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GRUPO TERAPUTICO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: CRIANDO UMA ESTRATGIA DE PROMOO DE SADE MENTAL 1. INTRODUO
A sade brasileira vem incorporando conceitos de promoo e preveno sade desde o movimento da reforma sanitria, desencadeada no final da dcada de 70 e culminando com a VIII Conferncia Nacional de Sade, onde foi criado o Sistema nico de Sade (SUS), sendo promulgado na Constituio de 1988. O SUS tem como lei orgnica a 8080/90, que em seu art. 3, compreende a sade como consequncia de seus fatores determinantes e condicionantes, entre outros a alimentao, moradia, saneamento bsico, meio-ambiente, renda, educao, lazer e acesso aos bens e servios essenciais. Incorporando assim, o conceito da Organizao Mundial de Sade (OMS), que considera sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena (BRASIL, 1990; WHO, 1978). Assim, para operacionalizar esse arcabouo terico, o SUS passa a ser um conjunto de unidades, servios e aes que interagem visando organizar as atividades de promoo, proteo e recuperao da sade. Dentre os princpios basilares, tem-se a universalidade, que a garantia de ateno sade a todos os cidados, a equidade, que consiste em oferecer servios de forma a beneficiar quem mais precisa deles e a integralidade, que percebe o indivduo como um todo, integral, em suas necessidades biolgicas, psquicas e sociais (BRASIL, 2000). Diante de to complexo objetivo e com o intuito de reorientar o modelo assistencial de sade, surge o Programa Sade da Famlia (PSF), como uma forma de viabilizar e concretizar os princpios do SUS. Mais do que um programa, o mesmo consiste em uma estratgia de reorganizao da ateno primria de sade ou ateno bsica, sendo denominada atualmente de Estratgia Sade da Famlia (ESF) (BRASIL, 2007). A ESF atua em um territrio geograficamente definido, com uma equipe multiprofissional composta por mdico, enfermeiro, dentista, auxiliares de enfermagem, atendente de consultrio dentrio e agentes comunitrios de sade (ACS). Realizando aes de promoo da sade e preveno de doenas, como consultas individuais e atividades grupais, nos mais diversos espaos comunitrios, como escolas, associaes de moradores, centros de apoio social e principalmente, na residncia da famlia assistida.

Emvirtudedesuaimportncia,aESFtemsetornadoaestratgiaprioritriana consolidao da assistncia bsica brasileira. Esta consolidao da ESF acontece concomitantementecomoprocessodereformapsiquitricabrasileira,queoprocessode formulaocriticaeprticaocorridonaassistnciapsiquitricabrasileira(TENRIO,2002). Esta reforma tem se constitudo num movimento histrico e revolucionrio, quebrando paradigmas A da assistncia psiquitrica, surge sempre a centrada no regime da hospitalocntrico. reforma psiquitrica com proposta inovadora

desinstitucionalizao do paciente, para isso, cria uma rede substitutiva de assistncia aos transtornos mentais: os centros de ateno psicossociais (CAPS), as residncias teraputicas (RT), os hospitais dias (HD) e a ateno bsica, com nfase numa assistncia ressocializadora (NUNES; JUC; VALENTIM, 2007; BRASIL, 2003). No entanto, temse percebido uma inexistncia de aes em sade mental no mbitodaatenobsica,apesardosprofissionaisreconheceremanecessidadeem97%dos pacientesatendidosnaunidadedesade(SOUZAet.al.,2007)edaelevada prevalncia na populao adulta de casos com sintomas ansiosos, depressivos ou somatoformes, mesmo no satisfazendo todos os critrios diagnsticos de doena mental (COUTINHO; ALMEIDAFILHO; MARI, 1999). Essas situaes que envolvem sintomas psiquitricos no-psicticos (depressivos, de ansiedade e psicossomticos), trazendo incapacidade funcional ou ruptura do funcionamento normal das pessoas, mas que no preenchem os critrios formais para diagnsticos de depresso e/ou ansiedade segundo as classificaes do DSM-IV e da CID-10 so chamados de transtornos mentais comuns (TMC) (MARAGNO et al, 2006). No raramente, essas pessoas so conhecidas como pacientes-problema, poliqueixosos, complicados, e que geram dificuldades aos profissionais, criando uma sensao de impotncia e insegurana, estimulando-os a fazerem encaminhamentos porm, na maioria das vezes, permanecem subdiagnosticados, apesar da frequente utilizao de psicofrmacos (PRESOTTO, 2007). Tal situao caracteriza um aspecto da dificuldade para a no incluso da sade mental na ateno bsica, a falta de capacitao dos profissionais. Mas importante destacar o acmulo de responsabilidade dos mesmos, apesar de no justificar a ausncia de aes em sade mental, pois o princpio da universalidade deve ser preservado, garantindo a todas as pessoas para todas as situaes, aes que possam implicar em sua qualidade de vida (GONALVES; KAPCZINSKI, 2008).

A vinculao da sade mental ateno bsica tem que acontecer o mais precoce possvel, pois so as equipes de sade da famlia que conhecem a realidade local, tornando mais compreensvel o contexto que cerca o portador de transtorno mental e principalmente, por ser a ESF, a porta de entrada para o sistema de sade. Alm disso, parte-se da realidade que um grande nmero de problemas, em sade mental ou em outras reas, possa ser resolvido nesse nvel de assistncia, sem a necessidade de serem referidos para outros nveis. Assim, por sua proximidade com famlias e comunidades, as equipes do sade da famlia se apresentam como um recurso para a ressocializao do portador de transtorno mental. Como enfermeira da ESF de Santo Antonio, distrito de Guaiba, pequeno municpio sem CAPS e sem rede de assistncia psiquitrica, percebi a necessidade de implementar alguma atividade para a assistncia em sade mental em minha rea de abrangncia. Pois passei a perceber que rotineiramente atendia pacientes com ausncia de patologias fsicas, procurando desenvolver um dilogo pessoal e confidencial de sua vida pessoal, somou-se a isso, a identificao de sintomatologia de carter psicosomtico, alm do uso corriqueiro de psicofrmacos. Estes fatos me levaram a solicitar a farmcia municipal de Guaiba (CAF) um levantamento da disperso de psicofrmacos realizados pela mesma e nesta anlise constatouse que no ms de abril de 2009 foram dispensados 30.020 comprimidos. Considerando que Guaiba tem uma populao aproximadamente 22.405 habitantes, mais de um comprimido por habitante (IBGE, 2008). Ao analisar mais detalhadamente o levantamento, constatei que so dispensados, em mdia 3.753 comprimidos por equipe de ESF, destes os de maiores ndices foram de ansiolticos e antidepressivos, perfazendo um total de 54,8% (16480), caracterizado pela entrega de diazepam 5mg, que representou 33,3% (10.000), amytril 25mg com 18,3% (5500 comprimidos) e a fluoxetina 20mg-3,1% (980). Frente a este contexto ao qual estou inserida, de total inexistncia de aes especficas em sade mental, comecei a questionar-me o que poderia ser feito para gerar um espao teraputico na ESF? Como assistir este usurio com mais qualidade? Que dispositivo poderia facilitar a assistncia deste usurio? Com todos estes questionamentos a responder, deparei-me com a possibilidade de realizar grupoterapia junto a estes usurios. Convencida que o grupo o recurso mais adequado, pois o mesmo tem se revelado como uma boa estratgia de sade mental, em que a partir da escuta, troca de experincias, autoconhecimento e vnculo com o outro possvel disponibilizar o apoio mtuo, passo a propor como medida de interveno a este problema a

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criao de grupo teraputico para a promoo da sade mental de minha rea de abrangncia.

2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral - Criar um grupo teraputico para a promoo de sade mental direcionado aos pacientes com transtorno mental comum (TMC) da Unidade Bsica de Sade da Famlia de Santo Antnio no municpio de Guaiba-CE. 2.2 Objetivos Especficos - Realizar treinamento especfico em sade mental para todos os profissionais da ESF Santo Antnio; - Selecionar potenciais participantes do grupo a partir de critrios predefinidos; - Implantao do grupo teraputico.

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3. METODOLOGIA
3.1 Cenrio da Interveno O projeto de interveno ser desenvolvido no local de trabalho da pesquisadora, na comunidade adscrita da ESF Santo Antnio, no municpio de Guaiba-CE. A cidade faz parte da regio metropolitana de Fortaleza, estando situada a aproximadamente 25 Km desta capital. Sua populao de 23.502 habitantes, sendo predominantemente urbana, com 78,51% de residentes nesta rea (IBGE, 2008). No municpio, a ESF tem ganhado prioridade em sua implantao, atingido cobertura de 82,6 %, contando hoje com oito equipes, sendo trs na rea urbana e o restante na zona rural. A ESF de Santo Antnio fica localizada na sede do municpio, no bairro Alto Santo Antnio, assiste a 721 famlias e tem em sua composio os seguintes profissionais: mdica, enfermeira, dentista, 02 auxiliares de enfermagem e 04 agentes comunitrios de sade. Os sujeitos desta interveno sero as pessoas que forem identificadas como usurias de ansiolticos e antidepressivos h, no mximo um ano, considerando que, aps este perodo, a pessoa torna-se um usurio crnico, no sendo o intuito do grupo trabalhar com essa populao, mas apenas utilizar tal fato como uma forma de aproximar-se dos provveis pacientes com transtorno mental comum, em virtude da freqncia com que tais casos permanecem subdiagnosticados (HUF, LOPES, ROZENFELD, 2000; MARAGNO et al 2006). 3.2 Procedimentos da interveno Os procedimentos da interveno foram estruturados a partir dos objetivos especficos traados para o projeto, detalhando-se as aes a serem realizados para que os mesmos sejam realizados: 1. Treinamento especfico em sade mental para todos os profissionais da ESF Santo Antonio; 2. Seleo dos potenciais participantes do grupo a partir de critrios predefinidos; 3. Implantao do grupo teraputico.

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A seguir, sero mais detalhadas as aes que compreendem cada etapa da interveno: 1. Treinamento especfico em sade mental para todos os profissionais da ESF Santo Antonio, na qual compreende: a) Encaminhamento Coordenao de Ateno Bsica da Secretaria Municipal de Guaiba com a solicitao de treinamento em assistncia sade mental, para os profissionais de nvel superior da equipe da ESF Santo Antnio. b) Realizao de oficina para os agentes comunitrios de sade (ACS) e profissionais de nvel mdio da unidade de sade a fim de sensibiliz-los para a importncia da assistncia em sade mental na ateno bsica. - Sero realizados quatro encontros semanais, com carga horria de uma hora e meia, cada um, durante o horrio de trabalho dos profissionais, a ser conduzido pela enfermeira da equipe com a utilizao de uma metodologia participativa. - Os encontros seguiro uma sequncia padronizada, com o resgate do conhecimento prvio dos participantes acerca da temtica, discusso dos principais aspectos conceituais e o fechamento com fixao dos assuntos trabalhados e esclarecimento de dvidas que porventura ainda persistam. - Ao final, os participantes sero avaliados a partir de uma questo norteadora: o que mudou em minha prtica depois desses encontros? 2. Seleo dos potenciais participantes do grupo. a) Levantamento e cadastramento, pelos ACS, dos pacientes que utilizam ansiolticos e antidepressivos, h no mximo um ano. b) Realizao de anamnese dos pacientes que se enquadre no critrio citado anteriormente, com o objetivo de complementao de cadastro (historia familiar, antecedentes psquicos, sintomatologias, dosagem medicamentosa e etc). c) Identificao dos pacientes prioritrios para compor o grupo, desde que cumpram os seguintes critrios de incluso: residir na rea adscrita da UBS Santo Antnio, apresentar sintomas caractersticos de transtorno mental comum (TMC) e responderem sim em, no mnimo, sete das perguntas do Self Report Questionnaire-20, caso seja uma pessoa do sexo feminino e cinco, se for do sexo masculino (em anexo).

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O Self Report Questionnaire-20 foi recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), para estudos de sade mental em ateno primria sade. composto de 24 questes de fcil resposta (sim/no), sendo as 20 primeiras com o intuito de detectar possveis portadores de distrbios neurticos. Foi validado para a populao brasileira em 1986 e o ponto de corte utilizado de 5-6 para os homens e de 7-8 para as mulheres (GIANINI et. al. 2008; MARAGNO, 2006). d) Realizao de reunio com os pacientes escolhidos para explicao dos objetivos do grupo teraputico e planejamento de um calendrio. Tal grupo ser homogneo, caracterstica considerada fundamental para o estabelecimento da coeso e desenvolvimento grupal, e a relevncia estar em possibilitar, a partir do sofrimento similar, a superao conjunta e o apoio mtuo nas dificuldades (OSORIO, 2007; VICTOR et. al. 2007; HABIGZANG et. al. 2006; GUIMARES; FERREIRA FILHA, 2006; MACDO; MONTEIRO, 2006; GUANAES; JAPUR, 2001a; GUANAES; JAPUR, 2001b; MENEGHEL, S. et. al. 2000). e) Criao de um pronturio individual anexado ao familiar para o registro de informaes pertinentes ao estado de sade mental dos pacientes. 3. Implantao do grupo teraputico. a) Realizao de reunies quinzenais, s quintas-feiras, no horrio de 13 s 15h, na unidade bsica de sade, podendo ocorrer em outros espaos de acordo com a solicitao dos integrantes ou a vivncia de uma tcnica especfica. O dia, horrio e local foram escolhidos em virtude da disponibilidade da enfermeira que conduzir as atividades, a fim de no prejudicar as outras atividades desenvolvidas na ESF. b) O grupo ser desenvolvido de forma contnua e os pacientes sero permanentemente acompanhados pela equipe. Aps 10 encontros, os pacientes sero reavaliados com uma nova avaliao clnica e nova aplicao do Self Report Questionnaire20. c) Sero utilizadas diversas tcnicas, como dinmicas de grupo, colagem, pintura, dramatizao, relaxamento, dana, massagem teraputica e passeios tursticos. Vale ressaltar que as tcnicas tero apenas o objetivo de estimular o compartilhamento das situaes geradoras de sofrimento. Acredita-se que o principal poder teraputico do grupo est em si mesmo, j que o fato de pessoas estranhas compartilharem suas angstias, conflitos e problemas j por si s um significativo agente de transformao a ser cultivado e

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desenvolvido, independente dos recursos tcnicos de que dispe (OSORIO, 2007). d) A metodologia de conduta do grupo ser definida medida que ocorrerem os treinamentos com a orientao dos profissionais especialistas em sade mental. e) Estabelecer parceria com os profissionais que iro conduzir o treinamento em sade mental para que aps o mesmo seja feita uma superviso equipe na conduo do grupo. g) Solicitar, junto secretaria, materiais necessrios para a realizao das tcnicas grupais bem como a disponibilidade de transporte, caso o treinamento no seja feito no municpio. 3.3 Resultados esperados Com a implantao das aes propostas nesse projeto, espera-se: - Adquirir novos conhecimentos e desenvolver uma conscincia crtica acerca da problemtica de sade mental, melhorando a qualidade no atendimento aos pacientes com transtornos mentais bem como reduzindo o preconceito aos mesmos; - Mobilizar e sensibilizar os ACS para identificarem os pacientes em uso de psicofrmacos e realizarem seu o cadastramento de todos eles; - Criar um espao teraputico em que o sofrimento psquico seja compartilhado; - Melhorar os relacionamentos interpessoais, diminuindo os conflitos familiares; - Aumentar a autonomia e a capacidade nos usurios, objetivando eles terem resolutiva dos problemas pessoais; - Reduzir o nmero de pacientes que utilizam psicofrmacos; - Reduzir na incidncia de usurios com problemas psicossomticos.

3.4 Avaliao da interveno Ser realizada uma avaliao qualitativa do processo implantado aps decorrido seis meses de funcionamento, com o objetivo de avaliar os relatos dos integrantes do grupo bem como de seus familiares e dos profissionais de sade. Em seguida, ser realizada uma pesquisa quantitativa, a partir do nmero de pacientes que suspenderam a utilizao de psicofrmacos e que diminuram a freqncia de sintomas psicossomticos.

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5. CRONOGRAMA
EIXOS TREINAMENTO DOS PROFISSIONAIS AES PERODO Julho-2009 Encaminhamento de solicitao de treinamento em sade mental para a equipe A definir Participao da equipe no treinamento RESPONSVEL Mdica, enfermeira e dentista equipe Mdica, enfermeira e dentista e A com da equipe definir- Enfermeira da equipe o ACS ACS e Mdica e da

Realizao

de

oficina

para

os ACS

profissionais de nvel mdio com posterior concomitante avaliao da mesma. Levantamento e cadastramento dos pacientes que utilizam psicofrmacos. treinamento. Agosto- 2009 Setembro2009 Setembro outubro2009 Novembro-

SELEO DOS PARTICIPANTES

Convocao para a realizao de triagem Realizao de triagem com avaliao clnica individual Identificao dos pacientes que iro compor o

enfermeira da equipe Enfermeira da equipe Enfermeira da equipe SAME equipe SMS e equipe de e

grupo 2009 Realizao de reunio com os pacientes para Novembroexplicao dos objetivos do grupo e 2009 Dezembro2009 planejamento de um calendrio de atividades. Criao de um pronturio individual anexado ao familiar

enfermeira da

Realizao de reunies quinzenais A definir Estabelecer parceria com os profissionais que Constanteconduziro o treinamento seja feita uma por superviso equipe na conduo do grupo. perodo um ano. um

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REUNIES PARA IMPLANTAO DO GRUPO TERAPUTICO.

Permanente

Enfermeira e coordenao do ESF do municpio

Solicitar,

junto

secretaria,

materiais

necessrios e transporte para a realizao das reunies grupais.

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REFERNCIAS
BRASIL. Lei 8080, de 19 de Setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 20 set. 1990. BRASIL.MinistriodaSade.SistemanicodeSade(SUS):princpioseconquistas. Braslia,DF, 2000. 44 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade mental na ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrios. Braslia, DF, 2003. 7p. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, DF, 2007. 68 p. COUTINHO, E.S.F; ALMEIDA-FILHO, N.; MARI, J.J. Fatores de risco para morbidade psiquitrica menor: resultados de um estudo transversal em trs reas urbanas no Brasil. Revista de Psiquiatria Clnica, v. 26, n.5, set-out. 1999. Disponvel em http://hcnet.usp.br/ipq/revista/vol26/n5/artigo(246).htm. Acesso em 20 fev. 2009.

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NUNES,M.;JUC,V.J.;VALENTIM,C.P.B.AesdesadementalnoProgramaSade daFamlia:conflunciasedissonnciasdasprticascomosprincpiosdasreformas psiquitricaesanitria.CadernodeSadePblica,v.23,n.10,p.23752384,out.2007. Disponvelem:http://www.scielosp.org/pdf/csp/v23n10/12.pdf.Acessoem:05mar.2009. OSORIO, L.C. Grupoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed, 2007.175p. PRESOTTO, R. F. Sade mental na ateno bsica? Uma proposta em construo? 2007. 17 p. Trabalho de concluso (Curso de aprimoramento profissional em Sade Mental e Sade Coletiva). Universidade Estadual de Campinas, So Paulo, 2007. Disponvel em: http://www.fcm.unicamp.br/grupos/saude_mental/artigos/aprimorandos/2008/Rodrigo_ Fernando_Presotto.pdf. Acesso em: 05 mar. 2009. SOUZAet.al.AsadementalnoProgramaSadedaFamlia.RevistaBrasileirade Enfermagem,v.60,n.4,p.391395,2007.Disponvelem: http://www.scielo.br/pdf/reben/v60n4/a06.pdf.Acessoem:20fev.2009. TENRIO,F.Areformapsiquitricabrasileira,dadcadade1980aosdiasatuais:histriae conceitos.Histria,cincias,sadeManguinhos,v.9,n.1,p.2529,jan.abr.2002.Disponvel em:http://www.scielo.br/pdf/hcsm/v9n1/a03v9n1.pdf.Acessoem:18mai.2005. VICTOR, J. F. et al. Grupo Feliz Idade: cuidado de enfermagem para a promoo da sade na terceira idade. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 41, n. 4, p. 724-730. 2007. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v41n4/25.pdf. Acesso em: 20 fev. 2009. WHO/UNICEF1978.PrimaryHealthCareReportoftheInternationalConferenceonPHC, AlmaAta,USSR,612Sep.1978.WHO,Genebra.HealthforAllSeriesno1. ANEXO A- SELF REPORT QUESTIONNAIRE-20

01- Tem dores de cabea freqentes?. 02- Tem falta de apetite?. 03- Dorme mal? 04- Assusta-se com facilidade? 05- Tem tremores de mo? 06- Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a) 07- Tem m digesto? 08- Tem dificuldade de pensar com clareza? 09- Tem se sentido triste ultimamente? 10- Tem chorado mais do que de costume? 11- Encontra dificuldades para realizar com satisfao suas atividades dirias? 12- Tem dificuldades para tomar decises? 13- Tem dificuldades no servio (seu trabalho penoso, causa sofrimento)? 14- incapaz de desempenhar um papel til em sua vida? 15- Tem perdido o interesse pelas coisas? 16-Voc se sente uma pessoa intil, sem prstimo? 17-Tem tido idias de acabar com a vida 18- Sente-se cansado(a) o tempo todo?

1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim

2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No 2- No

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19- Tem sensaes desagradveis no estmago? 20- Voc se cansa com facilidade?
A - Total de sim |___||___|
21- Sente que tem algum que de alguma maneira quer lhe fazer mal? 22- Voc algum muito mais importante do que a maioria das pessoas pensa? 23- Tem notado alguma interferncia ou outro problema estranho c/ seu pensamento? 24- Ouve vozes que no sabe de onde vm, ou queoutras pessoas no podem ouvir?

1- Sim 1- Sim

2- No 2- No

1- Sim 1- Sim 1- Sim 1- Sim

2- No 2- No 2- No 2- No

B - Total de sim |___||___| TOTAL A + B |___||___|