus de lANAES sur le bilan
dextension du 20 avril 2000, les recommandations sur les soins palliatifs aux patients cancreux du 3 mars
2000 et la proposition de la socit franaise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire relative la cration
dun centre de rfrence en chirurgie thoracique oncologique de juin 2004.

Etat des lieux

A dire dexpert, le dlai de prise en charge des patients pour effectuer le bilan dextension est acceptable, il se
situe actuellement entre 15 et 30 jours. Il ny a pas non plus de difficult daccs aux quipements techniques
ncessaires (endoscopie bronchique, scanner thoracique, PET-scan, etc. ...). Le comit de concertation en
cancrologie fonctionne dans sept des huit tablissements prenant en charge ces patients, savoir Amiens en
rseau avec Abbeville, Beauvais, Creil en rseau avec Clermont et Senlis, Compigne ne rseau avec
Montdidier et Noyon, Saint-Quentin en rseau avec Pronne et Guise, Soissons avec la clinique de Courlancy
Reims ou Compigne.

La chirurgie thoracique nest assure lintrieur de la rgion que pour 20% des patients, sur les sites de
Amiens et de Creil. Le reste des patients est pris en charge lextrieur de la rgion, presque exclusivement en
rgion parisienne.

82
Prconisations

Le dossier de tous les patients bnficie de lavis dun comit de concertation en cancrologie,
Raccourcir le dlai entre la dcision de traitement et la
Regrouper lactivit de bronchoscopie interventionnelle sur le site de rfrence.
Dvelopper lactivit de chirurgie thoracique pour que la moiti des patients soit pris en charge au
sein de la rgion au terme de la vie du schma rgional


Taux de dossiers de patients atteints de pathologie tumorale respiratoire bnficiant de lavis
document dun comit de concertation pluridisciplinaire en cancrologie reconnu en pralable la
mise en uvre de la stratgie thrapeutique,
Dlai de mise en uvre de la radiothrapie aprs le dcision thrapeutique.

2. Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Etat des lieux

Lestimation de la population atteinte de BPCO est de lordre de 2% soit, pour la rgion Picardie, un volume
attendu de lordre de 20 40 000 patients.

Les recommandations de la socit franaise de pathologie respiratoire dictes en 1997 ont t actualises en
2003. Les recommandations de lANAES sur lassistance ventilatoire des patients atteints de cette maladie
datent du 2 dcembre 1994 et le plan BPCO du ministre de la sant est en cours de rdaction.

La rhabilitation respiratoire leffort des patients atteints de BPCO avec troubles ventilatoires obstructifs rduit
la frquence des hospitalisations et amliore la qualit de vie des patients. Elle ncessite des stages de lordre
de sept semaines par an. Seules deux structures accueillent actuellement les patients cette fin, lune intra
rgionale la fondation Rothschild Chantilly et lautre extra rgionale linstitut Calot Berck.

Laccs prcoce la ventilation non invasive des patients atteints de BPCO en situation de dcompensation
respiratoire est un enjeu important. Elle limite le risque de mortalit de ces patients compar la ventilation
invasive. A dire dexperts, laccessibilit des patients ligibles cette technique de prise en charge nest pas
suffisante au sein des services de ranimation mettant en uvre cette technique, faute de place et de formation
suffisante du personnel.

Prconisations

Organiser la rhabilitation leffort des patients atteints de BPCO lintrieur de chaque territoire
de sant,
Organiser la prise en charge des patients candidat la ventilation non invasive lintrieur de
chaque territoire de sant,
Organiser laccs la ventilation non invasive des patients au sein de chacun des territoires de
sant,
Assurer la formation en nombre suffisant des personnels de ranimation aux techniques de
ventilation non invasive pour pouvoir rpondre lobjectif pr cit,


Validation par la trace crite dans le dossier du patient de la mise en uvre du dispositif relative
chacune des procdures de recours des patients pour les prconisations pr cites

83

3. Pathologie des troubles respiratoires du sommeil

Les troubles du sommeil concerneraient 30% de la population franaise. Cest une pathologie dont les
consquences sont notamment respiratoires, cardiovasculaires, ORL et endocriniennes. La prise en charge est
multidisciplinaire, elles concernent surtout les neurologues et les pneumologues.

Des recommandations ont t dictes par lANAES en juin 1999 aprs que larrt du 17 mai 1997 ait prcis
que les troubles respiratoires du sommeil et de la vigilance sont en contradiction avec la conduite dun vhicule
et avant que le rapport DOMONT en 2003 ne prconise lobligation de lvaluation mdicale de laptitude la
conduite automobile.

Etat des lieux

Il existe actuellement deux laboratoires du sommeil reconnus en Picardie Amiens et Compigne. Ils assurent
environs 400 examens polysomnographiques par an comportant la relecture des tracs respiratoires par un
pneumologue et celle des tracs lectroencphalographiques par un neurophysiologiste. Le dlai daccs ces
examens se situe entre trois et six mois.

A ct de ces explorations compltes, certains patients relvent dinvestigations moins lourdes qui sont
assures par les diffrents laboratoires dexploration respiratoire et ceux dlectroencphalographie des
diffrents tablissements de soins de la rgion. A dire dexperts, le volume en serait de lordre de 1100 par an.

Prconisations

implanter un laboratoire dexploration des troubles du sommeil dans chacun des territoires de sant.
mettre en uvre les indicateurs partags de mesure de lactivit de chacun des laboratoires
dexploration des troubles du sommeil.

4. Asthme

Lasthme a fait lobjet de recommandations de lANAES sur lducation thrapeutique des patients qui en sont
atteints en date du 26 avril 2004 et sur le suivi des patients asthmatiques le 29 septembre 2004.

Etat des lieux

Si la mortalit de la maladie asthmatique a diminu de faon significative en France, la morbidit demeure
importante, notamment du fait des dlais daccs la prise en charge en consultation spcialise pour les
patients asthmatiques.

Prconisations

Cration dune cole de lasthme par territoire de sant
Indicateurs dactivit de chacune des coles de lasthme

8.2.3.5 - Pathologie cardiaque

La pathologie cardiovasculaire est frquemment lorigine du recours des patients un tablissement de soins.
Cest un des facteurs de la surmortalit de la rgion Picardie. Lexercice de la discipline est reprsent dans
pratiquement tous les tablissements de soins publics et privs de la rgion. Elle comporte des domaines

84
dactivit diffrents, chacun dentre eux requrant des ressources et des comptences professionnelles
spcifiques. On peut distinguer principalement trois domaines dans la prise en charge : le syndrome coronarien
aigu, la rythmologie et la stimulation cardiaque, la prise en charge de linsuffisance cardiaque.

Les troubles rythmologiques

Etat des lieux

Le vieillissement de la population accrot significativement la morbidit cardio-vasculaire et notamment celle des
troubles du rythme et de la conduction dont la frquence crot avec lge, ce quillustre, par exemple, la
fibrillation auriculaire dont lincidence passe de 1% avant 50 ans 10% aprs 80 ans.
Ces troubles du rythme ncessitent une prise en charge qui doit tre coordonne aux quatre niveaux de prise
en charge dfinis prcdemment. Les tablissements de proximits disposant de comptences en cardiologie
assurent les investigations diagnostiques permettant lorientation approprie des patients vers les structures
permettant de complter les investigations et de mettre en uvre les thrapeutiques adquates, notamment les
stimulateurs cardiaques conventionnels ou triples chambres selon la situation du patient.
Actuellement, le taux dimplantation de stimulateurs cardiaques en Picardie est de 580 par million dhabitants,
bien infrieur au taux national de 937 par million dhabitants dont il na pas de raison de diffrer. Il convient donc
damliorer laccessibilit des patients cette modalit thrapeutique.
Les stimulateurs triples chambres sont rservs au traitement des insuffisances cardiaques rfractaires au
traitement mdical conventionnel, ce qui doit reprsenter moins de 5% des patients en insuffisance cardiaque si
le traitement est bien conduit.

Prconisations

Au regard dune part du volume de patients potentiellement candidats limplantation de stimulateurs
cardiaques conventionnels et dautre part de laccessibilit quil convient de favoriser, la disponibilit dau moins
deux centres par territoire de sant est ncessaire.

Limplantation de stimulateurs triples chambres ncessite un environnement dont les conditions ont t
prcises par larrt du 18 aot 2004 publi au journal officiel du 24 aot 2004 qui soumet lhabilitation des
centres aux exigences suivantes :

Cardiologue ou ranimateur prsent 24 heures sur 24,
Equipe mdicale comportant des comptences en cardiologues qualifis, de comptences en
lectrophysiologie, en stimulation cardiaque et disposant de connaissances en technique de
resynchronisation,
Justifiant dune activit de 100 implantations annuelles au moins de stimulateurs conventionnels,


Nombre de stimulateurs conventionnels implants dans chacun des sites
Nombre de stimulateurs triple chambres implants annuellement dans chacun des sites

Traitement endocavitaire des arythmies par radiofrquence

Etat des lieux

Cest une technique complexe requrant des comptences spcifiques et dont le cot est lev. Les besoins
estims sont de lordre de 350 procdures par an pour la rgion Picardie. Elle est mise en uvre dans deux
centres, lun sur le site de rfrence dAmiens, lautre au sud Creil.

85
Prconisations

Compte tenu de lexigut actuelle des besoins, il convient dorienter les patients qui relvent de cette technique
vers les deux sites existants.


Nombre de traitements de patients assurs sur chacun des deux sites

Limplantation des dfibrillateurs

Etat des lieux

Limportance du traitement des arythmies ventriculaires tient ce quelles engagent le pronostic vital par leur
retentissement hmodynamique. Elles concernent essentiellement les patients atteints de cardiopathie
ischmique, de cardiopathie dilate non ischmique, de dysplasie ventriculaires droite arythmognes et enfin
des patients atteints de troubles du rythme dorigine hrditaire. Les dfibrillateurs sont mono chambre, double
chambre ou triple chambre lorsque le dfibrillateur est coupl une fonction de resynchronisation ventriculaire
chez les patients atteints dinsuffisance cardiaque rfractaire.

Le taux dimplantation est en Picardie de 17 par millions dhabitants alors quil est en France de 41 par million
dhabitants alors que rien ne justifie la diffrence constate.

Prconisations

Les conditions ncessaires la cration dun centre habilit ont t prcises par la Dcret du 18 aot 2004 qui
prcise que les centres devront justifier de limplantation dun nombre minimum de 50 dfibrillateurs dans les
trois ans suivant le dbut de lactivit.
Au regard du volume restreint de patients potentiellement candidats et de laccessibilit quil convient de
favoriser, un ou deux sites dimplantation doit prendre en charge les patients deux territoires du nord et un site
les patients des deux territoires du sud.


Nombre de patients pris en charge annuellement dans chacun des sites habilits

Linsuffisance coronarienne

Etat des lieux

Le terme dinsuffisance coronarienne regroupe les patients atteints dinfarctus du myocarde et ceux atteints
dangor instable.

Les recommandations actuelles de la prise en charge prvoient un dlai infrieur 3 heures entre le dbut de
la douleur et la dcision ventuelle de fibrinolyse puis le transfert dans un centre de cardiologie interventionnelle
pour dsobstruction en cas dchec de la fibrinolyse. Si le dlai excde trois heures, le transfert doit tre opr
immdiatement vers un centre de cardiologie interventionnelle. Le patient retournera ensuite dans les 48 heures
vers lUSIC de proximit de son domicile.

86

Prconisations

Lorientation et la prise en charge des patients picards suspects de syndrome coronarien aigu doivent se faire
prfrentiellement, dans le cadre dun fonctionnement en rseau, vers les centres implants actuellement au
sein de la rgion Picardie. Lorganisation et le fonctionnement doivent rpondre aux prconisations de la socit
franaise de cardiologie telles quelles ont t publies en 2000 pour assurer la qualit des actes et la scurit
des patients au sein des sites actuellement fonctionnels.

Les angioplasties doivent tre effectues dans des centres assurant au moins 400 coronarographies
annuellement. Dans les centres effectuant entre 250 et 400 coronarographies annuelles, la rdaction et la mise
en uvre dune charte de fonctionnement en rseau avec un centre haut niveau dactivit doit tre effective.
La convention doit comporter notamment linstauration de runions rgulires de discussion thrapeutique
communes, une convention de repli pour les patients risque, une valuation qualitative de lactivit et toutes
mesures de nature garantir aux patients la qualit des actes qui y sont effectus.


Nombre de coronarographies et dangioplasties effectues annuellement par chacun des mdecins
coronarographistes exerant au sein de la rgion Picardie,
Nombre de coronarographies effectues annuellement dans chacun des centres (ce nombre doit
tre suprieur 250 par an)
Pour les centres effectuant moins de 400 coronarographies annuellement, rythme et dates des
runions de discussion thrapeutique ayant donn lieu rdaction dun compte-rendu, taux de
participation des mdecins coronarographistes impliqus dans le fonctionnement du centre et
contenu de ces runions.

Linsuffisance cardiaque

Etat des lieux

Cest une pathologie frquente, prdominance masculine et dont la frquence augmente avec lge. Sa
prvalence est de 3,21 pour mille. Elle concerne principalement les patients de plus de 60 ans. La mortalit est
leve, par mort subite ou par aggravation progressive. Une tude pidmiologique rgionale au cours de
lanne 2000 a permis de prciser les caractres spcifiques de la maladie chez la population des habitants de
la Somme qui taient atteints par la maladie. Lhypertension artrielle et les cardiopathies ischmiques
reprsentaient elles seules 4/5mes des tiologies retrouves chez ces malades. Lamlioration du pronostic
fonctionnel passe par la prise en charge en rseau.

Prconisations

Organiser de faon coordonne lducation thrapeutique des patients, en coopration avec les
ples de prvention et les associations de patients lorsquils existent, au sein de la rgion et par
territoire de sant,
Mettre en uvre au sein de chaque territoire de sant dans les services de cardiologie des
tablissements de recours une unit de traitement de linsuffisance cardiaque. Elle comportera
quipe pluridisciplinaire compose dun cardiologue, une infirmire rfrente, une psychologue, une
ditticienne et un kinsithrapeute prorata temporis du temps consacr cette activit. Cette
activit fera lobjet dun cahier des charges dfinissant par crit lorganisation, les moyens et la
finalit poursuivie,
Organisation dun rseau mdico-social de prise en charge et de suivi en aval de la prise en charge
du patient, au plus prs de son domicile,

87
Information du public cible sur les patients et leur environnement social - et des professionnels
de soins sur les modalits de la prise en charge optimale de la maladie au long cours


Production du cahier des charges de chacune des units de traitement de linsuffisance cardiaque,
Nombre de professionnels et de patients forms la prise en charge de linsuffisance cardiaque.

88

CHAPITRE 9 : CHIRURGIE

Le volet chirurgie constitue une nouvelle thmatique du SROS.

La chirurgie cardiaque et la neurochirurgie feront partie dun schma interrgional.

Le traitement des grands brls et les activits de greffe seront dclins dans un schma national.

9.1 ETAT DES LIEUX

9.1.1 Diagnostic global

Les donnes disponibles sur la chirurgie napparaissent pas totalement fiables, notamment pour ce qui
concerne le CHU dAmiens et les centres hospitaliers de Laon, Montdidier, Noyon et Senlis.

Le tableau suivant ressortant des donnes de la SAE pour 2003 et 2004 dcrit lvolution des activits par
territoire de sant.

2003 2004
SAE Interventions
sous
anesthsie
Dont interventions en
salle dinterventions
chirurgicales
Interventions
totales
Interventions
sous
anesthsie
Dont interventions en
salle dinterventions
chirurgicales
Interventions
totales
Nord ouest 50 563 50 563 50 563 52 722 44 759 61 235
Nord est 37 244 37 244 37 244 41 508 28 581 39 252
Sud ouest 35 853 35 853 35 853 36156 38 384 47 444
Sud est 35 125 35 125 35 125 37 075 31 938 40 642

Ces lments peuvent tre complts par les donnes PMSI suivantes pour 2002, 2003 et 2004.

Donnes PMSI extraites de Parhtage

Chirurgie Aisne Oise Somme
Population 537 259 725 603 547 825
Sjours 2002 34 213 39 094 48 055
Sjours 2003 35 044 38 944 48 887
Sjours 2004 35 196 40 384 49 332

Orthopdie Aisne Oise Somme
Sjours Lourds Lgers Lourds Lgers Lourds Lgers
2002 2 401 7 552 2 686 7 411 3 900 9 064
2003 2 441 7 722 2 595 7 222 3 777 8 945
2004 2 408 7 855 2 552 7 481 3 871 9 347

Digestif Aisne Oise Somme
Sjours Lourds Lgers Lourds Lgers Lourds Lgers
2002 722 4 410 1 134 5 224 1 001 4 796
2003 690 4 264 1 124 5 279 1 038 4 802
2004 725 4 327 1 129 5 498 1 058 4 906

Lanalyse de lattractivit montre des ingalits fortes entre les territoires de sant et des marges considrables
de progression de lactivit chirurgicale rgionale.

89
Rgion Picardie : attractivit et fuites des sjours des patients de chaque territoire de sant

0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
nord ouest nord est sud ouest sud est
ets territoriaux attractivit extra territoriale attractivit extra rgionale fuites extra rgionales

Chirurgie Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Sjours patients du territoire de sant 37 191 23 386 23 395 20 725
Attractivit hors territoire 6 863 1 163 1 020 2 455
Attractivit hors rgion 4 706 871 1 644 744
Total 48 760 25 420 26 059 23 924
Fuites 3 599 10 286 13 750 8 282
Taux de couverture du territoire 91.17% 69.45% 62.98% 71.44%
Attractivit 9.65% 3.42% 6.30% 3.10%

9.1.2 Situation pour lorthopdie traumatologie

Rgion Picardie : consommation et fuites

Les tablissements picards produisent 31005 sjours pour les patients picards, soit 75% de la consommation
totale.
Le CHU produit 659 sjours pour les patients des territoires nord est (171), sud ouest (313) et sud est (197) en
sus des 1424 sjours produits par les autres tablissements de la rgion.
Les tablissements privs aminois produisent 920 sjours pour les patients des territoires nord est (197), sud
ouest (554) et sud est (273).

0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
sjours intra rgionaux sjours extra rgionaux

Chirurgie orthopdique Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est Total
Sjours intra rgionaux 11 450 7 471 6 269 5 815 31 005
Sjours extra rgionaux 1 482 2 498 3 973 2 203 10 156
Total 12 932 9 969 10 242 8 018 41 161

90

Territoires : attractivit et fuites

0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000

Chirurgie orthopdique Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est Total
Sjours patients du territoire de sant 9 779 6 949 5 998 5 184 27 910
Attractivit hors territoire 1 671 522 271 631 3 095
Attractivit hors rgion 1 017 320 524 201 2 062
Total 12 467 7 791 6 793 6 016 27 051
Fuites 1 482 2 498 3 973 2 203 10 156

9.1.3 Situation de la chirurgie digestive

totale.
Le CHU produit 249 sjours pour les patients des territoires nord est (115), sud ouest (104) et sud est (30), en
sus des 569 sjours produits par les autres tablissements de la rgion.

0
1000
2000
3000
4000
5000
6000

Digestif Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est Total
Sjours extra rgionaux 395 1 148 1 489 705 3 737
Total 5 607 4 685 5 339 4 526 20 157

91

0
1000
2000
3000
4000
5000

Digestif Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est Total
Etablissements territoriaux 4 742 3 400 3 750 3 489 15 381
Attractivit hors territoire 470 137 100 332 1 039
Attractivit hors rgion 455 116 252 108 931
Total 5 667 3 653 4 102 3 929 17 351
Fuites 395 1 148 1 489 705 34 702

9.1.4 Les spcialits chirurgicales

a) lORL, la stomatologie et lodontologie


totale.
Le chu produit 224 sjours pour les patients des territoires nord est (71), sud ouest (101) et sud est (52), en sus
des 807 sjours par les autres tablissements de la rgion.

0
1000
2000
3000
4000
5000
sjours intrargionaux sjours extrargionaux

92
ORL Stomatologie Odontologie Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est Total
Total 4 402 4 896 4 597 4 169 18 064


0
1000
2000
3000
4000
5000

ORL Stomatologie Odontologie Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est Total
Attractivit hors rgion 359 93 176 91 719
Total 4 539 3 805 3 397 3 562 15 303
Fuites 222 1 184 1 376 698 30 606

b) Lophtalmologie

Les tablissements picards produisent 10 508 sjours pour les patients picards, soit 73% de la consommation
totale.
Le CHU ralise 670 sjours pour les patients des territoires nord est (368), sud ouest (185) et sud est (117), en
sus des 270 sjours produits par les autres tablissements rgionaux.

0
1000
2000
3000
4000
5000

93

Ophtalmologie Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est Total
Total 4 852 2 948 3 647 2 983 14 430


0
1000
2000
3000
4000

Ophtalmologie Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est Total
Attractivit hors rgion 816 45 100 98 1 059
Total 5 451 1 621 2 309 2 186 11 567
Fuites 217 1 372 1 438 895 3 922

9.1.5 La chirurgie pdiatrique

Rgion Picardie : Chirurgie 0 16 ans, consommation et fuites

Les tablissements picards produisent 81% des sjours pour les enfants de 0 16 ans.

0
1000
2000
3000
4000
5000
6000

Chirurgie 0 16 ans Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est Total
Sjours intra rgionaux 5286 3455 3891 3713 16345
Sjours extra rgionaux 315 1189 1648 788 3940
Total 5601 4644 5539 4501 20285

94
Rgion Picardie : Chirurgie 0 2 ans, consommation et fuites

Les tablissements picards produisent 73% des sjours pour les enfants de 0 2 ans.

0
200
400
600
800

Chirurgie 0 12 ans Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est Total
Sjours intra rgionaux 718 259 394 283 1654
Sjours extra rgionaux 52 139 227 181 599
Total 770 398 621 464 2253

Territoires : Chirurgie 0 16 ans, attractivit et fuites

0
1000
2000
3000
4000
5000

Chirurgie 0 16 ans Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Sjours patients du territoire de sant 4562 3343 3666 3333
Attractivit hors territoire 724 112 225 380
Attractivit hors rgion 536 102 238 124
Total 5822 3557 4129 3837
Fuites 315 1189 1648 788

95
Territoires : Chirurgie 0 2 ans, attractivit et fuites

0
100
200
300
400
500
600

Chirurgie 0 2 ans Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Sjours patients du territoire de sant 550 248 381 258
Attractivit hors territoire 168 11 13 25
Attractivit hors rgion 62 8 18 10
Total 780 267 412 293
Fuites 52 139 227 181

9.1.6 - La chirurgie ambulatoire

La DHOS et la CNAMTS, se sont associes en 2001 pour raliser une enqute nationale sur le dveloppement
de la chirurgie ambulatoire. Cette enqute comportait 4 volets :

- ralisation d'un tat des lieux (1)
- opinion des acteurs de terrain (prsident de CME, coordonnateur, responsable du service de
chirurgie ambulatoire, direction d'tablissement..) (2)
- dtermination d'un potentiel de substitution pour 8 gestes marqueurs : arthroscopie du genou,
extractions dentaires, cataracte, varices, adnodectomie/amygdalectomie, phimosis pour les moins
de 15 ans, canal carpien, hernies unilatrales ouvertes chez l'adulte) (3)
- valuation des dpenses (4)

(1) plusieurs indicateurs ont permis de dfinir l'tat des lieux. Ils ont t calculs partir de la SAE, le PMSI et la BREX.
(3) pour calculer le potentiel de substitution, 3 indicateurs ont t dtermins :

- Le taux plancher d'ligibilit la chirurgie ambulatoire, qui correspond au minimum des sjours qui peuvent tre pris en
charge en chirurgie ambulatoire pour un geste marqueur,
- Le taux plafond d'ligibilit la chirurgie ambulatoire, correspond la prise en charge maximale en chirurgie ambulatoire
sans contre-indications absolues, pour un geste donn,
- Le taux observ, correspond au nombre de sjours effectivement raliss en ambulatoire au cours de la priode de
l'enqute (juin 2001).

Le potentiel de substitution se situe entre le taux observ et le taux plafond d'ligibilit la chirurgie ambulatoire.

96

(4) le volet dpenses comportait 2 objectifs :
- dfinir les dpenses la charge de l'Assurance Maladie lies la prise en charge des patients en hospitalisation
complte et en ambulatoire.
- dfinir les transferts entre les enveloppes OQN ou DG et soins de ville lors de la prise en charge en ambulatoire.

Cette tude a t faite sur les 5 pathologies chirurgicales les plus frquemment ralises en ambulatoire :

- la chirurgie de la cataracte unilatrale,
- l'arthroscopie du genou avec mniscectomie,
- l'intervention unilatrale pour dcompression du nerf mdian au niveau du canal carpien,
- l'extraction de 2 dents de sagesse sous anesthsie gnrale,
- l'intervention unilatrale pour varice du membre infrieur.

Elle a pris en compte l'ensemble des dpenses la charge de l'Assurance Maladie dans une priode couvrant
trois semaines avant l'intervention jusqu' deux mois aprs.

= Concernant les dpenses globales moyennes, les sjours pris en charge en ambulatoire cotent
moins chers l'Assurance Maladie que les sjours pris en charge en hospitalisation complte. Le diffrentiel
varie selon les actes entre 7% et 26% dans le secteur sous OQN et entre 25% et 51% dans le secteur sous DG.

= Concernant les ventuels phnomnes d'externalisation d'une partie des dpenses, aucun rsultat
ne montre qu'une prise en charge en chirurgie ambulatoire serait l'origine d'un transfert d'une partie des
dpenses ralises pendant le sjour hospitalier vers les priodes antrieures ou postrieures aux sjours
hospitaliers.

= Si on raisonne par enveloppe composant l'ONDAM, la prise en charge en chirurgie ambulatoire sur
les 5 gestes diminue les dpenses d'Assurance Maladie selon les actes de 8% 35% pour l'enveloppe OQN et
de 36% 54% au niveau de l'enveloppe DG.

= Concernant l'enveloppe soins de ville, pour certains actes, la prise en charge en ambulatoire diminue
les dpenses de l'assurance maladie, en particulier sur les postes biologie, actes diagnostiques, consultations
spcialises et pharmacie pendant le sjour hospitalier sans entraner de dpenses supplmentaires avant et
aprs l'hospitalisation.

Les gains potentiels dtermins ont t les suivants :

- Pour les tablissements sous OQN, l'conomie potentielle est estime au minimum 38,8
millions
93,10
95,80
77,40
92,50
100,00
95,50
94,30
90,70
49,20
57,20
39,50
53,40
60,70
58,10
47,30
44,80
41,50
60,90
21,00
7,50
71,90
82,40
3,30
94,80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
a
r
t
h
r
o
s
c
o
p
i
e

d
u

g
e
n
o
u
e
x
t
r
a
c
t
i
o
n
s

d
e
n
t
a
i
r
e
s
c
a
t
a
r
a
c
t
e
v
a
r
i
c
e
s
a
d
n
o
d
e
c
t
o
m
i
e
/
A
m
y
g
d
a
l
e
c
t
o
m
i
e
p
h
i
m
o
s
i
s
<
1
5
a
n
s
c
a
n
a
l

c
a
r
p
i
e
n
h
e
r
n
i
e
s

u
n
i
l
a
t
r
a
l
e

o
u
v
e
r
t
e

d
e
l
'
a
d
u
l
t
e
Taux plaf ond 2001
Taux plancher 2001
Taux observ 2001
93,10
95,80
77,40
92,50
100,00
95,50
94,30
90,70
49,20
57,20
39,50
53,40
60,70
58,10
47,30
44,80
41,50
60,90
21,00
7,50
71,90
82,40
3,30
94,80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
a
r
t
h
r
o
s
c
o
p
i
e

d
u

g
e
n
o
u
e
x
t
r
a
c
t
i
o
n
s

d
e
n
t
a
i
r
e
s
c
a
t
a
r
a
c
t
e
v
a
r
i
c
e
s
a
d
n
o
d
e
c
t
o
m
i
e
/
A
m
y
g
d
a
l
e
c
t
o
m
i
e
p
h
i
m
o
s
i
s
<
1
5
a
n
s
c
a
n
a
l

c
a
r
p
i
e
n
h
e
r
n
i
e
s

u
n
i
l
a
t
r
a
l
e

o
u
v
e
r
t
e

d
e
l
'
a
d
u
l
t
e
Taux plaf ond 2001
Taux plancher 2001
Taux observ 2001

97
- Pour les tablissements sous DG, l'conomie potentielle est estime au minimum 24,9 millions

Soit au total pour les deux secteurs et uniquement pour les 5 activits chirurgicales cibles, des conomies
potentielles estimes partir des donnes du PMSI 2001 entre 64 et 101 millions

Situation actuelle en Picardie

Le taux de chirurgie ambulatoire pour les 8 gestes marqueurs en 2004.

Picardie
Geste Marqueur Libell Nb
Sjours
Dont
Ambulatoire
Part
Ambulatoire
1 Arthroscopie du genou 3 858 1 462 37,90%
2 Extractions dentaires 3 718 2 218 59,66%
3 Chirurgie de la cataracte 9 608 3 351 34,88%
4 Chirurgie des varices 4 781 306 6,40%
5 Adnodectomies et/ou Amygdalectomies 5 942 3 654 61,49%
11 Phimosis de l'enfant de moins de 15 ans 1 565 1 283 81,98%
13 Dcompression du nerf mdian au canal carpien 4 899 4 111 83,92%
16 Hernies unilatrales ouvertes de l'adulte de plus de 14 ans 4 159 335 8,05%
Total 45 603 17 783 46,79%

37,9
59,66
34,88
6,4
61,49
83,92
8,05
2,02
80,39
90,74
66,15
7,26
29,63
55,56
33,04
81,98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
A
r
t
h
r
o
s
c
o
p
i
e

d
u
g
e
n
o
u
E
x
t
r
a
c
t
i
o
n
s
d
e
n
t
a
i
r
e
s
C
h
i
r
u
r
g
i
e

d
e

l
a
c
a
t
a
r
a
c
t
e
C
h
i
r
u
r
g
i
e

d
e
s
v
a
r
i
c
e
s
A
d
e
n
o
d
e
c
t
o
m
i
e
s
e
t
/
o
u
A
m
y
g
d
a
l
e
c
t
o
m
i
e
s
P
h
i
m
o
s
i
s

d
e
l
'
e
n
f
a
n
t

d
e

m
o
i
n
s
d
e

1
5

a
n
s
D
c
o
m
p
r
e
s
s
i
o
n
d
u

n
e
r
f

m
d
i
a
n

a
u
c
a
n
a
l

c
a
r
p
i
e
n
H
e
r
n
i
e
s
u
n
i
l
a
t
r
a
l
e
s
o
u
v
e
r
t
e
s

d
e
l
'
a
d
u
l
t
e

d
e

p
l
u
s

d
e
1
4

a
n
s
Anne 2002
Anne 2004

Atouts

Lorsque l'on observe l'volution de la chirurgie ambulatoire entre 2002 et 2004, on constate une augmentation
du taux de prise en charge en chirurgie ambulatoire pour 5 gestes marqueurs sur 8 :
- l'arthroscopie du genou,
- les extractions dentaires,
- la chirurgie de la cataracte,
- le canal carpien,

98
- les hernies unilatrales ouvertes de l'adulte de plus de 14 ans.

Points d'amlioration

La prise en charge de la chirurgie des varices en ambulatoire a lgrement diminu.
Diminution galement pour l'adnodectomie, le phimosis de l'enfant de moins de 15 ans.
La rgion se situe trs loin des taux plafond dfinis lors de l'enqute.
Les gestes :
- arthroscopie du genou,
- cataracte,
- varices et hernies unilatrales ouvertes de l'adulte,
se situent en dessous du taux plancher dfini lors de l'enqute.

Situation prvisionnelle

Opportunits

Absence de carte sanitaire
Tarification l'activit

Enjeux

Lorsque l'on observe les parts de march de la chirurgie traditionnelle et le dveloppement de la chirurgie
ambulatoire, on s'aperoit que:

- dune part, une ligne de fracture se matrialise entre les tablissements sous OQN (qui ont dvelopp
l'ambulatoire) et les tablissements sous DG (qui n'ont pas dvelopp l'ambulatoire) avec le risque de
voir se dvelopper un monopole du secteur priv ;
- d'autre part, l'augmentation de l'activit chirurgicale s'explique principalement par le dveloppement de
l'ambulatoire : un tablissement qui ne dveloppe pas l'ambulatoire alors qu'il en a le potentiel, met en
jeu court ou moyen terme son activit chirurgicale programme.

Les intrts de la chirurgie ambulatoire sont les suivants :

- Organisation centre sur le patient
- Qualit des soins
- Amlioration de lefficience de loffre de soins

9.2 - LES REFLEXIONS DU CONSEIL NATIONAL DE LA CHIRURGIE

9.2.1 Organisation de loffre de soins en chirurgie

Principes gnraux

Lorganisation de la chirurgie est dsquilibre, entre secteur priv (chirurgie rgle) et secteur public (chirurgie
durgence) :

- pour la plupart des spcialits, chirurgie rgle et chirurgie durgence ne doivent pas tre dissocies.

La restructuration dans les hpitaux publics :

99
- impose la fermeture des services de chirurgie dans les tablissements qui nont pas atteint un seuil
critique dactivit et un niveau de qualit suffisants, en dehors de situations gographiques
exceptionnelles lies une justification sanitaire,
- suppose la reconversion des lits de chirurgie en lits de soins de suite et lits pour les personnes ges,
- doit se faire sur la base de complmentarits et viter les redondances.

Organisation des plateaux techniques

Lactivit hospitalire sorganise autour du plateau technique :

- le niveau du plateau technique dfinit le niveau de la chirurgie qui y est ralise,
- la dispersion des blocs opratoires est source dinefficacit.

Le seuil minimum dactivit dun bloc opratoire sapprcie hauteur de :

- 2 000 interventions par an pour un bassin de population de 50 000 habitants,
- en dehors de certaines conditions gographiques et de quelques rares sur-spcialits.

Les plateaux techniques doivent rpondre des exigences techniques, en particulier pour limagerie
interventionnelle.

Lorganisation et le fonctionnement des blocs opratoires doivent tre placs sous lautorit fonctionnelle dun
coordonnateur mdical et/ou dun coordonnateur paramdical.

Organisation de lurgence, des gardes et astreintes

La chirurgie durgence impose :
- un regroupement des chirurgiens par spcialit au sein des territoires de sant sur des plateaux
techniques communs notamment dans le cadre de Groupements de Coopration Sanitaire,
- un nombre minimum de chirurgiens par plateau technique dfini par chaque spcialit.

Lorganisation de la permanence des soins chirurgicaux est facilite par :
- la complmentarit des chirurgiens publics et privs sur un mme plateau technique,
- la participation de tous les chirurgiens aux gardes et astreintes mdicales,
- une rmunration adapte des gardes et astreintes.

9.2.2. La dmarche qualit et lvaluation des pratiques professionnelles

Gestion du risque

Les chirurgiens doivent sengager dans une politique de gestion du risque fonde sur :
- la mise en place de procdures dassurance qualit,
- la mise en place de procdure de signalement et de traitement des vnements indsirables,
- la publication par tablissement de donnes sur les infections nosocomiales et/ou du site opratoire, la
morbi-mortalit,

Evaluation de lactivit et des pratiques

Les chirurgiens doivent procder une valuation quantitative et qualitative de leurs activits sur le plan
mdical et mdico-conomique.
Les nouvelles technologies et les nouvelles procdures chirurgicales en particulier doivent tre values et faire
lobjet danalyse comparative.

100

9.3 ORIENTATIONS REGIONALES

Pour le SROS 3 de Picardie, les orientations suivantes sont dfinies :

- conforter la qualit et la scurit des plateaux techniques ;
- dvelopper fortement la chirurgie ambulatoire dans toutes les spcialits et pas seulement pour les
actes traceurs ;
- rduire les dures de sjours en hospitalisation complte,
- renforcer la coordination entre les structures de chirurgie, les soins de suite, la mdecine physique
et la rducation, le secteur mdico-social et lHAD ;
- promouvoir les nouvelles technologies (robotisation, informatisation des blocs) et les nouvelles
techniques (chirurgie mini-invasive) ;
- dvelopper la chirurgie de pointe au CHU (ex. chirurgie cardiaque, greffes, transplantations) et dans
des centres experts (ex. chirurgie de la main) ;
- rduire significativement les fuites de patients hors rgion et amliorer lattractivit des structures
rgionales ;
- promouvoir les cooprations public-priv, la coordination de la permanence des soins et notamment
des gardes et astreintes mdicales au niveau des territoires de sant, ainsi que les
complmentarits des activits entre les tablissements ;
- amliorer la productivit des plateaux techniques autoriss pour assurer de manire prenne
lquilibre financier des activits en rgime T2A ;
- moderniser et mettre en conformit les plateaux techniques autoriss (blocs opratoires, salles de
surveillance post-interventionnelle, scurit anesthsique, units de strilisation ou units relais,
traabilit des actes et des dispositifs mdicaux)
- promouvoir la lutte contre la douleur opratoire et post-opratoire et valuer la satisfaction de
lusager.

9.3.1 Principes dorganisation

Lorganisation de loffre de soins doit rpondre aux principes suivants :

1) Qualit :

Celle-ci peut tre apprcie trois niveaux :

- organisation des blocs (charte de bloc, coordonnateur mdical, programmation des interventions,
rponse lurgence, relations protocolises avec les services cliniques et mdico-techniques),
- formation des chirurgiens et des anesthsistes, formation des IBODE, IADE et IDE, valuation des
pratiques professionnelles, gestion des risques (vnements sentinelles tels que infections du site
opratoire, taux de reprise, dprogrammations, erreurs de ct, matriovigilance),
- qualit des installations techniques (eau, air, courants forts/faibles) et des quipements
biomdicaux, prvention du stress, informatisation du bloc et de lanesthsie, lutte contre la douleur
opratoire et post-opratoire.

2) Scurit

Celle-ci est apprcie sur les bases suivantes :

- Seuil dactivit (le seuil de 2000 interventions par an constitue un des lments dapprciation pour
les autorisations dactivit),
- Conformit des blocs,

101
- Conformit de la salle de surveillance post-interventionnelle,
- Qualification des personnels (mdicaux, paramdicaux),
- Permanence des soins,
- Scurit anesthsique (organisation, valuation),
- Scurit incendie,
- Conformit de la strilisation.

3) Proximit

Lorganisation de base repose sur des consultations avances et, le cas chant, une activit opratoire, rgle
ou non, en adquation avec lorganisation de laccueil des urgences.

4) Subsidiarit

Loffre de soins est gradue. Les spcialistes sont disponibles aux niveaux intermdiaires, de recours et de
rfrence, ainsi que pour des consultations avances au niveau de proximit.

5) Complmentarits

Celles-ci reposent principalement sur des :

- Gardes et astreintes mdicales partages,
- Emplois rpartis ou exercice multi tablissements dans un cadre coopratif (conventions,
fdrations inter hospitalires, groupements de coopration sanitaire ou GCS),
- Cooprations public - priv (conventions, GCS),
- Coordination avec les soins de suite et la rducation.

6) Optimisation

Loptimisation des plateaux techniques sappuie notamment sur les actions suivantes :

- Rduction des dlais opratoires et des dures de sjour,
- Dveloppement des alternatives lhospitalisation complte : structure ddie lambulatoire, structure
de chirurgie de semaine,
- Regroupement des blocs par site chaque fois que possible,
- Proximit du bloc opratoire et du bloc obsttrical,
- Rgulation des activits diurnes et nocturnes selon les besoins lis lurgence.

9.3.2 Schma dorganisation propos

Lorganisation est propose en 4 niveaux coordonns pouvant fonctionner en rseau.

Etablissement de sant sans plateau de chirurgie, avec ou sans structure durgence (niveau de
proximit)
Consultations avances de chirurgie en relais avec un ou plusieurs tablissements disposant de plateau
technique chirurgical, assures par des chirurgiens a mme dassumer des consultations programmes et non
programmes

Etablissement de sant avec plateau technique de base en chirurgie (niveau intermdiaire)
Au minimum en orthopdie traumatologie et en chirurgie digestive,
Ncessit dune comptence disponible en chirurgie digestive dans les tablissements autoriss pratiquer la
prinatalit lorsque les gyncologues obsttriciens nont pas la comptence chirurgicale,

102
Permanence des soins selon les besoins de lactivit nocturne,
Au minimum : fonctionnement dune chirurgie programme et/ou ambulatoire.

Etablissement de sant avec plateau largi (niveau de recours)
Spcialits chirurgicales (ORL, OPH, stomatologie, odontologie),
Chirurgiens spcialistes (ex. urologues, vasculaires, thoraciques).
Etablissement de sant plateau hautement spcialis (niveau de rfrence rgional et/ou interrgional)
Chirurgie cardiaque
Neuro chirurgie
Greffes et transplantations
Chirurgie robotise

Le niveau de recours peut tre assur par un tablissement de sant dans une ou plusieurs spcialits,
simultanment au niveau intermdiaire dans dautres spcialits.

9.3.3 - Dclinaison par territoire de sant

- Au minimum 1 2 tablissements de sant avec plateau largi
- Plusieurs tablissements de sant avec plateau technique de base
- Plusieurs tablissements de sant sans plateau technique avec ou sans structure durgence

9.3.4 - Ncessit de liens avec laval

- Mdecine physique et rducation (traumatologie, orthopdie, chirurgie cardiaque, neuro-chirurgie) :
rducation prcoce en chirurgie et suivi chirurgical en MPR
- Soins de suite et radaptation (toutes chirurgies) en hospitalisation complte ou en hpital de jour
- Hospitalisation domicile (en alternative aux SSR)
- Prise en charge sociale = service social de ltablissement de sant ou travailleurs sociaux externes
- Mdico-social (personnes ges)

9.4 ORIENTATIONS POUR LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE

La pathologie chirurgicale pdiatrique ncessite une comptence et une exprience chirurgicale et
anesthsique reconnues, notamment pour la prise en charge de pathologies spcifiques (traumatiques ou non)
et pour les enfants de moins de 3 ans.

Le rseau de chirurgie pdiatrique doit dfinir les principes de rpartition des activits entre les tablissements
et les formations mettre en place.

9.4.1 - La chirurgie pdiatrique programme

Lactivit chirurgicale (viscrale, orthopdie, urologie, neurochirurgie) doit tre organise selon une graduation
en trois niveaux :

Etablissements ne disposant pas dunits de chirurgie pdiatrique spcialise
- Enfant de moins dun an : aucun acte chirurgical nest ralis,
- Enfant de 1 3 ans : ralisation de certains actes, principalement en ambulatoire, par les chirurgiens
participant au rseau de chirurgie pdiatrique ; le maintien dune comptence anesthsique spcialise
est ncessaire,
- Enfant de plus de 3 ans : ralisation de la majorit des actes simples, sous rserve dun volume
dactivit suffisant

103

Etablissements disposant dune unit de chirurgie pdiatrique spcialise

Accueil et prise en charge 24h sur 24,
Equipe mdicale chirurgicale et anesthsique spcialise et spcifique,
Ralisation de la majorit des actes concernant le nourrisson et lenfant.

Etablissement rgional rfrent

Missions dun centre spcialis,
Prise en charge de pathologies spcifiques (polymalforms, chirurgie prinatale, oncologie pdiatrique,
transplantations et grands brls),
Organisation du rseau rgional de chirurgie pdiatrique.

9.4.2- La chirurgie pdiatrique non programme

Laccueil des urgences est organis au niveau territorial en collaboration entre chirurgiens, pdiatres et
anesthsistes.

Enfants de moins dun an

- Les interventions urgentes sont ralises dans les tablissements pdiatriques spcialiss.

Enfants de un trois ans

- Les quipes doivent disposer des comptences ncessaires en chirurgie et anesthsie pdiatriques
24h/24.
- Si ltablissement ne dispose pas de ces comptences, le senior (chirurgien, pdiatre ou urgentiste)
pose lindication, la confirme aprs change avec le chirurgien pdiatre dastreinte de ltablissement
spcialis et organise le transfert de lenfant en liaison avec le SAMU.

9.5 ORIENTATIONS POUR LA CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

9.5.1- Etat des lieux

Une des premires tudes de rationalisation des choix budgtaires (R.C.B.) au cours des annes 70 avait dj
montr la diffrence significative de rsultats selon quun patient tait pris en charge par un chirurgien
gnraliste ou un chirurgien spcialis, et ce au bnfice de la chirurgie spcialise. Ce constat na fait que se
confirmer au fil du temps avec le dveloppement des spcialits chirurgicales. Aujourdhui, tout acte de
chirurgie osto-articulaire programme doit tre pris en charge par un chirurgien orthopdiste qualifi. La
comptence, pour tre entretenue, requiert un volume dactivit suffisamment important et diversifi pour
chacun des chirurgiens.
Au-del dun volume seuil dactivit ncessaire, la dmographie des chirurgiens orthopdistes dans la rgion
laisse augurer de difficults de fonctionnement pour certaines quipes et, par l, de la ncessit doprer des
regroupements dquipes, au besoin susceptibles doprer sur plusieurs sites pour se rapprocher du patient et
non linverse, chaque territoire de sant tant organis autour de un ou plusieurs sites de recours et la rgion
disposant dun site universitaire de rfrence.

Dans le cas particulier de la chirurgie de la main, le site de rfrence est SOS Mains au CH de Saint Quentin
pour la prise en charge des traumatismes complexes de la main et des doigts, notamment les rimplantations.

104
9.5.2- Prconisations

Il convient dorganiser par anticipation le ramnagement de loffre de soins rgionale de soins dorthopdie
partir de la pyramide des ges des chirurgiens orthopdistes et de lvolution prvisible des structures de loffre
de soins. Il est ncessaire par ailleurs de garantir aux patients la comptence des chirurgiens qui les prennent
en charge par le suivi du volume de lactivit de chacun dentre eux pour les actes relevant de leurs spcialits
tels quils sont identifis dans le PMSI.

9.6 ORIENTATIONS POUR LA CHIRURGIE DE LOBESITE

9.6.1- Prvalence de lobsit majeure

Enqute ObEpi 2003

La prvalence du surpoids (index de masse corporelle compris entre 25 et 30 kg/m2) passe de 28,5% en 1997
30,3% en 2003, et celle de lobsit (index de masse corporelle suprieur 30kg/m2) de 8,2% 11,3%.

Dans le mme temps, la prvalence de lobsit majeure (index de masse corporelle suprieur 40 kg/m2)
passe de 0,3% (environ 200 000 personnes) 0,6% (environ 400 000 personnes).

Enqute dcennale sant de 2002-2003

La prvalence de lobsit, calcule partir des poids et taille dclars aux enquteurs, est de 11,2 % parmi les
personnes ges de 18 ans ou plus et rsidant en France mtropolitaine. Elle varie fortement selon les zones
dtudes et damnagement du territoire (ZEAT).

La ZEAT Bassin Parisien comprend la Basse-Normandie, la Bourgogne, le Centre, la Champagne Ardenne, la
Haute Normandie et la Picardie.

Prvalence de lobsit par
ZEAT en 2002-2003 (en %)
Hommes Femmes Les deux sexes
Rgion parisienne (Ile de
France)
7,9 10,3 9,2
Bassin parisien
Dont Champagne Ardenne
Dont Picardie
14,1
14,3
13,5
13,6
14,9
14,9
13,9
14,6
14,2
Nord (Nord Pas de Calais) 14,3 17,6 16
France mtropolitaine 10,9 11,4 11,2
Champ : France mtropolitaine, population des 18 ans ou plus
Source : enqute sant 2002-2003, INSEE

9.6.2- Recours la chirurgie

Taux de recours la chirurgie

105
Les taux standardiss de recours la chirurgie de lobsit napparaissent pas corrls avec la prvalence de
lobsit par zone gographique. Dans le Bassin Parisien, le taux de recours est faible alors que la prvalence
de lobsit est leve (DRESS, Etudes et rsultats, n410, juillet 2005).

Chirurgie de lobsit : enqute nationale CNAMTS 2004

Lexploitation rgionale des donnes montre que 48% des patients picards sont pris en charge en Picardie. 5
tablissements de sant, au total, sont concerns dans la rgion.
Les fuites seffectuent vers Paris (31% des cas). La moyenne dge des patients est infrieure 40 ans et
lindex de masse corporelle est lev (46 Kg/m2).

Lexploitation nationale montre, en comparant la pratique aux rfrentiels, que les recommandations sont
imparfaitement suivies lors de la prise en charge chirurgicale digestive des patients obses.

Outre lactualisation des recommandations, les prconisations sont les suivantes :

- mise en place de concertations pluridisciplinaires pour la dcision opratoire runissant endocrinologue,
nutritionniste, psychiatre ou psychologue, anesthsiste et un ou plusieurs chirurgiens, avec possibilit
de proposer les diffrentes techniques chirurgicales aux patients,
- labellisation directe des quipes chirurgicales ou rdaction dun cahier des charges national
mentionnant les conditions garantissant la qualit de la prise en charge (environnement matriel et
humain, activit minimale, organisation du suivi et valuation des rsultats),
- cration dun registre national permettant dapprcier les rsultats moyen ou long terme des
diffrentes techniques de chirurgie bariatrique

106

CHAPITRE 10

PERINATALITE

INTRODUCTION

L'amlioration du suivi de la grossesse, le dveloppement de la prise en charge adapte du nouveau-n et le
renforcement de la scurit en prinatalit font partie des priorits des pouvoirs publics conformment aux
dcrets du 9 octobre 1998.

La prinatalit s'inscrit dans un cadre plus large que celui de l'obsttrique et de la pdiatrie. L'activit
obsttricale ne saurait tre dissocie de l'activit gyncologique et rciproquement.

Mme si en Picardie comme dans l'ensemble de la France, la scurit dans les maternits s'est
considrablement amliore depuis 20 ans, trop d'accidents obsttricaux surviennent encore par suite d'une
insuffisance de moyens et/ou d'une mauvaise organisation.

Si plus de 90% des enfants ne posent aucun problme la naissance et restent en maternit auprs de leur
mre, environ 1 2% des enfants posent d'emble un problme grave qui ncessite une ranimation nonatale
au bloc obsttrical et un transfert dans un service spcialis de ranimation nonatale et dans 5 6% des cas,
les nouveaux ns ncessitent une surveillance particulire, d'intensit plus ou moins importante, justifiant leur
passage dans une unit de nonatologie ou dans une unit de soins intensifs de nonatologie.

Les enjeux du SROS II dans le domaine de la prinatalit taient

Optimiser la qualit des prises en charge de la mre et de l'enfant en :
- constituant des rseaux de sant dans ce domaine, s'appuyant notamment sur les techniques de
l'information et de la communication (T.I.C.) dans le cadre des projets de tlmdecine,
- favorisant la mise en place des centres prinataux de proximit,
- favorisant l'accs aux soins, ainsi qu'au diagnostic antnatal et la procration mdicale assiste.

Le SROS 3 s'inscrit dans la continuit du prcdent SROS et vise rpondre au mieux aux besoins
spcifiques de chaque territoire de notre rgion.

10 - DIAGNOSTIC : ETAT DES LIEUX

Donnes de sant, pidmiologie en rgion Picardie, comparatifs la situation nationale.

10.1.1 - Indicateurs dmographiques et sanitaires

A) Les naissances

Naissances France / Picardie

107
22500
23000
23500
24000
24500
25000
25500
26000
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
660000
680000
700000
720000
740000
760000
780000
Picardie
France

Naissances dans les trois dpartements de Picardie

Variations du nombre de naissances 1994-2002
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
1994 1995 1996 1997 1996 1999 2000 2001 2002
% picardie
% France

Le nombre de naissances en Picardie se situe autour de 24000. Il est stable dans les trois dpartements. Il a
davantage diminu en Picardie quen France mtropolitaine aprs 2000.

Evolution des naissances

Aisne Oise Somme Picardie France
2000 7284 10967 7435 25686 774782
2001 7008 11067 7413 25488 770945
2002 6905 10859 7029 24793 761630
2003 6365 9210 7298 22873 NC

Le nombre de naissances a diminu depuis 2000 o il atteint son maximum. La Picardie suit la tendance
mtropolitaine mais le nombre de naissances tend diminuer davantage en Picardie qu'en France
mtropolitaine (moins 3% en Picardie moins 1% en France mtropolitaine en 2002).

108

B) La mortalit

Mortinatalit : nombres d'enfants ns sans vie pour 1000 naissances

2000 3,6 4 5,1 4,2 4,6
2001 5 4,3 5 4,7 4,8
2002 7,6 8,5 9 8,4 8,2
2003 4,7 9,7 16,4 10,4

Il n'y a pas de diffrences significatives entre les dpartements de la rgion, la Picardie et la France
mtropolitaine.

Mortalit prinatale : dcs d'enfants de moins de 7 jours et d'enfants ns sans vie pour 1000 naissances
totales

2000 5,5 6,5 6,3 6,2 6,7
2001 7,5 6,3 7,1 6,9 6,9
2002 9,8 10 10,9 10,2 10

Il n'y a pas de diffrences significatives entre les dpartements de la rgion, la Picardie et la France
mtropolitaine.

Mortalit nonatale moyenne : dcs d'enfants de moins de 28 jours pour 1000 enfants ns vivants

2000 3,3 3,3 2,6 3,1 3
2001 3,3 2,9 3,6 3,2 2,9
2002 3,6 2,9 3,6 3 2,7

La diffrence n'est pas significative entre les dpartements de la rgion de Picardie mais elle est trs
significative quand on compare la Picardie avec la France mtropolitaine. Il existe une surmortalit des enfants
de moins de 28 jours dans la rgion de Picardie par rapport la France mtropolitaine.

Mortalit infantile : dcs d'enfants de moins d'un an pour 1000 enfants ns vivants

2000 4,4 5 5,2 4,9 4,6
2001 5,7 5,2 5,7 5,5 4,5
2002 4,9 4,6 4,7 4,7 4,1

La diffrence n'est pas significative entre les dpartements de la rgion de Picardie mais elle est trs
significative quand on compare la Picardie avec la France mtropolitaine. Il existe une surmortalit des enfants
de moins de un an dans la rgion de Picardie par rapport la France mtropolitaine.

Les taux de mortalit nonatale et infantile sont plus importants en Picardie qu'en France mtropolitaine.

C) Dterminants de sant :

Les principaux dterminants de sant en prinatalit sont les suivants :

- jeunes mres

109
- tabagisme de la femme enceinte
- alcoolisation de la femme enceinte
- toxicomanies chez les femmes enceintes
- obsit de la femme enceinte
- diabte de la femme enceinte
- HTA de la femme enceinte
- prmaturit de lenfant
- dpassement du terme de la grossesse

10.2. Situation de l'offre de soins

10.2.1. Les installations

Les services de gynco-obsttrique

Cinq niveaux de prise en charge sont dfinis en prinatologie :

* Centre prinatal de proximit (CPP)
* NIVEAU 1 : maternit sans service de nonatologie
* NIVEAU 2A : maternit avec service de nonatologie sans soins intensifs
* NIVEAU 2B : maternit avec service de nonatologie et soins intensifs
* NIVEAU 3 : maternit avec service de nonatologie, soins intensifs et ranimation no-natale

20 maternits ont t autorises poursuivre leurs activits par l'ARH en 2005 (16 publiques et 4 prives) dont :
10 de niveau 1,
3 de niveau 2A,
6 de niveau 2B,
1 de niveau 3.

3 centres prinatals de proximit sont ouverts sur la rgion.

Il faut noter que les maternits Ste Claire et Ste Thrse Amiens ont t individualises dans ce dcompte
(leur regroupement en niveau 2 doit intervenir au sein du ple priv de la Valle des Vignes fin 2006).

110

Structures Capacits Autorisations
accordes
Install ou ralis Activit :
naissances
(2003)
Niveau 3 :
CHU d'Amiens

CH de Creil

14 lits de ranimation
15 lits de soins intensifs
10 lits de nonatologie

10 lits de ranimation

12/01/01

12/01/01

Oui
Oui
Oui

Oui
Oui
Non

2252

1620

Niveau 2B :
CH de St Quentin

CH de Laon

CH de Beauvais

CH de Compigne

CH de Soissons






12/01/01

12/01/01

Oui
Oui

Oui
Oui

Oui
Oui

Oui
Oui

Oui
Oui

1411

890

2409

1612

1265

Niveau 2A:
CH de Senlis

CH Abbeville

Maternit Ste Claire




12/01/01

18/12/01

Oui

Oui

Oui

1481

1169

1448
Niveau 1 :
Maternit Ste Thrse
Clinique St Claude
CH de Pronne
CH de Chauny
CH de Clermont
CH d'Hirson
Polyclinique St Cme
CH de Noyon
CH de Chteau Thierry
CH de Doullens

1251
1068
491
686
407
319
958
474
726
357
CPP :
Corbie
Guise
Mru
Montdidier

111

Les services de nonatologie

Les lits disponibles pour les nouveau-ns correspondent :

- lits de ranimation nonatale = 14 lits,
- lits de soins intensifs = 48 lits,
- lits de nonatologie = 73 lits.

En conformit avec les indices nationaux de couverture des besoins en lits de nonatologie de soins intensifs et
de ranimation

- ranimation nonatale 0,5 1 lit/1000 naissances,
- soins intensifs 1 2 lits/1000 naissances,
- nonatologie 2 3 lits/1000 naissances.

10.2.2. Dmographie et perspectives dmographiques

Les pdiatres

Le nombre de pdiatres en Picardie est variable en fonction des sources utilises, il est de 161 (fichier ADELI)
et de 138 (Conseil de l'Ordre). C'est ce 2
me
chiffre qui est retenu car il exprime plus fidlement le nombre de
pdiatres en activit.

Avec 5,57 pdiatres pour 1000 naissances (Conseil de l'Ordre), la pdiatrie picarde se situe au 18
e
rang des
rgions franaises et au 13
e
rang par rapport au nombre d'habitants (0,74/10000 habitants). La fminisation en
Picardie est une des plus faible de France avec seulement 45% de femmes pdiatres.

L'ge moyen des pdiatres en Picardie est de 48,8 (1 dviation standard = 8,6) avec une mdiane 49 ans ce
qui laisse supposer 50% de dpart en retraite dans les 15 ans mais ce qui est plus inquitant, 50% des
pdiatres auront atteint l'ge de 60 ans en 2014, ce qui risque de poser de srieux problmes pour la
permanence des soins sauf au CHU d'Amiens cause du renouvellement des internes et des chefs de clinique.

L'ge moyen des pdiatres dans le secteur public est de 46 ans ( + - 8 ans), 17 ont plus de 55 ans, 37 plus de
50 ans, pour assurer la permanence des soins (il parat raisonnable de ne plus prendre de garde aprs 60 ans),
il sera ncessaire de leur trouver des successeurs.

Gyncologues obsttriciens

Le nombre de gyncologues obsttriciens a t calcul en quivalent temps plein (ETP).
Il y aurait 103,6 ETP en Picardie pour 110 postes minimum ncessaires.

Les perspectives d'volution mettent en vidence 12 dparts dans les 5 ans.
21 internes sont en cours de formation dont seulement 5 envisagent de rester en Picardie.

Mme pas la moiti des dparts des gyncologues obsttriciens sera remplace dans les 5 annes venir.

Les infirmires puricultrices

Enqute de l'ARH sur les mouvements de personnel dans les EPS au 1
er
janvier 2004 :
Si on rapporte le nombre de puricultrices au nombre de lits, il existe une disparit importante puisque le chiffre
varie de 0,6 2 pour un lit d'hospitalisation, et de 61 naissances 226 naissances pour une puricultrice.

112

Ces chiffres (enqute dclarative) dnotent une disparit inquitante des moyens d'autant plus que la
nonatologie, les soins intensifs et la ranimation nonatale sont des disciplines trs encadres en ce qui
concerne le personnel infirmier.

L'cole de puriculture d'Amiens a form 68 puricultrices ces 4 dernires annes, soit 14,5/an. 52 sont restes
dans les hpitaux de Picardie depuis 2002 soit 17/an. Ces chiffres soulignent l'importance de la formation
spcialise dispense par les coles du CHU d'Amiens pour fournir aux hpitaux des personnels qualifis.

Les sages femmes

144 sages femmes exercent en tablissement. Elles interviennent dans les units d'obsttrique et dans les
centres prinataux de proximit o elles assurent les consultations de suivi pr et post natal des femmes, la
surveillance des nouveaux ns et participent la prvention des facteurs de risques durant la grossesse.
Les sages femmes librales interviennent aussi dans les services d'hospitalisation domicile (HAD).
Il faut favoriser leurs demandes de venir pratiquer leurs accouchements dans les plateaux techniques autoriss.

10.2.3. Activits

Ranimation

Le nombre d'enfants gs de moins de 28 jours hospitaliss en niveau II au CHU d'Amiens en 2003 est de 222
dont 43,69% prmaturs de moins de 32 semaines d'ge gestationnel (n = 97) et 36% (n = 80) dont le poids de
naissance < 1500g (base de donnes du service de ranimation pdiatrique polyvalente d'Amiens).

Les enfants proviennent des maternits de la rgion de Picardie, soit par transfert direct soit par transfert in
utero, l'accouchement ayant lieu la maternit du CHU d'Amiens.
Cinquante six enfants ont bnfici d'acte de ranimation hors rgion en 2002 (source PMSI).
Le nombre d'enfants relevant de la ranimation nonatale est donc de 22 + 56 = 278. Il peut-tre major de 5%
(+ 14) qui reprsente les fuites (10% de fuites compenss par les 5% de naissances supplmentaires d'enfants
domicilis hors rgion).

Soins intensifs

Si on prend comme base le nombre d'accouchements, le nombre de sjour en nonatologie et soins intensifs
varie de 8,4% et 23,1%. Cette diffrence importante est certainement lie aux possibilits de surveillance plus
ou moins structures dans les maternits ou aux attitudes des pdiatres par rapport une prise de risques
toujours difficile dterminer en priode nonatale, les DMS sont proches (8,45 10,2).

Interruption volontaire de grossesse

Chaque anne entre 5100 et 5300 IVG sont ralises dans la rgion, dans 17 tablissements.
Le sujet des IVG pourra faire l'objet d'un dveloppement ultrieur.

CONCLUSION

Le taux de natalit de la Picardie reste suprieur la moyenne nationale.

La plupart des indicateurs sont mauvais (suivi de grossesse mre de moins de 18 ans, chiffre de mortalit
prinatale, taux des grands prmaturs).

Les caractristiques de loffre de soins rgionale sont :

113

- une grande disparit rgionale : le nord de la Picardie est en dpeuplement et en plus grande fragilit sociale
et sanitaire.

- une grande disparit de niveau d'activit : 5 sites enregistrent moins de 500 naissances.

- une grande variabilit de prise en charge des interruptions volontaires de grossesse.

- une dmographie mdicale en baisse et contrainte de la permanence des soins et des normes de scurit.

114

10.2 - ORIENTATIONS

10 - 2.1. Objectifs gnraux

L'organisation de l'offre de soins en gyncologie obsttrique et prinatalit doit rpondre plusieurs objectifs
essentiels :

- Offrir une offre de soins coordonne et adapte, rpartie de faon harmonieuse sur l'ensemble du
territoire,

- Rpondre aux exigences de qualit des soins et de scurit prinatale,

- Faciliter la dynamique des rseaux prinatals et la collaboration entre les rseaux et favoriser la
prise en charge globale du couple, des mres et des nouveaux ns.

Compte tenu de la grande difficult pourvoir les postes dans les diffrentes spcialits concernant la
prinatalit et des effectifs qui continueront diminuer, il parat indispensable d'optimiser la rpartition des
spcialistes disponibles, d'viter une trop grande dispersion des postes et de les regrouper dans des structures
plus importantes.

Lobjectif gnral en terme de sant publique est de :

- rduire la mortalit prinatale,
- rduire la morbidit prinatale,
- amliorer la sant de la mre et de lenfant,
- amliorer le bien-tre du couple et de lenfant,
- lutter contre et prvenir la maltraitance,
- dvelopper linformation et lducation sexuelle chez les jeunes.

Les outils sont la fois le SROS et le programme rgional de sant publique.

10.2.2. Objectifs organisationnels et gradation des soins

Loffre de soins prinatals soit rpondre aux principes suivants : qualit, scurit, proximit, subsidiarit,
complmentarits, optimisation.

Lamlioration continue de la qualit repose notamment sur les actions suivantes dans les centres prinatals :
prvention des risques (surveillance et correction des vnements indsirables, suivi dindicateurs sentinelles),
amlioration continue de laccueil, de linformation et du recueil du consentement de la parturiente, coordination
entre les professionnels et les centres prinatals, dploiement dun dossier communiquant dobsttrique,
valuation des pratiques professionnelles

La scurit repose sur une couverture rgionale et territoriale adapte, la qualification obsttricale et
chirurgicale des quipes mdicales, lentretien des comptences, la scurit anesthsique, la disponibilit ou la
permanence pdiatrique, la continuit des soins, la mise en place dun dispositif dembolisation du post-partum
au niveau de chaque territoire de sant.

La proximit repose sur lexistence de centres prinatals de proximit et de centres prinatals de niveau 1, ainsi
que sur lorganisation des SMUR et du SMUR pdiatrique rguls par les SAMU.

115
La subsidiarit tablit une rpartition des rles entre les diffrents niveaux qui graduent loffre de soins : niveaux
2A, 2B, 3.

La complmentarit organise les cooprations et la tlmdecine entre les niveaux (du CPP au niveau 3) au
sein dun rseau rgional coordonn.

Loptimisation de loffre de soins repose sur le dveloppement des cooprations et mutualisations entre les
tablissements, et notamment sur la mise en place de fdrations mdicales interhospitalires ou groupements
de cooprations sanitaires.

10.2.2.1. Une offre de soins diversifie

La volont de proposer une offre de soins diversifie, alliant les exigences de scurit pour la mre et l'enfant
au moment de la naissance et la ncessit de disposer de structures daccueil de proximit, notamment pour le
suivi pr et post-natal, nous donnent retenir les niveaux de prise en charge suivants

Evaluation des besoins :

- 24000 nouveaux-ns par an sont accueillis en Picardie
* 5 maternits font moins de 500 accouchements par an
* 4 maternits entre 500 et 1000 accouchements par an
* 5 maternits entre 1000 et 1500 accouchements
* 2 maternits entre 1500 et 2000 accouchements
* 3 maternits > 2000 accouchements en tenant compte du regroupement des maternits Sainte
Claire et Sainte Thrse Amiens (Valle des Vignes)

A) Le niveau de proximit

Consultations : mdecin gnraliste
PMI
centre prinatal de proximit (CPP)

Au nombre de 3 actuellement sur la rgion, les CPP assurent les consultations de suivi pr et post-natal des
femmes, la surveillance des nouveau-ns et participent au dpistage des facteurs de risques durant la
grossesse. Leur fonctionnement repose essentiellement sur les sages-femmes.
Ils doivent permettre l'accs une activit d'orthognie (ralisation d'interruption volontaire de grossesse
mdicamenteuse - consultations de planification et ducation familiale).

Plusieurs paramtres peuvent tre pris en considration pour la transformation d'une maternit en centre
prinatal de proximit :

- le taux de prcarit de la population (source INSEE),
- l'loignement d'une autre maternit infrieur 35mn,
- un seuil d'activit infrieur 300 accouchements en 2005,
- un taux dattractivit faible (infrieur 40 %),
- le nombre d'accouchements < 500/an dans les 10 ans,
- la difficult de prenniser l'activit mdicale dans les 10 ans.

116
B) Le niveau intermdiaire : Centre prinatal de niveau 1

- Plateau technique fonctionnant 24h/24 en particulier anesthsie et chirurgie.
- Prsence d'un pdiatre dans un dlai compatible avec la scurit (15mn recommand dans la
pratique).
- Prise en charge des nouveau-ns en salle de naissance.
- Examen dans les 24h et la sortie par un pdiatre.
- Nouveau-n sans pathologie.

C) Le niveau de recours (1) : Centre prinatal de niveau 2A

- Activits qui prcdent.
- Pdiatre est sur place disponible dans la journe, en astreinte pendant la nuit.
- Nouveau-n : surveillance brve, sans dfaillance ou risque de dfaillance vitale, ne ncessitant pas
de technique de supplance lourde.

Les textes prvoient 3 lits pour 1000 naissances et un seuil de 6 lits, ou 4 lits par drogation condition d'tre
situ plus d'une heure d'un service de nonatologie. Actuellement, aucun des hpitaux de la rgion n'est
plus d'une heure d'un service de nonatologie.

Evaluation des besoins :

Il ny a pas dans la littrature de chiffre prcis pour donner un nombre de lits par rapport au nombre de
naissances. On peut estimer le nombre denfants transfrs vers le niveau 2A 8 % des naissances, mais ce
chiffre sous-estime le nombre de sjours car il ne prend pas en compte les enfants qui reviennent du niveau 2B
ou 3 vers les niveaux 2A. Le nombre de sjour en niveau 2A peut tre valu en Picardie en sappuyant sur les
donnes disponibles (Senlis Abbeville, Amiens, Laon) 12 % des naissances ce qui reprsentent pour la
Picardie :

* 2880 sjours
* dont la dure de sjour est de 6 8 jours
* avec un taux doccupation, gal 80 %

D) Le niveau de recours (2) : Centre prinatal de niveau 2B

- Activits qui prcdent.
- Avec pdiatre de garde sur place la nuit (garde pouvant tre mutualis avec les urgences pdiatres en
fonction de l'activit).
- Nouveau-n avec techniques de supplance lourde, mais sans dtresse vitale (possibilit de
ventilation artificielle < 24 heures, cathters centraux, ventilation nasale : actes traceurs).
- Echographie doppler cur et cerveau en dehors de l'urgence.

Le niveau 2B doit comprendre au moins 12 lits, ce qui correspond un bassin de naissances de 2400 au
minimum, si on prend en considration les indices nationaux, le nombre maximum de lits (3 pour la
nonatologie, 2 pour les soins intensifs).

Il est ncessaire de disposer dune unit de nonatologie et de soins intensifs lorsque la structure justifie d'un
recrutement de 2400 naissances, lorsqu'elle rpond l'ensemble des exigences rglementaires de l'accueil de
nouveau-ns de soins intensifs, et lorsquelle justifie de ces activits de soins intensifs par le recueil des
activits traantes. Nous recommandons galement une formation des quipes de soins intensifs pour qu'elles

117
puissent accueillir les enfants sous ventilation invasive pendant moins de 24 heures, qu'elles pratiquent la
ventilation non invasive et l'alimentation parentrale avec cathters centraux.

Estimation du nombre de lits :

- Le nombre de sjours en soins intensifs se situe entre 3 et 5 % des naissances (Beauvais, Laon, Saint-
Quentin). En appliquant le mme mode calcul que prcdemment
* soit un nombre de sjours variant de 720 1200 annuellement,
* dont la dure de sjour est de 12 jours,
* avec un taux doccupation de 80 %.

E) Le niveau de rfrence : Centre prinatal de niveau 3

3 Nouveau-n en dtresse vitale ncessitant (actes traceurs)
- une ventilation artificielle
- une supplance hmodynamique
- une ventilation nasale enfant instable
3 Pdiatre de garde exclusivement consacr l'unit de ranimation.
3 Examens devant tre pratiqus 24h/24 (ncessit d'une quipe)
- chographie doppler du cur et du cerveau
- EEG
- endoscopies respiratoires et digestives

Le nombre de lits pour la rgion de Picardie tait dans le SROS 2 de 24 lits, chiffre qui correspondait au
maximum de la fourchette nationale. Ce nombre de lits ncessaires est fonction du recrutement potentiel, de la
dure de sjour en ranimation, et du taux de remplissage souhait des lits.

Actuellement, 14 lits sont ouverts au CHU d'Amiens qui assure la formation des pdiatres et la recherche (une
anne de ranimation nonatale et de nonatologie en milieu universitaire et un nombre de gestes spcifiques
pratiqus en milieu universitaire sont indispensables pour valider le DESC et le DIU de nonatologie).

Le besoin en lits uniquement pour la ranimation nonatale stablit entre 18 20 lits. La cration dune
deuxime unit de ranimation nonatale devra rpondre l'ensemble des spcifications rglementaires. Sa
localisation dans le territoire de sant Sud-Ouest est envisageable dans un objectif de limitation des fuites sur la
rgion francilienne.

Bien videmment, le fonctionnement de ce second centre de niveau 3 devra tre coordonn avec celui du CHU,
par exemple sous la forme dune fdration mdicale interhospitalire ou dun GCS afin de renforcer les
synergies mdicales tant pour le fonctionnement que pour lenseignement et la recherche.

Il convient par ailleurs de favoriser une diminution de la dure d'hospitalisation de 10 8 jours en ranimation et
une formation des units de soins intensifs pour accueillir des enfants sous ventilation artificielle sur une dure
de moins de 24 heures, stables sous ventilation non invasive ou porteur de cathters centraux.

Il est souhaitable qu'un chirurgien pdiatrique et un cardiologue pdiatre soient disponibles rapidement dans le
cadre des activits de niveau 3 au niveau rgional.

F) Le niveau interrgional

- maladies rares
- techniques exceptionnelles
- circulation extracorporelle

118
10.2.2.2. Loffre de soins doit permettre de proposer

a) Des alternatives lhospitalisation classique
Selon les territoires, il est propos en fonction du souhait de la mre et en labsence de contre indication
mdicale de dvelopper les sorties prcoces de maternit avec un suivi domicile par du personnel qualifi
(sages-femmes et puricultrices, librales ou de PMI) dans le cadre dune organisation spcifique en HAD.
Domicile par du personnel qualifi (sages-femmes et puricultrices, librales ou de PMI) dans le cadre d'une
organisation spcifique.

b) La ralisation d'interruption volontaire de grossesse

- dsigner un responsable dans chaque territoire de sant pour grer l'activit d'orthognie,
- dvelopper la mthode mdicamenteuse pour IVG domicile.

10.2.2.3. Exigences de qualit et de scurit des soins

Les maternits et services de nonatologie et de ranimation nonatale doivent rpondre aux exigences de
normes rglementaires concernant les personnels, les locaux et le matriel, conformment aux dcrets 98-899
et 98-900 du 9 octobre 1998 et l'arrt ministriel du 25 avril 2000.

. Mise disposition d'un plateau technique

L'existence d'une unit d'obsttrique implique ncessairement la prsence dans le mme tablissement d'un
environnement chirurgical complet (plateau technique et quipe chirurgicale qualifie pouvant intervenir en cas
de besoin).

Les maternits hauts risques maternels et ftaux doivent disposer :

- d'une unit de nonatologie et/ou d'un service de ranimation nonatale
- d'une unit de ranimation polyvalente adulte ou d'une convention avec un tablissement disposant
d'un service de ranimation.

. La permanence des soins

Pour les niveaux 1, la prsence d'un pdiatre en astreinte oprationnelle dans le dlai de scurit est
indispensable, tous les nouveau-ns doivent pouvoir tre examins par un pdiatre dans les 24 heures.
Les maternits de niveau 2A peuvent galement fonctionner avec un pdiatre en astreinte oprationnelle.
Les maternits de niveau 2B doivent disposer dun pdiatre de garde sur le site, associ une astreinte
domicile ou une 2
me
garde sur place en fonction de l'activit pdiatrique globale (nombre de passages aux
urgences, nombre de lits de soins continus, nombre de lits de soins intensifs et de nonatologie, activit en salle
de naissance).
Pour les niveaux 3, le pdiatre de garde se consacre exclusivement la ranimation nonatale et la
nonatologie si l'activit de ranimation nonatale le permet (< 10 lits de ranimation). Il est donc ncessaire de
prvoir obligatoirement une 2
e
ligne de garde.

. Accessibilit aux soins :

Les temps daccs maxima suivants sont recommands :

- 35 mn pour la prise en charge d'un accouchement
- 15 mn pour l'intervention d'un pdiatre
- pas de transport suprieur 2 heures pour les niveaux de recours et de rfrence

119

Trois points essentiels :

- importance de la qualit de la prise en charge sur place
- importance d'un rseau de transport organis avec des personnels comptents (dcret sur les
transports pdiatriques), SMUR pdiatrique niveau III
- dmographie des mdecins gnralistes, et le couplage urgences pdiatriques et nonatologie.

10.2.2.4. Les activits transversales : les rseaux

SMUR pdiatrique

Il est recommand la cration d'un SMUR pdiatrique rgional qui assure les transferts des nouveau-ns vers
les niveaux 3 en rgion ou hors rgion si un SMUR pdiatrique hors rgion sollicit ne veut pas l'effectuer. Pour
les transferts d'enfants jusque 3 ans, la prsence d'un pdiatre est justifie (mdecine et chirurgie) sauf pour la
traumatologie ou les urgentistes peuvent galement assurer les transferts.

La rgulation des transferts in utero, des transferts nonatals et pdiatriques est assure par le SAMU 80 sur
demande des hpitaux de la rgion pour les transferts vers un niveau 3.

Compte tenu du nombre peu important des transferts dans les autres hpitaux, il n'est pas ncessaire pour
l'instant de mettre en place d'autres SMUR sauf si ceux-ci taient justifis par une augmentation d'activit (plus
de 500 transferts mdicaliss seuil pour lequel les experts interrogs estiment ncessaires la cration d'un
SMUR pdiatrique).

Le dossier patient

LARH souhaite promouvoir la cration d'un dossier communiquant rgional pour lobsttrique, la nonatologie,
les soins intensifs et la ranimation.

Il est ncessaire de crer un dossier commun personnalis dans lequel devront figurer les informations
concernant la grossesse, la naissance et l'accouchement. Pour les enfants de niveau 1, une grande partie de
ces informations est dj prsente dans le certificat du 8
e
jour, il faut envisager leur saisie ou leur rcupration.

Concernant les enfants hospitaliss en niveau 2A, 2B, il en plus de ces informations devront figurer les comptes
rendus d'hospitalisation de consultations pour tre mis en commun, et les diagnostics et les techniques utilises
devront tre stockes dans une base de donnes pour tre exploits secondairement.

Un choix capital pour la russite de ce projet devra tre effectu entre une base de donnes rgionale unique
s'appuyant sur un seul logiciel avec saisie dlocalise ou plusieurs logiciels indpendants, chaque hpital
gardant son systme, et des transferts d'information vers une base commune consultable par l'ensemble des
pdiatres nonatologistes. La premire solution impose une uniformisation du dossier, la seconde a l'avantage
pour chacun de garder l'outil auquel il est habitu mais ncessite une duplication des informations. Un choix
entre ces deux solutions est ncessaire si la rgion veut progresser dans la connaissance des pathologies
nonatales.

Le suivi des populations risque

Les prmaturs sont une population risque qui doit faire l'objet d'une surveillance particulire.

120
Il est recommand l'organisation autour du dossier commun d'un suivi et d'une valuation. Pour s'assurer de
perdre de vue le moins d'enfants possibles, il est ncessaire d'organiser le rseau en collaboration avec les
pdiatres des hpitaux publics, les pdiatres libraux, les centres daction mdico-sociale prcoce (CAMSP) et
la protection maternelle et infantile (PMI) qui est un partenaire privilgi puisque tous les enfants scolariss en
cole maternelle sont vus par un mdecin et un bilan est effectu.

121

CHAPITRE 11
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER

Le volet prise en charge des personnes atteintes de cancer sarticule autour du Plan Cancer du 24 mars
2003 et de la rglementation en cours, en particulier la circulaire n DHOS/ SDO/ 2005/ 101 du 22 fvrier 2005
relative lorganisation des soins en cancrologie.

Ce volet fera lobjet dajustements ultrieurs en fonction des normes et rfrentiels qui seront produits par
lInstitut National du Cancer (INCa).

11.1 DIAGNOSTIC

11.1. 1 - La demande

11.1.1.1. - Le contexte socio-conomique

La population en Picardie se caractrise par :

- sa concentration dans les grands ples urbains, avec les densits les plus leves dans lOise,
- un niveau dtude de la population active infrieur la moyenne nationale et un taux de chmage
suprieur,
- un haut risque mdical du fait de comportements risque (tabac, alcool, habitudes alimentaires).

11.1.1.2. - Les donnes pidmiologiques

La mortalit

La Picardie dtient lun des taux de mortalit les plus levs en France mtropolitaine : elle se situe au 2
me

rang en taux de mortalit gnrale et de mortalit prmature.
Lesprance de vie est infrieure la moyenne nationale aussi bien pour les hommes (73,4 ans en Picardie /
75,8 ans en France) que pour les femmes (81,6 ans en Picardie / 82,9 ans en France).

La mortalit par cancer

La Picardie est la troisime rgion de France pour sa mortalit par cancer chez lhomme et la quatrime pour
les femmes. Il y a plus de 4000 dcs par an dont un tiers avant 65 ans (mortalit prmature).

Entre 1998 et 2000, 23,6% des dcs ont concern des personnes ges de moins de 65 ans (21% en France).
37% de ces dcs prmaturs ont t causs par des cancers, ce qui fait du cancer la premire cause de
mortalit prmature en Picardie.

Il existe une surmortalit par rapport la moyenne franaise de 14% chez les hommes et 6% chez les femmes.

Indice comparatif de mortalit (ICM) par cancer

La Picardie est la troisime rgion aprs le Nord Pas de Calais (ICM 121) et la Normandie (ICM 112) o lindice
comparatif de mortalit (moyenne 1998-2000) est suprieur la moyenne nationale.

122

Tumeurs Ensemble des cancers (C00-D48)
Nombre de dcs en 2000 et indice comparatif de mortalit (ICM) 1998-2000

Hommes Femmes Ensemble
Dcs ICM Dcs ICM Dcs ICM
Picardie 2 772 112.4 s 1 610 103.7 s 4 382 109.1 s
France mtropolitaine 86 521 100 56 742 100 143 263 100

Comparaison des causes de mortalit dans les rgions de France FNORS juin 2004
Source : Inserm CpiDC, INSEE, SCORE-sant
S : significatif

Taux de mortalit comparatif par cancer

La Picardie fait partie des rgions les plus touches en termes de taux comparatif tant de mortalit globale par
cancer, que de mortalit prmature.

Entre 1980-1982 et 1998-2000, les taux de mortalit ont diminu de 11% dans les deux sexes. La Picardie se
situe en de de la moyenne pour les hommes, alors que pour les femmes la baisse est plus marque dans
cette rgion qui connaissait un taux de mortalit par cancer lev en 1980.

Hommes Femmes

France mtropolitaine Picardie France mtropolitaine Picardie
Taux comparatif de mortalit par cancer
en 1998-2000 *
(nombre de dcs pour 100 000 personnes)
342 383 154 161
Pourcentage dvolution du taux comparatif de
mortalit par cancer entre 1980-1982 et 1998-
2000
- 11 - 7 - 11 - 14
Taux comparatif de mortalit prmature par
cancer en 1998-2000
(nombre de dcs pour 100 000 personnes)
109 129 55 58

Le cancer dans les rgions de France FNORS- Juin 2005
Source : Inserm CpiDc, Insee
* : standardis sur la population franaise

Lincidence des cancers

Le nombre de nouveaux cas de cancer est estim par le taux dincidence moyen : la Picardie fait partie des
rgions les plus touches pour les hommes et les femmes.

Le taux dincidence moyen a augment de 29% : en Picardie, pour les deux sexes, la hausse reste limite.

Hommes Femmes

Taux comparatif dincidence du cancer
en 2000 (estimations)*
(nombre de nouveaux cas pour 100 000
personnes)
504 572 309 329
Pourcentage dvolution du taux comparatif
dincidence du cancer entre 1980 et 2000
29 32 31 30

Source : Francim
* : standardis sur la population europenne

123
Affections de longue dure (ALD) pour cancer

Chez les hommes, le taux picard dadmission en ALD est cohrent avec les taux de mortalit tous ges, de
mortalit prmature et dincidence

Hommes Femmes

Taux comparatif dadmission en ALD pour
cancer en 2002 *
(nombre dadmissions pour 100 000 personnes)
445 466 319 313

Source : Cnamts, CCMSA, Canam

Hospitalisation pour cancer

La Picardie a un des taux parmi les plus levs en termes de taux de sjours hospitaliers avec un diagnostic
principal de cancer en soins de courte dure, hors sances de chimiothrapie et radiothrapie.

Cependant, ce taux global lev, ne sobserve pas pour les sjours chirurgicaux. Il est noter que, pour lIle de
France, rgion frontalire, le taux dhospitalisation est trs lev (552).

France mtropolitaine Picardie
Taux comparatif de sjours hospitaliers (hommes et
femmes) pour cancer en 2002*
(nombre de sjours pour 100 000 personnes)
1 118 1 233
Taux comparatif de sjours hospitaliers en chirurgie
(hommes et femmes) pour cancer en 2002 (nombre de
sjours pour 100 000 personnes)
519 521

Source : Drees, Dhos, Atih (base PMSI EBS)

Les dix premires localisations cancreuses en Picardie

En 1993-1996, la proportion des cancers est la suivante dans les huit secteurs sanitaires (source : La sant
observe par secteur sanitaire en Picardie ORS Picardie mise jour 1999) :

Pour le sexe masculin

- Trache, bronches, poumon , prostate et intestin sont les trois premires localisations retrouves dans
tous les secteurs, lexception de Creil-Senlis o la localisation intestinale est en quatrime position
devance par les tumeurs malignes de siges autres et sans prcision,
- Trache, bronches, poumon , prostate et intestin reprsentent 40% des dcs par tumeurs dans chaque
secteur sanitaire,
- Sont retrouvs galement sur les huit secteurs les cancers de lsophage, de la cavit buccale et du
pharynx, les autres cancers digestifs et les cancers autres et sans prcision,
- Les cancers de la vessie de lestomac et les autres cancers thoraciques sont retrouvs moins frquemment.

Pour le sexe fminin

- Les deux localisations les plus frquentes sont le sein et lintestin. Elles reprsentent, selon le secteur
gographique, de 29% des dcs par tumeurs dans le secteur dAbbeville 36% dans celui de Compigne,

124
- Le cancer de lovaire et des annexes ainsi que celui de lutrus figurent dans tous les secteurs parmi les 10
premires localisations,
- Les cancers de la trache, des bronches et du poumon font galement partie des dix premires
localisations dans tous les secteurs,
- Les cancers du pancras, les leucmies les autres cancers digestifs et les cancers autres et sans prcision
sont aussi prsents dans tous les secteurs sanitaires.

11.1.1.3 - Les donnes sanitaires

Les grandes tapes

Ds 1996, la premire confrence rgionale de sant retenait le cancer comme priorit de sant. En 1999, la
rgion lance des tudes et des travaux prliminaires autour du cancer. Le Programme Rgional de Sant
dmarre en 2001 tandis que les actions prioritaires couvrent les annes 2002 et 2003 jusquau passage du PRS
au Plan Cancer en 2004.

Le Schma Rgional dOrganisation Sanitaire de Picardie 1999-2004

Les propositions du volet cancrologie du SROS 2 sadossent la circulaire du 24 mars 1998 relative
lorganisation des soins en cancrologie dans les tablissements publics et privs.

Les enjeux

- Amliorer loffre de proximit permettant de matriser les flux de population vers Reims et lIle de
France,
- Organiser les rseaux de soins intersectoriels en cancrologie autour du ple de rfrence rgional
dAmiens et autour des cinq sites orients (Saint Quentin, Beauvais, Creil, Compigne et Soissons)
intgrant le secteur ambulatoire.

Les axes oprationnels

- Crer un site orient vers la cancrologie dans les bassins de Creil-Senlis et Soissons,
- Rpartir de manire optimale les quipements lourds entre les 6 sites retenus,
- Dvelopper la multidisciplinarit ainsi quune activit de chirurgie carcinologique de qualit dans les
sites orients,
- Assurer une prise en charge globale des patients, notamment pour ses aspects douleur et soins
palliatifs.

Le Plan Cancer 2003-2007

Lobjectif est de diminuer la mortalit par cancer de 20% dici cinq ans. Le programme stratgique comprend 70
mesures organises autour de six priorits : prvenir, dpister, soigner, accompagner, enseigner, comprendre
et dcouvrir.

LInstitut National du Cancer, cr par le plan cancer, coordonne lensemble des intervenants de la lutte contre
le cancer. Ses missions comprennent entre autres :

- Lvaluation du dispositif de lutte contre le cancer,
- La dfinition des rfrentiels de bonnes pratiques et de prise en charge en cancrologie ainsi que des
critres dagrment des tablissements et des professionnels de sant pratiquant la cancrologie.

125

Loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique

Le paysage rgional de la sant publique y est rorganis en fonction dobjectifs pluriannuels et quantifis fixs
au niveau national.

Les tumeurs malignes concernes sont :

- cancer du col de lutrus : poursuivre la baisse de lincidence de 2.5% par an, notamment par latteinte dun
taux de couverture du dpistage de 80% pour les femmes de 25 69 ans et lutilisation du test HPV,
- toutes tumeurs malignes : contribuer lamlioration de la survie des patients atteints de tumeurs,
notamment en assurant une prise en charge multidisciplinaire et coordonne pour 100% des patients,
- cancer du sein : rduire le pourcentage de cancers un stade avanc parmi les cancers dpists chez les
femmes, notamment par latteinte dun taux de couverture du dpistage de 80% pour les femmes de 50
74 ans,
- cancer de la peau mlanome : amliorer les conditions de dtection prcoce du mlanome,
- cancer de la thyrode : renforcer la surveillance pidmiologique nationale des cancers thyrodiens,
- cancer colorectal : dfinir dici 4 ans une stratgie nationale de dpistage

Le Plan Rgional de Sant Publique (PRSP) de Picardie pour la priode 2004-2008 a t arrt par le Prfet de
Rgion le 31 mars 2005.

Il sarticule autour de sept axes stratgiques dont plusieurs concernent le cancer :

- renforcer laction sur les dterminants de sant (tabac, alcool, alimentation et sdentarit),
- poursuivre la mise en uvre du plan national de lutte contre le cancer (dpistage organis du cancer du
sein, prvention et prise en charge du mlanome, accompagnement des patients et de leurs familles,
amlioration de la connaissance pidmiologique, dveloppement des rseaux),
- poursuivre la mise en uvre du schma rgional dducation pour la sant (SRES),
- adapter les moyens dobservation socio sanitaire et de suivi du PRSP et de laction prvue aux plans de
sant publique,
- lutter contre les risques lis lenvironnement et au travail sur la base dun programme rgional sant et
environnement (PRSE).

Le SROS 3 contribue de son ct latteinte de certains objectifs :

- du PRSP,
- du programme rgional daccs la prvention et aux soins des plus dmunis 2004-2008 (PRAPS),
- du plan de prvention de lalcoolisme en Picardie 2005-2008,

dans plusieurs de ses volets et actions, dont le volet prise en charge des personnes atteintes de cancer
(rseaux, accompagnement du patient et des aidants, prvention primaire et secondaire ..).

11.1.2 - Loffre de soins

11.1.2.1 - Les objectifs du SROS 2

Le SROS 2 a initi une organisation des soins offrant une prise en charge gradue pluridisciplinaire et
coordonne dans le cadre de rseaux.

126
Les orientations en matire de graduation de soins sont lies pour partie la circulaire de mars 1998 qui a ainsi
permis de structurer loffre et dimpulser une dynamique entre tablissements de sant incluant les centres de
radiothrapie.

Prise en charge gradue

On distingue trois niveaux de prise en charge :

- un site de rfrence en cancrologie dans lagglomration dAmiens pour la satisfaction des besoins de niveau
rgional et des secteurs dAbbeville et dAmiens,

- cinq sites orients vers la cancrologie dans les agglomrations de :

Saint Quentin pour la satisfaction des besoins du secteur de Saint Quentin et de tout ou partie
du secteur de Laon,
Beauvais pour le secteur de Beauvais,
Creil pour le secteur de Creil Senlis,
Compigne pour le secteur de Compigne,
Soissons pour le secteur de Soissons et une partie du secteur de Laon,

- un niveau de proximit qui prend en charge les patients en liaison avec un site de rfrence ou un site orient
vers la cancrologie.

Concertation pluridisciplinaire

Une pratique mdicale pluridisciplinaire est requise pour dfinir des stratgies diagnostiques et thrapeutiques
et mettre en uvre le traitement.
Lefficacit de la prise en charge des patients sappuie sur la mise en place dun dossier mdical commun par
patient.

Rseaux de soins

Les rseaux de soins, constitus autour de la prise en charge hospitalire partir du site de rfrence et des
sites orients vers la cancrologie, ont vocation stendre la mdecine ambulatoire et aux partenaires
sociaux et mdico-sociaux.
Ils couvrent le dpistage, le diagnostic prcoce, les activits de chirurgie radiothrapie chimiothrapie, la prise
en charge de la douleur et des soins palliatifs.

Prise en charge globale

Au sein du site de rfrence et de chaque site orient vers la cancrologie, les patients devront pouvoir accder
une prise en charge globale intgrant :
- les soins palliatifs, notamment par une quipe mobile,
- la prise en charge de la douleur, notamment par une consultation multidisciplinaire,
- une prise en charge visant une radaptation psychosociale.

Radiothrapie

Le dveloppement de ces activits devra saccompagner de linstallation dappareils de radiothrapie. Les
quipements en radiothrapie seront localiss sur les six sites.

127
Chirurgie carcinologique

Actuellement, plusieurs tablissements publics et privs pratiquent de la chirurgie carcinologique. Les sites
futurs seront dtermins selon les critres prvus par les textes rglementaires paratre.

Hors urgence, la stratgie des soins doit tre dfinie pralablement dans le cadre dune concertation
pluridisciplinaire.
Afin dviter une dissmination de lactivit, se caractrisant par des volumes trop peu importants dans un
certains nombres dtablissements, et non garantes dune qualit optimale des interventions, la chirurgie
carcinologique a vocation tre exerce dans des tablissements dveloppant une activit minimale et
identifis dans le cadre dun rseau de soin.

Chimiothrapie

Les chimiothrapies peuvent tre ralises au niveau de proximit. Les conventions liant ces tablissements et
les sites de rfrence ou les sites orients vers la cancrologie dfiniront les types de traitement ralisables par
le niveau de proximit.

11.1.2.2 - Les quipements

Le corollaire au dveloppement des sites orients en cancrologie a t laugmentation du nombre
dquipements entrant en ligne de compte dans le dpistage et le traitement des cancers.

Les donnes sont issues du bilan de la carte sanitaire au 1
er
juillet 2005.

Les scanographes utilisation mdicale

Equipements autoriss au 1
er
juillet 2005
Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Abbeville Amiens St Quentin Laon Beauvais Creil Senlis Compigne Soissons
2 5 2 2 3 3 2 2
Total Rgion 21

Les appareils dimagerie ou de spectromtrie par rsonance magntique nuclaire utilisation clinique

er
juillet 2005
1 3 1 1 1 2 2 1
Total Rgion 12

Les appareils acclrateurs de particules

er
juillet 2005
4 2 1 2 2 1
Total Rgion 12

Les appareils de diagnostic utilisant des radiolments artificiels : camra scintillation (munie dun dtecteur
de positons en concidence) tomographe missions camra positons

er
juillet 2005

128
2 1
Total Rgion : 3

Les appareils de diagnostic utilisant des radiolments artificiels : camra scintillation (non munie de
dtecteur de positons en concidence)

er
juillet 2005
5 2 1 2 2 2
Total Rgion : 14

Au total :

Plateaux spcialiss : Diagnostic
Abbeville Amiens St Quentin Laon Beauvais Creil
Senlis
Compigne Soissons
Scanner X X X X X X X X
Echographie X X X X X X X X
Irm X X X X X X X
Scintigraphie X X X X X X
Pet-scan X X

Tous les quipements sont disponibles en public et en priv dans tous les secteurs.

Plateaux spcialiss : Radiothrapie
Public 2 2 1 1
Priv 2 2 1
1

11.1.2.3 La dmographie mdicale

Lvolution des effectifs ayant une activit rgulire par discipline et par dpartement est la suivante (Conseil
National de lOrdre des Mdecins) :

Radiothrapeutes Oncologues mdicaux
2003 2004 2003 2004
Aisne 3 3 0 0
Oise 9 9 3 4
Somme 6 6 1 1
Total 18 18 4 5

11.1.3 - Etat des lieux

11.1.3.1 - Prvention

Epidmiologie

Le registre des cancers enregistre de faon continue et exhaustive tous les cas incidents de cancers survenant
chez les personnes rsidant dans la Somme. Il participe au rseau franais des registres du cancer (FRANCIM)
et au rseau europen. Mais il na pas dquivalence dans les deux autres dpartements, lAisne et lOise.

129
Le service mdical de lassurance maladie dispose de donnes de morbidit mdico-sociales permettant
dapprhender lincidence des cancers en rgion Picardie. Il sagit de la base ALD 30 (Affections de Longue
Dure). Lexploitation des donnes partir des trois rgimes reste mettre en uvre.

Les donnes PMSI de lensemble des tablissements MCO (Mdecine Chirurgie Obsttrique) sont analysables
laide du logiciel DAC (Description de lActivit en Cancrologie). Cet outil prsente des limites en termes
dexhaustivit et de qualit de linformation mdicale.

La base SIAM (Service informationnel de lAssurance Maladie) de lactivit des tablissements privs concerne
seulement le rgime gnral

Tabagisme

Dans le domaine de la prvention primaire, la prvention du tabagisme a t initie partir des lieux de vie et
de travail tels que lcole et lentreprise.
Deux actions sur trois ont une dimension rgionale sous-tendue par linitiation et la formation de relais ainsi que
les pratiques dchange dexpriences.

Cancers professionnels et environnementaux

Tous les services de mdecine du travail sont impliqus dans lopration Entreprises sans tabac .
Il existe une forte demande de travail dans le domaine des cancers professionnels.

Alcoolisme

Ltat des lieux ralis en lien avec les associations de prvention et daccompagnement des malades au
niveau de la rgion fait apparatre :

- des problmes de liaison entre les associations et les tablissements de sant,
- des territoires non couverts en terme de prvention et de prises en charge,
- limportance de mener des actions auprs des jeunes et des femmes enceintes sur les problmes de
lalcoolisation ftale.

Nutrition

Le plan rgional nutrition sant (PRNS) a repris dans ses travaux la mise en place des CLAN (Comit de
Liaison et dAssistance Nutritionnelle) et la ncessit :

- dorganiser la formation des professionnels,
- daugmenter le nombre de ditticiennes exerant dans les tablissements de sant,
- dorganiser la mise en rseau des tablissements publics et privs avec la ville.

11.1.3.2 - Dpistage

Cancer du sein

Le dpistage du cancer du sein, gr par des structures dpartementales associatives, est soutenu par des
actions dinformation.

Pour lanne 2005, le nombre de mammographies ralises au sein des tablissements de sant publics dans
le cadre du dpistage organis slve :

130
- ADEMA 80 CHU, CH Abbeville, Montdidier, Pronne 1426
- AISNE PREVENTIS CH Laon 223
- ADCASO CH Compigne, Senlis, Beauvais, Clermont, Noyon 1067

Dans lAisne, le CH de Soissons ne rpond pas au cahier des charges national et le CH de Saint Quentin,
malgr lexistence dun plateau technique, a une clientle quasi inexistante.

Dune manire gnrale, le dpistage organis est essentiellement ralis par les radiologues libraux.
Cancer du colon

Les trois structures de gestion dpartementales ont rpondu lappel de candidature de la DGS (Direction
Gnrale de la Sant).

Cancer du col de lutrus

La campagne de dpistage du cancer du col na pas t officiellement lance. Mme si les indicateurs ne sont
pas bons en Picardie, il sera difficile de lancer une campagne rgionale autonome.

Mlanome

Le plan cancer prvoit de dvelopper des campagnes dinformation grand public sur la dtection des
mlanomes et de sensibiliser les professionnels de sant au dpistage prcoce .

En Picardie, le nombre de cas de mlanomes est sans doute sous estim en raison de lenvoi de lames
histologiques de mlanome hors rgion, en particulier Paris.

11.1.3.3 - Soins

Les cancers en mdecine gnrale

Une tude mene par lORS Picardie en 2000 auprs des mdecins gnralistes tmoigne de la situation
suivante :

- le mdecin gnraliste a un rle fondamental : il est le premier consult dans 78% des cas et, a contrario, le
dpistage systmatique est faible (2%),
- le dlai diagnostique moyen apparat acceptable (70% des cancers sont diagnostiqus en moins dun mois)
mais il existe un retard diagnostique important pour certaines localisations (prostate, vessie),
- 95% des patients dbutent leur traitement dans les deux mois suivant le diagnostic,
- 31% des mdecins gnralistes ont t contacts par les autres acteurs thrapeutiques pour une prise en
charge pluridisciplinaire,
- la faible attractivit du CHU dAmiens sur les habitants de lAisne et lOise, qui ont plus tendance recourir
des offres de soins extra rgionales.

Enqute nationale chimiothrapie

Les rsultats rgionaux de ltat des lieux sur la pratique de chimiothrapie cancreuse en France ralis en
2002 par la CNAMTS (Caisse Nationale de lAssurance Maladie des Travailleurs Salaris) objectivent le constat
suivant :

Les tablissements de sant

- Les prises en charge au sein des tablissements sont clates,

131
- Les pratiques peuvent diffrer entre les services dun mme tablissement,
- Un nombre limit dtablissements ne dispose pas de praticiens qualifis en oncologie,
- Laccs certains quipements nest pas formalis,
- Les structures ambulatoires et les units non centralises de reconstitution des cytotoxiques sont
frquemment non conformes,
- La runion de concertation pluridisciplinaire nest pas toujours accessible,
- Aucune structure dhospitalisation domicile ne ralise de la chimiothrapie,
- Les consultations douleur et les structures de soins palliatifs sont peu nombreuses,
- La participation un rseau de cancrologie quel quil soit nest pas la rgle.

La prise en charge en chimiothrapie des cancers retenus (sein, poumon, colorectal, oropharynx)

- Les prises en charge en chimiothrapie sont le plus souvent adquates pour chaque type de cancer,
- Les informations contenues dans les dossiers et les prescriptions sont le plus souvent insuffisantes :
stadifications des cancers manquantes, tat gnral initial des patients non prcis, critres obligatoires des
prescriptions absents.

Les fuites extra rgionales

Lenqute chimiothrapie ne permet dexplorer que loffre et la production de soins des tablissements
enquts. Or, les patients picards sont frquemment pris en charge en dehors de leur rgion dorigine.

Selon les bases de donnes rgionales dIle de France et de Champagne issues de lenqute :
- 2,2% des patients enquts en Ile de France viennent de Picardie,
- 15,4% des patients enquts en Champagne viennent de Picardie et sont principalement pris en charge
dans les tablissements de Reims,
- les 4 types de cancers sont concerns dans les mmes proportions.

La Runion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

Ce qui est dclar par les tablissements de sant :
- 65% affirment rfrer tous les patients en RCP,
- 20% reconnaissent ne rfrer aucun patient,
- 15% ne rfrent quune partie des patients.

Ce qui est constat en ralit :
- 56,4 % des patients ne bnficient pas de RCP,
- 65% dtablissements o moins de patients sont passs en RCP quattendu,
- 5% dtablissements o aucun patient nest pass en RCP alors que 100% tait attendu,
- 15% dtablissements o plus de patients sont passs en RCP quattendu,
- 5% dtablissements o aucun patient nest pass en RCP comme attendu,
- 10% dtablissements o tous les patients sont passs en RCP comme attendu.

Le respect des procdures qualit

Les procdures concernent la conduite tenir en cas dincident, llimination des dchets et ladministration des
chimiothrapies.
50% des tablissements respectent lensemble des procdures.

132
Dispositif dorganisation des prises en charge en cancrologie

Une enqute dclarative ralise en 2004 par le service mdical de lassurance maladie auprs des praticiens
dresse le constat suivant :

Concernant la runion de concertation pluridisciplinaire (RCP)

- Le mode de runion : lexistence dune RCP, quelle soit rgulire systmatique ou la demande, est
dclare dans 88% des cas,
- La composition : la prsence des oncologues, praticiens dorganes et chirurgiens est le plus frquemment
retrouve ; les radiothrapeutes participent aux RCP dans 54% des cas,
- La traabilit : lexistence dun dossier patient dtablissement est le plus frquemment retrouve, le dossier
comit vient en seconde position ; le dossier M2C2 est peu reprsent,
- La dcision thrapeutique : 30 praticiens sur 86 dclarent raliser une protocolisation de lannonce, 21
dentre eux prennent en compte une demande de deuxime avis.

Concernant les tablissements de recours

- les donnes sont diffrentes dune pathologie lautre : aucune filire privilgie de recours interne la
Picardie napparat.

Dossier mdical commun

Le dossier M2C2 (Dossier Minimum Commun de Cancrologie) a t conu afin dinitier un dossier commun de
cancrologie en rgion. Ce projet ralis avec le GIP tlmdecine vise la mise en uvre dun rseau
oprationnel dchanges de donnes mdicales lies la cancrologie.

Cependant, les outils dextraction, oprationnels dans les sites pivots, taient vise mdico conomique dans
le cadre du financement de linnovation par lORTIC.

Donnes de consommation mdicamenteuses

LORTIC (Observatoire Rgional des Thrapeutiques Innovantes et Coteuses, mis en place par lARH avec les
professionnels et adoss au CHU, dispose de donnes de consommation mdicamenteuses par tablissement.
Un suivi prcis des consommations peut tre ralis permettant de mener des tudes spcifiques

11.1.3.4 - Accompagnement

Prise en charge psychosociale

Un tat des lieux de la prise en charge psychosociale des patients cancreux dans les tablissements de la
rgion a t ralise en 2004 par le CRESGE (Centre de Recherches Economiques Sociologiques et de
Gestion) auprs dun chantillon dtablissements.

Lenqute conclut :

- Une bonne volont des tablissements de sant pour favoriser la prise en charge des patients cancreux
avec les moyens dont ils disposent,
- Un moindre investissement des tablissements privs qui dveloppent deux stratgies :
- prendre en charge, au mieux, les patients dont la pathologie cancreuse nest pas complexe,
- ou rorienter les patients plus compliqus vers les hpitaux voire des cliniques spcialises .

133

Soins palliatifs

Les rseaux de soins palliatifs existent dans 6 sites de cancrologie. Ils ne couvrent que lagglomration o est
situ ltablissement de sant qui en est lorigine. Leur extension est une priorit.

Soins de support

Les rseaux de soins de support commencent sinstaller dans 2 sites, avec les mmes limitations
gographiques.

11.4 - Activit et fuites

11.1.4.1 - Mthodologie

La consommation de soins des patients picards atteints de cancer a t tudie partir des donnes 2003 du
PMSI des tablissements de court sjour MCO (Mdecine Chirurgie Obsttrique) laide du logiciel DAC
(Description de lactivit de cancrologie) selon deux axes :

- le mode de prise en charge,
- le type de sjour.

Les rsultats (nombres de sjours) sont exprims pour lensemble de la rgion et par territoire, pour tous les
modes de prise en charge. La diffrence observe entre les donnes rgionales globales et la somme des
donnes territoriales sexplique par la disparition de certains codes postaux (02999, 60999, 80999) lorsque la
requte est plus prcise.

DAC 400 Hospitalisation complte
DAC 402 Hospitalisation complte pour complications Mdecine
DAC 404 Ambulatoire sans chimiothrapie ni radiothrapie
DAC 403 Hospitalisation complte pour complications Chirurgie
DAC 405 Ambulatoire sans chimiothrapie ni radiothrapie
Soins palliatifs DAC 412 Hospitalisation complte
Cancers mtastass DAC 413 Hospitalisation complte
DAC 407 Ambulatoire (sjour < 24 heures) Chimiothrapie
DAC 408 Sances de chimiothrapie tous cancers
DAC 410 Ambulatoire (sjour < 24 heures) Radiothrapie
DAC 411 Sances de radiothrapie tous cancers

Remarques :

- pour lactivit de radiothrapie ralise en ambulatoire et en sances, les donnes ne sont pas
reprsentatives de la consommation en raison de labsence dinformation manant des centres privs et de
dclarations partielles ou errones concernant des tablissements publics. Aucune exploitation na donc t
ralise,

134
- pour lactivit de chimiothrapie ralise en ambulatoire et en sances, les donnes sont comparer
avec celles issues de lATIH (Agence Technique de lInformation Hospitalire) et figurant dans le tableau ci-
dessous

Sances de chimiothrapie (source ATIH) GHM 681
chimiothrapie pour tumeur,
en sances
24Z02Z
chimiothrapie pour tumeur,
en sances
2003 2004
Aisne 7 951 8 778
Oise 11 700 12 989
Somme 13 915 14 942
Total 33 566 36 709

11.1.4.2 - Consommation et fuites : Rgion Picardie

Hospitalisation complte

0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
m
d
e
c
i
n
e
c
h
i
r
u
r
g
i
e
c
a
n
c
e
r
s

m
t
a
s
t
a
s
s
s
o
i
n
s

p
a
l
l
i
a
t
i
f
s
c
h
i
m
i
o
t
h
r
a
p
i
e
r
a
d
i
o
t
h
r
a
p
i
e
ets picards ets extra rgionaux

Hospitalisation
complte
Mdecine Chirurgie Cancers
mtastass
Soins
palliatifs
Chimiothrapie Radiothrapie
Ets picards 15 399 7 192 6 215 2 276 4 067 535
Ets extra rgionaux 4 279 3 569 2 885 343 2 182 301
Total 19 678 10 761 9 100 2 619 6 249 836

Ambulatoire et sances

0
5000
10000
15000
20000
mdecine chirurgie chimiothrapie
ets picards ets extra rgionaux

135

Ambulatoire et sances Mdecine Chirurgie Chimiothrapie
Ets picards 10 504 1 067 18 045
Ets extra rgionaux 2 688 313 6 071
Total 13 192 1 380 24 116

Lattractivit des tablissements de la rgion pour les patients originaires de Picardie stablit ainsi :

Hospitalisation complte Ambulatoire
Mdecine 78% 80%
Chirurgie 67% 77%
Chimiothrapie 65% 75%
Soins palliatifs 87%
Radiothrapie 64%

11.1.4.3 - Consommation et fuites : Territoires

Mdecine : hospitalisation complte, ambulatoire et sances
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
ets intra territoriaux ets extra territoriaux ets extra rgionaux

Chirurgie : hospitalisation complte, ambulatoire et sances

0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500

Pour la mdecine et la chirurgie, tous modes de prise en charge confondus, le territoire nord ouest affiche son
caractre autarcique avec un taux de fuite gal 12% en mdecine et 15% en chirurgie.
Cest en chirurgie que les plus importants taux de fuite extra rgionaux sont observs pour les trois autres
territoires, notamment le sud est (45%).

136
Cancers mtastass : hospitalisation complte

0
500
1000
1500
2000

Soins palliatifs : hospitalisation complte

0
100
200
300
400
500
600

Pour les cancers mtastass pris en charge en hospitalisation complte, les territoires nord est, sud ouest et
sud est ont le mme profil : taux de fuite extra rgionale gal ou suprieur 35%.

Pour les soins palliatifs, lattractivit des tablissements intra territoriaux est marque pour le nord ouest, le
nord est et le sud est.

Chimiothrapie hospitalisation complte

0
200
400
600
800
1000
1200
ets intraterritoriaux ets extraterritoriaux ets extrargionaux

137

Chimiothrapie
hospitalisation complte
Ets intra territoriaux 1 141 82% 894 61% 1 109 53% 569 45%
Ets extra territoriaux 9 1% 60 4% 143 7% 123 10%
Ets extra rgionaux 239 17% 509 35% 852 40% 581 45%
Total 1 389 100% 1 463 100% 2 104 100% 1 273 100%

Chimiothrapie ambulatoire (DAC 407) et sances (DAC 408)

0
1000
2000
3000
4000
5000

Chimiothrapie
ambulatoire et sances
Ets intra territoriaux 4 351 85% 4 997 71% 4 277 65% 3 293 62%
Ets extra rgionaux 714 14% 1 776 25% 1 877 29% 1 728 32%
Total 5 116 100% 7 026 100% 6 576 100% 5 336 100%

Les tablissements du nord ouest produisent plus de 80% des sjours pour chimiothrapie, en hospitalisation
complte ou ambulatoire, destins aux habitants de ce territoire.

La part de la prise en charge extra rgionale des chimiothrapies est plus importante en hospitalisation
complte quen ambulatoire : pour le sud est, le taux de fuite est de 45% identique au taux de prise en charge
intra territoriale

Radiothrapie hospitalisation complte

0
50
100
150
200
250

138

Radiothrapie
hospitalisation complte
Ets intra territoriaux 240 89% 94 42% 110 50% 35 30%
Total 270 100% 223 100% 221 100% 116 100%

11.1.4.4 - Parts de march des tablissements de sant

Mdecine : hospitalisation complte et ambulatoire

Mdecine Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Ets extra rgionaux 933 12% 1 688 % 2 432 26% 1 890 25%
Total 7 856 100% 8 107 100% 9 299 100% 7 415 100%

Chirurgie : hospitalisation complte et ambulatoire

Ets intra territoriaux 3 021 84% 1466 51% 1 851 55% 1 032 46%
Total 3 570 100% 2854 100% 3 373 100% 2 251 100%

Chimiothrapie : hospitalisation complte et ambulatoire

Chimiothrapie Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Ets extra territoriaux 60 313 4% 565 7% 438 7%
Total 6 505 100% 8 489 100% 8 680 100% 6 609 100%

Cancers mtastass : hospitalisation complte

Cancers mtastass Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Total 2 054 100% 2 197 100% 2 640 100% 2 145 100%

Soins palliatifs : hospitalisation complte

Soins palliatifs Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Ets intra territoriaux 593 95% 517 82% 427 65% 552 81%
Total 626 100% 634 100% 660 100% 680 100%

139
1-4-5-Taux de recours par territoire

Mdecine Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Nb sjours 7 856 8 107 9 299 7 415
Effectif population 509 856 400 841 554 248 392 536
Taux de recours 1.54 2.02 1.67 1.88

Nb sjours 3 570 2 854 3 373 2 251
Taux de recours 7.00 7.12 6.08 5.73

Cancers mtastass Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Nb sjours 2 054 2 197 2 640 2 145
Taux de recours 0.40 0.54 0.47 0.54

Soins palliatifs Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Nb sjours 626 634 660 680
Taux de recours 0.12 0.15 0.11 0.17

Chimiothrapie Nord ouest Nord est Sud ouest Sud est
Nb sjours 6 505 8 489 8 680 6 609
Taux de recours 1.27 2.11 1.56 1.68

Le nombre de sjours pour chimiothrapie ralise en hospitalisation complte et ambulatoire en 2003 slve
30 505 pour la rgion (requte globale) et 30 283 (requte par territoire). Ces donnes sont interprter avec
prudence au regard de lactivit recense par lATIH en 2003 : 33 566 sances.

11.1.4.6 - Conclusion

La Picardie est caractrise par des particularits du parcours du patient :

- le territoire Nord Ouest est auto suffisant pour les besoins de ses habitants dont les taux de recours en
mdecine et chirurgie sont les moins levs de la rgion,
- les trois autres territoires ont des taux de fuite extra rgionale levs (de 35% 45%), notamment le Sud
Est, pour les prises en charge chirurgicales et les cancers mtastass,
- les patients poursuivent le reste de leur traitement dans les lieux o ils ont bnfici dun traitement
chirurgical ou dans les lieux dsigns par le chirurgien ; en revanche, les soins palliatifs sont le plus souvent
raliss dans les tablissements proximit du domicile.

On observe :

- une attractivit intra rgionale peu importante du CHU dAmiens pour les habitants des territoires Nord Est,
Sud Ouest et Sud Est. Le nombre de sjours slve :
- 848 en mdecine; la fuite intra rgionale des sjours pour ces trois territoires est de 2012 sjours, et la
fuite extra rgionale est de 6010 sjours,
- 428 en chirurgie; la fuite intra rgionale des sjours pour ces trois territoires est de 792 sjours, et la
fuite extra rgionale est de 3341 sjours,

140
- une corrlation entre le taux de fuite extra rgional et les migrations quotidiennes extra rgionales caractre
professionnel,
- labsence didentification par les utilisateurs de voie de recours privilgie dans la rgion Picardie.

11.1.5 - Environnement

11.1.5.1 - Contexte

Lidentit rgionale picarde est rcente. Les contours de la rgion ont t dfinis artificiellement au moment de
la rgionalisation pour crer une mtropole dquilibre entre Paris et Lille, et ces contours ne correspondent pas
lidentit rgionale dfinie par le nom. Sa ralit fonctionnelle est donc labile et varie selon le domaine dans
lequel on se situe (dmographique, conomique, administratif). Grossirement, le Nord de la rgion est dans la
sphre dinfluence Lilloise, la zone Est tourne vers Reims et le Sud vers Paris. La capitale rgionale, Amiens,
est trs excentre, situe au Nord Ouest de la rgion.

En terme doffre de soins, le CHU dAmiens est soumis la forte attractivit de ses voisins (Paris, Lille et Reims)
et toutes les mtropoles dquilibre de la rgion, sauf Abbeville sont tournes ailleurs que vers Amiens.

La Picardie est une des cinq rgions franaise ne disposant pas de centre de lutte contre le cancer, qui aurait
pu structurer la prise en charge du cancer dans la rgion (Dr B. Rhein - Rseaux et territoires de sant en
cancrologie - Entre injonction planificatrice et attente des professionnels : quelle synergie ?).

1-5-2 - Rglementation

Circulaire DHOS / SDO / 2005 / 101 du 22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en cancrologie

Circulaire DHOS / O n 2004 161 du 29 mars 2004 relative lorganisation des soins en cancrologie
pdiatrique

11.1.6 - La mise en uvre en 2006 du Plan Cancer en Picardie

Mesure 29
Assurer dici 2007 la couverture de lensemble des
rgions franaises par un rseau rgional du cancer
coordonnant lensemble des acteurs du soin.
En cours de constitution.
Mesure 30
Assurer, au sein de chaque rgion la constitution dun
ple rgional de cancrologie.
A mettre en oeuvre
Mesure 31
Faire bnficier 100% de nouveaux patients atteints
de cancer dune concertation pluridisciplinaire
autour de leur dossier. Synthtiser le parcours
thrapeutique prvisionnel issu de cette concertation
sous la forme dun programme personnalis de
soins remis au patient.
En cours de ralisation.

Encourager la constitution des 3C pour favoriser la
mise en place des RCP et du PPS.
Mesure 32
Identifier les Centres de Coordination en
Cancrologie (3C) dans chaque tablissement
traitant des patients cancreux.

A mettre en oeuvre

141
Mesure 33
Faciliter la prise en charge et le suivi de proximit des
patients atteints de cancer par une meilleure insertion
des mdecins gnralistes dans les rseaux de soins
en cancrologie.
Il existe des rseaux locaux peu nombreux quil
convient de gnraliser.
Mesure 34
Assurer dici 2007 lexistence dun dossier
communiquant au sein de chaque rseau de
cancrologie.
Le dossier M2C2 est la prfiguration du futur dossier
communiquant en cancrologie
Mesure 35
Favoriser la diffusion large et surtout lutilisation des
recommandations de pratique clinique et leur
accessibilit aux patients.
A mettre en uvre sous la forme dun thsaurus
rgional, en cours de constitution au sein du futur
rseau rgional.
Mesure 36
Etablir des critres dagrment pour la pratique de la
cancrologie dans les tablissements publics et privs
A mettre en uvre au niveau rgional, sous lautorit
de lARH, ds parution des rfrentiels identifiant des
critres qualit.
Mesure 37

Amliorer la prise en charge des enfants atteints de
cancer par la mise en place dune organisation
adapte de soins.
Un centre de cancrologie pdiatrique est identifi par
8 critres exigibles et formaliss dans la circulaire.
Le centre doncopdiatrie du CHU dAmiens rpond
tous les critres, lexception de la radiothrapie.
Mesure 38
Mieux adapter les modes de prises en charge et les
traitements aux spcificits des personnes ges.
A mettre en oeuvre ds parution des rfrentiels. Le
projet commun (CH Senlis et rseau de cancrologie
du sud de lOise) est retenu pour la constitution dune
Unit Pilote de Coordination en Oncogriatrie
(UPCOG).
Mesure 39
Rendre le systme de prise en charge du cancer
transparent et comprhensible pour les patients en
dveloppant, au plus prs des lieux de vie, les points
dinformation sur le cancer.
A mettre en uvre dans le cadre des 3C.
Mesure 40 : permettre aux patients de bnficier de
meilleures conditions dannonce du diagnostic de
leur maladie.
En cours dinstallation dans les tablissements
publics.
Mesure 41 : faciliter la chimiothrapie domicile et
plus gnralement les soins domicile.
A mettre en uvre compte tenu des recommandations
de la Haute Autorit de Sant (HAS).
Mesure 42 : accrotre les possibilits pour les patients
de bnficier de soins de support, en particulier prise
en compte de la douleur et soutien psychologique et
social.
Un rseau de soins de support est en cours
dinstallation au 1
er
trimestre 2006 dans les territoires
sud est et sud ouest. A mettre en uvre dans les
autres territoires.
Mesure 43 : soutenir le dveloppement des soins
palliatifs, dont 80% de lactivit est consacre au
cancer, dans le cadre du programme national de
dveloppement des soins palliatifs
Des soins palliatifs en rseaux existent dans les 4
territoires mais ne couvrent que la priphrie des sites
de cancrologie. Ils sont dvelopper dans les
agglomrations avoisinantes.
Mesure 44 : augmenter nettement le parc dappareils
de diagnostic et de suivi des cancers (IRM , Scanner,
TEP) avec les moyens et ressources humaines
adquates, afin de rduire les attentes laccs de
ces dispositifs et de favoriser des diagnostics plus
prcoces, en particulier pour les cancers de lenfant et
les cancers volution rapide.
Les attentes pour les examens IRM sont trop
importantes. On dispose par contre dun nombre de
TEP autoriss qui semble compatible avec les besoins
de la population, dans la limite des indications
actuelles.
Mesure 45 : rnover rapidement le parc dappareils A mettre en uvre dans les territoires nord ouest, sud

142
de radiothrapie, afin de stopper le retard pris depuis
plusieurs annes, et de mettre disposition des
patients les techniques nouvelles, plus efficaces et
moins invalidantes.
est et sud ouest. Le territoire nord est est dj quip,
notamment dun IMRT.
Mesure 46 : rapprocher les modes de financement des
mdicaments et dispositifs onreux et innovants
dans le public et le priv afin de garantir une quit
daccs ces dispositifs pour les patients.
Il existe la liste ministrielle hors GHS, ainsi quun
financement propre la Picardie dlivr sur les
indications de lORTIC.
Mesure 47 : dvelopper lvaluation des nouvelles
molcules de cancrologie, par un suivi public des
tudes post-AMM.
A mettre en uvre dans le cadre du groupe de travail
recherche du futur rseau rgional.
Mesure 48 : rpondre la surcharge actuelle des
structures de soins dans le domaine de la
cancrologie, en redonnant aux mdecins et aux
soignants plus de temps mdical.
Faire un effort sur les secrtariats
Mesure 49 : dvelopper lanatomopathologie et
lhmatologie biologique en favorisant limplantation
hospitalire des innovations diagnostiques valides.
A mettre en uvre grce lORTIC.
Mesure 50 : poursuivre le programme de soutien la
cration et au renforcement des tumorothques
hospitalires vise thrapeutiques
Le rseau tumorothque est en cours de constitution.
Mesure 66 : les ples rgionaux de cancrologie
(principalement CHU et CLCC) qui disposent dun
potentiel particulier en matire de recherche et
dinnovation peuvent dcider de constituer un
cancrople, en associant ventuellement un ou
plusieurs partenaires extrieurs
Amiens participe au cancrople du G4 qui associe
Lille, Rouen, Caen ainsi que la Belgique. LUniversit
de Technologie de Compigne participe galement au
cancrople.

11.2 Orientations

11.2.1 - Les objectifs gnraux de loffre de soins

Les objectifs gnraux du SROS 3 pour ce qui concerne loffre de soins en cancrologie sont les suivants :

11. 2.1.1 - Lamlioration continue de la qualit de la prise en charge du patient atteint de cancer

Elle repose sur :

- un accs rapide au diagnostic de cancer,
- des conditions dannonce amliores et individualises,
- linformation sur lorientation du patient et sur les soins prvus au sein du dispositif,
- linformation sur lanalyse bnfice-risque des actes envisages, le recueil et la traabilit du
consentement clair du patient,
- la dfinition dune stratgie de traitement qui sappuie sur la pluridisciplinarit et la complmentarit
des acteurs de soins et sur des rfrentiels valids et rgulirement actualiss,
- la dfinition et la remise au patient dun programme personnalis de soins permettant un parcours
individualis optimis,
- un accs des traitements de qualit dans les meilleurs dlais, notamment pour ce qui concerne la
chirurgie, la radiothrapie et la chimiothrapie,
- un accs aux soins de support facilit,

143
- le dveloppement de la recherche clinique et fondamentale aux niveaux rgional et inter-rgional,
- le dveloppement continu des innovations thrapeutiques dans un cadre scientifiquement matris,
- la mise en place dune tumorothque rgionale,
- la prise en charge globale du patient et la continuit des soins avec le domicile et avec les urgences
en cas de passage du patient aux urgences,
- laccompagnement des bnvoles et des aidants,
- laccompagnement du patient la rinsertion sociale,
- lvaluation de la satisfaction du patient.

11. 2.1.2 - La gradation de lorganisation des soins

Elle vise garantir :

- laccessibilit de tous aux traitements spcifiques du cancer et aux soins de support au niveau des
territoires de sant, en favorisant lorganisation des soins en rseaux,
- laccessibilit de tous aux traitements de recours et aux innovations au niveau rgional,
- la coordination des soins au sein de chaque tablissement de sant participant la prise en charge
du cancer,
- lamlioration continue des comptences et lvaluation pluridisciplinaire des pratiques
professionnelles.

11.2.2 - La gradation de loffre de soins

Dsormais, le SROS 3 simplifie lorganisation dcrite dans le SROS 2 en deux niveaux :

- les sites de cancrologie,
- les tablissements associs.

Cette nouvelle structuration se substitue celle existante en trois niveaux :

- site(s) de rfrence,
- sites orients en cancrologie,
- sites de proximit.

11. 2.2.1 - Les sites de cancrologie

Les sites de cancrologie sont constitus par les tablissements de sant et les centres de radiothrapie
autoriss pour lactivit de traitement du cancer.

Lobjectif est de permettre aux patients cancreux de pouvoir accder tous les traitements ncessaires au
niveau du territoire de sant, hormis ceux relevant du niveau de recours (dans le cadre du ple rgional de
cancrologie).

Les sites de cancrologie ont vocation assurer la majorit des prises en charge en termes de diagnostic et de
traitement par chirurgie, radiothrapie et chimiothrapie, en incluant les soins de support.

Lidentification des sites de cancrologie est dtermine par territoire de sant. Elle dfinit les complmentarits
et les cooprations que doivent mettre en uvre les tablissements de sant et les centres de radiothrapie.

144
11.2.2.2 - Les tablissements de sant et les structures de soins associs

Dautres tablissements et structures de soins que les sites en cancrologie participent la prise en charge des
patients atteints de cancer.

Ils prennent la qualification dtablissements de sant et structures de soins associs.

Il sagit notamment :

- dtablissements de sant pour leur prise en charge en mdecine non spcialise en oncologie,
- de structures de soins de suite,
- de structures de soins palliatifs,
- de structures dHAD,
- de structures de soins de longue dure hbergeant des personnes ges dpendantes atteintes de
cancer.

11.2.3 - Coordination et pluridisciplinarit en cancrologie

La coordination des acteurs de la prise en charge du cancer contribue la qualit des soins.

Le nouveau dispositif prvoit, au sein de chaque site en cancrologie, la mise en place dun centre de
coordination en cancrologie (3C).

Le 3C se substitue au concept prcdent dunit de concertation pluridisciplinaire en oncologie (UCPO). Il peut
tre constitu entre plusieurs tablissements de sant et le centre de radiothrapie, ou au niveau de
ltablissement de sant lorsque celui-ci constitue lui seul un site en cancrologie.

Les missions du 3C sont les suivantes :

- mise disposition de tous les tablissements et des soignants des rfrentiels, thesaurus et
protocoles valids par le rseau rgional et audit interne de leur utilisation,
- mise disposition des fiches de runion de concertation pluridisciplinaire (RCP), gestion des RCP
quelles se droulent dans un tablissement ou entre plusieurs tablissements et centre de
radiothrapie (le cas chant par visioconfrence), gestion des informations mdicales changes
lors de la RCP et intgration au dossier de cancrologie communiquant,
- sassurer de la mise en place effective du dispositif dannonce,
- laboration des programmes personnaliss de soins et le cas chant suivi individualis des
parcours des patients avec les acteurs du rseau territorial ainsi quen relation avec le ple
rgional,
- traabilit et rtro-information sur les activits mdico-chirurgicales et pharmaceutiques des
tablissements constituant le site, et notamment sur les donnes PMSI, les dlais dattente, le bon
usage des mdicaments, le bon usage des soins, les thrapeutiques innovantes, laccs aux soins
de recours et aux soins de support, linformation du patient et de son entourage, laccs aux essais
de recherche clinique, lvaluation de la satisfaction du patient et lamlioration du confort du
patient,

Le 3C a un double rle :

- de cellule qualit,
- de structure de coordination.

145

Il repose sur un fonctionnement pluridisciplinaire dont la RCP est un des supports essentiels.

11.2.4 - Le ple rgional de cancrologie

Le ple rgional de cancrologie a une triple mission assurer :

- soins de recours,
- enseignement,
- recherche.

La mission de soins de recours du ple rgional doit sinscrire en complmentarit de la mission de soins
assurs par les sites de cancrologie et par les tablissements et structures associs.

Le ple rgional runit des comptences dexpertise, de recherche clinique et dinnovation et les ressources de
recours suivantes au niveau rgional et inter-rgional :

- plateau technique lourd,
- biopathologie,
- oncogntique,
- traitements de recours (thrapie cellulaire, chirurgie spcialise des cancers, chimiothrapie intra
pritonale, embolisation artrielle, radiofrquence..),
- prise en charge des cancers rares.

Laccs aux soins de recours doit tre formalise et protocolise.

Il convient notamment que soient tablis les traitements, y compris chirurgicaux, relevant du niveau de recours,
distinctement de ceux relevant de la comptence des sites de cancrologie en toute scurit selon les
recommandations qui seront tablies par lINCa.

Le fonctionnement du ple rgional sarticule avec celui du rseau rgional de cancrologie dont lobjectif est
dassurer loptimisation de la qualit de la prise en charge des patients cancreux.

11.2.5 - Les rseaux en cancrologie

11.2.5. 1 - Le rseau rgional de cancrologie

Le rseau rgional de cancrologie est constitu au niveau de la rgion sanitaire.

Il a un rle de coordination de lensemble des oprateurs ; il a pour objectifs dharmoniser et damliorer de
faon continue la qualit des pratiques, de favoriser le partage dexpriences et la communication des donnes
mdicales du patient.

Il assure en particulier :

- la promotion et lamlioration de la qualit en cancrologie en diffusant les rfrentiels de pratique
clinique et recommandations de bonnes pratiques,
- la promotion doutils de communication communs, en particulier les outils de communication et
dchange scuris de donnes mdicales patient, dont le dossier communiquant de cancrologie
constitue un des points cls,
- laide la formation continue,

146
- le recueil et lanalyse rgionale des donnes relatives lactivit de soins,
- lvaluation des membres et des pratiques au sein du rseau,
- linformation des professionnels et des patients, en laborant un rpertoire des moyens et des
comptences au niveau de la rgion.

11. 2.5.2 - Le rseau territorial de cancrologie

Il peut y avoir le cas chant, au sein des territoires, plusieurs rseaux de cancrologie historiquement
constitus dont le fonctionnement est consolid au niveau territorial.

Lobjectif est de fdrer les rseaux au niveau du territoire de sant en combinant :

- lapproche tablissements-plateaux techniques-comptences,
- lapproche gradation de loffre de soins-scurit,
- lapproche coordination du parcours du patient-qualit-efficacit de la prise en charge du patient.

Le maillage territorial sappuie galement sur le fonctionnement de rseau(x) de sant assurant la coordination
entre les sites de cancrologie, les structures associs et les professionnels libraux. Le mdecin traitant du
patient doit tre troitement associ, et inform le plus possible en temps rel. Il doit pouvoir bnficier auprs
de ses partenaires du rseau dexpertise complmentaire dont il peut avoir besoin pour assurer un meilleur suivi
domicile. La mise en place court terme de lchange informatis des donnes mdicales partageables,
incluant limagerie significative, est dans ce contexte une ncessit.

Lorganisation doit demeurer souple, chaque territoire quilibrant les fonctions dvolues respectivement aux
rseaux locaux, aux 3C et aux rseaux territoriaux selon le dveloppement historique de ces structures.

11.2.5.3 - La place du systme dinformation dans les rseaux

La place du systme dinformation (SI) est capitale dans les rseaux de cancrologie.

Le rle du rseau rgional est de promouvoir la coordination des SI des rseaux territoriaux et la monte en
charge dun dossier de cancrologie communiquant (DCC).

Il est galement de favoriser le dveloppement dapplications de tlmdecine et de services e-sant du type :

- visioconfrence pour lorganisation de RCP rgionales,
- tlexpertise en imagerie mdicale,
- rpertoire des professionnels, des bnvoles et des structures,
- messagerie entre les membres du rseau,
- gestion des consultations et des lits et places des structures de cancrologie,
- e-learning

11.2.5.4 - Lvaluation des rseaux

Lvaluation des rseaux doit avoir lieu annuellement et porter notamment sur :

- le niveau datteinte des objectifs,
- la qualit de la prise en charge tant du point de vue des processus mis en uvre quen terme de
rsultats obtenus,
- la participation et la satisfaction des professionnels au sein du rseau,

147
- la participation et la satisfaction des aidants au sein du rseau,
- la participation et la satisfaction des patients et de leur entourage,
- lorganisation et le fonctionnement du rseau,
- les cots du rseau,
- lvaluation des pratiques professionnelles au sein du rseau,
- limpact du rseau sur son environnement.

Cette valuation est conduite avec les professionnels des rseaux conjointement par lARH et lURCAM dans le
cadre de la Mission Rgionale de Sant (MRS).

11.2.6 - Les traitements spcifiques

11.2.6.1 - La chirurgie carcinologique

Les recommandations des socits savantes portent sur les critres qualit dune prise en charge dans les
domaines de la chirurgie mammaire, thoracique, ORL, digestive, urologique neuro-oncologique et
gyncologique.

La chirurgie carcinologique est conditionne par des critres qualitatifs concernant ltablissement autoris et le
chirurgien. Toutefois, ces recommandations ne sont pas dfinitives.

La qualit en chirurgie carcinologique sanalyse au regard de six catgories de critres considrs comme
traceurs dun minimum qualit obligatoire : la comptence, la pluridisciplinarit, lactivit, le plateau technique, la
continuit de la prise en charge et lengagement dans un processus de mesure de la qualit.

Les critres dagrment seront labors par lINCa.

11.2.6.2 - La radiothrapie

La radiothrapie a vu son organisation dfinie en 2002 par circulaire DHOS. Lindicateur majeur de suivi du
fonctionnement des centres de radiothrapie est le dlai dattente.

Les critres qualit sont en cours dlaboration. Ils porteront sur la prise en charge mdicale, la continuit de la
prise en charge, lactivit, le plateau technique, le contrle qualit du traitement, la dmarche qualit.

11.2.6.3 - La chimiothrapie

La chimiothrapie doit sappuyer sur :

- les rfrentiels et protocoles valids par le rseau rgional de cancrologie,
- le contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations dont le suivi de consommation des
prescriptions et consommations de mdicaments anti cancreux est ralis par lObservatoire interrgional
du Mdicament et de lInnovation thrapeutique (OMEDIT),
- le respect des normes scuritaires en matire de prparation et reconstitution des cytotoxiques qui doivent
tre ralises dans des units spcifiques sous la responsabilit dun pharmacien,
- les critres considrs comme traceurs dun minimum qualit obligatoire : la comptence, la
pluridisciplinarit, lactivit, la continuit de la prise en charge, lengagement dans un processus de mesure
de la qualit.

148

11.2.7 - La prise en charge des enfants et des personnes ges

11.2.7.1 - Loncologie pdiatrique

Loncologie pdiatrique est ralise dans un centre identifi par huit critres. Il assure des missions dexpertise
caractre rgional, voire interrgional, dans le domaine des soins, de lenseignement et de la recherche.

Lorganisation de la cancrologie pdiatrique conjugue lidentification des centres de cancrologie pdiatrique
par les ARH et lorganisation dun rseau rgional .

11. 2.7.2 - Loncogriatrie

Loncogriatrie concerne les patients gs de plus de 74 ans. Elle concourt amliorer la qualit de la prise en
charge globale, tant institutionnelle qu domicile, de la sant des patients gs atteints de cancer.

Des centres pilotes en oncogriatrie, organiss en rseau, ont vocation prendre en charge de faon
pluridisciplinaire les personnes ges dans des structures dhpital de jour spcialis.

11.2.8 - Autres modalits dorganisation

11.2.8.1 - Le dispositif dannonce

Le dispositif dannonce concerne la fois le diagnostic et la proposition thrapeutique. Il se construit autour de
quatre temps :

- un temps mdical,
- un temps mdical soignant,
- laccs une quipe implique dans les soins de support, en particulier accs un psychologue et un
service social,
- un temps darticulation avec la mdecine de ville.

Il sadresse tous les patients et concerne tous les mdecins susceptibles de participer au dpistage des
cancers ainsi que tous les tablissements autoriss qui devront garantir un dispositif dannonce.

11.2.8.2 - La runion de concertation pluridisciplinaire

La runion de concertation pluridisciplinaire (RCP) concerne tous les dossiers de patients atteints de cancer
dont le traitement ne relve pas de rfrentiels actualiss et valids.

Le rseau de cancrologie dfinit les situations qui rpondent un standard de prise en charge et peuvent, ds
lors, ne pas faire lobjet dune discussion initiale en RCP. Les dossiers non discuts doivent nanmoins faire
lobjet dun enregistrement.

11. 2.8.3 - Le programme personnalis de soins

Le Programme Personnalis de Soins (PPS), remis au patient, dcrit la chane de soins coordonne qui se met
en place autour de sa prise en charge.

149
11.2.8.4 - Les soins de support

Les soins de support sont une organisation coordonne de diffrentes comptences impliques conjointement
aux soins spcifiques . Ils rpondent principalement la prise en compte des besoins des patients et de leur
entourage : douleur, fatigue, problmes nutritionnels, troubles digestifs, respiratoires, gnito-urinaires et
moteurs, problmes odontologiques, difficults sociales, souffrance psychique et accompagnement de fin de
vie.

Loffre de soins de support sinscrit au sein :

- des centres de coordination en cancrologie (3C),
- des centres dexpertise et de recours,
- dun rseau de soins.

11.2.9 - Gradation

11.2.9.1 - Proximit

Ce sont les tablissements de sant et les structures de soins domicile associs.

Lactivit de proximit comprend diffrentes fonctions :

- diagnostic par le spcialiste dorganes,
- possibilit dimagerie,
- prise en charge des chimiothrapies,
- prise en charge des soins de support,
- prise en charge mdico-sociale et psychologique des patients.

11.2.9.2 - Recours

Ce sont les sites de cancrologie constitus par les tablissements de sant et les centres de radiothrapie
autoriss pour lactivit de traitement du cancer.

Chaque site comporte un centre de coordination de cancrologie (tablissements publics, tablissements
privs, tablissements publics et/ou privs) dont les fonctions sont :

- mettre disposition les rfrentiels, thsaurus et protocoles valids et actualiss par le rseau rgional et
mettre en place laudit interne de leur utilisation,
- garantir la mise en uvre effective de la pluridisciplinarit en organisant et fdrant les RCP, la mise en
place du dispositif dannonce, la remise chaque patient du dispositif de soins,
- informer et orienter les patients, les aider leur prise de rendez-vous et obtenir des informations sur leur
dossier mdical,
- produire des informations sur les activits cancrologiques mdicochirurgicales et pharmaceutiques de
ltablissement (donnes dactivit PMSI, dlais dattente, suivi de lutilisation des anticancreux dans le
cadre des bonnes pratiques, accs aux soins de support, accs aux essais cliniques et linnovation,
valuation de la satisfaction des patients et des quipes soignantes).

11.2.9.3 - Rfrence

Cest le ple rgional de cancrologie.

150
Pour le patient qui relve de techniques diagnostiques particulires ou de moyens de traitement trs
particuliers, il convient que le ple rgional puisse prendre en charge le patient en totalit ou en partie dans le
cadre des pathologies complexes ou rares ncessitant un plateau technique et des expertises particulires.

Il incombe au ple rgional de cancrologie de proposer lensemble des professionnels ayant traiter les
cancers, une liste rvisable tous les deux ans des pathologies relevant du niveau de rfrence. Celle-ci sera
dtermine par un collge de professionnels proposant lexpertise particulire innovante, les plateaux
techniques innovants pour la prise en charge de ces pathologies complexes.

151
CHAPITRE 12
LES SOINS DE SUITE ET LA READAPTATION

Cette thmatique inclut deux volets spcifiques tant par la population de patients concerne que par les
personnels mdicaux et paramdicaux mobiliss et le plateau technique devant tre install pour une
rducation optimale :

Les soins de suite indiffrencis ou polyvalents (SSI),
La Mdecine Physique et Radaptation (MPR)

Longtemps dnomms convalescence ou moyen sjour , les soins de suite et de radaptation (SSR)
constituent aujourdhui une discipline part entire comme en tmoigne le prsent volet du SROS 3.

Comme lindique le code de la sant publique, les soins de suite ou de radaptation sont dispenss () dans
le cadre dun traitement ou dune surveillance mdicale, des malades requrant des soins continus, dans un
but de rinsertion .

Cette dfinition met laccent la fois sur la continuit des soins et la ncessaire liaison entre SSR et amont (les
structures de mdecine et de chirurgie, les urgences) et entre SSR et aval (retour domicile, HAD, structures
sociales et mdico-sociales).

Les SSR ont une place pivot dans le systme hospitalier. Leur bon fonctionnement, ladquation des structures
et des prises en charge, la coopration avec lamont et laval, conditionnent lefficacit de lensemble du
dispositif des soins et la fluidit du parcours de soins du patient.

12.1 - DIAGNOSTIC

12.1.1 La Demande de soins

Donnes socio-conomiques

La population de Picardie est estime 1.885.000 habitants au 1
er
janvier 2005. Cest une des rgions les plus
jeunes de France avec 28% de jeunes de moins de 20 ans en 2000 et seulement 18,5% de personnes ges
de 60 ans et plus (contre 25 et 21% pour la France) mais la population picarde vieillit comme la population
franaise et les projections 2030 font attendre une diminution des moins de 20 ans (22,5%) et une
augmentation des 60 ans et plus 30,5% de la population.

La population est regroupe auprs des diffrents ensembles urbains qui sont toutefois disperss et de taille
moyenne. Mais la population rurale est suprieure celle rencontre sur lensemble du territoire mtropolitain.

Donnes sanitaires

Le taux de mortalit est le plus lev de France mtropolitaine aprs le Nord Pas de Calais de mme que pour
le taux de mortalit prmature. Lesprance de vie est infrieure la moyenne nationale tant pour les femmes
que pour les hommes (-1,3 ans et 2,4 ans en 2002). La surmortalit par rapport la moyenne nationale est de
12% pour les femmes et 13% pour les hommes (donnes 1999-2002). La mortalit prmature concerne 23,6%
des dcs (donnes 1998 2000) en Picardie contre 21% en France. Les causes principales sont les maladies
cardiovasculaires, les cancers, les traumatismes et empoisonnements corrls une consommation importante
de tabac et dalcool auquel sajoute une mauvaise hygine alimentaire.

152
La morbidit en Picardie

Les affections de longue dure ou ALD Source URCAM 2003

En Picardie, 13,4% des assurs sont affects dune ALD reconnue, et en nombre croissant
danne en anne.

Les principaux motifs :

- Tumeurs malignes : 26,5%
- Diabte : 13,5%
- Psychoses, troubles graves de la personnalit, altration mentale : 11,5%
- Artriopathie chronique (y compris coronarite) : 10,7%
- H.T.A. : 9,4%

Les principaux motifs de sjours lhpital

C Sjours de plus de 24 heures (521 302 de 2000 2002)

- Obsttrique : 57 575 (2002)
- Affections cardio-circulatoires : 42 102 (2002)
- Appareil musculo-squelettique : 41 062 (2002)
- Les pathologies digestives : 39 008 sjours

C Sjours de moins de 24 heures (322 107 sjours en 2002)

- Dialyse, chimiothrapie, chirurgie ambulatoire ( environ 50% des sjours)

La projection 2010 montre que les sjours pour tumeurs, pathologies cardiovasculaires, maladie de lappareil
osto-musculaire et de lappareil digestif restent les plus nombreux.

12.1.2 Offre de Soins

A) Installations en 2004 : Bilan carte sanitaire 1/07/2005

Les lits de SSR indiffrencis et mdicaliss, autoriss et installs, incluant les lits orientation spcifique :
obsit, alcoologie (cure et post-cure)

Picardie (Total) 1736
Territoire Nord-Ouest 341
Territoire Nord-Est 373
Territoire Sud-Ouest 685
Territoire Sud-Est 337

A ces lits de soins de suite mdicaliss et indiffrencis, sajoutent des lits de :

Post cure en alcoologie 15 lits sur le territoire Nord Ouest
Cure en alcoologie 29 lits sur le territoire Sud Est
Prise en charge de lobsit de ladulte 6 lits sur le territoire Nord Ouest

153
Ainsi que des activits de mdecine relevant de soins de suite

EVC et EPR 12 lits Nord Ouest
Cure en Alcoologie Nord Ouest : 20 lits de Psychiatrie
Nord Est : 22 lits de mdecine + 28 lits de Psychiatrie
Sud Ouest : 6 lits de mdecine

Des besoins exceptionnels douverture de lits ont t accords par lARH pour les territoires du Nord-Ouest (20
30 lits) et du Sud-Ouest (20 lits sur Beauvais, 30 40 lits sur le sud de lOise).
La rpartition de loffre de soins seffectue selon un maillage fin du territoire mais le rquilibrage de loffre de
soins entre le Nord et le Sud de la rgion amorc au cours du SROS 2 na pas encore t ralis
compltement, au dtriment du Nord de la rgion, et reste donc poursuivre.
Les tablissements concerns par les Soins de Suite indiffrencis sont au nombre de :

8 dans le Nord-Ouest
10 dans le Nord-Est
14 dans le Sud-Ouest
9 dans le Sud-Est

Les lits de M.P.R. :

Picardie (Total) 861 lits
Territoire Nord-Ouest 95 lits (+60 lits bientt ouverts)
Territoire Nord-Est 190 lits
Territoire Sud-Ouest 312 lits
Territoire Sud-Est 264 lits

A ces 861 lits, sajoutent 60 lits en cours dinstallation et 135 places installes.

Le rquilibrage de loffre de soins entre le Sud et le Nord de la rgion est en cours de ralisation mais ne
rpond que partiellement la demande de soins de la population du Nord de la rgion. Lui aussi doit tre
poursuivi.

B) Dmographie et perspectives dmographiques :

a) Dmographie mdicale et paramdicale :

Mdecins MPR

En 1997, on compte 30 mdecins MPR en Picardie. 10 mdecins sont forms cette spcialit depuis 1997
Tous ou presque ont rejoint leur rgion dorigine. Le nombre de mdecin MPR va en diminuant, les dparts en
retraite tant suprieurs aux nouveaux diplms.

Le recours aux mdecins gnralistes et spcialistes titulaire dun DIU (donc forms sur deux ans aux
particularits de la MPR) permet de pallier le dficit de mdecin MPR, sans en remplir toutefois lintgralit de la
mission.

Spcialistes dorgane

Ils ont pleinement leur place aux cts des spcialistes de MPR tant dans les centres de rducation
fonctionnelle que dans les Soins de Suite Indiffrencis. Ils interviennent dans le domaine de leur spcialit, aux

154
cts du Mdecin de MPR, tous les stades de la prise en charge de la pathologie, du diagnostic au traitement,
rducation, appareillage et suite mdico-sociale et professionnelle. Les cardiologues, les neurologues, les
nphrologues, les pneumologues, les griatres, les diabtologues notamment ont vocation participer la prise
en charge des patients en SSR.

Mdecins gnralistes

Ils ont pleinement leur place dans la prise en charge des patients bnficiant dun sjour en Soins de
Suite Indiffrencis ou griatriques. Pour cela, ils doivent disposer dune DU de griatrie.
Si les mdecins gnralistes en Picardie sont un peu moins nombreux quen France, le nombre de mdecins
gnralistes ayant un DU de griatrie est important. Pourtant, peu dentre eux exercent des fonctions temps
plein ou partiel dans les units de SS Indiffrencis ou les EHPAD. La nomination dun PU PH en griatrie au
CHU dAmiens devrait promouvoir cette formation et ces vocations.

Les professions paramdicales

Masseurs Kinsithrapeutes : Le problme de recrutement est accentu par le fait que les nouveaux
forms ne restent pas dans la rgion (ou peu). Ncessit de dveloppement du salariat mi-temps dans les
units de SSR. Il savre ncessaire de dvelopper cette formation et loffre de stage dans la rgion.

Ergothrapeutes : Sont en nombre insuffisant afin de faciliter tant la rcupration des gestes de la vie
courante que la rinsertion professionnelle.

Psychologues : Leurs emplois sont en nombre insuffisant pour rpondre aux demandes des patients
lourdement handicaps et des patients gs sjournant en Soins de Suite Indiffrencis.

Orthophonistes : sont indispensables tant en neurologie quen pdiatrie, mais galement en soins de
suite griatriques. Leur recrutement est aussi problmatique que celui des kinsithrapeutes.

Neuropsychologues : pour la prise en charge des patients crbrolss

b) Les professions non mdicales

Les assistantes sociales jouent un rle cl, indispensable au sein de ces units, permettant dorienter le patient
dans le court sjour, en soins de suite et radaptation, et prparant son retour domicile ou son
institutionnalisation. Les postes sont peu nombreux dans les tablissements de SSR (ou pas assez) et sont
souvent vacants. Il faut dvelopper la formation et revaloriser la fonction dassistante sociale en tablissement
de sant ds la formation.

Le secrtariat mdical participe aussi la continuit de la prise en charge des patients, fixe les rendez-vous,
coordonne les relations entre les diffrents centres de soins et intervenants.

Le cadre de sant qui a sous sa responsabilit lensemble du personnel et assure lorganisation du service, est
une pierre angulaire de la prise en charge en SSR.

Les perspectives moyen terme sont peu optimistes concernant le personnel mdical : plus de dpart que de
prise dactivit envisag, en y incluant les DIU. Par contre, les personnels paramdicaux semblent stabiliss et
les postes pourvoir sont peu nombreux. Des crations de postes savreront indispensables pour assurer une
prise en charge de qualit et optimise mais seront dpendantes des dotations budgtaires accordes ces
tablissements ou du rsultat de la tarification lactivit.

155
c) Activits : Donnes 2000 2003

Lactivit reste relativement stable, autour de 135 000 RHA (peu de modification de loffre de soins). Il existe
une variation saisonnire dactivit avec un taux doccupation optimal pour les mois de mars, juin et septembre.
Il existe une grande variabilit entre les tablissements en ce qui concerne la diversit des prises en charge :

- le CHU dAmiens a le plus fort taux de diversit
- la Renaissance Sanitaire Villiers Saint Denis, le Chteau du Tillet (Cires les Mello) et le CH
de Saint Quentin ont un taux de diversit suprieur 39%
- les CH de Soissons, Abbeville et Laon ont un taux suprieur 30%

A linverse, la pouponnire Arc en Ciel Beauvais, Ollencourt, Bohain et le Nouvion-en-Thirache ont les plus
faibles taux (tablissements monodisciplinaires ).

Les caractristiques de la population prise en charge en SSR

- majorit de femmes.
- ge moyen lev > 70 ans, en dehors des tablissements accueillant les enfants. Il varie de 50,9
la CMC les Jockeys jusqu 83,9 la fondation Cond.
- patients hors rgion : 3 tablissements en reoivent plus de 30%

Lhpital La Renaissance Sanitaire Villiers Saint Denis : 61,7% (en diminution)
CRF Croix-Rouge Bois Larris (Lamorlaye) : 58,4%
Chteau de la Houssoye : 44,1%

Un pourcentage lev de patients venant de la rgion parisienne est observ dans bon nombre
dtablissements du Sud de lOise. Cette situation est lie un recrutement historique, en cours de recentrage
sur la rgion. La mme observation est faite sur le territoire Sud-Est de par lattractivit de lhpital de Villiers-
Saint-Denis.

Lattractivit des tablissements pour les patients relevant de Soins de Suite Indiffrencis non originaires du
territoire pour chaque territoire de sant est la suivante :

Nord-Ouest : 6,6%
Nord-Est : 2,5%
Sud-Ouest : 21,25%
Sud-Est : 32,5%

Il convient de prendre en considration les fuites rgionales du fait de linsuffisance de loffre de soins en MPR
et SS Indiffrencis sur le Nord de la Picardie ou dans certaines prises en charge spcifiques :

- en MPR, 20% de lactivit de Berck concerne des patients du territoire Nord-Ouest ; territoire
Nord-Est attractivit vers le Pas de Calais et le Nord en pdiatrie et orthopdie
- Dans toute la France pour les 4 territoires, en Nutrition Enfant et Adulte (Obsit), et en Post
Cure Alcoologie

Analyse par CMC : Prise en charge en Soins de Suite Radaptation Rducation

- CMC 11. Cardiovasculaire et respiratoire : Villers Saint Denis (02), Tracy le Mont et Bois Larris (60)
Corbie (80) surtout en cardiologie +++.
- CMC 12. Neuromusculaire : CRF Saint Gobain (02), CRF Saint Lazare (60) et Bois-Larris (60) surtout
mais aussi CHU, Corbie ( venir) et CH Compigne (60).

156
- CMC 13. Sant mentale : CH La Houssoye (60) et CH de Compigne (60).
- CMC 14. Sensoriel et cutan : Villiers Saint Denis.
- CMC 15. Viscral : Fondation Rothschild (60) et Chteau Le Tillet (60)
- CMC 16. Rhumatologie et Orthopdie : CMC Villiers Saint Denis CRF Saint Gobain (02) CRF Saint
Lazare (60) CHU, Corbie ( venir) (80) Albert (80),
- CMC 17. Post Traumatique : CRF Saint Gobain, Villiers Saint Denis (02) Saint Lazare et Le Tillet (60),
CHU et Corbie ( venir)
- CMC 18. Amputation : Deux tablissements : CRF Le Belloy (60) et Villiers Saint Denis (02).

Analyse par CMC : Prise en charge spcifiques

- CMC 20. Soins palliatifs hpital La Renaissance Sanitaire Villiers Saint Denis (02) CH Abbeville
(80) Senlis (60) La Fre (02).
- CMC 30. Attente de Placement Abbeville (80) Pronne (80) Le Tillet (60).
- CMC 40. Radaptation Rinsertion : Pouponnire Arc en Ciel (60) CH Roye (80) et certains hpitaux
locaux (Saint Valry, Crpy, Vervins).
- CMC 50. Soins nutritionnels CH Corbie, CH Saint Quentin, Chteau du Tillet.
- CMC 80. Griatrie agu : Chteau du Tillet et CH Abbeville., CHU
- CMC 60. Autres situations : CH de Laon, Compigne, La Fre et Abbeville (griatrie et
grontopsychiatrie).

Des tablissements ont des activits pluridisciplinaires soit de rducation fonctionnelle soit de Soins de Suite
Indiffrencis, dautres tablissements ayant une orientation mono disciplinaire ou bi-disciplinaire.
Mais la majorit des tablissements sadressant de faon prioritaire une population ge a une activit varie
sans quune CMC ne soit prdominante et que toutes les CMC ne soient reprsentes.

CMC Libell CMD
Nb
journes et
venues
total
taux de
fuites Hors
Picardie
DMS
11 Poursuites de Soins Mdicaux Cardio-vasculaire/ Respiratoire 86 961 11,77% 21,29
12 Poursuites de Soins Mdicaux Neuro-Musculaire 141 959 29,49% 25,91
13 Poursuites de Soins Mdicaux Sant mentale 60 091 21,98% 27,61
14 Poursuites de Soins Mdicaux Sensoriel et cutan 25 670 14,22% 26,95
15 Poursuites de Soins Mdicaux Viscral 45 128 13,14% 21,54
16 Poursuites de Soins Mdicaux Rhumato/ Orthopdique 125 707 22,03% 22,37
17 Poursuites de Soins Mdicaux Post-Traumatique 107 277 10,15% 31,57
18 Poursuites de Soins Mdicaux Amputations 17 629 22,29% 33,10
20 Soins palliatifs 22 929 8,04% 23,82
30 Attente de placement 14 902 22,54% 32,32
40 Radaptation/ Rinsertion 35 476 7,00% 21,95
50 Poursuites de Soins Mdicaux Nutritionnels 15 038 46,02% 26,10
60 Autres situations 30 117 9,21% 23,17
80 Griatrie aigu 4 220 8,44% 14,41
Tot al 733 104 18,43% 24,98
Donnes PMSI 2003
Taux de Fuit es des pat ient s picards pour le SSR

157
Les prises en charge particulires

- Prise en charge clinique trs lourde : 1,1% des patients ; surtout importante au CH Senlis, puis CH
Saint Quentin, CH Laon et Villiers Saint Denis et Crpy en Valois.
- Prise en charge clinique lourde augmente 6,7% des patients surtout Villiers Saint Denis (25%) puis
Le Belloy, Le Tillet, Compigne, Abbeville et Soissons.
- Prise en charge en Rducation Radaptation complexe : 3,1% des sjours, surtout au CRF Saint
Lazare, CH Senlis, Bois Larris Lamorlaye, CHU dAmiens et CRF Le Belloy
- Prise en charge en Rducation Radaptation : 12,8% des sjours surtout la CMC Les Jockeys, Bois
Larris, Le Belloy, Saint Lazare, CHU Ollencourt, Villiers Saint Denis et Fondation Rothschild (tablissement
de MPR).
- Griatrie aigu : elle ne dpasse 10% dans aucun tablissement : le taux est le plus important au CH de
Laon puis de Compigne, de Ham, du Chteau du Tillet et du CH de Clermont.

La catgorie de RHA avec trois activits de rducation radaptation est majoritaire pour 11 tablissements. Ce
sont presque toujours des tablissements assurant des prises en charge en MPR en dehors de la Pouponnire
Beauvais.

Les activits de rducation les plus importantes sont :

- Rducation mcanique : suprieure la moyenne nationale
- Rducation rinsertion : infrieure la moyenne nationale
- Radaptation sensori motrice : infrieure la moyenne nationale
- Radaptation cardio-pulmonaire : suprieure la moyenne nationale
- Bilans : gale la moyenne nationale
- Radaptation neuropsychologique : infrieure la moyenne nationale
- Adaptation lappareillage : suprieure la moyenne nationale
- Rducation vsico-sphnecturelle : suprieure la moyenne nationale
- Rducation nutritionnelle : gale la moyenne nationale

Le nombre de sjours justifiant lutilisation du fauteuil roulant est en moyenne de 29% variant de 0 81,5%
selon les tablissements. La dpendance physique > 12 est en moyenne de 25,5% variant de 0,8 80,8%
selon ltablissement mais le plus souvent tant suprieure 40.

La dpendance relationnelle oscille de 0 47,1% (moyenne 11%). Le CH de Soissons avec une dpendance
relationnelle 47,1% et une dpendance physique 55% est ltablissement au sein duquel la dpendance
parat la plus importante.

12.1.3 - Environnement Contexte Rglementation - Normes

- Article L 6111-2 du Code de la Sant Publique
- Circulaire n 97-841 du 31 dcembre 1997
- Circulaire DHOS 2002-288 EVC et EPR
- Circulaire DHOS 2003-517 du 3. Novembre 2003
- Charte du SYFMER du 30 septembre 1997

12.2 - ORIENTATIONS

12.2.1 Les soins de suite indiffrencis ou polyvalents

Pour les Soins de Suite Indiffrencis (SSI), le plus souvent orientation griatrique compte tenu de lge des
bnficiaire, la notion de proximit des soins est trs importante. Ils doivent tre dvelopps sur lensemble de

158
la rgion, un bon niveau de proximit au sein des tablissements publics et privs quil sagisse du CHU, des
tablissements de recours, intermdiaires ou de proximit.

La taille des structures de SSI doit tre adapte la population ge potentiellement accueillie au sein de cette
structure.

Les Soins de Suite Indiffrencis, recevant 20 30% de personnes de moins de 75 ans doivent sorganiser
autour dunits de 30 lits permettant une optimisation des moyens humains, et selon le nombre dunits,
sintgrer dans un ple griatrique ou de prise en charge spcifique.

Ces units de Soins de Suite Indiffrencis doivent aussi sintgrer dans un rseau grontologique de proximit
avec participation des libraux. Ils ne constituent quune tape de la prise en charge de ces patients, au
dcours de la phase aigu afin de les stabiliser et de prparer leur retour domicile ou vers un substitut de
domicile.
La coordination avec les EHPAD et les services de soins infirmiers domicile et lHAD doit tre mise en place.

Loffre de soins pourra stendre en fonction des besoins et de faon apporter une prise en charge
mdicalise, aprs la phase aigu de la maladie, pour des personnes ges fragilises de faon ne pas
prolonger inutilement lhospitalisation en mdecine ou chirurgie.

Les capacits en lits ncessaires en SSI dcoulent des objectifs quantifis de loffre de soins (OQOS)
mentionns dans lannexe opposable.

Actuellement, la rgion dispose de 1759 lits de SSI rpartis comme suit au 1
er
juin 2005 :

- territoire Nord-Ouest : 350 lits,
- territoire Nord-Est : 373 lits,
- territoire Sud-Ouest : 679 lits,
- territoire Sud-Est : 357 lits.

La capacit actuelle constitue le minimum de la fourchette de lOQOS. Une volution de cette capacit est lie
:

- laccentuation de la rduction des dures de sjour dans les services damont ;
- ladmission directe de patients partir des urgences ;
- lvolution du vieillissement de la population (3
me
et surtout 4
me
ges) ;
- laccroissement des soins de radaptation et de rhabilitation pour favoriser le retour
domicile des personnes.

La modification des capacits en SSI doit tre envisage 3 niveaux :

- ladaptation des capacits en hospitalisation complte aux besoins ;
- le dveloppement des hpitaux de jour ;
- le dveloppement de lhospitalisation domicile.

Lvolution des capacits rgionales est aussi moduler selon lattractivit extra-rgionale qui reste, localement
forte, et selon les objectifs quantifis de loffre de soins mis en uvre en SSI dans les rgions limitrophes.

159

12. 2. 2 - Les Soins de Suite Spcifiques

Le SROS 3 propose une organisation rgionale avec constitution dun rseau rgional de prise en charge de
certaines pathologies relevant des Soins de Suite Spcifiques.

A) Nutrition Mtabolisme :

Seule une activit est mise en place au cours du SROS 2 : 6 lits de prise en charge de lobsit de ladulte
Corbie, en rseau avec le ple de prvention, le CHU et la radaptation cardiaque et vasculaire. Cette offre de
soins ne permet pas de rpondre au besoin de la population picarde car elle ne sadresse quaux adultes du
territoire Nord.

Ce problme majeur de sant publique dans notre rgion ncessite quune prise en charge adapte soit
propose tant aux adultes quaux enfants et aux adolescents. Il est donc prconis les deux mesures
suivantes :

- Cration dune unit rgionale de prise en charge des enfants et adolescents prsentant un trouble des
conduites alimentaires aboutissant un excs pondral ou une obsit morbide (18% des adolescents
excs pondral 5% obsit morbide). Cette unit vocation rgionale devra sintgrer dans un
fonctionnement en rseau tant avec le milieu sanitaire, pdiatrique, endocrinologique, psychiatrique
quavec la sant scolaire et lEducation Nationale.
- Une unit de prise en charge de lobsit de ladulte par territoire de sant (5 8 lits) en lien troit avec
les ples de prvention, les ples de rinsertion professionnelle, les hpitaux pivots, la mdecine
ambulatoire. Une coordination de ces units sera indispensable au niveau rgional (CHU Ple prvention
rgional)

B) Deuxime thmatique : Cure et Post Cure alcoolique :

La Picardie est une des rgions les plus touches par les pathologies induites par la consommation excessive
dalcool, ce qui rend prioritaire le dveloppement des soins en ce domaine en complmentarit avec les prises
en charge sociale et mdico-sociale et en rseau. Le sevrage seffectue soit en ambulatoire, soit en
hospitalisation et est suivi, pour un certain nombre de patients, par une cure qui seffectue soit :

- en service de mdecine
- en unit de psychiatrie
- en Soins de Suite en alcoologie

Cure en alcoologie :
Actuellement, elle est ralise soit en service de mdecine, soit en psychiatrie, soit en soins de suite et
radaptation. En principe, tous les lits identifis cure en alcoologie doivent tre identifis comme des lits de
psychiatrie ou de SSR. Cette offre de soins peut tre tablie comme suit :
Par Secteur Sanitaire
Population > 75 ans 2004 2010
Nord Ouest 35000 39880
Nord Est 29000 33040
Sud Ouest 37000 42160
Sud Est 26000 29620
Total 127000 144700

160

- Nord Ouest : 20 lits au SESAM (Psychiatrie) + 10 lits de cure (SSR)
- Nord Est : 28 lits de psychiatrie + 21 lits de SSR (actuellement mdecine)
- Sud Ouest : 6 lits de mdecine > Transformation en SSR. Ncessit de dvelopper
loffre de soins entre 15 et 20 lits.
- Sud Est : 12 lits de SSR actuellement ouverts (possible dveloppement)
Post Cure :
Pour 10% des patients, cette cure doit tre suivie dune post cure sur 3 4 mois prparant la rinsertion sociale
et professionnelle et comportant une prise en charge globale physique, mentale et sociale traitant aussi les
addictions associes. Les besoins valus pour la Picardie : 40 lits de post cure.

Dans le SROS 2, il tait prvu de crer une unit de 15 lits au CH de Roye, non installe ce jour. Il sagit
dune unit caractre rgional.

8 lits de post cure sont installs Bucy-le-Long (centre APTE) sur 12 autoriss.

C) Offre de soins spcifique pour EVC et EPR :

Cette offre de soins est aborde avec la thmatique Crbrolss et Traumatismes mdullaires.

12.2.3 - Mdecine Physique et Radaptation (MPR)

Elle peut tre ralise en ville, en hpital gnral (Mdecine, service ou unit MPR) ou en centre de rducation
fonctionnelle (CRF). Cette prise en charge en MPR nest quune tape dan le parcours de soins du patient et
doit tre envisag ds son admission (ranimation ou court sjour).
Le patient est alors orient vers le retour domicile avec ou sans rducation, les SSR ou la MPR, en fonction
de lvolution de laffection, de lge, des co-morbidits, des places disponibles, etc
La MPR ncessite de disposer dun plateau technique qui nexiste pas au niveau de tous les tablissements de
recours au sein des territoires de sant mais devrait y tre install afin dassurer le dbut de la rducation ds
la phase prcoce de laffection avant stabilisation.

Les plateaux techniques de MPR sont aujourdhui situs CORBIE, ALBERT, AMIENS, SAINT
QUENTIN, SAINT GOBAIN, VILLIERS SAINT DENIS, COMPIEGNE, SAINT LAZARE, OLLENCOURT, BOIS
LARRIS LAMORLAYE, CHANTILLY (Clinique LES JOCKEYS et Fondation Alphonse de Rothschild), CRF LE
BELLOY, CHAUMONT-EN-VEXIN.

Les tablissements de sant devront disposer de convention permettant de proposer cette activit en
hospitalisation complte ou de jour avec un ou plusieurs de ces tablissements, ou dvelopper un plateau
technique a minima, concert pour la prise en charge ambulatoire, ne relevant pas de comptence de mdecins
MPR qui sont de moins en moins nombreux.

A) MPR Rfrent Rgional :

CHU : Ple de formation, ple de recherche, ple de recours (en pdiatrie, neurologie,
orthopdie traumatologie)

Formation de Mdecins : MPR, Spcialistes dorganes, griatrie, MG
Formation de Paramdicaux : IDE, Masseurs-kinsithrapeutes, Ergothrapeutes,
Orthophonistes, Assistantes sociales, neuropsychologues.

161
B) MPR par indications :

MPR en Pdiatrie

Loffre de soins nexiste que dans deux dpartements : Somme (Amiens, 20 lits, 3 places) et Oise (Bois
Larris Lamorlaye, 82 lits et 20 places). Ces structures rpondent la demande de soins de ces deux
dpartements et de lIle de France. Trs peu denfant du dpartement de lAisne sont pris en charge sur
les deux tablissements, avec faible recours aux tablissements du Nord et de Champagne Ardennes.
La MPR Pdiatrique ncessite un dveloppement sur lAisne en lien avec le CHU dAmiens.

MPR en Neurologie

Pour la prise en charge des AVC et de toutes les pathologies neurologiques relevant de la MPR (70-30)
par lits de ranimation, 4 lits de court sjour ; par lit de court sjour, 4 lits de SSR dont 2 de MPR. Dure
du sjour : 60 jours environ. Ncessit de 400 lits sur la rgion en MPR.

= Offre de soins actuelle :

Nord-Ouest : AMIENS et CORBIE (39 lits et 6 places), extension 32 lits sur AMIENS soit 13
lits supplmentaires (= 52 lits). Le nombre de lits ncessaire en MPR peut tre de 77 lhorizon
2010 auxquels sajoutent 6 places sur un autre site ventuellement.

Nord-Est : Loffre actuelle est de 74 lits (SAINT QUENTIN et SAINT GOBAIN) dont des lits pour
crbrolss. Les besoins seraient en 2010 de 45 lits (+ 30 lits Soins de Suite). Les besoins
sont actuellement couverts. Lhospitalisation de jour est dvelopper.

Sud-Ouest : Offre actuelle : 32 lits (SAINT LAZARE et LE BELLOY) et 12 lits (CHANTILLY). Les
besoins seraient de 36 lits et seront largement couverts bien que loffre de soins sur
CHANTILLY soit amene diminuer mais lactivit sera re-dveloppe sur ltablissement de
CHAUMONT en VEXIN (15 25 lits). 15 places en neurologie BEAUVAIS seront
dvelopper sur le site sud de lOISE.

Sud-Est : Offre de soins : COMPIEGNE (10 lits) et VILLIERS SAINT DENIS (36 lits dont SSR).
Les besoins en 2010 seraient de 36 lits, donc loffre de soins serait suffisante.

Il nexiste quun territoire dficitaire, le Nord-Ouest avec un dficit de 25 lits, ce qui impose une partie des
habitants de la Somme de se diriger vers les autres dpartements picards et surtout le Pas de Calais (BERCK).

Du fait des nouvelles modalits de prise en charge de lpilepsie rebelle (neurochirurgicale), un centre de MPR
neurologique devrait disposer des comptences requises et des quipements ncessaires afin dassurer la
prise en charge de ces patients (tant sur le plan mdical que rducation) au dcours de leur sjour en
neurochirurgie.

MPR en Orthopdie Traumatologie

Il sagit de la MPR la plus dveloppe dans la rgion car ncessitant un plateau technique et des
comptences mdicales et paramdicales pouvant sadresser aux patients hospitaliss et ambulatoires,
en hospitalisation complte, hospitalisation de semaine, hospitalisation de jour et en externe.
Cette pathologie est celle qui justifie traditionnellement de la MPR mais pour une prise en charge
optimise, la slection des patients est indispensable et loffre de soins tant au niveau technique
(quipements, isocintisme, balnothrapie) quau niveau, du personnel mdical et paramdical doit
tre complte.

162
Lapproche de loffre actuelle de soins et les besoins doffre de soins lhorizon 2010 pour chacun des
territoires, une prise en charge en hospitalisation complte pouvant tre suivie par une prise en charge
en hpital de jour ou ambulatoire sur le mme site, sont les suivants :

Nord-Ouest : aujourdhui 77 lits et 6 places. Les besoins en 2010 peuvent tre estims 250 lits
et 30 places. Ce dficit est en partie combl par loffre de soins de BERCK qui sadresse 1/3
des patients de la Somme. Les besoins en 2010 seront cependant non satisfaits. La cration de
75 100 lits et places pourrait savrer ncessaire du fait du vieillissement de la population.

Nord-Est : Loffre actuelle est de 114 lits et 8 places. Besoins lhorizon 2010 : 150 lits et 20
places. Ce dficit devra tre combl au moins partiellement pour rpondre la demande de
soins de la population.

Sud-Ouest : Offre actuelle : 156 lits et 30 places. Besoins estims en 2010 : 160 lits et 20
places. Les besoins sont actuellement couverts.

Sud-Est : Offre de soins actuelle : 194 lits et places. Besoins en 2010 : 165 lits et 20 places.
Loffre actuelle de soins est suffisante pour rpondre la demande de soins venir, en tenant
compte de lattractivit du territoire sur les rgions limitrophes.

Point particulier : La rducation du rachis en neuro-orthopdie et post chirurgical mdullaire est actuellement
effectue. Mais les lombalgies chroniques et rcidivantes devraient faire lobjet dune prise en charge spcifique
au niveau dun centre de MPR au sein de chaque territoire qui rserverait quelques lits (3 6) pour cette prise
en charge en hospitalisation de semaine.

MPR Cardiovasculaire

La rducation cardiaque sadresse actuellement de faon quasi exclusive aux patients ayant t
oprs : greffe cardiaque, pose de valve, pontage, endoprothse, stent, insuffisants coronariens. La
Socit Franaise de Cardiologie incite au dveloppement de cette rducation qui doit faire partie du
traitement de linsuffisance cardiaque et de lartriopathie chronique volutive et svre. La radaptation
cardiovasculaire permet de ralentir lvolution de laffection, de rduire le traitement mdicamenteux, de
retarder ou viter le recours lintervention.
La radaptation de linsuffisance cardiaque et de lartriopathie chronique peut bnficier le plus
souvent dune prise en charge en hospitalisation de jour.

Les propositions suivantes sont formules pour 2010 partir de la situation actuelle :

Nord-Ouest : 15 lits et 15 places actuellement : CORBIE. Extension en nombre de lits et places
pour la prise en charge de ces pathologies : 10+10.

Nord-Est : Actuellement, aucune offre de soins. Prise en charge des patients en hospitalisation
complte sur CORBIE OLLENCOURT VILLIERS SAINT DENIS. Ncessit de dvelopper une
offre de soins en hpital de jour dans les tablissements disposant dun plateau technique et
des comptences humaines requises : 12 20 places au total.

Sud-Ouest : Actuellement, aucune offre de soins. Prise en charge en hospitalisation complte
sur CORBIE OLLENCOURT PARIS VILLIERS SAINT DENIS. Ncessit pour 2010 de
dvelopper une prise en charge en hpital de jour sur un ou deux sites : 12+12.

Sud-Est : Actuellement, 53 lits et 5 places OLLENCOURT et 32 lits et places VILLIERS
SAINT DENIS. Cette offre de soins vocation rgionale et exerant une attractivit sur la rgion

163
parisienne et Champagne Ardenne ne doit pas tre diminue (mais un transfert de places est
envisageable en coopration avec un hpital).

MPR en Pneumologie

Loffre de soins est trs peu dveloppe dans la rgion. Ltude SANESCO de 1998 value les besoins
10 lits et 5 places pour 600 000 habitants. Daprs les tudes ralises par le CNEH en 2002/2003,
on peut estimer quune offre de soins de 10 lits et 12 places pour 600 000 habitants serait plus adapte
aux besoins de la rgion.

Situation actuelle :

Nord-Ouest : 0 lits et 0 places.

Nord-Est : 10 lits destins cette prise en charge.

Sud-Ouest : 10 lits et 6 places destins cette prise en charge (Sud de lOise).

Sud-Est : (VILLIERS SAINT DENIS) : 32 lits et places.

A lhorizon 2010, nous proposons la cration :

Nord-Ouest : 10 lits et 10 places.

Nord-Est : 10 12 places crer.

Sud-Ouest : 6 places crr.

Sud-Est : transfert possible de places de Villiers-Saint-Denis sur un ou deux autres sites.

164
CHAPITRE 13 - Soins Palliatifs

Le 22 novembre 2002 ont t adopts le volet relatif la prise en charge de la douleur et le volet relatif aux
soins palliatifs.

13.1 - Le contexte

13.1.1- La politique nationale en quelques dates cls :

Les principaux textes et lments de rfrence sappliquant aux soins palliatifs sont les suivants :

- 1998-2001 : le 1
er
plan de dveloppement des soins palliatifs a mis laccent sur la cration des
quipes mobiles ;

- loi du 9 juin 1999 relative

- rfrentiel SFAP daccrditation des structures de soins palliatifs (2000, 2001)

- 2002-2005 : le second programme (cf arrt du 24 dcembre 2002) (comit de suivi cr en 2002
prsid par le Dr Henri DELBECQUE)

- circulaire n2002/98 du 19 fvrier 2002 relative lorganisation des soins palliatifs

- recommandations relatives la prise en charge des adultes ncessitant des soins palliatifs
(Anaes, dcembre 2002)

- confrence de consensus Anaes-SFAP sur laccompagnement des personnes en fin de vie et
de leurs proches (janvier 2004)

- loi du 22 avril 2005 relative au droit des malades et la fin de vie

- nouveau comit de dveloppement des soins palliatifs et de laccompagnement, prsid par le Dr
Rgis AUBRY (CHU de Besanon), mis en place en 2005

13.1.2 - Le SROS 2 :

La mise en uvre dun dispositif de soins palliatifs rpond un questionnement thique fort, celui du respect de
la dignit de lhomme, et traduit le devoir de rponse de la socit face la souffrance et limminence dune
mort certaine.

Cette finalit claire le concept des soins palliatifs tel quil ressort de la dfinition de la Socit Franaise
dAccompagnement et de Soins Palliatifs en 1992 : les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche
globale de la personne en phase volutive ou terminale dune maladie potentiellement mortelle. Prendre en
compte et viser soulager les douleurs physiques ainsi que la souffrance psychologique morale et spirituelle
devient alors primordial .

Tous les professionnels de sant, travaillant en quipe interdisciplinaire et en lien avec des professionnels
forms sont concerns par cette dmarche
16
(de soins palliatifs).

16
Circulaire DHOS/02/ DGS/SD5D/2002/n2002/98 du 19 fvrier 2002 relative lorganisation des soins palliatifs et de
laccompagnement en application de la loi 99-477 du 9 juin 1999 visant garantir le droit daccs aux soins palliatifs.

165

Quatre caractristiques principales prsident la mise en place de lorganisation des soins palliatifs :

- la proximit : le souci de respecter la volont du retour domicile constitue un impratif conditionnant la
disponibilit des acteurs sollicits pour participer au dispositif ;

- la personnalisation de la prise en charge : plus encore que les soins curatifs dont ils sont le prolongement,
les soins palliatifs reposent sur un accompagnement de la personne et ncessitent la prsence non seulement
dune quipe pluridisciplinaire classique mais des comptences trs spcifiques et le recours des valeurs
extrmement diverses que seul le monde associatif peut apporter ;

- laccessibilit : dans la mesure o chaque patient a vocation bnficier dune prise en charge en soins
palliatifs, dont lun des lments forts est la proximit, lorganisation mettre en place doit se fonder sur un
maillage particulirement dense du territoire ;

- la continuit : lment dterminant de la mission de service public, la continuit sinscrit la fois dans le
processus de soins entre soin curatif et soin palliatif et dans la permanence de lorganisation.

Ces impratifs se traduisent sur le plan oprationnel par trois moyens principaux dont la mise en uvre
coordonne conditionne le niveau de qualit de prise en charge : lhospitalisation, lquipe mobile et le rseau
ville- hpital.

13.1.3 Lexistant

Loffre de soins existante se dcline en :

- units de soins palliatifs (CH Senlis, CH La Fre) ;
- quipes mobiles de soins palliatifs (CHU Amiens et CH Abbeville, St Quentin, Laon, Compigne,
Soissons, Beauvais, Creil et Senlis) ;
- lits identifis en mdecine ou en soins de suite (cf. carte ci-dessous).

166
13.2 - Les orientations du SROS 3

Elles sinscrivent dans la continuit des objectifs du SROS 2.

13.2.1 - Les orientations gnrales

Les orientations gnrales retenues pour la Picardie sont conformes aux orientations dfinies nationalement et
aux attentes des professionnels de sant, des patients et de leur entourage.

Il sagit notamment de :

- Poursuivre le dveloppement des soins palliatifs et de laccompagnement dans les
tablissements de sant

- Promouvoir le dveloppement des soins palliatifs et de laccompagnement domicile ou dans
le lieu de vie habituel et renforcer les interfaces ville-hpital et les coordinations sanitaire-social
et mdico-social.

- Promouvoir la culture des soins palliatifs et de laccompagnement chez les professionnels de
sant

- Favoriser le dveloppement de la recherche et de lvaluation

- Soutenir les initiatives et les cooprations entre les professionnels

- Dvelopper des lieux dcoute, de rencontre et dchanges pour les familles et de lentourage
des patients et les accompagnants

13.2.2 - Poursuivre le dveloppement des soins palliatifs et de laccompagnement dans les
tablissements de sant :

13.2.2.1 Lquipe mobile de soins palliatifs

Lquipe mobile de soins palliatifs a une double vocation interne et externe.

a- Vocation interne

En intra-hospitalier, lquipe mobile de soins palliatifs a une mission gnrale dappui de conseil auprs des
quipes mdicales et soignantes. Celle-ci inclut notamment les dimensions dinformation, de soutien, daide la
formation auprs des quipes soignantes. Elle tablit des protocoles de soins et des procdures, et intervient
aussi auprs des accompagnants bnvoles.

Elle met en oeuvre des consultations externes en faveur des patients.

Elle organise par ailleurs avec les responsables de services la prise en charge psychologique des quipes
soignantes.

Elle ralise en tant que de besoin la prise en charge directe de patients la demande de lquipe de soins, du
mdecin ou du patient lui- mme, en assistance et en coopration.

Elle ralise le soutien, lcoute du patient et de sa famille.

167
b- Vocation externe

Lquipe mobile de soins palliatifs a vocation intervenir auprs des tablissements et des structures dHAD de
sa zone dattractivit sur leur demande expresse. Ces interventions se conoivent en tant que soutien et conseil
et non en tant quactivit de soins directe.

Elle participe des actions de formation et la transmission des savoirs auprs des autres tablissements de
sant.

Lquipe mobile de soins palliatifs participe activement aux rseaux ville - hpital en dveloppant des liens avec
les structures de prise en charge domicile sans se substituer au mdecin traitant qui est le rfrent.

13.2.2.2 Les units de soins palliatifs

LUnit de Soins Palliatifs est constitue de lits compltement ddis la pratique de soins palliatifs et
laccompagnement.
17

Elle a une triple mission :

a- Mission de soins
Elle accueille des patients relevant de soins palliatifs et ncessitant une prise en charge complexe pour :
- symptmes difficiles grer tels que douleur, dyspne, syndrome hmorragique
- rpit familial
- isolement social
- valuation de la faisabilit et organisation dun retour domicile
- accompagnement et soutien de lentourage du patient, accueil des familles

Elle a vocation accueillir de faon spcifique les patients avant leur retour domicile ou leur transfert dans
leur service dorigine. Lhospitalisation nest donc pas systmatiquement terminale.

Elle assure par ailleurs le soutien des quipes soignantes de ltablissement.

Elle offre une prise en charge globale (physique, psychologique, sociale et spirituelle) par une quipe
multidisciplinaire forme en soins palliatifs.

b- Mission de formation
Elle assure la diffusion du concept et de la culture de soins palliatifs.
Elle accueille des stagiaires (coles daides soignants, Instituts de Formation en Soins Infirmiers) et participe
la formation des tudiants en mdecine, la formation mdicale continue (Diplme Universitaire).
Elle est ressource en documentation (centre de documentation).

c- Mission de recherche
Elle participe la recherche clinique, la rflexion thique. Elle travaille en lien avec la Socit Franaise
dAccompagnement et de Soins Palliatifs (protocoles) et assure la direction de mmoires et thses.

En ce qui concerne ses conditions de fonctionnement et dimplantation, elle offre des locaux adapts permettant
laccueil des familles. Elle participe aux rseaux soins palliatifs notamment sectoriels et de proximit. Elle a
vocation a tre implante au CHU et dans chaque site orient en cancrologie ou en lien avec ce site.

17
Circulaire DHOS/02/SD5D/2002/n2002/98 du 19 fvrier 2002

168
13.2.2.3 Les lits identifis en soins palliatifs

a- Dfinition
Ce sont des lits situs en dehors des units de soins palliatifs. Ils reprsentent au sein des services ayant une
activit en soins palliatifs importante, une organisation qui doit permettre doptimiser la rponse une demande
spcifique et croissante
18
. Ils appartiennent des structures dans laquelle lactivit de soins palliatifs est
importante.

b- Missions
Les lits identifis soins palliatifs ont pour mission :

- daccueillir des personnes relevant de soins palliatifs habituellement suivies dans le service ou dans
ltablissement dans un contexte de crise ncessitant un rpit temporaire ;
- de prendre des malades de services extrieurs ltablissement (y compris dhospitalisation
domicile) dans le cadre dune activit de proximit permettant ainsi dviter ou de raccourcir le passage
systmatique dans diffrents services.

En labsence de personnes requrant une prise en charge en soins palliatifs, ces lits ont vocation tre utiliss
conformment leur autorisation initiale.

c- Implantation
Lobjectif prioritaire est le dveloppement dune offre de soins palliatifs de proximit par lintermdiaire de la
reconnaissance de lits identifis en soins palliatifs au plus prs des populations, dans les tablissements de
sant publics et privs, tant dans les activits de court sjour, de moyen sjour que de long sjour.

Ces lits ont donc vocation tre rpartis sur lensemble du territoire rgional, en fonction des besoins locaux et
en complment de loffre de soins hospitalire existante.

Le rseau sectoriel, quand il existe, est force de proposition pour identifier ces lits au regard dune valuation
des besoins locaux.
Ces lits doivent en effet tre intgrs dans le fonctionnement du rseau sectoriel au mme titre que lquipe
mobile ou lunit.

Par ailleurs, le dveloppement de lactivit sectorielle des quipes mobiles en soins palliatifs est ncessaire en
appui au dveloppement de ces lits.

d- Procdure et critres de reconnaissance
Une dmarche de reconnaissance des lits identifis en soins palliatifs a t mise en place partir de la diffusion
du guide dlaboration des dossiers de demande de lits identifis de la DHOS en avril 2003.

Sont lancs annuellement des appels projet, avec une tude des dossiers prsents sur le modle du guide,
selon une procdure formalise de double instruction, afin daboutir une dcision de la commission excutive
de lARH.

Il est essentiel, au- del de la simple reconnaissance dune activit effectivement exerce, qui doit tre dailleurs
justifie par des critres dactivits, de sassurer de la qualit de la prise en charge en terme de fonctionnement
du service, dencadrement et de formation du personnel, afin que la reconnaissance qui en dcoule atteste de
cette qualit.

Les dossiers doivent donc respecter les critres de la circulaire du 19 fvrier 2002 relative lorganisation des
soins palliatifs et de laccompagnement, ainsi que ceux de la grille dtude des dossiers labore par les experts

18
Circulaire DHOS/02/SD5D/2002/n2002/98 du 19 fvrier 2002

169
en soins palliatifs de la rgion, et notamment celui, pour ltablissement, de disposer dun mdecin rfrent
form au diplme universitaire en soins palliatifs, ainsi que ceux de lexistence dune convention avec lquipe
mobile sectorielle et dinscription dans le rseau sectoriel quand il existe.

13.2.2.4 Les rseaux

Le dveloppement de rseaux de soins palliatifs a pour objectif damliorer laccs aux soins palliatifs pour les
patients ; ils contribuent galement garantir la continuit de la prise en charge.
Les missions gnrales dvolues ces rseaux sont les soins, la formation et la recherche.

a- les rseaux de proximit ville hpital
Ces rseaux fonctionnent sur le principe du volontariat et se formalisent par un acte dengagement.
Toute personne concerne par la prise en charge en soins palliatifs du patient peut participer ce rseau. Il
devra au moins comprendre ltablissement sige de lquipe mobile de soins palliatifs.

Ces rseaux ont vocation assurer la continuit de la prise en charge selon les critres de la Socit Franaise
dAccompagnement et de Soins Palliatifs, dvelopper la professionnalisation des intervenants, harmoniser
les pratiques professionnelles, prendre en compte la dignit de la personne et son libre choix, rechercher
une adquation moyens/ besoins et favoriser lmergence de nouveaux modes de tarification.

Au sein de ces rseaux, les quipes mobiles de soins palliatifs ont un rle de conseil et de consulting ; elles
nont pas vocation se substituer au rle du mdecin traitant. Ces rseaux fonctionneront dans le cadre du
respect des textes dontologiques et se doteront dun dossier patient qui permettra dassurer la continuit de la
prise en charge et qui sera le support pour les valuations futures.

b- les rseaux sectoriels ou intersectoriels
Au minimum autour de chaque hpital pivot de secteur se dveloppe un rseau dtablissements comprenant
tous les tablissements de soins de courte dure, soins de suite et /ou de radaptation et soins de longue
dure. Il est souhaitable quy participent les maisons de cure et les maisons de retraite.

Ce rseau a pour vocation de proposer des procdures et des programmes de formations des personnels
hospitaliers et libraux concourant aux soins palliatifs institutionnels et domicile. Il favorise un accs rapide
des prises en charge spcifiques dans les tablissements membres du rseau et collabore aux missions des
services dhospitalisation domicile et des services de soins domicile.

Il met en uvre les rponses aux demandes daccompagnement et de soutien psychologique des personnels
des tablissements et organismes adhrents.

Il labore galement avec les organismes de prise en charge des procdures simplifies facilitant le retour
domicile. Il sollicite les adhrents pour participer des recherches en soins palliatifs. Il favorise lharmonisation
des prises en charge, lvaluation des pratiques et la mise jour dune documentation. Il favorise lmergence
de terrains de stage destins aux personnels soignants en formation en cohrence avec les objectifs
pdagogiques des instituts de formation concerns.

Le rseau sollicite les quipes mobiles de soins palliatifs des acteurs sanitaires et relaye les actions nationales
ou rgionales concernant les soins palliatifs.

La mise en place des rseaux sectoriels ou intersectoriels se fera dans un cadre formalis soumis,
conformment la procdure rglementaire applicable aux rseaux de sant, au directeur de lAgence
Rgionale de lHospitalisation dans un dlai de deux trois ans maximum.

170
Ces rseaux ont galement vocation travailler en lien avec dautres rseaux tels que ceux notamment de la
douleur et de la cancrologie.

Le cas chant, les rseaux de proximit et sectoriels peuvent tre amens se confondre.

c- Le rseau rgional
Le rseau rgional est bas sur une coopration de lensemble des rseaux sectoriels avec un support juridique
adapt. Il a pour objectif de dvelopper la formation, de promouvoir la recherche, de diffuser des savoirs,
dharmoniser et amliorer les pratiques, de partager et changer les expriences, de dterminer les modalits
dvaluation du fonctionnement des rseaux sectoriels, de fournir un avis technique pour lagrment des
rseaux sectoriels ou intersectoriels, de participer aux rflexions sur la prise en charge des soins palliatifs en
Picardie.

Il se dote dun systme dinformation facilitant la communication entre les diffrents partenaires pour assurer la
prise en charge des patients.

13.2.3 - Dvelopper les soins palliatifs et laccompagnement domicile ou dans le lieu de vie habituel :

Alors que la majorit des personnes souhaitent mourir chez elles, 70 % des dcs ont lieu lhpital. De plus, le
patient doit pouvoir exercer son libre choix et il convient de lui offrir la possibilit de rester domicile.

Lorganisation de loffre hospitalire en soins palliatifs ne doit pas tre pour autant un frein au dveloppement
des alternatives lhospitalisation qui constitue un objectif essentiel du schma.

Le dveloppement des prises en charge domicile ne se limitera pas uniquement lhospitalisation domicile
mais englobera toutes les possibilits de maintien domicile.

a - Dvelopper les alternatives lhospitalisation dont lhospitalisation domicile (HAD)

*Dispositions gnrales

Les tablissements de sant ont vocation accrotre leurs liens avec les structures de maintien et de prise en
charge domicile.

Les tablissements de sant devront inscrire cet objectif dans leur projet dtablissement et devront oprer une
formalisation de leurs liens avec les services de soins domicile ou dHAD grs par des associations dans le
cadre du rseau.

Dans un souci damlioration et dharmonisation de la prise en charge, il est souhaitable de rdiger des
protocoles thrapeutiques en accord avec les recommandations et les rgles de bonnes pratiques quelle que
soit la structure de prise en charge domicile.

*Lhospitalisation domicile (HAD)

Lhospitalisation domicile a vocation prendre en charge des patients atteints de pathologies graves, aigus
ou chroniques, volutives et/ou instables, qui, en labsence dun tel service, seraient hospitaliss en
tablissement de sant, tout en assurant un accompagnement du malade et de son entourage dans le respect
de leur cadre de vie.

L HAD na pas vocation prendre uniquement en charge des patients relevant de soins palliatifs, toutefois des
places HAD peuvent tre identifies spcifiquement.

171
La rpartition gographique des places dHAD pour la prise en charge des soins palliatifs sorganisera dans le
cadre du futur volet du Schma Rgional dOrganisation Sanitaire relatif cette activit.

b- Amliorer la coordination des acteurs de sant dans la perspective dassurer la globalit et la
continuit de la prise en charge du patient au domicile

- en confortant le rle du mdecin traitant qui demeure le pivot de la prise en charge du patient ;

- en faisant du mdecin hospitalier un acteur important de la prise en charge :
il assure un rle de soins personnaliss en laborant un projet thrapeutique rdig conjointement avec le
patient, la famille ou le rfrent familial et lquipe de prise en charge domicile ; il doit sengager suivre le
patient lhpital et le r-hospitaliser si ncessaire ; il a un rle dexpert et daide la prescription auprs du
mdecin traitant ;

- dans le cadre des rseaux ville hpital.

13.2.4 - Promouvoir la culture de la dmarche palliative :

La promotion de la culture des soins palliatifs passe notamment par la formation :

formation initiale (dans les programmes universitaires et dans les IFSI) ;

formation continue des mdecins et des soignants aux soins palliatifs (notamment DU, DIU) ;

formation multidisciplinaire des mdecins et des soignants au travail en rseau ;

formation la dmarche palliative dans les EHPAD et notamment les USLD ;

formation des bnvoles participant laccompagnement des personnes en fin de vie ;

Ainsi que par linformation et la communication :

diffusion des rfrentiels ;

mise en commun des pratiques ;

dveloppement de lvaluation des pratiques par les pairs ;

communication vis--vis des professionnels, des usagers et des familles de patients

13.2.5 - Favoriser le dveloppement de la recherche et de lvaluation :

Il sagit galement de favoriser la recherche clinique et lvaluation des pratiques professionnelles.

A cette fin, les actions suivantes sont mettre en uvre :

- Renforcer le rle des USP, notamment de lUSP du CHU

- Dvelopper lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) de manire pluridisciplinaire

172
- Mettre en place un observatoire rgional des soins palliatifs et de laccompagnement (ORSPA)
charge dvaluer lvolution des besoins et les rponses mises en uvre et de promouvoir le
dveloppement des soins palliatifs au niveau rgional

- Favoriser le dveloppement de la rflexion thique sur la dmarche palliative dans chaque
tablissement de sant, et au niveau rgional en crant un espace thique rgional au service
des quipes mdicales et soignantes de la rgion.

Lvaluation propose vise porter une apprciation sur lensemble du dispositif de prise en charge des
patients dun secteur donn. Elle doit sintgrer dans un modle de base valid par les instances du rseau
rgional et peut comporter des critres complmentaires propres prendre en considration des aspects
spcifiques du secteur.

Il sagit en consquence de prendre comme champ danalyse lhospitalisation (Unit de Soins Palliatifs, lits
identifis), lquipe mobile de soins palliatifs, la coopration sectorielle et le rseau ville-hpital.

Si lvaluation de lorganisation et du fonctionnement du dispositif doit tre privilgie, la mesure de la
satisfaction ou de linsatisfaction des patients et de la famille est prendre en considration et permet de
sassurer du respect de la finalit du dispositif.

Quatre lments dvaluation principaux sont retenus, sachant que les critres visent des mesures
quantitatives, notamment dactivit, qui ne sauraient tre interprts ce stade comme une apprciation de
lintensit de la prise en charge, et qui ne sauraient donner lieu une extrapolation normative :

- la ralit des moyens dploys ( locaux, personnels et autres moyens ),
- lactivit (lhospitalisation, les interventions de lquipe mobile, le nombre de patients inclus dans le
dispositif),
- la mise en uvre du dispositif sectoriel (les modalits dinclusion dans le dispositif, la coordination des
lments du dispositif, la communication -support et disponibilit-, lenrichissement des pratiques),
- les rsultats (le niveau de satisfaction des patients, des familles et de lentourage notamment par des
critres spcifiques de sortie, la satisfaction des membres du rseau notamment lors du recours des
groupes de parole, lefficience du dispositif).

Le rapport dactivit sectoriel structur dans ses grandes lignes par les instances du rseau rgional permet de
suivre lvolution par des paramtres sur le territoire de rfrence et den tirer des enseignements pour
ladaptation du dispositif et davoir une grille de lecture homogne pour la Picardie.

173
CHAPITRE 14 - HAD

L'Hospitalisation A Domicile (HAD), initie en France en 1957 l'Hpital Tenon par le Professeur SIGUIER,
permet d'apporter au domicile du patient des soins comparables en technicit et en quantit ceux prodigus en
hospitalisation conventionnelle tout en le maintenant dans son contexte familial.

Ce type de prise en charge n'a connu jusqu' prsent qu'un dveloppement limit.

Plusieurs facteurs plaident actuellement en faveur de son essor :

- l'accroissement de la technicit et de la spcialisation des services d'hospitalisation classique tend les
rserver des malades qui y sjournent brivement pour y recevoir les soins les plus lourds et sont
ensuite pris en charge par des rseaux de soins ambulatoires,

- le dveloppement des rseaux de sant favorise l'mergence des services d'HAD qui ont vocation
participer la prise en charge de proximit,

- le dveloppement des techniques permet de dispenser domicile des soins autrefois rservs au milieu
hospitalier,

- l'volution dmographique accrot progressivement la part des personnes ges ; ces patients sont de
plus en plus dsireux de recevoir des soins domicile pour viter la dsocialisation et le cortge des
complications somatiques qu'induit classiquement une prise en charge institutionnelle.

14 - 1 - Diagnostic

14 - 1.1 L'offre de soins

Le schma rgional d'organisation sanitaire arrt le 26 novembre 1999 (SROS 2) prvoyait dans ses objectifs
gnraux un dveloppement des diffrentes formes d'alternatives l'hospitalisation.

La Picardie ne compte actuellement que dix services dhospitalisation domicile (HAD) autoriss, reprsentant
209 places :

Territoire Nord Ouest :
Centre Hospitalier d'Abbeville : 25 places autorises,
Soins Service Rivery : 20 places autorises,

Territoire Nord Est :
Association d'action sociale de Saint Quentin : 20 places autorises,
Centre Hospitalier de Guise : 10 places autorises,
Croix Rouge Franaise Chauny : 25 places autorises,
Fdration ADMR Laon : 20 places autorises,

Territoire Sud Ouest :
Centre Hospitalier de Beauvais : 20 places autorises,
Fdration des Associations de Coordination Sanitaire et Sociale de l'Oise : 31 places
autorises,

Territoire Sud Est :
Centre Hospitalier de Compigne : 20 places autorises,

174
Association Anne Morgan Soissons : 18 places autorises.

L'indice d'quipement est trs variable selon les territoires et les pays.

Cette rpartition, gographiquement limite, pourvoit essentiellement en hospitalisation domicile les gros centres
urbains de seulement huit des quinze pays picards pour lesquels l'indice d'quipement est le suivant :

Picardie maritime : une structure d'HAD, 1 place pour 5 000 habitants,
Grand Aminois : une structure d'HAD, 1 place pour 17 000 habitants,
Saint Quentinois : une structure d'HAD, 1 place pour 7 000 habitants,
Thirache : une structure d'HAD, 1 place pour 7 500 habitants,
Grand Beauvaisis : une structure d'HAD, 1 place pour 8 500 habitants,
Valle de l'Oise : deux structures d'HAD, 1 place pour 4 500 habitants,
Soissonnais : une structure d'HAD, 1 place pour 6 500 habitants,
Grand Laonnois : une structure d'HAD, 1 place pour 2 000 habitants.

Il faut cependant noter la rapide volution de ce secteur de soins puisque le nombre de services et le nombre
de places autorises ont doubl en deux ans.

Nous relevons donc, en Picardie, une place pour 8 900 habitants contre une place pour 8 600 habitants, en
moyenne, sur lensemble du territoire national mtropolitain.

Cette moyenne nationale ne peut cependant tre considre comme une norme. En effet la rpartition
territoriale des services d'HAD est extrmement htrogne :

En fvrier 2004, un dpartement sur cinq ne comportait aucune place d'HAD,

Une place d'HAD sur deux tait situe en rgion parisienne avec, en Ile de France une place
pour 5 200 habitants, mais une place pour 2 100 habitants Paris, une place pour 1 100 habitants dans les
Hauts de Seine.

Appliquer le ratio d'Ile de France la Picardie dfinirait un besoin de 357 places, celui des Hauts de Seine un
besoin de 1 700 places.

14.1.2 - Les besoins

Les besoins en HAD ont jusqu' prsent t tablis par l'application de valeurs moyennes nationales la
population picarde.

Plusieurs mthodes peuvent aboutir une valuation des besoins :

ainsi la moyenne nationale du nombre d'habitants par place d'HAD fin 2005 est gale 1
place pour 8 600 habitants,

le vu de l'ancien Ministre, Monsieur MATTEI, de porter le nombre de places d'HAD la fin
2005 8 000, soit 1 place pour 7 300 habitants,

le souhait du Ministre actuel, Monsieur BERTRAND, au congrs de la FNEHAD en dcembre
2005, de voir autoriser 15 000 places nationales d'HAD en 2010, soit 1 place pour 3 900 habitants.

En Picardie une valuation mdicale a permis de dterminer mdicalement les besoins en place dHAD partir
d'un chantillon constitu de trois secteurs sanitaires choisis pour leur reprsentativit :

175

Le secteur sanitaire dAbbeville (secteur n 1) : secteur forte composante rurale,

Le secteur sanitaire de Saint Quentin (secteur n 3) : secteur associant une grosse
agglomration un secteur rural,

Le secteur sanitaire de Creil-Senlis (secteur n 6) : secteur forte composante urbaine.

L'valuation des besoins a t ralise :

en tablissement sanitaire : services de mdecine, chirurgie, obsttrique, soins de suite et de
radaptation,

dans le secteur ambulatoire partir de deux axes :
- les mdecins gnralistes libraux,
- les services de soins infirmiers domicile.

L'exploitation des donnes a permis de formuler plusieurs hypothses de dveloppement.

L'offre retenue privilgie :

la prise en compte de besoins calculs sur la base de la population couvrir,

la faisabilit du dveloppement de cette forme de prise en charge.

Rsultats

Territoire Besoins en places d'HAD Places Besoins
sanitaire Etablissements
sanitaires
Secteur
ambulatoire
d'HAD autorises totaux
Capacit manquante
Nord Ouest
(sect. 1 & 2)
75 22 45 117 72
Nord Est
(sect. 3 & 4)
59 21 75 90 15
Sud Ouest
(sect. 5 & 6)
82 21 51 133 82
Sud Est
(sect. 7 & 8)
58 16 38 92 54
TOTAL 274 80 209 432 223

Si on regroupe les diffrentes mthodes d'valuation des besoins dans un tableau,
cela peut amener la dtermination des bornes "minimum et maximum" d'volution de l'HAD.

176
Besoins calculs partir de
Territoire Population * Places
actuellement
autorises

la moyenne
nationale
fin 2005

soit une place
pour
l'objectif
"Mattei"
de 8000 places
nationales

soit une place
pour
l'objectif
"Bertrand"
de 15 000
places
nationales
en 2010
soit une place
pour
Besoins
valus
par l'tude
du groupe
de travail
HAD
8 600 hab. 7 300 hab. 3 900 hab.
NW 509 781 45 59 70 131 117
NE 400 718 75 47 55 103 90
SW 554 176 51 64 76 142 133
SE 392 430 38 46 54 101 92
Total Picardie 1 857 105 209 216 254 476 432

* Donnes dmographiques issues du recensement INSEE de 1999

14.1.3 - Environnement : contexte, rglementation

Depuis 1992, la rglementation est venue cadrer le dveloppement de l'hospitalisation domicile :

dcret 92/1102 du 02 octobre 1992
dcret 98/286 du 16 avril 1998
circulaire DH/E02/2000/295 du 30 mai 2000
dcret 2000/1220 du 13 dcembre 2000
ordonnance du 4 septembre 2003
circulaire du 13 octobre 2003
circulaire DHOS/SDO n 44 du 04 fvrier 2004
arrt du 31 dcembre 2004 (PMSI en HAD).

De fait, l'hospitalisation domicile (HAD) constitue une alternative l'hospitalisation qui permet d'assurer, au
domicile du malade et pour une priode limite mais rvisable en fonction de l'volution de son tat de sant,
des soins mdicaux et paramdicaux continus et ncessairement coordonns.
La structure d'HAD intervient sur une zone gographique dfinie.
L'HAD concerne des malades atteints de pathologies graves, aigus ou chroniques et/ou instables, qui, en
l'absence d'un tel service, seraient hospitaliss.
Les malades pris en charge ncessitent des soins complexes, formaliss dans un projet thrapeutique
comportant des aspects cliniques et psychosociaux, c'est--dire :

une coordination des soins,
une valuation mdicale au moins hebdomadaire,
des soins techniques quasi-quotidiens (infirmiers, de kinsithrapie, orthopdiques,
psychologiques).

Les personnes hospitalises domicile peuvent bnficier de trois catgories de soins :

des soins ponctuels, techniques et complexes frquemment ritrs (par exemple en
chimiothrapie),
des soins continus, de dure non dtermine (pathologie volutive),
des soins de radaptation au domicile dure dtermine (prise en charge aprs une phase
aigu).

177
Ne sont pas admis en HAD, les malades :

qui relvent uniquement de soins l'acte, non coordonns,
qui relvent de soins infirmiers domicile (SIAD),
dont l'tat justifie le maintien au sein d'une structure de soins traditionnels en raison de la
permanence et de la haute technicit des soins dont ils relvent,
qui relvent uniquement de nutrition entrale ou parentrale, de moyens de supplance une
insuffisance respiratoire ou une insuffisance rnale (malades pris en charge par des structures
spcialises dans ce type de soins).

La circulaire ministrielle du 04 fvrier 2004 a tendu le champ de l'hospitalisation domicile la pdiatrie, la
prinatalit et la psychiatrie.

14.2 - Orientations

14.2.1 - Objectifs gnraux

Certains objectifs gnraux fixs par le Schma Rgional d'Organisation Sanitaire arrt le 26 novembre 1999
s'appliquent plus particulirement au prsent volet "Hospitalisation A Domicile":

assurer des soins de qualit dans de bonnes conditions de scurit,
assurer continuit et gradation des soins et mettre en rseau l'offre de soins,
amliorer l'accs aux tablissements de sant,
dvelopper les alternatives l'hospitalisation.

Le volet spcifique "Hospitalisation A Domicile" intgrant les objectifs cits ci-dessus, s'articule autour des priorits
suivantes :

permettre progressivement la population picarde de bnficier d'une hospitalisation
domicile en tout point du territoire, ceci ncessite un dveloppement harmonieux des alternatives
l'hospitalisation complte dont l'HAD constitue une des modalits dans les 4 territoires de
sant, tant pour les patients atteints de maladies chroniques que de pathologies graves ou
aigus, ainsi que pour les femmes enceintes et les patients en fin de vie (cf. volets prinatalit
et soins palliatifs,

intgrer les structures d'HAD dans les rseaux de sant existants ou en voie de constitution
(prinatalit, cancer), et dans les filires (notamment grontologique)

assurer l'adquation de la prise en charge des patients leurs besoins mdicaux et sociaux par
l'organisation d'une prise en charge coordonne de qualit des patients au plan des soins
mdicaux et paramdicaux et aux plans social et psychologique, garantissant la continuit des
soins requis la personne et l'accompagnement du patient et de l'entourage,

pratiquer une valuation multidisciplinaire continue des pratiques professionnelles et de la prise
en charge des patients en HAD,
mettre en place un observatoire rgional des structures d'HAD (ORHAD) charg d'valuer
l'volution des besoins et la qualit de l'adquation des structures autorises, ainsi que l'impact
du dveloppement de l'HAD sur l'hospitalisation en court sjour et en SSR.

178
14.2.2 - Objectifs stratgiques

14.2.2.1 - Couverture des besoins

Pour rester adapts l'organisation du territoire rgional, les besoins en places d'HAD ont t dfinis par
territoire de sant. Toutefois, le mode de fonctionnement et les relations fonctionnelles de l'HAD se dfinissent
beaucoup mieux sur des territoires de superficie beaucoup plus rduite. Il convient donc, d'optimiser la gestion
des moyens matriels et humains.

Afin de diminuer les cots de fonctionnement et de structure, des regroupements peuvent tre favoriss sous
forme, par exemple, de Groupement de Coopration Sanitaire (GCS) au niveau des territoires de sant.

Dans les Pays o aucune structure d'HAD n'est actuellement autorise, une priorit devra tre donne des
crations dans les villes sige d'un tablissement de recours.

Le dveloppement des structures d'HAD polyvalentes se fera dans le cadre du rattachement un tablissement
de sant de manire harmoniser la couverture entre les territoires de sant et l'intrieur de chaque territoire.

De manire pourvoir aux besoins des zones sub-urbaines et rurales, ces structures concentres devront
ncessairement se dcentraliser sous forme d'antennes locales, par exemple au niveau des sous-territoires
composant les Pays. Ces structures coopreront obligatoirement de manire troite avec d'autres structures
ancres antrieurement dans ce paysage : structures sanitaires prsentes (hpitaux de proximit, hpitaux
locaux) mais aussi service de soins infirmiers domicile.

Les besoins prsents prcdemment ont t obtenus par extrapolation de valeurs moyennes, les valeurs
obtenues doivent tre considres comme des valeurs minimales.
Des besoins particuliers dfinis partir d'une valuation mdicale rigoureuse et cible soit sur une zone
gographique donne, soit sur une prise en charge spcialise pourront bnficier d'une autorisation en
supplment des chiffres initialement calculs.

14.2.2.2 - Polyvalence des structures

Compte tenu de la faible satisfaction actuelle des besoins de la population, seules les crations de structure
d'HAD polyvalente pourront tre autorises.

Toute structure d'HAD doit progressivement se dvelopper pour permettre d'assurer, dans un dlai maximum de
trois ans compter de son ouverture, une totale polyvalence des prises en charge.

Cette polyvalence est garante de la prise en compte des besoins spcialiss de la population concerne.

Les structures devront notamment se donner les moyens d'assurer la qualit des prises
en charge des personnes ges atteintes de polypathologies, des malades requrant de
la chimiothrapie anti-cancreuse ou des soins palliatifs, des affections neurologiques dgnratives, des accidents
vasculaires crbraux, des tats vgtatifs persistants, des femmes en pr et post partum sous condition d'un projet
des centres de prinatalit et de leur participation.

Le respect des orientations rgionales de sant devra tre assur.

14.2.2.3 - Capacit des services et organisation interne

Les structures dHAD doivent avoir une capacit suffisante pour tre efficace et rentable. Un seuil de 30 places
est le minimum. Des volumes capacitaires plus consquents sont recommands.

179

Un projet mdical devra tre labor. Il dfinira les comptences requises au regard des recommandations
professionnelles.
Il semble primordial que la dimension psychologique de la relation thrapeutique domicile puisse tre gre
par un personnel spcifique, ayant charge d'intervenir auprs des familles mais aussi auprs du personnel
soignant, en lui assurant un suivi rgulier et une aide l'occasion des phrases critiques qui peuvent survenir.
Une coordination interne du personnel sera organise pour permettre d'assurer qualit des soins et adquation
aux besoins mdicaux et sociaux des patients.
Devront tre dfinies et rgulirement mises jour :

les modalits d'accueil du patient et de sa famille,
l'analyse des critres d'admission,
la mise en uvre des divers partenaires de soins et fournisseurs de services,
la synthse des diffrents intervenants du processus de soins,
les modalits de sortie et de relais de prise en charge.

Toute structure d'HAD devra dfinir clairement les moyens d'valuer son fonctionnement. Les objectifs retenus
ainsi que les mthodes et indicateurs apprciant leur ralisation figureront dans le dossier de demande
d'autorisation de cration ou d'extension.

Cette valuation ne pourra se limiter une simple apprciation d'un volume d'actes. Il est ncessaire d'tablir la
finalit et la pertinence des procdures de fonctionnement et de soins et de vrifier ainsi la qualit du service
rendu et la satisfaction du patient.

Les structures d'HAD devront prendre en compte le dveloppement rgional de la tlmdecine et adopter une
architecture informatique ouverte permettant :

la coordination des diffrents prestataires de matriels et de soins,

la gestion des donnes mdicales et administratives en assurant l'interoprabilit avec les
systmes des tablissements de sant et des professionnels libraux.

14.2.3 - Les organisations

14.2.3.1 - Niveau de proximit

Les services d'HAD sont une composante essentielle des rseaux de sant.

Le conventionnement d'une structure d'HAD avec les rseaux prexistants ou mergeants s'impose.
Inversement, tout rseau de sant en cours de constitution doit rechercher une complmentarit fonctionnelle
auprs d'un service d'HAD.

Une structure d'HAD non pourvue de pharmacie usage intrieur devra tablir une convention soit avec une
pharmacie hospitalire soit avec une ou des officines de ville.

Une attention particulire devra tre porte au conventionnement tablir ncessairement avec une pharmacie
hospitalire pour l'obtention des prparations injectables pour chimiothrapies anti-cancreuses.

Tout patient hospitalis dans un service de court sjour ou de soins de suite doit tre inform ds son
admission de la possibilit d'une prise en charge en HAD en prolongement de son sjour.

180
A cette fin :

le livret d'accueil des tablissements d'hospitalisation intgrera une information relative l'HAD ainsi
que les coordonnes des services installs dans la rgion,

des interlocuteurs privilgis seront dsigns dans les tablissements de soins afin d'apporter aux
patients et leurs familles les informations requises et de faciliter les liaisons mdicales et
administratives entre les deux structures de soins.

En raison de l'volutivit de leurs besoins en soins, les malades pris en charge en HAD doivent aisment
bnficier :

d'un accs un plateau technique et des consultations spcialises adaptes,

d'une admission dans des structures d'amont (tablissements d'hospitalisation) et d'aval (services de
soins infirmiers domicile, secteur ambulatoire),

d'une prise en charge dans un rseau de proximit et/ou thmatique rgional.

Un conventionnement prcis garantissant la satisfaction de ces besoins doit tre formalis. En cas de transfert
dans une autre structure, le retour de ces patients en temps opportun dans le service d'HAD doit galement
pouvoir tre assur.

14.2.3.2 - Dynamique rgionale

Une mise en rseau rgional de l'ensemble des structures d'HAD devra tre constitue.

Ce rseau aura vocation amliorer la qualit des soins domicile en assurant notamment l'harmonisation :

des critres d'admission,

des protocoles de transfert vers les structures d'amont et d'aval,

des protocoles de prise en charge des principales pathologies,

de l'architecture des systmes informatiques,

de la structure et du contenu du dossier mdical,

de la formation professionnelle des personnels.

Les valuations menes par les diffrentes structures devront faire l'objet d'un bilan rgional.

181

CHAPITRE 15 - PSYCHIATRIE ET SANTE MENTALE

LES OBJECTIFS STRATEGIQUES

Lobjectif du volet psychiatrie et sant mentale du SROS est damliorer lorganisation rgionale en sant
mentale pour rpondre au mieux aux besoins de la population. Il sagit de:

- garantir au patient la cohrence et la continuit des soins par la promotion de la coopration
- garantir une rponse adapte des besoins spcifiques, besoins relatifs des populations particulires
ou des priorits rgionales de sant.

Pour cela, il faut favoriser les adaptations ncessaires de loffre de soins.

Trois types de rponse territoriale peuvent tre apportes :

- une rponse de proximit avec la sectorisation
- une rponse de recours correspondant au territoire de sant par lorganisation fdrative des secteurs
dans le cadre de lintersectorialit
- une rponse spcialise dans certains domaines spcifiques au niveau rgional

Les grands axes retenir sont:

- garantir laccessibilit aux soins
- garantir la qualit de loffre de soins en psychiatrie
- garantir la continuit et la cohrence de la prise en charge

Toutefois une contrainte majeure est prendre en compte dans lorganisation de loffre de soins en psychiatrie
en Picardie : celle de la dmographie mdicale et soignante, afin de rester ralistes dans les propositions.

Lobjectif prioritaire serait ainsi damliorer la dmographie mdicale et paramdicale rgionale. Il sagit en effet
danticiper les volutions et de favoriser la complmentarit des professionnels.

Plusieurs pistes de rflexion peuvent tre avances dans ce sens et seraient explorer :

Q Favoriser le recrutement en psychiatrie dinfirmiers, de psychologues et dinternes.
Q Favoriser le recrutement de gnralistes engags dans un cursus de formation en psychiatrie sur des
postes de psychiatres vacants et permettre plus de gnralistes engags dans une pratique psychiatrique
hospitalire daccder plus facilement au concours de PH
Q Crer des postes de psychologues pour attnuer en partie les effets de la pnurie en psychiatres sur les
files dattente, en sachant que les comptences dun psychologue ne recouvrent bien entendu pas celles
dun psychiatre.

PREMIERE ORIENTATION : AMELIORER LACCESSIBILITE AUX SOINS EN PSYCHIATRIE

1/ Renforcer les prises en charge ambulatoires et laccs aux soins de proximit au sein des CMP

Le Centre Mdico- Psychologique (CMP) est le pivot du dispositif sectoriel de soins en psychiatrie, autour
duquel sorganisent toutes les actions extrahospitalires et toutes les prises en charge de proximit, en
articulation avec lhospitalisation temps plein. Cest le niveau de base de la prise en charge en sant mentale.

182
Les CMP rpondent ou orientent toute demande de soins en psychiatrie et sant mentale. Ils doivent prendre
en charge tous les publics hormis les urgences graves.

Lobjectif est dassurer partir du CMP les conditions de prvention, daccessibilit et de continuit des soins
pour lensemble des patients.

Il sagit donc de raffirmer le rle des CMP dans laccs aux soins de proximit au titre de la prvention, du
diagnostic, des soins et de la coordination avec les acteurs de proximit, tant en psychiatrie adulte quen
pdopsychiatrie et de consolider le maillage territorial.

Il faut au moins un CMP ressource par secteur de psychiatrie, ouvert 11 demi- journes par semaine. Il faut
donc en crer dans les secteurs non pourvus.

La mise en uvre de CMP et de leurs antennes doit permettre de raliser un maillage complet du territoire de
sant afin dassurer une proximit tous les usagers et une rponse institutionnelle auprs de lensemble des
professionnels. A cette fin, il est ncessaire de crer des antennes et des points de consultation au plus prs de
la population pour faciliter laccessibilit ; la dlocalisation en plusieurs lieux est notamment essentielle en zone
rurale.

De plus, chaque CMP doit sorganiser afin dassurer la continuit en fonction des spcificits de la demande.
Ainsi les CMP, notamment en zone urbaine, doivent privilgier lamplitude horaire et le nombre de jours
douverture.

Lobjectif prioritaire est galement de rduire les dlais daccs aux consultations, notamment pour un premier
rendez- vous. Il faut donc renforcer les structures existantes.

Par ailleurs, il faut souligner limportance du caractre pluridisciplinaire des quipes des CMP. Le renforcement
en personnel des CMP doit tre une priorit. Il devra permettre llargissement des plages douverture,
lextension de la pluridisciplinarit et le renforcement du travail en rseau, notamment avec les structures du
champ social et mdico- social. Cela implique une ncessaire mise niveau des moyens des CMP.

Enfin, il faut envisager le dveloppement dorganisations fdratives entre CMP permettant de mutualiser les
moyens notamment pour apporter une rponse urgente aux demandes de soins non programmes et pour
identifier des lieux pouvant proposer des horaires largis.

2/ Amliorer laccueil et le traitement des situations durgence et de crise

Laccueil du patient recouvre la fois un temps dvaluation diagnostique, un temps dintervention et un temps
dorientation.

Lobjectif est damliorer la rponse la crise et lurgence, notamment pour prvenir le recours des
hospitalisations inadquates, en particulier sans consentement, mais galement pour prvenir les suicides.

Cet objectif recouvre deux situations : laccueil des patients prsentant des troubles psychiatriques aux
urgences des hpitaux gnraux et laccueil des patients leur arrive en psychiatrie.

Dans le premier cas, il sagit de consolider la participation laccueil des malades dans tous les services
durgence et de mettre en place des protocoles dintervention adapts. Ainsi il est ncessaire que soit garantie
la prsence dune garde sur place dans chaque SAU et UPATOU ou au moins, lorganisation dun systme
dastreinte formalis, afin dorienter au mieux les patients relevant de la psychiatrie.

183
Par ailleurs, il est ncessaire galement de dvelopper des prises en charge psychiatriques de courte dure au
sein de ces services avec la cration de lits ddis la psychiatrie dans les Units dHospitalisation de Courte
Dure.

Dans le second cas, il sagit de mettre en place dans les tablissements psychiatriques un service daccueil et
dorientation pour permettre une amlioration de laccueil et une meilleure orientation des patients ds leur
arrive.

3/ Dvelopper la prise en charge psychiatrique dans les tablissements non spcialiss

En lien avec le secteur, la psychiatrie de liaison et le CMP, la dconcentration de lhospitalisation psychiatrique
auprs des hpitaux gnraux doit tre recherche en vue dune meilleure accessibilit des soins. Lobjectif est
de rapprocher les units dhospitalisation loignes de la population quelles desservent, afin dassurer une
meilleure rpartition des structures de prise en charge sur le territoire. Toutefois, le rapprochement doit se faire
en veillant ne pas crer dunits isoles ne permettant pas dorganiser la permanence des soins.

A chaque secteur doit correspondre une rponse de prise en charge en hospitalisation complte.

Il sagit donc de poursuivre la dlocalisation des lits psychiatriques proximit des hpitaux gnraux afin de
permettre un rapprochement des patients de leur domicile et de faciliter le travail en rseau et la relocalisation
dactivits, ou dfaut, dinstaller des lits dans un hpital gnral en privilgiant toutefois ladministration des lits
et des moyens par lhpital psychiatrique.

Dans le cas o il y a ncessit de rattachement de secteur psychiatrique un hpital gnral, afin dassurer
dans de bonnes conditions la permanence des soins, avec les contraintes que cette mission de service public
comportent (gestion de lhospitalisation sous contrainte, scurit), doivent lui tre rattachs au moins deux
secteurs psychiatriques.

DEUXIEME ORIENTATION : DIVERSIFIER ET AMELIORER LES MODALITES DE PRISE EN CHARGE EN
PSYCHIATRIE

Une des conditions majeures de respect du droit des patients rside dans lgal accs des patients des
modes diversifis de prise en charge et leur maintien dans leur environnement. Or loffre de soins en Picardie
prsente encore une htrognit quantitative et qualitative entre les secteurs, notamment au regard de la
palette de soins alternatifs proposs au sein de chaque secteur. Le dispositif de soins doit donc sadapter, se
diversifier et sorganiser, en articulation avec le secteur social et mdico- social.

1/ Poursuivre le dveloppement et la diversification des alternatives lhospitalisation complte

La diversification des modes de prise en charge et la possibilit pour le patient et le soignant dexercer un choix
adapt au projet thrapeutique entre les diffrentes structures et les modes de prise en charge est essentielle.

La flexibilit du systme de soins par la diversification des modes de prise en charge temps partiel et en
ambulatoire permet donc de mieux rpondre aux besoins des patients psychiatriques en adaptant les
possibilits thrapeutiques leurs problmatiques spcifiques.

Cette diversification doit saccompagner de la poursuite du dveloppement des structures extra-muros par
rapport aux tablissements hospitaliers, au profit des alternatives lhospitalisation et des actions en amont et
en aval de lhospitalisation, afin de favoriser une offre de soins publique et prive diversifie, gradue et
coordonne et dassurer une rpartition optimale des quipements sur lensemble du territoire, en adquation
aux besoins de la population.

184
Le dveloppement des alternatives lhospitalisation complte doit avoir pour objectif dviter la dsocialisation
par la prvention de la dsinsertion du milieu familial et social (scolaire, professionnel). Il permet galement,
aprs une prise en charge, de favoriser la radaptation et linsertion sociale des patients.

Il faut donc privilgier le dveloppement des prises en charge en ambulatoire, y compris dans le cadre
dinterventions domicile, et promouvoir le dveloppement de lhospitalisation temps partiel, en mettant
laccent sur la ncessaire coordination des diffrents types de prise en charge.

A lissue du SROS, chaque secteur devra donc disposer dun quipement alternatif complet : hospitalisation de
jour et de nuit, centre daccueil thrapeutique temps partiel, accueil familial thrapeutique, appartements
thrapeutiques, centre de postcure, centre de crise, hospitalisation domicile et interventions domicile,
tendant une rpartition quitable de loffre sur la rgion. Il sagit donc de crer dans chaque secteur dficitaire
les quipements identifis comme tels.

De plus, les alternatives devront sorganiser en un rseau de soins coordonns, autour du CMP.

2/ Amliorer les conditions dhospitalisation complte

Q Afin damliorer le confort et la dignit des malades, il sagit dans un premier temps damliorer sur le
plan architectural les conditions daccueil et dhospitalisation, en rnovant les units dhospitalisation temps
plein, notamment par la suppression des chambres trois ou quatre lits et linstallation de sanitaires
individuels.

Il sagit galement en priorit de favoriser la mise en conformit aux normes de scurit.

Q Il est ncessaire galement dadapter laccueil des patients hospitaliss sous contrainte et notamment
de favoriser la mise en place dunits de soins encadrement renforc. A cette fin, lintersectorialit peut tre
une rponse logique en permettant de mutualiser les moyens disponibles pour organiser au mieux leur accueil.

Q Afin de promouvoir des prises en charge de qualit des patients, il faut favoriser la protocolisation des
diffrents types de prise en charge.

Q Afin de favoriser une approche de sant globale auprs des patients hospitaliss, il faut renforcer la
prise en charge somatique des malades mentaux par le recrutement de mdecins gnralistes dans les
tablissements psychiatriques.

3/ Dvelopper les cooprations sanitaires et renforcer larticulation avec les secteurs social et
mdico- social

Lorganisation des soins psychiatriques doit permettre dviter les ruptures de prise en charge et dassurer une
continuit dans la dlivrance des soins. En effet, la prise en charge thrapeutique psychiatrique se caractrise
tant par la multiplicit des lieux dintervention et des comptences que par la dure des soins ncessaires pour
le traitement de certaines pathologies.

Cette continuit suppose de crer des liens entre les diffrents intervenants. Il sagit de favoriser au niveau du
territoire de sant lensemble des articulations et complmentarits ncessaires laccessibilit et la continuit
des soins.

Q La psychiatrie de liaison doit permettre darticuler les prestations de soins ou des actions de prvention
entre plusieurs partenaires. Son dveloppement doit constituer un axe prioritaire car il place la prise en charge
du patient hospitalis au cur de la problmatique des soins. Il faut donc renforcer la psychiatrie de liaison
dans les structures sanitaires : dans tous les hpitaux pivot et dans les tablissements dots dune UPATOU,

185
mais galement dans les structures mdico- sociales. Dans ce sens, il faut dvelopper les conventions pour les
changes entre les tablissements de sant mentale et les tablissements sociaux et mdico- sociaux.

Q Il faut envisager la cration dquipes mobiles pluridisciplinaires spcialises en psychiatrie qui
participent la dtection prcoce, la prvention des crises et au soutien ambulatoire des partenaires et des
familles. Elles devront notamment travailler en articulation avec les dispositifs sociaux de lutte contre lexclusion.

Q Il faut inciter au dveloppement de rseaux en sant mentale avec la participation de tous les
partenaires impliqus : secteur psychiatrique, mdecins gnralistes et spcialistes, professionnels du champ
social et du mdico-social, reprsentants des usagers et des familles, professionnels de lducation nationale,
de la justice et des institutions du champ sanitaire. Il faudra notamment privilgier la formalisation des rseaux
pour la prise en charge des enfants et adolescents et des personnes ges et pour renforcer la liaison avec le
mdico-social, notamment en cas de crise.
Dans ce cadre, il faut notamment inciter au dveloppement de partenariats mdecins gnralistes/
psychiatres/psychologues pour amliorer la prise en charge coordonne du patient et favoriser une intervention
spcialise plus prcoce si ncessaire.

TROISIEME ORIENTATION : MIEUX REPONDRE AUX BESOINS DE POPULATIONS SPECIFIQUES

Lobjectif est damliorer la prise en charge de certaines populations vulnrables.

1/ Amliorer ladquation de la prise en charge aux besoins des patients

Il sagit dapporter une rponse aux situations dinadquations cest--dire aux patients hospitaliss en
psychiatrie qui relveraient en fait dune prise en charge mdico- sociale. Il sagit de chercher une solution
adapte leur situation.

Il faut dvelopper une offre mdico- sociale adapte aux besoins des personnes hospitalises au long cours en
Picardie par dfaut de rponses sociales et mdico- sociales, en prservant les moyens indispensables la
psychiatrie pour rpondre aux besoins dhospitalisation prolonge qui restent justifis et pour assurer la liaison
avec le secteur mdico- social.

Il faut donc crer des lits pour accueillir des patients relevant davantage du handicap que de la maladie
mentale ou de soins de longue dure (MAS, FAM), par conversion de lits de psychiatrie lorsque cela
savre ncessaire.

2/ Amliorer la prise en charge des enfants et adolescents

Lobjectif est doffrir des services coordonns et structurs au bnfice de trois populations cibles : petite
enfance, enfants dge scolaire et adolescents

Il s agit de renforcer le dispositif de soins en psychiatrie tant en hospitalisation complte quen amont et en
aval de celle-ci, dans le cadre dalternatives lhospitalisation et du dispositif ambulatoire.

La premire priorit est de diminuer les dlais dattente pour une consultation notamment pour un premier
rendez- vous au CMP. A cette fin, il faut crer des CMP dans les zones dficitaires en considrant quil faut au
moins un CMP par intersecteur de pdopsychiatrie, avec des antennes au plus prs des usagers en fonction
des besoins identifis et renforcer les CMP existants quand ils ne permettent pas de rpondre la demande.
Il sagit de favoriser le dpistage prcoce notamment des troubles envahissants du dveloppement et des
dysfonctionnements de linteraction parents/enfants.

186
Par ailleurs, lhospitalisation complte demeure indispensable pour les pathologies les plus graves et pour
laccueil en centre de crise de jeunes adolescents prsentant des troubles graves des conduites sociales et
des manifestations de violence. Il faut donc dvelopper les capacits dhospitalisation complte, notamment
dans les territoires qui en sont dpourvus, mais galement envisager la cration de places dhpital de jour.

Toutefois, le dveloppement de lhospitalisation ncessite des dispositifs suffisants et structurs en amont et en
aval ( prendre en considration pour limplantation).Il faut donc par ailleurs dvelopper les structures
ambulatoires.

De plus, il sagit dintgrer cette hospitalisation complte dans une filire de prise en charge en dveloppant des
complmentarits avec les champs sociaux, mdico- sociaux, judiciaires et ducatifs, en renforant les
articulations entre les professionnels de la pdopsychiatrie, de la psychiatrie, des services somatiques tels que
la pdiatrie et les mdecins libraux, et plus largement du champ social, mdico- social, ducatif et judiciaire.

Enfin, il faut dvelopper les interventions au bnfice des populations accueillies dans les structures sociales,
mdico- sociales, ducatives et judiciaires, par le biais du dveloppement des quipes mobiles qui participent
la dtection prcoce, la prvention des crises et au soutien ambulatoire des partenaires et des familles.
Il sagit galement dapporter une participation active aux maisons des adolescents.

3/ Rpondre aux besoins de sant mentale des personnes ges dans le cadre dune prise en
charge coordonne sanitaire et mdico- sociale

Lobjectif est de rpondre aux besoins de prvention et de prise en charge des personnes ges prsentant une
pathologie mentale dans un cadre global et cohrent quel que soit le lieu o leurs besoins sexpriment, en
dveloppant des programmes coordonns.

Il faut la fois assurer un dpistage prcoce, une valuation globale mdicale, psychologique et sociale et
mettre en place une prise en charge globale adapte.

Il faut renforcer les rponses psychiatriques dans une logique de proximit des soins dans le cadre de la
psychiatrie de liaison et dinterventions domicile, notamment aussi en EHPAD et dans les services de soins
somatiques. Afin dviter les ruptures de prise en charge et de garantir la coordination, il faut formaliser ces
articulations et cooprations par le biais de conventions de coopration.

De plus, dans certaines situations, lhospitalisation savre ncessaire, il faut donc lorganiser.
Afin de proposer une prise en charge adapte aux problmatiques spcifiques des pathologies de la personne
ge. Il faut donc crer des units dhospitalisation complte de grontopsychiatrie, en privilgiant si
ncessaire un mode de gestion intersectoriel.

Par ailleurs, il est ncessaire de renforcer les comptences psychiatriques au sein des quipes
pluridisciplinaires des consultations mmoire et des centres mmoire.

4/ Amliorer les soins psychiatriques des personnes dtenues, tant en milieu pnitentiaire quen
matire dhospitalisation

Compte tenu de limportance de la population pnale dans la rgion, il faut dvelopper la prise en charge de la
population pnitentiaire.

Lobjectif est de favoriser la continuit des soins psychiatriques aux personnes pendant et aprs leur dtention,
et notamment de dvelopper la prvention du suicide par un reprage prcoce de la crise suicidaire et le suivi
coordonn des personnes prsentant un risque lev.

187
Il faut pour cela intensifier et diversifier les prises en charge psychiatriques en ambulatoire dans tous les
tablissements pnitentiaires et amliorer leur qualit. A cette fin, il faut renforcer les quipes hospitalires de
secteur et consolider la composition des quipes des UCSM.

Par ailleurs, il faut scuriser et adapter les units dhospitalisation accueillant des dtenus et envisager la
cration dune unit de soins hospitaliers amnag.

188
CHAPITRE 16 - IMAGERIE MEDICALE

16.1 - PROBLEMATIQUE GENERALE

La thmatique regroupe les activits de diagnostic utilisant les quipements matriels lourds soumis
lautorisation tels quils sont dfinis dans le dcret n 2005-434 du 6 mai 2005 relatif lorganisation et
lquipement sanitaires.

Il sagit de :

- camras scintillation munies ou non de dtecteur dmission de positons en concidence, tomographes
missions, camras positons,
- appareils dimagerie ou de spectomtrie par rsonance magntique nuclaire utilisation clinique,
- scanographes utilisation mdicale.

16.2 - INSCRIPTION DANS LA LOI RELATIVE A LA POLITIQUE DE SANTE PUBLIQUE (loi n 2004-806
du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique parue au J.O. du 11 aot 2004)

Parmi les cent objectifs de sant publique proposs en annexe de la loi relative la politique de sant publique,
de nombreux objectifs intressent limagerie notamment les thmes :

- n 29 : rduire les doses dirradiation individuelles et collectives,
- n
s
48 53 (tumeurs malignes), plus particulirement 50 (cancer du sein), 51 (mlanome),
52 (cancer de la thyrode) et 53 (cancer colorectal),
- n 49 : toutes tumeurs malignes : contribuer lamlioration de la survie des patients atteints de tumeurs,
notamment en assurant une prise en charge multidisciplinaire et coordonne pour 100 % des patients,
- n 50 : rduire le pourcentage de cancers du sein un stade avanc parmi les cancers dpists chez les
femmes,
- n 52 : renforcer la surveillance des cancers thyrodiens,
- n
s
56 65 : traiter les affections neuro-psychiatriques, notamment les maladies dalzheimer et de
parkinson touchant les personnes ges,
- n 69 : rduire la mortalit par maladies cardio-vasculaires, les cardiopathies et ischmiques et les embolies
pulmonaires,
- n 72 : rduire la frquence et la scurit des squelles fonctionnelles associes rsultant des accidents
vasculaires crbraux,
- n
s
82 87 : traiter les tumeurs musculo-squelettiques le plus efficacement possible.

16.3 - LES RECOMMANDATIONS GENERALES

LAgence Rgionale dHospitalisation de Picardie a souhait quun diagnostic partag de la discipline soit tabli
par le groupe sur les caractristiques des sjours, les disparits territoriales, les conditions de prises en charge,
les donnes dmographiques, les comptences et les aspects prospectifs dune discipline en constante
volution.

LAgence Rgionale dHospitalisation recommande le renforcement de la coopration entre les professionnels
et les structures afin doffrir aux habitants de la rgion Picardie un haut niveau dquipement au service de la
sant publique.

Elle prconise lintgration de limagerie dans le plateau technique et la participation des radiologues la
permanence des soins.

189

Lautorisation des quipements tiendra compte de lorganisation des soins par territoire et sappuiera sur la
prsence dquipes sniorises de radiologues dans les sites.

Les structures devront par ailleurs sassurer du respect de la directive Euratom :

- contrle de la qualit des matriels,
- justification des actes radiologiques.

16.4 - LES DIAGNOSTICS ET PRESCRIPTIONS DE LIMAGERIE EN PICARDIE

4.1 le Matriel

La Picardie dispose de 21 scanners et 12 IRM en fin de schma rgional dorganisation sanitaire de 2
me

gnration.

Les recommandations faites lors du SROS 2 sur le renouvellement des matriels restent valides. La rflexion
tient compte bien videmment de lobsolescence ventuelle de matriel mais galement des rgles
damortissement qui simposent aussi bien dans le secteur public que priv.

le changement de scanner doit intervenir au plus tard 7 ans aprs linstallation du matriel,

le changement et lupgrade dIRM sinscrivent dans le mme schma, savoir, 7 ans au maximum

pour lchographie : changement ou upgrade : 7 ans au maximum.

Lensemble des systmes doit systmatiquement :

- subir des contrles de qualit internes indispensables,
- avoir une vrification de contrle de performance rgulire par les fournisseurs qui ont livr le matriel ou
par un audit extrieur.

Lintrt dune co-utilisation des quipements permet une assise plus large susceptible de favoriser le
changement de matriel et amliore le rendement des investissements. Hors charges de personnel, cots
directs et cots indirects, la compensation des cots dinvestissement est assure par un minimum de 1000
actes par an au tarif en vigueur en 2005 pour scanner et IRM.

En ce qui concerne les salles de vasculaire, des vrifications de contrle de qualit du vieillissement de la
chane image doivent tre effectues.

16.4.2 La dmographie mdicale et paramdicale en Picardie

4.2.1 la dmographie des radiologues

La rflexion sur la dmographie mdicale est base sur une enqute de 2004 propose et ralise par le
docteur REVAT et le docteur PREVOST pour lOise et lAisne.

La rgion Picardie souffre de difficults de recrutements et dun vieillissement des radiologues.

La rpartition des radiologues est de 48 radiologues pour la Somme, 64 dans le dpartement de lOise et 41
dans le dpartement de lAisne.

190
La rpartition libraux/praticiens hospitaliers est de :

- Somme : 29 radiologues libraux
19 praticiens hospitaliers

- Oise : 47 radiologues libraux

- Aisne : 29 radiologues libraux

Le docteur REVAT a dtermin la pyramide des ges des radiologues dans la Somme, le rsultat est
intressant noter car il ny a pas de dpart dans la Somme trs prochainement et 1 seul radiologue est proche
de 60 ans et 5 radiologues ont environ 55 ans.

Le docteur PREVOST pour lOise prcise que 4 radiologues ont plus de 60 ans et, dans lAisne,
6 radiologues ont plus de 60 ans.

La tendance est de partir le plus vite possible et de ralentir son activit en passant dun temps plein un temps
partiel.

Une augmentation importante du nombre dinternes pour faire face aux problmes de recrutement venir doit
tre envisage. La fidlisation du jeune radiologue doit donc tre rflchie et envisage le plus prcocement.

4.2.2 La dmographie des manipulateurs

Au pralable, une rflexion doit tre conduite sur la dlgation de fonction, savoir, la ralisation dimages
volumiques en scanner ou IRM par le manipulateur et dautre part, la prise en charge du transfert dimages.

Le transfert dimages pourrait se faire partir de consoles multi-modalits, type scanner ou IRM.

16.5 - LES ORIENTATIONS

16.5.1 les objectifs stratgiques

Le SROS 3 ouvre des perspectives pour le dveloppement de limagerie mdicale vers une couverture encore
plus performante de la population.

Dans le domaine de la scanographie, la mise en place des scanners multi-barettes (32 ou 64) doit tre
privilgie. Une rflexion sur limplantation des quipements dans les tablissements disposant de structures
durgence doit tre conduite (systmatique dans les SAU et selon lactivit et lloignement pour les UPATOU).
Une utilisation optimale de ces quipements doit tre recherche au sein de ces structures, ainsi quune
permanence mdicale coordonne lchelle du territoire de sant.

Pour limagerie par rsonance magntique, le plan cancer privilgie limplantation de ces quipements dans les
sites de cancrologie.

Lutilisation de ces appareils pour des techniques dexploration en cardiologie et neurologie doit aussi tre
recherche afin de renforcer loffre de soins dans ce domaine.

Au niveau des SAU, la qualit et lhomognit des quipements doivent tre renforces et privilgies.

191
Le dveloppement des gamma-camras doit tre encourag dans les disciplines comme la cardiologie, la
rhumatologie, lendocrinologie et la cancrologie.

Pour les TEP et isotopes radioactifs, la rgion Picardie doit encourager leur dveloppement mais ces
techniques qui ncessitent des comptences mdicales trs spcialises ne doivent pas voir leur
dveloppement frein par la rarfaction des ressources mdicales. Il faut donc privilgier systmatiquement les
cooprations, en favorisant les GCS par exemple.

16.5.2 Les organisations

La gradation des soins doit sorganiser selon 3 niveaux (la proximit, le recours, le niveau rgional).

La proximit

Le niveau de proximit doit comporter lensemble des quipements suivants pour assurer la mme couverture
toute la population :

- la radiologie conventionnelle et lchographie,
- un scanner lorsque la distance et la rduction des cots de transport le justifient,
- une offre de professionnels installs en ville,
- un ou des tablissements de sant travaillant en rseau avec le secteur libral.

La tltransmission des images senvisage ds ce niveau.

Une imagerie conventionnelle est possible si il y a une acquisition numrique de limage et non la numrisation
dun film radiologique.

La mammographie doit tre pratique dans les centres agres de dpistage, une deuxime lecture par le
niveau de recours peut tre envisag.

Enfin toute structure dimagerie mdicale adosse une structure dhospitalisation (quelle que soit sa taille) doit
comporter au minimum 2 sources de rayons X dont lune mobile et doit possder un systme dit de plaques
photo stimulables .

Ds le niveau de proximit, il faut insrer un sous-ensemble correspondant une entit soignante situe entre
5.000 et 10.000 entres qui doit, outre la radiologie conventionnelle plus structure, bnficier soit dun scanner
sur place, soit dun accs un plateau technique, comportant au moins un scanner. Une convention crite
rgissant les conditions dutilisation de cet quipement est ncessaire.

Le recours

Le niveau de recours se doit doffrir en plus du niveau de proximit un plateau technique moderne et performant
encadr par des quipes sniorises. Il correspond aux tablissements disposant de structures durgence du
niveau de recours.

Il est ncessaire de retrouver la radiologie conventionnelle, lchographie et un scanner performant.

Il nest pas ncessaire de disposer dangiographie sauf si un important regroupement obsttrical pour
embolisation est constat.

Laccs lIRM est vrifier et formaliser systmatiquement entre tous les intervenants. Il est ncessaire de
disposer dun IRM sur un site de type SAU.

192
Les cooprations publics privs doivent tre fortement encourags afin de garantir lutilisation maximum des
quipements et favoriser la permanence des soins.

Une obligation de continuit (24H/24) est ncessaire (garde sur place ou astreintes).

le niveau de rfrence au recours un plateau technique tendu.

La rfrence pour la rgion Picardie tant le C.H.U. dAMIENS qui bnficie de toutes les techniques et
expertises ncessaires et dispose dun site denseignement. La permanence daccs aux quipements et aux
professionnels est assure.

Le dveloppement de la mdecine nuclaire en Picardie

Les sites de mdecine nuclaire gamma sont normalement adosss la cancrologie et la cardiologie. En
Picardie la logique est respecte avec des autorisations sur 6 sites,

- Amiens : CHU (4 gamma-camras), Clinique de lEurope : 1 autorise mais non installe
- Beauvais : 1 gamma-camra autorise et installe
- Saint-Quentin : 2 gamma-camras autorises et installes
- Compigne : 2 gamma-camras
- Creil : 2 gamma-camras
- Soissons : 1 gamma-camra installe pour 2 camras autorises.

A ce jour, la Picardie compte 2 PETSCAN installs, (1 au CHU dAmiens, lautre Creil) et un autre autoris
Amiens.

La mouvance actuelle favorise le basculement de la mdecine nuclaire traditionnelle vers le PETSCAN et
lIRM cardio qui se dveloppe.

Il faut dvelopper le nombre de gamma-camras mais sur les mmes sites.

Lextension des PETSCAN au nombre de 4 en Picardie avec une rpartition de 2 dans la Somme, de 1 dans
lAisne et de 1 dans lOise, est envisageable aprs valuation du fonctionnement des 3 quipements et analyse
des besoins et des fuites.

Le dveloppement de la tl-transmission

Le dveloppement de la tltransmission doit se faire en respectant plusieurs principes :

- Les images doivent tre numriques et non numrises partir dun film radiologique,
- Lorganisation fonctionnelle du rseau doit tre de type maillage (tous les centres sont demandeurs et
receveurs). Cette mthode permettrait son utilisation dans le cadre du dossier mdical,
- La relation directe entre le patient, le clinicien, le radiologue doit rester privilgie,
- Le maintien de radiologues de proximit permettant la liaison avec un organisme de tlradiologie est
essentiel de faon respecter les bonnes pratiques en terme dindication et de ralisation des explorations,
- La mise en place de la tlradiologie doit se faire dans lintrt des patients et ne doit pas servir de prtexte
une diminution dun nombre de radiologues dj fragile dans la rgion Picardie
- La tltransmission doit tre envisage comme un moyen dassurer et de renforcer la permanence des
soins et dassurer une veille danalyse dimages.
- La prsence dun radiologue est ncessaire pour lanalyse des images de faon assurer un niveau fiable
de diagnostic

193

CHAPITRE 17 TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES
UTILISANT LIMAGERIE MEDICALE

Les techniques interventionnelles utilisant l'imagerie mdicale concernent les actes diagnostiques et
thrapeutiques guids par imagerie et raliss par les radiologues et par les spcialistes mdicaux et
chirurgicaux.

Ces techniques, nes de la contre-indication de la chirurgie, se dploient dans de nombreuses spcialits, avec
une rpartition trs variable en volume d'actes. Elles reprsentent un potentiel de dveloppement important et
prometteur.

Les activits cardiologiques constituent, ce jour la plus grande partie des actes de technique non invasive.

Le prsent volet du SROS 3, qui est une nouveaut en tant que volet autonome, est ncessairement li au volet
sur l'imagerie mdicale pour ce qui concerne l'implantation des quipements.

Une rflexion doit tre porte sur l'volution de la dmographie des professionnels de sant car la difficult va
porter sur l'htrognit des situations entre les spcialits mdicales.

Deux champs se dgagent et sont concerns par les techniques interventionnelles, il s'agit, dune part de la
cardiologie et, dautre part de la neurologie.

Ce champ complexe est tudi au travers de critres des activits soumises autorisation, concernant :

- les activits interventionnelles sous imagerie mdicale, par voie endovasculaire en cardiologie,
- les activits interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie

17.1 Ltat des lieux

Le bilan du SROS 2 n'est pas possible car ce thme ne faisait pas l'objet d'un volet spcifique.

Cependant, une rflexion sur la dmographie peut tre mene ainsi que sur les quipements mdicaux
ncessaires cette activit.

17. 1.1 - Les effectifs mdicaux

Les techniques interventionnelles utilisant l'imagerie sont des activits qui ncessitent des comptences
pointues, des quipes exprimentes et des plateaux techniques trs performants.

La Picardie au vu de sa dmographie mdicale, mais aussi du nombre d'actes ncessaires pour atteindre un
niveau permettant des soins de qualit, ne peut pas disperser ses implantations et doit privilgier le maillage
autour de comptences fortes et de sites identifis et les cooprations entre les quipes et entre les sites,
notamment pour la permanence des soins.

Le sous-effectif, moins important dans le domaine cardiologique, aboutit une rarfaction de l'offre de soins sur
le territoire rgional, au dtriment de la population de Picardie pour accder ces techniques de pointe
permettant d'viter, dans de nombreuses pathologies, la chirurgie plus traumatisante.

194
La rflexion sur la rarfaction des anesthsistes est aussi un lment prendre en compte sur les possibilits
de mise en oeuvre de ces techniques.

17. 1.2 - Les quipements en imagerie interventionnelle

Les activits interventionnelles, guides par l'imagerie doivent tre utilises dans un environnement spcialis
rpondant des objectifs

- d'hygine,
- de respect des normes de radioprotection,
- d'un matriel performant et disponible en nombre,
- dentretenir des comptences et dvaluation des pratiques professionnelles.

On retrouve toutes les techniques d'imagerie ;

- l'chographie,
- le scanner et l'IRM.

L'IRM interventionnelle est encore trop peu dveloppe, la ralisation d'actes interventionnels guids par
l'image demande une imagerie volumique de reprage. Or, la disponibilit de cette technique est un facteur
limitant de la ralisation de certains actes. Le matriel performant est coteux et mettra plusieurs annes se
gnraliser. Une rflexion doit tre envisage sur la pertinence d'un dveloppement de la tl-imagerie pour
viter de bloquer le dveloppement des techniques interventionnelles.

17.1.3 - Les aspects conomiques

Les techniques interventionnelles ncessitent un plateau technique de haut niveau avec une chelle
d'investissement leve dans le matriel mdical. Il est donc important, pour une rgion comme la Picardie dont
les ressources mdicales sont limites et les moyens budgtaires utiliss au juste cot, de privilgier une
rflexion prcise sur les implantations de ces sites et un effort pluriannuel d'investissement afin de dvelopper
une offre de qualit. Les incertitudes pesant sur les tarifs de ces actes accroissent les rticences des
tablissements dvelopper autant que ncessaire ces activits.

17.2 - Les orientations stratgiques

La rflexion doit tre diffrencie selon la cardiologie et la neurologie.

17.2.1 Les activits interventionnelles sous imagerie mdicale par voie endovasculaire en cardiologie

Ces activits comprennent les actes :

d'angioplastie coronarienne,
d'lectrophysiologie interventionnelle cardiaque,
de traitement des valvulopathies cardiaques par cathtrisme interventionnel,
de traitement endovasculaire des pathologies vasculaires de l'aorte thoracique.

L'autorisation de pratiquer les activits interventionnelles sous imagerie mdicale, par voie endovasculaire, en
cardiologie, ne peut tre dlivre un tablissement de sant ou un groupement de coopration sanitaire que
si sont prsents sur le mme site :

une unit d'hospitalisation complte de cardiologie,
un bloc opratoire et une salle d'angiographie,

195
une unit de ranimation ou de surveillance continue, une unit de soins intensifs de cardiologie,
une unit d'imagerie mdicale performante.

Les activits ne peuvent s'exercer qu'en lien avec une structure durgence du niveau de recours ou de
rfrence.

II est ncessaire qu'un accs soit possible avec un service de chirurgie cardiaque et une unite de ranimation.

17.2.2 - Les activits interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie

Le niveau rgional voire interrgional doit tre retenu pour la rflexion dans le domaine de la neuroradiologie
interventionnelle eu gard au nombre limite de sites et la nature de ces activits hautement spcialises.

II s'agit d'offrir la population de Picardie un niveau de soins permettant de traiter les anvrysmes et de
transfrer le plus rapidement possible les maladies vers le CHU dAMIENS.

Les traitements sont raliss au CHU dAMIENS pour des raisons de masse critique, de contraintes
organisationnelles (disponibilit d'un neurochirurgien vasculaire, d'un ranimateur neurochirurgical et d'un
neuroradiologue interventionnel, 24H/24H, 365 jours/an).

Une complmentarit avec la neurochirurgie est indispensable au bon fonctionnement.

Le dveloppement du transfert d'images, par les tablissements vers le CHU, est une priorit dvelopper pour
amliorer la prise en charge du patient.

196
CHAPITRE 18 PRISE EN CHARGE DE LINSUFFISANCE
RENALE CHRONIQUE

Introduction

Linsuffisance rnale chronique (IRC) est dfinie par une diminution permanente des principales fonctions du
rein. La fonction rnale est apprcie en pratique par la mesure du dbit de filtration glomrulaire (DFG) et
lA.N.A.E.S. a dfini lIRC comme la diminution permanente du DFG.
Les socits savantes ont propos de classer les maladies rnales en 5 stades, le premier tant un stade o le
dbit de filtration glomrulaire est normal (>90 ml/min) mais o il existe dj des anomalies biologiques
identifiables, (les stades 2,3,4 correspondent une insuffisance rnale dbutante, avance et svre), le stade
5 correspond au stade terminal de linsuffisance rnale (moins de 15 ml/min de DFG).
Les maladies rnales sont souvent asymptomatiques et lvolution de lIRC souvent silencieuse. Environ 35 %
des patients porteurs d'une IRC arrivent au stade dinsuffisance rnale terminale (IRT) sans jamais avoir t
suivi par un nphrologue.
Ces patients sont trs souvent pris en charge en puration extra-rnale dans les 48 heures qui suivent, ont une
dure dhospitalisation prolonge au moment de la prise en charge, dbutent le traitement sur un cathter
veineux, n'ont pas toujours la possibilit de choisir leur modalit de prise en charge en dialyse et ont surtout une
mortalit, en particulier cardiovasculaire, significativement suprieure.

Au stade dIRT, le recours une des 2 mthodes de supplance est indispensable :

- la transplantation rnale, parce quelle amliore la qualit de vie, reprsente le traitement de choix. Son
dveloppement est encore insuffisant.

- lpuration extra-rnale (EER), ou dialyse, est, la plupart du temps, le traitement de premire intention.
Cest souvent le seul possible.

Schmatiquement, deux techniques de dialyse existent.

- La dialyse pritonale consiste utiliser le pritoine du patient comme membrane de dialyse. Cette
technique ncessite lutilisation de poches de solut qui seront introduites dans la cavit pritonale
par un cathter demeure.

- Lhmodialyse priodique ncessite lutilisation dun gnrateur et dune membrane semi-permable
travers laquelle les changes vont se faire entre le sang du patient et une solution de dialyse. Douze
quinze heures de dialyse hebdomadaire sont ncessaires le plus souvent. Cette technique peut se
faire dans un centre dit lourd , souvent un centre hospitalier, en autodialyse, domicile ou dans des
structures dites unit de dialyse mdicalise .

Le cot du traitement de linsuffisance rnale terminale est estim en France environ 2,5 milliards deuros par
an, soit 2,6 % des dpenses dAssurance Maladie.

Deux grands objectifs ont t dfinis dans la loi de Sant Publique du 9 aot 2004
19
:

- Stabiliser lincidence de lIRT dici 2008 (Objectif n80)
- Amliorer la qualit de vie des patients atteints dIRT (Objectif n81)

19
Loi n2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.

197

Dans cette perspective, le prsent volet se fixe trois objectifs gnraux :

- Optimiser la prise en charge des patients en dialyse en leur proposant les techniques et modalits les
mieux adaptes

- Promouvoir le dveloppement de la transplantation rnale

- Mettre en place une politique de prvention de lIRC.

18.1 - DIAGNOSTIC

18.1.1 - La demande

18.1.1.1- Donnes socio-conomiques

18.1.1.2 - Insuffisance rnale terminale

Il est difficile d'valuer le nombre d'insuffisants rnaux en France, car il n'existe aucun recueil national de
donnes except pour le stade terminal.
Cependant les donnes tires denqutes rgionales et internationales permettent dextrapoler la France
entire la prvalence de lIRC. On estime quen France, environ 2 millions de patients ont un DFG infrieur 60
ml/min (stades 3, 4 et 5) dont 150 000 un DFG infrieur 30 ml/min (stade 4 et 5) et environ 50 000 patients
sont traits pour insuffisance rnale terminale (IRT).

18.1.1.2.1 Prvalence

En France, l'insuffisance rnale terminale concerne :
- environ 30 000 patients dialyss, soit une moyenne nationale de 513 personnes pour un million
d'habitants (pmh)
- environ 20 000 patients porteurs dun greffon rnal fonctionnel
- plus de 7 000 nouveaux patients ayant recours chaque anne un traitement de supplance de
lIRT
20,21
.

20
Registre REIN (Rseau Epidmiologie et Information en Nphrologie)
21
Enqute nationale DHOS-CNAMTS ralise en juin 2003.

198

Nombre moyen de patients traits par dialyse par million dhabitants en juin 2003

Lincidence de lIRT est de 123 patients par million dhabitants en France
3
. Elle augmente rgulirement depuis
10 ans.

En Picardie, en juin 2003, plus de 60 000 patients sont porteurs d'une IRC, dont 863 taient traits par dialyse,
ce qui correspond :

- une prvalence brute de lIRT de 465 patients par millions dhabitants (infrieure la
prvalence brute nationale : 513 pmh)
- dcline au niveau dpartemental :
- Aisne : 536 pmh
- Oise : 415 pmh
- Somme : 465 pmh
- une prvalence standardise sur le sexe et sur lge de 501 patients par million dhabitants,
suprieure la prvalence standardise nationale : 498 pmh.

18.1.1.2.2 - Incidence

En Picardie, l'incidence de l'IRT est 114 pmh, infrieure l'incidence nationale (123 pmh).
3

Les demandes de reconnaissance en Affections Longue Dure auprs des organismes d'Assurance Maladie
permettent une approche de l'incidence des pathologies dans la population gnrale.

3
Enqute nationale DHOS-CNAMTS pour le SROS IRC ralise en juin 2003.
580.4
675.7
602.3
450.6
575.9
599.2
485.4
488.3
496.7
456.4
501.2
464.7
476.2
482.8
571.3
444.8
355.0
377.0
419.0
431.4
412.6
395.6
1181.0
917.9
1063.4
593.2

199

Incidence des premires reconnaissances d'ALD 30 en 2002
4

Incidence par
million d'habitants
(pmh)

Aisne

Oise

Somme

Picardie
Nphropathie 112 111 112 111
HTA 1422 1633 1286 1468
Diabte 2109 2107 2108 2108

18.1.1.2.3 Causes de l'IRC

En Picardie, les principales causes sont les glomrulonphrites chroniques (24%), les nphropathies
vasculaires (18 %), la nphropathie diabtique (17 %), les nphropathies tubulo-interstitielles (15 %), la
polykystose rnale (9 %).

Hypertension artrielle

Lhypertension artrielle (HTA) est un problme majeur de sant public. On estime quenviron 10 millions de
franais sont hypertendus. Le rein est un des organes cibles de lHTA, et lHTA est responsable, directement ou
indirectement, de la mise en dialyse denviron 2000 patients chaque anne.

Diabte

Il y a plus de 2 millions de patients diabtiques en France et 30 % de ces patients dveloppent une
nphropathie. Chaque anne, plus de 2000 patients sont dialyss du fait dun diabte. Ces patients,
diabtiques ou avec nphropathie vasculaire pris en charge en dialyse ont les comorbidits les plus importantes
et la mortalit la plus forte.

Autres causes

La nphropathie interstitielle chronique (NIC) peut tre dorigine toxique (mdicamenteuse, produits de
contraste iod...), infectieuse (pylonphrite aigu rcidivante) ou lithiasique. Certaines de ces nphropathies
sont potentiellement vitables.

18.1.2. Offre de soins

18.1.2.1. Installations

18.1.2.1.1 - Bilan du SROS

En 1999, dbut du SROS 2, la carte sanitaire autorisant les postes en centre pour patients insuffisants rnaux
chroniques adultes tait sature. (Les postes utiliss pour la dialyse pritonale, la dialyse aigu, la dialyse
pdiatrique, l'autodialyse et la dialyse domicile taient hors indices).

Les objectifs du SROS taient :

- dvelopper la prvention et l'ducation du patient

4
Enqute "Les affections de Longue Dure (ALD) dans la Rgion picarde" ralise dans le cadre du Programme
Rgional d'Assurance Maladie 2005

200
- dvelopper l'activit de transplantation du CHU d'Amiens (activit moyenne de 32 transplantations
rnales par an entre 1995 et 1998)
- dvelopper les alternatives la dialyse en centre pour approcher un taux de 40%.
- tendre la rduction de la saturation des centres de dialyse.

A la fin du SROS 2 :

- L'activit du CHU est passe 50 - 60 transplantations par an sur la dure du SROS 2, 76 ont t
ralises en 2005.
- Le taux de prise en charge en alternatives la dialyse tait de 42.9 % en 2003
3
.
- Beaucoup de centres de dialyse restent saturs.

La filire de soins comporte 4 modalits de prise en charge :

- Lhmodialyse en centre
- Lhmodialyse en unit dautodialyse
- La dialyse domicile par hmodialyse
- La dialyse domicile par dialyse pritonale

Les dcrets du 23 septembre 2002 relatif la pratique de l'puration extra-rnale introduisent de nouvelles
dispositions dont la possibilit d'une nouvelle modalit de prise en charge : l'hmodialyse en unit de dialyse
mdicalise (UDM), destine accueillir des patients qui ncessitent une prsence mdicale non continue
pendant la sance ou qui ne peuvent ou ne souhaitent pas tre pris en charge domicile ou en unit
d'autodialyse"
5

Au 1
er
janvier 2006, aucune structure de ce type n'existe en Picardie.

Il n'existe pas de structure pdiatrique.

Le Service de Ranimation nphrologique au CHU dAmiens sert de recours lensemble des tablissements
de la Rgion

18.1.2.1.2. Situation existante

Hmodialyse

La Rgion dispose de 8 centres d'hmodialyse offrant 143 postes.

3
5
Dcrets n 2002-1197 du 23 septembre 2002 relatif l'activit de traitement de l'insuffisance rnale chronique par la
pratique de l'puration extra-rnale

201

Centres d'hmodialyse (postes effectifs, autoriss ou non + postes dentranements)

Ces huit centres lourds de dialyse sont grs par 6 tablissements publics et 2 cliniques prives. Le centre de
Laon a ouvert fin 2005. Ces centres sont situs dans des tablissements possdant tous une unit de
ranimation, un plateau dimagerie et un laboratoire d'analyse mdicale rpondant donc la rglementation.
6

Autodialyse

Units dautodialyse

6
Circulaire DHOS/SDO n 228 relative l'application des dcrets n 2002-1197 et 2002-1198 du 23 septembre 2002
Saint-Quentin
Soissons
Beauvais
Compigne
Creil
Abbeville
Amiens
16
5
5
9
5
11
24
Laon
Corbie
8
6
Brasles
5
Chantilly
6
Montdidier
7
Noyon
9
Chauny
5
14 structures
121 postes
Territoire Nord-Ouest
Territoire Nord-Est
Territoire Sud-Ouest
Territoire Sud-Est

Saint-Quentin
Soissons
Beauvais
Compigne
Creil
Abbeville
Amiens
15+3
11+2
13+1
17+2
20+2
14+1
26+4
Laon
8 structures, 143 postes
Centre : 126 postes
Entranement : 17 postes

Territoire Nord-Ouest
Territoire Nord-Est
Territoire Sud-Ouest
Territoire Sud-Est
10+2

202
Quatorze structures dautodialyse, reprsentant 121 postes sont oprationnelles actuellement. Ces structures
sont gres soit par lAssociation SANTELYS, installe Lille, (pour les structures dpendantes mdicalement
des centres hospitaliers dAmiens, de Beauvais, de Creil, de Saint-Quentin et de Soissons) soit par les centres
privs de Compigne et dAbbeville. Le centre dautodialyse de Laon dpend de lquipe mdicale du centre
hospitalier de Soissons.

Les units dentranement et de suivi lautodialyse sont intgres dans les centres dont dpendent ces units.

Dialyse pritonale

Six centres ont dvelopp lactivit de dialyse pritonale.
Le centre dAbbeville et le centre de Laon devraient dbuter cette technique ds le dbut de lanne 2006. Ces
structures forment et suivent les patients. Elles assurent galement le repli en hospitalisation ou vers dautres
techniques si cela devient ncessaire.

Dialyse domicile

Un 3 patients par centre sont dialyss domicile. La formation de ces patients et leur repli sont assurs par
lquipe mdicale des centres.

Comparaison de l'offre rgionale de soins l'offre nationale
3
,
7
:

Picardie Mtropole
Nombre Moyenne
Minimum Maximum
Centres lourds 125.1 138.7 75.4 271.5
UDM 0 11.3 0 82.4
Autodialyse
Postes
/1000
dialyss
144.8 172.9 95.6 317.3
Dialyse
pritonale

(%)

7.8

8.9

2.9

26.5
Nombre de
nphrologues

30

1326

Densit de
nphrologues

()

15.9

22.7

12.3

39.7

18.1.2.2. Dmographie

18.1.2.2.1. - Les patients dialyss
3

Le sex-ratio (nombre femmes/nombre hommes) est 0.86 toutes modalits de prise en charge confondues.

L'ge moyen au moment de la prise en charge de l'IRC est de 64 ans (France 63 ans)

3
7
Bruno Coevoet et al., Rapport d'activit 2003 sur l'puration extrarnale en Picardie.

203

Age et modalit de prise en charge

> 60 ans
< 20 ans

20 40 ans

40 59 ans
Dont > 80 ans
Toutes modalits 0.1% 7.9% 27% 65 % 13%
Centre 26% 74% 18%
Autodialyse 52% 48%
Hmodialyse
domicile

86 %

14%
Dialyse pritonale 79% 27%

Comorbidits

Prs de 95 % des patients ont une co-morbidit associe :
- 43% en ont plus de 3
- 25,6% des patients en ont 4 et plus
75 % des patients ont une HTA, 25 % des patients sont diabtiques,
28 % prsentent une pathologie cardiovasculaire considre comme svre
et 7 % ont un cancer associ.

Seuls 9.8 % des patients sont actifs
Prs de 33% sont lourdement handicaps et dpendants

18.1.2.2.2.Dmographie mdicale

Nphrologues

En 2003, il tait dnombr 1 320 nphrologues en France avec 30 % de femmes (environ 400). Lge moyen
tait de 46,6 ans.
8

La rpartition des nphrologues par rgion fait tat dun chiffre de 19 par million d'habitants pour la Picardie
contre 29 en Ile-de-France. La moyenne nationale par rgion tant de 22.

En Picardie, pour une population de 1 881 000 habitants, 35 nphrologues ont t recenss.
La rpartition homme/femme est de 31 pour 4.
2 travaillent en Pdiatrie, 1 en ranimation et na aucune activit de nphrologie.
8 nphrologues travaillent en CHU (+ 2 pdiatres), 20 en CHR, 5 dans un tablissement priv. Seize
nphrologues sur 35 dclarent avoir une activit principale essentiellement en nphrologie clinique, 2 en
transplantation rnale, 15 en dialyse, 1 en ranimation.

Dix nphrologues ont actuellement plus de 55 ans, 16 plus de 50 ans.

Gnralistes

En 2003, pour une densit nationale 101 omnipraticiens libraux pour 100 000 habitants,
la densit des omnipraticiens tait de 89 pour 100 000 habitants en Picardie (106 dans la Somme, 85 dans
l'Aisne, 79 dans l'Oise) avec 23 % de femmes.

3
Enqute CNAMTS/DHOS pour le SROS d'Insuffisance Rnale Chronique de Juin 2003
8
Enqute ralise en 2003 par le Professeur NIVET (CHU de Tours) en collaboration avec la Socit de Nphrologie,
la Socit Francophone de Dialyse et la Fdration des Syndicats de Nphrologues

204

Evolution dmographique

Lenqute rgionale annuelle faite par les Nphrologues sur les modalits de prise en charge de lIRT, montre
que la prvalence de lIRT augmente chaque anne en moyenne de 4 % depuis 1991
9
. Cette volution est due
essentiellement l'augmentation de la longvit et l'augmentation du nombre des nphropathies diabtiques
et vasculaires.

A partir de 864 patients picards pris en charge pour IRT dans le rsultat de l'enqute ralise au mois de juin
2003 par la DHOS
3
, on estime que ce nombre devrait crotre pour atteindre 1100 patients en 2010.

Il sera donc ncessaire de prendre en charge, dici la fin de lanne 2010, 250 patients supplmentaires
ncessitant 40 000 sances de dialyse supplmentaires dans la rgion.

18.1.2.3 - Activits

A) DIALYSE

Flux

Au mois de juin 2003, 864 patients picards taient traits par dialyse,

762 en Picardie, rpartis
287 dans l'Aisne.........................(33.2%)
319 dans l'Oise ..........................(36.9%)
258 dans la Somme ...................(29.9%)

102 en extra-rgional, (11.8%) dont
42 en Champagne Ardenne ......(43.7%)
27 en Ile de France ...................(28%)
27 en Nord Pas de Calais ..........(28%)

Les structures de la rgion ont pris en charge 37 patients non domicilis en Picardie.

Les flux intra rgionaux pour les patients picards pris en charge dans les structures de la rgion sont :

- intraterritoriaux
Creil Beauvais
Laon Saint Quentin

- extraterritoriaux
Creil Compigne, Amiens
Laon Soissons
Soissons Saint Quentin
Amiens Saint Quentin

9
Enqute rgionale annuelle sur les modalits de prise en charge coordonne par le Dr COEVOET (Centre hospitalier de
St Quentin)

205
Fuites extra rgionales

La Picardie est la 2
me
rgion franaise en terme de fuites, derrire la Bourgogne et loin derrire les autres
rgions

Les taux de fuites territoriaux sont trs ingaux.

Taux de fuites extra rgionales en IRC
Territoire Ple Dialyss totaux Dialyss en
Picardie
Taux de fuite extra
rgional
Amiens 174 172 1,1%
Abbeville 69 63 8,7%
Nord
Ouest
Total 243 235 3.3%
Beauvais 74 68 8.1%
Creil 155 142 8,4%
Sud
Ouest
Total 229 210 8.3%
St Quentin 115 111 3,5%
Laon 75 38 49,3%
Nord
Est
Total 190 149 45.6%
Compigne 90 88 2,2%
Soissons 112 80 28,6%
Sud
Est
Total 202 168 16.8%
Total et
Moyenne
864 762

11,8%

Les destinations prfrentielles sont :

- Reims pour le Sud du territoire Nord-Est (Laon) et l'Est du territoire Sud-Est (Chteau-Thierry)
- l'Ile de France pour l'Oise

L'ouverture du centre lourd de Laon doit permettre, partir de 2006, une rduction des fuites dans le bassin de
vie le plus marqu.

Transports

Les critres de proximit sont : moins de 30 minutes d'une unit d'autodialyse, moins de 45 minutes d'un
centre
10

Le temps d'accs aux structures de traitement par hmodialyse est infrieur 30 minutes pour 74 % des
patients picards traits dans leur rgion. Pour les patients picards traits hors de leur rgion, le temps d'accs
est suprieur 30 minutes pour 79 % d'entre eux.

10
Schma Rgional d'organisation Sanitaire - Picardie 1999-2004.

206

Modalits de prise en charge

Modalits de prise en charge des dialyss picards
3

En Picardie Hors Picardie Total Picardie France
Nombre % Nombre % Nombre % %
Centre 428 56.2 56 54.9 484 56 57.9
UDM 0 0 9 8.8 9 1 3.2
Entranement 4 0.5 0 0 4 0.5 1.3
Autodialyse 265 34.8 19 18.7 284 32.9 27
Hmodialyse
domicile
14 1.8 3 2.9 17 2 1.9
Dialyse
pritonale
51 6.7 15 14.7 66 7.6 8.7
Total 762 100 102 100 864 100 100

7,6 % en dialyse pritonale (contre 8,7 % en mtropole) et
91.5 % en hmodialyse : 56 % en centre
36.6 % hors centre , dont 14 patients dialyss domicile.

Adquation aux structures

Les nphrologues de la rgion, interrogs sur l'adquation de leurs patients la modalit de prise en charge
habituelle estiment que 20% des patients (=174 personnes) ont une prise en charge inadapte.

Il existe 2 motifs principaux d'inadaptation :
- le choix du patient pour 24.7 % des inadquations
- la ncessit d'une prsence mdicale intermittente pour 22.4%.

Aprs raffectation des inadquations une prise en charge optimale, la rpartition optimale des 864 dialyss
de la rgion serait la suivante selon l'orientation propose par les nphrologues et les nouvelles dispositions
permises par les dcrets de 2002 (Unit de Dialyse Mdicalise). A titre de comparaison, les chiffres
nationaux
3
.

Optimisation de la prise en charge des dialyss
en Picardie selon les Nphrologues

Structure Nombre de patients % Picardie % France
Centre 407 47.10 49.5
UDM 71 8.21 12.4
Entranement 1 0.1 -
Domicile 18 2.08 1.9
Dialyse pritonale 63 7.29 9
assiste 282 32.63 20
simple 22 2.54 7.2
Auto dialyse
Total autod 304 35.18 27.2
Total 864 100 100

3
Enqute CNAMTS/DHOS pour le SROS d'Insuffisance Rnale Chronique de Juin 2003

207

545.2
286.0
285.8
386.5
362.7 309.9
327.3
393.9
328.0
311.1
412.6
360.9
402.8
314.2
323.6
348.4 406.5
376.6
349.8
306.6
287.6
284.8
266.0
B) TRANSPLANTATION RENALE

Parce qu'elle amliore la qualit de vie et permet une meilleure insertion socio-professionnelle, la
transplantation rnale constitue le traitement de choix de l'IRT. Passe la premire anne de greffe, son cot
est en moyenne 5 fois moins lev que celui de la dialyse.
Trs peu de patients sont transplants avant la prise en charge en dialyse. Cette approche est en cours de
discussion dans la rgion entre le CHU et les autres centres de nphrologie.

La greffe

Le CHU est le seul tablissement rgional habilit pratiquer des transplantations rnales. Entre 50 et 60
transplantations rnales sont ralises chaque anne (57 en 2004, 76 en 2005), pour un total de 628 greffes
depuis 1989, date d'autorisation de l'activit.
Ce qui correspond une activit de transplantation de 23,7 par million dhabitants en 2003.
On estime 350 environ le nombre de patients porteurs dun greffon fonctionnel par million dhabitants en
Picardie, 650 patients vivants avec un greffon fonctionnel.

Nombre de patients par million dhabitants vivant
avec un greffon fonctionnel dans chaque rgion
franaise (juin 2003)

En 2005, 76 transplantations rnales ont t ralises.

La prise en charge initiale de ces patients est effectue par lquipe de nphrologie du CHU dAmiens. Aprs le
3
me
mois post-greffe, le suivi est partag entre les nphrologues des hpitaux rgionaux et le CHU.

Au CHU, 2 nphrologues travaillent plein temps en transplantation rnale. Quatre autres mdecins consacrent
environ 15 % de leur temps cette activit.
L'augmentation constante de la file active de patients suivis (plus 50 60 nouveaux greffs chaque anne,
moins de 10 patients qui dcdent ou retournent en dialyse) explique la saturation actuelle de lunit de
transplantation au sein du service de nphrologie du CHU.

208
Le prlvement

Lactivit de transplantation dpend en grande partie de lactivit de prlvement et de limplication des quipes
hospitalires, notamment en ranimation. Actuellement, une trentaine de prlvements en moyenne (45 en
2005) sont effectus par an Amiens, soit un potentiel de 60 greffes annuelles.
Aprs une diminution transitoire de lactivit de prlvements de 1999 2002, lactivit aminoise de
prlvement augmente actuellement grce la mise en place de structures qui permettent un meilleur
recensement des patients en tat de mort crbrale et qui facilitent le transfert des hpitaux priphriques vers
le service de neurochirurgie du CHU : infirmires de rseau, infirmires coordinatrices Amiens et dans les
hpitaux pivots, unit mobile chirurgicale de prlvement.

volution de lactivit de prlvement dorganes Amiens de 1996 2003

1999 2000 2001 2002
2003 2004
2005
Recenss 51 46 59 49
61 71
-
Prlevs 27 20 28 26
33 34
45
Non prlevs 24 26 31 23
28 37
-
Transferts en % 74,5 45,6 51,0 53
62,3 _
-

Lactivit de transplantation est, sur Amiens, surtout ralise partir de donneur en coma dpass. En
moyenne, seulement une 2 greffes partir de donneurs vivants apparents sont ralises annuellement mais
cette activit se dveloppe actuellement depuis ladoption par le parlement des nouvelles lois de biothiques (5
prlvements sur donneurs vivants en 2005). Une grande majorit des patients greffs dans la rgion rside en
Picardie. Le CHU dAmiens prend en charge galement des patients du sud du Pas-de-Calais, de la rgion
parisienne et des Antilles. Certains patients du sud de lAisne sont adresss au CHU de Reims du fait de la
proximit de cette structure (en juin 2005, les 14 patients en attente de greffe au centre d'hmodialyse de
Soissons taient inscrits au CHU de Reims).

18.2. ORIENTATIONS

18.2.1 Objectifs stratgiques

Les objectifs fixs lors de llaboration du SROS 2 restent globalement prennes :

- dvelopper la prvention et lducation du patient,
- dvelopper lactivit de transplantation rnale au CHU dAmiens,
- dvelopper les alternatives la dialyse en centre (autodialyse, dialyse domicile),
- tendre la rduction de la saturation des centres de dialyse.

Se rajoute lobjectif de rduire les fuites hors de la rgion : sur Paris et lIle-de-France, sur Reims, sur le Nord.

Loffre de soins doit privilgier :

- le regroupement des comptences et des techniques autour des centres autoriss ;
- ladaptation de loffre au vieillissement de la population en gnral et de la population des dialyss en
particulier ;
- la mise en place dactivits de proximit en alternatives la dialyse en centre ;
- la rorganisation interne des tablissements de sant autoriss pratiquer la dialyse en centre, en
ples dactivits cliniques permettant dassurer la synergie ncessaire entre la prise en charge de lIRC
et celles du diabte et des pathologies cardio-vasculaires avec lurologie ;
- la qualit de vie des patients et de leur entourage.

209
18.2.1.1 Principes

Lorganisation territoriale de la prise en charge de lIRT doit garantir une prise en charge de proximit en
proposant une offre de soins diversifie de qualit dans le respect du libre choix du patient.

Quatre modalits de dialyse sont dfinies en fonction de l'environnement mdical et technique :

- L'hmodialyse en centre, avec prsence mdicale permanente pendant les sances
- L'hmodialyse en unit de dialyse mdicalise, avec prsence mdicale non continue
- L'hmodialyse en unit d'autodialyse simple ou assiste
- La dialyse domicile par hmodialyse ou par dialyse pritonale

Au moins 3 modalits de traitement doivent tre proposes par un tablissement de sant. Les tablissements
qui ne pourront dvelopper les 3 modalits thrapeutiques passeront des conventions de coopration avec
dautres tablissements proposant les modalits complmentaires.

Accessibilit - dlais
Pour l'activit de dialyse, le territoire de sant doit correspondre une zone gographique comportant une
cohorte patients de dialyss suffisante laquelle sont proposes l'ensemble des modalits de traitement dans
le respect des critres d'accessibilit dj retenus dans le prcdent S.R.O.S., maximum 30 minutes d'une unit
d'autodialyse, maximum 45 minutes d'un centre lourd.

Scurit
Le territoire est dfini partir du centre de dialyse et de son quipe de nphrologues. Le centre est situ au sein
d'un tablissement possdant des lits d'hospitalisation et qui dispose, en propre ou par convention, d'un plateau
d'imagerie, d'un service de ranimation et d'un laboratoire de biologie.

Qualit
Pour privilgier la qualit de la prise en charge des patients, lvolution se fera dans certains centres vers la
diminution, voir la suppression de la troisime sance de dialyse quotidienne (sance de soire) avec pour
consquence une redistribution des patients dans les sances du matin et daprs midi.

18.2.1.2. Les enjeux

Du fait de laugmentation dincidence et de prvalence de lIRT en France et dans la rgion, le nombre de
patients prendre en charge en dialyse devrait augmenter denviron 250 dans les cinq prochaines annes. Il
est donc ncessaire de prvoir ds prsent une augmentation du nombre de gnrateurs de dialyse (50 70
dici 5 ans), rpartir dans les 4 territoires de sant, pour pouvoir raliser les 40 000 sances annuelles
supplmentaires estimes.

Le nombre de postes prvoir doit aussi avoir pour objectifs :
- de corriger le dficit en postes de traitement par rapport la moyenne nationale,
- de rduire les fuites de patients hors rgion
- dessayer de rpondre aux inadquations patients/structures releves par les nphrologues dans lenqute
IRC 2003
- daccrotre la qualit du traitement et la scurit des patients.

18.2.2. Organisation

18.2.2.1 Optimiser la prise en charge des patients en dialyse en leur proposant les techniques et les
modalits les mieux adaptes

Le nombre de centres lourds apparat actuellement suffisant avec la cration du centre de Laon.

210

Modalits de prise en charge

Rpartition des modalits de prise en charge en dialyse des patients picards, actuelles et proposes

En 2005 Proposition pour 2010

Centre 60 % 45 %
UDM 0 15 30 %
Autodialyse 34 % 15 30 %
DP 5,3 % 5 10 %

Le nombre des postes prvoir dpend de lvolution des modalits de prise en charge.

La ralisation de cet objectif implique la coopration effective et formalise entre les tablissements, ainsi que la
cration de structures nouvelles, notamment dUnits de Dialyse Mdicalise, et le redimensionnement de
certaines units existantes.

Dvelopper des alternatives la dialyse conventionnelle

Certains patients, du fait de leur tat clinique ou de linobservance au traitement prescrit voient leur tat gnral
se dtriorer en dialyse conventionnelle (3 sances/semaine).
Des programmes de dialyse quotidienne, consistant le plus souvent une prise en charge en dialyse 6 fois par
semaine, pendant 2H30 3 heures par sance, permettent une amlioration de leur tat gnral et un meilleur
contrle biologique.

Prise en charge des patients en fin de vie

Face linsuffisance rnale chronique, la dimension du vieillissement de la population ne peut tre occulte et
les professionnels doivent mettre en oeuvre une vritable nphrogriatrie.

Il est ncessaire dviter perte dautonomie, dnutrition ou prise en charge tardive qui sont les facteurs prdictifs
majeurs dchec de la dialyse chez la personne ge plus que les facteurs mdicaux.

Chaque centre formalisera lexpertise sociale de la personne ge avant la mise en dialyse, afin dviter le
recours linstitution. Cette expertise sera faite par une assistante sociale forme la question de la dialyse.

Linformation, la prparation la dialyse du sujet g comprendra un accompagnement psychologique afin
dinscrire la dialyse dans la vie et non la vie dans la dialyse.

Chaque centre de rfrence mettra en place des passerelles avec les rseaux grontologiques pour mieux
prendre en charge la personne ge en dialyse, particulirement sur le plan cognitif et inversement proposer
systmatiquement la prise en charge de lIRC aux patients gs vitant la rfrence tardive loccasion dune
complication, permettant dviter aussi lIRC terminale.

Dans le cadre des contrats dobjectifs et de moyens, chaque centre devra rechercher lobtention des moyens
psychologiques et sociaux cette mise en uvre dune nphrogriatrie (assistante sociale, psychologue et
ditticiennes).

211

Larrt de traitement, la limitation de traitement, les situations ressenties dobstination draisonnable, les refus
de traitement devront faire lobjet dans chaque quipe dune attention particulire en favorisant lmergence de
lavis de tous les acteurs de soins, ce qui permettra aux praticiens de prendre les dcisions les plus adquates.

La fin de vie du dialys doit se drouler quand cela est possible dans les lits ddis de soins palliatifs en
nphrologie clinique comme cela est prvu par la loi dAvril 2005 et chaque service devra mettre en place la
rflexion et dfinir des projets de lits de soins palliatifs.

Au niveau de lallocation de moyen, une souplesse rglementaire devra favoriser le maintien de lautonomie et
viter linstitutionnalisation.

Les professionnels

Laugmentation du nombre de patients prendre en charge en dialyse et celle de lactivit de transplantation
rnale va ncessiter la formation et le recrutement de nouveaux nphrologues. Actuellement, le nombre de
nphrologues forms chaque anne au CHU est insuffisante pour assurer le renouvellement des mdecins
actuels qui devront partir en retraite dans les dix prochaines annes. Il est donc indispensable de prvoir des
maintenant les moyens ncessaires pour augmenter lattractivit de notre discipline auprs des jeunes tudiants
et internes.

18.2.2.2 Promouvoir le dveloppement de la transplantation rnale

L'objectif est de maintenir l'activit de transplantation aux alentours de 65 greffes par an au CHU d'Amiens.

18.2.2.3 Mettre en place une politique de prvention de l'IRC

La Haute Autorit de Sant a fix des objectifs de rduction de la protinurie et la pression artrielle (les deux
principaux facteurs expliquant la progression plus ou moins rapide de linsuffisance rnale) pour limiter la
progression de lIRC et rduire la morbi-mortalit cardiovasculaire.

Il est important de pouvoir sensibiliser les mdecins gnralistes, en premire ligne dans la prise en charge de
lHTA et du diabte de type II, les cardiologues et les diabtologues cette problmatique.

Lobjectif devra tre la mise en place de programme de dpistage systmatique de latteinte rnale au cours de
ces pathologies et une meilleure diffusion des recommandations afin dessayer de rduire la progression de
lIRC.

18.2.2.4 Rseaux

Mise en place dun Rseau de prise en charge de linsuffisance rnale chronique en Picardie (Rseau
NphroPicardie).

Depuis plus de 15 ans, les nphrologues de la rgion travaillent en troite collaboration sur le programme de
transplantation rnale. Les patients greffs au CHU dAmiens sont suivis en alternance avec les Nphrologues
des centres pivots et cette approche donne toute satisfaction.

De la mme faon, des runions rgulires, tous les 3 mois environ, permettent des changes concernant la
prise en charge des patients en IRT. Le CHU sert de recours pour les patients difficiles ou ncessitant
lutilisation dun plateau technique hyper spcialis pour beaucoup de patients de la rgion.

Cette organisation rgionale sera formalise sous la forme dun Rseau de Soin. Ce rseau, qui intgrera le
registre R.E.I.N., sattachera galement organiser la prvention et la prise en charge de linsuffisance rnale

212
chronique avant le stade terminal. Lun des objectifs de ce rseau sera donc dessayer de mettre en place des
moyens de prvention chez ces patients afin de mieux dpister linsuffisance rnale et dessayer den freiner
lvolution.

Dans ce cadre du rseau rgional de Nphrologie, il sera mis en place une formation rgionale la
nphrogriatrie et aux soins palliatifs en dialyse afin de sensibiliser les acteurs sur ce sujet.

Adhsion au Rseau Epidmiologique et Information en Nphrologie (R.E.I.N.) partir du 1
er
janvier 2006.
Elle devrait permettre de mieux recenser encore les patients en IRT et de prciser leurs caractristiques
pidmiologiques. Le dbut de R.E.I.N. dans la rgion ne sera possible que lorsque le financement (dj
accept) dun Assistant de Recherche Clinique sera effectif, moiti par lA.R.H., moiti par lagence de
biomdecine.

213
C CH HA AP PI IT TR RE E 1 19 9
P PR RI IS SE E E EN N C CH HA AR RG GE E D DE ES S P PA AT TI IE EN NT TS S C CE ER RE EB BR RO O- -L LE ES SE ES S
E ET T T TR RA AU UM MA AT TI IS SE ES S M ME ED DU UL LL LA AI IR RE ES S

19.1 - DIAGNOSTIC

LOffre de Soins :

La prise en charge de ces pathologies relve de la neurochirurgie et de lorganisation des structures daval.
Ces pathologies relvent de comptence de ranimation lourde, neurologique et neurochirurgicale. Ces patients
doivent bnficier dune prise en charge initiale en phase aigu par un SAU au sein dun tablissement
disposant dimagerie : Scanner, IRM et dune unit de ranimation.
Si une intervention chirurgicale est justifie, elle doit seffectuer en service de neurochirurgie : un site sur
AMIENS avec cinq neurochirurgiens.

w Offre de soins bilan SROS 2 :

Au niveau de chaque secteur sanitaire : scanner, IRM, ranimation, transfert dimage. Un service de
neurochirurgie en Picardie, CHU dAMIENS : cinq neurochirurgiens. Permanence 24H/24 365 jours/an (intgr
au rseau de linstitut de recherche sur la moelle pinire et fait partie de lassociation France Traumatismes
crniens). 8 lits de ranimation neurochirurgicale sur AMIENS, puis 16 lits de ranimation ple tte et cou (dont
12 lits pour neurochirurgie).
En aval, unit de MPR et SSR orientation neurologique. Problme de dmographie mdicale dans le cadre de
cette prise en charge spcifique ainsi que de postes de paramdicaux et mdico-sociaux. MPR AMIENS
(CHU) puis CORBIE, SAINT GOBAIN, SAINT QUENTIN, VILLIERS SAINT DENISSAINT LAZARE
BEAUVAIS, LE BELLOY et COMPIEGNE : recours aux centres de rducation de BERCK pour les atteintes les
plus graves.

Activit :

Atteints mdullaires :

- Traumatiques : 500/an dont 50 graves
- Mdicales : 500/an dont 50 graves

La gravit se traduit par une affection neurologique type ttraplgique et/ou paraplgiques. Les atteintes graves
pourraient tre plus leves : 60+60 en diminuant les fuites de lAisne (SAINT QUENTIN) = 120.

Traumatismes crniens :

- graves exclusifs : 50 au CHU, 100 rgion (Picardie)
- graves dans un poly-traumatisme : 50 au CHU, 100 rgion (Picardie)
- mdicaux hmorragie : 50 au CHU, 100 rgion (Picardie)

Prise en charge au CHU (ranimation et imagerie) ou hpital pivot (ranimation et imagerie) avec transmission
dimages. Tous les traumatismes crniens devraient tre expertiss en neurochirurgie mais slection :

- ge
- transfert dimage
- ranimation adapte sur place
- nombre limit de place sur AMIENS
- demande de la famille

214

Evaluation sur la rgion plus de 1500 traumatismes crniens par an.

Structure daval :

BERCK pour les formes les plus graves avant le sevrage de la ranimation (assistance
respiratoire 24H/24).

Centre de MPR ayant une orientation neurologique pour les patients stabiliss.

A distance : Stabilisation de ltat de sant

Regagne leur domicile
ou en EHPAD USLD MAS
ou en SSR Prise en charge EVC et EPR

Coordination avec le Centre de Radaptation Professionnelle LE BELLOY (Oise) et LA
MOLIERE (Pas de Calais)

Association lUEROS du Pas de Calais (BERCK)

Fuites : Phase aigu : SAINT QUENTIN>LILLE, ABBEVILLE>BERCK, OISE (Sud)>PARIS, LAON et
SOISSONS>REIMS soit 50% de fuites (valuation grossire).

Phase post aigu : rducation des formes graves : BERCK, radaptation professionnelle : LA
MOLIERE (BERCK), UEROS : BERCK (antenne au CHU DAMIENS).

19.2 ORIENTATIONS

Objectifs stratgiques

Principes :

Accessibilit : Existence dune unit de neurochirurgie sur AMIENS accessible 24H/24 365 jours par an
avec ranimation neurochirurgicale imagerie adapte. Tltransmission scanner et IRM au niveau de
chaque hpital pivot + unit de ranimation.

Adaptation et adquation : Prise en charge adapte aux besoins de la population en phase aigu :
coordination, concertation entre les tablissements, slection des patients transfrs sur le CHU.
Ncessit daugmenter les capacits de ranimation neurochirurgicale sur AMIENS de 8 12 lits.

Mais problme de lits daval : pour traumatiss mdullaires svres et patients crbrolss svres. Pas de
structure MPR avec ranimation prenant en charge ces patients avant stade de stabilisation. Ncessit de les
adresser au centre de rducation de BERCK afin de pouvoir assurer ventilation 24H/24 et de ne pas emboliser
la ranimation neurochirurgicale du CHU mais ce centre sera class en soins intensif au cours du SROS 3.
Aprs la stabilisation des patients (ttraplgiques, crbrolss) : possibilit de transfert vers des centres de
MPR de proximit.

215
Unit MPR de Picardie

SOMME : AMIENS
: CORBIE

OISE : SAINT LAZARE
: COMPIEGNE
: LE BELLOY

AISNE : SAINT GOBAIN
: VILLIERS SAINT DENIS
: SAINT QUENTIN

Il sagit de la prise en charge de patients lourds, rducation neurologique, urologique, sphinctrienne,
prvention escarres, verticalisation (pour traumatiss mdullaires) avec prparation :

- dun suivi hautement spcialis, neurologie, urologie, psycho, douleurs, anti-escarres, consultation
ddie mdullo-lss
- dune prise en charge des squelles : toxine botulinique prise en charge de la spasticit, pompe
baclofen, lectrodes de neurostimulation
- de la rinsertion professionnelle aspect inter-rgional : LE BELLOY, LA MOLIERE
- coordination sanitaire et mdico-sociale : retour domicile. Amnagement du lieu de vie et de
travail. Aide sociale.
- placement lorsque le retour domicile nest pas possible, en long sjour pour les plus dpendants,
ou en maison daccueil spcialis (MAS) ou en foyer daccueil mdicalis (FAM).

Ces sites de MPR comptence neurologique doivent disposer de postes de neuropsychologues et
dorthophonistes afin dassurer une prise en charge optimale de ces patients. Mais tous les traumatismes
crniens doivent tre considrs comme graves : dveloppement de consultations avances de suivi des
crbrolss : 1 ou 2 par dpartement ?

Les centres de MPR de Picardie : orientation neurologie doivent disposer de lits spcifiques crbrolss et
trauma mdullaires afin dassurer une rducation de proximit. Lexistence dun SAS (Service dAccueil
Spcifique) avec une IDE de permanence 24H/24 leur permettrait de prendre en charge des patients non
totalement stabiliss : diminution de la dure de sjour en ranimation et diminution des envois vers BERCK.
Un centre rgional de 30 lits de MPR, prenant en charge les crbrolss et traumatiss mdullaires disposant
dun SAS, recevant les malades ventils et prsentant une dfaillance mono viscrale, devrait rpondre aux
besoins de la rgion. Les patients stabiliss seront alors orients vers les centres MPR Neurologie plus proche
de leur domicile.

(Le Centre de BERCK ne disposerait plus de qualification en ranimation mais seulement en surveillance
continue ne pourrait assurer la prise en charge des patients intubs et ventils 24H/24).

Arrt des progrs en radaptation : ou patients trop gs : Sont transfrs dans des units de SSR pour EVC et
EPR. 2,5 lits pour 100 000 habitants soit 47 48 lits pour la Picardie (10 12 par territoire de sant). Ces lits
sont sortis de la carte sanitaire. Un seul tablissement dispose de lits : SAINT VALERY sur SOMME, 12 lits
devront tre re-qualifis en SSR. Les units dEVC et EPR ne devront pas dpasser 8 lits.

Aprs rcupration somatique la suite du traumatisme crnien : il reste souvent des squelles.

- Recours lUEROS de BERCK avec antenne avance sur AMIENS : 20 patients par an. Ncessit
de comptences neurologiques + ou rducation, neuropsychologues, orthophonistes,

216
secrtariat, accueil des familles, travailleurs sociaux. Besoins pour la Picardie : 40 patients par an.
La coopration avec lUEROS de BERCK devra tre renforce. Sa vocation interrgionale sera
confirme par les ARH de Picardie et Nord Pas de Calais.

Stabilisation des lsions et de ltat de sant des patients aprs traumatisme crnien ou mdullaire ou patients
gs nayant pas recouvr leur autonomie, sils ne relvent pas des tablissements dEVC ou EPR, sils ne
peuvent rejoindre leur domicile avec ou sans amnagement.
= Cration dunit FAM ou MAS, long sjour, hbergement mdicalis, et travailleurs sociaux et aide sociale
importante pour ces patients.

Les traumatismes crniens et mdullaires de lenfant et de ladolescent sont en diminution et sont pris en
charge par les centres de MPR dAMIENS et de BOIS LARRIS (Oise) :

- soit rcupration et retour domicile
- soit squelles lourdes et placement en institution de lannexe 24 TER

Loffre de soins actuelle rpond aux besoins de la population.

Les traumatismes crniens et mdullaires de la personne ge relvent dune prise en charge griatrique
comptence neurologique.

217
C CH HA AP PI IT TR RE E 2 20 0 - - P PR RI IS SE E E EN N C CH HA AR RG GE E D DE ES S P PE ER RS SO ON NN NE ES S A AG GE EE ES S

Dfinitions :

La GERIATRIE est une Branche de la mdecine concernant les aspects physiologiques et pathologiques lis lge, y
compris les problmes cliniques de la snescence et de la snilit.

La GERIATRIE sinscrit dans la GERONTOLOGIE, qui constitue lensemble des sciences de la vieillesse et du
vieillissement

20.1 DIAGNOSTIC

20.1.1 LA DEMANDE

A) Donnes socio conomiques source ORS

Les personnes ges de plus de 60 ans comme celles de plus de 75 ans constituent une population sdentaire.
Ces personnes quittent trs peu leur logement, 80 % dentre-elles sur toute la rgion sont recenses au mme
domicile depuis 1990.

Les proportions de personnes vivant seules sont plus fortes dans la population des 80 ans et plus que dans
celle des 60 ans et plus : 25,6 % en moyenne rgionale pour les 60 ans et plus contre 41,7 % pour les 80 ans et
plus.

10,4 % des personnes de 75 ans et plus vivent en logement collectif. Les 75 ans et plus reprsentent prs de
78 % des personnes vivant en maison de retraite.

Cest dans le dpartement de lAisne que les rsidents des maisons de retraite sont les plus jeunes : seulement
74,2 % de 75 ans et plus.

Ainsi la proportion de personnes ges de 75 ans et plus dans lensemble de la population des maisons de
retraite est la suivante :
Aisne Oise Somme
Moyenne Picarde en % 77.9 77.9 77.9
Moyenne dpartementale 74.2 79.3 80.2

La population des maisons de retraite est majoritairement fminine ce qui semble logique tant donn les carts
importants entre lesprance de vie des hommes et des femmes.
La proportion des personnes ges de 75 ans et plus vivant en maisons de retraite parmi lensemble de la
population des 75 ans et plus est la suivante :

Aisne Oise Somme
Moyenne Picarde en % 8,2 8,2 8,2
Moyenne dpartementale 8 8,9 7,7

LOise se dtache nettement, mais il faut rappeler que cest le dpartement qui compte le plus de maisons de
retraite et le moins de personnes ges de 75 ans et plus.

218
La proportion des personnes ges de 75 ans et plus dans lensemble de la population vivant en long sjour est
la suivante :
Aisne Oise Somme
Moyenne Picarde en % 52,8 52,8 52,8
Moyenne dpartementale 46,8 48,9 65,5

B) Donnes Dmographiques

Les donnes dmographiques par territoires de sant de la population de 75 ans et plus.

Territoires

Nord Ouest Nord Est Sud ouest Sud Est
POPULATION
TOTALE
509 781
Amiens : 378 555
Abbeville : 131 226
400 718
St Quentin : 202 660
Laon : 198 058
554 176
Beauvais : 225 952
Creil : 328 224
392430
Compigne : 212 137
Soissons : 180 293
EFFECTIF DE 75
ANS ET +
37207
Amiens : 26 012
Abbeville 11 195
29 837
St Quentin : 14 973
Laon : 14 864
29 397
Beauvais : 12 817
Creil : 16 580
25 663
Compigne : 12 930
Soissons : 12 733
PART RELATIVE
Amiens: 6,87 %
Abbeville : 8,50 %

St Quentin : 7,39 %
Laon : 7,50 %

Beauvais : 5,67 %
Creil : 5,05 %

Compigne : 6,10 %
Soissons : 7,06 %
Evolution en % de la
population totale
EN 2010

Amiens: + 2,3
Abbeville : - 0,7

St Quentin : - 3,5
Laon : - 2,4

Beauvais : + 9,9
Creil : + 7,6

Compigne : + 7
Soissons : + 2,7
Evolution en % de
la population de 75
ans et plus

Amiens: + 18,4
Abbeville : +23.5

St Quentin : + 22,7
Laon : + 21,3

Beauvais : + 28,3
Creil : + 27,7

Compigne : + 29,8
Soissons : + 27,1
Source INSEE RP99
Projections Ralises laide de loutil OMPHALE mis en uvre par lINSEE pour la DRASS de Picardie partir dhypothses
labores par Thrse Roussel.

La Rgion Picardie a connu un vieillissement de sa population entre les 2 recensements.

Toutefois la rgion prsente un indice de vieillissement (65 ans et plus pour 100 personnes de moins de 20 ans)
infrieur celui de la France.

La rgion prsente une population de 65 ans et plus de lordre de 14,8 % infrieure la situation franaise (16,7
%).

LAisne et la zone dAbbeville dans la Somme prsentent la proportion la plus leve de 75 ans et plus.

Par contre ce sont les secteurs du dpartement de lOISE qui prsentent lindice de vieillissement le plus
important.
La tranche dge des 85 ans et plus connat une augmentation nettement plus forte que les projections prvues
(source ORS).
Le poids des PA de 60 ans est plus est important dans les cantons excentrs et plutt ruraux et plus faible dans
les cantons proches des villes. Cette tendance est identique pour les 75 ans et plus. (source ORS).
Les projections dmographiques lhorizon 2010 par territoires de proximit mettent en vidence
laugmentation trs importante des personnes ges de 75 ans et plus, entre 24 et 30 % dans certains secteurs
(COMPIEGNE et ABBEVILLE) alors que ce sont les secteurs de BEAUVAIS et CREIL qui vont connatre la plus
forte progression de population.

219

C) Donnes sanitaires
a) Les personnes ges dpendantes et leurs besoins en soins
Les besoins de prise en charge des personnes ges (aides sociales, soins de base et soins de sant, au
travers notamment du concept de fragilit) sont bien apprhends avec les modles AGGIR et PATHOS qui
constituent des outils danalyse prcieux dans le cadre de la planification autour du grand ge.

Les modles labors par les Rgions Languedoc Roussillon et Bretagne ont t repris comme modle au
niveau national pour tre appliqus toute chelle gographique, car ils constituent une approche intgrant les
besoins rels dans la rflexion sur lorganisation du systme daides et de prise en charge de cette population
toute chelle gographique.

A partir dun tableau de prvalence des GIR 1 4 rpartis par tranches dge et par sexe, il est possible
destimer le nombre de personnes ges de plus de 60 ans dpendantes.

Lapplication de cette prvalence en Picardie donne les rsultats suivants :

Territoires Nord Ouest Nord Est Sud ouest Sud Est
Personnes
relevant de lAPA
8638
Amiens : 6048
Abbeville : 2590
6856
St Quentin : 3471
Laon : 3385
7117
Beauvais : 3071
Creil : 4046
6175
Compigne : 3119
Soissons : 3056
Nombre de
personnes
bnficiaires
SOMME : 9 957
(31/12/04)
OISE : 7 027 (chiffre actuel)
AISNE : 8 578 (31/12/04)

Selon ces estimations, 28 786 personnes seraient susceptibles de bnficier de lAPA. En ralit au
31/12/2004, on comptait 25 562 bnficiaires, soit 89% du potentiel estim.

Il est considr que les personnes ges en GIR 1,2,3 et 30 % des personnes en GIR 4 requirent une
intervention mdicalise : soins de longue dure, soins dispenss en EHPAD, en services de soins infirmiers
domicile et par les infirmires librales.

Lapplication de cette prvalence la Picardie donne les rsultats suivants :

Personnes
ncessitant une
PEC mdicalise
6037
Amiens : 4231
Abbeville : 1806
4769
St Quentin : 2415
Laon : 2354
4967
Beauvais : 2143
Creil : 2824
4321
Compigne : 2184
Soissons : 2137

Selon ces estimations, 20 094 personnes demanderaient une prise en charge mdicalise des degrs divers.

b) Les personnes ges fragiles

Les personnes ges fragiles ncessitent ds le stade initial de leur prise en charge, lidentification des
risques daggravation et les mesures de prvention en mme temps que les dcisions thrapeutiques que
require leur tat. La fragilit est un tat instable, de forte vulnrabilit aux vnements ncessitant une
adaptabilit rsultant dune rduction des rserves adaptatives de multiples systmes biologiques et
physiologiques sous laction conjugue de lge, des maladies, du contexte de vie, entranant un risque
particulirement lev de dpendance, dhospitalisations, dentre en institution, de mortalit .

Ltude bretonne repre les principaux marqueurs dun tat fragile :

220

- Lge suprieur 85 ans (constamment associ une morbi-mortalit forte et une perte dautonomie
plus frquente au dcours dune hospitalisation,
- La polymdication (4 mdicaments et plus par jour exposant au risque de iatrognie),
- Laltration des fonctions intellectuelles, la dpression et la dmotivation, la dnutrition, les troubles
neuro-sensoriels (visuels et auditifs, pouvant conduire au syndrome de dsaffrentation, la passivit),
- La perte des automatismes et de ladaptabilit,
- Linstabilit posturale (amenant 40% des chuteurs la perte dautonomie et linstitutionnalisation),
- La sdentarit

La prvalence de la fragilit dans la population gnrale dduite du modle national tudie en fonction du sexe
et des tranches dge permet destimer le nombre de personnes ges de 75 ans et plus considres fragiles
environ 36 37% de cette tranche dge

Les Personnes ges fragiles
Prvalence en % selon le sexe et lge

Tranches dge Hommes Femmes
De 75 79 ans 27.5 29.2
De 80 84 ans 33 36.8
De 85 89 ans 45.4 46.6
De 90 ans et plus 53.2 64.9

Application du modle en Picardie


Personnes
ges fragiles

13 571
Amiens : 9 500
Abbeville : 4071

10 726
St Quentin : 5393
Laon : 5333

10 955
Beauvais :4684
Creil :6091

9 414
Compigne : 4758
Soissons : 4656

Par ailleurs, on considre que 32.6% des personnes ges de 75 ans et plus, vivant au domicile sont fragiles,
pour 37.5% en EHPAD (maison de retraite ou foyer logement) et 95.9% en USLD et 68% des hospitalises.

c) Les malades griatriques hospitaliss

Ce sont des malades ncessitant une prise en charge spcifique. Ils ont en gnral plus de 75 ans, atteints de
poly-pathologies, dont certaines chroniques, responsables dune rduction des rserves fonctionnelles les
exposant en cas dvnement pathologique nouveau, des dcompensations somatiques et/ou
psychologiques, des modifications du mode de vie en raison dimmobilisation ou de dpendance.

Une tude hospitalire bretonne de 2002 permet de bien valuer la situation des sujets fragiles de 75 ans et
plus lhpital. Les constats conforts par les tudes ultrieures ralises en Rgion Rhne Alpes et
Languedoc Roussillon, peuvent tre extrapols dautres rgions.

Selon ces tudes, les personnes ges fragiles sont 3 fois plus hospitalises que les autres.
On peut considrer qu tout moment :

221

2.3% des personnes de 75 ans et plus sont hospitalises en court sjour, psychiatrie ou en soins de
suite.
Ces personnes reprsentent prs de 39% de lensemble des patients hospitaliss un moment donn.
Parmi ces personnes ges, 68% prsentent au moins un des critres de fragilit reprs par PATHOS, en sus
de lge et de la perte dautonomie.

Ces chiffres appliqus en Picardie donnent les estimations suivantes reprisent ci dessous quil faut moduler en
fonction des taux de fuite, lesquels affectent principalement les 2 territoires du Sud Est et Sud Ouest.

Personnes ges de 75
ans et +
hospitalises hors USLD
855
Amiens : 598
Abbeville : 257
686
St Quentin :344
Laon : 342
676
Beauvais :294
Creil :382
590
Compigne : 297
Soissons : 293
Personnes ges fragiles
de 75 ans et +
hospitalises

581
Amiens : 406
Abbeville : 175

466
St Quentin : 234
Laon : 232
459
Beauvais :200
Creil : 259
401
Compigne : 202
Soissons : 199
Projections 2010
Personnes ges de 75
ans et + hospitalises
hors USLD
1026
Amiens : 708
Abbeville : 318
837
St Quentin : 422
Laon : 415
865
Beauvais : 378
Creil : 487
758
Compigne : 386
Soissons : 372
Projections 2010
Personnes ges fragiles
de 75 ans et +
hospitalises
696
Amiens : 480
Abbeville : 216

568
St Quentin : 287
Laon : 281
587
Beauvais : 256
Creil : 331
515
Compigne : 262
Soissons : 253

d) Les personnes ges atteintes de la maladie dAlzheimer ou de troubles apparents.

Si la premire grande cause de dcs concerne le cancer et les maladies de lappareil circulatoire, prs de 11
000 personnes soit 4,3 % de cette tranche dge seraient atteintes de dmences.
Limportance de ces troubles transparat au travers des donnes du PMSI puisque environ 25 % des sjours
pour troubles mentaux concernent les personnes ges.

Les projections dmographiques font que ce problme deviendra une grande cause de sant publique dans les
dcennies venir.

Les crits ministriels relatifs au plan Alzheimer 2004/2007, indiquent que prs de 800 000 personnes sont
atteintes en France, ce qui reprsente 18% des personnes de plus de 75 ans.
(tude pidmiologique longitudinale Paquid en cours depuis 1988, coordonne par le Pr JF Dartigues - Unite
INSERM 330 Bordeaux).

La maladie dAlzheimer et les troubles apparents rduisent de moiti lesprance de vie avec une survie
moyenne estime 5 ans partir de ltablissement du diagnostic.

En transposant les chiffres de prvalence issus dtudes pidmiologiques europennes, on peut estimer
quen Picardie il y a 20 000 25 000 patients souffrant de syndrome dmentiel dont 50% li une maladie
dAlzheimer. Une tude rcente en Picardie a montr que 25 28% des personnes au plus recevaient le
traitement mdicamenteux appropri, ce qui indique une carence et un retard thrapeutique (Magnier, Godefroy
et al, revue Neuro/sous presse)

222
e) Les personnes ges atteintes dautres pathologies

Les personnes ges par ailleurs, se soignent en grand nombre pour des affections de la vue, et des affections
touchant les appareils respiratoire et circulatoire ainsi que les maladies du sang.

Le constat est gnral aussi bien dans les tablissements pivots que dans les hpitaux de proximit.

On retrouve les personnes ges en grand nombre dans le cadre des sances de dialyse ou de chimiothrapie.
En soins de suite, lge moyen de 68 ans est plus lev que la moyenne nationale et les patients plus
dpendants.

De lanalyse des suites de sjours, quelques tendances se dgagent concernant la description de la filire de
soins.
Ainsi pour les tablissements des trois dpartements picards, on peut constater que :

Environ 85 90 % des sjours concernent des patients provenant des services de court sjour.
Environ 10 12,5 % des sjours concernent des patients provenant du domicile.

A la fin du sjour, il apparat que les patients repartent majoritairement vers le domicile (entre 60 et 75 %).

Une proportion non ngligeable repart en court sjour (entre 12 et 20 %).
Les orientations vers le long sjour concernent semble-t-il entre 5 et 10 % des patients.

Les dcs en services de suite sont assez consquents entre 5 et 10 %.. Ce qui met en vidence limportance
de laccompagnement de fin de vie.
La sortie vers dautres services ou tablissements de soins de suite sans doute plus proches du domicile ou de
la famille concerne 3% des sorties.
Les transferts vers les services de psychiatrie sont ngligeables.

20.1.2 LOFFRE DE SOINS

Le mode dexercice du mdecin gnraliste, premier interlocuteur des personnes ges en difficult, davantage
ax sur le soin que sur la prvention et la coordination, rend difficile une approche globale de la personne.

Trop souvent la personne ge poly6pathologique arrive lhpital par le service daccueil des urgences et ne
bnficie pas faute dorganisation approprie dune prise en charge globale.

Les tablissements de sant ne disposent que rarement de structures de griatrie aigu permettant une prise
en charge adquate de ces patients.

La plupart des territoires de sant sont dficitaires en structures alternatives lhospitalisation complte.

Les services de suite sont imparfaitement oprationnels pour laccueil des personnes ges.

La psycho griatrie fait souvent dfaut par manque de relais ou de services adapts.

Le travail en rseau entre la ville et lhpital nest pas formalis ou inexistant, lexception des rseaux
constitus avec le soutien de la DRDR Saint Valry sur Somme et Senlis.
Des liens sont absents la sortie de lhospitalisation avec les services uvrant autour du domicile.

On constate un dficit des professionnels de sant en lien direct avec les personnes ges.

223
Dans le secteur libral, les griatres reprsentent une faible proportion des gnralistes pour lesquelles la
rgion prsente une densit infrieure celle de la France. Dans le secteur libral, les griatres reprsentent
une faible proportion des gnralistes pour :

Nombre de Mdecins Gnralistes Densit
Pour 100 000 H
PICARDIE 1788 96
AISNE 474 89
OISE 663 85
SOMME 651 117
FRANCE 114
Source : statiss 1.01.2004

Dans le secteur hospitalier, on dnombre 88 postes de griatres mais seulement 79 % des postes sont
occups.

En ce qui concerne les professions paramdicales en contact direct avec les personnes ges (infirmires et
kinsithrapeutes), leur densit est beaucoup plus faible en Picardie quen France.

Nombre dInfirmiers
libraux
Densit
Pour 100 000 H
Nombre de
Kinsithrapeutes
Densit
Pour 100 000 H
PICARDIE 1 233 66 889 48
AISNE 399 75 226 42
OISE 437 56 359 46
SOMME 397 71 304 55
FRANCE 102 77
Source : statiss 1.01.2004

En complment du problme quantitatif touchant les professionnels qualifis en griatrie, se pose galement
celui de la formation des personnels hospitaliers la griatrie.

Dans le secteur hospitalier

La griatrie nest pas une spcialit mdicale au sens des textes rglementaires. Il sagit dune capacit, cest-
-dire un diplme national reconnaissant des mdecins gnralistes une comptence particulire.
Cette capacit qui se prpare en deux ans, existe Amiens depuis 1990.
Depuis 1999, on constate une augmentation significative des diplmes concerns.
Une partie des mdecins ainsi diplms continuent exercer en libral comme mdecins gnralistes.
Pour les tablissements publics de sant, la griatrie a t introduite comme spcialit au concours de
praticiens hospitaliers depuis 1994.

La dlivrance des capacits
90/96 96/00 00/01 01/02 02/03 03/04
88 69 22 33 29 24

Mdecins exerant leur activit principale en Picardie ayant une comptence griatrie ou grontologie
(Source ADELI)

Territoires MODE DEXERCICE
(Fichier ADELI
1/1/05))
Libral Mixte Salari Total Densit pour 1 000 PA
de 75 ans et plus
NO 22 4 21 47 1.26
SO 3 2 17 22 0.74

224
NE 1 4 12 17 0.56
SE 4 1 6 11 0.42
REGION 30 11 56 97 0.79

Postes de praticiens hospitaliers spcialit : mdecine polyvalente et mdecine polyvalente griatrique

Source DRASS 9/05

Territoire Nombre de postes PH T Plein PH T partiel
occup vacant Occup vacant
Nord ouest 31 16

5 7 3
Nord est 32 15 3 5 9
Sud ouest 30 17 3 6 4
Sud est 20 13 2 1 4
Rgion 113 61 13 19 20

29% des postes sont vacants.

20.2. ORIENTATIONS

20.2.1. LES OBJECTIFS STRATEGIQUES

Lobjectif du volet Prise en charge des personnes ges du SROS 3 de la rgion Picardie est double :

Prioritairement, il sagit damliorer la filire de soins de la personne fragilise par la vieillesse et la maladie de
telle sorte quil ne puisse y avoir de rupture de la prise en charge et que toutes les composantes de celle ci
(prvention, orientation adquate, globalit du diagnostic, individualisation de la prise en charge, proximit)
soient prsentes.

Dans ce but, la Picardie doit se doter, en liaison avec le secteur libral et le secteur mdico-social, de structures
de soins hospitaliers susceptibles daccueillir les personnes ges dans les conditions daccueil et de scurit
optimales.

Paralllement, il est ncessaire dinsrer les structures de soins hospitaliers dans un rseau territorial de
coordination griatrique capable de mettre en synergie tous les acteurs de terrain concourant au maintien de la
sant et de lautonomie de la personne ge

20.2.2 LES ORGANISATIONS

20.2.2.1 - Lamlioration de la filire de soins passe par la cration de ples dvaluation griatrique, qui
doivent tre des centres de prvention et dorientation de la personne ge fragile sur le territoire de
sant.

a) Dfinition et objectifs

Le ple dvaluation griatrique (PEG) sadresse aux personnes ges fragiles dans le domaine de la
prvention secondaire en posant un diagnostic prcoce vitant toute aggravation de la pathologie et dans celui
de la prvention tertiaire en proposant des stratgies de soins vitant toute rcidive. Il peut galement participer
des actions de prvention primaire en direction des personnes vieillissantes en lien avec les organismes
spcialiss.

225

Il fonctionne sous forme de consultation avec accs lhospitalisation de jour.

Le mdecin gnraliste, premier interlocuteur du patient griatrique, joue un rle essentiel dans la dtection des
troubles de la personne ge et doit pouvoir tre aid dans sa prise en charge par une valuation griatrique,
ralise par un ple spcialis.

Les ples dvaluation griatriques proposent des bilans approfondis raliss de faon pluridisciplinaire.

Lvaluation griatrique doit se faire en collaboration avec les structures grontologiques et psychiatriques
locales, lAssurance Maladie et les organismes complmentaires, les collectivits territoriales, le milieu
associatif constituant, en amont et en aval de lhpital, un moyen de prise en charge efficace et efficiente de
la personne ge.

Des rapports formaliss de partenariat et de complmentarit devront tre tablis entre le PEG et les structures
suivantes : CLIC, autres PEG rgionaux (voire nationaux), hpitaux de jour, services hospitaliers et hospitalo-
universitaires, services psychiatriques et psychogriatriques. Le PEG aura une relation troite avec les rseaux
de sant existants.

Le PEG est le centre de rfrence des consultations griatriques avances (CGA) du secteur.
Il tablit un partenariat avec les consultations mmoire ou grontologiques existantes. Il prvient et vite les
hospitalisations itratives des sujets gs.

En raison de l'absence de prise en charge globale, les hospitalisations des personnes ges sont parfois
frquentes et injustifies. En permettant une valuation grontologique (apprciant le handicap fonctionnel et
apprhendant lenvironnement psycho-social du sujet g) le PEG doit permettre de limiter les hospitalisations
indues.

Le recueil et le traitement des donnes permettant ensuite une diffusion vers l'ensemble des partenaires
contribuera apporter une aide de qualit aux personnes ges et optimisera les moyens mis en uvre en
aval.

Localisation et quantification

Le Ple dvaluation Griatrique doit idalement se situer proximit dun plateau technique et des structures
hospitalires dclinant une activit clinique griatrique ou psycho griatrique et proximit dun service de court
sjour griatrique.
Au sein de la structure hospitalire, le PEG sera soit, un service Hospitalier part entire soit,
prfrentiellement, une unit fonctionnelle composante dun service ou dun dpartement de griatrie, de
grontologie clinique ou de psychogriatrie.

Son implantation au sein dun hpital gnral ou dun C.H.U. est un atout permettant de runir et coordonner
des comptences et de centraliser les actions, dutiliser au mieux les professionnels en vitant de multiplier les
demandes.
Compte tenu des modalits de fonctionnement (voir annexe) des ples, de la disponibilit du personnel
soignant, on peut considrer que sur un fonctionnement 5/7 jours sur 42 semaines par an, chaque ple peut
recevoir environ 1 000 patients.

En Picardie, limplantation logique de chaque ple sera lhpital pivot de secteur. Cependant, dans certains
territoires, dautres tablissements ont dvelopp des filires griatriques qui auront donc vocation tre le
sige dun PEG, en lien avec le plateau technique de ltablissement pivot (par exemple, CH de la Fre).

226
c) Le nombre de personnes pouvant bnficier dun bilan griatrique approfondi


Personnes ges
ayant besoin dun
avis griatrique.

5 316
Amiens : 3 716
Abbeville : 1 600

4 262
St Quentin : 2 139
Laon : 2 123

4 200
Beauvais :1 831
Creil :2 369

3 666
Compigne : 1 847
Soissons : 1 819
Perspectives 2010
pour les 75 ans et
plus

6 376
Amiens : 4 400
Abbeville : 1 976

5 199
St Quentin : 2 624
Laon : 2 575

5 374
Beauvais :2 349
Creil :3 025

4 709
Compigne : 2 397
Soissons : 2 31237.6
% de patients vus
en PEG court
terme

37.6

47

47

55

Avec des possibilits daccueil de 1 000 patients par an, le nombre de ples correspondant au nombre
dtablissements pivots, soit 8, cest environ 8 000 patients qui pourraient bnficier de cette valuation, soit
entre 37 et 55 % de la population concerne par an minimum de la population concerne.

20.2.2.2 - Les consultations griatriques avances seront des antennes du pole dvaluation dans les
tablissements hospitaliers de proximit.


La consultation griatrique avance permet la personne ge de bnficier d'un bilan mdico-psycho-social
en :

- reprant les incapacits potentielles brve chance (prvention secondaire),
- proposant un ajustement des traitements en cours,
- tablissant un plan de soin et ventuellement d'aide,
- anticipant les limites du maintien domicile,
- programmant, si ncessaire, une hospitalisation adapte ou une consultation au ple dvaluation
griatrique.

Localisation et quantification

La consultation griatrique avance est situe de manire ce qu'elle soit d'accs facile pour le patient, c'est
dire sous forme d'une consultation externe dans un tablissement de proximit.

Le PEG, aidera la mise en place de CGA en fonction des acteurs locaux et des structures existantes.

Idalement et pour favoriser un maillage territorial chaque consultant doit ne pas tre loign de plus de 25 km
dune CGA (soit environ 30 minutes).

Il est recommand que ces consultations aient lieu au sein des hpitaux de proximit qui constituent un premier
niveau de prise en charge hospitalire. Ces tablissements sils ne disposent pas de comptences griatriques
doivent dans ce cas conclure des conventions de coopration avec les centres hospitaliers afin de permettre
des griatres d'intervenir en appui des mdecins gnralistes.

Cette consultation fonctionne en lien troit avec le mdecin traitant, le rseau de coordination griatrique et le
CLIC de son secteur d'implantation.

Le CLIC, lieu daccueil de proximit, dcoute et de soutien pour les personnes ges et leur entourage peut
orienter vers une CGA.

227

Le rseau de coordination griatrique intervient en aval de la CGA car il assure des missions de coordination
des diffrents dispositifs de soins et de maintien domicile.

Cette consultation fonctionne galement en collaboration avec les consultations mmoire ou dautres
consultations spcialises selon des possibilits dfinir au niveau local.

La CGA collabore en articulation troite avec le PEG sectoriel.

Elle adresse de faon privilgie au PEG le consultant ncessitant un bilan plus approfondi. Elle tablit avec lui
les outils dvaluation du patient et les plans de formation des personnels. Elle dfinit des plans de concertation
et dchange.

20.2.2.3. - Les quipes mobiles griatriques intra et extra hospitalires mettront leurs comptences au
service des personnes ges hospitalises ou relevant de structures mdico sociales.

a) LEMG intra hospitalire
Sur appel du mdecin rfrent, l'quipe mobile griatrique intra hospitalire dispense un avis griatrique au lit
du patient hospitalis.

Sa prsence au sein dun tablissement de sant permet aux services hospitaliers de bnficier dun avis ou
dune valuation griatrique pour toute personne ge au profil griatrique .

Il est souhaitable qu'une quipe mobile griatrique soit dveloppe au minimum dans ltablissement pivot de
secteur o dans la structure hospitalire ayant dvelopp une filire griatrique reconnue dans le secteur.

Toutefois, elle ne peut tre mise en place que sil existe un service de court sjour griatrique de rattachement,
centre dorganisation et de mutualisation des moyens.

Lquipe mobile peut toutefois tre rattache un autre service de la filire griatrique (soins de suite)

b) LEMG extra hospitalire

Lexprience dmontre que lintervention dune EMG au sein des tablissements dhbergement, la demande
de ceux ci, pour des rsidents en situation de crise, (semi urgence) peut tre trs utile au mme titre que celle
de lquipe psychiatrique de secteur ou de lquipe mobile de soins palliatifs.

Il peut donc tre envisag la cration sur un territoire de sant, dune EMG extra hospitalire rattache au
rseau griatrique. Celle ci est compose de personnels hospitaliers et dintervenants libraux et peut
intervenir auprs des tablissements dhbergement pour personnes ges o le GIR moyen pondr est trs
lev et o elle peut jouer un rle de conseil auprs du personnel confront des situations de crise.

A la demande du mdecin traitant, elle peut galement intervenir au domicile du patient lorsque ce dernier est
pris en charge dans le cadre dun service de soins infirmiers domicile.

Lintervention de lquipe peut permettre ainsi dviter une hospitalisation, dapporter un avis spcialis pour
lorientation future du patient vers une structure adapte son tat (sanitaire ou mdico sociale).

Lquipe travaille au sein dun rseau, en partenariat avec le ple d'valuation griatrique, les consultations
d'valuation, des praticiens libraux, dans le but dviter des hospitalisations ou des r hospitalisations.

228
20.2.2.4 - Le court sjour griatrique est un service hospitalier adapte aux personnes ges fragiles.


La circulaire du 18 mars 2002 relative lamlioration de la filire de soins griatriques propose de favoriser les
filires courtes en sappuyant sur le court sjour griatrique.

En effet, les personnes ges sont souvent admises lhpital par le biais du service des urgences pour un
certain nombre de raisons :

- Risques de dcompensation rapide de pathologies chroniques ncessitant des traitements urgents
- Difficults de trouver une place dans les services en admission directe
- Poly pathologie rendant inadquate lorientation pr hospitalire vers les services de spcialit
dorgane

De ce fait les risques encourus par ces personnes dj fragilises par lge peuvent saccrotre en raison des
conditions daccueil souvent difficiles dans ces units.
Or, la griatrie relve dune prise en charge longue et complexe en raison des pathologies multiples,
incompatible avec le flux des arrives en urgence.

Cependant, dans les situations o le passage par la structure daccueil des urgences ne peut tre vit,
lintervention dun griatre ou dun membre de lquipe mobile griatrique aux urgences doit minimiser les
risques.

Lintervention de ces professionnels permet de procder une valuation globale de ltat de sant du patient
et de favoriser ainsi sa bonne orientation.

Le renforcement des comptences griatriques au sein des tablissements de sant apparat dsormais
essentiel.

Lobjectif est de favoriser les admissions directes en service de court sjour griatrique, chaque fois quune
hospitalisation dans ce service est ncessaire, sans passage pralable par la structure des urgences
polyvalentes.

Cette procdure reprsente un bnfice tel pour le patient quil est impratif quelle soit offerte dans tous les
services de mdecine griatrique.

Dans cette optique, le service travaillera en troite collaboration avec la mdecine de ville.

Les mdecins traitants et les mdecins coordonnateurs dEHPAD pourront ngocier ladmission directe de leurs
patients rsidant domicile ou dans les tablissements dhbergement pour personnes dpendantes (EHPAD)
en vitant des passages indus aux urgences.
Dans limmdiat, le partenariat entre les services et les EHPAD sera renforc, sur la base de conventions de
coopration afin de faciliter la continuit de la prise en charge.

Le court sjour griatrique s'intgre :

- dans une filire intra hospitalire, travaillant en complmentarit troite avec les autres services et
notamment avec le service des urgences et le ple dvaluation griatrique,
- dans un rseau de coordination griatrique comprenant sur la zone dattractivit de ltablissement de
sant, lensemble des services, institutions, professionnels de sant concourant au maintien au domicile
et au bien tre des personnes ges.

229
Le mdecin coordonnateur de lEHPAD est un maillon important de cette coopration.

Un bilan social tant ralis lentre du patient, les sorties sont organises ds la stabilisation de son tat, soit
vers le domicile (avec prise en charge ventuelle en hpital de jour, par le secteur psychiatrique) soit vers les
services ou institutions (soins de suite et de radaptation, soins de longue dure, EHPAD).

Les sorties doivent satisfaire un protocole labor en concertation avec les partenaires intresss (mdecin
traitant, SSIAD, services de maintien domicile, travailleur social de secteur, sectorisation psychiatrique,
service de soins de suite et de radaptation)

b) Localisation et quantification

La cration dun service de court sjour griatrique est prconise au minimum dans chaque tablissement
hospitalier disposant dune structure durgence de niveau recours ou rfrence ou ayant dvelopp une filire
griatrique.
La ncessit dun plateau technique minimum dont la qualit technique lemporte sur la notion de proximit est
indispensable.

Selon les tudes menes dans les Rgions Languedoc Roussillon et Bretagne, reprises au niveau national,
entre 0.1% et 0.7% de la population ge de 75 ans et plus, aurait besoin du recours au CSG, sachant que 7
personnes sur 1000 de cette tranche dge ncessitent un avis griatrique qui peut aussi tre apport par une
quipe mobile griatrique.


EFFECTIF DE 75
ANS ET +
37207
Amiens : 26 012
Abbeville 11 195
29 837
St Quentin : 14 973
Laon : 14 864
29 397
Beauvais : 12 817
Creil : 16 580
25 663
Compigne : 12 930
Soissons : 12 733

Prospective de
1999 2030
(x 1.9)

70 693
Amiens : 49 422
Abbeville : 21 271

56 690
St Quentin : 28 448
Laon : 28 242

55 854
Beauvais : 24 352
Creil : 31 502

48 760
Compigne : 24 567
Soissons : 24 193

Personnes ges
de 75 ans et +
hospitalises hors
USLD

855
Amiens : 598
Abbeville : 257

686
St Quentin : 344
Laon : 342

676
Beauvais : 294
Creil : 382

590
Compigne : 297
Soissons : 293

Personnes ges
fragiles de 75 ans
et + hospitalises

581
Amiens : 406
Abbeville : 175

466
St Quentin : 234
Laon : 232

459
Beauvais : 200
Creil : 259

401
Compigne : 202
Soissons : 199

20.2.2.5 - les structures alternatives lhospitalisation complte offrent des modes de prise en charge
privilgis pour les personnes ges.


Lhospitalisation de jour et lhospitalisation domicile rpondent incontestablement au souhait dun nombre
grandissant de personnes malades, de surcrot lorsquelles sont ges et atteintes de pathologies chroniques.
Lhospitalisation domicile (HAD) quant elle, est particulirement adapte la prise en charge de maladies
chroniques ou volutives qui ncessitent des soins techniques entrecoups de phases de rmission comme les
cancers ou les pathologies neurologiques, orthopdiques, cardiologiques ou des poly pathologies
Les patients griatriques concerns sont ceux qui ont besoin de soins complexes coordonns.

230

Les structures dveloppant ce type dactivit sont encore trop peu prsentes sur la rgion et doivent donc tre
dveloppes sur chaque territoire de sant et territoire de proximit.

Les services dhospitalisation complte doivent offrir dans leur palette de prises en charge, des places
dhospitalisation de jour prioritairement pour des personnes ges pour lesquelles tout sjour hospitalier est
traumatisant.

Les units de court sjour griatrique ainsi que les services de soins de suite doivent disposer de quelques
places dhospitalisation de jour (le cas chant mutualises) pour lapprofondissement dexamens et de
diagnostics, la prise en charge thrapeutique et la surveillance de traitements mdicamenteux.
Ils peuvent constituer un recours intressant en cas de situations complexes dpassant les possibilits dune
simple consultation.

Lobjectif vers lequel tendre est de source nationale, de 0.2 place dans un premier temps puis terme de 0.4
place pour 1 000 habitants de 75 ans et plus.

Estimation indicative des besoins en Picardie


EFFECTIF DE 75
ANS ET +
37207
Amiens : 26 012
Abbeville 11 195

29 837
St Quentin : 14 973
Laon : 14 864
29 397
Beauvais : 12 817
Creil : 16 580
25 663
Compigne : 12 930
Soissons : 12 733

Fourchette de
besoins court et
long terme
en H de Jour
griatrique

8 15 places
Amiens : 5 10
Abbeville : 3 5

6 12 places
St Quentin : 3 6
Laon : 3 6

5 11 places
Beauvais : 2 5
Creil : 3 6

5 10 places
Compigne : 3 5
Soissons : 2 5

20.2.2.6 - Les soins de suite vocation griatrique sont des services de soins fonctionnant en liens
troits avec le secteur mdico social.

c) Dfinition et objectifs

Les soins de suite et de radaptation sintgrent pleinement dans la filire griatrique puisquils sont destins
assurer dans une approche globale du patient g, aprs la phase aigu de la maladie, le prolongement des
soins actifs ainsi que les traitements ncessaires la radaptation, en vue du retour une existence autonome.

Ladmission dans ces services ou units peut tre directe, sans passage systmatique par un service de court
sjour, sous rserve quune valuation griatrique, justifiant lorientation vers un service de soins de suite et de
radaptation ait t pralablement ralise. Le service travaille donc en partenariat trs troit avec les autres
acteurs de la filire griatrique.

Lintgration formalise et progressive de lunit dans un rseau griatrique de proximit orient vers les
professionnels libraux, les services domicile et les EHPAD doit tre entreprise.

Lefficience des soins de suite et de radaptation de la personne ge conduisant un retour domicile
optimal, est tributaire dune bonne organisation de la filire griatrique.

231
Il nest plus question denvisager le retour au domicile sans stre proccup des bonnes conditions de ce
retour.

Si la solution du placement en EHPAD est prconise, le service doit pouvoir offrir en lien avec le rseau de
coordination griatrique des propositions de solutions la personne ou son entourage.

La notion de proximit des soins de suite est trs importante. Les services de soins de suite et de radaptation
griatriques doivent tre dvelopps sur lensemble de la rgion un bon niveau de proximit : au sein
dtablissements publics et privs, y compris en CHU et dans les tablissements de proximit.

Les modalits dorganisation des soins de suite et de radaptation accueillant des patients griatriques doivent
tre arrtes en fonction de la densit de la population ge du secteur dimplantation de la structure.

Ainsi, lorsquil sagit de rpondre aux besoins dune population forte densit, on privilgiera la cration de
services de soins de suite et de radaptation entirement ddis aux patients gs.
Ailleurs les tablissements ou les services de soins de suite et de radaptation polyvalents sorganiseront pour
mettre en place soit un ple, soit une ou des units spcifiques.

Lintgration formalise et progressive de lunit dans un rseau griatrique de proximit orient vers les
professionnels mdicaux et paramdicaux libraux, les services de soins infirmiers et sociaux domicile et les
EHPAD doit tre entreprise.

Lefficience des soins de suite et de radaptation de la personne ge conduisant un retour domicile
optimal, est tributaire dune bonne organisation de la filire griatrique.
Il nest plus question denvisager le retour au domicile sans stre proccup des bonnes conditions de ce
retour.

Si la solution du placement en EHPAD est ncessaire, le service doit pouvoir offrir en lien avec le rseau de
coordination griatrique des propositions de solutions la personne ou son entourage.

Selon les tudes menes dans les Rgions Languedoc Roussillon et Bretagne, reprises au niveau national,
0.8% de la population ge de 75 ans et plus, aurait besoin de soins de suite et de radaptation. Cette donne
est corrler avec le constat que 70 % environ des besoins en SSR indiffrencis concernent les personnes de
75 ans et plus.

Estimation de la population ligible aux soins de suite polyvalents vocation griatrique

Territoires

Nord Ouest Nord Est Sud ouest Sud Est

EFFECTIF DE 75
ANS ET +
37207
Amiens : 26 012
Abbeville 11 195
29 837
St Quentin : 14 973
Laon : 14 864
29 397
Beauvais : 12 817
Creil : 16 580
25 663
Compigne : 12 930
Soissons : 12 733

Prospective
2010

44 623
Amiens : 30 798
Abbeville : 13 825

36 403
St Quentin : 18 373
Laon : 18 030

37 594
Beauvais : 16 444
Creil : 21 150

32 967
Compigne : 16 783
Soissons : 16 184

232
20.2.2.7 - les tablissements et services de sant mentale devraient tre dots dun cadre
spcifiquement adapt la prise en charge des troubles psychiatriques de la personne ge.

Avec le vieillissement de la population, toutes les prvisions saccordent sur laugmentation prvisible de la
prvalence des tats dmentiels (Alzheimer et autres dmences) dans la population.

Les dmences cependant ne rsument pas toutes les pathologies mentales des personnes ges, celles des
malades mentaux gs, ni celle des troubles mentaux et de la souffrance psychique lie au vieillissement, la
co- morbidit handicap- sant mentale, lassociation poly pathologique due lge, le tout survenant dans un
contexte de dsavantage physique, sensoriel, fonctionnel et souvent financier, familial et social.

Les trajectoires de soins des personnes ges souffrant de problmes psychiatriques doivent sinscrire dans
une filire de soins gronto- psychiatrique, pluri disciplinaire, offrant un panel de ressources adaptes aux
besoins de ces personnes, domicile ou en institution.

Les units de soins en gronto psychiatrie doivent tre des lieux de soins actifs et spcifiques permettant
daccueillir pour une dure temporaire des patients profil griatrique atteints de troubles mentaux.

La continuit des soins entre rfrent psychiatrique et rfrent somaticien doit tre assure et formalise sous
forme de conventions entre les tablissements de rattachement.
Chaque projet dtablissement de sant mentale doit prvoir un volet obligatoirement consacr aux personnes
ges et la psycho-griatrie.

La psychiatrie doit constituer une composante des quipes dvaluation mdico-psycho sociale.

20.2.2.8 - La prise en charge de la dmence de type ALZHEIMER au stade svre

Sous lgide de la Socit Franaise de Griatrie et de Grontologie, une dmarche de consensus sur les
modalits dvaluation, de suivi et de prise en charge globale de la dmence de type Alzheimer au stade svre
a t dfinie par un groupe pluridisciplinaire doctobre 2004 mars 2005.

La dmarche a rappel limportance de lvaluation du mdecin traitant et du mdecin coordonnateur en
EHPAD, la ncessit de leur implication dans un rseau de sant, limportance de lvaluation pluridisciplinaire
de la maladie, lobjectif damlioration de la qualit de vie du patient et des aidants, lintrt des thrapeutiques
symptomatiques anti-dmentielles, la ncessit dvaluer les thrapeutiques non mdicamenteuses (stimulation
cognitive, orthophonie, musicothrapie), limportance du suivi mdical avec plan de soins et rvaluation
mdicale, psychologique et sociale semestrielle, limportance du suivi nutritionnel et lintrt des mesures daide
et de soutien aux aidants soit centres sur le patient, (activits en hpital de jour), soit centres sur laidant
(groupes de parole, programmes psychopdagogiques sur la gestion du stress, consultations de soutien
conjointes patient-aidants).

On estime que 60% des personnes prsentant une dmence svre vivent domicile et 40% en EHPAD.

Cest dire limportance du rseau de sant qui doit fdrer les diffrents effecteurs de la prise en charge :
mdecin traitant, mdecin coordonnateur et personnels soignants en EHPAD, structures de griatrie
(consultation grontologique, griatrie aigue, hpital de jour griatrique).

Il importe doffrir un panel de solutions de prise en charge appropries selon ltat du patient :

- quipe mobile griatrique susceptible dintervenir domicile
- accueil de jour en EHPAD
- hbergement temporaire en EHPAD

233
- hospitalisation dans une unit spcialise (unit Alzheimer),
- accompagnement de la fin de vie dans le respect de la loi sur la fin de vie (loi n 2005-370 du 22
avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie).

20.2.2.9 - lhypothse dune redfinition des soins de longue dure est prendre en compte

La circulaire Marthe/DAS/DH-E04- AF2/ n99-345 du 15 juin 1999 relative la mise en uvre de la rforme des
units et services de soins de longue dure et la rforme de la tarification dans les services hbergeant des
personnes ges dpendantes grs par des tablissements de sant, indique que :

Actuellement les services de soins de longue dure accueillent de faon quasi exclusive des personnes ges
voire trs ges .En effet plus de 70% des personnes hberges ont plus de 80 ans et parmi elles 22% sont
nonagnaires. A loppos moins de 3% ont moins de 60 ans.

Les personnes actuellement accueillies dans les services de soins de longue dure sont en rgle gnrale,
lourdement dpendantes.

Toutefois, dans la majorit des cas, les patients ne ncessitent pas une surveillance mdicale constante, ni des
soins techniques lourds, relevant dun plateau technique hospitalier. Cest pourquoi les soins de longue dure
sont soumis la rforme de la tarification des tablissement hbergeant des personnes ges dpendantes .

Cependant, ces services concernent galement des personnes ges ncessitant des soins techniques lourds
et prolongs, qui ne relvent ni de services de court sjour ni de soins de suite, mais qui trop lourdement
atteintes ne peuvent tre accueillies en tablissement dhbergement.

Pour ces catgories de personnes, il est envisag de prvoir des units de type sanitaire (accompagnement
para mdical soutenu) sinscrivant dans la filire des soins griatriques mais pour lesquelles une volution des
textes est prvue.

Larticle 46 de la loi de financement de la scurit L'article 46 de la loi de financement de la scurit sociale
pour 2006 intgre l'objectif des dpenses lies aux units de soins de longue dure dans l'enveloppe sanitaire
et prvoit par ailleurs qu'une quune procdure de redfinition de leur primtre interviendra dans le courant de
l'anne 2006.

Aux termes de cette disposition, le prfet et le directeur de l'ARH sont chargs d'arrter conjointement au plus
tard au 1
er
janvier 2007, aprs avis des conseils d'administration des tablissements concerns, la rpartition
des capacits d'accueil des actuelles USLD, entre des USLD redfinies et des tablissements mdico-sociaux
d'hbergement pour personnes ges dpendantes (ou le cas chant pour personnes handicapes), sur la
base d'un rfrentiel en cours de constitution. La fixation des capacits doit prendre en considration les
orientations du SROS et du PRIAC ainsi, le cas chant, qu'une estimation du nombre de personnes ges
prises en charge dans les tablissements rcemment passs sous statut mdico-social, qui rpondraient
nanmoins la nouvelle dfinition des USLD. Cette rpartition s'effectuera au vu des rsultats d'une coupe
transversale qui sera ralise dans chaque tablissement avant le 15 septembre 2006, sous le contrle mdical
des organismes d'assurance maladie. Pour les tablissements pour lesquels la rpartition ne serait pas
intervenue au 1
er
janvier 2007, la rpartition des capacits sera arrte par le seul directeur de l'ARH avant le
1
er
avril 2007, cet arrt ne prenant effet qu'au 31 dcembre 2007 afin de faciliter la gestion du transfert
d'enveloppe.

Cette disposition de la LFSS emporte deux consquences majeures en termes d'organisation de l'offre de
soins :

234
- d'une part, elle rend ncessaire la rdaction d'un volet " personnes ges " du SROS prenant en
compte les actuelles USLD, ainsi que la quantification en volume de leur activit, sur la base des
capacits actuelles,

- d'autre part, l'issue de la rpartition, elle imposera de rviser sans dlai les objectifs quantifis des
USLD ainsi redfinies tant en implantations qu'en volumes d'activit, mentionns dans l'annexe du
SROS, dans la mme proportion que la rduction des capacits retenues, et de modifier en
consquence les contrats d'objectifs et de moyens des tablissements de sant concerns.

20.2.2.10 - Cest au sein dun rseau grontologique que doit soprer larticulation de tous les services
et structures concourant a la prservation de ltat de sant et de lautonomie de la personne ge.


Face la progression du nombre de personnes ges, mme si lesprance de vie sans invalidit croit plus vite
que lesprance de vie tout court, les soins ne feront que crotre.

Or, la multiplicit des problmes que rencontrent la population ge fragilise par la maladie, leurs
rpercussions en diffrents domaines conduisent rechercher la mobilisation de toutes les comptences sur un
territoire donn et une mise en synergie que permet la dmarche en rseau.
En priode de pnurie de personnels soignants mdicaux et para mdicaux, il devient encore plus urgent
dapporter davantage de cohrence dans les diverses interventions autour de la personne ge.

Cest ainsi quune absence de coordination fera venir lhpital des personnes ayant des problmes sociaux,
quil faudra tenter de rsoudre parfois vainement la recherche dun placement dans le secteur mdico social,
alors que seront maintenues au domicile des personnes dnutries, malades, dsorientes pour lesquelles un
retard de prise en charge deviendra fatal.

Ainsi que lindique la circulaire du 18 mars 2002 : Le rseau est une rponse pertinente la prise en charge
spcifique des personnes ges fragiles. Il trouve sa place en amont et en aval de lhospitalisation et permet,
dans certains cas, de lviter

.L'orientation du patient vers une rponse de soins de proximit adquate, mise en uvre dans le cadre d'un
partenariat et d'une complmentarit des intervenants en ville comme l'hpital, changeant leurs informations
et organisant liens et relais entre les diffrents temps de la prise en charge, est une priorit.

Le rseau doit galement assurer la continuit des soins sans rupture pendant toute la trajectoire du patient, de
l'amont jusqu' l'aval (consultation chez le gnraliste et spcialiste, hospitalisations en court sjour ou soins de
suite et, le cas chant, en units de soins psychiatriques, retour domicile avec soins ambulatoires...).

Le plus souvent sollicit par le mdecin gnraliste, rfrent du patient, le rseau permet l'articulation
contractualise autour de la personne ge fragile (et de son entourage) de toutes les institutions et acteurs des
champs d'intervention concerns : ville/hpital, mdical/paramdical, sanitaire/social, psychiatrie, associations
d'aides et de soins aux personnes ges, usagers et famille.

Lorganisation et le dveloppement des rseaux grontologiques doit sinscrire dans le cadre des territoires de
sant et figurer dans les projets mdicaux territoriaux.

Les divers services hospitaliers publics et privs spcialiss dans la prise en charge de la personne ge
doivent trouver leur place dans le rseau.

235
Des conventions passes entre eux, des cooprations pousses le cas chant sous forme de groupements de
coopration permettront de mettre au point leurs complmentarits dans la filire griatrique.

Des conventions avec les acteurs mdico sociaux, le Conseil gnral, les caisses dAssurance Maladie
permettront de prciser les relations afin de coordonner la dmarche vers le plan daide.
Elabor partir dun service hospitalier de la filire griatrique reconnu pour sa comptence dans le domaine et
des professionnels de sant libraux, le rseau de coordination est constitu autour dun noyau compos dans
un premier temps dun rfrent mdical (vacations ou temps partag), dun cadre de sant ou dune infirmire
coordonnatrice ayant une parfaite connaissance des milieux hospitalier et mdico social et dun temps de
secrtariat mdical.

Ce staff sollicit par les diffrents acteurs du rseau .(cf schma en annexe ) travaillant en lien avec les CLIC
dont la couverture gographique concerne une population de 30 000 40 000 personnes ges de 60 ans et
plus , doit tre en mesure doffrir aux personnes ges dont ltat de sant et de dpendance ncessitent laide
de plusieurs intervenants une coordination des soins et des aides dont il a besoin aprs valuation par les
services comptents du rseau.

236
CHAPITRE 21 PRISE EN CHARGE DES ENFANTS
ET DES ADOLESCENTS

21.1 LE CONSTAT

21.1.1 - Le contexte

Les jeunes reprsentent 35 % de la population Picarde, ce qui situe la rgion au 3
me
rang des rgions les plus
jeunes de France. Le taux de mortalit infantile reste proccupant. Les traumatismes sont la 1
re
cause de
mortalit des 1-24 ans.
Les donnes de morbidit sont insuffisantes. La maltraitance, priorit rgionale (Cf : Confrence Rgionale de
Sant de 1996) est une ralit rgionale difficile mesurer en raison de disparits dans le recueil de donnes.

Les donnes pidmiologiques disponibles montrent lmergence des troubles neuro-psychomoteurs, une
proportion inquitante denfants en surcharge pondrale et on peut dsormais parler dpidmie dobsit (Cf
tude SantAisne 2004), des signes de mal-tre psychologique et physique chez les adolescents, les mineurs
de la Protection Judiciaire de la Jeunesse, les jeunes en insertion et les tudiants. Les jeunes victimes de
violence en sont galement souvent auteurs, en particulier les mineurs faisant lobjet de mesures judiciaires.

Le contexte socio-conomique et culturel est difficile. En tmoignent le niveau bas des rsultats scolaires et les
habitudes de vie prjudiciables la sant telles que consommations de tabac et dalcool, dsquilibre
alimentaire, faible activit physique. Le suivi dficitaire des enfants dpists, loffre de soins insuffisante et le
cloisonnement des services sont dautres facteurs nfastes.
Larticulation du SROS 3 avec les priorits du PRSP sera un atout vident en terme de cohrence dans la
politique rgionale de sant.

21.1.2 - Larticulation ncessaire avec le champ de la prvention

Face ces constats, un Programme Rgional de Sant (PRS) mobilisant les diffrentes institutions et
associations partenaires, inclus dsormais dans le Plan Rgional de Sant Publique (PRSP) a t mis en place
depuis 2001.

Il sappuie spcifiquement sur les priorits suivantes :

Soutenir la parentalit en suscitant des actions en rseau et par la formation des acteurs
Mieux reprer et prendre en charge les troubles des apprentissages
Reprer et prendre en charge le mal tre
Prvenir les conduites risque (addictions, grossesses prcoces non dsires)
Prvenir lobsit par des actions sur la nutrition et lactivit physique

Par ailleurs, un programme spcifique dactions reprenant les axes du PRS a t crit pour le milieu scolaire,
allant de la maternelle lUniversit conjointement avec le Rectorat.

Les partenaires sont nombreux (Assurance Maladie, Rectorat, Jeunesse et Sports, Collectivits territoriales,
associations)
Un programme dactions est galement en cours dcriture en direction des jeunes relevant de la protection
judiciaire de la jeunesse.

237

21.2 THEMATIQUES INTERESSANT LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS

Thmatiques repres comme prioritaires et faisant lobjet de propositions (bases de proposition : circulaire du
28 octobre 2004, constat de terrain et ressenti des professionnels, donnes quantitatives disponibles, thmes
identifis dans les autres thmatiques du SROS 3, loi relative la politique de sant publique du 9 Aot 2004).

Sur cette base la rflexion est engage sur les thmes suivants :

- Troubles des apprentissages
- Maltraitance
- Handicap
- Prise en charge des adolescents (tentatives de suicide, troubles du comportement alimentaire,
maladies chroniques)
- Pdopsychiatrie
- Pathologies chroniques : Asthme, pilepsie, Obsit, Diabte, Cardiologie pdiatrique
- Prise en charge de la douleur
- Soins palliatifs
- Alternatives lhospitalisation complte
- Rseaux de sant

21.3 PATHOLOGIES CHRONIQUES

21.3.1 Lobsit

Constats : on constate peu dhospitalisations pour les obsits morbides, par contre une augmentation
considrable de demandes de consultations lie laugmentation de la prvalence du phnomne.

La rponse par les seules consultations est insuffisante par rapport au changement ncessaire des habitudes
alimentaires, ducatives et dactivit physique de toute la famille.

On est trs loin de lobjectif de la loi de sant publique en matire de surpoids ou dobsit qui est
dinterrompre la croissance de la prvalence de l'obsit et du surpoids chez les enfants

Difficults et besoins perus :

Temps mdical et de ditticienne insuffisant au CHU
Dlai de rendez vous 6 mois, impossibilit dun suivi rgulier (minimum /2 mois ncessaire)
Aucune pris en charge possible en pdopsychiatrie pour les enfants ayant des problmes dobsit
(consultations dj surcharges)
Aucune prise charge satisfaisante des obsits morbides :En 2003 on dnombrait 807 enfants entre 10 et 19
ans prsentant une obsit morbide en Picardie ( + 60 kg 10 ans , + 100 kg entre 12 & 13 ans ) selon les
donnes STATIS 2003
Actuellement 115 adolescents prsentant une obsit morbide (12 17 ans) sont suivis en ambulatoire au
CHU dAmiens.

Propositions

Dvelopper les cooprations entre les services de Pdiatrie et les Ples de Prvention permettrait de crer un
lieu de prise en charge familiale de lobsit.

238
Projet daccompagnement des enfants en surcharge pondrale et de leur entourage par une quipe pluri
disciplinaire avec alternance de consultations individuelles et ateliers collectifs

= Extension des comptences des ples de prvention.

Sur le plan rgional :ncessit dune structure (centre daccueil en soins de suite spcialiss) pour la prise en
charge des obsits morbides car
Consquences lies la morbidit et mortalit de lobsit infantile
Consquence en termes de cot : 2 % du budget de la sant
Rsultats dcevant de la PEC ambulatoire de lobsit morbide
Rel besoin pour la rgion : Pas de centre au nord de Paris
Cration dun lieu daccueil de rfrence pour les enfants de 12 17 ans sur 1 anne scolaire comprenant 20
30 lits

Dvelopper une dynamique de travail en rseau en amont et en aval avec les diffrents partenaires .

1. Coordonner les actions de prvention primaire
2. Envisager terme des actions de prise en charge coordonnes des enfants obses et de leur
entourage par une collaboration entre les services de pdiatrie des CHG et les ples de
prvention correspondants pour toute la rgion.
3. laboration partenariale dun rfrentiel dfinissant les objectifs et les missions et les
indicateurs pour un maillage de la prise en charge harmonise et globale (familiale) de lenfant
obse ou en surpoids. (incluant la sant scolaire, les mdecins libraux, la PMI et les
structures mdico-sociales)
4. Permettre aux personnels de reprer les patients, daborder avec eux lobsit et de les
orienter, le cas chant, vers la prise en charge : laboration dun pr programme rgional de
formation par des nutritionnistes, des pdiatres et des ditticiens

Dclinaison du programme de formation dans les services et auprs des soignants les plus concerns (MG,
sant scolaire ..)
Conception et diffusion de documents dinformation (annuaires des ressources locales, conseils) destination
des patients
Concertation et appropriation de ce programme par les CLAN (Comits de Liaison Alimentation Nutrition) mis en
place dans les tablissements de sant.

21.2.3 Lpilepsie

volution perue sur les 5 dernires annes :

Augmentation de la file active et du recrutement dpilepsies graves, et de troubles neuropsychologiques.
Dlais de consultations qui sallongent.

Difficults rencontres :

Besoin en personnel et matriel spcialis.

21.2.3 Le diabte


Augmentation de la demande due :

239
1) au rle rgional de centre de mise en route de traitement par pompe insuline
2) la diminution du nombre de pdiatres dans les tablissements de sant qui entrane parfois des difficults
prendre en charge certains enfants, do un plus grand nombre de demande de suivi denfants hors
Amiens


Au CHU : un seul mdecin form et responsable :
1- Aucun remplacement possible en cas dabsence prolonge de ce mdecin expert

2- Temps de consultations mdicales insuffisant

3- Pas assez de temps pour la mise en place dactions spcifiques pour certains groupes de patients en
difficults.

Propositions :

- Au niveau du ple de rfrence CHU

1) Dvelopper la mise en place de traitement par pompe insuline dbut en pdiatrie en 2004-2005 (avant
mise en route en diabtologie adulte). Augmenter le nombre denfants pouvant bnficier dun traitement
par pompe insuline.
2) ducation thrapeutique : au CHU reprendre les temps dducation de groupe ; dans les tablissements de
recours : dvelopper lactivit ducative une fois lenfant sorti du service.
3) Intensifier le travail de coopration
a- avec lquipe du service des grands enfants qui accueille les nouveaux diabtiques et les
hospitalisations pour bilan et changement de traitement.
b- Avec les quipes ducatives et sociales
c- Avec lquipe du service de diabtologie adulte de lhpital Sud afin de permettre un meilleur passage
des adolescents vers une structure de soins adulte
d- Avec les quipes de pdopsychiatrie

4) mettre en place un groupe de parole :
- dadolescents diabtiques
- de parents denfants diabtiques anims par un psychologue

5) faire vivre le rseau rgional inter hospitalier en diabtologie, endocrinologie et obsit de lenfant pour
amliorer la formation rgionale en diabtologie de lenfant auprs des quipes mdicales et paramdicales
des tablissements de sant de la rgion.

21.4 TROUBLES DE LAPPRENTISSAGE


La cration du centre de rfrence a permis une modification des comportements et une prise en charge des
troubles spcifiques dans la rgion ainsi quune meilleure collaboration entre professionnels.


Inadquation entre les moyens obtenus dans le plan national et le nombre denfants prendre en charge.

240
Grande difficult face la pnurie dorthophonistes, dorthoptistes, de psychomotriciennes et de psychologues
pour enfant.

Difficult majeure du fait du non remboursement des frais lis la prise en charge par des psychomotriciennes
et de psychologues comportementales pour enfant en priv.

Besoin dune formalisation dune filire de soins et dun (ou plusieurs) rseaux : en cours.
Besoin dun renforcement en moyens du centre de rfrence et dune coordination des actions sur le territoire.
Rflexion sur la cration dantennes de proximit du centre de rfrence notamment dans le sud de lOise.

21.5 HANDICAP


Augmentation importante du nombre denfants autistes. Importance des psychoses.
Ncessit dun suivi des prmaturs (grande demande) et particulirement ceux risque (enfants de moins de
32 semaines).


Manque de moyens sur le dpartement et manque de structures adaptes pour rpondre la demande.
Ncessit ressentie daugmenter significativement les structures.

Un besoin spcifique en matire de rducation orthopdique de lenfant est tudier (post opratoire et
enfants handicaps aprs tre roprs).

Les rponses apportes ne paraissent pas satisfaisantes compte tenu de limportance des besoins.
Larticulation avec le secteur mdico social (possibilits de consultations de suivi, consultations spcialises
multidisciplinaires, consultations de passage afin dorganiser le suivi hospitalier des adolescents handicaps
dans le monde adulte) est privilgier.

Larticulation avec le plan Autisme Rgional, avec le projet de cration dun centre de rfrence rgional est
tudier.

21.6 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

Au CHU volution perue sur les 5 dernires annes :

Amlioration trs nette depuis ces dernires annes. Une runion CLUD pdiatrique sest mise en place pour
stimuler les informations et la formation en interne. Des rfrentes douleur paramdicales ont t nommes.

Au CHU Les 13 pompes morphine ont t mise en commun (pool) afin de servir tous les besoins. Ce pool est
gr sous la responsabilit dune puricultrice. Lorganisation au niveau rgional de la prise en charge des
syndromes douloureux chroniques de lenfant et adolescent doit faire lobjet dune rflexion spcifique et
envisager les conditions de mise en place de consultations pluridisciplinaires de prise en charge de ces
syndromes.

Les conditions de mise en uvre de programmes damlioration de la qualit de la prise en charge de la
douleur dans les tablissements, de la formation, des protocoles doivent tre tudis.

Un croisement est ncessaire avec les constats sur la cancrologie et la consultation douleur du CHU.

241

21.7 SOINS PALLIATIFS

Il existe une intervention dunit mobile en soins palliatifs (UMSP). Le dispositif est le suivant :

- soit lUMSP est appele,
- soit le Dr de Broca gre avec les pdiatres de neurologie pdiatrique les soins en neurologie,
- soit lquipe doncologie intervient en oncopdiatrie.

Au CHU, deux lits ddis ont t demands en 2005 : un en neurologie pdiatrique et un en cancro-
hmatologie.


Grande ouverture depuis 5 annes


Une puricultrice est affecte au sein mme de lquipe UMSP afin de coordonner les soins pdiatriques pour
les enfants en soins palliatifs hospitaliss dans les diffrentes units pdiatriques, et pour faire le lien avec
lquipe ville hpital.

Formation des personnels autour des soins palliatifs et du deuil raliser.
Formation autour des enjeux thiques de ces malades difficiles formaliser.

Ncessit aux quipes actuelles de souvrir cette dmarche afin de pouvoir offrir au mieux laccueil et
laccompagnement optimal des enfants avec une maladie inexorablement fatale.

Formation : insuffisant mais poursuivre.
Interface avec lUMSP et le rseau ville hpital : jamais assez de temps pour faire au mieux.
Pas assez de temps pour tre la disposition des units pdiatriques.
Pas de psychologue affecte spcifiquement cette mission.

21.8 RESEAUX DE SANTE

Plusieurs rseaux sont en place :

Rseau centre de rfrence des troubles des apprentissages (universit, rectorat, orthophonistes, formation
continue mdecins gnralistes), en projet.

Rseau pilepsie Picardie (neurologues et pdiatres de la rgion) : rseau informel, projet de formaliser un
rseau pilepsie enfants et adolescents.

Autres : formels ou informels, identifier.

21.9 LUTTE CONTRE LA MALTRAITANCE


Augmentation du signalement pour svices ou suspicion de svices sexuels

242

Besoins perus :

Les rponses apportes semblent satisfaisantes dans la prise en charge et le signalement, mais pas dans la
prvention : recherche du dysfonctionnement dans les interrelations prcoces mre-enfant.

La mise en place de protocoles dpartementaux avec laide sociale lenfance doit tre tudie.

Linteraction avec les services de mdecine lgale est ncessaire.

21.10 PEDO-PSYCHIATRIE


Manque de structures intermdiaires entre le service de pdiatrie et le secteur pdo psychiatrie pour une prise
en charge correcte de ces patients.

Dlais ressentis comme anormalement longs pour une prise en charge au niveau du CMP.

Les rponses proposes pour une prise en charge court terme paraissent satisfaisante mais des difficults
sont observes quant certains suivis au long cours.

Les dlais de rendez-vous sont trop longs et il y a un manque de structures.

La ncessit dune meilleure coordination avec le secteur pdo psychiatrique et le besoin dune psychiatrie de
liaison sont ressentis.

Larticulation avec le plan Sant Mentale et le plan rgional Autisme est mettre en oeuvre.

21.11 PREVENTION DU SUICIDE

De faon gnrale sur toutes les thmatiques concernant les adolescents, une rflexion spcifique doit tre
mene pour les 16-18 ans.


Augmentation importante du nombre de tentatives de suicide prise en charge dans les services.


Ncessit de former le personnel encadrant et soignant la spcificit des adolescents.
Ncessit davoir un ducateur et daugmenter le temps de psychologue.
Avoir un matriel daccompagnement spcifique ladolescence.
Absence de structures adaptes : chambre scurise et isole des autres patients

La prise en charge mdicale et psychologique est peu prs satisfaisante mais laccompagnement au quotidien
ncessiterait plus de temps.

Il existe en outre un manque en pdo-psychiatrie et un besoin en ducateurs spcialiss.

243
Le besoin de structures type maison des adolescents est ressenti et une articulation est ncessaire avec les
points daccueil et dcoute des jeunes dj existants (ceux-ci faisant dailleurs lobjet actuellement dune
valuation rgionale).

Larticulation avec le plan Sant Mentale est privilgier.

21.12 PRISE EN CHARGE DE LANOREXIE MENTALE

Lanorexie mentale fait partie, comme la boulimie, des troubles du comportement alimentaire (TCA).

On ne dispose pas de donnes pidmiologiques sur cette pathologie en France contrairement aux Etats-Unis
o la population atteinte est estime plus de 5 millions de personnes.

La prvalence des TCA est probablement sous-estime car ceux-ci sont relativement mal connus et la
symptomatologie est souvent polymorphe.

Lanorexie mentale (AM) est dfinie comme une triade symptomatique associant une dnutrition importante, des
anomalies hormonales marques par une amnorrhe secondaire, un TCA.

La prise en charge de lAM doit tre pluridisciplinaire et associer le traitement et lexploration de la dnutrition et
lapproche psychologique et psychiatrique. Elle peut tre effectue dans une structure de mdecine ou dans
une structure de psychiatrie.

Une attention particulire doit tre rserve la diminution de la mortalit prmature par dnutrition aigue et
la prise en charge des facteurs de co-morbidit que sont lalcool, la dpression, lanxit.

Lobjectif de la prise en charge est de favoriser la gurison, le retour de lactivit gnitale et linsertion ou la
rinsertion sociale.

21.13 CARDIOPATHIES

Les cardiopathies congnitales sont les plus frquentes des malformations avec une population actuellement en
France de 100.000 patients et dans la Rgion de 4.000 patients.

En France, on constate labsence dorganisation de la prise en charge des adultes porteurs de cardiopathies
congnitales qui sont maintenant plus nombreux que les enfants (au niveau national 60.000 pour 100.000
patients porteurs de cardiopathies congnitales et donc dans la rgion 2.400 pour 4.000 patients cardiaques).
Ces adultes ne peuvent tre suivis correctement ni par les services de cardiologie pdiatrique ni par les services
de cardiologie adulte mais ncessitent une prise en charge pluridisciplinaire.
Leur prise en charge parat proccupante.

Il faut absolument dvelopper laspect ducatif de la prise en charge des patients, autant pour lasthme et la
mucoviscidose que pour les cardiopathies congnitales en sappuyant sur des rseaux de soins dj trs
toffs dans les spcialits.

Par ailleurs il existe actuellement une convention entre le CHU et les tablissements de recours au sein des
territoires de sant pour des consultations avances.

244
CHAPITRE 22

LA PREVENTION ET LEDUCATION DU PATIENT

La prvention et lducation du patient participent lamlioration de la sant et de la qualit de vie du patient.
Elles sont complmentaires du soin, notamment dans le domaine des maladies chroniques telles que le cancer,
le diabte, lasthme, lobsit, les maladies cardio-vasculaires, linsuffisance rnale chronique .

De multiples acteurs interviennent dans le champ de la prvention et de lducation du patient : lEtat (sant,
ducation nationale, environnement, quipement, agriculture), les collectivits locales (conseils gnraux,
communes), divers organismes nationaux (INCa, INPES, MILDT), des fonds de prvention, lassurance
maladie, les tablissements de sant et les professionnels de sant libraux.

Les mesures entrant dans le champ de la prvention sont multiples :

- mesures vise environnementale (veille sanitaire, lutte contre les infections nosocomiales,
prvention de la lgionellose, prvention des risques professionnels, scurit sanitaire des
aliments, hygine du milieu, lutte contre la pollution, etc) ;
- mesures de prvention axes sur le comportement individuel (prvention et lutte contre les
addictions, prvention et lutte contre les toxicomanies y compris mdicamenteuses,
prvention contre le VIH, ducation du patient, mise en uvre du plan national nutrition sant
ou PNNS ;
- mesures de prvention primaire (vaccinations, protection maternelle infantile, planning
familial, contraception, prvention des carences nutritionnelles, prvention bucco dentaire,
mdecine du travail, mdecine scolaire) ;
- mesures de prvention secondaire (dpistage des tumeurs, dpistage gratuit du VIH,
dpistage nonatal, suivi du post partum, dpistage du diabte, dpistage de la surdit,
dpistage des troubles du langage).

De nombreuses actions sinscrivent en lien avec le PRSP et les missions des tablissements de sant qui,
depuis la loi du 31 juillet 1991 portant rforme hospitalire, participent notamment des actions dducation
pour la sant et de prvention et qui bnficient, depuis la mise en uvre de la tarification lactivit (T2A),
de financements spcifiques pour leurs missions dintrt gnral ( MIG) et de financements au titre de la
dotation rgionale, de dveloppement des rseaux (DRDR) pour leurs actions dans le cadre des rseaux de
sant.

Deux modalits peuvent tre mises en uvre par les tablissements de sant :

- lapproche par projets (par structure de soins ou par pathologie = par exemple lducation du
patient diabtique, la prvention des maladies cardio vasculaires) ;

- lapproche globale (au niveau institutionnel ou inter-tablissement, une quipe fdre les
initiatives, les projets et les actions, mettant disposition des ressources et mthodes
communes, en sappuyant sur des rfrents par projets).

Cette dernire approche correspond lobjectif poursuivi en Picardie avec la mise en place des ples de
prvention et dducation du patient au niveau des anciens centres hospitaliers pivots de secteur sanitaire.

La place de ces ples doit tre renforce et leur rle coordonn au niveau rgional au sein dun rseau nayant
pas ncessairement de personnalit morale et sappuyant sur des structures territoriales et locales.

245

Lobjectif du rseau rgional est dapporter en liaison avec les structures territoriales et locales :

- de lexpertise,
- de lexprience,
- de la formation,
- des services ( par exemple, communication, valuation, audit),
- une stratgie commune (plan rgional de prvention et dducation du patient),
- du travail en commun (actions territorialises).

Il est important que les tablissements de sant contribuent par ailleurs aux initiatives des collectivits locales
prises notamment dans le cadre des contrats de Ville :

- ateliers sant Ville,
- maisons de la sant (ex Saint-Quentin)
- plans locaux de sant publique.

Ce rle de prvention et dducation du patient doit pouvoir tre assur par tous les tablissements de sant,
notamment par ceux implants dans des zones de prcarit, de vieillissement de la population et de sous-
densit des professionnels de sant libraux.

246
CHAPITRE 23
LA PLACE DES TECHNOLOGIES DE LINFORMATION
ET DE LA COMMUNICATION DANS LE SROS 3

La rforme du systme de sant franais et la mise en uvre des schmas rgionaux dorganisation sanitaire
de troisime gnration (SROS3) militent en faveur dune nouvelle approche des modalits de planification des
ressources misant notamment sur un emploi raisonn des Technologies de lInformation et de la
Communication (TIC).

Celles-ci peuvent tre utilises de deux faons complmentaires :

- En premier lieu, en tant que ressources techniques ncessaires pour la mise en uvre de projets
nationaux (tels que le projet de Dossier Mdical Personnel) ou rgionaux (notamment ceux pilots par
le GIP TELEMEDECINE). Il sagit galement de miser sur les apports des TIC dans la mise en uvre
de la tlsant et la tlmdecine en relation avec les objectifs damnagement du territoire et de
bnficier de synergies fortes avec les projets dinfrastructure (type rseau haut dbit RRT). La
dmarche permettra lARH de disposer dun Schma Rgional dInformation de Sant. reprsentant le
volet Information et Tlcommunications du SROS3.

- En permettant une exploitation des donnes et indicateurs visant le renforcement de lapproche
territoriale pour une meilleure organisation de loffre de soins. LARH souhaite voir mise la disposition
des acteurs une reprsentation adapte sous la forme dun vritable territoire de sant virtuel
runissant les informations utiles caractrisant loffre de soins et lactivit et servant despace de
concertation pour llaboration, le suivi et lvaluation du SROS 3.

23.2 - Le Schma Rgional dInformation de Sant (SRIS)

Les prs requis pour la mise en uvre dun rseau rgional de tlsant sont runis en Picardie. Les
partenaires des secteurs publics et privs, reprsents dans le GIP TELEMEDECINE, ont engag un nombre
significatif de projets. Le dploiement dun rseau Internet haut dbit pouvant servir aux changes
dinformations entre les tablissements de sant est par ailleurs soutenu par le Conseil Rgional de Picardie (le
RRT ou Rseau Rgional des Tlcommunications bas sur RENATER).

Les objectifs du Schma Rgional dInformation de Sant sont les suivants :

- Intgrer les TIC dans la dmarche de planification pour lamlioration de lorganisation des soins au
niveau des territoires de sant et des organisations et acteurs concerns (Dossier Mdical Personnel,
Systme dInformation Hospitalier, Rseaux de sant, Hospitalisation et soins domicile, veille
sanitaire, tl-ducation, tlmdecine) ;

- Assurer la cohrence des projets rgionaux (thmatiques ou non) au regard des grands projets
nationaux (et plus particulirement, sur le court terme, avec les projets du DMP, Plan Urgences, Plan
Cancer et Dossier Communiquant de Cancrologie, T2A) en concertation avec la MAINH - Mission
dAppui lInvestissement Hospitalier, la DHOS, le GMSIH et les autres institutions et organisations
concernes ;

- Favoriser la mutualisation des ressources techniques partages et des infrastructures et solutions
techniques, notamment grce la recherche de complmentarits et de synergies avec les projets
rgionaux et locaux (exemple du rseau haut dbit RRT/RENATER soutenu par le Conseil Rgional
de Picardie) ;

247
- Favoriser lvaluation et le suivi des projets et documenter et analyser leur impact, organisationnel et
conomique (investissement, fonctionnement);

- Renforcer lattractivit rgionale pour les professionnels de sant et contribuer la dmarche
damnagement du territoire ;

- tablir et maintenir une cartographie des projets et ralisations.

23.3 - Le territoire de sant virtuel (Systme dinformation Sanitaire Gographique)

La reprsentation cartographique est la mieux adapte pour la reprsentation et lexploitation des donnes
utiles dans la dmarche du SROS3. Les donnes sanitaires, sociales, dmographiques et territoriales
disponibles peuvent tre agrges pour permettre par exemple de reprsenter lattractivit des tablissements
de sant ou encore danalyser les conditions daccs aux soins dans les zones sous-mdicalises afin de mieux
dfinir les ressources et projets impliquant les TIC. Loutil doit permettre notamment de tenir compte de la
rpartition des moyens de transport et des autres informations disponibles au niveau rgional (quipements et
services, ducation, mobilit des personnes, variables sociodmographiques, donnes conomiques).

La lisibilit des reprsentations possibles pourrait dboucher sur des vues spcifiques en fonction des
approches thmatiques du SROS3 (plan Cancer, psychiatrie et Sant mentale, prinatalit, etc). Le territoire
de sant virtuel de Picardie offrira galement loutil de prsentation et de suivi des projets de
tlsant/tlmdecine.

248

CHAPITRE 24

LES TRANSPORTS SANITAIRES

Les transports sanitaires, bien que non concerns dans les matires obligatoires du SROS 3, sont videmment
trs impacts par lvolution de loffre de soins, loptimisation et la gradation des plateaux techniques et des
structures durgence, la mise en place et la rationalisation de la permanence des soins.

La rflexion sur lvolution de lorganisation des transports sanitaires doit associer troitement :

- les tablissements de sant disposant de structures autorises pour lactivit daccueil des
urgences,
- les services dpartementaux dincendie et de secours,
- les ambulanciers privs
- les autorits sanitaires dpartementales.

Elle doit prendre en compte aussi les aspects conomiques et financiers lis la prescription des transports et
viser une matrise mdicalise des dpenses sy rapportant.

LARH et lURCAM de Picardie se donnent pour objectif de favoriser et valuer le bon usage des transports
sanitaires en liaison avec les prescripteurs hospitaliers sur la dure du SROS 3.

249
CHAPITRE 25
MISE EN UVRE ET EVALUATION DU SROS 3

Le SROS 3 entrera en vigueur ds sa publication. Il se substituera au SROS 2 et la carte sanitaire. Il servira
de base aux projets dtablissement des tablissements de sant publics et privs de la rgion, et notamment
leurs projets mdicaux, leurs projets de coopration et de rseaux de sant, ainsi qu leurs demandes en
matire dautorisation dactivits de soins et dquipements matriels lourds.

Les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM) et leurs annexes tabliront, comme prvu larticle
R 6114-1 du code de la sant publique, les orientations stratgiques des tablissements de sant, les
transformations et les actions de coopration quils sengageront oprer, les missions dintrt gnral et les
prises en charge quils sengageront assurer, conformment au SROS 3 et notamment son annexe par
territoire de sant.

Les CPOM seront tablis avec chaque tablissement de sant au cours de lanne 2006. Ils fixeront
notamment, pour chaque tablissement, les objectifs quantifis des activits de soins et quipements matriels
lourds faisant lobjet dautorisations et reprendront les objectifs figurant au SROS 3 conformment aux
dispositions prvues larticle R 6114-2 du code de la sant publique. Ils dclineront aussi dautres objectifs :
de qualit, en matire de gouvernance, de rationalisation et damlioration de la productivit, et de matrise
mdicalise des dpenses de sant.

Le SROS 3 fera lobjet dune valuation annuelle qui sera examine par la commission excutive de lARH et
communique aux confrences sanitaires de territoire et au CROS.

Il est rappel que le SROS 3 est rvisable tout moment.

Au cours du 1
er
semestre 2008, une valuation approfondie tablie fin 2007 sera conduite afin de valider les
perspectives, objectifs quantifis et orientations dfinis pour les annes 2006 2011 et pour dterminer le cas
chant les ajustements des objectifs quantifis des activits de soins et quipements matriels lourds ainsi
que les adaptations ncessaires concernant les implantations, les filires et rseaux par territoire de sant et le
cas chant entre les territoires de sant.

Cette valuation fera lobjet dune large concertation au niveau de chaque territoire de sant et au niveau
rgional sur des donnes objectives et actualises.

250
CHAPITRE 26
EVALUATION DES ACTIVITES ET DES PRATIQUES

Lvaluation passait jusqu prsent par lapprciation du volume des activits. Elle tait pertinente tant que
loffre de soins tait dficitaire puisquelle marquait lutilisation optimale des ressources matrielles disponibles
alloues par la collectivit au dispositif de soins public et priv. Aujourdhui o lessentiel des besoins est mieux
satisfait, lvaluation change de nature. Elle nest plus seulement quantitative. Comme pour toute activit
cratrice o la dimension qualitative devient prdominante. Son valuation implique lapprciation notamment
de :

lopportunit (de lacte, de la prise en charge, de la stratgie suivie), lopportunit du choix du lieu
dimplantation des activits (optimisation en fonction des besoins de la population et des capacits de
prise en charge),
lorganisation retenue la recherche de son optimisation en terme defficience,
la population cible qui doit recouvrir la population effectivement prise en charge,
et enfin la qualit perue de la prise en charge par chacun des patients qui en bnficient.

Cette qualit perue nest donc pas univoque. Elle ne peut tre apprcie par un ou quelques indicateurs
simples. Elle nest mesurable que si linformation relative au parcours de soins est complte, prcise, et
comprhensible, donc si elle peut tre analyse. Il ny a quun seul lieu dans lequel lensemble de linformation
est trac, cest le dossier du patient. Cest pourquoi lagence rgionale de lhospitalisation de Picardie fait de la
qualit du dossier patient une priorit rgionale pour tous.

Cette priorit tient aussi la politique publique du dossier mdical personnel (DMP) dont le recueil exhaustif
et de qualit est la pierre angulaire pour atteindre les objectifs ambitieux qui sont affichs nationalement.

Lvaluation due la qualit du dossier du patient tire enfin son importance dans le contexte de pnurie mdicale
et soignante qui se fait jour. Elle permet de dterminer les stratgies de soins les plus pertinentes pour
optimiser le service mdical rendu au patient en respectant le temps des professionnels qui dispensent les
soins.

Lvaluation requiert lexhaustivit du recueil quantitatif des actes dont le patient a bnfici. Linformation
recueillie doit par ailleurs tre pertinente et homogne. Ce recueil est dautant plus fiable quil sera un sous-
produit transparent de lactivit de soins, c'est--dire que les informations quil comporte proviennent du
fonctionnement normal de lactivit pour laquelle ces informations sont recueillies. Il convient donc de favoriser
la saisie la source des informations par le codage dcentralis de lactivit de soins par leffecteur au moment
o il ralise lacte. Linformation recueillie est ainsi fiable et exhaustive.

La Haute Autorit de Sant a publi en juin 2003 un rapport dans le domaine de lvaluation des pratiques
professionnelles au sein des tablissements de sant sur le thme le dossier du patient en tablissement de
sant . Il comporte trois parties, la premire sur la constitution du dossier, la seconde sur son valuation et la
troisime sur les mthodes damlioration de la qualit applicables la tenue du dossier du patient. Cette
publication fournit la matire qui permet chacun des tablissements dvaluer la qualit de ses dossiers dans
le respect de ses pratiques et ses spcificits.

Le dveloppement de lvaluation des activits et des pratiques professionnelles, et notamment lvaluation du
dossier du patient, contribueront lamlioration continue de la qualit des prises en charge qui est un objectif
prioritaire du SROS 3 vis--vis des usagers du systme de sant rgional.

251

Sros 3

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sros 3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

S

You might also like