Enfermedad renal crnica

Es la prdida lenta de la funcin de los riones con el tiempo. La principal funcin de estos rganos es eliminar los desechos y el exceso de agua del cuerpo. Causas La enfermedad renal crnica (ERC) empeora lentamente con el tiempo. En las etapas iniciales, puede que no haya ningn sntoma. La prdida de la funcin por lo regular tarda meses o aos en suceder y puede ser tan lenta que los sntomas no ocurren hasta que el funcionamiento del rin es menor a una dcima parte de lo normal. La etapa final de la enfermedad renal crnica se denomina enfermedad renal terminal (ERT). Los riones ya no funcionan y el paciente necesita dilisis o un trasplante de rin. La enfermedad renal crnica y la enfermedad renal terminal afectan a ms de 2 de cada 1,000 personas en los Estados Unidos. La diabetes y la hipertensin arterial son las dos causas ms comunes y son responsables de la mayora de los casos. Muchas otras enfermedades y afecciones pueden daar los riones, incluyendo:

Problemas con las arterias que llevan a los riones o que estn dentro de estos Anomalas congnitas de los riones (como la poliquistosis renal) Algunos analgsicos y otros frmacos Ciertos qumicos txicos Trastornos autoinmunitarios (como lupus eritematoso sistmico y esclerodermia) Lesin o traumatismo Glomerulonefritis Infeccin y clculos renales Nefropata por reflujo (en la cual los riones se daan por el flujo retrgrado de orina hacia ellos) Otras enfermedades del rin

La enfermedad renal crnica lleva a una acumulacin de lquido y productos de desecho en el cuerpo. Esta enfermedad afecta a la mayora de funciones y sistemas corporales, incluyendo la produccin de glbulos rojos, el control de la presin arterial, la vitamina D y la salud de los huesos.

Sntomas Los sntomas pueden abarcar:

Sensacin de malestar general y fatiga Picazn generalizada (prurito) Dolor de cabeza Prdida de peso sin tratar de hacerlo Inapetencia Nuseas

Se pueden presentar otros sntomas, como:

Piel anormalmente oscura o clara Dolor seo Sntomas del sistema nervioso y del cerebro: o somnolencia y confusin o problemas para concentrarse o pensar o entumecimiento en las manos, los pies u otras reas o fasciculaciones musculares o calambres Mal aliento Susceptibilidad a hematomas o sangrado o sangre en las heces Sed excesiva Hipos frecuentes Bajo nivel de inters sexual e impotencia Cesacin de los perodos menstruales (amenorrea) Problemas de sueo como insomnio, sndrome de las piernas inquietas o apnea obstructiva del sueo Hinchazn de pies y manos (edema) Vmitos, tpicamente en la maana

Pruebas y exmenes La hipertensin arterial casi siempre est presente durante todas las etapas de la enfermedad renal crnica. Una evaluacin neurolgica puede mostrar signos de dao a nervios. El mdico puede or ruidos cardacos o pulmonares anormales con un estetoscopio. Un anlisis de orina puede revelar protena u otros cambios. Estos cambios pueden surgir desde 6 meses hasta 10 aos o ms antes de que aparezcan los sntomas. Los exmenes para verificar qu tan bien estn funcionando los riones comprenden:

Niveles de creatinina BUN Depuracin de creatinina

La enfermedad renal crnica cambia los resultados de algunos otros exmenes. Cada pacientes necesita hacerse revisar lo siguiente de manera regular, con una frecuencia de cada 2 a 3 meses cuando la enfermedad renal empeore:

Potasio Sodio Albmina Fsforo Calcio Colesterol Magnesio Conteo sanguneo completo (CSC) Electrolitos

Las causas de la enfermedad renal crnica se pueden observar en:

Tomografa computarizada del abdomen Resonancia magntica del abdomen Ecografa abdominal Gammagrafa renal

Esta enfermedad tambin puede cambiar los resultados de los siguientes exmenes:

Eritropoyetina PTH Examen de la densidad sea

Tratamiento Controlar la presin arterial es la clave para retrasar el dao mayor al rin.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se emplean con mayor frecuencia. El objetivo es mantener la presin arterial en o por debajo de 130/80 mmHg.

Otros consejos para proteger los riones y prevenir cardiopata y accidente cerebrovascular:

No fumar Consumir comidas bajas en grasa y colesterol Hacer ejercicio regular (hable con el mdico o enfermera antes de empezar) Tomar frmacos para bajar el colesterol, si es necesario Mantener el azcar en la sangre bajo control

Siempre hable con el nefrlogo antes de tomar cualquier medicamento de venta libre, vitamina o suplemento herbario. Cercirese de que todos los mdicos que usted visita sepan que usted padece enfermedad renal crnica. Otros tratamientos pueden abarcar:

Medicamentos especiales llamados enlaces de fosfato, para ayudar a evitar que los niveles de fsforo se vuelvan demasiado altos. Tratamiento para la anemia, como hierro extra en la alimentacin, comprimidos de hierro, inyecciones especiales de un medicamento llamado eritropoyetina y transfusiones de sangre. Calcio y vitamina D extra (siempre hable con el mdico antes de tomarlos)

Tal vez necesite hacer algunos cambios en su dieta. Ver: dieta para la enfermedad renal crnica para mayores detalles.

Puede ser necesario limitar la ingesta de lquidos El mdico le puede recomendar una dieta baja en protenas Es posible que tenga que restringir la sal, el potasio, el fsforo y otros electrolitos Es importante obtener suficientes caloras si est bajando de peso

Hay diferentes tratamientos disponibles para los problemas con el sueo o el sndrome de la pierna inquieta. Los pacientes con enfermedad renal crnica deben mantener al da las vacunas importantes, como:

Vacuna ingls) Vacuna Vacuna Vacuna Vacuna

antineumoccica de polisacridos (PPV, por sus siglas en antigripal contra el H1N1 (gripe porcina) contra la hepatitis B contra la hepatitis A

Cuando la prdida de la funcin renal se vuelva ms severa, usted necesitar prepararse para dilisis o un trasplante de rin.

El momento para comenzar la dilisis depende de factores diferentes, incluyendo resultados de exmenes de laboratorio, gravedad de los sntomas y estado de preparacin. Usted debe empezar a prepararse para la dilisis antes de que sea absolutamente necesario. La preparacin incluye aprender acerca de la dilisis y los tipos de terapias con sta, al igual que la colocacin de un acceso para dicha dilisis. Incluso aqullos que sean candidatos para un trasplante de rin necesitarn dilisis mientras esperan que haya disponibilidad de un rin.

Pronstico A muchas personas no se les diagnostica la enfermedad renal crnica hasta que han perdido gran parte de su funcin renal. No hay una cura para la enfermedad renal crnica. Sin tratamiento, generalmente progresa a una enfermedad renal terminal. El tratamiento de por vida puede controlar los sntomas de esta enfermedad. Posibles complicaciones

Anemia Sangrado del estmago o los intestinos Dolor seo, articular o muscular Cambios en el azcar de la sangre Dao a los nervios de las piernas y los brazos (neuropata perifrica) Demencia Acumulacin de lquido alrededor de los pulmones (derrame pleural) Complicaciones cardiovasculares o insuficiencia cardaca congestiva o arteriopata coronaria o hipertensin arterial o pericarditis o accidente cerebrovascular Niveles altos de fsforo Niveles altos de potasio Hiperparatiroidismo Aumento del riesgo de infecciones

Dao o insuficiencia heptica Desnutricin Aborto espontneo y esterilidad Convulsiones Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas

Prevencin El tratamiento de la afeccin que est causando el problema puede ayudar a prevenir o retardar la enfermedad renal crnica. Los diabticos deben controlar sus niveles de azcar en la sangre y presin arterial, al igual que abstenerse de fumar. Nombres alternativos Insuficiencia crnica del rin; Falla renal crnica; Falla crnica de los riones; Insuficiencia renal de tipo crnico Referencias Tolkoff-Rubin N. Treatment of irreversible renal failure. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 133. Mitch WE. Chronic kidney disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 131. KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis. 2007; 50:471-530. KDOQI; National Kidney Foundation II. Clinical practice guidlines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis. 2006;47(5 Suppl 3):S16-S85. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-S290.

Enfermedad renal crnica

La enfermedad renal crnica (ERC) , anteriormente conocida como insuficiencia renal crnica (IRC), es una prdida progresiva (por 3 meses o ms) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afeccin se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2.1 Como consecuencia, los riones pierden su capacidad para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos en la sangre.2 Los sntomas de un deterioro de la funcin renal son inespecficos y pueden incluir una sensacin de malestar general y una reduccin del apetito. A menudo, la enfermedad renal crnica se diagnostica como resultado del estudio en personas en las que se sabe que estn en riesgo de problemas renales, tales como aquellos con presin arterial alta o diabetes y aquellos con parientes con enfermedad renal crnica. La insuficiencia renal crnica tambin puede ser identificada cuando conduce a una de sus reconocidas complicaciones, como las enfermedades cardiovasculares, anemia o pericarditis.

Epidemiologa
Se ha estimado que al menos 8 millones de estadounidenses tienen una velocidad de filtracin glomerular (VFG) disminuida en grado leve a moderado (fases 3 y 4 con una VFG 30-59 y 15-29 mL/min/1,73 m respectivamente). En Estados Unidos, se ha encontrado que la prevalencia de la enfermedad renal crnica abarca aproximadamente a un 13% de la poblacin general, y que aumenta con la edad.3 La prevalencia de una baja velocidad de filtracin glomerular suele ser ms baja entre mexicanos viviendo en los Estados Unidos que la poblacin

blanca.3 En Chile, la prevalencia de la ERC en fases 3 y 4 es 5,7% y 0,2%, respectivamente.1 En Catalua el nmero de pacientes en dilisis a finales del ao 2002 era de 6.620 con un incremento anual del 4%.4 Algunos estudios preliminares en las reas suburbanas de grandes ciudades espaolas sitan la prevalencia global en 99 pacientes con IRC por cada enfermo en dilisis.5 El retardo de crecimiento y el desarrollo puberal muy tardo siguen siendo uno de los serios problemas de los nios con insuficiencia renal crnica.6

Etiologa
Las causas ms comunes de ERC son la nefropata diabtica, hipertensin arterial, y glomerulonefritis.7 Juntas, causan aproximadamente el 75% de todos los casos en adultos. Ciertas reas geogrficas tienen una alta incidencia de nefropata de HIV. En la prctica clnica, la mayora de las nefropatas progresan lentamente hacia la prdida definitiva de la funcin renal. Histricamente, las enfermedades del rin han sido clasificadas segn la parte de la anatoma renal que est implicada:

Vascular, incluye enfermedades de las grandes vasos sanguneos, como estenosis de la arteria renal bilateral, y enfermedades de los vasos sanguneos pequeos, como nefropata isqumica, sndrome urmico hemoltico y vasculitis Glomerular, abarcando a un grupo diverso y subclasificado en: o Enfermedad glomerular primaria, como glomeruloesclerosis focal y segmentaria y nefropata por IgA o Enfermedad glomerular secundaria, como nefropata diabtica y nefritis lupus Tubulointersticial, incluyendo enfermedad poliqustica del rin, nefritis tubulointersticial crnica inducida por drogas o toxinas, y nefropata de reflujo Obstructiva, por ejemplo con piedras del rin bilaterales y enfermedades de la prstata

Cuadro clnico
Inicialmente no tiene sntomas especficos y solamente puede ser detectada como un aumento en la creatinina del plasma sanguneo. A medida que la funcin del rin disminuye:

La presin arterial est incrementada debido a la sobrecarga de lquidos y a la produccin de hormonas vasoactivas que conducen a la hipertensin y a una insuficiencia cardaca congestiva

La urea se acumula, conduciendo a la azoemia y en ltima instancia a la uremia (los sntomas van desde el letargo a la pericarditis y a la encefalopata) El potasio se acumula en la sangre (lo que se conoce como hiperpotasemia), con sntomas que van desde malestar general a arritmias cardiacas fatales Se disminuye la sntesis de eritropoyetina (conduciendo a la anemia y causando fatiga) Sobrecarga de volumen de lquido, los sntomas van desde edema suave al edema agudo de pulmn peligroso para la vida La hiperfosfatemia, debido a la excrecin reducida de fosfato, asociada a la hipocalcemia (debido a la deficiencia de vitamina D3) y al hiperparatiroidismo, que conduce a la osteoporosis renal y a la calcificacin vascular La acidosis metablica, debido a la generacin disminuida de bicarbonato por el rin, conduce a respiracin incmoda y despus al empeoramiento de la salud de los huesos

En las etapas iniciales de la ERC, cuando las manifestaciones clnicas y resultados de laboratorio son mnimas o inexistentes, el diagnstico puede ser sugerido por la asociacin de manifestaciones inespecficos por parte del paciente, tales como fatiga, anorexia, prdida de peso, picazn, nuseas o hemlisis, la hipertensin, poliuria, nicturia, hematuria o edema. Los principales sntomas son: nicturia, poliuria u oliguria, edema, hipertensin arterial, debilidad, fatiga, anorexia, nuseas, vmito, insomnio, calambres, picazn, palidez cutnea, xerosis, miopata proximal, dismenorrea y/o amenorrea, atrofia testicular, impotencia, dficit cognitivos o de atencin, confusin, somnolencia, obnubilacinn y coma.7 Los pacientes de ERC sufren de aterosclerosis acelerada y tienen incidencia ms alta de enfermedades cardiovasculares, con un pronstico ms pobre.

Diagnstico
En muchos pacientes con ERC, ya son conocidas enfermedades renales previas u otras enfermedades subyacentes. Un nmero pequeo presenta con ERC de causa desconocida. En estos pacientes, ocasionalmente una causa es identificada retrospectivamente. Es importante distinguir la ERC de la insuficiencia renal aguda (IRA) porque la IRA puede ser reversible.7 Comnmente es realizado el ultrasonido abdominal, en el cual se mide el tamao de los riones. Los riones en la ERC usualmente son ms pequeos que los riones normales (< 9 cm), con excepciones notables por ejemplo en la nefrologa diabtica y en la enfermedad del rin poliquistico. Otra pista de diagnstico que ayuda a diferenciar la ERC de la IRA es un aumento gradual de la creatinina del suero (sobre varios meses o aos) en

comparacin con un aumento repentino en la creatinina del suero (de varios das a semanas). Si estos niveles no estn disponibles (porque el paciente ha estado bien y no ha tenido ningn anlisis de sangre), ocasionalmente es necesario tratar a un paciente brevemente como si tuviera IRA hasta que se establezca si el empeoramiento renal es irreversible. En los pacientes con insuficiencia renal crnica tratados con dilisis estndar se van acumulando numerosas toxinas urmicas (ver el enlace). Estas toxinas muestran varias actividades citotxicas en el suero, tienen diversos pesos moleculares y algunas de ellas estn enlazadas a otras protenas, primariamente a la albmina. Tales sustancias txicas, ligadas a protenas, estn recibiendo la atencin de los cientficos interesados en mejorar los procedimientos estndar hoy usados para la dilisis crnica.

Velocidad de filtracin glomerular

Estadiaje de la Enfermedad Renal Crnica1 Caractersticas Estadiaje

Porcentaje

Disminuye ligeramente la funcin renal, dao renal con Etapa 1 3,3% VFG >90 ml/min/1.73 m2. Leve reduccin de la VFG (60-89 ml/min/1.73 m 2) con Etapa 2 3,0% dao renal. VFG = 30-59 ml/min/1.73 m 2. Etapa 3 4,3% Severa reduccin de la VFG (15-29 ml/min/1.73 m 2). Etapa 4 0,2% Etapa de preparacin para la terapia de reemplazo renal. Establecida la insuficiencia renal: VFG <15 Etapa 5 0,1% ml/min/1.73 m 2. Inminente terapia de reemplazo renal. El dao renal se define como alteraciones patolgicas o marcadores de dao, incluyendo anormalidades en la sangre, en orina o en estudios de imagen.

Las directrices britnicas distinguen entre una etapa 3A (VFG 45-59) y una etapa 3B (VFG 30-44) para fines diagnsticos y de remisin.

Todos individuo con una velocidad de filtracin glomerular (VFG) <60 ml/min/1.73 m2 durante 3 meses se clasifica dentro de una enfermedad renal crnica, independientemente de la presencia o no de dao renal. La justificacin para la inclusin de estas personas es que la reduccin de la funcin renal con estos valores o an inferiores representa la prdida de la mitad o ms de la funcin renal normal de un adulto, que puede estar asociada con varias complicaciones. Igualmente, todos los pacientes con dao renal se clasifican dentro de una enfermedad renal crnica, independientemente del nivel de tasa de filtracin glomerular. La justificacin para la inclusin de personas con una VFG de 60 ml/min/1.73 m2 es que la VFG puede ser sostenida en

niveles normales o an inferiores a pesar de dao renal y que los pacientes con dao renal tienen mayor riesgo de las dos principales complicaciones de la enfermedad renal crnica: prdida total de la funcin renal y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.3 La prdida de protenas en la orina es considerada como un marcador independiente de empeoramiento de la funcin renal y enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, ciertas directrices como la britnica aaden la letra "P" a la etapa de enfermedad renal crnica, si existe una importante prdida de protenas.

Tratamiento
Hamburguesa vegetal: Una dieta baja en protena se utiliza para las personas con funcin renal anormal con el fin de prevenir el empeoramiento de su enfermedad renal.8 La meta de la terapia es retrasar o parar la progresin, de otra manera implacable, de ERC a IRCT. El control de la presin arterial y el tratamiento de la enfermedad original, siempre que sea factible, son los amplios principios de direccin. Generalmente, son usados los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), o el antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II), dado que se ha encontrado que ellos retardan la progresin a IRCT.9 10 La dieta hipoproteica (0,8g de protenas/kg de peso del paciente/da) retrasa la aparicin de los sntomas de uremia, un efecto especialmente til ante TFG<25 ml/min, sin embargo, son terapias que deben ser manejadas por nutricionistas capacitados, pues dietas con un aporte menor de protenas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuye a una desnutricin.4 Igualmente importante para prevenir la malnutricin en pacientes con ERC es el manejo de las caloras, con un aporte aproximado de 35 Kcal/kg/da.4 Usualmente es necesario el reemplazo de la eritropoyetina y la vitamina D3, dos hormonas procesadas por el rin, al igual que el calcio. Los quelantes de fosfato son usados para controlar los niveles de fosfato en el suero, que usualmente estn elevados en la insuficiencia renal crnica. Despus de que ocurra el IRCT, se requiere la terapia de reemplazo renal, en la forma de dilisis o de un transplante.

Etapa 1

Los pacientes en el estadio 1 suelen ser asintomticos. El plan de accin clnica se centra en el diagnstico y el tratamiento de la causa subyacente de la nefropata crnica, por ejemplo, diabetes o hipertensin arterial, el tratamiento de las enfermedades concomitantes, las intervenciones para ralentizar la progresin y la reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular.

Etapa 2
Los sntomas clnicos relativos a la disfuncin renal siguen siendo poco habituales durante la etapa 2. El plan de accin cnica se centra en la evaluacin y la prevencin de la progresin de la enfermedad. La tasa de progresin de la IRC es variable y depende de la causa subyacente del dao renal. Generalmente, la reduccin de la TFG se produce durante un perodo de varios aos.

Etapa 3
A partir de la etapa 3, los pacientes pueden presentar signos y sntomas clnicos relacionados con las complicaciones de la insuficiencia renal (por ejemplo, anemia y trastornos en el metabolismo mineral); en esta fase, el plan de accin comprende la evaluacin y el tratamiento de las complicaciones causadas por la IRC.

Etapa 4 y 5
Los pacientes de la etapa 4 pueden presentar anomalas de laboratorio y clnicas significativas relacionadas con la disfuncin renal. El plan de accin de la fase 4 comprende la preparacin del paciente para el tratamiento de sustitucin renal, es decir, dilisis o trasplante renal. Las personas que requieren dilisis se consideran pacientes con nefropata en fase terminal.

Reemplazo renal
A medida que un paciente va aproximndose a la insuficiencia renal, debern irse evaluando las opciones de tratamiento de sustitucin renal. Dichas opciones son la dilisis y el trasplante. Las opciones de dilisis son: 1. Hemodilisis (uso de un rin artificial), que es la forma ms habitual de dilisis. Se realiza normalmente en un centro de dilisis 3 veces a la semana durante 3-5 horas por sesin 2. Dilisis peritoneal: el uso del revestimiento abdominal como filtro natural, que suele aplicarse a diario en el hogar del paciente

Trasplantes
Los trasplantes renales restituyen la funcin renal sin necesidad de dilisis, aunque muchos candidatos a trasplantes comienzan su tratamiento de sustitucin renal con dilisis mientras esperan un trasplante. Se ha documentado una mayor calidad de vida y una mayor supervivencia a largo plazo con la opcin del trasplante frente a la dilisis. La ciruga de trasplante renal implica la colocacin de un nuevo rin en la pelvis sin extraer los que estn fallando. Algunos pacientes necesitan un perodo de dilisis antes de que el nuevo rin comience a funcionar. La tasa de supervivencia a 10 aos para los pacientes sometidos a tratamiento de sustitucin renal es del 64% para los pacientes tras un primer trasplante renal y de tan solo el 11% para los pacientes dializados.

Mecanismos de compensacin
Al ver una nefropatia unilateral el rion restante puede tomar las funciones del faltante lo que se le conoce como una "hipertrofia compensadora" ocurre un incremento de tamao de las nefronas las razones por lo que esto ocurre est medido por molculas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento y se debe inicialmente a una hiperfiltracin adaptadora, a su vez mediada por un aumento de la presin y el flujo capilares glomerulares. La accin hiperfiltradora de los riones es sin efectos nocivos, tambien se ve esta accion en embarazadas o en personas con defecto congenito en el cual nacen con un solo rion.11 Entre los factores que pueden dificultar el tratamiento del paciente estn:

Problemas relacionados con la enfermedad, por ejemplo, progresin rpida de la IRC o ausencia de sntomas Factores relacionados con el paciente como la falta de comprensin, miedo, negacin o no conformidad al tratamiento Factores relacionados con el mdico incluyendo falta de experiencia en enfermedades renales por parte de algunos mdicos de atencin primaria. Escasez de nefrlogos, que haga que los mdicos de atencin primaria deban asumir una mayor parte de la atencin de los pacientes en predilisis

Problemas relacionados con el sistema sanitario, por ejemplo, polticas de reembolso del gasto sanitario

Pronstico
La hemodilisis es una de las opciones de tratamiento para reemplazar las funciones renales si los riones fallan durante el curso de una enfermedad renal crnica.12 El pronstico de pacientes con enfermedad crnica del rin vistos como datos epidemiolgicos hah demostrado que todos causan aumentos de la mortalidad a medida que la funcin del rin disminuye (ndice de mortalidad total)13 . La causa principal de muerte en pacientes con enfermedad crnica del rin es por enfermedades cardiovasculares, sin importar si hay progresin a IRCT13 .14 15 Mientras que las terapias de reemplazo renal pueden mantener a los pacientes indefinidamente y prolongar su vida, la calidad de vida es severamente afectada.16 17 El trasplante renal aumenta significativamente la supervivencia de los pacientes con IRCT cuando se compara a otras opciones teraputicas.18 19 Sin embargo, es asociado a una mortalidad incrementada a corto plazo (debido a las complicaciones de la ciruga). Apartando el trasplante, la hemodialisis domstica aparece estar asociada a una supervivencia mejorada y a una mayor calidad de vida, cuando se compara a la hemodilisis convencional de tres veces a la semana y a la dilisis peritoneal.20

Complicaciones
A medida que progresa la enfermedad renal, el trastorno de las funciones excretoras y reguladoras de los riones da lugar a complicaciones que afectan prcticamente a todos los sistemas orgnicos. Las complicaciones ms frecuentes asociadas a la IRC son hipertensin, anemia, dislipidemia, osteopata, malnutricin, neuropata, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, trastornos funcionales y una reduccin del bienestar del paciente. La prevalencia y la gravedad de las complicaciones normalmente aumentan con una TFG <60 ml/min/1,73 m2, es decir, a partir de la IRC etapa 3. No obstante, algunas complicaciones, incluyendo la hipertensin arterial y la anemia, pueden manifestarse relativamente pronto en el curso de la enfermedad renal. La prevencin y el tratamiento de las complicaciones es esencial para ralentizar la progresin de la IRC y mantener la calidad de vida de los pacientes.

Hipertensin

La hipertensin arterial es tanto una causa como una complicacin de la IRC. Como complicacin, la hipertensin arterial puede manifestarse incluso con ligeras reducciones de la TFG. Los efectos adversos asociados a la hipertensin no controlada incluyen progresin acelerada de la IRC, desarrollo precoz y progresin ms rpida de la enfermedad cardiovascular y mayor riesgo de accidente cerebrovascular. El tratamiento antihipertensivo comprende cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacolgico hasta mantener una presin arterial objetivo <130/80 mm Hg. Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de la angiotensina son los frmacos de primera eleccin. Adems de disminuir la presin arterial, se ha demostrado que estos agentes reducen la proteinuria y ralentizan la progresin de la IRC.

Anemia
Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con NC en las primeras fases presentan anemia renal; la tasa de prevalencia aumenta hasta aproximadamente el 75% en la fase terminal, cuando se hace necesaria la dilisis. Otros autores consideran que esta cifra puede llegar hasta el 95% en los pacientes dializados. Se espera que la carga de la anemia renal aumente significativamente durante los siguientes aos mientras siga aumentando la incidencia de enfermedades como la diabetes, una de las principales causas de IRC. La anemia consiste en la disminucin de glbulos rojos y hemoglobina en la sangre, que tiene como consecuencia una menor capacidad de sta para transportar oxgeno. La principal causa de anemia en pacientes con NC es la incapacidad de los riones afectados para secretar la cantidad suficiente de eritropoyetina, una hormona que regula la produccin de glbulos rojos. Otros factores que pueden contribuir a la anemia son la deficiencia de hierro, la menor vida de los glbulos rojos en presencia de uremia, hemorragias gastrointestinales, hiperparatiroidismo grave, malnutricin proteica e inflamacin. Los estudios realizados sugieren que el tratamiento de la anemia (cuando la concentracin de hemoglobina sea < 13,5 g/dl en hombres y <11,5 g/dl en mujeres) puede ralentizar la progresin de la IRC.

Dislipidemia
La dislipidemia es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y una complicacin habitual de la IRC. La dislipidemia promueve la aterosclerosis, una enfermedad en la cual la placa cargada de colesterol se acumula en las paredes arteriales. La acumulacin de

placa produce un estrechamiento y una prdida de elasticidad de las arterias que da como resultado un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y de infarto agudo de miocardio. Los enfoques del tratamiento de la dislipidemia engloban una dieta con un contenido alto en fibra y bajo en grasas saturadas, prdida de peso y frmacos hipolipidemiantes como las estatinas, por ejemplo, simvastatina y atorvastatina.

Equilibrio electroltico
Los trastornos del metabolismo del calcio y del fsforo pueden manifestarse ya con la IRC en la etapa 3 y dar como resultado hiperparatiroidismo secundario y trastornos seos (osteodistrofia renal). Los riones desempean un importante papel en el mantenimiento de la salud sea al activar la vitamina D, que aumenta la absorcin del calcio por parte de los intestinos y que excreta el fosfato sobrante en la orina. Los pacientes con IRC carecen de vitamina D activa y tienen retencin de fosfato, lo que produce una deficiencia de calcio (hipocalcemia) y un exceso de fsforo (hiperfosfatemia) en la circulacin. La deficiencia de calcio estimula la liberacin de la hormona paratiroidea (PTH), que obtiene calcio de los huesos. Con el tiempo, las glndulas paratiroideas se hiperactivan y cada vez segregan mayores cantidades de PTH. Este trastorno, conocido como hiperparatiroidismo secundario, causa importantes daos seos, que provocan dolor de huesos, deformidades y un mayor riesgo de sufrir fracturas. El hiperparatiroidismo secundario anula la eritropoyesis y contribuye a la anemia en los pacientes con NC. Por otra parte, promueve la calcificacin vascular, que a su vez aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las estrategias para prevenir y tratar el hiperparatiroidismo secundario y los trastornos seos abarcan la suplementacin de vitamina D, la restriccin del fsforo en la dieta, el uso de fijadores del fosfato (que reducen la absorcin de fsforo de la sangre) y el uso de medicamentos que inhiben la secrecin de PTH, como la vitamina D activa.

Malnutricin
Los pacientes con IRC corren el riesgo de sufrir malnutricin, asociada a una mayor morbimortalidad. Diversos factores de la enfermedad renal aumentan el riesgo de malnutricin, incluyendo las restricciones de la dieta, los trastornos del metabolismo proteico y energtico, los desequilibrios hormonales, la proteinuria, la prdida de apetito y la

sensacin alterada del gusto relacionada con el empeoramiento de la funcin renal.

Neuropata
La neuropata se asocia habitualmente a la IRC. Los sntomas relacionados con la disfuncin nerviosa aumentan su frecuencia y gravedad cuando la enfermedad renal progresa hacia la fase terminal. Los sntomas del sistema nervioso central asociados a una reduccin de la funcin renal incluyen fatiga, dificultad para concentrarse, problemas de memoria y trastornos del sueo. Cuando estn afectados los nervios perifricos, los pacientes pueden manifestar sensaciones anmalas como prurito y escozor y calambres o debilidad muscular Los sntomas de neuropata autnoma incluyen trastornos del ritmo cardaco y variaciones de la presin arterial. El desarrollo y la progresin de sntomas neurolgicos pueden indicar la necesidad de iniciar un tratamiento de sustitucin renal. Algunos sntomas pueden mejorar con la dilisis.

Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con IRC en cualquiera de sus fases. Las personas con NC son ms propensas a morir de ECV que a desarrollar una insuficiencia renal. Las principales manifestaciones de enfermedad cardiovascular incluyen la cardiopata coronaria, la enfermedad cerebrovascular, la vasculopata perifrica y la insuficiencia cardaca congestiva. El mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con IRC da como resultado una elevada prevalencia de los factores de riesgo tradicionales y no tradicionales (relacionados con la enfermedad renal).