M E D I C R I T REVISTA de MEDICINA INTERNA y MEDICINA CRTICA

ORIGINAL

Resistencia Bacteriana en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Los Andes.
Indira Briceo M.D., 1 Manuel E. Suarez M.D. 1

Mdico Internista Intensivista, adjunto al Servicio de Emergencia de Adultos del Hospital Universitario de los Andes, Mrida.Venezuela Los autores extendemos nuestro agradecimiento por su valiosa asesora y colaboracin en la elaboracin del presente manuscrito a las Doctoras:

RESUMEN
OBJETIVO.

Determinar la resistencia bacteriana en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes Mrida Venezuela entre junio 2000junio2003. Clnico microbiolgico descriptivo.

DISEO.

Mara Cristina Casteletti

Profesora Agregada de la Facultad de Medicina y Adjunto a la Coordinacin de la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes. Especialista en Infectologa Adjunto al Departamento de Infectologa del Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes.

Thiodeglis M. Dordelly Reyes

MATERIALES Y MTODOS. Se recopilaron los datos de sensibilidad de las bacterias frecuentemente aisladas en UCI, se cont con los datos del Laboratorio de Microbiologa IAHULA y del libro de control de egresos de UCI.

Correspondencia a: Dra. Indira Briceo. Emergencia General de Adultos, Hospital Universitario de Los Andes, Av. 16 de Septiembre, Sector Campo de Oro. Mrida 5101,Venezuela. MEDICRIT 2006; 3(2):3042 NLM ID: 101253595 Indexada en IMBIOMED y en PERIDICA, Base de datos de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Recibido el 20 de Agosto de 2005. Aceptado el 15 de Enero de 2006 Para comentarios sobre este artculo, favor dirigirse a: ediciones@medicrit.com MEDICRIT 2006. TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS.

Se obtuvieron 241 muestras con 390 grmenes aislados, 66,15% fueron bacterias Gram negativas, el ms frecuente fue Pseudomonas aeruginosa (34,77%) y 33,85% fueron grmenes Gram positivos, el ms frecuente fue Staphylococcus aureus (79,55%). El sitio de donde se aisl el germen ms frecuente, P. aeruginosa, fue de las secreciones traqueobronquiales con una resistencia moderada a cefotaxime (28,945,2%) a ceftriaxone (25 38,3%); netilmicina (60%), gentamicina (26,133,7%) y slo un 20% a amikacina; quinolonas (11,127,3%); imipenem (3.79,2%). A. baumanii mostr mayor porcentaje de resistencia a cefalosporinas de tercera generacin y a los aminoglucsidos. No fueron aislados S. aureus meticilinorresistentes ni a glicopptidos. E. coli present alta resistencia a ampicilina y a las cefalosporinas. K. pneumoniae con resistencia menor de 40% a cefalosporinas de tercera generacin y menor de 2% a carbapenems.
RESULTADOS. CONCLUSIONES. Se destac la baja tasa de resistencia a cefalosporinas de tercera generacin y un alto patrn de resistencia por parte de A. baumanii. Imipenem result ser el antimicrobiano ms eficaz. PALABRAS CLAVE:

Grmenes. Sensibilidad. Resistencia. Antimicrobiano.

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os antibiticos, conjuntamente con el drenaje de colecciones y el desbridamiento quirrgico o exresis de tejidos y prtesis infectadas son la base del tratamiento de las infecciones (1). As mismo la administracin de estos frmacos, adems del lavado de manos y la utilizacin de tcnicas aspticas constituyen uno de los mecanismos de control de las enfermedades infecciosas (2), en el mbito perioperatorio y con indicacin justificada. El ingreso a un hospital presenta un riesgo de contraer una infeccin nosocomial en 5 a 10% y la estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) incrementa este riesgo en 20 a 40%; por lo que el uso de antibiticos es un tratamiento habitual en el paciente hospitalizado (3,4). El nfasis en el uso de antibiticos excluyendo las otras medidas en el control de las infecciones ha generado un espiral de automatismo iniciado en la sospecha clnica de la infeccin, trasladado al superficial razonamiento etiolgico, continuado en la prescripcin inadecuada en algunos casos o desacertada en otros del tratamiento emprico (1,5) y culminado en el escaso seguimiento de la certeza y eficacia o efectividad clnica del tratamiento (6). Entre el 25 al 40% de los pacientes hospitalizados reciben antimicrobianos, aumentando este portentaje hasta un 80% en los pacientes ingresados en las reas crticas (UCI, Unidades de Quemados, Shock y Trauma) (4,7,35). El tratamiento emprico de las infecciones se ha establecido como la norma ms que la excepcin (3), este debera durar solo 72 horas y adems debe tener una serie de bases que se inician en el conocimiento de la flora bacteriana prevalente en cada ambiente hospitalario (8,9), si la infeccin es intra o extrahospitalaria y si es mdico o quirrgico (6,10). Pero lo comn es encontrar tratamientos mal enfocados por desconocimiento de la flora prevalente (8-10), tratamientos innecesariamente prolongados (3-7), desconocimiento de los nuevos conceptos frmacodinmicos y farmacocinticas (6,11), indicacin exclusivamente por la gravedad del paciente y no por la posibilidad del germen causal (6) y desconocimiento de los consensos de tratamientos de las enfermedades ms frecuentes

(12-14). Este irracional uso de antibiticos (7,15-17) ha generado un problema creciente a nivel mundial y nacional: la multirresistencia antibitica. En la ltima dcada numerosas publicaciones hacen notar que los hospitales a nivel del mundo estn enfrentando una crisis sin precedentes debido a la aparicin de microorganismos resistentes a los antimicrobianos (4,17-19), lo cual ha conducido primero a las instituciones y luego a grupos multidisciplinarios al ajuste en criterios y mtodos diagnsticos, identificacin de patgenos ms frecuentes, incidencia de resistencia a antibiticos y factores que la promueven y por ltimo a la elaboracin en consenso de estrategias para prevenir y controlar la emergencia y diseminacin de microorganismos multirresistentes (5,7,20,21). En Venezuela se est vigilando la resistencia bacteriana a los antibiticos desde el ao de 1987, cuando se cre el Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos; formando parte del Sistema Internacional de Vigilancia de la Resistencia (WHONET), que depende de la Organizacin Mundial de la Salud, en el que participan 53 pases del mundo (35). A pesar de la importancia extrema de este problema, son pocas las investigaciones existentes sobre este tema tanto a nivel regional como nacional; desde este punto de vista nos proponemos hacer un estudio descriptivo sobre la resistencia antimicrobiana en el rea de Cuidados Intensivos del Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes en el lapso comprendido entre junio del 2000 hasta junio del 2003. Posterior al inicio de la era antibitica se comenz a conocer la resistencia de las bacterias a los agentes empleados para combatirlas. Esto debido a la continua competencia entre los microorganismos que infectan al hombre y los antibiticos usados (18). Los grmenes patgenos utilizan diferentes mecanismos para evadir la accin antimicrobiana, el ms conocido es la inhibicin enzimtica, principalmente la produccin de betalactamasas, las cuales, pueden ser de origen cromosmico o plasmdico (19-21). Sin embargo, otros mecanismos como la alteracin de protenas diana en las membranas o en los ribosomas tambin

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M E D I C R I T R EVISTA de M EDICINA I NTERNA y M EDICINA C RTICA son conocidos (22,23). Los factores que se han asociado con el desarrollo de resistencia en infecciones graves son mltiples, entre ellos se cuentan: edad avanzada, sobreuso, subuso y uso inapropiado de antibiticos de amplio espectro, estancia prolongada en UCI (donde los pacientes han estado intubados, conectados a ventilador mecnico e invadidos con catteres de diversa ndole), proximidad con otros enfermos colonizados o infectados, ciruga previa y severidad de la patologa subyacente (24-26). Es claro que la aparicin de resistencia bacteriana conlleva al fracaso de tratamientos, al uso de antibiticos cada vez ms potentes, aumento del consumo de estos frmacos buscando sinergismo o diferentes mecanismos de accin y por esto un aumento vertical de los costos (27,28). En esta lucha el xito depende en gran parte de la actualizacin peridica de los conocimientos, que permitan protocolizar el tratamiento antibitico de las principales infecciones. Ante el creciente reporte mundial y nacional de aumento de la resistencia bacteriana, principalmente de los grmenes Gram negativos y el de las infecciones dentro de la UCI y salas de cuidados intermedios de los diferentes servicios de un hospital, se hace indispensable el conocimiento de los patrones de resistencia de dichos grmenes a fin de iniciar una teraputica adecuada (29-31). Es necesario para toda UCI tener conocimiento de la flora que coloniza e infecta a sus pacientes y del nivel de resistencia, sensibilidad y patogenicidad de estas bacterias, ms aun si se conoce que estas varan entre instituciones de una misma regin, ciudad o entre diversas reas de una misma institucin (32,33). Por este motivo consideramos necesario realizar un estudio sobre la resistencia antimicrobiana en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes, con el objeto de dirigir ms conscientemente el arsenal teraputico antimicrobiano utilizado. microbiana, identificar los patgenos ms frecuentes y determinar los porcentajes de resistencia y sensibilidad de los microorganismos ms frecuentes en un grupo de pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes en el lapso comprendido entre junio del 2000 - junio del 2003.

MATERIALES Y MTODOS

OBJETIVOS

Determinar la frecuencia de la resistencia anti-

Se realiz un estudio descriptivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes, la cual cuenta con 6 camas operativas, durante un perodo de cuatro aos (junio 2000 junio 2003). Se analiz todo tipo de muestra enviada al laboratorio, cuyo cultivo fue positivo. Se clasific como tal, el informado con crecimiento de algn germen, salvo en cultivos de orina o de punta de catteres. En el primer caso, se consider positivo el crecimiento de 100.000 o ms grmenes (unidades formadoras de colonias), segn criterios propuestos por diversos autores. En el segundo, se tom como positivo todo crecimiento de 15 unidades formadoras de colonias o ms, segn el criterio semicuantitativo de Dellinger. Los grmenes aislados mediante cultivo pueden causar infeccin o pueden ser solamente colonizantes o contaminantes. Para la elaboracin del presente trabajo se utiliz como fuente los datos de resistencia y sensibilidad de las bacterias frecuentemente aisladas en la UCI, aportados por el Laboratorio de Microbiologa del Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes, por el Programa Venezolano de Resistencia a los Antibiticos y el libro de control de egresos de UCI del IAHULA. La tcnica de susceptibilidad empleada fue el mtodo de difusin por disco (Kirby-Bauer), siguiendo los lineamientos de la NCCLS de los aos respectivos. La informacin fue recogida en una ficha diseada para tal fin, clasificando los resultados segn tipo de muestra, gnero aislado y resistencia a un grupo de antibiticos comnmente usados en UCI.

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SISTEMA DE VARIABLES

Variable independiente. Sitio de infeccin:

Se define como el lugar de donde se aislaron los grmenes patgenos tales como: secrecin traqueo-bronquial, punta de catter venoso central, orina, sangre, lquido cefalorraqudeo, lquido peritoneal, heridas y abscesos.

Variable dependiente. Germen aislado resistente: Definido como el microorganismo patgeno con crecimiento en medios de cultivo y tipificado por el mtodo de difusin por disco de Kirby-Bauer, el cual se torna resistente a uno o varios antimicrobianos a que antes era sensible.
RECOLECCIN DE DATOS

II. Usar manual de decodificacin para creacin de una estructura de base de datos y archivos en D base III Plus. III. Convertir la estructura de base de datos B base III Plus a SPSS/PC y generar el archivo de datos. IV. Creacin de programas para el procesamiento de datos. V. Presentacin de los datos.
ANLISIS DE LOS DATOS

Sistema de variable. 1. Formato de recoleccin de datos. 2. Flujograma de recoleccin. Se tomaron los datos de los grmenes ms frecuentes en la UCI y su porcentaje de resistencia a los antibiticos de uso comn, haciendo nfasis en las cefalosporinas de tercera generacin, aminoglucsidos, ampicilina, imipenem, vancomicina y otros. Debido a la falta de disponibilidad de los discos de sensibilidad, algunos antibiticos estarn representados por al menos uno de su mismo grupo y generacin. El espectro de accin de las cefalosporinas de primera generacin fue muy similar, por lo que se agruparon, para esta presentacin, en cefalotina, cuyo disco en el antibiograma se adopta para conocer la sensibilidad del grupo, con excepcin de cefazolina, que requiere uno especial. Otros antibiticos que tambin necesitan slo un representante del grupo para su prueba, presentaron un espectro diferente de sensibilidad-resistencia y, por tanto, aparecen por separado. Para Staphylococcus aureus se determin la resistencia a oxacilina, vancomicina, clindamicina e imipenem. Los datos se-rn expresados en resistentes y no resistentes a los antibiticos.
PROCEDIMIENTOS Y ELABORACIN DE LOS DATOS

Una vez completada la recoleccin de los datos, se procedi al anlisis estadstico. Esta informacin fue transcripta a una base de datos y fue analizada estadsticamente mediante el programa SPSS11.0 (Statistical Paquek Sciences Social). En el estudio descriptivo de las variables se utilizaron medidas de tendencia central, frecuencias absolutas y distribucin porcentual. La tendencia de la resistencia bacteriana se analiz con una ecuacin de regresin lineal, y se prob la pendiente de la ecuacin a un nivel de 0.05, a dos colas de la curva normal. Se calcul la prevalencia de los grmenes en la unidad de cuidados intensivos, as como la distribucin porcentual de grmenes por tipo de muestra cultivada y finalmente se analiz la sensibilidad/resistencia de los grmenes a los antibiticos. Para facilitar la presentacin de los resultados se agruparon las proporciones de resistencia en categoras cualitativas as: resistencia mayor o igual a 70%: muy alta; de 60-69%: alta; 40-59%: media; 20-39%: baja; menor a 20%: muy baja.
RESULTADOS

I. Verificacin y correccin de informes en el formato.

Como se puede observar en la Tabla 1, se aislaron 390 grmenes, entre los cuales P. aeruginosa represent el 26,92%; S. aureus el 17,95%; E. coli el 13, 08%; A. baumanii 12,31%; E. aerogenes 10,26%; K. pneumoniae 9,74%; P. mirabilis 3,85%; M. catarrhalis 1,28%; S. pneumoniae 2,56%; S. pyogenes y S. viridans el 1,03% respectivamente. En la Tabla 2 se observa que el 66,15% de los grmenes correspondi a bacterias Gram negativas y

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M E D I C R I T R EVISTA de M EDICINA I NTERNA y M EDICINA C RTICA 33,85% a bacterias Gram positivas. En los datos de la Tabla 3 a simple vista se puede observar que la distribucin segn el tipo de muestra estuvo representada por secrecin traqueo-bronquial 128 (53,11%); urocultivo 75 (31,12%); catter venoso central 20 (8,38%); heridas y abscesos 10 (4,4 %); LCR 1 (0,41%); hemocultivo 1 (0,41%); otros 6 (2,48%). En la Tabla 4 se aprecia que los grmenes Gram negativos en orden de frecuencia fueron: Pseudomonas aeruginosa 105 (32,92%), Escherichia coli 51 (20,48%), Acinetobacter baumanii 48 (15,89%), Enterobacter aerogenes 40 (16,06%), Klebsiella pneumoniae 38 (15,26%), Proteus mirabilis 15 (6,02%), Moraxella catarrhalis 5 (1,65%). Como se puede apreciar en la Tabla 5 los grmenes Gram positivos en orden de frecuencia fueron: Staphylococcus aureus 70 (79,54%), Streptococcus pneumoniae 10 (11,36%), Streptococcus pyogenes 4 (4,54%), Streptococcus viridans 4 (4,54%).
RESISTENCIA POR GRMENES ESPECFICOS Tabla 2. Grmenes Gram negativos y Gram positivos. Frecuencia. Distribucin porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Grmenes Gram negativos Gram positivos Total N 302 88 390 (%) 77.44 22,56 100

Tabla 3. Tipo de muestra. Frecuencia. Distribucin porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Muestra Secrecin traqueo-bronquial Urocultivo Catter venoso Heridas y abscesos Hemocultivos LCR Otros Total N 128 75 20 10 1 1 6 241 (%) 53.11 31,12 8,30 4,15 0,41 0,41 2,49 100

En las Tablas 6 a la 15, se exponen los resultados de la resistencia a antibiticos, especificado por germen y por ao, en el lapso comprendido entre los aos 2000 y 2003.

Tabla 4. Grmenes Gram negativos. Frecuencia. Distribucin Porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 20002003 Grmenes P. aeruginosa E. coli A. baumanii E. aerogenes K. pneumoniae P. mirabilis M. catarrhalis Total N 105 51 48 40 38 15 5 302 (%) 34,77 16,89 15,89 13,25 12,58 4,97 1,66 100

Tabla 1. Prevalencia de grmenes. Nmeros absolutos. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Grmenes S. aureus S. pneumoniae S. pyogenes S. viridans P. aeruginosa E. coli A. baumanii E. aerogenes K. pneumoniae P. mirabilis M. catarrhalis Total 2000 16 0 0 0 16 15 8 12 7 4 0 2001 15 0 0 4 27 11 16 13 9 5 0 2002 18 4 4 0 32 12 14 8 13 6 0 2003 21 6 0 0 30 13 10 7 9 0 5 N 70 10 4 4 105 51 48 40 38 15 5 390 (%) 17,95 2,56 1,03 1,03 26,92 13,08 12,31 10,26 9,74 3,85 1,28 100,00

Tabla 5. Grmenes Gram positivos. Frecuencia. Distribucin Porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 20002003 Grmenes S. aureus S. pneumoniae S. pyogenes S. viridans Total N 70 10 4 4 88 (%) 79,55 11,36 4,55 4,55 100

Fuente: Formato de recoleccin de datos.

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Tabla 6. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a los antimicrobianos. Porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Ao 2000 2001 2002 2003 N 16 27 32 30 CRO 38,3 33,3 20,6 25 CFP 7,7 12,9 5,9 3,1 CAZ 4,7 11,8 7,2 14,5 CTX 28,9 37,8 45,2 13,6 GEN 26,1 27 33,7 27,8 AMK 16,6 24,6 16,9 20 NET 16,7 60 CIP 11,1 28,9 27,3 8,3 IMP 3,7 5,1 9,2 5,6

Fuente: Formato de recoleccin de datos. Datos en porcentaje. CRO: ceftriaxone; CFP: cefoperazona; CAZ: ceftazidima; CTX: cefotaxime; GEN: gentamicina; AMK: amikacina; NET: netilmicina; CIP: ciprofloxacina; IMP: imipenem

Tabla 7. Resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos. Porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Ao 2000 2001 2002 2003 N 15 11 12 13 CRO 0 14,3 13,3 10,5 CFP 4 7,1 13,2 15,9 CAZ 5,3 7,4 13,2 17,4 AMK 8,2 6,4 3,7 7 NET 25 33,3 CIP 14,3 27,4 33,6 26,3 IMP 0 0 1,2 0 AMP 67,8 74,6 65,3 68,7 SXT 54,9 65,1 56,6 52,5

Fuente: Formato de recoleccin de datos. Datos en porcentaje. CRO: ceftriaxone; CFP: cefoperazona; CAZ: ceftazidima; AMK: amikacina; NET: netilmicina; CIP: ciprofloxacina; IMP: imipenem; AMP: ampicilina; SXT: trimetropin/sulfametoxazol.

Tabla 8. Resistencia de Acinetobacter baumanii a los antimicrobianos. Porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Ao 2000 2001 2002 2003 N 8 16 14 10 CFP 84,2 82,1 78 86,3 CAZ 75 78,1 82,3 82,4 CTX 64,7 72 67,8 78,5 GEN 88,9 90 91,2 97,1 AMK 60 62,2 59,7 67,4 NET 31,6 36 43,2 42,1 IMP 4,2 2 2,3 1,2 SAM 10,5 23,2 39,3 40,8

Fuente: Formato de recoleccin de datos. Datos en porcentaje. CFP: cefoperazona; CAZ: ceftazidima; CTX: cefotaxime; GEN: gentamicina; AMK: amikacina; NET: netilmicina; IMP: imipenem; SAM: ampicilina/sulbactam.

Tabla 9. Resistencia de Enterobacter aerogenes a los antimicrobianos. Porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Ao 2000 2001 2002 2003 N 12 13 8 7 CFP 16,7 16,3 20 13,5 CAZ 10,3 26,5 23,7 30,8 CTX 18,2 11,4 33,3 16,7 GEN 36,8 36,1 28,1 27,3 AMK 32,6 31,3 18,9 22,7 NET 50 50 IMP 2 0 0 2,5 AMP 91 87,4 70,8 85,4 CIP 19,4 19,1 16,9 19,2 CHL 52,8 33,3 33,3 50

Fuente: Formato de recoleccin de datos. Datos en porcentaje. CFP: cefoperazona; CAZ: ceftazidima; CTX: cefotaxime; GEN: gentamicina; AMK: amikacina; NET: netilmicina; IMP: imipenem; AMP: ampicilina; CIP: ciprofloxacina; CHL: cloranfenicol.

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Tabla 10. Resistencia de Klebsiella pneumoniae a los antimicrobianos. Porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Ao 2000 2001 2002 2003 N 7 9 13 9 CFP 4.3 10.7 8.5 17,5 CAZ 0 12.5 35.9 39.1 CTX 0 5,4 0 21,4 GEN 25.9 26.1 36.6 16.3 AMK 7.1 24 10.8 21.1 NET 42.9 0 IMP 0 0 1,3 2 CIP 0 8.8 0.9 10.8 AMP 71.4 82.3 88.9 94

Fuente: Formato de recoleccin de datos. Datos en porcentaje. CFP: cefoperazona; CAZ: ceftazidima; CTX: cefotaxime; GEN: gentamicina; AMK: amikacina; NET: netilmicina; IMP: imipenem; CIP: ciprofloxacina; ; AMP: ampicilina.

Tabla 11. Resistencia de Proteus mirabilis a los antimicrobianos. Porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Ao 2000 2001 2002 2003 N 4 5 6 0 CFP 0 0 0 0 CAZ 0 0 0 0 CTX 0 10.5 16.7 0 GEN 5.3 16 7.9 0 AMK 0 0 0 0 CIP 33.3 16 4.5 0 IMP 0 0 0 0 SAM 20 14.3 0 AMP 45.5 58.3 62.5 72.1

Fuente: Formato de recoleccin de datos. Datos en porcentaje. CFP: cefoperazona; CAZ: ceftazidima; CTX: cefotaxime; GEN: gentamicina; AMK: amikacina; CIP: ciprofloxacina; IMP: imipenem; SAM: ampicilina/sulbactam; AMP: ampicilina.

Tabla 12. Resistencia de Staphylococcus aureus a los antimicrobianos. Porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Ao 2000 2001 2002 2003 N 16 15 18 21 OXA 3,4 2,8 1,2 2,5 CLI 8,3 12 17,1 9,7 VAN IMP CIP AMK SXT 0,8 0 0 0 50 0 0 0 7,7 3,3 12,6 8,8 7,7 0 0 25 17,9 25,3 22,2

Fuente: Formato de recoleccin de datos. Datos en porcentaje. OXA: oxacilina; CLI: clindamicina; VAN: vancomicina; IMP: imipenem; CIP: ciprofloxacina; AMK: amikacina; SXT: trimetropin/sulfametoxazol.

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Tabla 13. Resistencia de Streptococcus pneumoniae a los antimicrobianos. Porcentual. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Ao 2000 2001 2002 2003 N 0 0 4 6 AMP 0 0 ERI 15,8 0 CTX 0 0 CFP 0 CIP 0 10 CLI 0 25 SXT 41,2 50 LVF 18,2 0 VAN 2,7 7,9 TET 50 45,5

Fuente: Formato de recoleccin de datos. Datos en porcentaje. AMP: ampicilina; ERI: eritromicina; CTX: cefotaxime; CIP: ciprofloxacina; CLI: clindamicina; SXT: trimetropin/ sulfametoxazol; LVF: levofloxacina; VAN: vancomicina; TET: tetraciclina.

Tabla 14. Resistencia de Streptococcus pyogenes a los antimicrobianos. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Ao 2000 2001 2002 2003 N 0 0 4 0 CEF CTX AM/CL 0 0 100 CLI 27 CHL 0 ERI 11,9 PEN TOB 2,5 50 LVF 0 OFL 4,9 CPM 100 PIP/TAZ 100 -

Fuente: Formato de recoleccin de datos. Datos en porcentaje. CEF: cefalotina; CTX: cefotaxime; CLI: clindamicina; CHL: cloranfenicol; ERI: eritromicina; PEN: penicilina; TOB: tobramicina; LVF: levofloxacina; OFL: ofloxacina; CPM: cefepime; PIP/TAZ: piperacilina/tazobactam.

Tabla 15. Resistencia de Streptococcus viridans a los antimicrobianos. UCI. IAHULA. Mrida. Venezuela. 2000-2003 Ao 2000 2001 2002 2003 N 0 4 0 0 AMP 23,3 CTX 0 CIP 0 CLI 25 RI PEN SXT VAN LVF 31,2 0 65,5 2,9 0 OFL 0 -

Fuente: Formato de recoleccin de datos. Datos en porcentaje. AMP: ampicilina; CTX: cefotaxime; CIP: ciprofloxacina; ERI: eritromicina; PEN: penicilina; SXT: trimetropin/sulfametoxazol; VAN: vancomicina; LVF: levofloxacina; OFL: ofloxacina.

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M E D I C R I T R EVISTA de M EDICINA I NTERNA y M EDICINA C RTICA donde se aisl el germen ms frecuente Pseudomonas aeruginosa (42,28%), fue de las secreciones traqueobronquiales, como ya est demostrado y que present un patrn de resistencia media a las cefalosporinas de tercera generacin, ms especficamente a cefotaxime (28,9% 45,2%) y a ceftriaxone (38,3% 25%), con tendencia a una muy baja tasa de resistencia para ceftazidima y cefoperazona. El patrn de resistencia a los aminoglucsidos se caracteriz por una muy alta resistencia a netilmicina (60%) baja resistencia a gentamicina (26,1% 33,7%) y una muy baja resistencia a amikacina (16,6% 20%). Para las quinolonas, representadas por la ciprofloxacina, present una baja resistencia, que vari de 11,1% a 27,3% en los primeros tres aos de estudio y disminuy a 8,3% en el 2003; mientras que para los carbapenem (imipenem) se encontr un porcentaje de resistencia muy bajo entre 3,7% a 9,2%. Staphylococcus aureus fue el germen Gram positivo ms frecuentemente aislado, representando el 53.03% del total de grmenes Gram positivos, proviene fundamentalmente de las secreciones traqueobronquiales, heridasabscesos y del catter venoso central, encontrando slo un 0,8% de resistencia a la vancomicina en el ao 2000, as mismo se encontr para ese mismo ao una alta resistencia al imipenem (50%), disminuyendo de manera importante en los siguientes aos de estudio. La resistencia a la oxacilina fue muy baja, decreciendo desde 3,4% (2000) hasta 2,5% (2003), a pesar del uso excesivo de este antibitico en la UCI, a diferencia de otro estudios publicados (7). El porcentaje de resistencia a la clindamicina fue muy bajo, vari entre 8,3% 17,1% hasta el ao 2002, para luego descender a 9,7%. El patrn de resistencia que se observ para el trimetropin/sulfametoxazol fue bajo (17,9% 25,3%); mientras que para ciprofloxacina y amikacina la resistencia se mantuvo por debajo del 12,6% y 7,7% respectivamente. El excesivo uso de vancomicina en el contexto emprico ha llevado en otras partes del mundo a la aparicin de enterococos resistentes (VRSE) a este antibitico (73), hecho de progresin alarmante que nos lleva a reflexionar sobre el uso de vancomicina en el contexto emprico por solo 72 horas y a suspenderlo si no se asla dicho germen.

DISCUSIN

El inadecuado tratamiento antimicrobiano, al igual que la presin antibitica tiene implicancias en la aparicin de grmenes resistentes (9), recientemente se ha publicado que tambin tiene implicancias pronosticas de mortalidad (1,66). Una de las bases para el tratamiento adecuado de las infecciones, es el conocimiento de la flora bacteriana prevalente (9,67) y el espectro de resistencia y sensibilidad de stos grmenes en cada ambiente hospitalario (4), porque se ha demostrado que la principal razn del desacertado tratamiento antibitico es la ausencia de cobertura para grmenes resistentes. Reiteradamente se reporta una creciente gravedad del paciente infectado en la UCI, as como una creciente dificultad en su manejo, debido a una cada vez ms alta frecuencia de infecciones por grmenes resistentes y sus reducidas opciones teraputicas. Adems la UCI constituye el epicentro de diseminacin de grmenes resistentes a otras reas de un hospital, convirtindose los pacientes y el medio ambiente en los principales reservorios (23,28). En este estudio al igual que otros demostramos (7,16) que son las bacterias los principales grmenes que infectan a los pacientes hospitalizados en UCI, quedando en escasa proporcin los hongos, no hacindose investigacin etiolgica para virus en el laboratorio de microbiologa de nuestra institucin. Los grmenes Gram negativos aerobios forman una clase predominante de patgenos resistentes dentro de las infecciones nosocomiales en UCI, representando el 66,15% del total de grmenes aislados. En el presente trabajo no se establecieron diferencias entre grmenes que colonizaron o infectaron a los pacientes. Sin embargo, es conocida y suficientemente documentada la correlacin entre colonizacin e infeccin (68,69). La neumona prevalece como principal infeccin que se trata y adquiere en las UCIs como lo manifiestan otras publicaciones, (7,33,67,70) quedando en segundo lugar las infecciones del tracto urinario (71) y en tercer lugar la infeccin por catter venoso central en concordancia con Cunha (72). En nuestro estudio se demuestra que el sitio de

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Escherichia coli es, dentro de las enterobacterias, la que ms infecta el tracto urinario con patrn de sensibilidad aun alentador y con problema de resistencia no emergente (13,74). Present una muy alta resistencia a la ampicilina y al trimetropin/sulfametoxazol, con cifras que oscilaron entre 67,8% 74,6% y 54,9% a 65,1% durante los primeros dos aos del estudio, para luego descender a 68,7% y 52,2% comparativamente. Mientras que la resistencia a los aminoglucsidos se mantuvo muy baja (8%), descendiendo en comparacin con otras investigaciones publicadas (7,24) . Llama la atencin un mayor porcentaje de resistencia de este germen a las quinolonas (14,3% 33,6%), con respecto al trabajo realizado entre los aos de 1996 2000 en la UCI del IAHULA, siendo sin embargo un patrn bajo de resistencia. La proporcin de resistencia a las cefalosporinas se mantuvo muy baja, por el orden del 17,4%, disminuyendo en atencin a los resultados obtenidos en un estudio anterior realizado en esta misma UCI. Con respecto a los carbapenem slo se report 1,2% de resistencia al imipenem en el ao 2002, es decir una muy baja tasa de resistencia. Acinetobacter baumanii es aislado cada vez con mayor frecuencia en infecciones nosocomiales a pesar de su dbil poder patgeno (64), constituyendo un problema de resistencia emergente debido a su creciente multirresistencia. En nuestro estudio pudimos encontrar que fue el germen con mayor porcentaje de resistencia, fundamentalmente para las cefalosporinas de tercera generacin y para los aminoglucsidos tales como la gentamicina y la amikacina. La resistencia a la ampicilina/sulbactam fue aumentando progresivamente con el paso de los aos de muy baja (10,5%) a alta resistencia (40,8%), mientras que el patrn de resistencia a los carbapenem fue decreciendo de 4,2% en el primer ao del estudio hasta 1,2% correspondientemente. Klebsiella pneumoniae present una resistencia por debajo del 40% a las cefalosporinas de tercera generacin, as mismo a los carbapenem mostraron una disminucin del porcentaje de resistencia de 1,3% 2% en relacin a aos anteriores donde se report un 2530% de resistencia. Una tasa de resistencia muy alta se observ para la ampicilina, mientras que para

la gentamicina fue baja respectivamente. Proteus mirabilis present solo un alto portentaje de resistencia a la ampicilina ms no as a la combinacin de dicho antibitico con sulbactam. No se observ resistencia a las cefalosporinas de tercera generacin ni para los carbapenem. Streptococcus pneumoniae mostr solo altas tasas de resistencias frente a trimetropin/sulfametoxazol como a las tetraciclinas. No evidencindose resistencia de este germen a las cefalosporinas de tercera generacin ni a la ampicilina. Mientras que fue reportado una muy baja resistencia a la vancomicina (2,7% 7,9%). Solo un 18,2% result resistente a levofloxacina y 10% a ciprofloxacina. Streptococcus pyogenes present una alta resistencia (100%) a la combinacin de amoxicilina/ clavulnico al igual que para cefepime y piperacilina tazobactam. Mostrando un bajo patrn de resistencia para penicilina (2,5%); eritromicina (11,9%); mientras que result (27%) resistente a clindamicina, 50% a la tobramicina y solo un 4,9% para levofloxacina. Streptococcus viridans se caracteriz por mostrar un elevado patrn de resistencia frente a trimetropin/sulfametoxazol (65%). Un 31,2% result resistente a eritromicina; 23,35% a la ampicilina y 25% a la clindamicina. Por otro lado, no se observ ninguna resistencia a cefalosporina de tercera generacin, quinolonas y un bajo porcentaje (2,9%) para vancomicina, lo cual nos permite describirlo como un germen de baja resistencia a los antimicrobianos.
CONCLUSIONES

Uno de los resultados que debemos destacar es la baja tasa de resistencia a las cefalosporinas de tercera generacin, lo cual difiere de los numerosos estudios nacionales e internacionales (7,30,34,75), concordando nicamente un alto patrn de resistencia a estos antibiticos por parte de Acinetobacter baumanii. Sin embargo, coincidimos con otros autores en sealar que el uso de estas cefalosporinas debera ser reconsiderado cuando se trata del uso emprico en infecciones serias por Gram negativos (22,24). El imipenem result

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M E D I C R I T R EVISTA de M EDICINA I NTERNA y M EDICINA C RTICA ser el antimicrobiano con menor tasa de resistencia, lo cual coincide con reportes nacionales y de otros pases. Entre sus bondades figuran un espectro excepcional, y su combinacin con cilastatina, que protege a la molcula de la degradacin. (76) A pesar de que ya existen crecientes reportes de resistencia ante este carbapenem, las cifras aun se mantienen bajas (29,77). Mediante la realizacin del presente trabajo pudimos observar que en muchas otras UCIs nacionales y extranjeras existen altos patrones de resistencia en los diferentes grmenes, especialmente, en los Gram negativos, pero la unidad de terapia intensiva del IAHULA aun muestra bajos porcentajes, esto quiz se deba a una adecuada seleccin de la terapia emprica as como a la utilizacin de tcnicas aspticas, que no han permitido hasta los momentos la emergencia de microorganismos resistentes. Actualmente ninguna recomendacin protocolizada para el uso de antibiticos debera ser hecha sin una evaluacin de los patrones de resistencia en cada UCI, sin embargo, dada la problemtica nacional e internacional que ocasiona la resistencia bacteriana creemos necesario que el uso de los antibiticos en forma emprica dentro de la UCI, debe instaurarse por un mximo 35 das, luego el tratamiento deber ser dirigido contra germen aislado y con sensibilidad conocida. As mismo, se debe insistir en un uso metdico del arsenal antimicrobiano perioperatorio, resaltar las precauciones de asepsiaantisepsia y mantener estudios de vigilancia de susceptibilidad en las UCIs. Igualmente se hace menester el uso de los aminoglucsidos, de betalactmicos con inhibidores de betalactamasas o cefalosporinas de tercera generacin para el tratamiento de enterobacterias; propender el uso de betalactmicos con inhibidores de betalactamasas o carbapenem ante la sospecha de Acinetobacter, y emplear cefalosporinas de tercera generacin (excepto ceftriaxone) o carbapenem en combinacin con aminoglucsidos cuando se sospeche de Pseudomonas hasta que se conozca la sensibilidad del germen. As como tambin racionalizar el uso de vancomicina solo cuando se asla Staphylococcus aureus resistente a meticilina o enterococo sensible, para con ello evitar la aparicin de cepas resistentes.

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