FORA TAREFA SOBRE A FISIOTERAPIA EM PACIENTES CRTICOS ADULTOS: DIRETRIZES DA ASSOCIAO BRASILEIRA DE

FISIOTERAPIA RESPIRATRIA E TERAPIA INTENSIVA (ASSOBRAFIR) E ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA (AMIB).
Frana, Eduardo ET; Ferrari, Francimar R; Fernandes Patrcia V; Cavalcanti, Renata; Duarte, Antonio; Aquim, Esperidio E; Damasceno, M.C.P..

Introduo A sobrevida dos pacientes criticamente enfermos tem aumentado em conseqncia da evoluo tecnolgica, cientifica e da interao multidisciplinar, contudo a incidncia de complicaes decorrentes da permanncia prolongada na unidade de terapia intensiva (UTI) vem contribuindo adversamente para o status funcional resultando no aumento dos custos assistenciais e reduzindo a qualidade de vida. Sendo assim e entendendo a fisioterapia como cincia que resguarda em seu escopo teraputico tcnicas e intervenes capazes de promover a recuperao e preservao da funcionalidade, o profissional fisioterapeuta tambm participa do processo contnuo de evoluo e desenvolvimento por que passam as UTIs do Brasil e do mundo.1-5 Com sua insero definida na equipe multidisciplinar e antes com maior atribuio voltada para preservao das funes respiratrias, agora se depara com situaes e condies patolgicas que obriga a classe profissional a refletir e atuar de forma sistematizada, global e interativa de modo a minimizar e ou reverte processo decorrentes da maior sobrevida e permanncia prolongada no leito. Munidos de conhecimento cientfico e instrumentalizados por recursos que dia a dia se renovam o Fisioterapeuta na UTI interfere no processo de cronicidade e da perda da funcionalidade, para tanto, lana mo de procedimentos avaliativos que propiciam a elaborao de diagnsticos funcionais que lhe respalde a indicar, prescrever e executar

tcnicas entendendo o movimento humano e suas variveis como objeto alvo de domnio especfico da fisioterapia, para a promoo da independncia funcional e melhoria da qualidade devida dos pacientes na UTI. A proposta de elaborao de um instrumento norteador das aes da fisioterapia na UTI traz em sua essncia intervenes exclusivamente prescritas e realizadas pelo fisioterapeuta, respaldado na literatura disponvel com maior nvel de evidncia cientfica e a preocupao de refletir a realidade nacional, no sendo propsito do mesmo neste momento discorrer sob intervenes comumente praticadas nas UTIs de forma compartilhada com a equipe multiprofissional, a exemplo da ventilao mecnica ou procedimentos correlatos, que sero utilizados como instrumentos coadjuvantes nos programas de tratamentos realizados. Das intervenes exclusivas praticadas pelos fisioterapeutas no doente crtico adulto, sero dadas diretrizes em trs reas clnicas relevantes: condies respiratrias relacionadas remoo de secreo e a preveno e restaurao de atelectasias e condies relacionadas ao descondicionamento fsico, suas complicaes e a mobilizao precoce do doente crtico. As diretrizes, muitas vezes, geram resistncia por parte de alguns colegas porque prevem mudanas de comportamento, que teoricamente poderiam cercear a autonomia. Entretanto, devem ser encaradas como instrumento de auxlio nas decises, podendo sofrer alteraes advindas da experincia adquirida na aplicao da prtica diria.6 Desde 1992, a expresso "medicina baseada em evidncias" vem gerando amor e dio entre os profissionais da rea da sade. Em ambos os casos h razes, algumas plausveis e outras no, para esse comportamento. No entanto, esta expresso a percepo de apenas uma parte do todo. Praticar a assistncia em sade envolve um conjunto de itens igualmente importantes que devem conviver em harmonia. As

evidncias, as vivncias, a competncia e a tica so os componentes que devem ser integrados na prtica de qualquer profisso na rea da sade. Assim, no salutar enfatizar apenas um componente, pois os outros passariam a ser vistos como itens de menor importncia.7 Em resumo, as diretrizes devem proporcionar uma melhoria real no atendimento ao paciente, auxiliando nas decises, contemplando a autonomia e permitindo

a avaliao crtica por quem as utiliza.8 Terapia de expanso pulmonar Os recursos teraputicos para expanso ou reexpanso pulmonar no manejo dos pacientes criticamente enfermos surgiram pela necessidade de se prevenir ou tratar a reduo de volume pulmonar. O colapso alveolar causa perda volumtrica com conseqente reduo na capacidade residual funcional (CRF), podendo levar hipoxemia e aumento no risco de infeces e leso pulmonar caso no seja revertido.9 O colapso pulmonar ocorre com freqncia em pacientes com doenas respiratrias e neuromusculares, pacientes acamados por longos perodos, pacientes intubados sob ventilao mecnica (VM) e em diversos tipos de ps-operatrios, principalmente de cirurgias torcicas e abdominais. Assim, as tcnicas de expanso ou reexpanso podem ser efetivas tanto na profilaxia quanto no tratamento do colapso pulmonar associado a determinadas situaes clnicas. O fisioterapeuta deve ter conhecimento da estrutura pulmonar, fisiopatologia e mecnica respiratria adequada para realizar um correto diagnstico funcional do paciente e indicar a melhor tcnica expansiva. Esta indicao depende de fatores diretamente relacionados ao quadro clnico e ao nvel de cooperao e entendimento do paciente.

A terapia de expanso pulmonar tem por objetivo principal incrementar o volume pulmonar atravs do aumento do gradiente de presso transpulmonar, seja por reduo da presso pleural ou por aumento na presso intra-alveolar. Desta forma, pacientes em ventilao espontnea (VE) ou sob VM, por ao dos msculos respiratrios ou utilizao de dispositivos ou equipamentos que gerem presses positivas intra-alveolares, podem se beneficiar dos efeitos positivos da expanso pulmonar (figura 1). A terapia de expanso pulmonar por diminuio da presso pleural ocorre devido a contrao muscular inspiratria, o que torna a presso pleural mais negativa. Quanto mais potente for contrao muscular, maior ser o gradiente de presso transpulmonar gerado e, conseqentemente, maior ser o volume de gs mobilizado. Incluem-se os exerccios respiratrios e a espirometria de incentivo.10 De acordo com a literatura, os exerccios respiratrios, tambm conhecidos como exerccios de inspirao profunda e a espirometria de incentivo esto indicados para pacientes com risco de complicaes pulmonares decorrente da hipoventilao. A espirometria de incentivo utiliza a sustentao mxima inspiratria (SMI) para atingir altos volumes pulmonares necessita de dispositivos que, atravs de um feedback visual, estimulam os pacientes a atingirem os fluxos ou volumes determinados.11,12 Overend et al. 2001, relatam que o emprego dos exerccios de inspirao profunda e a espirometria de incentivo previnem complicaes pulmonares quando comparado a grupos sem interveno fisioteraputica no ps-operatrio de cirurgia abdominal.13 Estudos controlados e randomizados verificaram que os exerccios respiratrios e a espirometria de incentivo apresentam os mesmos resultados na preveno de complicaes pulmonares em pacientes no ps-operatrio de cirurgias abdominais.9,14,15

O uso de dispositivos ou equipamentos que gerem presso positiva nas vias areas pode ser aplicado somente na fase inspiratria, somente na fase expiratria ou em ambas as fases da respirao. Neste grupo esto os dispositivos que oferecem; respirao por presso positiva intermitente (RPPI), presso positiva expiratria nas vias areas (expiratory positive airway pressure - EPAP), presso positiva contnua nas vias areas (continue positive airway pressure - CPAP) e ventilao com dois nveis de presso nas vias areas (Bi-level).16 O uso clnico da RPPI foi descrito pela primeira vez por Motley em 1947,17 sendo seus objetivos principais o aumento do volume corrente e conseqentemente aumento do volume-minuto, otimizando as trocas gasosas.18,19 Desde ento foi amplamente utilizada por fisioterapeutas no atendimento de pacientes em VE, mas seu uso sempre foi considerado controverso e inconsistente.20 uma tcnica que pode ser utilizada para pacientes intubados e no-intubados e consiste na aplicao de presso positiva nas vias areas durante a fase inspiratria. Pode ser realizada com ventiladores ciclados a volume, presso, tempo e fluxo ou com hiperinsuflador manual (amb).21 A EPAP uma tcnica que consiste na aplicao de presso positiva somente durante a fase expiratria do ciclo respiratrio. Esta presso positiva produzida por dispositivos que geram resistncia ao fluxo expiratrio, como vlvulas spring-loaded, que podem estar conectados a mscaras, bocais ou diretamente via area artificial (VAA) dos pacientes. A presso positiva expiratria final (positive expiratory end pressure - PEEP) produzida promove aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar.22 A CPAP obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em VE com e sem VAA e consiste na aplicao de um nvel de PEEP associada a um fluxo inspiratrio nas vias areas.23 Os benefcios do uso da CPAP esto largamente descritos

na literatura e esto diretamente relacionados ao aumento da presso alveolar e da CRF. Estes benefcios, conseqentemente, determinam recrutamento de alvolos previamente colapsados.24-26 O Bilevel um modo de ventilao no-invasiva que tem como caracterstica a utilizao de dois nveis de presso positiva, que so aplicadas na fase inspiratria e expiratria, gerando aumento do volume pulmonar. A presso aplicada durante a fase inspiratria sempre maior que a expiratria, permitindo que mesmo com mnima ou nenhuma colaborao do paciente, ocorra aumento da presso transpulmonar.27-29 Na atualidade, o Bilevel e a CPAP so recursos utilizados para expanso pulmonar, contudo o Bilevel deve ser o recurso de primeira escolha devido vantagem de fornecer dois nveis de presso separadamente. A CPAP no capaz de aumentar a ventilao alveolar, motivo pelo qual, na presena de hipercapnia, dada preferncia ao uso da ventilao no-invasiva com dois nveis de presso.29-32 Nos pacientes com uma VAA a hiperinsuflao manual ou com o ventilador promovem a expanso das unidades pulmonares colapsadas por meio do aumento do fluxo areo para as regies atelectasiadas atravs dos canais colaterais, do mecanismo de interdependncia alveolar e da renovao do surfactante alveolar. Alm disso, a ventilao colateral s unidades alveolares obstrudas favorece o deslocamento das secrees pulmonares das vias areas perifricas para regies mais centrais, promovendo a expanso das atelectasias.33-36 A oferta de volumes pulmonares maiores pode aumentar a presso transpulmonar e favorecer a expanso alveolar e a desobstruo de vias areas. A hiperinsuflao manual (HM) realizada por meio de um reanimador manual ou amb consiste em inspiraes lentas e profundas consecutivas, com acrscimo do volume inspirado, seguida ou no de pausa inspiratria e rpida liberao da presso. 37,

38

Os efeitos curto prazo da HM sobre a melhora da complacncia pulmonar e

resoluo de atelectasias tem sido bem documentados na literatura.39-45 J na hiperinsuflao realizada com ventilador mecnico temos o aumento da presso positiva na fase inspiratria com o ventilador permitindo controlar as presses utilizadas, alm de associar os efeitos benficos da aplicao da PEEP e evitar os efeitos deletrios da desconexo do ventilador mecnico.46 A utilizao da PEEP como recurso na terapia de expanso pulmonar j est bem descrita na literatura e est diretamente relacionada melhora das trocas gasosas e da mecnica ventilatria devido sua capacidade de gerar aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar, com incremento da capacidade residual funcional (CRF). Em pacientes sob VM, o aumento da PEEP um dos recursos que pode ser utilizado com estes objetivos.22 O posicionamento deve estar sempre associado a outros recursos considerando os princpios fisiolgicos e a mecnica respiratria. A expanso pulmonar favorecida pelas diferenas regionais de ventilao em especial as regies no-dependentes. A presso pleural mais negativa permite que os alvolos das regies no-dependentes durante a fase expiratria tenham um volume maior e mais estabilidade quando comparados aos alvolos das regies dependentes. Deve-se levar em considerao este conhecimento ao serem utilizados todos os recursos de expanso pulmonar, sejam eles em VM ou em VE, para que sejam otimizados os resultados dos recursos aplicados conjuntamente.46, 47 Terapia de remoo de secreo Pacientes crticos, internados em UTI, possuem uma variada gama de diagnsticos mdicos, entretanto, freqentemente desencadeia problemas similares que geram indicao para assistncia fisioteraputica.48 Pacientes sob VM possuem elevado

risco de reteno de secrees brnquicas relacionados ao impacto funcional das doenas ou a interveno teraputica, podendo atuar de forma isolada ou em conjunto. Dentre eles, a intubao traqueal, relacionada interrupo do sistema mucociliar,49-51 modificao reolgica do muco,52 a imobilidade imposta ao paciente,51-53 a fraqueza generalizada com piora da efetividade da tosse,54 e a restrio de lquidos que pode contribuir para o aumento da viscosidade do muco.55 A terapia de higiene brnquica (THB) um conjunto de intervenes capazes de promover ou auxiliar o paciente na remoo de secrees das vias reas. Na terapia intensiva tem sido direcionada aos pacientes sob VE ou VM.56 Em sua indicao devem ser considerados alguns aspectos, entre eles: a) o diagnstico funcional; b) o impacto sobre a funo pulmonar; c) se o paciente experimenta dificuldade na expectorao; d) nvel de cooperao e desempenho; e) a interveno de maior efeito e menor dano; f) o custo operacional; g) a preferncia do paciente.57 Nestas diretrizes, as diferentes possibilidades de intervenes relacionadas THB foram estratificadas considerando o paciente submetido VM (figura 2) e aquele que permanece em VE (figura 3). Adaptado de, Gosselink et al., grupos de interveno foram selecionados de acordo com seu princpio ativo e indicao, a saber: a) aumento do volume inspiratrio; b) aumento do fluxo expiratrio; c) tcnicas de oscilao e d) tcnicas de aumento da CRF (tabela 1).51 O posicionamento e a mobilizao so intervenes de primeira linha e devem permear as demais intervenes, oferecendo segurana com baixo custo operacional, tendo impacto na funo muscular, distribuio ventilatria, clearance mucociliar, oxigenao e regionalizao da CRF, com efeito protetor na hiperdistenso alveolar. So recomendados recursos que aumentam o volume inspiratrio utilizado frente incapacidade na gerao de expanso pulmonar adequada para tosse eficaz
48,51,57

que promovam o aumento do fluxo expiratrio relacionados disfuno dos msculos expiratrios.48,51,54,56,57 As oscilaes devem ser utilizadas objetivando aumentar a interao fluxo areo e muco, modificando propriedades viscoelsticas das secrees atravs de variaes nas presses intratorcicas.58-61 Recursos que promovem aumento na CRF so preconizados na preveno e tratamento do aprisionamento areo, preveno no fechamento precoce das vias areas, preveno e tratamento de atelectasias e otimizao de broncodilatadores durante a THB.62 As recomendaes de uso para THB encontram-se demonstradas na tabela 1. Foram considerados aspectos relacionados cooperao e motivao,48,57 bem como, recentes dados que correlaciona o desempenho das intervenes e a capacidade vital forada.63 Disfuno neuromuscular, treinamento muscular e mobilizao precoce O progresso tcnico e cientfico da medicina intensiva tem aumentado consideravelmente a sobrevivncia do paciente crtico, por conseqncia, proporcionado aumento no tempo de exposio a fatores de gnese para fraqueza neuromuscular generalizada ocasionando impacto direto na funo fsica e qualidade de vida aps a alta hospitalar.64,65 Estas complicaes inerentes VM prolongada so de origem multifatorial. A imobilidade no leito, desordens clnicas como a sepse e a sndrome da resposta inflamatria sistmica (SRIS), dficit nutricional e exposio a agentes farmacolgicos como bloqueadores neuromusculares e corticosterides, traduzem todos os fatores que podem afetar adversamente o status funcional e resultar em maior perodo de intubao

orotraqueal e internao hospitalar.66,67 A figura 4 ilustra os mecanismos e as conseqncias da fraqueza muscular em pacientes crticos.68, 69 Estes fatores tambm aumentam a probabilidade desses pacientes

desenvolverem polineuropatia do paciente crtico, com prejuzos significativos ao sistema musculoesqueltico.67 A associao da VM prolongada com os efeitos do imobilismo resulta em perda das fibras musculares, acarretando significativa reduo da fora muscular respiratria e perifrica. Assim o tempo de imobilidade ditar a gravidade da disfuno contrtil pelas mudanas nas propriedades intrnsecas das fibras musculares.70, 71 O reconhecimento e o diagnstico da disfuno neuromuscular adquirida na UTI podem ser difceis em pacientes sob VM quando estes esto sedados e inbeis para cooperar com os testes de avaliao. A fraqueza muscular apresenta-se de forma difusa e simtrica, acometendo a musculatura esqueltica perifrica e respiratria, com varivel envolvimento dos reflexos tendinosos profundos e da inervao sensorial. Em pacientes sedados, a avaliao da fora muscular, pode ser mensurada atravs da habilidade do paciente de levantar o membro contra a gravidade em resposta a um estmulo doloroso aplicado seriadamente em cada extremidade. Para os pacientes cooperativos, o Medical Research Council (MRC) escore usado na avaliao da fora muscular perifrica demonstra-se bastante reprodutvel e com alto valor preditivo em vrios estudos sobre disfuno neuromuscular do paciente crtico.67,72,73 J a disfuno muscular respiratria, deve ser avaliada de forma sistemtica atravs da avaliao seriada das presses geradas pelos msculos inspiratrios (Pimx) e expiratrios (Pemx) alm da mensurao do mximo volume de ar mobilizvel pelo sistema respiratrio voluntariamente observado atravs da manobra de capacidade vital (CV).

Alm do imobilismo, que causa atrofia muscular por desuso, a fraqueza muscular adquirida na UTI, pode ser causada pela miopatia ou polineuropatia do doente crtico. Como alternativa de preveno e tratamento dessas doenas neuromusculares a fisioterapia tem sido defendida atravs de programas de mobilizao precoce do paciente crtico. Entretanto, ainda so escassas as publicaes envolvendo a aplicao uniforme de protocolos de mobilizao pela fisioterapia em pacientes crticos, assim como, so necessrios mais estudos dos seus efeitos sobre a funo pulmonar, desmame da ventilao mecnica, qualidade de vida, tempo de estadia na UTI e internamento hospitalar. Treinamento dos Msculos Respiratrios A fraqueza dos msculos respiratrios ocorre comumente aps o perodo prolongado de VM e apresenta patognese muito similar a fraqueza dos msculos esquelticos perifricos. Os msculos respiratrios enfraquecidos e em particular, o desequilbrio entre a fora muscular e a carga imposta ao sistema respiratrio um dos maiores causas de falhas no desmame. O treinamento dos msculos respiratrios (TMR) pode ser realizado atravs de um sistema de molas ou, orifcios ofertado por dispositivos que impe uma carga resistiva contra a inspirao. O TMR tambm pode ser realizado com o uso da sensibilidade do ventilador ou pelo oferecimento de perodos intermitentes de respirao espontnea ou suporte ventilatrio mnimo. Duas meta-anlises oferecem consistente evidncia de que o TMR com dispositivos especficos de carga linear, promovem ganhos significativos na fora e endurance dos msculos inspiratrios, melhora da percepo do esforo e da distncia percorrida no teste de caminha de 6 minutos e qualidade de vida em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e fraqueza muscular respiratria.74,75

Benefcios semelhantes so demonstrados com a utilizao deste mesmo dispositivo em vrias outras condies clnicas.76-80 Este recurso tambm bastante utilizado na prtica clnica como tcnica para acelerar o desmame da VM pelo aumento de fora e resistncia dos msculos respiratrios em pacientes dependentes da VM. Entretanto, existem apenas quatro estudos de relatos de sries de caso que demonstram os benefcios destes dispositivos no ganho da fora dos msculos inspiratrios, aumento do tempo de respirao espontnea e promoo do desmame da VM.81-84 Martin et al. (2005), num estudo retrospectivo, avaliaram os benefcios do TMR em combinao com um programa de fisioterapia de corpo inteiro e verificaram aumento de fora muscular perifrica e respiratria alm de substancial melhora no status funcional e desempenho no desmame. O regime de treinamento envolveu a aplicao do TMR duas vezes ao dia com carga de 1/3 da Pimx em 49 pacientes capazes de respirar por perodos maiores que 2 horas de respirao espontnea.85 Sendo assim, verificamos que ainda no existe na literatura evidncia dos benefcios independente do TMR com estes dispositivos no desmame da VM. Embora vrios estudos demonstrem um potencial efeito benfico, nenhum desses estudos inclui grupo controle. Portanto justifica-se a urgncia na realizao de estudos controlados e randomizados para respaldar com maior consistncia esta prtica j consolidada para outras situaes clnicas que demonstrem fraqueza muscular respiratria fora do ambiente da UTI. O uso da sensibilidade do ventilador como forma de TMR descrito em apenas um estudo controlado e randomizado, o qual utilizou o ajuste da sensibilidade em 20% do valor da Pimx aumentando-se esta at 40% caso tolerado. Neste estudo no foi

observado incremento da fora muscular inspiratria e nem impacto sobre tempo do desmame e na taxa de reintubao.86 A utilizao de baixos nveis de suporte ventilatrio ou perodos de respirao espontnea tem sido bastante utilizado na prtica clnica com o objetivo de atenuar a disfuno muscular induzida pelo ventilador, assim como, forma de treinamento de endurance dos msculos respiratrios.87 Aliverti et al. 2006, estudaram nove pacientes com diferentes nveis de presso de suporte e observaram que os menores nveis permitiram um recrutamento mais homogneo dos msculos respiratrios.88 Futier et al. 2008, em estudo experimental realizado em ratos demonstraram que a presso de suporte foi eficiente na preveno da protelise e da inibio da sntese de protenas sem modificaes de injria oxidativa que ocorrem em decorrncia da VM controlada.89 Apesar de promissora esta prtica tambm carece de evidncia mais consistente com pesquisas mais amplas em seres humanos. Posicionamento funcional O posicionamento funcional pode ser utilizado de forma passiva ou ativa para estimulao do sistema neuromsculoesqueltico, com benefcios no controle autonmico, melhora do estado de alerta e da estimulao vestibular alm de facilitar uma boa resposta a postura antigravitacional, sendo utilizado como uma tcnica eficaz para prevenir contraturas musculares, edema linftico e minimizar os efeitos adversos da imobilizao prolongada no leito.
51,90

dever do fisioterapeuta,

orientar todos os profissionais que participam dos cuidados aos pacientes crticos sob como execut-lo, esclarecendo a funo e poder teraputico deste recurso, o qual to valioso quanto mobilizao e serve de base para aplicao eficaz de outras intervenes fisioteraputicas.

Estimulao Eltrica Neuromuscular Em pacientes incapazes de realizar contrao muscular voluntria como acontece nos pacientes crticos em fase aguda, a estimulao eltrica neuromuscular (EENM) um recurso freqentemente utilizado por fisioterapeutas para melhora a funo muscular atravs da estimulao de baixa voltagem de nervos motores perifricos, proporcionando contrao muscular passiva e aumento da capacidade muscular oxidativa, podendo representar uma alternativa de treinamento fsico mais suave.51,67,90 A aplicao desta tcnica tem sido consistentemente associada com aumento de massa, fora e endurance muscular em uma grande gama de situaes clnicas que apresentam fraqueza muscular por desuso e inervao muscular anormal.91,92 Quando combinada com o programa de exerccios fsicos, melhora significativamente a fora muscular comparada com o uso do programa de exerccios isoladamente.93,94 Em pacientes crticos em condies crnicas a exemplo dos portadores de insuficincia cardaca congestiva e insuficincia respiratria crnica, em particular os portadores de DPOC, a EENM tem sido utilizada de forma segura e efetiva, melhorando a fora muscular perifrica, o status funcional e a qualidade de vida.95 Zanotti et al. 2003, fizeram um ensaio clnico randomizado em pacientes DPOC dependentes da VM e observaram melhora do escore de fora muscular e decrscimo do nmero de dias necessrios para transferncia da cama para a cadeira nos pacientes que associavam EENM com a mobilizao comparados aos que s eram mobilizados.96 Entretanto, a melhor forma de EENM de acordo com a corrente utilizada e a demonstrao de estudos morfolgicos correlacionando a melhora na tolerncia ao exerccio com as mudanas musculares aps a EENM em comparao com o

exerccio

convencional,

precisam

ser

determinados

no

paciente

crtico,

particularmente naqueles que evoluem com DNMDC. Critrios e mecanismos de segurana na mobilizao precoce do doente crtico A mobilizao precoce em pacientes crticos tem um forte precedente histrico, existindo relatos de sua utilizao como um recurso teraputico no restabelecimento funcional de soldados feridos em batalhas durante a II Guerra Mundial. Nos dias atuais, a sedao profunda e o repouso no leito uma prtica comum na rotina mdica de cuidados para a maioria dos pacientes ventilados mecanicamente. Entretanto, na literatura atual h uma nova tendncia no manejo do paciente em VM incluindo reduo da sedao profunda e ampliao da abordagem de mobilizao e do treinamento fsico funcional o mais precoce possvel nestes pacientes.67,97 A fora tarefa da European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine estabeleceu recentemente uma hierarquia de atividades de mobilizao na UTI, baseada numa seqncia de intensidade do exerccio: mudana de decbitos e posicionamento funcional, mobilizao passiva, exerccios ativoassistidos e ativos, uso de cicloergmetros na cama; sentar na borda da cama; ortostatismo, caminhada esttica, transferncia da cama para poltrona, exerccios na poltrona e caminhada. A fora tarefa recomenda ainda que o fisioterapeuta deva ser o profissional responsvel pela implantao e gerenciamento do plano de mobilizao.51 Esta seqncia de atividades reflete especificidade para o treinamento de futuras tarefas funcionais. Estas atividades so demonstradas como seguras e viveis por alguns estudos, devendo ser iniciadas o mais precocemente possvel, ou seja, logo aps a estabilizao dos maiores desarranjos fisiolgicos como as situaes de choque no

controlado. Uma equipe bem treinada e motivada fundamental para realizar estas atividades com segurana e eficincia.51,67,98 A monitorizao durante e aps o exerccio mandatria e recomenda-se: avaliar o padro ventilatrio do paciente e o conforto com a VM, mudanas excessivas na freqncia cardaca, presso arterial, saturao perifrica de oxignio, arritmias no eletrocardiograma, alm de observar o contedo de conscincia e verificar dosagem de sedativos e drogas vasoativas.98,99 Pacientes com instabilidade hemodinmica, que necessitam de altas fraes inspiradas de oxignio (FiO2) e altos nveis de suporte ventilatrio no so recomendados para atividades de mobilizao mais agressivas. 51, 67, 99 O status fisiolgico do paciente crtico pode flutuar consideravelmente ao longo do dia. Alm disso, administrao de sedao, sesses intermitentes de hemodilise e avaliaes e preparaes para desmame da VM podem dificultar a realizao dos exerccios fsicos, o que exige a elaborao de um planejamento individualizado e com maior flexibilidade possvel, baseando-se no status fisiolgico que o paciente apresenta na hora da atividade (figura 5). 67 O conhecimento da reserva funcional cardiorrespiratria neurolgica e msculoesqueltica do paciente so essenciais para potencializar a eficcia do treinamento fsico, que no deve ter intensidade nem abaixo, nem acima dos limiares do paciente, oferecendo segurana ao procedimento.
63,87

A escala de Borg

uma importante ferramenta para avaliar a intensidade dos exerccios e a percepo do esforo durante a mobilizao em pacientes com boa funo cognitiva. 51 O aumento da FiO2 e do suporte de presso do ventilador pode oferecer maior reserva cardiorrespiratria para os pacientes realizarem a mobilizao com maior segurana e resposta fisiolgica ao exerccio.100 Em pacientes que esto em

respirao espontnea, o uso suplementar de oxignio e de tcnicas de ventilao no invasiva (VNI) melhora a funo cardiopulmonar em repouso alm de diminuir o estresse cardiorrespiratrio e potencializar os benefcios fisiolgicos do exerccio fsico em pacientes cardiopatas e pneumopatas crnicos.101,102 Esta conduta tem sido extrapolada para o doente crtico na prtica clnica, apesar de haver uma carncia de estudos que demonstrem a eficcia desta prtica nesta populao.103 Mobilizao Passiva e o Treinamento Fsico Embora exista inequvoca evidncia que a imobilidade no leito est associada gnese de disfunes musculoesquelticas, ainda no encontramos evidncia consistente na literatura que comprovem a eficcia da mobilizao de membros na manuteno da amplitude de movimento articular e/ou melhora da funo e fora muscular.104 A maior vantagem desta tcnica sobre o treinamento muscular convencional o baixo stress ventilatrio durante a atividade muscular passiva podendo ser melhor tolerada que os exerccios aerbicos em pacientes severamente

descondicionados, assim como acontece no paciente crtico crnico, apesar deste fato refletir o envolvimento de menor massa muscular.105 Apesar de existirem relatos que a mobilizao passiva isolada pode aumentar o consumo de oxignio em at 15% em pacientes crticos, com significante aumento de variveis metablicas e hemodinmicas.105 Ela deve ser instituda precocemente no cuidado do doente crtico, mesmo na sua fase aguda, particularmente naqueles pacientes que no so capazes de se mover espontaneamente. O objetivo nesta fase manter amplitude de movimento articular e prevenir encurtamento muscular, lceras de decbito, tromboembolismo pulmonar e at mesmo a reduo de fora muscular pela diminuio da protelise muscular.

Griffiths et al. 1995, observaram que trs horas de mobilizao passiva contnua diariamente, atravs de cicloergmetro apropriados para realizao deste tipo de mobilizao, reduziu a atrofia de fibras e perda de protenas quando comparado com o alongamento passivo por cinco minutos duas vezes ao dia.106 Chiang et al. 2006, ao estudarem os efeitos do treinamento fsico em 32 pacientes sob VM prolongada, submetidos a um treinamento de fora e resistncia, transferncias de deitado para sentado e sentado para de p com exerccios diafragmticos, observaram melhora na fora dos membros, na independncia funcional e no ndice de Barthel resultando no desmame da VM de 9 pacientes.107 Bailey et al. 2007, tomaram como protocolo o posicionamento de sentar na cama e na cadeira associado deambulao e observaram que essa rotina mostrou-se segura em pacientes sob VM, proporcionando melhora no status funcional e preveno de complicaes neuromusculares.108 Morris et al. 2008, em um ensaio clnico controlado, verificaram que a adoo de protocolo de mobilizao sistemtico e precoce, promoveu diminuio do tempo e custos na unidade de cuidados intensivos e hospitalar, quando comparando aos pacientes que receberam os cuidados usuais, sendo o protocolo seguro e fcil de aplicao.109 Neste estudo, o grupo que recebeu o programa de mobilizao precoce, saiu da cama mais rpido 5 x 11 dias, tiveram menor tempo de internao na UTI 5,5 x 6,9 dias e menor tempo de internao hospitalar 11,2 x 14,5 dias. Malkoc et al. 2009, em outro estudo controlado, com 510 pacientes, avaliaram os efeitos da fisioterapia na dependncia do ventilador mecnico e no tempo de estadia a UTI. Os pacientes que foram submetidos ao programa de fisioterapia (n=227) que consistia de fisioterapia respiratria, exerccios no leito e

mobilizao, ficaram em mdia 6 e 10 dias a menos respectivamente em VM e internados na UTI em relao ao grupo controle (n=233), que no recebeu fisioterapia.110 Schweickert et al. 2009, realizaram um estudo controlado e randomizado, no qual um grupo de pacientes era submetido a mobilizao e exerccios durante perodos de interrupo diria de sedao. No grupo de interveno, 59% dos pacientes retornaram a independncia funcional na alta hospitalar, enquanto que no grupo controle, a ocorrncia foi em 35% dos pacientes. O tempo fora da VM foi maior no grupo de interveno, comparado com o controle.111 O treinamento fsico tem sido cada vez mais reconhecido como um importante componente no cuidado de pacientes crticos que requerem VM prolongada, ao proporcionar melhora na funo pulmonar, muscular e na independncia funcional, acelerando o processo de recuperao e diminuindo assim o tempo de VM e de permanncia na UTI.51,67,90,92,112 Estes protocolos de mobilizao vo desde exerccios com menor taxa metablica como a mobilizao passiva, a realizao de transferncias at exerccios com carga para membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) e a utilizao de ergmetros.51,92,112 Atualmente no existem padres de orientaes para o recondicionamento fsico desses pacientes crticos. Isto importante, uma vez que estes doentes tm uma taxa elevada de mortalidade, reduo da qualidade de vida e elevados custos dos cuidados em sade. A (figura 6) demonstra uma proposta de organograma para estabelecer nveis de progresso da mobilizao do doente crtico. Este protocolo estabelece cinco nveis de atividade iniciando com a mobilizao passiva para MMII e MMSS. A

progresso do nvel de mobilizao est de acordo com o nvel de conscincia do paciente, quando o paciente apresentar-se consciente iniciado a mobilizao ativa de extremidades (nvel 2). Em seguida, caso seja capaz de mover os MMSS contra a gravidade, realizada transferncia assistida do paciente para sentar na borda da cama e iniciado os exerccios de controle de tronco e equilbrio. Neste mesmo nvel (nvel 3), se o paciente tiver fora muscular para MMSS (MRC >4) para flexo de cotovelo e flexo anterior de ombro, iniciar mobilizao aerbica e/ou contraresistida. Nesta progresso caso o paciente possa realizar a flexo de quadril e extenso de joelho contra a gravidade, o mesmo dever ser transferido ativamente para a poltrona (nvel 4). Por ltimo, podendo realizar a flexo de quadril e extenso de joelho contra a gravidade, dever ser transferido ativamente para a poltrona e iniciar a deambulao assistida (nvel 5). Concluso A fisioterapia no paciente criticamente enfermo tem exigido cada vez mais com que o fisioterapeuta fornea provas do seu papel no manejo do paciente crtico. Ela vista como uma parte integrante da equipe multidisciplinar na maioria das UTIs, porm necessita demonstrar boa relao custo benefcio, sendo necessrio para isto um maior nmero de ensaios clnicos aleatorizados. Alm do seu papel tradicional no tratamento da obstruo ao fluxo areo e reteno de secreo, outros aspectos relacionados expanso pulmonar e a disfuno muscular como tambm a mobilizao e o treinamento muscular foram considerados nesta reviso. Todos esses procedimentos aqui descritos so atos que devem ser exclusivamente exercidos e praticados por fisioterapeutas qualificados. A falta de revises sistemticas sobre os recursos de expanso pulmonar e remoo de secreo para intervenes fisioteraputicas e a reabilitao funcional

foi reconhecida pela fora tarefa, uma vez que a maior parte das recomendaes necessita de evidncia cientfica. Portanto, a investigao das intervenes da fisioterapia na UTI deveria est relacionada ao tempo de ventilao mecnica, tempo de estadia na UTI, readmisso UTI, qualidade de vida e medidas de funo fsica. No entanto, estes ensaios clnicos controlados e aleatorizados so extremamente dispendiosos e praticamente de impossvel implementao devido s diferenas das prticas clnicas da fisioterapia e sua disparidade de papis e autonomia nos diversos servios de UTI. Por fim necessria a padronizao dos recursos para o processo de deciso clnica e educao, e a definio mais detalhada do perfil do profissional fisioterapeuta na UTI. Os pacientes na UTI tm mltiplos problemas que mudam rapidamente em resposta ao curso da doena e a conduo mdica. Ao invs do tratamento padronizado, abordagens em condies variadas, podem ser extradas de princpios da prtica, que podem orientar a avaliao do fisioterapeuta, avaliao e prescrio das intervenes e suas freqentes modificaes para cada paciente na UTI.

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Figuras e Tabelas

Figura 1: Organograma para terapia de expanso pulmonar (TEP) no paciente na unidade de terapia intensiva (UTI) em ventilao espontnea (VE) e em ventilao mecnica (VM).

Figura 2: Organograma para terapia de higiene brnquica (THB) de pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI) submetidos ventilao mecnica (VM).

Figura 3: Organograma para terapia de higiene brnquica (THB) de pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI) em ventilao espontnea (VE).

Tabela 1. Demonstra a relao entre os recursos empregados pela terapia de expanso pulmonar (TEP) e terapia de higiene brnquica (THB) com os valores de capacidade vital forada (CVF) e o estado de cooperao do paciente. TEP e a THB
Aumento do Inspiratrio

Cooperativo
CVF > 20 ml / kg

Cooperativo
CVF 20 -10 ml/Kg

Cooperativo
CVF < 10ml / kg

No cooperativo

Volume- Posicionamento - Mobilizao - SMI - Exerccio respiratrio

- Posicionamento - Mobilizao - SMI - Hiperinsulflao manual - Hiperinsulflao com o Ventilador

- Posicionamento - Hiperinsulflao manual -Hiperinsulflao ventilador com o

- Posicionamento - Hiperinsulflao manual - Hiperinsulflao com o ventilador

Aumento do Expiratrio

Fluxo- Posicionamento - Tosse/Huffing

- Posicionamento - TMA/TMecA/TEA - Hiperinsulflao manual - Hiperventilao com o ventilador

- Posicionamento - TMA/TMecA/TEA - Hiperinsulflao manual - Hiperventilao com o Ventilador - PEEP/ZEEP

- Posicionamento - TMA/TMecA/TEA - Hiperinsulflao manual - Hiperventilao com o ventilador - PEEP/ZEEP - Percusso - Vibrao

Oscilao

- Percusso - Vibrao - OAAF

- Percusso - Vibrao - OOAF - Posicionamento - CPAP/EPAP/PEP

- Percusso - Vibrao

Aumento da CRF

- Posicionamento - Exerccio respiratrio

- Posicionamento - PEEP

- Posicionamento - CPAP/EPAP/PEP/PEEP

Figura 4. Demonstra mecanismos e conseqncias da fraqueza muscular em pacientes crticos. UTI, unidade de terapia intensiva. (Reproduzido de: A. D. Truong, E. Fan, R. G. Brower, D. L. Needham (2009) Bench-to-bedside review: Mobilizing patients in the intensive care unit-frompathophysiology to clinical trials. Critital Care 13: 216).

Figura 5. Demonstra um algoritmo de avaliao dos pacientes candidatos ao treinamento em pacientes crticos. (Reproduzido de: Korupolu R, Gifford JM , Needham DM (2009) Early Mobilization of Critically Ill Patients: Reducing Neuromuscular Complications After Intensive Care. Contemporary Critical Care, 6 (9):1-12).

Figura 6. Demonstra uma proposta de organograma para estabelecer nveis de progresso da mobilizao do doente crtico.