EVOLUO DE ENFERMAGEM: IMPORTNCIA DA INFORMAO CLARA E PRECISA Maria Tereza Casagrande Zaramela1 Paola Cassol 1 paolacassol@yahoo.com.

br Guiumara Maito Cifro2

RESUMO: importncia da evoluo de enfermagem est na histria do paciente, pois nessa evoluo que se registram todas as informaes relativas ao paciente em questo. ponto comum que regularmente a enfermagem no d a devida importncia evoluo, limitando-se a registrar dados vitais e observaes esparsas. Alm de ser o registro da histria do paciente, a evoluo de enfermagem tambm um instrumento legal de proteo para os profissionais e para o paciente, de acordo com as instrues normativas do Conselho Regional de Enfermagem (COREN). O presente estudo tem por objetivos demonstrar e descrever a importncia da evoluo de enfermagem. Para tanto, optou-se pela pesquisa bibliogrfica para fornecer uma sntese dos resultados buscados atravs de pesquisa em artigos de revistas e livros cientficos, publicados por autores especialistas no assunto descrito. A introduo de uma maior nfase evoluo estimula o hbito da leitura e escrita durante a realizao de cursos na rea, proporcionado, assim, melhora qualitativa especfica. Tambm a educao continuada em servio e o estmulo de um maior comprometimento da equipe podem contribuir para gerar melhores e mais completos relatrios.

ABSTRACT: detailed report of the patient haves a great importance to nursing evolution, because is in this resolution that is registered all the information due to patient. Usually, nursing does not give the real importance to the evolution this is a common point limiting to register only vital datum and scattered observations. Besides, being the register of the detailed report of the patient, nursing evolution is also a legal mean of protection for the professionals and the patients, in agreement to the normative instructions of COREN*. The objective of this study is to demonstrate and describe the importance of nursing evolution. So, it was chosen bibliographic research in order to give a synthesis of searched results, by means of researches of magazine articles and scientific books, published by experts in the described subject theme. The introduction of a bigger emphasis to the evolution encourages the habit of reading and writing during courses in the area of nursing, which provides specific quality improvement. The continuous education in service and a greater engagement of the staff can also contribute to produce better and more completed reports. PALAVRAS-CHAVE: Evoluo, Enfermagem, Paciente. KEY WORDS: Evolution, Nursing, Patient.

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Graduandas de Enfermagem do Centro Universitrio Campos de Andrade UNIANDRADE Enfermeira Autoridade Sanitria Local da Unidade de Sade 24 Horas Campo Comprido Curitiba-Pr.

INTRODUO

O registro representa a comunicao escrita dos fatos essenciais, de forma a manter uma histria contnua dos acontecimentos ocorridos durante um perodo de tempo. De acordo com Du gas (1988) relatrio a comunicao da informao a outra pessoa (ou grupo de pessoas) e pode ser escrito ou verbal. Certas formas de registros e relatrios so mantidos por vrias instituies de sade e a enfermeira verificar que elas variam de um posto para outro. Contudo, todos os tipos de servios de sade mantm um registro ou pronturio do paciente. Segundo Brunner e Suddarth (2002), todo paciente internado em um hospital recebe um pronturio. Parte dele o relatrio de enfermagem, no qual devem ser registradas todas as ocorrncias do paciente, como medicaes, cuidados e observaes quanto a seus estados fisiolgicos (eliminaes, sono, alimentao), ou seja, a evoluo do paciente. Conforme Carpenito (1999), historicamente, as enfermeiras tm tido um relacionamento difcil com a documentao de enfermagem; apesar de a quantidade de documentao da enfermagem ter, certamente, aumentado nos ltimos anos, o mesmo no pode ser dito sobre a qualidade da informao documentada. Observa-se com freqncia que a equipe de enfermagem limita-se a fazer o registro de dados vitais e observaes muito resumidas, e que em raros casos a enfermagem faz a evoluo diria detalhada do paciente. Desta forma, o presente estudo tem por objetivo demonstrar a importncia das anotaes de enfermagem e como objetivo especfico descrever as finalidades das anotaes de enfermagem. Levando-se em considerao o objetivo proposto, este estudo possui carter descritivo, com abordagem qualitativa, atravs de reviso de pesquisa bibliogrfica e descritiva, como busca de informaes sobre o tema que resume a situao dos conhecimentos sobre um problema de pesquisa, utilizando-se ainda

de entrevista informal com profissionais da rea, sendo estes uma enfermeira atuando h 20 anos e duas enfermeiras com 10 anos de profisso. O principal objetivo da reviso de literatura fornecer uma sntese dos resultados buscados atravs de pesquisa em artigos de revistas e livros cientficos, publicados por autores especialistas no assunto descrito. Tomasi e Yamamoto (1999) afirmam que a pesquisa bibliogrfica procura explicar um assunto, partindo de referncias tericas que foram publicadas em documentos. Neste contexto so abordados os tpicos relevantes sobre o tema, de forma a proporcionar ao leitor uma compreenso do que existe publicado sobre o assunto. Na identificao das fontes bibliogrficas foram realizadas buscas em bibliotecas, Internet, em artigos de revistas e em livros didticos e cientficos.

FUNDAMENTAO TERICA

Segundo Du Gas (1988) o registro de uma pessoa ou pronturio constitui uma anotao escrita da histria de sua sade, seus problemas de sade, das medidas preventivas, diagnsticas e teraputicas criadas para ajud-lo na ateno a suas necessidades de sade e em sua resposta a essas medidas, enquanto permanecer como paciente neste servio. Em outras palavras, constitui um registro dos acontecimentos que ocorrem durante o perodo de tempo em que esteja sendo assistido em um servio. O principal objetivo do pronturio do paciente, conforme a autora citada acima, proporcionar uma anotao escrita de todos os dados acerca do paciente, servindo tambm como forma de comunicao entre os profissionais envolvidos na assistncia do paciente. Este importante registro de dados serve ainda como embasamento sobre o qual o mdico planeja a abordagem diagnstica e teraputica do paciente, e a enfermeira planeja a assistncia. Sabe-se que o registro das informaes relativas ao paciente uma obrigao legal definida e normatizada pelo COREN (Conselho Regional de Enfermagem), e constitui uma forma de proteo e garantia tanto para o cliente

como para os profissionais responsveis pelos procedimentos que venham a ser realizados ao paciente. Conforme Baudassani (1990), pode-se atribuir o descaso para com as anotaes de enfermagem falta de comprometimento dos auxiliares, tcnicos e enfermeiros, falta de preparo e de informao e tambm ao fato de que os profissionais de enfermagem muitas vezes no possuem o hbito da leitura e da escrita, preferindo a omisso tentativa de redigir dados ou anotar uma observao. Vale ressaltar a qualidade da caligrafia, que pode comprometer o relatrio de enfermagem por torn-lo ilegvel. Alm do aspecto legal, o pronturio com anotaes precisas e completas quanto evoluo do paciente tambm o meio de comunicao pelo qual toda a equipe multiprofissional vai tomar conhecimento de tudo o que se refere ao paciente, facilitando o relacionamento entre profissionais de sade (OGUISSO, 1975). Cada informao registrada indica uma ao, que certamente foi desencadeada em razo direta de um problema apresentado pelo paciente e do tratamento e ele dispensado (DUARTE, 1976). Assim sendo, nota-se facilmente a importncia de um relatrio de enfermagem completo e que mostre a toda equipe os cuidados dispensados ao paciente e a seu estado, servindo, como j citado, de documento legal e de meio de comunicao entre equipes, indicando a prestao de cuidados e as reaes do paciente. esse o meio de que se dispe para controle e avaliao da assistncia prestada. A anotao, bem como a evoluo, so instrumentos de grande valor, significado e importncia na assistncia de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se ambas indispensveis na aplicao do processo de enfermagem (DANIEL, 1981). As finalidades das anotaes de enfermagem so, segundo Daniel (1981): relatar por escrito as observaes do paciente ou cliente; contribuir com informaes para se fazer diagnstico mdico e de enfermagem, assim como o planejamento do plano de cuidados que ser utilizado; servir de elemento para

pesquisa; fornecer elementos para auditoria em enfermagem; servir para avaliao dos cuidados de enfermagem prestados (quanto qualidade e continuidade); servir como fonte de continuidade. Conforme Brunner e Suddarth (2002), as anotaes de enfermagem servem como registro legal e comercial para o rgo de tratamento de sade e para a equipe profissional responsvel pelo cuidado com a pessoa, como uma base para avaliar a qualidade e a adequao do cuidado, bem como para rever o uso efetivo dos servios de cuidado do paciente, fornecendo dados teis na pesquisa, educao e planejamento de longo e curto alcance. Com base nos itens acima, pode-se ter uma dimenso real da importncia dessas anotaes na evoluo e da importncia da orientao que deve ser fornecida aos profissionais para que faam essas anotaes de maneira clara e o mais objetiva possvel, deixando-as acessveis a todos os que tiverem contato com elas. Vale ressaltar que as escolas, tanto para alunos de nvel mdio como para os de graduao, devem dar mais nfase e mais incentivo escrita, a boa

redao e caligrafia, no sentido de que os profissionais sejam treinados e sintamse preparados para realizar a evoluo de enfermagem, com riqueza descritiva e detalhamento dos dados registrados. Quanto ao contedo da evoluo de enfermagem, Oguisso (1975) cita que a enfermagem deve registrar as condies do paciente e sua atividade, transmitir informaes acerca do paciente, prover uma base de integrao e continuidade do plano total de cuidados, mostrar que as prescries mdicas foram cumpridas com relao medicao e ao tratamento e, observados os resultados, registrar a proporo e o tipo de progresso alcanado pelo paciente, assim como ajud-lo a enfrentar os problemas na medida em que ele deseje e aceite. Tambm deve-se atentar que em caso de acidente, erro ou engano nos cuidados muito importante que seja feita uma anotao descritiva de todos os dados. Segundo Daniel (1981) do contedo da evoluo de enfermagem devem constar: dados referentes s necessidades humanas bsicas no decorrer do planto (nutrio, hidratao, sono, repouso, locomoo e mobilidade,

eliminaes, higiene, conforto, oxigenao, sinais vitais, comunicao, integridade cutneo-mucosa, teraputica); registro das condies gerais do paciente (estado mental, sinais e sintomas, condies de drenos, cateteres e curativos); recebimento de visita; sadas e retornos; transferncias; alta; bito (sempre com horrio). A anotao de enfermagem deve ser feita de maneira a contribuir com informaes para a equipe de sade, deve ser realizada a tempo e corretamente, trazendo a identificao do profissional que realizou os cuidados e a observao acerca daquele paciente. Oguisso, (1975) considera que as anotaes do tipo sem anormalidades, inalterados, passando bem, sem queixas e sem intercorrncias pouco ou em nada contribuem como informaes para a equipe multidisciplinar. Conforme Daniel (1981) na anotao de enfermagem deve-se: usar termos descritivos: O paciente est ansioso; o paciente deambula constantemente no corredor, torcendo as mos, apresentando expresso facial de preocupao; usar termos objetivos: anotar aquilo que foi visto ou sentido e no fazer interpretaes pessoais; usar termos concisos; considerar o aspecto legal das anotaes: no devem ser feitas rasuras, no se deve deixar linhas em branco entre uma e outra anotao, importante colocar nomes de pessoas (os detalhes dos incidentes devem ser feitos em formulrios especiais); considerar o segredo profissional; observar a redao, a ortografia e a letra. Usar a 3a pessoa gramatical. Exemplo: O enfermeiro atendeu imediatamente ao chamado do paciente; colocar horrio; colocar vias de administrao e locais de aplicao dos medicamentos; fazer assinatura legvel; nunca anotar medicamentos ou tratamentos feitos por outras pessoas.

Daniel (1981) descreve ainda os princpios que facilitam decidir o que anotar e o que omitir, a saber: descrever qualquer anormalidade em detalhes judiciosos: salientar os pontos mais importantes por meio de desenhos, asteriscos ou palavras sublinhadas; descrever um fato ou estado normal, se porventura existerem outras informaes que sugerem anormalidade; evitar os detalhes minuciosos, pois podem dificultar a anlise; evitar frases como alimenta-se bem, postura incorreta, comportamento anormal, etc; em vez disso, utilizar termos descritivos que permitam a outras pessoas imaginem o mesmo quadro ao lerem essas anotaes; indicar a localizao da dor, de ndulos, de protuberncias, de edema ou de outra anormalidade qualquer; usar um roteiro de exame para facilitar a coleta de dados e o registro das informaes e observaes; registrar todas as informaes pertinentes. Informao no registrada informao perdida. Dessa forma, percebe-se que no a quantidade de mensagens emitidas que importante para se atingir o objetivo proposto, mas a qualidade. Outro fator importante sobre os registros de enfermagem, descrito por Emilto et al, (1999) a necessidade de um cuidado sistematizado e planejado, de acordo com a realidade e evoluo que o paciente apresenta. Assim sendo, as anotaes de enfermagem tm papel fundamental na implementao e desenvolvimento da Sistematizao do Atendimento de Enfermagem (SAE). Os enfermeiros devem atualizar os seus conhecimentos tericos e prticos no processo da SAE e participar de programas de educao em servio, procurando sempre aprimorar a qualidade das anotaes de enfermagem por meio de grupos de estudo e junto s suas equipes, em grupos de educao continuada, orientada e supervisionada assim, as atividades realizadas e as observaes feitas sero registradas corretamente no pronturio do paciente, dada a importncia dos aspectos tcnicos, ticos e legais da evoluo de enfermagem.

DISCUSSES E RESULTADOS
Como questionamentos, conforme citado por Z.C.O., enfermeira atuante h 20 anos, fica a realidade do dia-a-dia: profissionais sobrecarregados com excesso de tarefas e acmulo de funes, que vem a evoluo de enfermagem apenas como mais uma tarefa burocrtica a ser acrescida s outras. Tambm questiona-se a falta de conhecimento e treino para a evoluo e a melhora na redao. Z.C.O. tambm cita a questo dos administradores das instituies de sade, que podem muito ou nada cobrar com relao evoluo de enfermagem, por vezes no disponibilizando tempo nem recursos humanos suficientes para que todas as tarefas sejam cumpridas satisfatoriamente. Para E.H.L.C. e M.L.A., ambas com dez anos de profisso, importante ter respaldo legal da chefia e da instituio, pois permite avaliao da efetividade da prescrio de enfermagem, auxilia no diagnstico de enfermagem e serve como meio de troca de informaes com outros plantes. E.H.L.C. aponta, ainda como fator preponderante, a dupla jornada de trabalho enfrentada pelos profissionais de enfermagem, relatando a dificuldade encontrada pelos enfermeiros em desempenhar funo assistencial e

administrativa, fazendo com que, pelo acmulo de tarefas, os mesmos tenham pouco tempo para se dedicar s anotaes. Vale ainda citar o pronturio eletrnico, que relativamente recente nas instituies de sade, e traz novas dificuldades. A grande maioria das equipes no possui noes bsicas de informtica, e pior, h aqueles que se recusam a aprender, no registrando informaes importantes sobre os pacientes.

CONSIDERAES FINAIS
A evoluo de enfermagem um instrumento de grande importncia para a equipe de enfermagem, para o paciente e para a equipe multidisciplinar, visto que

 um documento, um instrumento de comunicao e um registro da histria do paciente. Dessas funes pode-se retirar a sua importncia. A anotao um elemento imprescindvel para avaliao da assistncia de enfermagem prestada aos pacientes: fornece subsdios para pesquisas em enfermagem, constitui defesa legal para a instituio e uma forma de comunicao entre as equipes de enfermagem e de sade. Esta anotao deve ser clara, sucinta, objetiva e completa, pois pode ser o fator determinante numa deciso judicial, e por ela que se conhece o histrico do paciente. Conforme os relatos das entrevistadas ficou evidente a variedade de dificuldades encontradas por elas, como o pronturio eletrnico, a dupla jornada de trabalho, o acmulo de funo, evidenciando ainda que o enfermeiro, como lder da equipe, deve se esforar para orientar e conscientizar a equipe de enfermagem sobre a importncia da correta anotao de enfermagem. Com nfase cada vez maior acerca da responsabilidade de todos os profissionais de sade, em relao s pessoas assistidas, constata-se que a questo do pronturio do paciente tornou-se muito importante. As anotaes so muito teis, j que todos os membros precisam, nesse sistema de registro, no apenas anotar a assistncia prestada, como tambm justificar suas razes para o tipo de assistncia. O progresso do paciente sistematicamente anotado, de forma que fica fcil revisar o registro, para assegurar-se de que todos os cuidados foram prestados ao paciente. Assim, a anotao de enfermagem proporciona uma forma de avaliar a qualidade da assistncia recebida pelo paciente.

REFERNCIAS
ANOTAES DE ENFERMAGEM. So Paulo, COREN.14 transparncias, color. 25x20cm, 2001. BAUDASSANI, C. Observao em enfermagem: a necessidade de um conceito. (dissertao de mestrado Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP), 1990.

BRUNNER ; SUDDARTH. Tratado de enfermagem mdico cirrgica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. CARPENITO, L. J. Planos de enfermagem e documentao: diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 1999.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO. Documentos Bsicos de Enfermagem. Principais leis e resolues que regulamentam o exerccio profissional de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem. So Paulo, 2001.

DANIEL, L. F. A enfermagem planejada. So Paulo: EPU, 1981.

DUARTE, A. B. A importncia das anotaes de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 3, n. 29, julho/1976. DU GAS, B. W. Enfermagem prtica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. EMILTO, E. et al. Manual de anotao de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 1999. FERNANDES, R. Estudo da influncia do processo de enfermagem na qualidade e na quantidade das anotaes do pronturio. So Paulo: 1989. 109p. (Tese de doutorado Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo). OGUISSO. T Aspectos legais da anotao de enfermagem no pronturio do paciente. Tese de livre-docncia apresentada Escola de Enfermagem Ana Neri UFRJ, Rio de Janeiro: 1975. TOMASI, N. G. S; YAMAMOTO, R. M. Metodologia da pesquisa em sade: fundamentos essenciais. Curitiba: 1999.

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