ARTCULOS ORIGINALES

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Nieves Gaitna Jos Luis Dueasa Carlos Bedoyaa Claudio Taboadaa Juan Polob

Estudio prospectivo, aleatorizado y controlado para evaluar la utilidad de la radiopelvimetra en la induccin de parto en primigrvidas Prospective, randomised and controlled study to evaluate the usefulness of radiopelvimetry in induced labour in primigravidae

a Unidad de Gestin Clnica. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Espaa. b Departamento de Ciencias Sociosanitarias. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. Sevilla. Espaa.

Correspondencia: Dra. N. Gaitn Quintero. Ramn de Carranza, 2. 41011 Sevilla. Espaa. Correo electrnico: nievesga@ono.com Fecha de recepcin: 22/9/2008. Aceptado para su publicacin: 2/1/2009.

RESUMEN Introduccin: Existen muy pocos estudios publicados en la literatura cientfica que evalen la utilidad real de la radiopelvimetra (RPM). Las recomendaciones actuales acerca de su empleo estn basadas en un nico metaanlisis que incluye tan slo 4 estudios con muy escaso nivel de evidencia cientfica. Objetivos: Evaluar la utilidad de la RPM en la induccin del parto en mujeres primparas para el diagnstico de la desproporcin plvico-ceflica y analizar su influencia en la duracin del parto, la mortalidad neonatal y la tasa de cesreas. Material y mtodos: Se ha realizado un estudio observacional prospectivo, aleatorizado y doble ciego en una poblacin de 264 gestantes primigestas en las que estaba indicada la induccin del parto. Resultados: La RPM no influye en la tasa de cesreas ni en los resultados perinatales y presenta un valor predictivo bajo como factor pronstico de la va del parto.

PALABRAS CLAVE Radiopelvimetra. Primpara. Induccin del parto. Cesrea. ABSTRACT Introduction: There are very few studies published in the scientific literature to assess the real value of the x-ray pelvimetry (X-PM). The current recommendations on its use are based on a single meta-analysis that includes only four studies with a very low level of scientific evidence. Objectives: To evaluate the usefulness of the X-PM in induction in primiparous women for the diagnosis of pelvic-cephalic disproportion and analysing its influence on the duration of pregnancy, neonatal mortality and the rate of caesarean sections. Materials and methods: The observational, prospective, randomised, double-blind, study, in a population of 264 primigravid pregnant women in whom induction of labour was an indication.

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Results: X-ray pelvimetry did not influence the rate of caesarean section or the perinatal results, and has a low predictive value as a prognostic factor in the method of delivery. KEY WORDS X-ray pelvimetry. Primigravida. Labour induction. Caesarean section. INTRODUCCIN La radiopelvimetra (RPM) es una tcnica radiolgica que ha sido prcticamente erradicada de la prctica obsttrica e incluso estigmatizada como ejemplo de mala prctica clnica, al relacionarla directamente con un incremento de la tasa de cesreas en las mujeres en las que se indicaba. La calidad de la evidencia cientfica disponible en la actualidad, y de la que se han extrado las recomendaciones propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)1,2, la fundacin Cochrane3 y algunas sociedades cientficas4-7, se basan en un nico metaanlisis que realizaron Pattinson y Farell8 para la Cochrane en 2002 y que actualizaron posteriormente en 2004. Este metaanlisis se bas en 4 estudios: el de Crichton9, de cuyos datos se extraen recomendaciones de tipo B; el de Pearson y Spellacy10 (grado de recomendacin C); el de Richards et al11 (grado de recomendacin C), y el de Thubisi et al12 (grado de recomendacin C). La conclusin de Pattinson y Farell8 fue que, en los grupos de mujeres a las que se realizaba una RPM, presentaban un incremento significativo de la tasa de cesreas, con una disminucin, no significativa, de la mortalidad perinatal. Estos datos han llevado a distintas sociedades cientficas1-7 a recomendar que no se emplee esta tcnica. Sin embargo, la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO)13 admite todava que la RPM podra tener, incluso actualmente, algunas indicaciones concretas. Si se tiene en cuenta que estas recomendaciones se basan en estudios muy escasos y de mala calidad, realizados con diferentes tcnicas de RPM, e incluso confusin a la hora de definir su utilidad (posicin de la SEGO), hemos considerado necesario y til realizar este estudio con el fin de aportar informacin para mejorar la

calidad de la evidencia disponible. Con este fin, diseamos y realizamos un estudio observacional prospectivo, aleatorizado y doble ciego que permite evaluar definitivamente la utilidad de la RPM en la toma de decisiones clnicas y su influencia en la tasa de cesreas. Para ello, hemos empleado la tcnica de Bedoya14, que se vena utilizando en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla desde el ao 1963. MATERIAL Y MTODOS Hemos seleccionado una cohorte de 264 gestantes, todas ellas primparas, con edades comprendidas entre los 20 y los 35 aos, una edad de gestacin 37 semanas cumplidas, con funcin feto-placentaria normal y en las que exista una indicacin mdica para la induccin del parto. Se excluy a las gestantes con gestaciones mltiples o nicas en presentacin pelviana. Las 264 embarazadas fueron elegidas, por estricto orden cronolgico, entre las que tenan indicacin de induccin del parto y cumplan las condiciones de inclusin. Se distribuyeron en 2 grupos de estudio y para su adscripcin empleamos una tabla de nmeros aleatorios. Al primer grupo (en adelante grupo A) se le asignaron 133 gestantes, a las que se les practic una RPM previa a la induccin del parto segn la tcnica de Bedoya, y al segundo (en adelante grupo B) se le adscribieron 131 embarazadas, a las que no se les practic una RPM previa a la induccin del parto. La tabla de nmeros aleatorios slo era conocida por el investigador encargado del reclutamiento, responsable clnico de la induccin y el nico que estaba autorizado a tomar decisiones clnicas en relacin con la interpretacin de la RPM, que evalu siempre antes de comenzar la induccin del parto. Las inducciones se realizaron empleando misoprostol en forma de comprimidos, que se colocaron en el fondo de saco vaginal, a una dosis inicial de 50 g cada 4, hasta conseguir la maduracin cervical (prueba de Bishop > 6) y/o una dinmica uterina efectiva. Una vez madurado el crvix, se utiliz, en los casos en que fue necesario, una perfusin de oxitocina para conseguir y/o mantener una dinmica adecuada. El seguimiento de la induccin y del trabajo del parto se realiz por el equipo de obstetras

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Tabla 1.

Duracin de las diferentes fases del parto Grupos de estudio Grupo B (sin RPM) 19 570 min n = 112 266 min n = 91 71 min n = 82 7 min n = 82 841 min n = 82

Fases del parto No alcanzan la fase activa de parto (n) Fase de latencia Fase de dilatacin Fase de expulsivo Fase de alumbramiento Duracin total RPM: radiopelvimetra.

Grupo A (RPM) 22 617 min n = 111 239 min n = 89 62 min n = 80 7 min n = 80 910 min n = 80

NS NS NS NS NS

y matronas que habitualmente se encargan de realizar esta labor y que desconocan si se haba hecho o no una RPM. En todos los casos se realiz la vigilancia del feto con cardiotocografa externa y se elabor un tocograma para el seguimiento de la progresin del parto. Todas las gestantes a las que se practic una RPM fueron previamente informadas de forma detallada y slo se incluy en el estudio a las gestantes que dieron su consentimiento. En los dos grupos de estudio, se han analizado comparativamente las siguientes variables: el tiempo transcurrido desde el inicio de la induccin hasta la expulsin o extraccin del feto, la va de terminacin del parto, la tasa de partos instrumentales, los efectos adversos y los resultados perinatales. El estudio estadstico se ha realizado con el programa informtico SPSS versin 12.0 en entorno Windows y ha consistido en el anlisis descriptivo de cada una de las variables. La comparacin de las variables se realiz con la prueba de la t de Student para datos independientes, previa comprobacin de la normalidad, mediante la prueba de Scheff, y de la igualdad de la varianza mediante la prueba de Lvene. En el caso de no normalidad, se utiliz la prueba de Mann-Whitney. RESULTADOS No hemos observado diferencias significativas entre ambos grupos de estudio, en el tiempo trans-

currido desde el inicio de la induccin hasta el momento de la terminacin del parto, en la duracin de sus diferentes fases (tabla 1), en la va de terminacin del parto ni en la tasa de partos vaginales instrumentales (tabla 2). En cuanto a los resultados perinatales, no hemos encontrado diferencias estadsticamente significativas en el sexo, el peso ni en la talla de los recin nacidos, ni tampoco en la estancia media hospitalaria de las madres y de los recin nacidos. No hubo ningn caso de muerte materna o perinatal, ni morbilidad relevante en ambos grupos. DISCUSIN Tras el anlisis pormenorizado de la duracin de las diferentes fases del parto y el tipo de parto, en sus diferentes variantes, queda patente que no hemos encontrado diferencias significativas entre los 2 grupos de estudio. En nuestra casustica, en 42 mujeres se indic la realizacin de una cesrea por falta de progresin del parto y por desproporcin radiolgica. De ellos, 21 correspondieron al grupo B y 21 al grupo A, pero en este ltimo en 3 casos la cesrea fue electiva por desproporcin radiolgica diagnosticada con la RPM. Esto significa que con esta tcnica se ahorr el trabajo de parto tericamente ineficaz al 14,28% de las mujeres que finalizaron el parto mediante cesrea por falta de progresin del parto y desproporcin, y que representaron, a su vez, el 5,6% de todas las gestantes del grupo A

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Tabla 2.

Forma de terminacin del parto Grupo A (RPM) 53 (39,8%) 80 (60,2%) 42 (31,6%) 38 16 17 5 (28,6%) (12,0%) (12,8%) (3,8%) 133 Grupo B (sin RPM) 49 (37,4%) 82 (62,6%) 42 (32,1%) 40 16 15 9 (30,5%) (12,2%) (11,5%) (6,9%) 131 Total 102 (38,6%) 162 (61,4%) 84 (31,8%) 78 (29,5%) 32 (12,1%) 32 (12,1%) 14 (5,3%) 264

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Forma de terminacin del parto Cesrea Vaginal Total Espontneo Instrumental Total Frceps Ventosa Esptulas Total RPM: radiopelvimetra.

que terminaron el parto mediante cesrea. El nmero necesario para tratar (NNT) para obtener este resultado fue de 100. Es evidente que una prueba complementaria que precisa realizarse a 100 pacientes para diagnosticar un solo caso es claramente ineficaz e ineficiente; esta es la principal razn para desaconsejar su empleo. Por otra parte, al igual que Parson y Spellacy10, tampoco encontramos un aumento significativo del nmero de cesreas en el grupo en el que se realiz la RPM. Sin embargo, nuestros resultados discrepan de los de Crichton et al9 y de los de Thubisi et al12, quienes comunicaron un aumento significativo de la tasa de cesreas en el grupo de mujeres a las que realizaron una RPM, si bien es preciso aclarar que en el caso de Thubisi et al12, el estudio lo realizaron en mujeres con cesrea anterior, por lo que sus resultados no son comparables. En resumen, podemos afirmar que, al menos en nuestra experiencia, la prctica de una RPM no influye en la duracin del parto, en su terminacin, ni en la tasa de cesreas, por lo que carece de utilidad como herramienta para pronosticar la va de terminacin de este, cuando se realiza de forma previa a la induccin del parto. Tampoco es til para disminuir la tasa de cesreas en ninguna de sus indicacio-

nes y no influye en la morbimortalidad materna, ni sobre la perinatal. No obstante, Stalberg et al15 han publicado recientemente un estudio en el que afirman que la RPM podra tener an actualmente una indicacin, concretamente si se realiza al mes de practicarse una cesrea y slo en mujeres cuya indicacin hubiera sido un perodo expulsivo prolongado y sospechoso de ser secundario a una desproporcin plvico-ceflica. La RPM tendra como objeto confirmar este supuesto, es decir, demostrar la existencia de una pelvis reducida y as poder planificar a priori la va de terminacin de los embarazos sucesivos. Estos autores demuestran en su estudio, realizado en 30 gestantes de estas caractersticas y que comparan con un grupo de control, formado por mujeres que han tenido un parto vaginal espontneo, que las primeras presentaban una reduccin significativa de los dimetros plvicos respecto de las que tuvieron el parto por va vaginal. Teniendo en cuenta que es el nico estudio de estas caractersticas realizado hasta el momento, con una casustica pequea, sera necesario al menos confirmar estos resultados con estudios ms amplios, ya que por el momento es el nico que avalara el mantenimiento de esta tcnica radiolgica en el contexto de la obstetricia moderna.

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