DOUGLAS LUCIANO LOPES GALLO

A FISIOTERAPIA NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA:

PERCEPES EM RELAO ATUAO PROFISSIONAL E FORMAO UNIVERSITRIA

Londrina 2005

DOUGLAS LUCIANO LOPES GALLO

A FISIOTERAPIA NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA:

PERCEPES EM RELAO ATUAO PROFISSIONAL E FORMAO UNIVERSITRIA

Dissertao apresentada ao Curso de Psgraduao, em Sade Coletiva, da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Mrcio Jos de Almeida

Londrina 2005

DOUGLAS LUCIANO LOPES GALLO

A FISIOTERAPIA NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA:

PERCEPES EM RELAO ATUAO PROFISSIONAL E FORMAO UNIVERSITRIA
Dissertao apresentada ao Curso de Psgraduao, em Sade Coletiva, da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre. COMISSO EXAMINADORA

Prof. Dr. Mrcio Jos de Almeida Universidade Estadual de Londrina

Prof. Dr. Elisabete de Ftima Polo de Almeida Nunes Universidade Estadual de Londrina

Prof. Dr. Vera Maria da Rocha Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Londrina, ____ de _____________ de 2005

Aos meus pais, Edson e Adelaide, apoio e incentivo constantes. Vocs me ensinaram a ter garra e dedicao para vencer obstculos e conquistar meus sonhos. Dedico-lhes esta obra, pois sem vocs nada teria sido possvel...

Agradecimentos
Na construo de uma pea teatral, a presena de todos imprescindvel. No existir um cenrio se no houver quem o construa. Por detrs dos bastidores, esto os grandes responsveis pela realizao da pea.

minha famlia, pela certeza de um porto seguro, sempre.

A todos os amigos pessoais, que tornaram o caminho menos rduo e mais colorido, vocs que me acompanharam, choraram, riram, sentiram, participaram, aconselharam, dividiram... companhias, sorriso, palavras e ausncias, expresses de um amor profundo. A vontade de citar nomes imensa, mas a memria poderia ser injusta, vocs sabem quo importantes foram.

Ao Prof. Dr. Mrcio Jos de Almeida, pelo exemplo de vida, que mais que palavras, orientou-me por um caminho seguro. Meu reconhecimento permanente, e gratido eterna pela liberdade para voar, e firmeza para concretizao desta obra.

s Professoras Elisabete de Ftima Plo de Almeida Nunes, Vera Maria da Rocha, Luiza Nakama e Dirce Shizuo Fujisawa, pelas apreciaes sinceras e valiosas durante a qualificao deste trabalho, e por sonharmos o mesmo sonho.

A Prof Celita Salmaso Trelha, por plantar em meu esprito uma inquietao, por abrir meus olhos para uma Fisioterapia alm da reabilitao, pela amizade, carinho, aprendizagem e estmulo na realizao deste mestrado. Minha gratido e reconhecimentos eternos.

A todos os professores e funcionrios do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva e do Mestrado em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina, por compreenderem minhas limitaes e acreditarem em minhas potencialidades. Sentir-me-ei sempre em casa...

Aos colegas do mestrado, pelas valiosas contribuies durante o processo, por compartilharem as angstias e as conquistas e principalmente pela amizade.

Secretaria Municipal de Sade e Coordenaes dos cursos de Fisioterapia da UEL, UNOPAR e UNIFIL, pela possibilidade de realizar o estudo, pela ateno e apoio.

Aos fisioterapeutas do Programa Sade da Famlia e docentes entrevistados, pela ateno que viabilizou a construo deste trabalho.

CAPES, por oportunizar-me as melhores condies para esta pesquisa.

A todos aqueles que de uma maneira ou de outra fizeram parte desta caminhada. Acredito que sem o auxlio e compreenso dispensados sempre que necessitei, o meu sonho jamais teria se concretizado.

Especialmente a Deus: As pernas fraquejaram, s no comprometeram a jornada, porque foste o incentivo velado fortificando-me na marcha. Os olhos marejaram, s no atingiram a cegueira, porque ventavas no invisvel secando minhas lgrimas. Soube resistir diante do pnico do desconhecido, porque me deste lucidez nos momentos de necessidade. Conservei-me distante do frio desnimo da descrena, porque me lembravas que a vida vai muito alm. Que eu saiba no correr dos meus dias corresponder Tua confiana, que no momento da chegada, eu posso me lembrar da partida, do Teu impulso inicial, na inspirao firme e carinhosa, que repetia sempre: - Vai!

Enfim, a voc leitor, principal objetivo deste trabalho... Boa leitura...

Se a doena colocada entre parnteses, o olhar deixa de ser exclusivamente tcnico, exclusivamente clnico. Ento, o doente, a pessoa o objetivo do trabalho, e no a doena. Desta forma a nfase no mais colocada no processo de cura, mas no processo de inveno da sade e de reproduo social do paciente.
Basaglia

GALLO, Douglas Luciano Lopes. A Fisioterapia no Programa Sade da Famlia: percepes em relao atuao profissional e formao universitria. 2005. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universidade Estadual de Londrina.

RESUMO

Para consolidao do Programa Sade da Famlia (PSF) faz-se necessria uma adequao dos profissionais de sade nova estratgia, considerando-se a integralidade como eixo estrutural e a sade vista em sua positividade. A Fisioterapia historicamente admitiu como objeto de trabalho o indivduo doente, porm com sua incluso gradual no PSF tambm torna-se co-responsvel pela mudana na abordagem. Este estudo teve por objetivo analisar a insero e a prtica do fisioterapeuta no PSF do municpio de Londrina e as adequaes da formao universitria a essa atuao. Tendo em vista a natureza do objeto de pesquisa adotou-se uma metodologia de pesquisa qualitativa, configurando-se como um estudo aplicado s cincias sociais. Como instrumento de coleta de dados foi utilizada a entrevista semi-estruturada e os informantes-chave foram oito fisioterapeutas que trabalhavam no PSF em Londrina e seis professores de trs instituies de ensino superior com formao em Fisioterapia (trs coordenadores de curso e trs professores responsveis pela disciplina de Sade Pblica) existentes no mesmo municpio. O corpus de pesquisa foi submetido anlise de contedo, sendo desenvolvidas trs categorias: a) A fisioterapia no Programa Sade da Famlia em Londrina; b) A fisioterapia no Sistema nico de Sade (SUS); c) A formao do fisioterapeuta. Na primeira categoria analisou-se a estruturao do servio de fisioterapia no PSF em Londrina, como se d a atuao do fisioterapeuta e qual o seu perfil para atuar no PSF. Na segunda categoria, as percepes dos fisioterapeutas e professores em relao atuao da fisioterapia no SUS e suas vises do SUS. Na terceira e ltima categoria analisou-se como o ensino em fisioterapia e sua adequao ao perfil profissional requerido para o fisioterapeuta no PSF. Concluiu-se que a insero do fisioterapeuta se deu de maneira pouco organizada e objetivando uma demanda especfica, a do acamado, porm os profissionais foram se adequando, passando a novas linhas de atuao. O perfil profissional requerido para atuao no PSF incluiu: formao generalista, flexibilidade e criatividade, empatia, autonomia e iniciativa, capacidade de trabalho em equipe e conhecimento sobre o SUS. A formao ainda no estaria adequada a estas exigncias, embora algumas iniciativas tenham surgido decorrentes dessas necessidades, como o caso de uma instituio que possui estgio em PSF aos seus alunos. Palavras-chave: Fisioterapia (especialidade). Programa sade da famlia. Recursos humanos em sade. Desenvolvimento de recursos humanos. Ensino superior. Pesquisa qualitativa.

GALLO, Douglas Luciano Lopes. Physiotherapy in the Family Health Program: perceptions regarding professional performance and university training. 2005. Thesis (Master Degree in Public Health) Londrina State University.

ABSTRACT
For consolidation of the Family Health Program (FHP), adaptation of healthcare workers to the new strategy becomes necessary, considering integrality as a structural axis and the positive aspects of health. Physiotherapy has historically regarded the sick individual as the working object, but its gradual inclusion in the FHP also renders him co-responsible for the change in the approach. The objective of the present study was to analyze the incorporation and practice of the physiotherapist within the FHP of the municipality of Londrina and the adaptation of university training to this performance. In view of the nature of the study subject, a qualitative research method was adopted, representing a study applied to social sciences. Data were collected by a semi-structured interview and the key informants were eight physiotherapists working in the FHP of Londrina and six teachers with a physiotherapy degree (three course coordinators and three teachers responsible for the discipline of public health) from three higher education institutions in the same municipality. The body of the study was submitted to content analysis and divided into three categories: a) physiotherapy within the FHP of Londrina; b) physiotherapy within the Brazilian Public Health System (Sistema nico de Sade, SUS); c) training of the physiotherapist. In the first category, the structure of the physiotherapy service within the FHP of Londrina was analyzed regarding the performance of the physiotherapist and his profile to work in the FHP. In the second category, the perceptions of the physiotherapists and teachers in terms of the performance of physiotherapy within the SUS and their vision of SUS were evaluated. In the third category, the physiotherapy training and its adaptation to the professional profile required for the physiotherapist within the FHP were analyzed. The results showed that the incorporation of the physiotherapist occurred in a poorly organized manner and was aimed at a specific demand, i.e., that of the bedridden patient, but the professionals were adapting to the new lines of work. The professional profile required to work in the FHP includes a general training background, flexibility and creativity, empathy, autonomy and initiative, the ability to work in a team, and knowledge about SUS. The university training has not yet been adapted to these requirements, although some initiatives emerged from these needs such as the case of one institution which offers training in FHP to its students. Key-words: Physical therapy (specialty). Family health program. Health manpower. Staff development. Education, higher. Qualitative research.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Figura 2

Breve cronologia da promoo da sade ................................. Servios hospitalares que compem o sistema municipal de sade (SUS) de Londrina PR ................................................ Servios ambulatoriais que compem o sistema municipal de sade (SUS) de Londrina PR ................................................ Diferenas entre educao continuada e permanente.............. Caracterizao da formao dos fisioterapeutas que atuam no Programa Sade da Famlia em Londrina, 2005 ................. Caracterizao da formao e atuao dos docentes entrevistados em Londrina, 2005 ............................................. Caracterizao das percepes de fisioterapeutas e docentes quanto atuao da fisioterapia no SUS Londrina, 2005 ..... Caracterizao das vises de fisioterapeutas e docentes em relao ao SUS Londrina, 2005 ............................................. Caracterizao das percepes de fisioterapeutas e docentes sobre a formao em Fisioterapia Londrina, 2005 ................ Percepes de docentes a cerca da adequao da formao universitria ao perfil profissional requerido para atuar no PSF Londrina, 2005 .......................................................................

22

34

Figura 3

35 44

Figura 4 Figura 5

89

Figura 6

90

Figura 7

118

Figura 8

127

Figura 9

136

Figura 10

144

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AACD ABENFISIO ABRASCO ACS APS AVC AVE CAP CISMEPAR

Associao de Assistncia Criana Defeituosa Associao Brasileira de Ensino em Fisioterapia Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva Agente Comunitrio de Sade Ateno Primria Sade Acidente Vascular Cerebral Acidente Vascular Enceflico Caixa de Aposentadoria e Penso Consrcio Intermunicipal do Mdio Paranapanema

CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade DAS ESF HE HURNP IAP ICL IES IFF INAMPS INAR INEP INESUL INPS IR ISCAL LDB OMS PAI PADI Departamento de Aes em Sade Equipe de Sade da Famlia Hospital Evanglico Hospital Universitrio Norte do Paran Instituto de Aposentadoria e Penso Instituto do Cncer de Londrina Instituio de Ensino Superior Instituto Fernandes Figueira Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Instituto Nacional de Reabilitao Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Faculdade Integrada INESUL Instituto Nacional de Previdncia Social Instituto de Reabilitao Irmandade Santa Casa de Londrina Leis de Diretrizes e Bases da Educao Organizao Mundial da Sade Pronto Atendimento Infantil Programa de Assistncia Domiciliar Interdisciplinar

PCSS PUCCAMP PSF RH RHS SAMU SIATE SID SMS SUS TCE TRM UBS UEL UFPe UNIFIL UNIOESTE UNOPAR USP UTI

Plano de Carreira, Cargos e Salrios Pontifcia Universidade Catlica de Campinas Programa Sade da Famlia Recursos Humanos Recursos Humanos em Sade Servio de Atendimento Mvel de Urgncia Servio Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergncia Sistema de Internao Domiciliar Secretaria Municipal de Sade Sistema nico de Sade Traumatismo Crnio Enceflico Traumatismo Raqui-Medular Unidade Bsica de Sade Universidade Estadual de Londrina Universidade Federal de Pernambuco Centro Universitrio Filadlfia Universidade Estadual do Oeste do Paran Universidade Norte do Paran Universidade de So Paulo Unidade de Terapia Intensiva

SUMRIO
APRESENTAO ............................................................................................... 14

CAPTULO 1 O setor sade no Brasil e a Estratgia de Sade da Famlia ..... 1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2 1.4 1.5 Paradigmas em Sade ............................................................................ Evoluo das polticas de sade no Brasil .............................................. Estratgia de Sade da Famlia .............................................................. Atribuies da Equipe de Sade da Famlia ........................................... Atribuies do Fisioterapeuta Caracterizao do municpio de Londrina ............................................... Desenvolvimento do Sistema de Sade em Londrina ............................

18 19 23 26 28 29 31 32

CAPTULO 2 Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade ................. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 O trabalho em sade ............................................................................... Recursos Humanos em Sade ............................................................... Movimentos de mudana na formao em sade .................................. Paradigmas da educao em sade ....................................................... Formao: questo de competncia .......................................................

37 38 42 44 48 50

CAPTULO 3 A Fisioterapia como profisso .................................................... 3.1 3.2 3.3 3.4 Evoluo histrica e construo do objeto de trabalho da Fisioterapia .. A Fisioterapia no Brasil ........................................................................... Fisioterapia e Sade Coletiva ................................................................. O ensino da Fisioterapia .........................................................................

52 53 56 59 65

CAPTULO 4 OBJETIVOS ............................................................................... 4.1 4.2 Objetivo geral .......................................................................................... Objetivos especficos ..............................................................................

69 70 70

CAPTULO 5 METODOLOGIA ......................................................................... 5.1 5.2 Processo de Investigao: a pesquisa qualitativa .................................. Determinao dos casos .........................................................................

71 72 75

5.3 5.4 5.5 5.6

Caminho percorrido: a construo do corpus de pesquisa ..................... Roteiro de entrevista ............................................................................... Aspectos ticos ....................................................................................... Anlise dos dados: anlise de contedo .................................................

78 83 85 85

CAPTULO 6 RESULTADOS E DISCUSSO .................................................. 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.4.1 6.4.2 Caracterizao dos entrevistados ........................................................... A Fisioterapia no Programa Sade da Famlia em Londrina .................. Estruturao do servio .......................................................................... Atuao do fisioterapeuta .......................................................................

88 89 90 90 97

Perfil profissional ..................................................................................... 107 A Fisioterapia e o Sistema nico de Sade ............................................ 117 Atuao da Fisioterapia no SUS ............................................................. 117

Vises de fisioterapeutas em relao ao SUS ........................................ 126 A Formao do Fisioterapeuta ................................................................ 135 O ensino em fisioterapia ......................................................................... 135

O perfil do fisioterapeuta para atuar no PSF ........................................... 143

CAPTULO 7 CONCLUSES ..........................................................................

154

CONSIDERAES FINAIS

157

REFERNCIAS ...................................................................................................

162

APNDICES ........................................................................................................

173

APNDICE 1 Termo de consentimento livre e esclarecido ........................... 174 APNDICE 2 Roteiro de entrevista fisioterapeutas do PSF ....................... 175 APNDICE 3 Roteiro de entrevista docentes e coordenadores ................ 176

APNDICE 4 Ofcio para Secretaria Municipal de Sade ............................. 177 APNDICE 5 Ofcio para Coordenao de curso ......................................... 178

ANEXOS .............................................................................................................. 179 ANEXO 1 Parecer do Comit de tica .......................................................... 180

Apresentao

Mude, mas comece devagar porque a direo mais importante que a velocidade.
Clarice Lispector

Apresentao
O Programa Sade da Famlia (PSF), criado pelo Ministrio da Sade em 1994, procura reestruturar a ateno bsica e todo o sistema de sade a partir de aes conjugadas com os princpios do SUS, territorializao, intersetorialidade, descentralizao, co-responsabilidade e priorizao de grupos populacionais mais vulnerveis. Surgem experincias e vivncias onde o fisioterapeuta se insere no PSF, e neste contexto que em Londrina estruturado o servio de Fisioterapia junto Sade da Famlia. Existe uma grande deficincia de estudos sobre o trabalho do fisioterapeuta, em especial analisando sua insero nos servios municipais de sade, particularmente na ateno bsica. Apesar de estar muito relacionada com a doena/incapacidade e com a reabilitao, a Fisioterapia vem conquistando espao e aumentando seu interesse pela sade coletiva, pela preveno e promoo da sade. Sem a pretenso de esgotar o assunto, que se acredita em contnua construo, pretende-se com esta pesquisa auxiliar no preenchimento desta lacuna, servir de fomento e incentivo a novas pesquisas e construo de um objeto de estudo de uma profisso jovem, em busca de maturidade. A importncia que a graduao exerce sobre o desenvolvimento de recursos humanos para a sade e a necessidade de discusses da temtica so inquestionveis. Londrina possui quatro cursos de Fisioterapia sendo trs em plena atividade: Universidade Estadual de Londrina (UEL), Universidade Norte do Paran (UNOPAR), e Centro Universitrio Filadlfia (UNIFIL); e um curso iniciado no ano de 2005: Faculdade Integrada INESUL (INESUL). O Curso da UEL foi fundado em 1979, sendo o primeiro curso de Fisioterapia do Paran, e um dos mais antigos do pas.

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Apresentao
Como a atuao da Fisioterapia na ateno bsica ainda incipiente, existe a necessidade de se analisar seu trabalho, com vistas a contribuir para sua reorganizao e reorientao. Neste contexto que surgiu a idia deste estudo. Buscou-se levantar dentro do municpio de Londrina, as caractersticas da insero do fisioterapeuta no Programa de Sade da Famlia, e sua organizao. Optou-se por analisar tambm a formao universitria, acreditando-se que exerce influncia na ao dos fisioterapeutas como atores no Sistema nico de Sade (SUS). Trabalhar com Sade Coletiva , ao mesmo tempo, um desafio e um sonho. Desafio perante uma categoria de profissionais que historicamente se organizou na ateno predominantemente curativa e reabilitadora, e um sonho de ver este profissional assumindo seu papel dentro da integralidade do SUS. Esta pesquisa teve como tema o trabalho e a formao do fisioterapeuta, e assumiu como objeto de pesquisa o fisioterapeuta no PSF em Londrina. Definiuse como problema de estudo a formao e a prtica deste profissional na Ateno Bsica. O pressuposto que se acredita que a formao do fisioterapeuta no contempla adequadamente a Ateno Bsica Sade. Como ponto de partida levantou-se as seguintes questes norteadoras: Como se deu a organizao do servio de Fisioterapia no Programa Sade da Famlia em Londrina?; Quais so os conflitos e dificuldades que o fisioterapeuta encontra ao ingressar no servio de Ateno Bsica/PSF em Londrina?; e A formao universitria adequada s necessidades exigidas pelo PSF?. O estudo objetivou analisar a insero e a prtica do fisioterapeuta no Programa Sade da Famlia do municpio de Londrina, e as adequaes da formao universitria a essa atuao.

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Apresentao
No captulo 1 foi realizada uma contextualizao do setor sade no Brasil, das bases conceituais do PSF e do histrico dos avanos conquistados pelo municpio de Londrina. O captulo 2 aborda a questo da formao de recursos humanos em sade e no captulo 3 discute-se a profisso do fisioterapeuta, sua relao com a sade coletiva e ensino. No captulo 4 so apresentados os objetivos da pesquisa e no captulo 5 descrito o caminho investigativo trilhado e os aspectos metodolgicos. O captulo 6 traz os resultados principais do estudo, sua anlise e discusso. O texto encerrado com as concluses do estudo (captulo 7) e consideraes pertinentes, que surgiram durante a realizao da pesquisa, mesmo que empiricamente, reflexes sobre a prtica e formao profissional do fisioterapeuta. Que este trabalho possa contribuir ao desenvolvimento da Fisioterapia, de maneira especial discusso da formao universitria e da reorganizao do processo de trabalho dos profissionais envolvidos com a Estratgia da Sade da Famlia.

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Captulo 1

O setor sade no Brasil e a estratgia de Sade da Famlia

Ns devemos ser a mudana que desejamos ver no mundo.

Mahatma Gandhi

Captulo 1
Ao se analisar o setor sade, seus processos de trabalho e desenvolvimento de recursos humanos necessrio considerar seus paradigmas e a evoluo das polticas pblicas que levaram configurao contempornea do cenrio nacional. Conhecer um pouco da evoluo no municpio de Londrina tambm importante para a compreenso da conjuntura municipal.

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1.1 Paradigmas em Sade

O termo paradigma tem sido usado de forma ampliada para designar qualquer tipo de conhecimento humano com referncia a prticas sociais de naturezas diversas. Em seu sentido tcnico no campo terico da filosofia kuhniana este termo possui dois sentidos principais. Como categoria epistemolgica constitui um instrumento de abstrao, uma ferramenta para auxiliar o pensamento sistemtico da cincia. J em seu sentido mais amplo, constitui uma viso-de-mundo peculiar, prpria do campo social cientfico. Implica em um conjunto de generalizaes simblicas configurando-se como a subcultura de determinada comunidade cientfica (PAIM e ALMEIDA FILHO, 2000). No campo da sade o termo paradigma diz respeito a distintos movimentos ideolgicos. Este uso menos rigoroso corresponde a um conjunto de noes, pressupostos e crenas, relativamente compartilhados por determinado segmento de sujeitos sociais, servindo de referencial para ao. Aqui foi utilizado para designar os movimentos: Flexnerismo, Medicina Preventiva, Sade Comunitria e Sade Coletiva ou movimento de Promoo da Sade (PAIM e ALMEIDA FILHO, 2000).

Captulo 1
No incio do sculo XX, com o clebre Relatrio Flexner, desencadeado nos Estados Unidos uma profunda reavaliao das bases cientficas da medicina. Como resultado, redefiniu-se o ensino e a prtica mdica com bases em princpios tecnolgicos rigorosos. Reforou-se a separao entre individual e coletivo, privado e pblico, biolgico e social, curativo e preventivo (PAIM e ALMEIDA FILHO, 2000). A Medicina Preventiva emergiu em um campo formado por trs vertentes: a higiene, originada no sculo XIX, ligada ao desenvolvimento do capitalismo e da ideologia liberal; a discusso dos custos da ateno mdica, desenvolvida nas dcadas de 1930 e 1940 nos Estados Unidos, at mesmo por ocasio da Grande Depresso e o surgimento do Estado interventor; e o aparecimento de uma redefinio das responsabilidades mdicas, surgida no interior da educao mdica (AROUCA, 1975). Arouca (1975) refere que a Medicina Preventiva apenas uma nova forma de Medicina privada. O autor reflete:
(...) que a Medicina Preventiva caracterizou-se como um movimento ideolgico que procurava transformar as representaes sobre a prtica mdica, sem, contudo, procurar ser um movimento poltico que realmente transformasse essa prtica. Dessa forma, o seu discurso mantinha uma relao de organicidade com o momento histrico vivido pela sociedade norte-americana, representando uma leitura civil e liberal dos problemas de sade (AROUCA, 1975, p.1389).

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A Medicina Preventiva foi conceituada pelo Departamento de Medicina Preventiva da USP como a aplicao de conhecimentos e mtodos de vrias disciplinas promoo, manuteno e restaurao da sade, bem como, a preveno de doenas, de incapacidades e de mortalidade prematura por meio de programas individuais ou coletivos de ateno mdica (AROUCA, 1975). A proposta da Sade Comunitria recuperava parte do discurso da Medicina Preventiva, em especial a nfase nas cincias sociais aplicadas a

Captulo 1
problemas de sade. Porm esse conhecimento serviu para uma integrao das equipes de sade nas comunidades problemticas, por meio dos agentes e foras sociais locais (PAIM e ALMEIDA FILHO, 2000). O conceito de Promoo da Sade como prtica surgiu em pases desenvolvidos, nas ltimas duas dcadas. Este conceito foi difundido pela Medicina Social na Amrica Latina e pela Sade Coletiva no Brasil. Em 1974, no Canad, o Relatrio Lalonde definiu suas bases, apresentando a idia de que necessrio no apenas adicionar anos vida mas vida aos anos (PAIM e ALMEIDA FILHO, 2000). Buss (2003) reconstri uma cronologia da Promoo da Sade (Figura 1) onde destaca trs conferncias internacionais sobre o tema, de grande importncia para a definio das bases conceituais e polticas da Promoo da Sade, em Ottawa (1986), Adelaide (1988) e Sundsval (1991).

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1974 Informe Lalonde: uma nova perspectiva sobre a sade dos canadenses 1976 Preveno e Sade: interesse para todos, DHSS (Gr-Bretanha) 1977 Sade para todos no ano 2000 30 Assemblia Mundial de Sade 1978 Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade Declarao de Alma Ata 1984 Toronto Saudvel 2000 Campanha lanada no Canad 1985 Escritrio Europeu da Organizao Mundial da Sade: 38 metas para a sade na regio europia 1986 Carta de Ottawa sobre promoo da sade I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Canad) 1987 Lanamento pela OMS do Projeto Cidades Saudveis 1988 Declarao de Adelaide sobre Polticas Pblicas Saudveis II Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Austrlia)

Captulo 1
1991 Declarao de Sundsval sobre Ambientes Favorveis Sade III Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Sucia) 1992 Conferncia das Naes Unidas sobre Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92) 1992 Declarao de Santaf de Bogot Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade na Regio das Amricas (Colmbia) 1993 Carta do Caribe para a promoo da sade I Conferncia de Promoo da Sade do Caribe (Trinidad y Tobago) 1997 Declarao de Jakarta sobre Promoo da Sade (Jakarta) 2000 V Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Mxico)
Fonte: Adaptado de Buss (2003). Figura 1 - Breve cronologia da promoo da sade.

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Segundo Mendes (1996) um novo paradigma na sade vem sendo construdo em oposio ao flexneriano, cuja viso de sade definiu-se como a ausncia de doena. Esse novo paradigma deveria ser construdo considerando a sade em sua positividade e como um processo que poderia melhorar ou deteriorar conforme a ao de uma sociedade sobre os fatores que lhe so determinantes. O novo paradigma proposto o da produo social da sade. A produo social da sade pode ser vista ento como:
(...) um circuito em que o agir social de um ator supe o uso de recursos econmicos, de recursos de poder, de conhecimentos e em que essa produo reverte-se para o ator-produtor como acumulaes e desacumulaes de novos recursos econmicos, recursos de poder, valores ou conhecimentos (MENDES, 1996, p. 240).

Este novo paradigma implicaria em se considerar que numa determinada sociedade, num determinado momento, respeitadas suas regras previamente definidas, existem capacidades de gerar fluxos de produo de fatos que por sua vez vo acumulando ou desacumulando sade (MENDES, 1996).

Captulo 1
1.2 Evoluo das Polticas de Sade no Brasil

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Percorrer a trajetria do sistema de sade brasileiro fundamental para se entender a natureza processual do SUS. No sculo XX, o sistema de sade transitou entre o sanitarismo campanhista (incio do sculo at 1965) para o modelo mdicoassistencial privatista, at chegar, ao final dos anos de 1980, ao modelo plural vigente, que inclui como sistema pblico o SUS (MENDES, 1996). Carvalho, Martin e Cordoni Junior (2001) apresentam uma diviso artificial, porm didtica, dessa evoluo. Do incio do sculo XX at 1920, tempo da primeira repblica, adotou-se o modelo das campanhas sanitrias. Como a economia era voltada para a agricultura de exportao, o objetivo era o saneamento dos espaos de circulao do caf, em especial, o dos portos. Preocupava-se em combater as endemias urbanas e, posteriormente, as rurais. Entre 1920 a 1945 o sanitarismo campanhista continua sendo a principal poltica de sade. Comeam a surgir os embries do modelo mdico assistencial com surgimento da primeira CAP (Caixa de Aposentadoria e Penses) em 1923, e sua expanso a partir de 1926. Em 1933, nasceu uma nova estrutura previdenciria, os Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP). Tambm surgiu neste momento (1930) o Ministrio de Educao e Sade. No ps-guerra, entre 1945 e 1966, com o aumento do desemprego agravaram-se as condies sociais no pas, ao mesmo tempo, desenvolveu-se em vrios pases da Europa a concepo de Estado de Bem-Estar Social (Welfare State). A partir de 1950, a assistncia mdica previdenciria passou a consumir recursos cada vez mais importantes. Em 1967 ocorreu a unificao dos IAPs no

Captulo 1
Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Cresceu tambm a influncia da indstria farmacutica, de equipamentos mdico-hospitalares e dos proprietrios de hospitais. Em 1974 ocorreu uma desvinculao da Previdncia Social e da assistncia sade com a criao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), aumentando a dicotomia entre reas preventivas e curativas no sistema de sade brasileiro. Este modelo que vigorou hegemnico dos anos 1960 at meados dos anos 1980, em plena ditadura militar, denominou-se modelo mdico-assistencial privatista. Durante a dcada de 1970, em especial na segunda metade, ganhou corpo discusses sobre reformas polticas na sade, conhecida como Reforma Sanitria. Acrescentou-se a este painel os conceitos de Ateno Primria Sade (APS), sistematizados no Congresso de Alma Ata (1978). No perodo compreendido entre 1980 e 1990 ocorreu o enfraquecimento da ditadura militar e o processo de transio democrtica do pas. Iniciaram-se os primeiros movimentos de descentralizao da sade. Em 1986 ocorre a VIII Conferncia Nacional de Sade, espao amplo de discusso da situao de sade no pas, de onde sai um relatrio final que passa a constituir o Projeto de Reforma Sanitria Brasileira. A Constituio de 1988 e as Leis Orgnicas da Sade Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990 e Lei n. 8.142 de 28 de dezembro de 1990, incorporaram grandes mudanas no sistema pblico de sade, dando origem ao SUS com seus princpios: Universalidade, Eqidade e Integralidade, e organizado pela

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Regionalizao e Hierarquizao, Descentralizao, Resolutividade, Participao da comunidade e Complementaridade do setor privado. Para Starfield (2004) a Ateno Primria deve ser o nvel de um sistema que oferece entrada para todas as necessidades e problemas. Este deve oferecer

Captulo 1
ateno pessoa, e no doena, no decorrer do tempo. definida por um conjunto de funes combinadas prprias deste nvel, incluindo ateno preveno, tratamento e reabilitao, e o trabalho em equipe. A autora a distingue dos demais nveis de ateno:
A ateno primria difere da ateno por consulta, de curta durao (ateno secundria) e do manejo da enfermidade a longo prazo (ateno terciria) por vrias caractersticas. A ateno primria lida com problemas mais comuns e menos definidos, geralmente em unidade comunitrias como consultrios, centros de sade, escolas e lares. Os pacientes tm acesso direto a uma fonte adequada de ateno que continuada ao longo do tempo, para diversos problemas e que inclui a necessidade de servios preventivos (STARFIELD, 2004, p. 29).

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A Declarao de Alma-Ata assim se refere aos cuidados primrios em sade:

(...) so cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, (...). Representam o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, pelo qual os cuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares onde as pessoas vivem ee trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistncia sade. (CONFERNCIA, 1978)

Segundo Mendes (1996) ntida a superioridade conceitual da ateno primria como reformulao de todo o sistema de sade, porm os resultados so discutveis, pois a generosidade do discurso no capaz de torn-lo palatvel para polticos e administradores, especialmente em ambiente dominado pela cultura flexneriana (p.272).

Captulo 1
1.3 Estratgia de Sade da Famlia

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O Programa Sade da Famlia surgiu com o propsito de colaborar para a organizao do SUS e a municipalizao da sade. Em sua concepo foi assim definido:
O Programa de Sade da Famlia um modelo de assistncia sade que vai desenvolver aes de promoo e proteo sade do indivduo, da famlia e da comunidade, atravs de equipes de sade, que faro o atendimento na unidade local de sade e na comunidade, no nvel de ateno primria. (BRASIL, 1994, p.6).

O mesmo documento traz como objetivo do PSF melhorar o estado de sade da populao, buscando por meio de um modelo de assistncia voltado famlia e comunidade englobar a proteo, promoo da sade, identificao precoce e tratamento das doenas (BRASIL, 1994). Essa nova estratgia do setor vista como uma forma de substituio do modelo vigente, sintonizada com os princpios de universalizao, eqidade e integralidade. Essa reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica deve imprimir uma nova dinmica nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), com coresponsabilizao entre equipe e usurios na sade da populao (BRASIL, 2000). O atendimento no PSF deveria ser sempre realizado por uma equipe multiprofissional. A constituio mnima desta equipe de um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Na composio desta equipe deveria ser considerado: o enfrentamento dos determinantes do processo sade-doena; a integralidade da ateno; a nfase na preveno, sem descuidar do atendimento curativo; o atendimento nas clnicas bsicas de pediatria, ginecologia-obstetrcia, clnica mdica e clnica cirrgica

Captulo 1
(pequenas cirurgias ambulatoriais); a parceria com a comunidade; e as possibilidades locais (BRASIL, [199-]). Outro aspecto importante para a resolutividade esperada pela Equipe de Sade da Famlia (ESF), alm da equipe multiprofissional, deveria ser a intersetorialidade. Essa interao com outros setores, como escolas, creches, asilos, presdios, companhias de habitao, de gua e saneamento, luz, coleta de lixo, etc., seria importante para assegurar uma assistncia integral, contnua e de qualidade (BERTUSSI, OLIVEIRA e LIMA, 2001). Duarte et al (2005) consideram como maior desafio na efetiva expanso e consolidao da estratgia de Sade da Famlia, encontrar, no mercado de trabalho, profissionais de sade capazes de se comprometerem e de operacionalizar as mudanas necessrias na organizao do cuidado sade. Com a criao de milhares de postos de trabalho pelo PSF, em um tempo relativamente curto, imps-se a necessidade de buscar solues criativas por meio dos Plos de Capacitao em Sade da Famlia. A articulao entre a capacidade instalada nas universidades e nos servios de sade, levou necessidade de dilogo e pactuao entre essas instituies. No bastaria apenas exortar mudana na formao dos profissionais de sade, j que uma universidade e uma faculdade no so capazes de alterar rapidamente seus processos produtivos (PAIM, 2001). A necessidade de transformao das prticas de sade, no PSF, tem demandado um redirecionamento na formao dos profissionais de sade. Deve-se, assim, buscar uma formao capaz de perceber a multicausalidade dos processos mrbidos, tanto individuais como coletivos, visualizando o indivduo em seu meio ambiente, seu contexto familiar e social (COSTA NETO, 2000).

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Captulo 1
1.3.1 Atribuies da Equipe de Sade da Famlia

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Cada membro da ESF possui atribuies especficas, porm algumas atribuies so bsicas de uma ESF, ou seja, so atribuies gerais de todos os membros, segundo Brasil (2000) so: Conhecer a realidade das famlias pelas quais so responsveis; Identificar os problemas de sade mais comuns e situaes de risco; Elaborar, em conjunto com a comunidade, um plano local de enfrentamento dos fatores que comprometem a sade; Programar as atividades e reestruturar o processo de trabalho; Executar, de acordo com a qualificao profissional especfica, os procedimentos de vigilncia sade e epidemiolgica, nos diversos ciclos da vida; Valorizar a relao com o usurio e com a famlia para criao de vnculo; Resolver a maior parte dos problemas de sade detectados e garantir a continuidade do tratamento por meio de referncia adequada; Prestar assistncia integral, visando promover a sade por meio da educao sanitria; Desenvolver processos educativos por intermdio de grupos voltados recuperao da auto-estima, troca de experincias, apoio mtuo e melhoria do auto-cuidado; Promover aes intersetoriais e parcerias com organizaes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas;

Captulo 1
Promover a qualidade de vida e contribuir para que o meio ambiente torne-se mais saudvel; Discutir de forma permanente, junto equipe e a comunidade, o conceito de cidadania, com nfase aos direitos de sade; Incentivar a formao e/ou participao ativa nos Conselhos Locais de Sade e no Conselho Municipal de Sade.

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1.3.2 Atribuies do Fisioterapeuta

Nos documentos oficiais, como em Brasil (2000), no se encontram atribuies especficas do fisioterapeuta na ESF, pois este profissional ainda no faz parte da composio bsica da equipe. Porm, Ragasson et al (2005), a partir da vivncia prtica de fisioterapeutas em Residncia em Sade da Famlia, elaboraram um perfil com as atribuies deste profissional na equipe, o qual tambm foi abordado por Silva, Trelha e Almeida (2005). As atribuies do fisioterapeuta na ESF seriam: Executar aes de assistncia integral em todas as fases do ciclo de vida, intervindo na preveno, por meio da ateno primria e tambm em nvel secundrio e tercirio de sade; Realizar atendimentos domiciliares em pacientes portadores de enfermidades crnicas e/ou degenerativas, pacientes acamados ou impossibilitados. Encaminhando aos servios de mais complexidade, quando necessrio;

Captulo 1
Prestar atendimento peditrico a pacientes portadores de doenas neurolgicas com retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, mal formaes congnitas, distrbios nutricionais, afeces respiratrias, deformidades posturais; Orientar os pais ou responsveis, contando com a dedicao e colaborao da famlia, para que o procedimento seja completo e eficaz; Realizar tcnicas de relaxamento, preveno e analgesia para diminuio e/ou alvio da dor nas diversas patologias ginecolgicas; Atuar no pr-natal e puerprio realizando condicionamento fsico, exerccios de relaxamento e orientaes; Desenvolver atividades fsicas e culturais para a terceira idade, preservando a independncia funcional do idoso, melhorando sua qualidade de vida e prevenindo complicaes decorrentes da idade; Desenvolver programas de atividades fsicas, condicionamento cardiorrespiratrio, e orientaes nutricionais para o obeso; Prescrever atividades fsicas, principalmente exerccios aerbicos, em patologias especficas como a hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, tuberculose e hansenase, a fim de prevenir e evitar complicaes; Atender de forma integral s famlias por meio de aes interdisciplinares e intersetoriais, visando assistncia e incluso social de portadores de deficincias.

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Captulo 1
1.4 Caracterizao do Municpio de Londrina.

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Londrina localiza-se na Regio Sul do Brasil, norte do estado do Paran, tem uma extenso geogrfica de 1.650,809 Km2, ocupando uma rea inferior a 1% do total do estado. Atualmente possui oito distritos rurais: Esprito Santo, Guaravera, Irer, Lerroville, Maravilha, Paiquer, So Luiz e Warta. Segundo o censo demogrfico de 2000, a populao era de 447.065 habitantes, sendo 433.369 residentes na zona urbana e 13.696 na zona rural. A estimativa populacional para o ano de 2004 era de 480.822 habitantes, e uma densidade demogrfica de 259,21 e 291,26 hab/km2, respectivamente para os anos de 2000 e 2004 (LONDRINA, 2005). O municpio foi planejado pelos ingleses, da a origem do nome Londrina, que significa pequena Londres, por intermdio da Companhia de Terras do Norte do Paran, que abriu na regio uma das maiores colonizaes do mundo (mais de um milho de hectares loteados). Pretendiam-se abrigar aproximadamente 30.000 habitantes, embora haja fontes que refiram 20.000 habitantes (GUTIERREZ, 1999). A condio de Sede da Companhia de Terras do Norte do Paran foi determinada pela localizao privilegiada e proximidade com o estado de So Paulo. At 1970 a cidade polarizava a economia agrcola regional, baseada na monocultura cafeeira, cedendo lugar aps esta dcada s culturas sazonais da soja e do trigo (RAMOS M. L. R., 2002). Londrina vem abandonando a tendncia de centro de produo agrcola e firmando-se como prestadora de servios, assumindo papel de centro comercial de toda uma regio. A criao da Regio Metropolitana de Londrina vem corroborar esta tendncia, envolvendo os municpios de Bela Vista do Paraso, Camb, Ibipor, Jataizinho, Londrina, Rolndia, Sertanpolis e Tamarana, constituindo uma

Captulo 1
populao de 678.032 habitantes em 2000 com estimativa de 728.120 para 2004 (LONDRINA, 2005). A influncia econmica e social em toda regio expressa pelos recursos disponveis nas reas de sade, educao e tecnologia (RAMOS M. L. R., 2002). A composio demogrfica londrinense evidencia modificaes

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importantes na estrutura, com alargamento da parte intermediria e do topo quando correlacionados com a base. Ocorreu uma diminuio na participao de crianas e jovens e aumento de participao de idosos. Esses dados sugerem um envelhecimento da populao londrinense, apresentando uma transio demogrfica ao longo de sua recente colonizao, passando de uma populao de caracterstica jovem para uma populao velha (GUTIERREZ, 1999). O nvel de sade da populao pode ser considerado bom, em mdia, sendo que o coeficiente de mortalidade infantil vem apresentando significativa reduo nas ltimas dcadas, passando de 37,0/1.000 nascidos vivos em 1979 para 11,09/1.000 em 2001 (RAMOS M. L. R., 2002).

1.5 Desenvolvimento do Sistema de Sade em Londrina

Durante o perodo de 1969-72 ocorreu o incio da organizao de servios de sade pela Prefeitura de Londrina, com a criao da Secretaria de Bem-Estar Social pela Lei n 1.578/69 e do Servio Municipal de Pronto Socorro pela Lei n 1.639/70 (ALMEIDA, 1979). No incio da dcada de 70, o curso de Medicina da Universidade (UEL) juntamente com a prefeitura implantou dois Postos de Sade localizados em bairros

Captulo 1
da periferia da cidade, servindo de campo de estgio aos alunos do curso, onde os mesmos poderiam prestar cuidados mdicos populao numa abordagem de assistncia integrada ao indivduo (CORDONI JUNIOR, 1986; GIL, MARTIN e GUTIERREZ, 2001). Em 1972 firmado um convnio entre a Prefeitura e a Universidade (UEL) para funcionamento do Pronto Socorro, os servios passaram a ser prestados pela equipe do Pronto Socorro do Hospital Universitrio. O municpio comprometeu-se a transferir anualmente uma quantia fixa de dinheiro Universidade e com isso ocorreu uma separao entre provedor e financiador do servio. Outro convnio entre Prefeitura e UEL, foi firmado em 1973, estabelecendo como prioritria a prestao de assistncia mdica global, tanto curativa como preventiva s populaes de baixo poder aquisitivo, como as da periferia da cidade e zona rural (GUTIERREZ, 1999). Londrina foi um dos municpios pioneiros no pas e o primeiro no Estado do Paran a garantir a municipalizao dos servios de sade, atendendo s determinaes do Ministrio da Sade e assumindo a gesto semiplena em dezembro de 1995. Com isso o municpio teve a possibilidade de planejar e organizar os servios, adquirindo a titularidade e responsabilidade de gerir todo o sistema (GIL, MARTIN e GUTIERREZ, 2001). Em maio de 1998 o municpio assumiu a Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade, de acordo com a Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOB-SUS/1996. Por meio de repasse de recursos federais, diretamente do Ministrio da Sade para o Fundo Municipal de Sade, o municpio assumiu a responsabilidade por toda a programao, controle e avaliao pertinente ao sistema de sade local. Desta forma garantiu a prestao de servios em seu

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Captulo 1
territrio, desde as unidades de sade ambulatoriais at procedimentos hospitalares de alta complexidade, controle de vigilncia sanitria e epidemiolgica (RAMOS M. L. R., 2002). De acordo com o Plano Municipal de Sade (LONDRINA, 2003) o Sistema Municipal de Sade de Londrina conta com 16 servios hospitalares (entre pblicos municipal e estadual, privados e filantrpicos), com um total de 1197 leitos disponibilizados para o SUS e o Servio de Internao Domiciliar tem capacidade para 100 pacientes/ms (Figura 2).

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SETOR PBLICO MUNICIPAL SETOR PBLICO ESTADUAL

Maternidade Municipal Lucilla Ballalai Servio de Internao Domiciliar (100 pacientes/ms) Hospital Universitrio Regional Norte do Paran HURNP (309 leitos) Hospital Dr. Ansio Figueiredo ZONA NORTE (56 leitos) Hospital Eulalino de Andrade ZONA SUL (41 leitos) Hospital Evanglico de Londrina HEL (203 leitos, 93 SUS) Irmandade Santa Casa de Londrina ISCAL (151 leitos, 135 SUS) Instituto do Cncer de Londrina ICL (106 leitos, 85 SUS) Hospital Infantil Sagrada Famlia (42 leitos, 20 SUS) Hospital dos Olhos Hoftalon (9 leitos, 6 SUS) Hospital da Mulher (27 leitos) Hospital Ortopdico (16 leitos, 5 SUS) Hospital Mater Dei (50 leitos) Clnica Psiquitrica de Londrina (240 leitos, 230 SUS) Maxwell Hospital Dia de Psiquiatria (40 leitos, 30 SUS) Clnica Psiquitrica Vila Normanda (65 leitos, 65- SUS) Clnica das Palmeiras Psiquiatria (45 leitos)

SETOR FILANTRPICO

SETOR PRIVADO

Fonte: Londrina, 2003. Figura 2 - Servios hospitalares que compem o sistema municipal de sade (SUS) de Londrina PR.

O servio ambulatorial conta com 52 UBS, 3 unidades de Sade Mental e uma rede de servios pblicos municipal e estadual, filantrpicos e privados, como indicado na Figura 3, alm do Servio Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergncia (SIATE) e Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU).

Captulo 1

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SETOR PBLICO MUNICIPAL

53 Unidades Bsicas de Sade (39 na zona urbana e 13 na zona rural)

3 Unidades de Sade Mental

3 unidades de Pronto Atendimento 24 horas 2 unidades de Pronto Atendimento 16 horas 47 unidades 12 horas 1 CAPS 3 - adulto (CONVIVER) 1 CAPS 1 infantil (NAPS-CA) 1 CAPS A/D lcool e drogas (ESPAO VIDA)

SETOR PBLICO ESTADUAL

SETOR FILANTRPICO

1 Laboratrio de patologia Clnica/Radiologia CISMEPAR Consrcio Intermunicipal do Mdio Paranapanema (diagnose/terapia) 1 Farmcia municipal Centro de Ref em doenas infectocontagiosas CIDI Ambulatrio de Especialidades, Diagnose e Terapia HC/UEL Farmcia Regional de Medicamentos Excepcionais Hemocentro UEL Clnica de hemodilise HU Clnica de Quimioterapia HU 3 ambulatrios de Especialidades, Diagnose e Terapia

Ambulatrio do Alto da Colina (HEL) Ambulatrio da Irmandade Santa Casa de Londrina Ambulatrio do Instituto do Cncer de Londrina (quimioterapia e radioterapia)

SETOR PRIVADO

1 Clnica de Reabilitao Otolgica ILES Fisioterapia Especialidades Mdicas

Servios de Diagnose

Terapias especializadas

1 Clnica UNOPAR 3 Clnicas de Reabilitao 8 Clnicas de Oftalmologia 1 Clnica de Cardiologia 1 Clnica de Gastroenterologia 3 Clnicas de Ortopedia 1 Clnica de Sade Mental 10 Laboratrios de Patologia Clnica 3 Laboratrios de Citopatologia 1 Servio de Radiologia 2 Servios de Ultra-sonografia 2 Servios de Mamografia 2 Servios de Tomografia 1 Clnica de Hemoterapia 2 Clnicas de Terapia Renal Substitutiva

Fonte: Londrina, 2003. Figura 3 - Servios ambulatoriais que compem o sistema municipal de sade (SUS) de Londrina PR.

Captulo 1
Apesar de uma razovel infra-estrutura fsica e equipe profissional disponvel na rede bsica com ampla oferta de procedimentos diagnsticos e teraputicos, persistiam problemas caracterizados pela elevao da demanda reprimida, filas e reclamaes. A baixa resolutividade do servio era devido, em grande parte, no incorporao pelo modelo vigente de prticas sanitrias direcionadas aos fatores e situaes de risco da populao, com base em informaes epidemiolgicas (LONDRINA, [2003?]). Fez-se uma opo pela implantao ampla do PSF com cobertura de 100% da populao na zona rural e 70% na zona urbana, abrangendo-se reas de maior risco do municpio com inteno de reorganizar a Ateno Bsica em Londrina (LONDRINA, [2003?]) O PSF em Londrina foi criado em 1995, com 4 equipes na zona rural. Em maio de 2001 expandiram-se de 4 para 81 equipes e no incio de 2002 ampliaram-se para 93 ESF. Em abril de 2003 mais uma equipe foi criada, passando-se para 94 equipes no total, juntamente com a criao de 8 equipes de Sade Bucal. As 94 ESF estavam distribudas em 50 unidades de sade. Em cada regio da rea urbana atuava, em apoio s equipes, um fisioterapeuta realizando atendimento aos pacientes acamados, orientao postural aos grupos de idosos e gestantes entre outros (LONDRINA, [2003?]).

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Captulo 2

Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade

Mover toda engrenagem com f e msculo, abrir as portas do impossvel com dardos dEsperana. Mover adagas de ventura, em busca do invisvel do melhor dos mundos.
Reivaldo Vinas

Captulo 2
Atualmente um n na consolidao do SUS e especificamente da Estratgia de Sade da Famlia o desenvolvimento de recursos humanos em sade. Existe a necessidade de formarem-se profissionais de sade com viso ampla do processo sade doena, considerando-se a sade em sua positividade. A valorizao de aes preventivas e de promoo da sade devem encontrar no pessoal da sade o combustvel para sua consolidao e, conseqente, transformao do modelo assistencial.

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2.1 O Trabalho em Sade

O trabalho em sade essencial vida humana e faz parte do setor de servios. O setor tercirio ou de servios cresceu significativamente e possui grande diversificao em relao a prestgio, nveis salariais e atividades desenvolvidas. O resultado do trabalho em servios pode ser uma mercadoria vendvel ao capitalismo ou a outro consumidor, como a prestao de servios em sade. O setor sade compartilha, assim, de caractersticas do processo de produo do terceiro setor da economia e, ao mesmo tempo, possui caractersticas especficas (PIRES, 1999). O setor sade importante no s pela natureza dos servios prestados, como pelo volume de empregos gerados diretamente. Em plena era tecnolgica, caracterizada pela reduo de mo-de-obra, um setor que continua empregando grande contingente de profissionais. No Brasil ocorreu historicamente uma diviso dos mercados de trabalho em esfera pblica e privada. Recentemente vem ocorrendo uma inverso na composio destas esferas, sendo a privada sobrepujada pela pblica (MACHADO, 2003).

Captulo 2
Na sade o trabalho da esfera no material, completando-se no ato de sua realizao. Como resultado, no tem um produto material, independente do processo de produo e comercializvel, o produto indissocivel do processo, resultando da prpria realizao da atividade. O ato assistencial em sade envolve a avaliao de um indivduo ou grupo, seguindo-se a indicao e/ou realizao de uma conduta. Este ato engloba um trabalho do tipo profissional, pois realizado por profissionais que dominam os conhecimentos e tcnicas especiais, o usurio ou grupo social no pode executar a tcnica por si mesmo ou sem a ajuda profissional (PIRES, 1999). Segundo Pires (1999):
O processo de trabalho dos profissionais da sade tem como finalidade a ao teraputica de sade; como objeto o indivduo ou grupos doentes, sadios ou expostos a risco, necessitando medidas curativas, preservar a sade ou prevenir doenas; como instrumento de trabalho os instrumentos e as condutas que representam o nvel tcnico do conhecimento que o saber de sade e o produto final a prpria prestao da assistncia de sade que produzida no mesmo momento em que consumida (PIRES, 1999, p.32).

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Almeida (1999) afirma que a prtica mdica est ligada transformao histrica do processo de produo econmica. Deste modo, a estrutura econmica determinaria o lugar da medicina na estrutura social, como ocorre com os demais componentes da sociedade. A prtica profissional vista no como simples processo, mas como prtica social, determinada por uma estrutura social e a uma formao social concreta (SCHRAIBER, 1993). Para se definir uma profisso h necessidade de determinado volume de conhecimentos especficos e um direcionamento dos servios prestados. Por conseguinte, uma profisso uma ocupao que cria e utiliza de forma sistemtica o conhecimento geral acumulado na soluo de problemas suscitados por um cliente, individual ou coletivo. Diferentemente, a atividade profissional um conjunto de

Captulo 2
conhecimentos novos e especficos, fortemente relacionados a uma esfera ocupacional (MACHADO, 1995 apud PRZYSIEZNY, 1999). Na grande maioria das instituies assistenciais em sade no existe coordenao na assistncia prestada pelos diversos grupos de profissionais. O trabalho compartimentalizado e cada grupo se organiza e presta parte da assistncia separadamente. Os profissionais envolvidos dominam os conhecimentos necessrios para o exerccio das atividades especficas de sua qualificao. O profissional de nvel superior detm o poder relativo sua profisso delegando tarefas especficas aos trabalhadores de nvel mdio ou elementar (PIRES, 1999). Outro aspecto interessante que a satisfao e as necessidades da clientela, em sua grande maioria, no fazem parte do planejamento dos servios de sade, mesmo que presentes nos discursos dos profissionais e dirigentes institucionais (PIRES, 1999). Segundo Feuerwerker (2002) o mdico perdeu seu monoplio na definio dos servios e boa parte do controle sobre os instrumentos, a clientela e o preo da remunerao de trabalho. A esta perda progressiva de controle junta-se a especializao mdica acentuando, assim, as transformaes na relao entre mdico e pacientes. O paciente no escolhe mais livremente o mdico que vai atend-lo e nem este mais o responsvel pelas condies em que se d o atendimento. Outra interpretao alternativa, utilizada para analisar a questo de recursos humanos em sade, a questo do cuidado. Cuidado entendido como uma idia central de suporte. Este suporte no seria fornecer ao outro algo de que ele carea, e sim oferecer um suporte ao querer ser do outro. O cuidado no se define por uma beneficncia utilitarista, nem por um saber que vise dar conforto e

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Captulo 2
bem-estar ao paciente, deve estar voltado ao doente e no doena (NOGUEIRA, 2002). No se quer dizer com isso que se deve separar o cuidado do tratamento, sendo impossvel conceb-lo separadamente de uma dimenso tcnica, o cuidado deve direcionar o tratamento e cont-lo em si. Outra interpretao para o cuidado seria a descrio de um conjunto de aes simultaneamente instrumentais e comunicativas, com dominncia das ltimas. Assim, deve-se superar a dicotomia entre as diversas profisses de sade, cuidadores e tratadores, para que todos sejam entendidos como agentes participantes do cuidado (NOGUEIRA, 2002). Nogueira (2002) explica que a razo para o uso da noo de cuidado ao invs de trabalho seria a existncia de inmeras prticas de sade em contextos sociais onde no se pode perceber o domnio da racionalidade instrumental prpria ao trabalho (p. 268), prticas estas assumidas pelas famlias ou por cuidadores e dispensadas solidariamente a indivduos acometidos por enfermidades. O autor estende, ainda, a noo de cuidado s atitudes que a pessoa realiza em interesse sua prpria sade, como hbitos saudveis. Ao se reportar noo de cuidado, Pinheiro e Guizardi (2004) no a apreendem como um nvel de ateno do sistema de sade ou como um procedimento tcnico simplificado, mas como uma ateno integral, com significados e sentidos voltados para a compreenso de sade como o direito de ser. Engloba-se o tratar, o respeitar, o acolher, o atender o ser humano em seu sofrimento, fruto de uma fragilidade social.

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Captulo 2
2.2 Recursos Humanos em Sade

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Um grande desafio para a consolidao do Sistema nico de Sade a questo dos Recursos Humanos (RH). Recursos Humanos em Sade (RHS) denomina um conjunto de agentes capazes de desenvolver aes de sade, sejam as de promoo,

proteo/preveno, recuperao ou reabilitao (PAIM, 1994). Desta forma, pessoal de sade seriam os agentes formalmente habilitados e inseridos no mercado de trabalho, onde se inclui a noo de agentes. Fora de trabalho em sade constitui um segmento da populao economicamente ativa vinculada ao mercado de trabalho, formalmente capacitada ou no. Categorias profissionais um conceito utilizado para designar agentes tecnicamente preparados para exercer determinadas aes no contexto da diviso tcnica e social do trabalho em sade. Trabalhadores de sade so todos aqueles que se inserem direta ou indiretamente na prestao de servios em sade (PAIM, 1994). Os paradigmas contemporneos de gesto organizacional j consideram a primazia das pessoas na busca da excelncia para a produo de bens e servios e para valorizar a prpria transformao institucional. As polticas de RH, no entanto, mais que mecanismos de vinculao e distribuio de pessoal, devem ser formas democrticas de responsabilizao e mobilizao para propiciar maior adeso s novas misses desempenhadas pelo SUS (FONSECA e SEIXAS, 2002). Os RHS so responsveis por manter a organizao produtiva e devem estar mobilizados para o processo de transformao do modelo assistencial e da prtica sanitria, visando assim o cumprimento de todos os princpios e diretrizes do SUS (SAKAI et al, 2001).

Captulo 2
Fonseca e Seixas (2002) enfatizam a necessidade de se trabalhar questes relativas ao sistema de produo de recursos humanos e ao sistema de utilizao destes recursos, quando se discute a poltica de RH. O primeiro diz respeito formao/preparao para o trabalho (o mundo da formao), e o segundo gesto do trabalho (o mundo do trabalho). A Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990 traz como atribuio do SUS a ordenao da formao de recursos humanos na rea da sade (BRASIL, 2001a). J a Lei n. 8.142 de 28 de dezembro de 1990 dispe sobre a necessidade de uma comisso para elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS) para os trabalhadores do SUS (BRASIL, 2001b). De acordo com Fonseca e Seixas (2002) as principais necessidades na preparao de RH para a sade so: Formao de pessoal de nvel tcnico para os servios de sade; Insuficincia na formao de nvel superior graduao; Especializao profissional o mix de especialistas; Preparao para a gerncia e gesto da sade; Capacitao e abordagem pedaggica.

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Formao um conceito que compreende educao advinda de uma instituio da sociedade, de um sistema educacional formal pblico ou privado. J capacitao entendida como processos educativos que ocorrem para a qualificao especfica necessria ao trabalho (SAKAI et al, 2001). Atualmente, dentro da rea da sade percebe-se uma necessidade de continuidade na formao, ultrapassando a formao bsica, seja ela tcnica ou universitria. Buscando a constante atualizao dos profissionais, surgem os conceitos de educao continuada e permanente. A Figura 4 apresenta algumas

Captulo 2
diferenas entre Educao Continuada e Educao Permanente. Embora sejam processos distintos, no precisam ser, necessariamente, antagnicos.
Aspectos Pblico alvo Insero no mercado de trabalho Enfoque Objetivo principal Periodicidade Metodologia Resultados Educao Continuada Uniprofissional Prtica autnoma Temas da especialidade Atualizao tcnico-cientfica Espordica Pedagogia da transmisso Apropriao passiva do saber cientfico e aperfeioamento das prticas individuais Educao Permanente Multiprofissional Prtica institucionalizada Problemas de sade Transformao das prticas tcnicas e sociais Contnua Pedagogia centrada na resoluo de problemas Mudana institucional, apropriao ativa do saber cientfico e fortalecimento das aes em equipe

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Fonte: Almeida, 1997. Figura 4 - Diferenas entre educao continuada e permanente

A questo da gesto dos RHS objeto de ateno prioritria, com necessidade de estudos referentes a novas formas de contratao, de remunerao e de avaliao de desempenho do pessoal da sade. J a questo das mudanas da formao e capacitao dos RH, apesar de serem declaradas como necessidades no so observadas, em termos de intervenes j realizadas, como prioritrias (ALMEIDA, 1999).

2.3 Movimentos de Mudana na Formao em Sade

Existem presses, das mais variadas naturezas, para que ocorram mudanas na formao mdica. Porm continuam as resistncias s mudanas,

Captulo 2
principalmente em relao orientao de uma formao mais geral

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(FEUERWERKER, 2002). A mesma autora reflete que para que a mudana seja efetiva, a deciso de mudar deve ser institucional, (...) a proposta de mudar deve entrar pela porta da frente, deve ser compromisso do ncleo central de poder, ou seja, da direo (p.19). Por mudana no processo de formao entendem-se alteraes nos processos, nas relaes e nos contedos de educao. Almeida (1999), analisando a educao mdica, distingue trs planos de profundidade de mudanas, inovao, reforma e transformao, como observado a seguir. No primeiro plano tm lugar as mudanas superficiais na formao. So mudanas normalmente pontuais, localizadas, particulares e parciais. As inovaes se concentram nas atividades, nos meios e nas relaes tcnicas entre os agentes e o processo de ensino. Desenvolvem-se e coexistem juntamente com o tradicional, resultando de alteraes isoladas, normalmente nos processos. No plano da reforma, ou plano dos sujeitos e atores sociais, tm lugar mudanas que buscam substituir dimenses mais abrangentes do processo de formao com algum grau de reinterpretao das bases conceituais da educao. Atingem as relaes sociais incluindo os pacientes e a comunidade. No terceiro plano, o da transformao, ou estrutural, tm lugar as mudanas que buscam introduzir uma nova ordem no processo de formao e em suas relaes com a estrutura socioeconmica. Engloba todo o contexto e a sociedade, envolvendo a essncia do prprio processo de produo do conhecimento. O maior impacto ocorre nas relaes polticas entre os sujeitos e resultam em alteraes globais dos contedos, dos processos e das relaes.

Captulo 2
Feuerwerker (2002) discute que o primeiro plano corresponderia concepo tradicional de educao e concepo biologista em sade. O segundo corresponderia concepo humanista (libertria) de educao e ao conceito ampliado de sade. E o terceiro plano corresponderia concepo pedaggica crtico-reflexiva e ao pensamento estratgico em sade. Em 1985 foi constituda uma rede, que articulava projetos de integrao docente-assistencial (Rede IDA) existentes no Brasil, promovendo o intercmbio de experincias. Entretanto as relaes com os servios em muitos casos eram bastante verticais, ou seja, a universidade fazia o que achava importante desconsiderando os interesses e as necessidades dos servios e da populao. Os servios eram vistos mais como cenrios do que parceiros (FEUERWERKER, 2002). Ao final da dcada de 80, a coordenao da Fundao W. K. Kellogg para Amrica e Caribe, iniciam uma srie de discusses, culminando com o surgimento, no incio da dcada de 90, do programa UNI. Visando maior articulao entre o ensino das diversas profisses de sade e a incorporao da comunidade em colaborao com as instituies educacionais, o programa UNI Uma Nova Iniciativa na Educao dos Profissionais de Sade: Unio com a Comunidade, tinha como objetivos: contribuir para reorientao da formao profissional dos cursos de graduao; fortalecer a construo de Sistemas Locais de Sade; promover o desenvolvimento comunitrio em matria de sade. No incio contou com a participao de lderes do movimento de educao dos profissionais da sade e da reforma sanitria (ALMEIDA, 1999). Em 1996, numa oficina de trabalho, foi definida uma nova identidade para a Rede, passando a se chamar UNIIDA, buscando fortalecer a parceria entre universidades, instituies de pesquisa, servios e comunidade e formular polticas

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Captulo 2
de financiamento para formao e capacitao de recursos humanos para o SUS entre outras atividades. Em 1998 a Rede passou a se chamar Rede UNIDA concebida como:
Espao de troca e divulgao de experincias de articulao entre universidades, instituies de ensino e pesquisa, servios, comunidade, constituda por projetos, instituies e pessoas interessadas em promover mudanas no modelo de ateno, no modelo de ensino em sade e nas formas de participao social, coerentes com os princpios do SUS (FEUERWERKER, 2002, p.238).

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A Rede considerava que estudantes, docentes e comunidades podiam contribuir para a mudana do modelo de ateno. Procurou atuar no cenrio poltico produzindo propostas para favorecer a mudana na formao (FEUERWERKER, 2002). A partir de 1996 o currculo mnimo foi extinto pela Lei n. 9.394 de 20 de dezembro, Lei de Diretrizes e Bases da Educao (BRASIL, 1996). Como principal caracterstica, houve a flexibilizao dos currculos dos cursos de graduao, ultrapassando o modelo anterior com nfase nas disciplinas e cargas horrias (SCHMIDT, 2002). Em 1997 foi lanado o Edital MEC/SESu n 04/97, com convocao para que todos dos cursos de graduao elaborassem suas diretrizes curriculares (SCHMIDT, 2002). Foi iniciada uma srie de discusses dentro da Rede UNIDA, contribuindo em todo o pas para a construo e elaborao coletiva das Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos Universitrios da rea da Sade, publicadas no D.O.U. entre 2001 e 2003. Em 2003 a Rede Unida publica uma coletnea com as diretrizes das doze profisses da rea da sade (ALMEIDA, 2003).

Captulo 2
2.4 Paradigmas da Educao em Sade

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Na teoria kuhniana, em comunidades cientficas, os paradigmas so caracterizados por seqncias de entendimentos tcitos compartilhados. O conceito de paradigma stricto sensu formulado por Khun no seria aplicvel educao das profisses da sade, porm usado em lato sensu, na Amrica Latina para designar o modelo dominante de educao influenciado pelos estudos de Flexner, divulgados no relatrio de mesmo nome (LAMPERT, 2002). O Relatrio Flexner foi publicado em 1910, sendo responsvel por grandes modificaes no ensino mdico. Incentivou a valorizao das disciplinas biolgicas, como anatomia, fisiologia, bioqumica, patologia, farmacologia, histologia, embriologia e microbiologia, tendo grande peso nos currculos das escolas mdicas. Os ensinamentos estavam inseridos num contexto reducionista e tinham de ser dissociados de preocupaes sociais, consideradas descontextualizadas da medicina, enfatizando a pesquisa e o tratamento (PRZYSIEZNY, 1999). Segundo Przysiezny (1999) os aspectos preventivos e promocionais da sade no foram tratados com grande entusiasmo pelo Relatrio Flexner. J Lampert (2002) cita que as orientaes do relatrio foram cumpridas apenas em parte, uma vez que pouco foi feito em relao parte social e humana, que tambm foi abordada no documento. A partir de 1968 com a Reforma Universitria, o Brasil passou a adotar oficialmente o modelo americano nas escolas mdicas, dividindo o ensino em ciclo bsico e ciclo profissionalizante (LAMPERT, 2002). A partir da dcada de 50 j proliferavam conferncias e seminrios que fixavam em linhas gerais o

Captulo 2
desenvolvimento da Medicina Preventiva, provinda dos Estados Unidos, como aborda Arouca (1975). O novo paradigma necessrio, da integralidade, teria como imagemobjetivo a ser alcanada uma formao mais contextualizada, considerando as dimenses sociais, econmicas e culturais da vida da populao. Implicaria em capacitao profissional para o enfrentamento dos problemas do processo sadedoena de forma contextualizada, estimulando uma atuao interdisciplinar e multiprofissional e respeitando os princpios do SUS. Este paradigma levaria a uma construo pedaggica que equilibraria a excelncia tcnica com a relevncia social (LAMPERT, 2002). Ao referir-se integralidade, seja como princpio orientador das prticas, seja como orientadora da organizao do trabalho ou das polticas, Mattos (2001) reflete que se implicaria em uma recusa ao reducionismo e objetivao dos sujeitos e, possivelmente, uma afirmao da abertura ao dilogo. No se reduz o paciente a uma leso que no momento provoque um sofrimento, tampouco a um corpo com possveis leses ainda silenciosas, ou um conjunto de situaes de risco. Apesar da clara insatisfao com o paradigma flexneriano, para que haja sua substituio pelo da integralidade ainda necessrio uma nova prtica que busque a integralizao nos servios e nos processos de formao de recursos humanos (LAMPERT, 2002).

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Captulo 2
2.5 Formao: Questo de Competncia

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O termo competncia est na roda do debate educacional no Brasil. As Novas Diretrizes Nacionais para os Cursos da Sade tratam de competncias que os estudantes devem adquirir em seu processo de formao. Competncia assume um carter polissmico, Depresbiteris (2001) a conceitua como: Capacidade para aplicar habilidade, conhecimentos e atitudes em tarefas ou combinaes de tarefas operativas; Habilidade de algum utilizar seu conhecimento para alcanar um propsito; Capacidade de mobilizar saberes: saber-fazer, saber-ser e saber-agir; Mobilizao de um conjunto de capacidade para resoluo de um problema. Competncia profissional a capacidade de utilizar conhecimentos e habilidades adquiridas para o exerccio de uma situao profissional.

Segundo Mello (2003), sempre que se diz o que um aluno deve aprender e o que ele deve fazer com o que aprendeu, refere-se a competncia. Competncia seria a capacidade de mobilizar conhecimentos, valores e decises para agir em determinada situao, s poderia ser constituda na prtica. A competncia no algo observvel diretamente, podendo ser inferida pelos desempenhos (realizao das tarefas essenciais, fundamentadas por atributos cognitivos, pscicomotores e atitudinais qualificados). O desempenho pode ser observvel. Os padres de competncia (critrios de satisfao) explicitariam o que o sujeito deve fazer para desempenhar sua prtica com sucesso, com padres de

Captulo 2
profissionalismo. As capacidades seriam os aspectos cognitivos, as habilidades e as atitudes (DUARTE et al, 2005). As habilidades possuem um duplo estatuto, sendo pressuposto e resultado manifestvel da competncia. No primeiro caso as habilidades teriam o mesmo sentido de capacidades, isto , um potencial cognitivo que, colocado em ao diante de uma situao concreta, por associao com os saberes, constituem competncias (p. 69), e so expressas por verbos de ao (compreender, comparar, etc). Como resultado, isto , manifestao das competncias, as habilidades consolidam-se na forma do saber-fazer, sendo tomadas como indicadores de desempenho nas avaliaes (RAMOS M. N., 2002). Habilidades so compreendidas como os procedimentos gerais e especficos dominados pelo sujeito e essenciais para o enfrentamento das situaes (RAMOS, 2001).

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Captulo 3 A Fisioterapia como profisso

A Fisioterapia marcha a passos vertiginosos para a Fisioterapia Social, e aqui onde o Fisioterapeuta se integra perfeitamente na responsabilidade da sua misso.
Editorial da Associao Brasileira de Fisioterapia - 1962

Captulo 3
Para apreender como objeto de estudo a prtica e a formao do fisioterapeuta faz-se interessante, antes, rever a histria da profisso e sobre a constituio de seu objeto de trabalho. O ensino da Fisioterapia e a sua relao com a Sade Coletiva permeiam as discusses deste estudo, assim faz-se necessria uma reflexo inicial sobre a temtica.

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3.1 Evoluo Histrica e Construo do Objeto do Trabalho da Fisioterapia

A Fisioterapia como profisso, ou rea de conhecimento, tem um passado recente, porm ao se estudar seu objeto de trabalho verifica-se que este, alm de ser antigo, foi desenvolvido de maneira difusa e no exclusiva por uma categoria profissional. Rebelatto e Botom (1999) buscaram a partir de uma anlise em diferentes momentos histricos, explicitar qual seria o campo de atuao dessa profisso. Estes autores partiram do que era concebido ou exercido na rea que se entende hoje por objeto da Fisioterapia. Remonta antiguidade a utilizao de agentes fsicos como a eletricidade (peixe eltrico) ou os movimentos do corpo para eliminao, do que na poca denominavam-se diferenas incmodas (entendidas como doenas fsicas, porm abrangendo tambm idias, comportamentos, atividades sociais, polticas e outras). Neste perodo a preocupao centrava-se mais no que poderia ser classificado como ateno curativa e reabilitadora, no existindo a preocupao com a preveno, apesar de em alguns locais, como na Grcia, existir a preocupao com o corpo: mens sana in corpore sano (REBELATTO e BOTOM, 1999).

Captulo 3
Com o incio da Era Crist a ginstica como tratamento dessas diferenas esteve em poder dos sacerdotes (ANDRADE, BORGES e CAMPO, 2003). Durante a Idade Mdia os estudos na rea da sade foram interrompidos, pois houve a depreciao do corpo, que era visto como algo inferior, e a atividade fsica como curativa passou a ser proibida. Surge um novo uso para os exerccios fsicos, no mais visto como valorizao do corpo, mas como uma necessidade advinda da guerra, controle da populao e dos bens. As diferenas incmodas neste perodo eram vistas como algo a ser exorcizado, os exerccios fsicos passaram a ser privilgio da nobreza como forma de lazer (REBELATTO e BOTOM, 1999). Com o Renascimento (sc. XV e XVI) e a retomada da beleza pelo movimento artstico e literrio, a forma fsica masculina e feminina voltou a ser valorizada. A atividade fsica deixou de ser apenas uma forma de tratamento, para tambm se tornar uma preocupao com a manuteno das condies normais. Surge uma preocupao que vai alm da cura e da reabilitao. No perodo de transio entre o Renascimento e a Industrializao acentuaram-se movimentos de separao entre a ginstica para pessoas ss e a com finalidade de cura. Essa diviso profissional em funo do estado de sade da populao parece ter contribudo, na anlise de Rebelatto e Botom (1999), para a concepo do objeto de trabalho futuro da Fisioterapia. As concepes de cuidado com o corpo que advinham do perodo Renascentista sofrem grandes alteraes com o advento da Revoluo Industrial nos sculos XVIII a XIX. Com a necessidade de combate s novas doenas e epidemias, a metodologia cientfica agregada s escolas mdicas e o saber cientfico passa a ser valorizado. A explicao unicausal das doenas contribui para a concepo de que bastava tratar os operrios quando esses adoecessem.

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Captulo 3
Predominou neste momento uma ateno curativa, recuperadora e reabilitadora, inibindo-se o iderio de manuteno da sade que havia surgido no Renascimento. Neste contexto comearam a surgir no sculo XIX as especializaes na medicina, que se elaboraram e permaneceram pelo sculo XX. Os conhecimentos e formas de trabalho que viriam a caracterizar a Fisioterapia seguiriam na mesma direo da rea mdica, compartimentalizando as reas de estudo e campos de atuao profissional. Desta forma no incio do sculo XX o exerccio fsico e outras maneiras de atuar que caracterizam a Fisioterapia foram desenvolvidos com a preocupao de tratar as pessoas acometidas de disfunes. Durante a Primeira Guerra surgem escolas de cinesioterapia, a partir de clnicas universitrias ortopdicas. At a metade do sculo ficou consolidada a separao entre instituies de educao fsica pura e de tratamento de enfermos. Como conseqncias das guerras existiam um grande contingente de indivduos com leses, mutilaes e incapacidades que necessitavam tratamento. Novaes Junior (2005) afirma que na Frana j existia faculdade de Fisioterapia em 1927. O objeto de trabalho e de estudo da Fisioterapia, bem como de toda a rea da sade, passou no decorrer da histria por diversas oscilaes, e foi muito influenciado pelas relaes de produo. Porm quase sempre o atendimento e os recursos nesta rea foram voltados para o indivduo doente, mesmo com a superao da teoria da unicausalidade, os conhecimentos foram pautados em aspectos, em geral, biolgicos. A prpria denominao das formas de atuao e da prpria profisso (Fisioterapia) denuncia esta viso: Cinesioterapia (atuao teraputica por meio de exerccio), Eletroterapia (eletricidade), Crioterapia (frio), etc (REBELATTO e BOTOM, 1999).

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Captulo 3
A Fisioterapia tem como objeto de trabalho, juntamente com os demais profissionais da sade, o indivduo ou grupos doentes, sadios ou expostos a riscos. Utiliza-se de instrumentos e condutas representativos de seu saber especfico. E como produto final obtm-se a prpria prestao de servio que oferecida no mesmo momento em que consumida (MACHADO, 1997 apud TRELHA, 2002). O fisioterapeuta atende, normalmente, mediante solicitao mdica. Os fisioterapeutas controlam o processo de trabalho no campo da Fisioterapia, e quando h diviso do trabalho ocorre entre as especializaes do conhecimento, no havendo diviso entre o saber e o fazer (PIRES, 1999).

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3.2 A Fisioterapia no Brasil

A histria da Fisioterapia brasileira iniciou-se antes mesmo da delimitao e criao da profisso em si, surgiu com a chegada da famlia real portuguesa ao Brasil e criao das primeiras escolas mdicas. No sculo XIX os recursos fisioteraputicos ainda faziam parte da teraputica mdica. Surgem por volta de 1879 e 1883 o servio de eletricidade mdica e o servio de hidroterapia, chamado Casa das Duchas, no Rio de Janeiro. Em 1884 o mdico Arthur Silva participou ativamente da criao do primeiro servio de Fisioterapia da Amrica do Sul, organizado no Hospital de Misericrdia do Rio de Janeiro. O mdico Raphael Penteado de Barros fundou o departamento de eletricidade mdica, onde futuramente se constituiria a USP, em 1919, e o mdico Waldo Rolim de Moraes, em 1929, instalou o Servio de Fisioterapia do Instituto Radium Arnaldo Vieira de Carvalho (NOVAES JUNIOR, 2005).

Captulo 3
Esse incio foi marcado por uma forma de atuao sempre dependente dos mdicos da reabilitao, como eram conhecidos os mdicos da poca, que atuavam com esses recursos. Direcionada para a Reabilitao, considerava-se a Fisioterapia como sinnimo de uma assistncia apenas reabilitadora. Em 1951 foi organizado o primeiro curso para a formao de tcnicos em Fisioterapia, no Hospital das Clnicas em So Paulo (USP), com durao de um ano, para formar profissionais que atuassem em reabilitao, os egressos eram chamados fisioterapistas. Em 1952 foi retomada na Faculdade de Cincias Mdicas do Rio de Janeiro a ctedra de Fisioterapia e em 1954 foi criada a Associao Beneficente de Reabilitao que aps dois anos ministra o curso de tcnico em reabilitao. Esses novos profissionais foram absorvidos pelas entidades:

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Associao de Assistncia Criana Defeituosa (AACD), Lar Escola So Francisco e as Casas da Esperana (REBELATTO e BOTOM, 1999; NOVAES JUNIOR, 2005). Em 1959, com a Fundao do Instituto Nacional de Reabilitao (INAR), o curso da USP passou para dois anos e em 1964 quando o INAR transmuta-se para Instituto de Reabilitao (IR), so criados os primeiros cursos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (ANDRADE, BORGES e CAMPO, 2003). Alm desta conjuntura, outros fatores contriburam para fortalecer a concepo da Fisioterapia, no pas, como uma atuao reabilitadora. A incidncia de poliomielite na dcada de 50 atingiu ndices alarmantes, contribuindo para um grande contingente de pessoas com seqelas motoras. Outro fator determinante foi a grande quantidade de trabalhadores lesados pelos acidentes de trabalho e que necessitavam de reabilitao para se reintegrarem ao mercado de trabalho (REBELATTO e BOTOM, 1999).

Captulo 3
Regulamentada, a profisso de Fisioterapia tem um passado bem recente. Em relao legislao, existem quatro documentos oficiais que podem ser considerados como Certido de Nascimento Oficial da Fisioterapia no Brasil (PRZYSIEZNY, 1999). O primeiro documento oficial foi o parecer n 388/63 do Conselho Federal de Educao. Este documento descrevia a atividade do fisioterapeuta como sendo auxiliar do mdico, ou seja, um tcnico, no lhe cabendo executar diagnstico, mas apenas executar tarefas teraputicas sob orientao e responsabilidade do mdico. O segundo documento oficial foi o decreto lei n 938/69 de 13 de outubro de 1969, que assegurava o exerccio profissional do fisioterapeuta, destacava apenas aspectos curativos e reabilitadores da profisso como pode ser visto no terceiro artigo. atividade privativa do fisioterapeuta executar mtodos e tcnicas fisioterpicos com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade fsica do paciente (BRASIL, 1969). O terceiro documento foi a Lei n 6.316 de 17 de dezembro de 1975, decretada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo Presidente da Repblica do Brasil, criou o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, dispondo sobre o exerccio profissional, anuidades, infraes e penalidades (BRASIL, 1975). O quarto documento oficial foi a Resoluo n 10 de 03 de julho de 1978, do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, onde ficou estabelecido o Cdigo de tica Profissional do Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional. Neste documento j existe uma viso mais ampliada da prtica profissional, no primeiro artigo explicita-se que O fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional prestam

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Captulo 3
assistncia ao homem, participando da promoo, tratamento e recuperao de sua sade (COFFITO, 1978).

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3.3 Fisioterapia e Sade Coletiva

A nfase em sua origem e a direo das aes do campo profissional do fisioterapeuta sempre foi para as atividades reabilitadoras. Fundamentalmente, o surgimento da profisso deu-se com o tratamento das pessoas lesadas fisicamente, decorrentes das guerras. Essas circunstncias favoreceram uma prtica voltada doena, que era adequada para o momento. Desta forma o modelo flexneriano tambm influenciou o desenvolvimento da profisso no desenvolver de sua histria (PRZYSIZNY, 1999). Na reflexo de Deliberato (2002), o fisioterapeuta alm de estar inserido no mesmo contexto dos demais profissionais da sade com formao direcionada doena, padece deste infortnio de forma mais acentuada, j que visto como o profissional da reabilitao, ou seja, atuando exclusivamente no momento em que a doena, leso ou disfuno j foi estabelecida. Em sua grande maioria, os fisioterapeutas trabalham em hospitais, clnicas, consultrios, ambulatrios, postos de sade pblica, alguns com plantes nos finais de semana. Todas as atuaes citadas seguem um princpio oriundo da formao universitria, ou seja, uma atuao exclusivamente curativa

(PRZYSIZNY, 1999). Hoje o fisioterapeuta um membro da equipe da sade com slida formao cientfica, que atua desenvolvendo aes de preveno, avaliao,

Captulo 3
tratamento e reabilitao, utilizando nessas aes, programas de orientaes e promoo da sade, alm de agentes fsicos como o movimento, a gua, o calor, o frio e a eletricidade (DELIBERATO, 2002). Barros (2002b) na apresentao do livro O Fisioterapeuta na Sade da Populao comenta sobre a responsabilidade social do fisioterapeuta, e da necessidade de, nos tempos atuais, se criar condies necessrias para o desenvolvimento da sade, mais que recuperar e curar pessoas. Os profissionais de sade precisariam saber mais que curar para transformar a realidade da sade da populao brasileira. Tambm se refere da seguinte maneira ao PSF:
A participao intensa do fisioterapeuta no Programa de Sade da Famlia e em programas e aes similares de cuidados primrios em sade condio fundamental para a concretizao das diretrizes de uma assistncia sade realmente integral, ao contrrio do tradicional modelo medicalizado, fragmentado, hospitalocntrico e baseado na dependncia e excluso social. O fisioterapeuta pea fundamental para a conquista e desenvolvimento de uma assistncia sade da populao que se baseia na incluso social, centrada na comunidade e na participao efetiva desta, na conquista da sade como instrumento atravs do qual cidados possam realizar suas aspiraes e satisfazer suas necessidades, adquirindo a capacidade de mudar seu entorno ou enfrenta-lo. (BARROS, 2002b, p. 8)

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So vrios os exemplos em que o fisioterapeuta insere-se na agenda da sade pblica. Ora por necessidade da populao, ora pela luta da classe em demonstrar sua utilidade, a Fisioterapia vem ao encontro da sade pblica, com seu potencial no s curativo-reabilitador, como tambm na preveno, e por que no na promoo da sade, em aes individualizadas ou coletivas, como pode ser observado pelos relatos no jornal de seu Conselho Federal. Seguem algumas experincias. A Secretaria Municipal de Sade de Uberlndia apurou que o fisioterapeuta deveria estar presente nos quadros da Secretaria, tanto no atendimento famlia como na preveno, alm da fase curativa. A preveno

Captulo 3
realizada em grupos, o fisioterapeuta realiza orientaes quanto postura, preparo para o parto em gestantes, participando tambm de programas de hansenase, preveno de incapacidade, grupos de lombalgia e hipertenso (COFFITO, 1999). Em Santarm (AM) o fisioterapeuta est presente na Secretaria Municipal de Sade de forma incipiente, atuando em nvel hospitalar, e quando h necessidade de alguma equipe do PSF (Programa de Sade da Famlia), o fisioterapeuta trabalha junto equipe. Na zona rural alguns pacientes que antes necessitavam ser encaminhados capital, passaram a ser atendidos em suas comunidades (COFFITO, 2000a). Em Camaragibe (PE) o fisioterapeuta est inserido em duas equipes do PSF, nas regies mais populosas, e no Ncleo de Reabilitao. A jornada do fisioterapeuta dividida entre ambulatrio e visitas domiciliares. Alm do atendimento individual, atua-se em grupos coletivos de preveno nas Unidades de Sade da Famlia (COFFITO, 2001a, b). A Universidade Federal da Paraba e a Faculdade de Fisioterapia de Caratinga desenvolvem estgios rurais para seus acadmicos, inserindo-os na Sade Pblica. Ambos os programas utilizam a metodologia do PSF (COFFITO, 2001c). No Rio de Janeiro, fisioterapeutas do Instituto Fernandes Figueira (IFF), ligado Fiocruz, participam do Programa de Assistncia Domiciliar Interdisciplinar (PADI). O programa segue uma orientao multiprofissional, realizando visitas comunidades dos subrbios da cidade ou da baixada fluminense. O modelo de atendimento voltado criana, buscando-se o envolvimento do profissional com a famlia-paciente (COFFITO, 2001d).

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Captulo 3
Audincia Pblica em Goinia no dia 31 de outubro de 2000, ratificou a importncia da atuao do fisioterapeuta como profissional essencial na sade pblica, habilitados no diagnstico de distrbios cintico-funcionais, na prescrio das condutas fisioteraputicas, na sua ordenao e induo na clientela at a alta do servio, devendo tambm estar presente em programas preventivos e nas pesquisas cientficas voltadas para a promoo da sade do indivduo e da comunidade (COFFITO, 2001e). Em Natal (RN), a Universidade Federal do Rio Grande do Norte e a Universidade Potiguar desenvolveram um programa preventivo com um grupo de pacientes diabticos, mediante condutas voltadas a atividade aerbica (COFFITO, 2001f). Em Paracambi (RJ) o fisioterapeuta foi inserido no PSF devido insistncia de uma fisioterapeuta que conseguiu demonstrar s autoridades e populao a importncia da incluso deste profissional no PSF, uma vez que era grande a prevalncia de pessoas com seqelas neurolgicas, na maior parte, restritos ao leito, sem acesso aos servios de sade (COFFITO, 2002a). Universidade Estadual do Oeste do Paran (Unioeste) em Cascavel (PR) disponibilizou na Residncia em Sade da Famlia, vagas para fisioterapeutas (COFFITO, 2002b). Sobral (CE) possua fisioterapeutas em hospitais e clnicas conveniadas com o SUS, e uma profissional que realizava atendimentos domiciliares quando solicitada pelas equipes de PSF at 2000, quando este profissional foi includo no PSF. O fisioterapeuta realiza a Escola de Posturas (preveno e tratamento das algias da coluna), atua em grupos de gestantes, hipertensos, diabticos e de hansenase, alm de atendimentos a pacientes com necessidades especiais, como

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Captulo 3
portadores de seqelas de AVE, TCE, TRM, amputados, dentre outros distrbios neurolgicos. A Escola de Sade da Famlia Visconde de Sabia por meio de sua especializao tambm agrega fisioterapeutas, numa formao voltada ateno bsica (COFFITO, 2003a). Em dezembro de 2000 a presena do fisioterapeuta no PSF foi efetivada em Campos dos Goytacazes (RJ), realizando atendimentos principalmente a indivduos portadores de distrbios neurolgicos, seguidos pelos traumatoortopdicos funcionais. Contava-se em 2003 com oito fisioterapeutas, onde era realizado trabalho preventivo e em consultrio (COFFITO, 2003b). A insero do fisioterapeuta no PSF, em Maca (MG) teve inicio em 2001, onde desenvolve atividades de educao junto comunidade e atendimentos nas reas de Sade da Criana, da Mulher, do Adulto e do Idoso, alm de atendimento a pacientes acamados. Utiliza-se a prpria unidade ou locais cedidos pela comunidade, e os atendimentos so realizados individualmente ou em grupos (COFFITO, 2003c). Em entrevista ao COFFITO em junho de 2003, Luiz Odorico Monteiro de Andrade, ento presidente do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) ao falar da interdisciplinaridade no PSF, defendeu a importncia do fisioterapeuta no PSF. Refletiu que essa atuao deveria incluir a Fisioterapia comunitria, com uma abordagem mais integral, de promoo de sade, trabalhando com a qualidade de vida das pessoas e no internamento domiciliar em situaes especiais (ANDRADE, 2003). No 7 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva em Braslia, 2003, ocorreu uma oficina temtica com o tema: Fisioterapeutas e Sade Coletiva: enfrentando o desafio da integralidade da ateno, nos dias 29 e 30 de julho. A experincia

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Captulo 3
congregou profissionais fisioterapeutas comprometidos com uma oferta de ateno primria como estratgia para substituir o modelo tradicional de cuidado sade (PEREIRA, 2003). Em 2004, no 6 Congresso Brasileiro de Epidemiologia, realizado pela Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) em Recife, outra oficina temtica deu continuidade s discusses do ano anterior, com o tema: Fisioterapia e a Cidade: em busca do olhar epidemiolgico. (COFFITO, 2004a). A crescente participao da categoria em tais eventos da Sade Coletiva demonstra o aumento de interesse por esta rea. Em Balnerio Cambori SC, a rede pblica oferece atendimento de Fisioterapia no Ncleo de Ateno ao Idoso e no Centro de Fisioterapia e Reabilitao. Alm do atendimento ambulatorial, os profissionais realizam visitas a pacientes triados pelo PSF, atividades voltadas preveno num programa denominado Agito no Bairro e com orientaes sobre atividades fsicas e caminhadas durante o vero (COFFITO, 2004b). Barros (2002a) traz uma coletnea de vinte experincias da Fisioterapia Comunitria, reunidas pela ocasio do prmio Fisiobrasil Edio 2001. Os trabalhos apresentados nesta obra demonstram, em todo o Brasil, a necessidade e a capacidade da Fisioterapia preocupar-se tambm com as questes de sade da populao, inserindo-se em todos os nveis de ateno. Tonin (2004) realizou uma reviso de literatura sobre a Fisioterapia na Estratgia de Sade da Famlia. A autora concluiu que o profissional fisioterapeuta est habilitado a atuar na ateno bsica, e que vrias conquistas neste mbito j foram alcanadas. Tambm discutiu a possibilidade de uma negao da Integralidade e Universalizao na ateno bsica com a ausncia desta categoria profissional.

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Captulo 3
perceptvel uma tendncia mudana no sentido da integralidade, porm ainda subsiste uma supervalorizao da doena, em detrimento da sade em seu conceito ampliado, como observado no discurso de Yvane Elizabeth Figueira ao COFFITO (2002b). Percebe-se a necessidade de uma atuao mais abrangente por parte do fisioterapeuta, sem, contudo, ultrapassar seu ncleo especfico de saber.
muito difcil encontrar um fisioterapeuta que, em lugar da clnica, pense em ser um educador (...). O fisioterapeuta deve estar ciente que no estar infringindo nenhuma questo legal do exerccio da profisso, mas atuando e ajudando a comunidade, sem negligenciar as questes bsicas. Temos que nos sentir como integrante da equipe de sade. O fisioterapeuta precisa entender que vai promover a ateno especfica de sua rea, mas ao redor esto inseridas outras questes, como doenas endmicas, por exemplo, tem que conhecer o perfil epidemiolgico se deseja agir como agente formador de idias e aes, enfim como educador e planejador (COFFITO, 2000b).

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Campos (2000) assim diferencia ncleo e campo de saberes e prticas: ncleo seria uma aglutinao de conhecimentos e conformao de um determinado padro concreto, demarcaria a identidade profissional, j campo, seria um espao de limites imprecisos onde cada disciplina e profisso buscaria em outras, apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas.

3.4 O Ensino da Fisioterapia

At 1969, ano da regulamentao da profisso, existiam seis escolas de reabilitao para a formao de fisioterapeutas no pas. Nos doze anos seguintes surgiram quatorze novos cursos e em 1984 o nmero de cursos subiu para vinte e dois. Anterior LDB em 1996 j existiam aproximadamente sessenta cursos no Brasil. Em 1998 j se contava com 115 cursos de Fisioterapia no territrio nacional

Captulo 3
chegando a 249 cursos de graduao em Fisioterapia no ano de 2002 de acordo com dados do INEP. Esses cursos eram assim distribudos: 156 (63 %) na regio sudeste, 44 (18 %) no sul, 26 (10 %) no nordeste, 15 (6 %) no centro-oeste e 8 (3 %) na regio norte (PEREIRA e ALMEIDA, 2003). Em 2003, participaram do ENADE estudantes de 297 cursos de Fisioterapia, o que indica um numera ainda maior de cursos. At o final de dcada de 1990 havia duas propostas curriculares para o ensino da Fisioterapia, estabelecendo o currculo mnimo. A primeira tornada pblica pela Portaria Ministerial n. 511, de 1964, foi elaborada com base no Parecer n. 388, de 1963. Assinalava que os cursos de Fisioterapia seriam destinados a formar tcnicos em Fisioterapia, com durao de trs anos letivos, onde seriam ministradas as matrias: Fundamentos de Fisioterapia, tica e Histria da Reabilitao, Administrao Aplicada, Fisioterapia Geral e Aplicada (REBELATTO e BOTOM, 1999). O segundo currculo foi determinado em 28 de fevereiro de 1983 pela Resoluo n. 4, do ento Conselho Federal de Educao, estabelecendo o contedo mnimo. Este dividia o currculo de Fisioterapia em quatro ciclos. O

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primeiro era considerado o Ciclo das Matrias Biolgicas (anatomia humana, fisiologia, histologia, bioqumica, biofsica, patologia geral e de rgos e sistemas). O segundo ciclo era o Ciclo de Matrias de Formao Geral com o desenvolvimento de disciplinas como sociologia, psicologia, antropologia e metodologia da pesquisa cientfica. Em seguida seria o Ciclo de matrias pr-profissionalizantes, com espao para disciplinas sobre fundamentos da profisso, estudo dos movimentos do corpo humano, bases e tcnicas de avaliao em Fisioterapia e dos diversos recursos teraputicos. O ltimo ciclo seria o profissionalizante, estabelecendo disciplinas

Captulo 3
referidas aplicao dos recursos fisioterpicos nas diversas reas de especialidade mdica. Tambm era prevista uma disciplina que discutisse a utilizao dos mesmos recursos nas condies sanitrias, criando assim a Fisioterapia Preventiva (REBELATTO e BOTOM, 1999). Percebe-se na elaborao do currculo mnimo da Fisioterapia forte influencia da Educao Mdica, e do paradigma flexneriano, com a diviso em ciclo bsico e profissionalizante, como apontado por Lampert (2002). Em 19 de fevereiro de 2002 foram institudas as Diretrizes Curriculares para o curso de Fisioterapia, pela Resoluo n. CNE/CES 4. Este documento determinou que o egresso/profissional deve ter uma formao generalista, humanista, crtica e reflexiva, capacitado a atuar em todos os nveis de ateno sade. Em seu quarto artigo especifica quais so as competncias e habilidades gerais que o egresso deve possuir. Traz os contedos essenciais ao curso, contemplando cincias biolgicas e da sade, cincias sociais e humanas, conhecimentos biotecnolgicos e conhecimentos fisioteraputicos. Tambm garante o desenvolvimento de estgios curriculares sob superviso docente (BRASIL, 2002). Quando o aluno se gradua em determinado curso, j apresenta um comportamento profissional e est autorizado a exercer a profisso com seus direitos e responsabilidade. Esta mudana e aquisio da profisso ocorrem devido ao processo de mudanas internas no estudante, dando-se no confronto com as situaes, circunstncias e experincias com que se defronta em todo o processo de formao (PRZYSIEZNY, 1999). A disciplina de Fisioterapia Preventiva foi includa no currculo em 1983, Przysiezny (1999) observou, em sua anlise da Disciplina nas instituies da regio

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Captulo 3
sul do Brasil, um aumento nas aes de promoo da sade com amplo entendimento sobre a definio da Fisioterapia Preventiva. Porm Pereira e Almeida (2003) encontraram uma dificuldade na definio dos objetos de estudo da disciplina nas instituies do Paran. Pereira e Almeida (2003) ao estudar os cursos de Fisioterapia do Paran em 2001, evidenciaram que ainda no tinha ocorrido uma verdadeira incorporao na formao acadmica do conceito ampliado de sade expresso pela Constituio de 1988. Quando este conceito est presente, isso ocorre de forma terica, no sendo relacionado com a prtica profissional. A maioria das atividades preventivas dos cursos estariam relacionadas a projetos de extenso e atividades extracurriculares.

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Captulo 4 Objetivos

Nada h de permanecer, exceto a mudana.

Herclito

Captulo 4

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4.1 Objetivo Geral

Analisar a insero e a prtica do Fisioterapeuta no Programa Sade da Famlia do municpio de Londrina, e as adequaes da formao universitria a essa atuao.

4.2 Objetivos Especficos

Caracterizar a insero, a atuao e o perfil do fisioterapeuta no Programa Sade da Famlia em Londrina.

Identificar

possveis

conflitos

dificuldades

enfrentadas

pelos

fisioterapeutas ao ingressar na Ateno Bsica.

Averiguar a adequao da formao universitria s necessidades exigidas atuao no Programa Sade da Famlia.

Captulo 5 Metodologia

Tudo na vida depende de uma idia inteligente e de uma deciso firme.

Goethe

Captulo 5
5.1 Processo de Investigao: a pesquisa qualitativa

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Pesquisa a atividade bsica das Cincias na sua indagao e descoberta da realidade. Atividade de aproximao sucessiva da realidade que nunca se esgota, fazendo uma combinao particular entre teoria e dados. A pesquisa social reflete posies frente realidade, momentos do desenvolvimento e da dinmica social, preocupaes e interesses de classes e de grupos determinados (MINAYO, 2004). A pesquisa social apia-se em dados sociais, ou seja, dados sobre o mundo social, que so o resultado e ao mesmo tempo, so tambm construdos nos processos de comunicao (BAUER e GASKELL, 2003). Para estes mesmos autores a pesquisa qualitativa evitaria os nmeros, lidando com interpretaes das realidades sociais. A metodologia aqui entendida como o caminho e o instrumental prprios de abordagem da realidade (MINAYO, 2004, p.22) e como o caminho do pensamento e a prtica exercida na abordagem da realidade (MINAYO, 1994, p.16). Nela se inclui as concepes tericas de abordagem, o conjunto de tcnicas que possibilitam a apreenso da realidade e tambm o potencial criativo do pesquisador. A escolha da metodologia deve ser baseada na natureza do problema estudado. Dias (1994) reflete que o abrir mo de um pretenso rigor cientfico em favor do registro, o mais criterioso possvel, de uma forma de ver o processo, justificado na tentativa de que este registro facilite a captao da intimidade e possibilite a identificao dos elementos para a construo de uma teoria ou identidade de um setor na sade.

Captulo 5
Ao tentar definir o que seria cincia, Demo (1995) reflete que sempre mais fcil definir o que no seria cincia.
O critrio de distino do senso comum o conhecimento acrtico, imediatista, crdulo. O homem simples da rua tambm sabe de inflao, mas seu conhecimento diferente do daquele do economista, que capaz de elaborar uma teoria da inflao, discutir causas e efeitos. Pode-se colocar no senso comum modos ultrapassados de conhecer fenmenos ou tambm crendices sem base dita cientfica. [...] O senso comum , assim, marcado pela falta de profundidade, de rigor lgico, de esprito crtico, mas no possui apenas o lado negativo, a comear por ser o saber comum que organiza o cotidiano da maioria (DEMO, 1995, p.18).

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Assim faz-se necessrio discutir o que considerado como realidade para este estudo, uma vez que o autor citado anteriormente refere-se realidade social como o maior problema da cincia, e no o mtodo, j que aquela no seria evidente e nem coincidente completamente com a idia que se tem dela. necessrio a priori explicitar o que se considera real, pois a realidade social aqui compreendida como algo a se fazer, um processo. Segundo Minayo (2004): a realidade se apresenta como uma totalidade que envolve as mais diferentes reas de conhecimento e, tambm, ultrapassa os limites da cincia. Como ento apreender a realidade do trabalho do Fisioterapeuta no Programa Sade da Famlia no municpio de Londrina? Como analisar se a formao do fisioterapeuta est contemplando o que necessrio para este profissional atuar junto Ateno Bsica? Desta forma delineou-se o objeto em estudo: a prtica da Fisioterapia em Londrina, no Programa Sade da Famlia, e como o perfil necessrio para essa atuao esta sendo trabalhado na formao universitria. Aps a definio do objeto, optou-se pelo desenvolvimento de uma metodologia de pesquisa qualitativa, por ser adequada apreenso e conhecimento das percepes dos atores sociais em questo.

Captulo 5
Muitos socilogos consideram importantes os estudos qualitativos apenas para fins exploratrios, recomendando sempre o uso de questionrios estruturados para o que definem como pesquisa cientfica, onde h possibilidade de testes de hipteses, possibilidades de repetio pela padronizao das perguntas, teste de validade e, portanto, certeza de fidedignidade (viso positivista). como se o refinamento de um instrumento para anlise de variveis solucionasse a questo fundamental do conhecimento da realidade (MINAYO, 2004). A opo de um mtodo cientfico tradicional, garantiria uma maior probabilidade de se atingir a neutralidade, objetividade, validade, confiabilidade, poder de generalizao dos resultados, comprovao e refutao, indispensveis para um trabalho rigoroso (DIAS, 1994). No entanto, provavelmente no seria suficiente para a captao da realidade a qual este tipo de estudo se prope. Em relao escolha do mtodo:
assim meridianamente claro que a utilizao de mtodos e tcnicas no-quantitativas em uma pesquisa no questo de escolha de alternativa ou de preferncia pessoal, so procedimentos simplesmente necessrios. (...) a necessidade de usar mtodos e tcnicas no-quantitativas conseqncia da necessidade de captar algo dos aspectos subjetivos da realidade social, e de reconhecer a dualidade do qualitativo (PARGA NINA, 1983 apud MINAYO, 2004, p.133).

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A pesquisa qualitativa tem assim a importncia de compreender os valores culturais e as representaes de determinado grupo sobre temas especficos; compreender as relaes que se do entre atores sociais tanto no mbito das instituies como no dos movimentos sociais; avaliar as polticas pblicas e sociais tanto do ponto de vista de sua formulao, aplicao tcnica, como dos usurios a quem se destina. Ressalta-se que a pesquisa qualitativa procura uma compreenso possvel da realidade e no a explicao nica e verdadeira dessa realidade, como

Captulo 5
se pretende no modelo positivista, de abordagem quantitativa. Acredita-se que existam inmeras compreenses, provavelmente a mesma quantidade que de pesquisadores interessados na anlise de determinada realidade.

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5.2 Determinao dos Informantes

A questo da amostra de pesquisa ponto que mais suscita confrontos entre metodologias quantitativas e qualitativas. A denominao de amostra, j muito consagrada na pesquisa quantitativa, significa uma poro, um pedao, um fragmento, que selecionada para demonstrar propriedades da natureza ou qualidade do todo (TURATO, 2003). Deslandes e Assis (2002) discutem com propriedade as diferenas entre as duas metodologias, trazendo suas importncias, particularidades e complementaridades. O sujeito de estudo da pesquisa social deve ser considerado: gente, em determinada condio social ou classe com suas crenas, valores e significados. Implica considerar tambm que o objeto das cincias sociais complexo, contraditrio, inacabado e em permanente transformao (MINAYO, 2004). O termo sujeito tido como o eu pensante e atuante, que pode estar na posio (contraditria gramaticalmente) de objeto enquanto participante de quaisquer estudos sobre seres humanos (TURATO, 2003). A pesquisa qualitativa preocupa-se menos com a generalizao e mais com o aprofundamento e abrangncia da compreenso, seja de um grupo social, de uma organizao, de uma instituio, de uma poltica ou de uma representao.

Captulo 5
Pode-se considerar que uma amostra ideal aquela capaz de refletir a totalidade em suas mltiplas dimenses. Turato (2003) vai mais alm quando menciona que: no se trata de nos preocuparmos menos ou mais com o problema da generalizao, mas simplesmente esta questo no tem sentido de se impor (p.361). Continua dizendo que a diferena da pesquisa quantitativa que esta procura ver como o fenmeno se comporta matematicamente numa populao; j a pesquisa qualitativa busca interpretar o que as pessoas dizem sobre tal fenmeno, o que fazem ou como lidam com ele. A investigao qualitativa tipicamente focada na profundidade, em amostras relativamente pequenas. A lgica e o poder da amostragem proposital situam-se em selecionar casos ricos em informao para estudo em profundidade. Casos ricos em informao so aqueles dos quais pode-se aprender muito sobre assuntos de importncia central para os propsitos da investigao. Estes casos produzem discernimento e compreenso em profundidade, em vez de

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generalizaes empricas (PATTON, 2002 apud CAMARGO, 2004). Muitos atores sociais podem ser descobertos no decorrer da pesquisa, no efeito de incluso progressiva no estudo. Porm, certamente, o nmero de pessoas menos importante do que a teimosia de enxergar a questo sob vrias perspectivas, pontos de vista e de observaes (MINAYO, 2004). Turato (2003) traz trs principais metodologias de amostragem na pesquisa qualitativa: amostragem por saturao, amostragem por bola-de-neve e amostragem por variedade de tipos. Neste estudo optou-se pela terceira tcnica, onde:
[...] um processo de seleo de amostra de sujeitos escolhidos segundo o arbtrio e interesse do pesquisador, cuja resoluo no

Captulo 5
entanto, embora definida como livre eleio [...], deve vir acompanhada de suas justificativas junto ao projeto. (TURATO, 2003, p. 365).

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Apesar da diversidade existente, todos os sujeitos devem encontrar-se reunidos por um critrio de homogeneidade fundamental, ou seja, pelo menos uma determinada caracterstica ou varivel deve haver em comum a todos os sujeitos, que normalmente o prprio tema do trabalho. A arbitrariedade tanto na determinao dos sujeitos, quanto no encerramento das entrevistas sobrepujada j que o que est em jogo no a ingnua ambio de abarcar o todo, mas o suficiente para atender demanda de curiosidade cientfica (TURATO, 2003, p. 364). Foram entrevistados todos os fisioterapeutas que atuam no PSF em Londrina, num total de oito profissionais, buscando reconstruir sua insero neste servio de Ateno Bsica, e todo seu processo. Destes, sete foram formados pela Universidade Estadual de Londrina UEL, e um pela Universidade Norte do Paran UNOPAR. Trs profissionais so concursados pela prefeitura municipal, e os demais contratados por intermdio de uma administradora local de servios. Tambm foram entrevistados os coordenadores e professores dos cursos de Fisioterapia das Instituies de Ensino Superior (IES) de Londrina: UEL, UNOPAR e UNIFIL. Os coordenadores de curso foram selecionados por acreditar-se que estes tenham mais conhecimento quanto s competncias que esto sendo trabalhadas em seus respectivos cursos e o perfil profissional do egresso. Optou-se, tambm, pelos professores das Disciplinas de Fisioterapia em Sade Pblica e/ou Fisioterapia Preventiva, por serem estas as disciplinas que deveriam manter maiores vnculos com os princpios do SUS e com as prticas dos servios pblicos de sade, contribuindo para a formao do fisioterapeuta apto a atuar no PSF. Os docentes foram estudados por seu papel na formao profissional:

Captulo 5
... por representarem no apenas o referencial tcnico para os futuros profissionais, mas o modelo de profissional em sentido amplo, transmitindo tambm valores e representaes sociais que influenciam de forma acentuada e duradoura os profissionais, e que se reproduzem entre estes mesmos atores sociais (CAMARGO, 2004, p 71).

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Lampert (2002) ao estudar a formao mdica, salienta que a compreenso da maneira como algum se forma mdico (e aqui se pode estender formao dos profissionais da sade) vai alm de simplesmente conhecer a proposta curricular e os conhecimentos propriamente tcnicos, cognitivos e de habilidades. Seria na abordagem da pessoa doente que se identificam um jeito e uma postura que caracterizam o profissional. O aprendizado indireto, que engloba atitudes, valores e padres de comportamento, adquirido pelos estudantes como subproduto do contato com instrutores e pares.

5.3 Caminho percorrido: a construo do corpus de pesquisa

Inicialmente foi realizada uma ampla pesquisa e reviso bibliogrfica, visando construo de um referencial terico e marco conceitual. Segundo Minayo (2004), sem a problemtica terica, a pesquisa social degeneraria em pesquisa de opinio e entronizao do senso comum. E a ausncia de uma investigao da realidade concreta levaria a um simples discurso filosfico ou poltico. A palavra corpus significa simplesmente corpo. Bauer e Gaskell (2003) discutem sua representao, nas cincias histricas, como uma coleo de texto, e aqui entendida como uma coleo finita de materiais, determinada de antemo pelo analista, com (inevitvel) arbitrariedade, e com a qual ele ir trabalhar (p.44). Essa arbitrariedade inevitvel e no uma questo de convenincia simplesmente.

Captulo 5
Os autores descrevem tambm a necessidade de uma homogeneizao dos materiais, desta maneira no se deve misturar texto e imagens em um mesmo corpus. A entrevista semi-estruturada foi o instrumento de apreenso da realidade neste estudo, buscando assim alcanar os objetivos propostos, e construir o corpus de anlise, composto pelas transcries dos relatos verbais obtidos das entrevistas. A entrevista semi-estruturada no deve ser confundida com a entrevista no estruturada (no obstante seu valor), pois a primeira, ao mesmo tempo em que valoriza a presena do investigador, oferece todas as possibilidades para que o informante alcance a liberdade e espontaneidade necessrias ao enriquecimento da investigao (TRIVIOS, 1987). A ordem dos assuntos abordada na entrevista no obedece a uma seqncia rgida, e sim determinada freqentemente pelas prprias preocupaes e nfases que os entrevistados fornecem aos assuntos em pauta. A quantidade de material produzido tende a ser maior e com grau de profundidade incomparvel em relao ao questionrio, pois a aproximao qualitativa permite atingir regies inacessveis a simples pergunta e resposta (MINAYO, 2004). Entende-se aqui a entrevista semi-estruturada como aquela que possui certos questionamentos bsicos, apoiados em teorias e hipteses interessantes pesquisa, e que permite amplo campo de interrogativas decorrentes de novas hipteses, que surgem medida que se recebem as respostas do informante (TRIVIOS, 1987). Minayo (2004, p.108) assim se reporta entrevista: Conversa a dois, feita por iniciativa do entrevistador, destinada a fornecer informaes pertinentes para um

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Captulo 5
objeto de pesquisa, e entrada (pelo entrevistador) em temas igualmente pertinentes com vistas a este objetivo. Pal (2004) cita Pinheiro (1999) ao definir a entrevista como uma prtica discursiva entendida como ao, interao situada e contextualizada, por meio da qual se produzem sentidos e se constroem verses da realidade (p.28). O roteiro de entrevista visa a apreender o ponto de vista dos atores sociais previstos nos objetivos da pesquisa. um instrumento para orientar uma conversa com finalidade, que deve ser facilitador de abertura, de ampliao e de aprofundamento da comunicao e conter poucas questes. A formulao das questes obedeceu s seguintes orientaes propostas por Schraiber (1995): a) cada questo que se levanta, deve fazer parte do delineamento do objeto de modo que todas se encaminhem para lhe dar forma e contedo. b) permitir ampliar e aprofundar a comunicao e no cerce-la. c) contribuir para emergir a viso, os juzos e as relevncias a respeito dos fatores e das relaes que compem o objeto, do ponto de vista dos interlocutores. A entrevista produz uma interpretao que em geral uma ordenao original de coisas velhas, de experincias, imagens e opinies guardadas na memria, e essa interpretao mais ampla do que se pode ter no cotidiano (SCHRAIBER, 1995). Fez-se um contato prvio por telefone com os informantes, para agendamento do horrio e local da entrevista. Esse procedimento de explicao das regras do jogo importante, segundo Schraiber (1995), uma vez que freqente o indivduo esperar por uma pesquisa de curta durao com questionrios de rpida aplicao e padronizados, a entrevista semi-estruturada, por sua vez, requer explicaes mais detalhadas.

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Captulo 5
A interao do pesquisador com o entrevistado tanto inevitvel como esperada, e no s uma forma de entender e captar o outro, mas de se fazer entender tambm; assim a histria de vida e a posio social e cientfica distintas introduzem linguagens divergentes (SCHRAIBER, 1995). E este envolvimento confere uma qualidade viva ao processo, num carter de construo permanente do objeto. As entrevistas foram registradas com dois gravadores, um magntico e um digital. A gravao das entrevistas recomendada por diversos autores (TRIVIOS, 1987; SCHRAIBER, 1995). Este recurso permite contar com todo o material fornecido pelo informante, o que seria impossvel por outro meio. Existem algumas crticas gravao, por ser inibidora para pessoas no acostumadas com o gravador, mas isso verdadeiro apenas para o incio do trabalho, sendo que rapidamente qualquer sujeito faz caso omisso do aparelho. O desenvolvimento das entrevistas seguiu uma proposta feita por Pal (2004), onde houve um primeiro momento de conversa informal com os informantes da pesquisa, com fins de descontrao e familiarizao. Num segundo momento foram explicitados os objetivos da pesquisa, bem como fornecidos esclarecimentos em relao aos aspectos ticos e legais, com a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (APNDICE 1) e explicao da dinmica da entrevista (SCHRAIBER, 1995). No terceiro momento realizou-se a entrevista propriamente dita, de acordo com o roteiro de entrevista (APNDICES 2 e 3), e em seguida prosseguiu-se o quarto e ltimo momento, onde foi aberto um espao para consideraes e reflexes do informante, finalizando-se com os agradecimentos. As transcries foram realizadas por duas pessoas contratadas para tal, com posterior conferncia pelo pesquisador, uma vez que o profissional da

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Captulo 5
transcrio raramente domina o linguajar prprio do segmento tcnico investigado, como explicita Schraiber (1995). Esta reviso foi aproveitada para a edio dos textos, com a garantia do anonimato e excluso de termos e expresses fonticas como n, ta, , etc. Optou-se por reproduzir a fala dos entrevistados sem alteraes nem correes gramaticais. Para assegurar o anonimato as entrevistas foram designadas por uma codificao, representada por uma letra e seguida de dois numerais, a letra F representa os profissionais fisioterapeutas do PSF e a letra D os docentes ou coordenadores dos cursos de Fisioterapia. Foi tambm utilizado o caderno de campo (TRIVIOS, 1987; PAL, 2004), onde foram anotadas percepes, observaes e anlises do pesquisador durante o processo de investigao. Este instrumento auxiliou na interpretao das falas e das percepes dos sujeitos de pesquisa, uma vez que a comunicao no verbal muitas vezes expressava significados mais importantes que o discurso. Nele foram registradas, tambm, as dificuldades encontradas, contribuies sugeridas, entre outras percepes, comportando-se como um dirio de pesquisa. Foram realizadas quatorze entrevistas, com durao mdia de quarenta minutos cada entrevista, variando entre vinte e dois minutos e uma hora e quinze minutos, totalizando aproximadamente nove horas e trinta minutos de registros. Aps serem transcritas, as entrevistas constituram um corpus com 204 laudas de 35 linhas cada, aproximadamente. Esta coleta de dados foi realizada nos meses de maro e abril de 2005, em local de trabalho dos entrevistados, por escolha dos mesmos. A estratgia utilizada foi a de entrevistar primeiro os profissionais do PSF e em seguida os docentes e coordenadores.

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Captulo 5
5.4 Roteiro de Entrevista

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As questes do roteiro (APNDICES 2 e 3) foram previamente elaboradas, visando alcanar os objetivos propostos pela pesquisa, com base em teorias e hipteses que interessam pesquisa. Foram formulados tpicos guias que oferecessem amplo campo de interrogativas e liberdade para o informante se expressar, e o pesquisador interferir com novos questionamentos e inferncias que por ventura surgissem no processo (TRIVIOS, 1987). Os roteiros, tanto dos fisioterapeutas atuantes no PSF como dos docentes e coordenadores de curso, iniciavam com questes pessoais visando reconstruir a trajetria profissional dos sujeitos de pesquisa, seus anseios, perspectivas e realizaes como profissionais, para assim contextualizar suas atuaes atuais. Para os fisioterapeutas do PSF buscou-se tambm neste momento reconstruir suas trajetrias dentro do servio pblico e, consequentemente, a organizao e desenvolvimento da Fisioterapia no PSF em Londrina. Aps este bloco inicial, outro bloco de questes baseou-se na proposta de Camargo (2004): Como voc v a assistncia fisioteraputica hoje? Como voc v a assistncia fisioteraputica no futuro?

Com estas questes buscou-se captar as representaes do profissional sobre a realidade na qual est inserido, buscando sua avaliao da prpria prtica profissional e de sua categoria em geral. Tambm procurou-se perceber as expectativas futuras em relao profisso, entendendo que o olhar prospectivo denunciaria a viso de mundo elaborada pelo sujeito, conscientemente, enquanto imagem-objetivo traada, a ser perseguida. A assistncia foi vista em relao s

Captulo 5
quatro dimenses: a profissional, o paciente, as prticas assistenciais e o contexto (social, econmico, poltico e cultural). Imagem-objetivo aqui entendida como Mattos (2001) a define:
usada [...] para designar uma certa configurao de um sistema ou de uma situao que alguns atores na arena poltica consideram desejvel. Diferencia-se de uma utopia pelo fato de que os atores que a sustentam julgam que tal configurao pode ser tornada real num horizonte temporal definido. (p.41).

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Em seguida, para os professores e coordenadores de curso buscou-se captar como est sendo realizada a formao universitria, em relao s competncias trabalhadas na graduao, e as contribuies para a atuao do fisioterapeuta tambm na Sade da Famlia. Procuraram-se representaes relacionadas aos aspectos da Integralidade sade: promoo, preveno, curativa e reabilitadora. J para os profissionais do servio (PSF) buscou-se por meio de sua experincia pessoal reconhecer competncias e perfil necessrios ao fisioterapeuta para atuar no servio. O ltimo bloco de questes guias tratou especificamente do SUS, avaliando o significado do termo SUS para os entrevistados, com todas as suas implicaes culturais, polticas e ideolgicas. Camargo (2004) reflete que o profissional ao emitir seu ponto de vista sobre o SUS estabelece uma relao com esse conceito, assumindo um posicionamento frente a ele. Objetivou-se reconhecer tambm como so construdas as relaes entre a profisso e a Sade Coletiva.

Captulo 5
5.5 Aspectos ticos

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O projeto de pesquisa recebeu parecer favorvel do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina, em 07 de dezembro de 2004: Parecer CEP 271/04 (ANEXO 1). Tambm foram solicitadas autorizaes para a pesquisa Secretaria Municipal de Sade de Londrina (APNDICE 4) e s respectivas coordenaes de cursos das IES (APNDICE 5). As entrevistas foram concedidas voluntariamente, precedidas de

esclarecimento quanto aos aspectos ticos e legais, garantindo-se o anonimato, em conformidade com a Resoluo CNS 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos (CONSELHO, 1996). E somente aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APNDICE 1), pelo pesquisador e entrevistado, em duas vias de igual teor, ficando uma em posse do entrevistado e outra com o pesquisador, a coleta de informaes foi realizada.

5.6 Anlise dos Dados: anlise de contedo

A anlise de contedo um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes, visa inferir conhecimentos relativos s condies de

produo/recepo dessas mensagens (RICHARDSON, 1999). Segundo Trivios (1987) ela se presta ao estudo das motivaes, atitudes, valores, crenas, tendncias e para o desvendar das ideologias que podem existir e no se apresentar com a devida clareza.

Captulo 5
Bardin (1977) divide e organiza a anlise de contedo em trs fases: pranlise; explorao do material; e tratamento dos resultados, inferncia e interpretao. Na primeira fase, foi realizado o que Bardin (1977) denomina de leitura flutuante e escolha dos documentos, ou seja, a reunio e conferncia das informaes coletadas. a fase da organizao propriamente dita, determinando assim o corpus e permitindo uma reformulao dos objetivos e hipteses do estudo. Em seguida caracterizou-se a leitura longitudinal das entrevistas, com a codificao, a classificao e a categorizao das mensagens (TRIVIOS, 1987). Foi a fase mais exaustiva e at fastidiosa, onde se pode realizar uma nova e mais apurada edio das transcries, com maior aprofundamento no contedo manifesto pelos sujeitos de pesquisa. A codificao correspondeu a uma transformao dos dados brutos do texto, obviamente seguindo regras precisas, transformao essa por meio de recortes, agregao e enumerao, permitindo assim uma representao do contedo (BARDIN, 1977). J a categorizao que se refere a um conjunto que abrange elementos ou aspectos com caractersticas comuns ou que se relacionam entre si (MINAYO, 1994, p. 70), foi utilizada para estabelecer classificaes. A terceira fase compreendeu o tratamento dos resultados e sua interpretao constituiu-se numa leitura transversal do material j categorizado. Os dados foram assim tratados de uma maneira a serem significativos (falantes) e vlidos (BARDIN, 1977). As relaes foram estabelecidas com base nas reflexes, na intuio e com embasamento nos materiais empricos. Trivios (1987) ressalta a importncia do pesquisador no deter sua ateno exclusivamente no contedo

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Captulo 5
manifesto dos documentos, e sim aprofundar sua anlise tentando desvendar o contedo latente que possuem. Foram analisadas trs categorias: A Fisioterapia no Programa Sade da Famlia em Londrina. A Fisioterapia e o Sistema nico de Sade. A Formao do Fisioterapeuta

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Captulo 6 Resultados e Discusso

Com tempo suficiente, oportunidade suficiente e desejo suficiente, provvel que qualquer habilidade possa ser desenvolvida por qualquer indivduo.
Dr. Robert L. Ebel

Captulo 6
6.1 Caracterizao dos entrevistados

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O tempo mdio de formao e atuao profissional dos fisioterapeutas que atuam no PSF foi de dez anos e meio, com tempo de formado mnimo de quatro anos e mximo de dezoito anos. Um dos profissionais do sexo masculino, e as demais do sexo feminino. Apenas um profissional no tem especializao e outro estava realizando especializao em Sade Coletiva, os outros possuem titulao de especialista, porm em outras reas diversas da Fisioterapia (Figura 5).

Sexo Trmino graduao F 1992 1* 2* 3* 4* 5* 6* 7* 8* F F F F M F F 2001 1993 1998 1987 1996 1994 1995

Universidade UEL UNOPAR UEL UEL UEL UEL UEL UEL

Especializao Sim Sim Sim No Sim No Sim Sim

rea temtica Hidroterapia Neuropediatria Neurofuncional Exerccio Deficincia metal Pneumofuncional Pneumofuncional

* Numerao aleatria, no condiz com a codificao presente nas falas dos entrevistados.

Figura 5 -Caracterizao da formao dos fisioterapeutas que atuam no Programa Sade da Famlia em Londrina, 2005.

No grupo de professores o tempo mdio de atuao profissional foi de dezoito anos, variando entre vinte e nove anos e oito anos de formado. Somente um professor era do sexo masculino e os outros cinco do sexo feminino. Cinco docentes foram graduados em instituies pblicas (federal e estadual), sendo que os dois docentes com maior tempo de atuao profissional (29 e 26 anos) no foram formados pela UEL. Todos os professores possuam ao menos especializao, dois tinham a titulao de mestre, uma doutora, e uma (mestre) realizando doutorado. Dos professores responsveis pela disciplina de Fisioterapia em Sade Pblica, uma nica tinha titulao (especializao e mestrado) em Sade Coletiva, outra estava

Captulo 6
realizando especializao em Sade Coletiva e a terceira tinha especializao em outra rea da Fisioterapia (Figura 6).

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Sexo 1* 2* F F

Trmino Graduao 1995 1997

Universidade UEL UEL

E x x

M -

D x

rea temtica Neurofuncional Fisiopatologia em Clnica mdica Sade Coletiva Educao Pediatria Pneumofuncional Bioengenharia

IES atual UniFil UniFil

3* 4* 5* 6*

F F F M

1989 1976 1986 1979

UEL PUC-CAMP UEL UFPe

x x x x

x x x

UEL UEL UNOPAR UNOPAR

* Numerao aleatria, no condiz com a codificao presente nas falas dos entrevistados. E especializao; M mestrado; D doutorado.

Figura 6 - Caracterizao da formao e atuao dos docentes entrevistados em Londrina, 2005.

6.2 A Fisioterapia no Programa Sade da Famlia em Londrina

6.2.1 Estruturao do Servio

A insero da Fisioterapia no Programa Sade da Famlia em Londrina ocorreu no incio de 2002, aproximadamente um ano aps a implantao do programa no municpio, que contava com sua equipe bsica de mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sade (ACS). Anterior a este perodo o servio de Fisioterapia municipal estava centralizado no Servio de Internao Domiciliar (SID) e no Pronto Atendimento Infantil (PAI), considerando-se apenas os profissionais diretamente vinculados Secretria Municipal de Sade (SMS), concursados e celetistas.

Captulo 6
No PAI, a atuao fisioteraputica era voltada s afeces respiratrias oferecida de trs formas, ambulatorial, observao e urgncia e emergncia, sendo realizada por cinco profissionais concursados. J no SID os cinco fisioterapeutas, celetistas, se dividiam em equipes multiprofissionais compostas tambm por um mdico, um enfermeiro e dois auxiliares de enfermagem. A proposta do servio era de humanizar o atendimento por meio da prestao de cuidados no prprio domiclio, em contato com a famlia. A atuao da Fisioterapia centrava-se na educao e capacitao da famlia quanto aos cuidados para com o paciente (COFFITO, 2001g). Segundo Faro (2004) em abril de 2002 iniciou-se a atividade de Fisioterapia no PSF em Londrina. Quatro profissionais que atuavam no PAI foram realocados, essa necessidade teria surgido devido a uma alta demanda de indivduos acamados, levantada pelas visitas domiciliares das ESF. Os motivos e justificativas para essa transferncia no so consensuais entre os fisioterapeutas entrevistados. Para alguns profissionais essa mudana teria sido forada pela SMS para solucionar o problema dos acamados, j que as ESF no conseguiam absorver essa demanda. Para outros existiam problemas de relacionamento com a equipe no PAI ou, ainda, os prprios fisioterapeutas teriam sentido a necessidade de um melhor aproveitamento junto s equipes do PSF:
[...] comearam a surgir muitas dvidas com essa equipe que j estava l, e comearam a surgir casos, muitos pacientes acamados porque quando a proposta do PSF era de preveno, mas tambm de acompanhar, os agentes comunitrios tambm comearam a achar esses pacientes acamados, ento o que qu aconteceu? Quando eles comearam a achar esse povo se criou uma nova demanda que o pessoal da gerncia tinha que resolver, e agora o que ns vamos fazer com o pessoal acamado? A foi onde veio e se sugeriu para que sasse dos cinco, quatro fisioterapeutas do PAI, ficasse uma s e os outros iam comear a atuar nas Unidades Bsicas de Sade, e ns, a princpio triamos as unidades, os pacientes acamados, cada unidade tem uma demanda diferenciada

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Captulo 6
e esses pacientes que a gente foi triando, a gente comeou a analisar as unidades que a gente ia dar preferncia [...] (F.3.0) No caso do PSF, o PSF j tinha alguns fisioterapeutas que tinham sado do PAI pela dificuldade de entrosamento com a equipe mdica e tinham sido deslocados para o PSF, quatro fisioterapeutas, em fevereiro, em janeiro ou fevereiro mais ou menos, desse mesmo ano que eu entrei, eu entrei em agosto. (F.1.1) [...] mas com o incio do Programa Sade da Famlia a demanda abaixou muito no PAI, e da ns, na poca [...] propusemos ao prefeito ento, [...] que ns vissemos pra atuar junto do PSF, isso foi logo no comeo do mandato [...] em 2001, s que a ns s fomos realmente remanejados pro PSF dois anos depois, foi uma luta. (F.4.0) [...] a logo em seguida veio essa proposta de entrar pro PSF. Ento as pessoas que optaram, saram do PAI pra fazer PSF. (F.6.0)

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J em Curitiba a incorporao de vinte fisioterapeutas na Ateno Bsica, por meio de concurso pblico em dezembro de 2001, teve como prioridade inicial a avaliao de todos os usurios de tratamento fisioteraputico em clnicas credenciadas ao SUS, bem como os que estavam em espera de vagas (TESSEROLLI, 2003). Criado o servio observou-se a necessidade de aumentar o nmero de profissionais atuando junto s equipes. Desta forma em agosto de 2002 foi aberto processo seletivo com conseqente contratao de duas profissionais para atuar no PSF. Nenhuma das novas fisioterapeutas tinha experincia em ateno bsica, sendo que apenas uma j atuava no servio pblico, no ambulatrio do Consrcio Intermunicipal de Sade do Mdio Paranapanema (CISMEPAR), servio esse, de nvel secundrio. Com a valorizao da estratgia foram incorporados ao PSF mais duas fisioterapeutas em setembro de 2003, estas advindas do SID (Sistema de Internao Domiciliar). Em 2005 ingressou no servio uma fisioterapeuta, que inicialmente, cobriria a licena de uma profissional concursada em afastamento, mas que acabou sendo contratada.

Captulo 6
[...] a ter essa seleo para o Programa Sade da Famlia, no incio ela nem falou o que era, ela falou que era uma seleo para um trabalho na sade pblica, no falou o que era, se era internao domiciliar, Programa da Sade da Famlia, o Programa Sade da Famlia estava comeando com fisioterapeutas, a a gente fez a entrevista e no caso da foi colocado o que era o Programa Sade da Famlia, eu nem conhecia, eu no sabia falar nada sobre o Programa Sade da Famlia, a foi quando eu passei na entrevista e j comecei, isso j foi em outubro de 2002, a que eu fui assim, comear mesmo a me interar mesmo na sade pblica, que at ento eu no tinha muita noo do que era um posto de sade, eu comecei a entrar na realidade. (F.2.1) At que em setembro de 2003, teve toda uma remodelao, vamos dizer assim, um remodelamento na sade pblica e at vrias coisas que aconteceram que a gente saiu [...], ns samos da internao domiciliar e entramos no PSF. Que no PSF s tinha fisioterapeutas que eram mesmo funcionrios pblicos, [...] ns samos da internao domiciliar para ir para o PSF. (F.5.1)

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O incio das atividades foi dificultado por uma falta de organizao estratgica do servio e pela falta de experincia em ateno bsica. Inexperincia essa, no apenas dos fisioterapeutas envolvidos no processo, como tambm da prpria categoria profissional. Existia uma escassez de experincias e diretrizes na literatura sobre a atuao da Fisioterapia no PSF. A escassez de informaes sobre a atuao da Fisioterapia no PSF tambm foi relatada por Tesserolli (2003) em Curitiba. A demanda existia, o servio foi criado, mas no se sistematizou qual seria o papel do fisioterapeuta, qual sua forma de atuao, cabendo ao profissional adaptar-se realidade de cada unidade. Assim os seis fisioterapeutas inicialmente, e em seguida os oito, dividiram-se entre as UBS das regies norte, leste, oeste, centro e zona rural, sendo que a regio sul era campo de estgios dos alunos de graduao em Fisioterapia de uma instituio particular da cidade.
Ento, como eu estava te falando, quando o profissional ele foi inserido no PSF aqui em Londrina, um fisioterapeuta, ele no tinha servio pra fazer, ele no tinha sala pra se alocar, ele no tinha o referencial, ele foi criando algum tipo de trabalho, como ele foi encontrando, de acordo como ele foi encontrando facilidades na unidade onde ele estava. Ento se tinha uma unidade onde ele conseguia bem um carro, bem, ele conseguia desenvolver um trabalho com visitas. Se no tinha um carro ele teve que desenvolver um outro trabalho. E isso se diluiu no sistema. (F.8.1)

Captulo 6

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No, no teve nada. A gente teve que se adequar, teve que conhecer o espao, teve que ver no que a gente poderia trabalhar, a gente teve que encontrar o nosso caminho, mais ou menos isso. Ningum nos mostrou o nosso caminho, a gente teve que encontrar nosso caminho. At hoje. (F.5.1) Bom, eu acho que como a maior parte, agora no tanto, mas como quase tudo na fisioterapia, voc no tem nem muita bibliografia, a gente no conseguia nem muita coisa, ns conseguimos pouqussimo material, ns buscamos em livros, ns buscamos na Internet, alguns programas tentamos buscar, o Nordeste j estava na nossa frente, o Nordeste j tinha alguma coisa, [...] eu acho que assim como um processo de capacitao de crescimento mesmo, a gente buscou material, a gente leu, a gente viu e foi uma coisa bem interligada porque voc tinha uma populao, voc tinha uma demanda, a voc comeava a analisar o que o Ministrio preconiza como sade pblica, como eu posso encaixar a fisioterapia na sade pblica pelo o que o Ministrio preconiza? Porque a princpio quando ns fomos chamados, ns fomos chamados apenas pra resolver a problemtica do acamado [...] (F.3.0)

Um reflexo da no sistematizao no momento de criao deste servio pode ser observado na seguinte fala:
[...] quando ns chegamos na rede a reao do pessoal do posto de sade [funcionrios], a primeira coisa nossa que bom, veio fisioterapeuta pra cuidar de ns, foi as primeiras palavras que eles usaram. (F.1.1)

Na fala anterior se observa uma necessidade por cuidados sentida pelos prprios funcionrios das unidades, demonstrando uma fragilidade nas condies de trabalho. Em parte tambm se observa um no entendimento da insero da Fisioterapia no PSF por parte dos funcionrios das prprias UBS, que pode ser explicado, em parte, pela pouca definio do objeto de trabalho desse profissional. Apesar de a atuao ter sido centrada na problemtica do acamado, aos poucos, as possibilidades aumentaram. Cada fisioterapeuta ficou responsvel em mdia por cinco UBS, acompanhando cada unidade em um dia da semana, seis horas dirias. O fisioterapeuta realizaria atividade em uma equipe por dia, como em cada UBS poderia haver at trs ESF, em unidades maiores o fisioterapeuta retornaria mesma ESF somente aps trs semanas da ltima visita. No estudo de Tesserolli

Captulo 6
(2003), os fisioterapeutas de Curitiba tambm eram responsveis por um grande nmero de Unidades de Sade, permanecendo em mdia oito horas semanais em cada uma, um dia na semana. A dificuldade de tempo para o acompanhamento dos pacientes aliada s caractersticas de cada realidade determinou a configurao das reas de atuao junto s ESF:
[...] o grande problema era o seguinte: a enfermagem ia pra casa do paciente e no sabia se um paciente com seqela de AVC voc mandava apertar bolinhas, se voc no mandava apertar bolinhas, se voc botava o joelho dobrado, se no botava esticado, ento sem saber se virava de lado, pro lado ruim ou pro lado bom. Ento isso era um grande desespero pra enfermagem ento quando eles vieram pra ns falaram assim: o que qu a gente faz com esse paciente? Qual a melhor orientao pra dar pra esse paciente? E para aquele paciente acamado de longa data sem prognstico de reabilitao, esse prognstico aquele que voc sabe que investindo em fisioterapia voc ia conseguir recuperar alguma funo, que , a grosso modo, a grande maioria dos acamados que foram levantados, voc indo, tendo um bom cuidador no domicilio, voc orientando aqueles cuidados bsicos, voc consegue atingir um objetivo at satisfatrio. (F.8.1)

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A atuao centrou-se no acompanhamento dos pacientes acamados, com orientao ao cuidador, para que este fosse responsvel pelo acompanhamento do paciente. Aliada a essa dificuldade de definio do objeto de trabalho e pouca estrutura disponibilizada ao fisioterapeuta, encontra-se a viso trazida da formao e da prtica profissional centrada na doena e na abordagem curativa e a falta de capacitao para atuar no novo modelo, abordadas por autores como Aguiar (2005), Gava (2004), Rebelatto e Botom (1999), Przysiezny (1999), Moser (1997) entre outros.
Mas a maior dificuldade foi assim, essa avaliao em todos os pacientes, ns iniciamos com os acamados, porque passaram uma lista enorme de acamados pra gente, pra gente passar avaliando cada um pra ver quais os que teriam a prioridade no atendimento. E complicado porque voc v que muitos precisam e voc tem que escolher alguns pra estar iniciando. Mas a dificuldade tambm foi de que voc no estava tratando, voc no estava cuidando, voc como profissional com o paciente; voc tinha que orientar a famlia, voc

Captulo 6
tinha que fazer uma terapia, mostrar o bsico do bsico, mostrar pra algum da famlia pra que essa pessoa assumisse, entendesse alguns exerccios e pudesse passar pro paciente. (F.6.0) [...] porque ns no ramos respeitados pelos nossos amigos e nem temos espao dentro da UBS pra trabalhar, nem sala no tem. (F.1.1)

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Quanto capacitao dos primeiros fisioterapeutas transferidos do PAI, estes acompanharam os profissionais do SID, em visitas domiciliares, para verificar a abordagem no domiclio. Os profissionais que ingressaram depois acompanharam os atendimentos j desenvolvidos pela equipe de fisioterapeutas do PSF durante curto perodo.
[...] quando ns estvamos no PAI pra passar pro PSF ns acompanhamos alguns terapeutas, que estavam no sistema de internao domiciliar, ento eles levavam a gente at a casa, mostravam como que era a abordagem, [...] ento essa foi a nossa passagem do PAI pro PSF. (F.6.0) [...] tinha j trs fisioterapeutas trabalhando no Programa Sade da Famlia que so fisioterapeutas da rede e ento ela que acabou passando mais pra mim, [...] passando como o servio da fisioterapia em uma semana, e o que eu fiquei com ela nos postos que ela trabalhava, ela foi me passando alguma coisa, mas nada muito profundo. (F.2.1)

Tambm houve alguns treinamentos, no especficos Fisioterapia, palestras sobre doenas diversas, entre outras, disponibilizadas pela SMS a todos os profissionais, porm essas atividades diminuram. Segundo Tesserolli (2003), os fisioterapeutas de Curitiba tambm no receberam treinamento direcionado ao PSF. Tambm ocorreram treinamentos voltados a programas especficos, como o caso do programa de asma.
O que tem, o que a gente no pode reclamar da rede, por exemplo no ano que eu entrei, pelo menos uma vez por semana tinha palestras sobre patologias cardacas, ginecolgicas, peditricas, endemias, ento tinha assim, eu tive mais de, vamos falar, uns 30 treinamentos no primeiro ano, hoje ainda tem, mas t um pouco mais parado [...]. (F.1.1) [...] assistindo as palestras sobre o programa da asma, os treinamentos sobre asma, beb chiador [...]. (F.7.1)

Captulo 6
Com a resoluo da demanda inicial dos acamados, onde todos os pacientes listados pelas unidades receberam visita e orientao fisioteraputica ocorreu uma reestruturao do servio de Fisioterapia. Novas demandas foram surgindo e novas frentes de atuao foram institudas.
[...] esses acamados que tinha sido essa demanda, ela j tinha sido vista, ela j tinha sido coberta no seguinte tipo: todo acamado que tinha sido listado, [...] todos esses acamados eles j receberam pelo menos uma visita do fisioterapeuta. E qual o objetivo dessa visita do fisioterapeuta? Voc no vai l pra realizar uma terapia, porque voc est l uma vez por semana. (F.8.1)

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A demanda peditrica passou a ser abordada, os fisioterapeutas passaram a atuar no programa de asma do municpio Respira Londrina juntamente com o beb chiador. Criou-se o programa Cuidando do Cidado, com a proposta de realizar ginstica laboral com os funcionrios das UBS, preocupando-se com a sade do trabalhador e iniciou-se a atuao em grupos de terceira idade, diabticos e hipertensos, numa busca pela preveno de agravos e promoo da sade.

6.2.2 Atuao do Fisioterapeuta

Atualmente com 39 Unidades Bsicas de Sade na zona urbana e 13 na zona rural os oito fisioterapeutas se dividem para atuar em todas as UBS urbanas e em duas maiores na rural: Lerroville e Guaravera. A atuao dos profissionais ainda ocorre apenas um dia na semana por UBS, num perodo de seis horas. As atividades so desenvolvidas nos domiclios e nas unidades, nas quais normalmente no h um espao destinado Fisioterapia nem recursos materiais para sua atuao. Tambm em Curitiba uma das dificuldades percebidas pelos fisioterapeutas

Captulo 6
foi a falta de recursos materiais e espao fsico adequado (TESSEROLLI, 2003). Pereira et al (2004), ao analisar a insero do fisioterapeuta no PSF em Sobral CE discutiram que a cinesioterapia e as terapias manuais foram, s vezes, os nicos recursos disponibilizados a este profissional. Cada unidade tem dinmica e demandas prprias, assim as atividades desenvolvidas pelos fisioterapeutas variam com cada realidade. Em linhas gerais o trabalho se divide entre o atendimento ao beb chiador dentro da UBS, visitas domiciliares, grupos de alongamentos para terceira idade, hipertensos e diabticos e atendimento individual.
[...] ento a gente vai um dia da semana em cada Unidade Bsica de Sade [...] e hoje eu tenho assim, porque cada unidade uma realidade [...]. (F.3.0) O fisioterapeuta entra dentro da unidade uma vez por semana, ento ele j tem uma agenda quilomtrica, [...]. (F.1.1)

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atendimento

foi

direcionado

parte

respiratria

at

pelo

comprometimento de vida que pode acarretar. Voltou-se preferencialmente ao beb chiador (asmtico) pela necessidade surgida com a criao do programa municipal de asma e pela satisfao com os resultados encontrados, apesar de um atendimento semanal, j que o atendimento criana asmtica deveria ter uma freqncia mdia semanal de trs vezes (PAYNO, 1999 apud AGUIAR, 2005). As atividades desenvolvidas no requeriam grandes recursos, alm do atendimento fisioteraputico que vise a desobstruo brnquica, seriam realizadas atividades educativas e de orientao quanto hidratao oral, higiene e controle ambiental. Pereira et al (2004) discutem que entre as atribuies do fisioterapeuta no PSF estaria a atuao junto a grupos de asma, com carter educativo/informativo e higiene brnquica. Em algumas unidades o profissional realiza apenas este tipo de atendimento, que tem uma durao mdia de vinte minutos.

Captulo 6
[...] sendo que a gente ensina alguma coisa, hidratao oral, limpeza brnquica, assim nasal, aspirao, s pro paciente poder dar uma aliviada, aspirao nasal, aquele aspiradorzinho Dalila [marca comercial de aspirador nasal], aquela coisinha simplesinha que tem na farmcia, nada de aspirador de sonda, nada disso, e ensinar a limpar, a higienizar a criana porque as mes no sabem nem isso, a populao muito carente. (F.1.1) Ento a a gente acabou chegando concluso de que esta prioridade a parte respiratria, porque as outras diretamente no acabam comprometendo a vida da pessoa. Mas a parte respiratria compromete, por isso que a gente acabou optando por essa prioridade. Ento a gente acabou, est atendendo mais a parte respiratria, ento, asma, o beb chiador. (F.5.1) [...] hoje ns j estamos com um programa especfico de beb chiador e isso a gente no demanda de tanto recurso porque nas unidades bsicas ns no temos recurso, ento a gente usa o que a gente tem l na unidade bsica, que soro, seringa, aspirador e o profissional. (F.3.0) A gente j estava na unidade trabalhando com beb chiador. [...] um trabalho que a gente est conseguindo escrever, que a gente est conseguindo se frustrar menos com ele, e est conseguindo ajudar a populao. A gente atende quinze, dezessete, vinte crianas numa manh, em seis horas, dentro da unidade, dentro desse programa. Ento foi uma coisa que puxa, apareceu. E comeou a ter reconhecimento, que as mes comearam a elogiar, as crianas comearam a deixar de internar, a demanda do PAI baixou assustadoramente, [...]. (F.8.1)

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O programa de asma abrange alm do beb chiador (0 a 2 anos) o trabalho com grupo infantil (2 a 12 anos) e adulto (maior de 12 anos). Em Curitiba o atendimento a indivduos com infeces respiratrias e alergias restringe-se aos 14 anos (TESSEROLLI, 2003). Naqueles grupos realizam-se orientaes quanto fisiopatologia da asma, controle ambiental, controle de crise, exerccios respiratrios e acompanhamento com medidas de peak-flow (pico de fluxo expiratrio).
[...] a gente que faz a reunio e fala um pouquinho sobre a asma e da a gente vai passando os exerccios fisioterpicos, eu comeo com reeducao diafragmtica, e aos pouquinhos em cada reunio a gente vai acrescentando alguma coisa para eles, at pra estar acompanhando a evoluo mesmo, [...] a gente faz o peak-flow, na primeira e na ltima reunio pra avaliar a melhora e assim vai. (F.2.1)

As visitas domiciliares so realizadas aps uma triagem prvia dos ACS. Com a superao da demanda inicial dos acamados e devido impossibilidade de

Captulo 6
acompanhamento mais prximo de todos os casos a prioridade foi dada aos indivduos com patologias mais recentes e agudas. Para Freitas (2002) os pacientes prioritrios para o atendimento domiciliar deveriam ser os indivduos com acometimentos recentes que possuam melhor prognstico e os indivduos que representem a fora ativa de trabalho de suas famlias. queles pacientes com seqelas mais crnicas, cujo prognstico de reabilitao no muito favorvel, so dadas orientaes aos cuidadores quanto ao melhor posicionamento, exerccios respiratrios e motores visando o bem-estar do indivduo. Campos (2003) alerta para a necessidade de uma clnica ampliada, uma clnica do sujeito que deve ir de encontro a clnica oficial cujo comportamento alienado, atendendo os casos de forma padronizada, quase independente da gravidade e das necessidades de cada paciente. O autor discute que uma clnica de qualidade somente ser possvel quando se conseguir avaliar riscos e, em decorrncia, concentrar-se a ateno em famlias e pessoas com maior vulnerabilidade. A sada para a contraposio entre a demanda infinita e a finitude de recursos seria envolver os pacientes, famlias e comunidade na produo de sade. Dever-se ia estimular o autocuidado, por meio da educao em sade, aumentando assim a capacidade de as pessoas serem terapeutas de si mesmas. Os pacientes com melhor prognstico tm um acompanhamento mais prximo.
A gente vai visitar nas casas pacientes em fase aguda, aqueles pacientes acamados antigos a gente visita ocasionalmente numa necessidade, mas hoje a gente visita pacientes mais em fase aguda, chegou do hospital agora, acabou de ter um AVC [acidente vascular cerebral], a a gente vai acompanhando at conseguir que ele esteja em uma situao melhor e consiga mandar para o ambulatrio [...]. (F.3.0)

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Captulo 6
As visitas domiciliares da Fisioterapia devem ter uma abordagem familiar, e no centrada no indivduo doente, envolvendo assim todos os membros da famlia (VERS et al, 2004). Os casos mais atendidos so seqelas de acidente vascular enceflico (AVE), traumatismo crnio enceflico (TCE), fraturas decorrentes de acidentes motociclsticos ou quedas em idosos, doenas respiratrias e problemas peditricos como atraso no desenvolvimento, torcicolo e p torto congnitos. Desta maneira, apesar de, a grande maioria do atendimento, ser voltado parte respiratria o fisioterapeuta no PSF desenvolve atendimentos tambm na rea motora e neurolgica, bem como em alguns casos, menos freqentes, como em queimaduras, paralisias faciais perifricas e sndromes mais raras.
osteosntese de quadril, idoso que cai e quebra o quadrilzinho, ento isso j arroz com feijo, acidente de moto, tbia e a fbula fraturada, TCE por causa do acidente de moto, AVE, que mais? E as patologias respiratrias, um enfisema grave que t deitado, a bronquite, aquele PCzinho complicado [...]. (F.1.1) [...] o PSF basicamente assim, AVC, ento a parte motora, que trabalha com alongamento, [...] e respiratrio tambm, pneumonia, que so casos mais agudos ali, que faz uma terapia mais intensa ali na hora e melhora, principalmente o respiratrio. [...] Um caso ou outro que s vezes aparece, que so casos mais diferentes, a gente est sempre entrando em contato, eu converso com as outras fisio, quando um caso que sa um pouco do meu, do meu alcance, eu estou sempre conversando com elas, mas bem raro. (F.2.1)

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J em unidades menores a atuao do fisioterapeuta torna-se mais generalista:

[...] em uma unidade pequena eu acabo vendo coluna, fratura, at prolapso de bexiga, na unidade pequena voc acaba vendo de tudo, [...] atraso de desenvolvimento motor, torcicolo congnito [...]. (F.3.0)

A Fisioterapia no PSF em Londrina tambm atua em grupos de terceira idade, diabticos e hipertensos. Por meio de atividades como alongamentos e caminhadas procura-se melhorar a qualidade de vida da populao e prevenir agravos sade. A atividade fsica busca tambm auxiliar no controle glicmico e da

Captulo 6
presso arterial. Apesar da importncia dessas atividades, no so realizadas em todas as UBS. Fernandes (2002) relata uma experincia vivenciada em Natal RN, onde a Fisioterapia atua junto populao diabtica, controlando nveis glicmicos por meio de exerccios aerbicos e aquticos. A mesma autora ressalta a importncia da atuao na preveno de neuropatias perifricas e na promoo do bem estar por intermdio de atividades de lazer e recreao. Em Belo Horizonte, acadmicos de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) participam de atividades educativas com grupos de diabticos e hipertensos, neste ltimo, realiza tambm atividades aerbicas, como caminhadas monitoradas (SAMPAIO, 2002). Outra atividade preventiva desenvolvida foi a elaborao de um programa de Ginstica Laboral para os funcionrios das unidades de sade. Foi feita uma filmagem com quatro sries de exerccios fsicos para cada dia da semana. O intuito seria realizar uma pausa nas atividades dirias da unidade para a realizao de atividades fsicas, contando-se com a colaborao de funcionrios da prpria UBS, muitos destes, com formao em educao fsica, mas que desempenham outra funo. De acordo com Pereira et al (2004, p.99), tambm faz parte das atribuies do fisioterapeuta na ESF ateno sade do trabalhor: Orientar sobre as doenas osteoarticulares, doenas relacionados ao trabalho e doenas sistmicas (...). No incio do trabalho dos fisioterapeutas no PSF em Curitiba tambm eram realizadas pausas durante as atividades das unidades para realizao de exerccios de alongamento (TESSEROLLI, 2003). Ainda na rea da promoo da sade do trabalhador foi realizado um levantamento junto s equipes de sade bucal. Por meio de palestras e orientaes posturais procurou-se intervir nas posturas laborativas daqueles profissionais. Por

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Captulo 6
outro lado, na percepo de alguns fisioterapeutas, no se realiza um trabalho de preveno no PSF por no existir condies para isso. As maiores dificuldades relatadas pelos fisioterapeutas se referem falta de estrutura para sua atuao. Essa falta de estrutura expressa pelo nmero insuficiente de profissionais para a demanda, a inexistncia de recursos teraputicos como aparelhagem e mesmo ambiente fsico adequado, dificuldades essas tambm encontradas nos estudos de Tesserolli (2003) em Curitiba e Almeida (2004) em Cascavel. A ateno ao acamado, pautada na orientao, esbarra num problema tico quando se reconhece a necessidade de uma atuao mais especfica e sua impossibilidade de realizao, sendo impossvel transferir a responsabilidade teraputica a uma pessoa leiga:
Mas j sabemos que existe o problema tico do fisioterapeuta. Tem coisa que voc no pode orientar, voc no vai formar um fisioterapeuta no domiclio. Voc pode orientar algum a posicionar o paciente, a alongar uma perna, voc no tem como ensinar uma tcnica de quebra de padro, voc no tem como..., um alongamento ativo, ou uma outra tcnica, sua, do seu conhecimento profissional. E se voc fizesse isso, voc estaria dizendo: no sou necessrio, voc pode fazer por mim, voc que leigo pode fazer por mim. E a eu acho que a fisioterapia descambou. Porque entendeu-se ento que fisioterapia era s ensinar a esticar e dobrar o joelho do Seu Joo e pronto, e qualquer um pode fazer isso. E o prprio profissional deu a entender isso. (F.8.1)

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De acordo com legislao prpria a atividade fisioteraputica exclusiva deste profissional (BRASIL, 1969). Essa caracterstica do atendimento dependente do cuidador, transferindo muito de responsabilidade para o mesmo, traz outras dificuldades, por exemplo, quando no se encontra uma pessoa disponvel para essa funo.
E isso assim, primeiro que uma pessoa leiga, ela tem medo de fazer, e muitas vezes no tem vontade pra fazer. A dificuldade maior hoje que a gente encontra de conseguir o cuidador, porque geralmente a pessoa que, a que mais assume compromisso na casa, que cuida j do paciente, que limpa a casa, que faz a comida e tem mais uma coisa pra gente estar cobrando dela. Ento,

Captulo 6
geralmente a dificuldade esse cuidador. A boa vontade de um cuidador. (F.6.0)

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A ausncia de um local fixo de trabalho mais uma caracterstica desta prtica fisioteraputica, ao mesmo tempo em que exige do fisioterapeuta uma capacidade de adaptao grande, tambm dificulta a criao de vnculo. Para Pereira et al (2004) o fisioterapeuta inserido nas ESF deveria criar vnculos com a comunidade. Tesserolli (2003) tambm encontrou a mesma dificuldade explicada tambm pela dinmica de trabalho, onde o profissional passa apenas oito horas semanais em cada unidade. O profissional precisa estar atento s caractersticas de cada equipe profissional, cada estrutura organizacional e processo de trabalho.
E outra coisa, que cada dia uma realidade diferente. Quando voc tem um local de trabalho voc vai se adequando quele local, e vai se encaixando, as pessoas vo te conhecendo, vo sabendo como seu mtodo de trabalho, e voc vai se encaixando. No PSF no. (F.5.1)

Quanto ao trabalho em equipe, apesar de ser considerado de grande importncia pelos fisioterapeutas, existem grandes dificuldades em se concretizar. Ora por falta de tempo, ora por falta de interesse pelo dilogo, esta dimenso do trabalho no PSF, que deveria ser pautado na multiprofissionalidade e

interdisciplinaridade, fica comprometida. Quando presente o dilogo pontual no representando uma caracterstica presente no processo. At mesmo a interao entre os fisioterapeutas difcil, embora se procure realizar reunies mensais, existe um agravante nesta relao, a diferena salarial, pois os profissionais concursados ganham em mdia duas vezes o valor que os demais.
[...] hoje o nosso relacionamento com a equipe multiprofissional pequeno no por causa da inflexibilidade dos profissionais, pequeno porque ns no temos tempo pra conversar. (F.1.1)

Em Sobral CE, o trabalho multiprofissional e por vezes interdisciplinar um dos pontos relevantes da insero do fisioterapeuta no PSF (PEREIRA et al,

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2004). A dificuldade de intercmbio entre os profissionais da sade na ESF tambm foi observada por Tesserolli (2004) em Curitiba, onde o processo de trabalho e a carga horria semanal do fisioterapeuta so semelhantes aos de Londrina, mas a autora conclui que o relacionamento dos demais profissionais com o fisioterapeuta est melhorando. A Fisioterapia no possui uma diretoria ou chefia prpria, est subordinada diretamente Diretoria de Aes em Sade (DAS). A falta de organizao e de protocolos pode ser responsabilizada, em parte, pela no uniformizao nas aes fisioteraputicas. Foram criados alguns protocolos, como da ateno ao hipertenso e diabtico em grupos, visita domiciliar ao acamado, grupo asma infantil e adulto, beb chiador e atendimento individual s demandas neurolgicas e ortopdicas peditricas, mas cada profissional tem a liberdade de priorizar suas aes de acordo com a necessidade da UBS em que atue. No entanto importante ressaltar a necessidade de a ateno ser individualizada, uma vez que a adoo de protocolos pode aumentar o grau de alienao dos agentes de sade em relao aos sujeitos concretos que dependem do cuidado. Alienao, afastamento, desinteresse, fixao em procedimentos tcnicos padronizados, dificuldade para escutar queixas, impossibilidade de comunicar qualquer coisa alm da seqncia automtica de procedimentos no podem superar o conceito de sujeito, de construo social da sade (CAMPOS, 2003). A atuao realmente necessita estar voltada s particularidades locais, porm no se exclui a necessidade de padronizaes de algumas condutas.
Ento assim, voc acaba ficando completamente perdido dentro do sistema. Voc acaba atendendo algumas coisas que voc considera mais importante, dentro do teu ponto de vista, do teu ponto de vista pessoal, voc no cria um protocolo, no cria um sistema, no padroniza o servio e no consegue colher resultados dele. (F.8.1)

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No obstante s dificuldades encontradas e frustrao dos profissionais, diante das dificuldades de percurso, persiste um otimismo em relao a esta atuao. Resultados existem, em especial em atividades em que o fisioterapeuta consegue dar continuidade e maior ateno.
[...] os resultados tm sido muito bons, muito bons, muito positivos. (F.4.0) E eu acho hoje, que se voc perguntar pra mim, ento o que voc acha uma vez por semana esse atendimento? ridculo J falei isso pra chefia. Eu falei: Oh, do ponto de vista fisioteraputico, eu como profissional, dizer pra voc que estou l uma vez por semana na unidade, estou fazendo fisioterapia, eu estou mentindo. besteira! Eu estou l apagando fogo. [...] hoje eu posso dizer que eu sou apaixonada pelo servio e extremamente frustrada, extremamente infeliz com a realidade, como ela hoje; insatisfeita com essa realidade. (F.8.1)

Aproveitando os programas do Ministrio da Sade o fisioterapeuta poderia ter sua atuao estendida, como percebem muitos dos profissionais de Londrina, em alguns exemplos citados. Na ateno sade da mulher, poderia atuar com gestantes no preparo para o parto, prevenindo lombalgias e promovendo fortalecimento perineal. Na sade da criana, trabalhar com orientao e acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor na puericultura. Na ateno ao diabtico, realizar preveno de deformidades e leses juntamente com a atividade fsica, coadjuvante na manuteno de nveis glicmicos. Ateno ao hipertenso, buscar prevenir complicaes como AVE. Alm de programas preconizados como hansenase e tuberculose cuja atuao fisioteraputica tambm conhecida. De acordo com a literatura, atividades individuais e coletivas so realizadas pelo fisioterapeuta nos diferentes ciclos de vida da populao. Educao postural e escolas de posturas, educao no trnsito, grupos temticos (hansenase, gestantes, asma, hipertensos, diabticos, obesidade, tuberculose, entre outros). Na

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sade da criana, a partir do nascimento, acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor, e sade do escolar. Na sade do adulto, orientando e tratando s diversas doenas que acometem a cintica corporal, bem como na sade do trabalhador. Na sade do idoso, promovendo melhor qualidade de vida, bem estar e auto-estima. Na sade da mulher, desde o perodo gestacional at o climatrio (PEREIRA et al, 2004; TESSEROLLI, 2003; ALMEIDA, 2004).

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6.2.3 Perfil Profissional

O fisioterapeuta para atuar no Programa Sade da Famlia deve possuir algumas caractersticas pessoais e profissionais que o diferenciem. O perfil tratado neste bloco foi construdo em cima das percepes dos fisioterapeutas que atuam no PSF em Londrina, representa desta forma, as necessidades sentidas e vivenciadas por indivduos especficos, numa realidade determinada. Porm, em linhas gerais, so caractersticas, habilidades e conhecimentos necessrios que podem ser generalizados a outras situaes. Documentos do Ministrio da Sade atentam para a necessidade de um perfil diferenciado do profissional para atuar na Sade da Famlia, quando dispe que na contratao deve-se atentar identificao de indivduos com postura profissional de respeito e compromisso com a ESF e com as pessoas da comunidade (BRASIL, 2000). Duarte et al (2005) consideram como maior desafio consolidao da Sade da Famlia o encontro de profissionais capazes desse comprometimento.

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Formao generalista

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O profissional deve ter uma base slida em todas as reas de conhecimento da Fisioterapia, sem a necessidade de especializar-se em um campo especfico. A grande diversidade de situaes em que se afronta lhe exige um conhecimento amplo, deve estar preparado para enfrentar circunstncias que nem sempre so de sua competncia profissional exclusiva. A necessidade de uma formao generalista percebida como a capacidade de atuar em casos agudos e crnicos e em comprometimentos cinesiofuncionais de ordens diversas. No implica em negar a importncia das especialidades, mas em admitir que nestas, os procedimentos sejam mais padronizados enquanto no PSF a varincia de situaes mais acentuada.
[...] conhecimento tcnico eu acho que fundamental pra qualquer um, pro PSF a pessoa tem que saber um pouco de tudo, ela tem que ser generalista, o fisioterapeuta ele no pode ser, no precisa ser nenhum especialista em rea nenhuma do conhecimento da fisioterapia [...]. (F.8.1) [...] voc tem que estar pronto pra tudo, porque se voc trabalha em UTI voc j sabe mais ou menos o que vai ter l, se voc trabalha com a neuro voc tambm sabe, mas no PSF voc no sabe em que circunstncia vai chegar. (F.1.1)

O fisioterapeuta deve ter tambm a capacidade de conseguir integrar todos os seus conhecimentos. A formao normalmente desintegrada, com compartimentalizao de conhecimentos e disciplinas. Ao atuar no PSF o profissional precisa integrar seus conhecimentos para solucionar os agravos apresentados pela populao.

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Flexibilidade e criatividade

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A questo da flexibilidade na atuao profissional estende-se adaptabilidade do fisioterapeuta s circunstncias e limitaes diversas e s relaes interpessoais. Com a falta de local destinado ao atendimento

fisioteraputico, este profissional realiza suas atividades em ambientes diversos, locais improvisados, domiclios e com limitados recursos. Com a organizao do trabalho, um dia na semana em cada UBS, o fisioterapeuta precisa ter capacidade de adaptar-se aos ambientes e equipes de trabalho diversos. A criatividade foi uma caracterstica valorizada pelos entrevistados, sendo importante para o

desenvolvimento de seu trabalho e soluo dos problemas da populao.

[...] ento com isso ns aprendemos a ser, isso que eu sou apaixonada pelo PSF, a se adaptar em todas as circunstncias, seja dentro da UBS a gente sempre tem que ser aquele camarada flexvel [...]. (F.1.1) [...] todo e qualquer profissional da rea de fisioterapia pra ele atuar no PSF ele tem que ser criativo, ele tem que usar a sua criatividade, a sensibilidade, enfim ele vai ter que usar aquilo que ele aprendeu na Universidade [...]. (F.4.0) Ns temos que acabar se adequando cada dia com uma realidade diferente. (F.5.1) Voc tem que ser habilidoso, e saber improvisar, saber lhe dar com o que voc tem. Se hoje aqui eu tenho soro fisiolgico e uma seringa, ele que eu vou usar e a minha mo pro trabalho ser bom. (F.7.1)

De acordo com Costa (2004), o profissional para atuar no PSF deve ser capaz de adaptar-se a situaes novas. Pereira et al (2004) especifica que o fisioterapeuta deve ter a habilidade de adaptar aes e instrumentos teraputicos de acordo com recursos disponveis na comunidade. Segundo documento do Ministrio da Sade (BRASIL, 2000), o profissional para atuar no PSF deve possuir um perfil criativo e com capacidade de tomar iniciativas.

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Formao humanista

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A formao humana levantada pelos fisioterapeutas abrange aspectos de empatia com o ser humano, necessidade de apoio psicolgico ao paciente e conhecimento das diferenas sociais para uma atuao mais contextualizada. A transferncia de campo de atuao da clnica para o domicilio do indivduo e seu contexto familiar torna importante o reconhecimento de diferenas individuais, de se criar uma empatia e acima de tudo uma responsabilizao social na prtica profissional. Na realidade brasileira a classe socioeconmica mais baixa a maior beneficiria do SUS, com aumento significativo de adeso por parte da classe mdia. A prtica fisioteraputica deve ter presente a importncia de um atendimento digno, pois a sade tida como um direito bsico do cidado. Reconhecer essa dimenso e estabelecer uma relao de empatia e respeito humano uma necessidade na atuao no PSF.
[...] vai ter que sempre ter, alm do conhecimento cientfico, a sensibilidade, a humanidade, a criatividade [...]. (F.4.0) ter um pouco de vivncia com populao, saber lidar com o ser humano, ter habilidades de lidar com o ser humano, em todos os nveis sociais, porque hoje quem procura a unidade bsica, quem paciente do PSF desde daquela pessoa mais humilde l da favela, at a pessoa de classe mdia de um bairro um pouco melhor. (F.8.1) Ento acho que aquela coisa do respeito humano, da tolerncia, da compreenso, que acho que isso falta e muito nos profissionais da sade. (F.5.1)

As diretrizes curriculares para o curso de Fisioterapia explicitam a necessidade de uma formao humanista (BRASIL, 2002). Costa (2004) embora no trate especificamente do fisioterapeuta, identifica a necessidade de empatia por parte dos profissionais que atuam no PSF e facilidade no trato com as pessoas. A

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abordagem humana na estratgia perpassa o conhecer a realidade das famlias pelas quais se responsvel, uma valorizao dessa relao com famlia e paciente fundamental para a criao de vnculo (SOUSA, 2002).

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Comunicao

Uma das habilidades necessrias atuao no PSF a comunicao. Comunicar-se com os demais companheiros de trabalho, com o paciente, cuidador, famlia, enfim, entender e fazer-se entender em diversos crculos de interao interpessoal. A Fisioterapia atua diretamente com o indivduo ou coletividade, a orientao uma funo vista com grande importncia dentro da Sade Pblica e pelos profissionais do servio. Para o bom xito na orientao, o que foi dito deve ser assimilado pelo ouvinte, o que acarreta a necessidade de uma linguagem familiar ao sujeito.
Ter habilidade de comunicao, porque mesmo que no seja, eu acho que no seja a funo principal do fisioterapeuta, mas tem que ser uma funo muito hbil pra ele [...]. (F.8.1)

De acordo com as diretrizes curriculares, o fisioterapeuta, como os demais profissionais da sade, deve possuir habilidades de comunicao, envolvendo a comunicao verbal, no verbal e habilidades de escrita e leitura (BRASIL, 2002). Silva (1996) diferencia a comunicao verbal, associada s palavras, por meio da linguagem escrita ou falada, da comunicao no verbal, esta ocorreria na interao pessoa-pessoa, excetuando-se as palavras. A mesma autora ainda resgata a necessidade de o profissional de sade resgatar esta comunicao no verbal, uma vez que por meio dela poderia perceber com maior preciso os sentimentos, dvidas e dificuldades do paciente, muitas vezes fragilizado.

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O profissional fisioterapeuta na ESF realiza tambm atividades educativas, como palestras, onde necessita de habilidade em comunicao (TESSEROLLI, 2003; PEREIRA et al, 2004) alm da necessidade de prover orientaes diversas (RAGASSON et al, 2005).

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Autonomia e tomada de deciso

O profissional para atuar no PSF deve ser uma pessoa ativa, com capacidade de buscar o conhecimento e tomar decises. O fisioterapeuta no pode ser acomodado, uma vez que est numa rea em construo, deve buscar ativamente o conhecimento, ter curiosidade, ser habilidoso e desinibido para atender o paciente em seu ambiente domiciliar, muitas vezes na presena da famlia ou cuidador. Pela falta de tempo o fisioterapeuta no pode demorar-se na realizao de suas atividades, tendo resolutividade e eficincia.
[...] ter esprito de autonomia, competncia [...]. (F.3.0)

Advinda da necessidade de ser generalista o profissional depara-se com muitas situaes em que no est acostumado, tendo a necessidade de buscar o conhecimento. Neste contexto surge a necessidade da educao continuada ou permanente.
[...] profissional que est inserido na Sade Pblica ele tem que ter capacitao, ele tem que ter curso de atualizao, ele tem que ser um profissional antenado, no pode ser aquele cara que se formou e nunca mais pegou em nada [...]. (F.8.1)

A iniciativa uma das caractersticas do perfil profissional necessrio atuao no PSF (BRASIL, 2000), e a capacidade de aprender continuamente deve ser trabalhada desde a graduao segundo as diretrizes curriculares (BRASIL, 2002). A necessidade, demonstrada pelos profissionais, de atualizao vai ao

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encontro da poltica de educao permanente, que busca mediante a

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problematizao do processo de trabalho uma aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao quotidiano das organizaes e ao trabalho (BRASIL, 2004a, p.12). Como a educao permanente de carter multiprofissional (ALMEIDA, 1997) torna-se um importante mecanismo no desenvolvimento da prpria concepo de equipe e vinculao com a populao (BRASIL, 2000).

Trabalho em equipe

A atuao no PSF deve ocorrer num trabalho em equipe multiprofissional e se possvel interdisciplinar. A importncia do trabalho em equipe percebida pelos fisioterapeutas, visto por alguns como troca de informaes sobre os pacientes, ou uma relao em hierarquias.
[...] trabalho em equipe voc estar pronto pra saber que cada cabea uma sentena e que voc tem que estar pronto pra ter um nvel de relacionamento ali, de reconhecer como cada pessoa , como cada pessoa age e como voc vai conseguir mostrar o seu servio no desrespeitando o outro pra que ele ache que voc importante na equipe dele sem voc influenciar, sem voc atrapalhar o trabalho dele. (F.3.0) Voc tem dvidas, voc conversa com o profissional, o mdico que est l sobre aquele paciente, e ele te esclarece muitas coisas, ele vem perguntar pra gente sobre o paciente, ento, eu acho que isso enriquece muito, a gente consegue ter uma viso melhor de cada paciente, de cada patologia. (F.6.0) [...] tem que saber trabalhar em equipe, saber respeitar hierarquias, e como lidar com elas, saber trabalhar em equipe mesmo, tanto de pessoas de nveis acima de voc quanto com pessoas abaixo de voc, porque voc tem a enfermagem que a coordenao da unidade, voc tem os mdicos e voc tem os agentes comunitrios, ento, voc tem todos os nveis de hierarquia [...]. (F.8.1)

Na proposta do PSF um dos pressupostos mais importantes o trabalho em equipe, que requer respeito profissional entre todos os membros e uma concepo de igualdade, na qual no deve ocorrer a valorizao da profisso

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mdica, em detrimento das demais (BRASIL, 2000). Dever-se-ia reservar horrios, dirios ou semanais, para a discusso e encaminhamento conjuntos de cada caso. Na prtica, no PSF, observa-se uma deficincia do trabalho

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multiprofissional, distanciamento ainda maior em relao interdisciplinaridade. Esta pressupe uma atitude diferente a ser assumida diante do problema do conhecimento, com a substituio da concepo fragmentria do ser humano, pela integral (FLIX, 2005).

Integralidade

Os fisioterapeutas sentem a necessidade de se ter uma viso holstica do indivduo, considerando-o no apenas em seu aspecto fsico. O profissional no deve ter uma viso fragmentada do corpo humano, preocupando-se com o ser humano no todo. Atividades de promoo sade, preveno de agravos, curativas e reabilitadores so desenvolvidas no PSF, suscitando uma viso integral por parte dos profissionais que atuem na estratgia. O processo de trabalho no PSF deve ser embasado em uma viso integral do ser humano e da assistncia, buscando resolutividade, por intermdio de aes de promoo e proteo sade, bem como tratamento e recuperao, garantindose o atendimento a todas as necessidades por meio de um sistema de referncia e contra-referncia (BRASIL, 1994, 2000). A formao pautada em profissionais superespecialistas afasta-se de uma viso do indivduo como um todo inserido em seu contexto familiar, profissional e social (FLIX, 2005), embora seja necessria a formao de fisioterapeutas aptos a desenvolver aes em todos os nveis (BRASIL,

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2002). Os fisioterapeutas do PSF em Londrina demonstram uma preocupao com a integralidade, apesar de terem tido uma formao tradicional.

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Especializao

Um ponto de vista encontrado entre os fisioterapeutas foi necessidade de se fazer uma especializao em Sade da Famlia. Nesta percepo observou-se que no seria papel da universidade, na graduao, formar um profissional apto a atuar no PSF, e que o mesmo necessitaria de experincia na rea, que seria oportunizada em residncias. Outro profissional coloca a necessidade de especializao do conhecimento em nvel de especializao ou mestrado.
[...] mas eu no acho que seja papel da Universidade formar o profissional pra atuar no PSF. [...] mas ele precisa ser especialista em PSF, em Sade Pblica, saber como se comportar [...]. (F.8.1) O mestrado melhor ainda, pra voc ter uma bagagem e estar direcionado para alguma rea: sou especialista em tal coisa. (F.7.1)

Para atuar no PSF os profissionais necessitam de conhecimentos em sade comunitria (BRASIL, 1994) e ateno bsica, que muitas vezes so deficitrios na formao do fisioterapeuta, como observado por Pereira e Almeida (2003). A necessidade sentida pelos profissionais estudados, de uma especializao na rea de sade pblica, pode estar relacionada deficincia dessa formao na graduao.

Conhecimento e vivncia no SUS

Os fisioterapeutas consideraram o conhecimento sobre o SUS como de grande importncia ao profissional que ingressa ao PSF. A noo do que o

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sistema de sade, do seu funcionamento, dos programas estratgicos do Ministrio da Sade, de polticas de sade, das reas de atuao na Sade Pblica, da UBS, suas diretrizes e reas de abrangncia seriam pr-requisitos atuao no sistema pblico de sade. Para os fisioterapeutas do PSF esses conhecimentos poderiam e deveriam ser abordados na graduao em Fisioterapia. Juntamente com essa abordagem a formao deveria garantir uma vivncia no PSF, propiciando ao aluno um contato com o servio e a realidade na comunidade. Estgios de observao ou acompanhamento dos profissionais em servio seriam oportunidades de se formar fisioterapeutas mais engajados em Sade Pblica e aptos a uma atuao mais integral. Alm de auxiliar na mudana de mentalidade que privilegia a atuao em clnicas particulares e o pr-conceito em relao ao servio pblico.
[...] eu acho que hoje dentro da universidade isso tem que ficar bem claro, os estudantes tem que ter noo do que o SUS, eles tm que ter noo dos programas que o Ministrio da Sade preconiza, e o que eles podem fazer dentro de cada um desses programas. (F.3.0) A quem que voc se reporta? Como que funciona a unidade? Quais so as diretrizes da unidade? O que qu, com que a unidade est preocupada? Quais so os principais objetivos? O que qu a gente tem que somar? Com quem que a gente tem que somar? Tudo isso era muito vago [...]. (F.8.1)

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Indo ao encontro da necessidade em se conhecer e vivenciar mais o Sistema nico de Sade, o Ministrio da Sade no primeiro semestre de 2004, lanou o AprenderSUS. A iniciativa visa a mudana no perfil profissional mediante a adoo da integralidade como eixo estrutural na formao, articulao entre Ministrios da Educao e Sade, incentivo aos Plos de Educao Permanente em Sade e sistematizao de experincias existentes (BRASIL, 2004b). Uma IES de Londrina j possui uma iniciativa no sentido de o estudante vivenciar o SUS, introduzindo-o na sade da famlia. Outra instituio estaria envolvida num projeto

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moldado de acordo com o AprenderSUS (FLIX, 2005). Experincias de insero do estudante na ateno bsica tambm foram relatadas na Paraba (COFFITO, 2001c), Belo Horizonte (SAMPAIO, 2002), Juiz de Fora (FREITAS, 2002) e Natal (FERNADES, 2002).

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6.3 A Fisioterapia e o Sistema nico de Sade

Nesta categoria de anlise observam-se percepes dos fisioterapeutas em relao ao SUS, necessidades percebidas para a sua atuao e vises em relao ao sistema e prtica profissional.

6.3.1 Atuao da Fisioterapia no SUS

A Figura 7 apresenta as principais percepes de fisioterapeutas e docentes em relao atuao da Fisioterapia no SUS e suas caracterizaes.

Percepo Integralidade na atuao

Falta de estrutura

Excluso da Fisioterapia no PSF Crescimento da Fisioterapia na Sade Pblica

Caractersticas Identifica a necessidade de uma ao integral na Sade Pblica e PSF, analisa a atuao do fisioterapeuta em relao promoo, preveno, tratamento e reabilitao. Refere-se aos recursos disponveis atuao do fisioterapeuta, estrutura fsica e quantidade de profissionais em servio, assim como a direo e organizao do trabalho. Analisa a real insero da Fisioterapia no PSF e o conhecimento de fisioterapeutas e demais profissionais em relao a esta atuao. Percebe uma aproximao entre a Fisioterapia e a Sade Pblica e sua atuao nos programas preconizados pelo Ministrio da Sade.

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5 Fisioterapia elitizada Identifica o atendimento privado como de qualidade superior, analisando-se a concepo geral de que o tratamento fisioteraputico no acessvel a todos. Viso negativa da Ateno Relaciona a Ateno Bsica com atendimento Bsica simplificado, sem complexidade e com pouca exigncia profissional. Trabalho em equipe no SUS Caracteriza o modo como visto o trabalho em equipe, multiprofissional e interdisciplinar dentro do SUS Satisfao com atuao no PSF Identifica o reconhecimento da importncia da insero do fisioterapeuta no SUS, e valorizao do campo de atuao.

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Figura 7 - Caracterizao das percepes de fisioterapeutas e docentes quanto atuao da fisioterapia no SUS Londrina, 2005.

Integralidade na assistncia

A prtica profissional no Sistema nico de Sade, e em especial no Programa Sade da Famlia exige uma integralidade na assistncia para contemplar todas as necessidades do usurio. Apesar da necessidade e conscincia de integralidade, a percepo dos fisioterapeutas de que a atuao do fisioterapeuta no integral. Limitaes diversas e mesmo a valorizao da doena pela categoria profissional so empecilhos a uma atuao em todos os nveis, da promoo reabilitao. Inclusive a demanda exigida pelo servio predominantemente curativa. A fala a seguir caracteriza muito bem a viso da categoria em relao a seu objeto de trabalho.
Mas a o fisioterapeuta ele sempre procura uma coisa que ele possa reabilitar, isso, eu acho que isso , faz parte de qualquer profissional que tem o ttulo de fisioterapeuta. (F.8.1)

Em algumas reas dentro da Ateno Bsica so percebidas falhas, como na sade da mulher, da gestante, escola de postura, sade da criana, com escolares e na puericultura, sade do trabalhador, mesmo na sade do idoso, embora sejam realizados atendimentos em grupos, entre outras. O fisioterapeuta

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reconhece a possibilidade de atuao em diferentes programas e atividades, porm limitaes lhe so impostas.
Agora na parte de tratamento voc v que fica falho mesmo porque voc no tem condies de estar retornando em todos os pacientes que voc gostaria, uma vez por semana acaba sendo pouco. (F.2.1) Ainda o fisioterapeuta est fazendo assistncia, est fazendo atendimento, no est fazendo muita promoo e preveno [...]. (D.2.1) No preveno. A gente est fazendo um servio curativo, nessa rea que a gente faz, a gente no consegue abranger preveno nem de longe. (F.5.1)

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A no realizao de atividades preventivas, ou mesmo a impossibilidade de acompanhamento em um programa teraputico so sentidas como limitantes da atuao fisioteraputica. Os servios que deveriam servir de apoio ao PSF, que seriam as clnicas conveniadas ao SUS, em um nvel de ateno secundria, so vistos como ineficazes e com baixa resolutividade. A reestruturao desses servios corroboraria a integralidade assistncia. A discusso de integralidade abordada por Mattos (2001) aponta para uma negao a reducionismos e para um carter complexo e polissmico deste princpio, quer seja tomado como re-orientador da prtica, ou reorganizador dos servios. As percepes encontradas, em relao assistncia integral, relacionamse a estes sentidos, quando o profissional percebe a necessidade de uma viso mais global do indivduo ou necessidade de melhorias no sistema de sade, buscando contemplar todas as necessidades dos usurios. Em relao falha sentida na participao do fisioterapeuta em programas diversos no processo de trabalho em Londrina, alguns autores abordam essa temtica e a possibilidade da atuao fisioteraputica (TESSEROLLI, 2003; PEREIRA et al, 2004; ALMEIDA, 2004; RAGASSON et al, 2005; SILVA, TRELHA e ALMEIDA, 2005).

Captulo 6
Falta de estrutura

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A falta de estrutura para o atendimento fisioteraputico no SUS engloba recursos humanos e materiais. Com o pequeno nmero de profissionais no PSF em Londrina ocorre uma sobrecarga aos profissionais do programa, que sentem a necessidade de aumento no quadro de contratao. A estrutura fsica, com ausncia de local para atendimento e de recursos teraputicos auxiliares, minimizam a resolutividade da atuao. Nesta perspectiva a ausncia de uma diretoria de Fisioterapia vista como coadjuvante desta precariedade.
Porque a impresso que voc tem que o fisioterapeuta ele est ali, porque colocaram ele ali, mas no criaram estrutura nenhuma para a gente trabalhar. (F.5.1)

A falta de estrutura e de profissionais para atuar em UBS e no PSF tambm foi percebida em outros servios, como no estudo de Tesserolli (2003), e pode estar relacionada ainda insipiente atuao da Fisioterapia na sade coletiva e ao fato deste profissional no fazer parte da equipe mnima do PSF, tendo sua incluso de acordo com necessidades locais e interesses em conflito. Documentos do Ministrio da Sade explicitam que este profissional pode fazer parte da equipe ou formar equipes de apoio, o que pode acarretar numa sobrecarga de unidades e equipes sob responsabilidade de um nico profissional (BRASIL, 2000, 2005).

Excluso da Fisioterapia do PSF

A Fisioterapia ainda vista como excluda da Sade Pblica. A incluso de alguns profissionais no PSF ainda no foi suficiente para a construo de uma identidade com o servio pblico. Os profissionais sentem um desconhecimento em

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relao a sua atuao em Ateno Bsica, desconhecimento este por parte das demais profisses e da prpria categoria.
[...] os outros profissionais vem a necessidade de fisioterapeuta, sempre lembrando da reabilitao, ainda acho que precisamos conquistar o espao da promoo e preveno. (D.2.1)

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Algumas profisses como enfermagem e medicina, historicamente criaram uma identidade com o Sistema nico de Sade, resultado inclusive de um engajamento maior pela reforma sanitria brasileira. Outras categorias, mais recentemente, buscam esta identificao com o servio pblico. Camargo (2004) analisando representaes de cirurgies dentistas sobre o SUS encontrou, mesmo entre profissionais que atuavam na rede pblica, percepes relativas excluso do profissional do SUS. Schmidt (2002) ao estudar os cursos de Fisioterapia no Paran, tambm observou, por parte de professores, um sentimento de excluso da Fisioterapia do SUS. Apesar da percepo de desconhecimento quanto a atuao do fisioterapeuta por parte das demais categorias, Aguiar (2005), ao estudar o conhecimento dos profissionais da ESF em relao atuao do fisioterapeuta, encontrou um grau de conhecimento geral considerado, pelo autor, como suficiente, o que correspondia a 64,8% do teste aplicado.

Crescimento da Fisioterapia na sade pblica

Apesar de ser incipiente, a insero da Fisioterapia na Sade Pblica est em ascenso. Percebe-se uma valorizao desta atuao e um sentimento de que sua importncia aos poucos reconhecida como pode ser observado nos discursos:
Tem os grupos com orientao da enfermagem, a fisioterapia no participa [...]. (F.7.1)

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[...] hoje a gente j v embora ainda no est, o fisioterapeuta ainda no est includo como, na formao da equipe bsica, mnima bsica do PSF, mas j tem muitas cidades, muitos locais que j tem fisioterapeuta [...] mas ele est se inserindo, isso ocorro at porque outras pessoas no conhecem muito a nossa profisso e ns tambm temos muita dificuldade de lidar com isso [...]. (D.2.1)

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O crescimento do interesse em sade pblica, pela categoria, pode ser observado por diversos relatos apresentados no captulo trs, sesso 3.3, deste texto. Essa necessidade em se discutir mais a insero do fisioterapeuta nos espaos da sade coletiva evidenciou-se tambm no VII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva realizado em Braslia no ano de 2003. Na ocasio realizou-se uma oficina de trabalho, cujo relatrio aponta para a crescente importncia deste campo de atuao (ABRASCO, 2003). Uma rpida pesquisa nos anais do mesmo congresso, utilizando como descritores Fisioterapia e fisioterapeuta, apresentou um total de cento e onze trabalhos apresentados, corroborando a participao da categoria (CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE COLETIVA, 2003)

Fisioterapia elitizada

A Fisioterapia ainda vista como um tratamento caro e elitizado. Schmidt (2002) encontrou, na fala de docentes, a percepo de que o fisioterapeuta um profissional de elite, no sendo comportado pelo SUS. Algumas falas encontradas apontam para essa mentalidade, que estaria presente na sociedade e no nos profissionais inseridos no PSF, embora o profissional caracterize o atendimento particular como de melhor qualidade.
A fisioterapia hoje ela assim, ela pra quem tem recursos financeiros, para as classes menos abastadas a fisioterapia algo considerado luxo, mais ou menos como colocar a fisioterapia como se fosse um tratamento de... Pra pobreza, como se a fisioterapia fosse algo requintado, quando na realidade deveria estar inserido em

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todas as unidades bsicas de sade, o fisioterapeuta teria que estar dentro de todas as unidades bsicas de sade [...]. (F.4.0) Em Londrina, infelizmente, o que a gente percebe que a gente tem abismos, o que eu vejo que ns vivemos abismos, ns estamos assim, pra quem tem condies de pagar pelo atendimento ela tem um atendimento de qualidade, ns temos clnicas excelentes, com pessoal muito capacitado, mas h um custo um pouco fora da realidade da populao. (F.8.1)

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Barros (2002b) aborda a necessidade de uma responsabilidade social na Fisioterapia. A necessidade de uma des-elitizao da Fisioterapia um importante passo na democratizao do atendimento e conseqente integralidade da assistncia (SILVA, TRELHA e ALMEIDA, 2005). Outro aspecto que pode contribuir para esta percepo o fato de a Fisioterapia estar enquadrada na ateno especializada, e por acreditar-se que haja a necessidade de aparatos tecnolgicos para o seu desenvolvimento (AGUIAR, 2005). Outro aspecto, levantado por Ploszaj (2002), a ausncia da categoria nas instncias polticas, como conselhos e conferncias de sade, a preferncia dada pelos profissionais ao atendimento em clnicas particulares e convnios fortalece a viso de uma ateno cara, longe da realidade das populaes. A viso de uma Fisioterapia elitizada vai ao encontro da prtica liberal da profisso em clnicas particulares, onde a assistncia torna-se distante da realidade da grande maioria da populao que, devido a condies scio-econmicas, no tm acesso ao servio (SCHWINGEL, 2002).

Viso negativa da ateno bsica

Persiste, ainda, alguma desvalorizao e reducionismo em relao Ateno Bsica. O cuidado primrio em sade, por parecer tratar-se de servio simples, com poucos equipamentos tem sido visto como assistncia simplificada, no

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entanto, apresenta complexidade na articulao de diversos saberes e mltiplos profissionais (LAMPERT, 2002). Considera-se ainda essa ateno como realizao de procedimentos simplificados e de baixa complexidade, o que pode ser observado na fala:
[...] a a gente entra com a terapia fsica, [...] coisas assim simples que a gente consegue numa unidade bsica de sade [...]. (F.3.0)

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A especializao do conhecimento fortaleceu a ideologia de uma prtica profissional privada, afastando o fisioterapeuta da Sade Pblica:
Mas enfim, na verdade, ento essa filosofia que se formou, de que um profissional saindo da Universidade, tem que buscar um conhecimento especfico, se especializar numa rea e assim por diante, acabou, essa nossa ideologia criada, acabou afastando um pouco o profissional das reas de assistncia primria. (D.1.3)

A priorizao da medicalizao do processo sade-doena, associada s presses das indstrias de medicamento e equipamentos, trouxe a hipervalorizao de uma ateno tecnolgica, centrada no ambiente hospitalar e de alto custo, em detrimento da ateno bsica e promoo da sade. Costa (2004) aponta a necessidade de se desmistificar pr-conceitos como a questo de a Ateno Bsica ser uma sade pobre, para pobres, de baixa resolutividade e local de profissionais com baixa qualificao.

Trabalho em equipe no SUS

O trabalho em equipe valorizado e considerado necessrio, mas se percebem dificuldades em sua concretizao. Persistem idias equivocadas sobre a interdisciplinaridade, vista como a agregao de habilidades profissionais diferentes, porm sem articulao, permanecendo cada profissional em sua rea especfica. A ausncia de interao multiprofissional tambm notada por alguns fisioterapeutas

Captulo 6
nos processos de trabalho do SUS, no existiria tempo para trocar informaes, para sentar-se junto e discutir o trabalho numa UBS. Interdisciplinaridade e trabalho multiprofissional no so sinnimos e nem menos este sinnimo de trabalho em equipe. Segundo Feuerwerker e Sena (1999) no trabalho multiprofissional existe uma interao entre os vrios conhecimentos tcnicos especficos com a produo de uma interveno que no seria produzida por nenhum dos profissionais isoladamente, j o trabalho em equipe implica em compartilhamento no planejar e no agir, com cooperao e colaborao. O conceito de interdisciplinaridade surgiu como uma necessidade de se transcender e ultrapassar o conhecimento fragmentado agregado idia da unidade do saber (FLIX, 2005). importante ressaltar, que apesar das dificuldades, a interao multiprofissional e interdisciplinar essencial ao desenvolvimento do trabalho no PSF (BRASIL, 2000).

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Satisfao com atuao no PSF

Como aspecto favorvel, observa-se, tambm, satisfao por parte dos fisioterapeutas, com a atuao no PSF, e na academia, a valorizao da insero deste profissional. A percepo de bons resultados na atuao fisioteraputica demonstra o reconhecimento de um trabalho bem feito. Junto a esse

reconhecimento inicia-se a construo de uma nova prtica profissional que paulatinamente abre espaos de atuao e reconhecimento por outras categorias profissionais. A satisfao profissional apresentou-se muito relacionada com o xito no tratamento, assim, quando possvel dar continuidade ao tratamento, alcanamse resultados com conseqente realizao profissional.

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[...] a gente tem tentado fazer alguma coisa dentro disso, e a que ns estamos descobrindo, o que ns j sabemos, ou fazendo com que as pessoas descubram o quanto a gente tem pra fazer dentro da rede, dentro do PSF, daria pra fazer muito mais coisa certo, mas por enquanto ns temos que nos contentar com o que ns temos, que a nossa realidade [...]. (F.1.1) Eu acho assim, que voc no precisa ficar esperando aparecer aquelas dores, voc ficar, querer ir fazer uma consulta pra voc comear a tratar. Voc tem que entender que o seu corpo precisa de cuidados, e voc procurar isso. (F.6.0) [...] eu acredito, tenho uma viso assim, super otimista de que isso est mudando. (D.2.1)

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Tendncias de mudanas na prtica do fisioterapeuta no SUS apontam para uma necessidade percebida de aes integrais, com ampliao de atividades preventivas e de promoo. Desta forma esses profissionais se aproximam mais do conceito ampliado de sade, tornando o atendimento mais humano e sensvel s necessidades da populao (ALMEIDA, 2004).

6.3.2 Vises de Fisioterapeutas em relao ao SUS

A Figura 8 apresenta as vises/percepes dos fisioterapeutas e docentes em relao ao Sistema nico de Sade e suas caractersticas gerais.
Percepes Viso negativa do SUS Caractersticas Percebe o SUS como atendimento de baixa qualidade, simplificado ou para pobres, desorganizado, voltado para a doena e hospitalocntrico. Analisa o atendimento das clnicas de Fisioterapia conveniadas pelo SUS como um servio sem resolutividade, com grande demanda reprimida, desvalorizado e com baixa remunerao. Identifica percepes que confundem o SUS com a Ateno Bsica ou com cuidados mnimos para a sade da populao, apenas. Viso otimista do SUS, reconhece as dificuldades do sistema, mas valoriza seus avanos e ideais. Percebe Londrina como uma exceo, com qualidade exemplar.

Falncia da Fisioterapia conveniada ao SUS

SUS como Ateno Bsica

Viso positiva do SUS

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5 Integralidade no SUS Observa a necessidade de um atendimento integral no SUS com valorizao de atuaes preventivas e promocionais, ou sua necessidade. Reconhece a ausncia da Fisioterapia na Sade Pblica, ora por desinteresse da categoria, ora pela falta de oportunidades. Analisa a falta de conhecimento da atuao da Fisioterapia no SUS. Caracteriza a percepo dos profissionais que atuam no sistema em relao a sua atuao, satisfaes e frustraes.

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Fisioterapia incipiente no SUS

Sentimento em relao ao trabalho no SUS

Figura 8 - Caracterizao das vises de fisioterapeutas e docentes em relao ao SUS Londrina, 2005.

Viso negativa do SUS

Ainda existe uma imagem negativa do SUS, mesmo entre os profissionais que atuam no sistema. Faz parte da percepo dos fisioterapeutas a idia de que o atendimento no SUS de baixa qualidade, baixa resolutividade, um atendimento inferior para pessoas carentes e que no tm condies de pagar por um atendimento mais digno, verdadeiramente, uma sade para pas subdesenvolvido. Os profissionais percebem a existncia de uma demanda que o sistema no comporta, com aumento do tempo de espera, nmero insuficiente de vagas para exames e especialidades mdicas acarretando em filas e mau atendimento.
[...] infelizmente a gente v que a grande maioria que depende do SUS, que depende do Sistema nico de Sade, ela fica mesmo margem do atendimento, ou de um sub-atendimento. (F.8.1) Eu acho que o SUS, hoje, eu acho que a sade no Brasil, ainda de um pas subdesenvolvido [...]. (D.1.1) Porque voc vai lidar com a classe mais humilde, porque um paciente que tem convnio ele no precisa estar no PSF ele tem convnio, [...]. (F.1.1) Ahhh... Precrio. Precrio, e a gente sabe que o SUS foi um sistema implementado, , pra atingir a maioria, carente, e que isso no acontece, por n motivos: desvio de verba, mau treinamento dos profissionais, no esto preparados pra atendimento pblico, o prprio sistema scio-econmico que no comporta o SUS hoje, [...]

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mas que hoje em dia no acontece dentro dos moldes de que foi proposto. Precrio! (D.2.3)

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O caos existente no SUS atribudo tambm m administrao, vinculao do sistema vontade poltica e falta de investimentos com sade. Alguns fisioterapeutas reconhecem o SUS como um sistema bom no papel, mas que, contudo, no foi colocado em prtica e que no atingiu o que se prope. A falta de comprometimento dos funcionrios estaria diretamente relacionada no responsabilizao do servidor para com o usurio. A populao no compreenderia o sistema e este estaria voltado doena com valorizao da ateno especializada e centrada em hospitais. A impossibilidade de o usurio escolher o profissional que o atende tambm realada ao se comparar o SUS com o sistema de sade complementar ou particular.
Eu vejo o SUS assim, como, ele um grande sistema, devia funcionar muito bem, tem condies de funcionar melhor do que funciona, mas o que estraga o SUS a poltica; o fato de ser algo ligado vontade poltica, ligado vontade, a interesses polticos ele fica a merc tambm das mudanas polticas e das brigas polticas, ento, complicado voc dizer que hoje o SUS ele responde quilo que ele se prope, no, est muito fora do que ele se prope a fazer, de atender a populao. (F.8.1) E tambm a questo que no particular voc pode escolher o seu mdico, e no SUS se um atendimento ruim, tanto do mdico ou do fisioterapeuta, voc no tem opo. aquilo l que voc caiu. (F.6.0)

Em estudo realizado por Schmidt (2002) observou-se tambm uma imagem negativa do SUS por parte de professores de graduao em Fisioterapia. Camargo (2004), estudando cirurgies-dentistas, tambm encontrou representaes negativas do SUS, em relao pouca resolutividade, assistncia de m qualidade, dificuldades financeiras, poltica como empecilho sade e uma imagem negativa do sistema, pela sociedade. Schwingel (2002) aborda o tema, explicitando que a imagem do SUS, comumente encontrada em fruns de debate, gira em torno da

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idia de filas, leitos em corredores de hospitais, falta de medicamentos, precarizao do servio, entre outras percepes negativas do sistema de sade.

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Falncia da Fisioterapia conveniada ao SUS

O servio de Fisioterapia realizado em clnicas conveniadas pelo SUS percebido como desorganizado, de baixa resolutividade e qualidade, e com uma demanda reprimida elevada. A remunerao ao fisioterapeuta neste servio muito baixa, desqualificando e inviabilizando a assistncia. Quando existe necessidade de se encaminhar um paciente, a um servio de reabilitao, os profissionais do PSF no conseguem vagas, ao mesmo tempo, em que alguns pacientes permanecem nas clnicas conveniadas por perodos muito superiores ao esperado para a reabilitao. Percebe-se uma contrariedade por parte dos fisioterapeutas com esta situao de precariedade, ao mesmo tempo em que se compreende a insuficincia de condies para o trabalho. Algumas falas referem-se municipalizao do servio como uma possvel soluo do problema, com a criao de clnicas descentralizadas e sob responsabilidade pblica facilitar-se-ia o controle e qualidade do atendimento. Em Curitiba, anteriormente insero de fisioterapeutas nas unidades municipais de sade, percebia-se tambm uma precarizao do atendimento em clnicas conveniadas. Ocorria de as cotas de Fisioterapia serem ocupadas por longo tempo por um paciente sem prognstico, ou m utilizao das mesmas, levando a um aumento da demanda reprimida. A situao foi melhorada, pois os fisioterapeutas das unidades so responsveis pela triagem dos pacientes

Captulo 6
encaminhados, e estes quando em tratamento devem retornar unidade, a cada dez sesses, para acompanhamento pelo profissional que encaminhou

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(TESSEROLLI, 2003).

SUS como Ateno Bsica

Algumas percepes relacionam e confundem a Sistema nico de Sade com a Ateno Bsica, ou ainda, com atendimento apenas das necessidades bsicas de sade da populao. A relao tambm encontrada quando, em uma fala, o profissional frisa o aumento da Ateno Bsica com a instituio do SUS.
Ah o SUS ele o, vamos dizer assim, ele o plano de sade que mais atende gente nesse pas, em ateno bsica, nenhum plano particular supera o nmero de clientes que so atendidos pelo SUS [...], eu vejo o SUS como uma ferramenta importantssima, importantssima pra que a gente consiga manter as pessoas, os cidados com condies mnimas de sade [...]. (F.4.0) O SUS um sistema voltado para atender a populao em suas necessidades primrias, necessidades bsicas. (F.7.1) Olha o SUS quer garantir populao atendimento mnimo, bsico, sade. (F.8.1) [...] um sistema que podia ser muito interessante pra populao, pra assistncia bsica da populao [...]. (D.2.3)

importante ressaltar que, segundo legislao, compete ao SUS prestar assistncia s pessoas no mbito da promoo, proteo e recuperao da sade (CARVALHO, MARTIN e CORDONI JUNIOR, 2001), com uma organizao de servios hierarquizada e organizada em nveis de complexidade crescente. Sendo a ateno primria em sade, apenas, o primeiro nvel de ateno, a porta de entrada para o sistema, cuja resolutividade deve ser de aproximadamente 90% (PUSTAI, 1996; BRASIL, 2000). Desta forma o SUS no pode ser confundido com a Ateno Bsica, esta faz parte do sistema e valorizada e prioritria.

Captulo 6
Viso positiva do SUS

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Algumas percepes, em especial relacionadas Londrina, remetem a uma viso positiva do SUS. Este fato pode estar relacionado ao fato de Londrina ter organizado seus servios pblicos de sade incorporando, durante sua histria, as diretrizes da reforma sanitria brasileira, sendo um dos municpios pioneiros no processo de municipalizao da sade (GIL, MARTIN e GUTIERREZ, 2001; ALMEIDA, 1979; SILVA, 2001) Considera-se o atendimento prestado de boa qualidade, com ampla cobertura de especialidades e competncia da equipe profissional. A preferncia por aes preventivas e de promoo vista como avano na sade brasileira, juntamente ao deslocamento da ateno ao ambiente familiar. So percebidas falhas e reclamaes dos usurios, porm so vistas como inerentes a qualquer sistema e faz parte do papel do usurio reivindicar, buscando a melhoria do servio. O SUS visto tambm como opo no apenas para pobres, mas tambm queles que podendo pagar por outro sistema opta por sua utilizao, o que garantido pela diretriz da universalidade do acesso ao sistema (PUSTAI, 1996).
Eu acho que o processo muito interessante. Desde o momento que voc trabalha bastante com preveno [...]. (D.1.2) [...] o atendimento est sendo prestado com bastante respeito comunidade, pra quem usa mesmo o SUS, claro que sempre tem, todo servio tem algumas falhas, mas eu acho que o SUS assim esta bem, aqui em Londrina eu acho que um..., que est dando bons resultados, eu acho que tem um retorno que a populao espera. (F.2.1) [...] o SUS hoje a sada real pra quem no tem condies de ter um plano de sade, mas a sada concreta tambm pra pessoas que teriam condies de ter um plano de sade [...]. (F.4.0)

O SUS tambm visto como um processo, um avano importante para a populao e que estaria em construo. A conscincia de um SUS como um dos

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melhores sistemas de sade do mundo observada no discurso que segue, refletindo sua natureza processual, sem negar os avanos j concretizados. Diferente de outras vises que colocam o SUS ideal apenas no papel, negando seus benefcios, esta percepo, apesar de ressaltar a diferena entre teoria e prtica, admite uma melhora na sade brasileira.
Hoje eu percebo que realmente o SUS um dos melhores modelos que existem, e que o problema que ns no sabemos como corrigir essa poltica de sade, aonde est os erros? Porque que a coisa no funciona? Porque ele melhor modelo para a populao, junto com esse sistema democrtico ns conseguimos o melhor modelo de assistncia de sade, mas penso que ele no funciona como deveria. [...] ns no podemos separar a sade das questes econmicas e polticas de um pas. (D.2.2)

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Camargo (2004) tambm encontrou uma viso positiva do SUS entre os cirurgies-dentistas estudados, alm da percepo de uma concepo terica excelente do sistema. O carter processual do SUS encontrado nesta percepo tambm analisado por Mendes (1996).

Integralidade no SUS

A integralidade vista como uma necessidade da atuao no SUS, porm persistiria uma atuao centrada na doena e no hospital como lcus de assistncia privilegiada. O Sistema nico de Sade buscaria transferir este cenrio privilegiado de atuao para o domiclio, confundindo-se aqui com a prpria estratgia de Sade da Famlia. O PSF busca exatamente o desenvolvimento de uma assistncia integral, com nfase na proteo e promoo sade (BRASIL, 2000), em conformidade com as diretrizes do SUS (PUSTAI, 1996). A nfase na preveno e promoo vista tambm como importante instrumento de controle de gastos.
O SUS um sistema de sade, que visa promover a sade, ah, desde a preveno, curativo, at a reabilitao, [...]. (D.2.3)

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A ausncia da Fisioterapia no SUS comprometeria a integralidade da assistncia medida que no seria possvel atender a todas as necessidades da populao.
essencial a presena desse profissional [fisioterapeuta] at porque vai de encontro com os princpios do SUS pra que todos tenham acesso, e que tenham acesso de acordo com as suas necessidades [...]. (D.2.1)

Alguns autores questionam como a assistncia na estratgia Sade da Famlia pode ser integral com uma equipe multiprofissional composta por poucos profissionais, a excluso do fisioterapeuta, por exemplo, comprometeria essa integralidade (SILVA, TRELHA e ALMEIDA, 2005; TONIN, 2004; ALMEIDA, 2004).

Fisioterapia incipiente no SUS

A atuao do fisioterapeuta no SUS ainda percebida como incipiente e desconhecida. Os profissionais sentem que h a necessidade de se mostrar a atuao da Fisioterapia no SUS, pois tanto a prpria categoria quanto as demais categorias da rea da sade no reconhecem a sua atuao no sistema. Apesar desta percepo, Aguiar (2005) encontrou entre mdicos e enfermeiros do PSF um conhecimento satisfatrio em relao atuao da Fisioterapia, e uma atitude positiva em relao mesma. Algumas percepes demonstram que os fisioterapeutas que atuam no PSF no conheciam o SUS, nem qual seria sua atuao, anteriormente sua incluso no servio. Isto devido, em parte, pela formao que valoriza aspectos relacionados ao aparato e terminologia tcnicos e ao modelo hospitalocntrico utilizado na quase totalidade de escolas no pas (ABRASCO, 2003).

Captulo 6
O que poderia explicar a negao do SUS pela categoria profissional seria a desvalorizao do trabalho pblico, observado pela baixa remunerao nas clnicas conveniadas. Schwingel (2002) cita a remunerao inferior no SUS, quando comparada da prtica liberal, em especial se proprietrio, como um aspecto relevante desta negao e que a resistncia ao trabalho em sade pblica pode residir na perda de reconhecimento social acarretada. O desconhecimento da atuao do fisioterapeuta no SUS pelos outros profissionais e a ausncia de concursos e contrataes afasta ainda mais a categoria do sistema. Percebe-se uma desvalorizao at salarial do fisioterapeuta em relao a outras categorias no SUS. Existe uma indignao por parte de fisioterapeutas quanto a esta excluso da sade pblica, e gradativamente se percebe um aumento no interesse e na importncia atribuda a esta atuao.
Bom eu vejo assim que a fisioterapia precisaria, precisa crescer muito ainda no SUS, posso falar que a gente est engatinhando no servio pblico [...]. (F.2.1) Acho que o principal mesmo mostrar que a fisioterapia tem espao, faz um trabalho bom e um trabalho importante dentro da Sade Pblica. (F.7.1) E no PSF ela [fisioterapia] est despontando. (F.8.1) Infelizmente a gente ainda no conseguiu ser includo no sistema SUS como um todo, eu vejo que a gente ainda esta de fora. Mesmo aquelas cidades que j incorporaram o fisioterapeuta no PSF, o fisioterapeuta discriminado, ele recebe um salrio menor [...]. (D.1.2) [...] a prpria secretaria de sade, Ministrio de Sade, no tem noo, e os prprios fisioterapeutas alguns, no tem noo de que a fisioterapia pode atuar nessas reas, ento eu vejo com importncia o fisioterapeuta ingresso dentro do PSF, dentro de uma Unidade Bsica, junto ao Sistema nico de Sade. [...]. (D.2.2)

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Captulo 6
Sentimento em relao ao trabalho no SUS

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Em relao ao sentimento vivenciado pelos fisioterapeutas com a atuao no SUS observa-se uma mistura de satisfao e frustrao. Os profissionais reconhecem na Sade Pblica uma atuao prazerosa, e gostam do servio que fazem, mas admitem como frustrante algumas dificuldades enfrentadas no desenvolvimento de seu trabalho.
[...] eu me considero uma pessoa que apaixonada pelo servio, eu acredito na fisioterapia em Sade Pblica [...] eu acho que ainda existe muita esperana em relao a isso. (F.8.1) A maior frustrao em relao ao acompanhamento de cuidador e de estar com paciente difcil de acompanhar. (F.6.0)

A mudana de paradigmas e de referenciais, necessria atuao do fisioterapeuta no PSF, vai ao encontro de uma prtica mais humana, integral, e socialmente responsvel. Os conflitos so inerentes, uma vez que surgem dessa necessidade de mudana e adaptao. Nas experincias relatadas, por exemplo, no livro organizado por Barros (2002a), o profissional sempre demonstra satisfao com o processo de trabalho. As limitaes e dificuldades fazem parte desta construo, ainda recente, da insero do fisioterapeuta no SUS.

6.4 A Formao do Fisioterapeuta

6.4.1 O Ensino em Fisioterapia

A Figura 9 apresenta percepes quanto ao ensino na graduao em Fisioterapia e as caractersticas encontradas.

Captulo 6
Percepes A Integralidade na formao Caractersticas Reconhece a necessidade de uma abordagem integral do indivduo na graduao e a centralidade da formao na doena. Aborda a setorializao dentro da academia. Reconhece a escassez da abordagem do SUS nos currculos e sua centralizao em uma nica disciplina, e a necessidade de ampliao de espaos de discusso. Analisa a crise entre a necessidade de uma formao generalista e a valorizao da especializao do conhecimento e a especializao docente frente a essas necessidades. Analisa os campos de estgios e as atividades extramuros, na comunidade. Reconhece os processos e necessidades de mudanas na formao, os avanos alcanados e as perspectivas prximas.

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A Sade Coletiva na formao

Formao generalista versus especializao

4 5

Campos de estgio Mudanas e perspectivas na formao

Figura 9 - Caracterizao das percepes de fisioterapeutas e docentes sobre a formao em Fisioterapia - Londrina, 2005.

A integralidade na formao

Assim como os fisioterapeutas percebem que tiveram uma formao centrada na doena e na reabilitao, ainda hoje, a graduao falha em aspectos de promoo de sade e preveno de doenas. Existe a conscincia da importncia em se trabalhar a integralidade na formao, porm a realidade ainda diferente. Algumas experincias, isoladas, so colocadas em prtica, mas a formao ainda possui currculos fixos, compartimentalizao do conhecimento, valorizao da clnica, utilizao de recursos tecnolgicos e centrada nos espaos internos das Universidades (hospitais e ambulatrios).
Ns tivemos, agora nem me lembro direito, mas ns tivemos a parte preventiva, mas a atuao mais na rea curativa, mais curativa. (F.6.0) [...] quando voc v na Universidade as atuaes do fisioterapeuta, eles colocam de uma maneira onde voc tenha toda a estrutura de trabalho possvel. (F.5.1)

Captulo 6
Que ns ainda, temos nas Universidades, e nas Faculdades, temos uma formao cartesiana, no modelo flexneriano [...]. (D.2.2)

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A integralidade vista de forma precria e centrada nos estgios, quando se tem a presena do paciente, sendo que nos primeiros anos o aluno receberia informaes mais passivamente. Embora alguns docentes tenham a viso de integrao das disciplinas e trabalho interdisciplinar, muitos outros valorizam suas matrias e a setorializao.
Ainda acontece de maneira precria, est se modificando aos poucos, isso [integralidade] a gente consegue fazer mais quando a gente tem o paciente [...]. Porque o que parece ainda, que durante os primeiros anos o aluno acaba sendo muito mais passivo e no quarto ano da ele tem que tomar uma atitude mais ativa [...]. (D.2.1) [...] uma grade curricular parecida, com as disciplinas do ciclo bsico, as disciplinas do ciclo profissionalizante e os estgios no final. (D.1.3)

Para a reorientao do processo de trabalho necessria a adoo da integralidade como eixo central na formao dos recursos humanos. Atualmente, vem ocorrendo amplas discusses sobre a necessidade da viso integral na formao do fisioterapeuta. As diretrizes curriculares nacionais para o curso de Fisioterapia explicitam a necessidade de um profissional competente a atuar em todos os nveis de ateno, com uma prtica integrada e integral (BRASIL, 2002). Buscando as mudanas necessrias na formao dos RHS, o Ministrio da Sade, em parceria com o Ministrio da Educao, vem implantando uma poltica educacional para o SUS, desde o incio de 2003, englobando no apenas a formao universitria. Estratgias como o AprenderSUS, os Plos Regionais de Educao Permanente em Sade e os Ncleos de Ateno Integral na Sade da Famlia, procuram reorganizar a prtica dos profissionais da sade, orientada e alicerada na integralidade (FLIX, 2005; BRASIL, 2004a, 2004b, 2005).

Captulo 6
A sade coletiva na formao

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A formao do fisioterapeuta em relao ao SUS limitada s disciplinas de Sade Coletiva, Sade Pblica ou Fisioterapia Preventiva, e estas disciplinas so pontuais e ofertadas nos primeiros anos de graduao. Pereira e Almeida (2003) encontraram que a carga horria dessas disciplinas so equivalentes s disciplinas clnicas, porm seriam as nicas disciplinas que abordam uma viso ampliada do conceito de sade, mantendo-se desta forma uma abordagem pontual. Esta situao leva a no sedimentao do conhecimento e sua desvalorizao. Para Campos (2000) a sade coletiva deveria influenciar a transformao de saberes e prticas. Em linhas gerais o egresso desconhece as diretrizes e princpios do SUS e do processo de trabalho em uma UBS ou ESF.
[...] ento a gente no tinha muita escolha, a gente no tinha muita noo de Sade Pblica, a viso que a gente tinha era de sair e trabalhar numa clnica. (F.3.0) Mas, a gente no tinha noo, eu no tinha noo nenhuma do que fosse ateno pblica, nem a nvel primrio, no sabia como funcionava um posto de sade [...]. (F.8.1) Tinha uma disciplina chamada Sade Pblica e que at hoje eu tento lembrar o que foi dito de Sade Pblica nessa disciplina! (F.8.1) Hoje a gente tem uma disciplina nica no currculo que est vigente, uma disciplina de Preventiva e Sade Pblica no segundo ano. (D.2.1)

As diretrizes curriculares explicitam a necessidade de o estudante receber uma formao que atenda s necessidades do sistema de sade brasileiro (BRASIL, 2002). Desde o currculo de 1983 j havia sido criada e inserida na graduao disciplinas que discutiam uma abordagem s condies sanitrias, com a criao da disciplina de Fisioterapia Preventiva (REBELATTO e BOTOM, 1999;

PRZYSIEZNY, 1999). Porm observa-se que a simples incluso, mesmo que legal,

Captulo 6
de disciplinas voltadas sade coletiva no garantiram mudanas na formao e prticas dos profissionais. Przysiezny (1999) observou, em seu estudo sobre a disciplina de Fisioterapia Preventiva nas IES da regio sul do Brasil, que esta disciplina tem como funo primordial desenvolver uma atitude preventiva nos estudantes, criando uma conscincia ampla de sade, transcendendo a simples prescrio de tratamento. O mesmo autor, ainda, encontrou um aumento nas aes de promoo sade desenvolvidas na formao, enquanto Pereira e Almeida (2003), estudando os cursos de Fisioterapia do Paran, encontraram uma dificuldade na definio dos objetos de estudo desta disciplina. Algumas iniciativas buscam corrigir esta distoro como a introduo de um estgio em PSF no ltimo ano em uma instituio e a tentativa de tornar as disciplinas mais interessantes por meio de aulas prticas e contato com ambientes fora das salas de aula.
[...] o paciente agendado, duas visitas ou trs pra determinado dia, contactuado com o ACS, eles vo pra visita com esse ACS, retornam, evoluem, elaboram tudo certinho como foram feitos [...]. (D.2.2) [...] eles [alunos] escolhem um local, uma rea de atuao e eles desenvolvem um programa, eles implantam um programa mais voltado pra promoo e preveno, a os alunos vo pra comunidade [...] desenvolver essas atividades da fisioterapia relacionada promoo e preveno da sade. (D.2.1)

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Experincias de incluso dos estudantes no SUS j foram citadas anteriormente (COFFITO, 2001c; SAMPAIO, 2002; FREITAS, 2002; FERNANDES, 2002).

Captulo 6
Formao generalista versus especializao

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A formao generalista percebida como objetivo das trs instituies de ensino. Schmidt (2002), ao analisar os currculos do curso de Fisioterapia do Paran e seus campos de estgios, observou que as reas contempladas nos estgios favoreciam uma viso ampla e abrangente da atuao do fisioterapeuta. Algumas percepes em relao graduao apontam para a necessidade de a formao vislumbrar ao aluno diferentes reas de atuao, ampliando assim as possibilidades para o formando, o que vai ao encontro do preconizado pelas diretrizes curriculares (BRASIL, 2002) e das necessidades de RHS.
[...] a gente tem buscado dar a formao generalista que tanto se fala. [...] A gente tem tentado dar ao aluno toda essa viso, a viso global. (D.1.2) [...] o currculo de hoje, o aluno sai mais com uma viso de um profissional generalista, mas no tem realmente uma viso da realidade de um atendimento ao sistema de sade. (D.1.1) [...] eu acho que a Universidade ela tem o carter de abrir nossos olhos, de tirar a venda e o resto a gente tem que correr atrs [...]. (F.1.1)

Essa formao generalista esbarra na especializao do conhecimento que acaba sendo hegemnica. A tendncia de valorizao da pesquisa na Fisioterapia est muito presente na formao universitria. Algumas percepes mostram a necessidade de se ter professores especialistas para formar um fisioterapeuta generalista.
Eu sempre digo pro meu aluno: - No se especialize na graduao. (D.1.2) [...] estar formando um profissional com uma viso um pouco mais generalista, com isso a gente consegue fazer um trabalho com bons especialistas, trabalhando com o aluno para ele se formar como um bom generalista [...]. (D.1.3)

Captulo 6
Eu no consigo dar uma viso geral pro meu paciente ou pro meu aluno se eu no tiver vrios especialistas falando de cada rea. (D.1.2) [...] sai um profissional que eu acredito hoje, assim, com uma viso mais ampla, da pesquisa, porque eu acho que a pesquisa dentro da fisioterapia, ela teve uma abertura de uns sete anos para c, [...]. (D.1.1)

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Flix (2005) cita que profissionais superespecialistas, quando professores, tendem a formar profissionais com a mesma viso especializada, mecanicista e biolgica. Lampert (2002) ao estudar a formao mdica observou um desequilbrio entre especialistas e clnicos gerais e que essa distoro maior nos centros mais dinmicos da economia, o mesmo ocorre com a Fisioterapia. A autora ainda explica que o estudante incorpora como prprias, as formas de comportamento e os valores dominantes no grupo profissional. Desta forma, questiona-se se um sistema que privilegia tanto a especializao capaz de formar profissionais generalistas, e at que ponto estar atento s necessidades bsicas de sade da populao.

Campos de estgio

Percebe-se que os campos de estgios continuam centrados em hospitais e ambulatrios no interior das instituies, quando muito em instituies conveniadas. As necessidades de formao, percebidas e procuradas pelos professores, no se traduzem em realidade, na prtica, dentro das instituies de ensino. O ensino centrado na Universidade, e o aluno no tem a vivncia do SUS e do atendimento na comunidade. Quando ocorre a introduo do aluno na comunidade a atuao continua sendo assistencialista. Apenas um curso possui

Captulo 6
experincia de estgio junto ao PSF. Outras atividades de estgio so realizadas em hospitais, ambulatrios, asilos e instituies da cidade. Os campos de estgio curricular so espaos onde todas as possibilidades de prticas profissionais so realizadas, Pereira e Almeida (2003) encontraram um forte predomnio de aes nos nveis secundrio e tercirio nas IES do Paran, onde no se proporcionava campos de estgio em ateno primria.

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Mudanas e perspectivas na formao

Alm do estgio no Programa Sade da Famlia existente em uma escola, outro curso realizar uma reforma curricular em 2006 onde pretende instituir o estgio em PSF. A terceira instituio tambm pretende fazer uma reforma e relatou a inteno em se levar o aluno comunidade, mas nada especfico ou estruturado em relao ao PSF foi abordado. Uma proposta concreta, na primeira reforma curricular relatada, a expanso da disciplina de Sade Coletiva para trs anos. Desta forma se procuraria levar o aluno a aproximaes sucessivas com o SUS. Nesta proposta se culminaria com o estgio em PSF no quarto ano. Outra proposta deste novo currculo seria a insero de disciplinas, tambm nos trs primeiros anos, de Habilidades e de Pesquisa. Experincia semelhante j acontece na segunda instituio, que pretende fazer uma reforma, com incluso destas duas ltimas disciplinas. Mudanas na formao de RHS tem sido assunto de debates e grandes preocupaes, uma vez que se faz extremamente urgente para a adequao dos profissionais ao sistema de sade e concepo ampliada de sade (PAIM, 1994; ALMEIDA, 1999; FEUERWERKER, 2002; LAMPERT, 2002; ALMEIDA, 2003). Na

Captulo 6
Fisioterapia, apesar de poucos estudos, tambm percebida a necessidade de mudanas na formao (BRASIL, 2002; ABENFISIO, 2003; MARINHO, 1999; PEREIRA e ALMEIDA, 2003; ALMEIDA, 2004; TONIN, 2004). A educao baseada na comunidade possibilitaria o desenvolvimento e treinamento de competncias como: liderana, trabalho multiprofissional, interao com a comunidade, resoluo de problemas, comunicao e planejamento (TRELHA e SANTOS, 2003). A Abenfisio (2003) deliberou, como necessidade, o desenvolvimento da disciplina Fisioterapia Preventiva de forma longitudinal, durante todo o processo de formao, fato que se pretende instituir numa reforma curricular citada. Pereira e Almeida (2003) discutem a necessidade de um maior aproveitamento de disciplinas como Preventiva e Sade Pblica. Este deveria ocorrer durante toda a graduao, como o proposto pela instituio pesquisada e pela Abenfisio.

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6.4.2 O Perfil do Fisioterapeuta para atuar no PSF

Nesta sub-categoria so analisadas as percepes de docentes em relao adequao da formao universitria ao perfil de profissional necessrio ao Programa Sade da Famlia. A Figura 10 apresenta as principais percepes e suas caractersticas.

Captulo 6
Percepes Formao humanista Caractersticas Reconhece a necessidade de uma formao humanstica, as limitaes e os avanos neste campo. Apresenta as contribuies para a formao do fisioterapeuta criativo, analisa a forma como o aluno pode desenvolver sua capacidade de adaptao. Analisa como a formao poderia interferir na formao de lideranas e autonomia dos alunos e as diferenas entre instituies pblica e privada. Apresenta as atividades desenvolvidas para trabalhar a comunicao do aluno. Analisa a insero do aluno em equipes multiprofissionais e interdisciplinares e suas limitaes. Apresenta as formas como os alunos tm acesso ao SUS, as disciplinas que o abordam e as experincias de vivncia do aluno no sistema.

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Criatividade e adaptabilidade

Liderana e tomada de deciso Comunicao Trabalho em equipe

4 5

Conhecimento e vivncia do SUS

Figura 10 - Percepes de docentes a cerca da adequao da formao universitrio ao perfil profissional requerido para atuar no PSF - Londrina, 2005.

Formao humanista

A necessidade de uma formao mais humana, com valorizao do indivduo e de suas necessidades percebida pelos docentes, porm esta abordagem ainda precria e no especfica. Algumas percepes se referem inerncia da humanizao na prtica fisioteraputica e que esta caracterstica seria pessoal e individual sendo difcil ser desenvolvida na graduao.
hoje, [...] eu acho que falar de Fisioterapia sem falar da parte humanstica muito, muito difcil. [...] Hoje o peso da parte humanstica ela no to grande no nosso currculo [...]. (D.1.1) Eu acho que pessoal! Eu acho que pessoal. Na minha opinio particular pessoal. (D.1.2)

A parte humana, na formao do fisioterapeuta, relacionada com a presena de disciplinas sociais como filosofia, sociologia, antropologia e psicologia. Este aspecto tambm trabalhado quando o aluno colocado em contato com o paciente, desde o incio da graduao, e se tem a preocupao com as

Captulo 6
necessidades da populao assistida. Com a introduo de discusses de biotica na formao, e de disciplinas de habilidades, algumas tentativas nessa direo foram implementadas.
[...] ento essa questo da humanizao eu acho muito, eu estou dando um grande enfoque, trabalhando desde as questes de biotica, [...]. (D.2.2)

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A formao humana amplamente abordada nas discusses sobre a formao do RHS, indo ao encontro das necessidades do Sistema nico de Sade e da prpria populao, que procura um atendimento digno e que respeite sua individualidade (LAMPERT, 2002; ABENFISIO, 2003; TEIXEIRA, 2003). As diretrizes curriculares para o curso de Fisioterapia apontam para uma formao generalista, humanista, crtica e reflexiva (BRASIL, 2002). Para atuao numa ESF o profissional necessita de uma formao humana bem slida (BRASIL, 2000). Przysiezny (1999) chama a ateno para o descontentamento generalizado em relao aos servios de sade e profissionais, que teria como principal causa a fundamentao da atuao, desumana e voltada no para o indivduo, mas para a doena.

Criatividade e adaptabilidade

A criatividade e capacidade de adaptao no so desenvolvidas em nenhuma disciplina especfica, mas solicitada aos estudantes, em especial no que diz respeito terapia realizada. Os professores entrevistados percebem que esta habilidade mais desenvolvida em estudantes de instituio pblica. Eles associam a falta de recursos com a melhor desenvoltura dos acadmicos. J em escolas particulares o aluno, por ter todos os recursos teraputicos disponveis, no sente a necessidade de adaptar-

Captulo 6
se e ser criativo. Outra explicao possvel, diz respeito seleo realizada pelo vestibular, alunos em instituies pblicas teriam sido selecionados devido concorrncia do vestibular. As experincias extra-muros colaboram sobremaneira para o

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desenvolvimento dessas habilidades nos estudantes. No estgio em Programa Sade da Famlia, desenvolvido por uma escola, solicitada aos alunos a adaptao realidade da UBS, e do domicilio do paciente. O estmulo pessoal do professor para a criatividade na terapia e nos recursos utilizados ainda a forma predominante de trabalho desta habilidade. Alencar e Fleith (2004) ressaltam que a criatividade um fenmeno complexo e plurideterminado, onde inmeras caractersticas do indivduo e ambientais contribuem para sua expresso. Caractersticas como o interesse do aluno, seu potencial criativo, background de conhecimento, disponibilidade de tempo para dedicar-se, so alguns fatores que influenciam na criatividade. No entanto, observa-se que a prtica docente de se exigir do aluno a reproduo de conhecimento e memorizao cerceiam a capacidade criativa dos alunos. Ento, se o professor pode tolher a criatividade do aluno, poderia tambm facilit-la. A necessidade de um profissional criativo e com condies de adaptao so competncias exigidas pela profisso e devem ser desenvolvidas durante a formao (BRASIL, 2002; ABENFISIO, 2003). A limitao percebida por docentes em cultivar a criatividade em sala de aula pode ser explicada pela ausncia de contedos na rea de criatividade na prpria formao docente (ALENCAR e FLEITH, 2004). As mesmas autoras citam alguns fatores que contribuiriam para um exerccio docente que estimule a criatividade, seriam: incentivo a novas idias, clima

Captulo 6
para expresso de idias, avaliao e metodologias de ensino, interesse pela aprendizagem do aluno.

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Liderana e Tomada de Decises

Outras caractersticas percebidas diferentemente em instituies pblicas e privadas so a liderana e tomada de decises. Alguns professores as consideram pessoais e inerentes ao indivduo, no sendo trabalhveis na graduao.
Numa faculdade particular essa questo sempre um pouco mais complicada, porque normalmente, assim, as lideranas, elas no so lideranas assim muito enfticas. . Porque numa faculdade particular voc praticamente tem tudo que voc precisa, ento voc tem bons recursos, bons locais de estudo. Mas de qualquer maneira, liderana eu, no sei, eu acho que cada um nasce para ser lder, no sei se uma coisa que seja muito treinvel [...]. (D.1.3)

Por meio de trabalhos em grupos, divises de tarefas e mesmo na prtica em estgio a liderana observada e trabalhada na graduao. A liderana surgiria com a liberdade, ao permitir que o estudante seja livre, a liderana se desenvolveria, at mesmo pela necessidade de se posicionar e tomar decises, em particular frente ao paciente, nos estgios. Simes e Fvero (2000) reconhecem a importncia da competncia em liderana, pois esta cria oportunidades para a inovao, levando implantao de mudanas. A formao em Fisioterapia tem como responsabilidade formar um profissional competente em liderana (BRASIL, 2002) e segundo Almeida (2004), Ragasson et al (2005) e Pereira et al (2004) faz parte das atribuies do fisioterapeuta na ESF a capacidade de liderana e tomada de decises. Os estudos sobre liderana so consensuais em relao ao fato de a liderana no se desenvolver isoladamente, ela um fenmeno grupal, dependente de interao entre duas ou mais pessoas. Para o aprendizado da liderana so

Captulo 6
necessrias algumas mudanas na formao: focagem na interao, mudana da imagem de lder, maior distribuio de poderes, estrutura que facilita a colaborao entre pares, valorizao das diferenas e uma perspectiva de renovao (NEUFELD et al, 1995). Para ser lder necessrio ser adaptvel, flexvel, e habilidoso em comunicao, bem como ser um facilitador e coordenador, mais que administrador. A promoo dessas habilidades na formao torna-se um desafio, um entrave no desenvolvimento da liderana seria a falta de estmulos pela no criao de oportunidades que favoream a expanso das potencialidades com autonomia (SIMES e FVERO, 2000). Desta forma algumas habilidades poderiam ser desenvolvidas na formao, tais como: buscar o auto-conhecimento, bom relacionamento interpessoal, comunicao simples e clara, delegao de poderes, buscando o melhor de cada um, incentivo equipe, ser facilitador e inspirador, mais que controlador e ter clareza quanto filosofia, crenas e valores da profisso (SIMES e FVERO, 2000). O desenvolvimento dessas habilidades pode ser perfeitamente estimulado e apreendido durante a formao, cabe questionar as disciplinas de Administrao em Fisioterapia, uma vez que seriam responsveis pelos contedos de gerenciamento e liderana. Quais esto sendo as caractersticas de chefia e processo de tomada de deciso, abordados por elas?

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Comunicao

Quanto a uma disciplina especfica para o desenvolvimento da habilidade de comunicao, apenas uma instituio possui a disciplina de Habilidades, que

Captulo 6
trabalha especificamente essa questo. Outra proposta de incluso, tambm, de uma disciplina de habilidades, apareceu na instituio que passar por uma reforma curricular em 2006. A terceira IES no relatou nenhuma disciplina ou proposta concreta. A questo da comunicao com pacientes ou familiares, com outros profissionais, e mesmo a comunicao cientfica valorizada e requisitada pelos docentes. No mundo do trabalho, o profissional necessita no apenas de competncia tcnica, mas tambm interagir com outros indivduos, o que ocorre por intermdio da competncia comunicativa (MARKERT, 2002). Nas instituies pesquisadas, busca-se trabalhar essas questes por meio de apresentaes de trabalhos, seminrios e casos clnicos. Atividades comunicativas e educativas junto comunidade so

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trabalhadas no estgio em PSF e em uma disciplina de Sade Pblica, quando os estudantes vo comunidade desenvolver atividades de preveno e promoo. Outros meios so utilizados como de desenvolver a comunicao, alguns exemplos citados pelos professores foram elaborao de folders, teatros e cartazes. A necessidade de se trabalhar na formao a competncia comunicativa j foi abordada anteriormente, e em especial para a atuao no PSF (RAGASSON et al, 2005; TESSEROLLI, 2003; PEREIRA et al, 2004). Apesar de se procurar trabalhar a questo da comunicao verbal, percebe-se uma dificuldade maior quanto comunicao no-verbal. Para Silva (1996), quanto mais esta for do domnio do profissional da sade, tanto melhor ser sua condio de emitir sinais no verbais coerentes com seu discurso, na relao com o paciente.

Captulo 6
Trabalho em Equipe

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O trabalho em equipe aparece de forma extracurricular na graduao, por meio de projetos de extenso e atividades pontuais. Vale ressaltar que a formao do fisioterapeuta deve objetivar dotar o profissional de capacidade para o trabalho em equipe multiprofissional (BRASIL, 2002). Quando essas capacidades no so trabalhadas curricularmente, mas apenas por meio de atividades extracurriculares, no se pode garantir o seu desenvolvimento por todos os acadmicos. importante rever como essa competncia, essencial ao trabalho no PSF (BRASIL, 1994, 2000), vem sendo desenvolvida na formao dos fisioterapeutas. Flix (2005) tambm encontrou, em Santa Catarina, que as prticas de trabalho em equipe ocorrem somente em projetos de extenso, sendo falhas nas disciplinas, durante a graduao.
Isso acontece mais em alguns projetos, os projetos de extenso e os projetos de ensino. (D.2.1) Esse tipo de coisa a gente consegue englobar aqui na instituio, pelos vrios projetos que ns da rea da sade temos em conjunto. (D.1.3)

Mesmo quando presentes as atividades se restringem a relaes multiprofissionais, e no interdisciplinares. Novamente os docentes percebem uma maior dificuldade em trabalhar essas questes em instituies particulares. Aparecem dificuldades em se trabalhar interdisciplinarmente na academia, cabendo ao estgio na comunidade ou em instituies conveniadas, a possibilidade de uma interao multiprofissional. Levando-se em considerao as diferenas entre o trabalho

multiprofissional e interdisciplinar, abordadas por Feuerwerker e Sena (1999), e discutidos anteriormente, percebe-se que ainda distante a concretizao da

Captulo 6
interdisciplinaridade na formao em Fisioterapia. A dificuldade encontrada, em especial pelas instituies privadas, relaciona-se a ausncia de diversidade em cursos na rea da sade oferecidos, e a uma dificuldade de entrosamento e articulao entre os cursos existentes. Ressalta-se que em todos os cursos de graduao na rea da sade explicita-se a necessidade de trabalho multiprofissional em suas diretrizes (ALMEIDA, 2003).

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Conhecimento e vivncia do SUS

O estudo dos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade est centrado, geralmente, em uma nica disciplina nos primeiros anos da graduao. Percebe-se que esta situao no mudou muito desde o estudo de Schmidt (2002), e que pode ser explicada pela influencia do currculo mnimo na estruturao da maioria dos cursos. comum nas falas dos docentes destas disciplinas perceberem a necessidade de ampliao da atuao do fisioterapeuta no SUS. Observam-se tambm uma dificuldade de aceitao por parte dos alunos, sendo exigido do professor estratgias para tornar a disciplina mais interessante. Essa rejeio pode estar associada ao que Schwingel (2002) aborda, qual seria uma possibilidade de perda de reconhecimento social no trabalho em sade pblica.
[...] entrando em Sade Pblica acho que so aproximaes sucessivas. um contedo pesado, o aluno na maioria das vezes no tem muito interesse por essa rea, so poucos alunos que se interessam, ento a gente tenta fazer uma coisa mais prtica, mais dinmica; tem aulas tericas, tem aulas com discusso de vdeo, com discusso de reportagens, tem aulas no laboratrio de informtica pra gente fazer um levantamento de dados sciodemogrficos, indicadores de sade, a a gente trabalha as questes relacionadas a epidemiologia. (D.2.1) [...] tentar ampliar o horizonte do aluno, pra focar que a fisioterapia no s curativa e reabilitadora, mas sim preventiva tambm, ento mostrar para o aluno a insero do fisioterapeuta nos Programas de

Captulo 6
Sade da Famlia, junto aos agentes comunitrios, , trazendo este aluno mais pra prtica tambm, no s na teoria [...]. (D.2.3) Dentro da disciplina de Sade Pblica, a minha viso, da formao do profissional, que ele seja mais atuante, e ele tenha uma participao maior nas questes sociais [...]. (D.2.2)

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O objetivo principal do estgio PSF mostrar a importncia e a abordagem da atuao do fisioterapeuta na estratgia, levando o aluno a vivenciar o SUS.
[...] levar o aluno pra atender, pra trabalhar, pra estagiar dentro do SUS, pra ele perceber quais as reas e como ns podemos atender dentro do SUS, [...] e junto com isso ns estamos iniciando um trabalho de criao cientfica, ns estamos comeando a produo de artigos, mostrando a importncia do profissional fisioterapeuta dentro da Sade Pblica. (D.2.2)

No entanto, estratgias de mudanas, com a insero e vivncia do estudante no sistema de sade j vm sendo implantadas. O AprenderSUS busca contribuir para essa realidade. Como j abordado, uma instituio j disponibiliza estgio no PSF e outra pretende inclu-lo no novo currculo, alm de j ter tido uma experincia de trabalho multiprofissional e interdisciplinar nas UBS, como relatado por Trelha e Santos (2003). Apenas interesse em incorporar s prticas de estgio, a vivncia no sistema de sade, no garantem sua consolidao, uma vez que Schmidt (2002) j havia observado este interesse em 2001, e aps quatro anos pouco foi modificado. O ensino continua centrado no hospital e clnica com recursos tecnolgicos avanados. Segundo Rosa (1994) professores e alunos so resistentes idia de sair dos hospitais tercirios para treinamento em unidades de menor complexidade, a autora lembra que no se pode esquecer que a graduao busca formar pessoal para atuar nas diversas situaes reais do exerccio profissional. No caso da Fisioterapia a situao complicada, pois no se v no SUS um grande

Captulo 6
empregador, uma vez que esta ainda no faz parte do quadro profissional obrigatrio da rede de servios.

153

Captulo 7 Concluses

A verdadeira dificuldade no est em aceitar idias novas, mas em escapar s idias antigas.
John Maynard Keynes

Captulo 7
A insero do fisioterapeuta em equipes do Programa Sade da Famlia acontece conforme a necessidade e realidade locais. Em Londrina este profissional teve seu ingresso no PSF devido uma demanda especfica, o grande contingente de indivduos acamados encontrado pelas ESF. Esta forma de incluso influenciou a configurao do atendimento prestado, porm o nmero de profissionais no conseguiu abranger toda a demanda apresentada, levando os profissionais a se adaptarem. Esta insero, tambm, no foi seguida de uma organizao e padronizao no atendimento, fato observado pela ausncia de uma diretoria especfica para a Fisioterapia e pela deficincia estrutural. Conseqentemente cada profissional, inicialmente, desenvolveu atividades de acordo com suas

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caractersticas pessoais e facilidades encontradas. A atuao do fisioterapeuta no PSF de Londrina orientou-se

predominantemente s demandas curativas, como acompanhamentos e orientao de indivduos acamados, tratamento de crianas asmticas e resoluo de demandas curativas diversas. Em algumas UBS o fisioterapeuta conseguiu desenvolver atividades coletivas preventivas e promocionais, mas essa atuao foi determinada mais pelas caractersticas da comunidade e do profissional em particular, que por uma reorientao do servio. O perfil profissional do fisioterapeuta do PSF encontrado foi o de um profissional crtico-reflexivo, engajado e comprometido socialmente. Algumas caractersticas gerais demonstraram que este profissional deve ter: empatia e facilidade de comunicao, capacidade de trabalho em grupo, criatividade e iniciativa, liderana e flexibilidade, viso integral do ser humano, conhecimento sobre o SUS e formao generalista.

Captulo 7
Os principais conflitos vivenciados pelos fisioterapeutas no ingresso no PSF relacionaram-se parte estrutural e falta de profissionais no servio. Observouse que a mudana de ambiente de trabalho, representada pelo abandono da clnica ou consultrio em favor do ambiente domiciliar, foi um fator a mais de adaptao dos profissionais. No geral, os profissionais no tiveram grandes dificuldades nesta transio, o que pode ser justificado, em grande parte, pelas caractersticas gerais necessrias poderem ser desenvolvidas individualmente ou na prtica profissional pessoal. Apesar de a formao preocupar-se com a integralidade e formao direcionada ao SUS, observou-se que ocorrem deficincias nesta formao. A graduao busca a formao de um fisioterapeuta generalista e crtico-reflexivo, mas as metodologias de ensino e os campos de estgio contribuem para uma formao que valoriza a especializao do conhecimento, centrada na doena e com metodologias baseadas na transmisso de conhecimentos. Algumas iniciativas buscaram inserir o acadmico na rede de servios municipais e no PSF, porm so iniciativas pontuais. As mudanas ocorridas situaram-se no plano das inovaes, carecendo de transformaes que possam realmente corroborar a mudana no objeto de trabalho do fisioterapeuta, deslocando-o da doena para a sade.

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Consideraes finais

Caminhar Vem vamos embora que esperar no saber Quem sabe faz a hora no espera acontecer
G. Vandr

Consideraes finais
Este estudo analisou as percepes encontradas nas entrevistas de fisioterapeutas e docentes. Percepes de determinados atores podem no ter sido identificadas, por limitaes metodolgicas da entrevista semi-estruturada, por possveis deficincias de sensibilidade do instrumento, na sua aplicao ou na explorao do tema pelo pesquisador, tanto no decorrer das entrevistas como no momento de anlise. medida que a pesquisa se desenvolvia ocorreu uma maior aproximao entre pesquisador e a temtica, possibilitando maior aprofundamento. A

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categorizao emprica, inerente metodologia escolhida, buscou a compreenso do objeto de pesquisa e das questes norteadoras. Vale lembrar que, devido natureza da anlise de contedo temtica, as definies dos temas e categorias so resultados de elaborao e anlise deste autor, destitudo de qualquer pretenso neutralidade, embora, imbudo do sentimento de contribuir legitimamente para maior aproximao cognitiva do objeto estudado. O Programa Sade da Famlia vem provocando uma revoluo na atuao profissional e estruturao do trabalho em sade. Conseqentemente ocorre a necessidade de adequao dos recursos humanos, indivduos cuja formao, na maioria das vezes, se deu no modelo tecnicista e biologicista, e que entram em confronto com uma prtica desafiadora, a da integralidade. Fruto deste processo observa-se, ainda, muitos profissionais que no transformaram suas condutas, reproduzindo o modelo em que foram formados. A Fisioterapia vem encontrando um espao de atuao amplo dentro da Sade Coletiva, em especial nas ESF, porm muitas barreiras ainda so impostas a essa nova prtica. O profissional precisa focar sua ateno no indivduo e na sade como qualidade de vida, no se quer dizer com isso, que se deva ignorar todo o

Consideraes finais
conhecimento acumulado em relao terapia e reabilitao, pois apesar da necessidade em considerar a sade de maneira ampliada, como qualidade de vida, a doena, a deficincia e as limitaes tambm fazem parte da existncia humana. O que no pode ocorrer a permanncia de uma ateno voltada exclusivamente a estes aspectos, sem considerar o indivduo, seu contexto, e sua condio de sujeito. Em sua insero no PSF, o fisioterapeuta deve tambm mudar sua concepo de sade e de assistncia. Para que isso ocorra de forma mais natural, as instituies formadoras so peas fundamentais no processo. Os professores possuem papel privilegiado na formao, uma vez que so vistos como exemplos, imagem-objeto e identidade profissional idealizada pelos estudantes. As IES e o SUS precisam estabelecer pactuaes para que o aparelho formador esteja condizente com a realidade do sistema de sade nacional. As diretrizes curriculares vieram somar, e as mudanas, apesar de tmidas, vo ao encontro de uma ateno mais integral. Ainda so necessrias mudanas profundas na sociedade, nos alunos e docentes, pois se valoriza acentuadamente uma ateno especializada, hospitalocntrica e medicalizada. Para atuar no PSF o fisioterapeuta deve desenvolver competncias de trabalho em equipe, criatividade, liderana, comunicao, autonomia, dentre outras, bem como ter uma formao humana, generalista e com viso integral. A graduao, em seu papel formador, deve prover condies para que o estudante possa desenvolver suas capacidades e alcanar as competncias necessrias. Para tanto importante a adoo de metodologias de ensino-aprendizagem mais ativas, centradas no aluno, alm de uma maior articulao com o servio e a comunidade. de importncia fundamental a qualificao docente, uma vez que a maioria dos professores foi formada no modelo que se busca superar.

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Consideraes finais
A formao profissional no se restringe graduao, cada vez mais se percebe a busca por cursos de ps-graduao ou aperfeioamento na Fisioterapia. Em relao a atuao no PSF, ainda deficiente a disponibilidade de vagas para fisioterapeutas em residncias multiprofissionais em sade da famlia. Tambm a educao permanente e continuada so estratgias que necessitam de

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consolidao para que a atuao dos profissionais esteja mais adequada s necessidades da populao e do Sistema nico de Sade. Ser difcil alcanar uma formao generalista enquanto a especializao e compartimentalizao do saber forem supervalorizadas. Tambm no se pode confundir aquela formao com uma atuao simplista e desqualificada, nem negar a importncia dos avanos no conhecimento decorrentes da especializao e da pesquisa. O profissional generalista no deve ser apenas aquele que sabe um pouco de tudo, mas aquele que considera em sua atuao o indivduo em seu contexto, analisando e abordando as diversas dimenses que influem na produo da sade. No se pretende, nem seria ideal, extinguir as especialidades, mas inverter a lgica e a relao generalista/especialista. Enfim, o processo comeou e as mudanas em direo a uma concepo mais ampla de sade e uma atuao mais integral j esto em debate, mas a caminhada longa, e as foras contrrias so fortes. A ausncia da categoria na arena poltica se reflete na escassez de campos de trabalho e a abertura exponencial de cursos de graduao j se reflete no aumento da competitividade e precarizao do trabalho. A Fisioterapia ainda precisa se consolidar no PSF, e os profissionais devem assumir uma atuao mais integral. A formao no pode continuar omissa a

Consideraes finais
este novo campo de atuao e de estgio, preparando realmente seus egressos para uma atuao em todos os nveis de ateno. Como a atuao do fisioterapeuta no PSF ainda incipiente, outros estudos ainda so necessrios. Como dito inicialmente a presente pesquisa nunca pretendeu esgotar o assunto, o importante estimular discusses acerca da prtica e formao universitria do fisioterapeuta. Muitas questes ainda precisam ser respondidas. Quais as melhorias nos nveis de sade da populao com a atuao do fisioterapeuta no PSF? E o papel do acadmico nesta transformao de paradigmas? Como assumir a integralidade eixo estruturante na formao e prtica do fisioterapeuta? Como andam as mudanas na formao em Fisioterapia? Algumas questes surgem ao trmino deste estudo, outras devero surgir nas rodas de discusso e na reflexo da prpria prtica...

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Referncias

Posso no concordar com uma nica palavra do que dizeis, mas defendereis at a morte o direito de diz-la.
Voltaire

Referncias
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Referncias
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Apndices

Valeu a pena? Tudo vale a pena se a alma no pequena.

Fernando Pessoa

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APNDICE 1

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE MESTRADO EM SADE COLETIVA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu,___________________________________________________________________, consinto em participar da pesquisa O Fisioterapeuta no Programa Sade da Famlia: a experincia de Londrina. Essa pesquisa tem o objetivo de Analisar a insero e a prtica do fisioterapeuta no Programa de Sade da Famlia, do servio de Ateno Bsica do municpio de Londrina, e como as competncias e habilidades necessrias para sua atuao esto sendo trabalhadas na formao universitria. Entendo que sero feitas perguntas a respeito de minha vida profissional, minha formao, e estou ciente de que as informaes sero confidenciais, e os resultados deste trabalho sero divulgados de forma annima e global. Sei tambm que no precisarei efetuar qualquer pagamento. Em caso de dvidas sobre esta pesquisa ou minha participao, posso esclarec-las com o prprio pesquisador, Sr. Douglas Luciano Lopes Gallo, pelos telefones 3347 5958 e 9942 0000 e email: douglasgallo@terra.com.br. Entendo que tenho a liberdade de aceitar ou no responder s questes da entrevista e me recusar a participar no momento em que quiser, sem prejuzo para mim ou minha famlia. O mesmo se aplica a algum documento que me seja solicitado.

Autorizao: _________________________________________________

Londrina, ___/___/_____.

O pesquisador se compromete a conduzir todas as atividades desta pesquisa de acordo com os termos do presente Consentimento Livre e Esclarecido.

Assinatura: __________________________________________________

Londrina, ___/___/_____.

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APNDICE 2

ROTEIRO DE ENTREVISTA FISIOTERAPEUTAS DO PSF

Perguntas sobre o entrevistado: Nome Idade Formao acadmica (local, tempo, titulao) Atuao profissional (tempo) Trabalhos anteriores

Fale-me sobre o incio de sua atividade profissional (quais eram suas reas de interesse, perspectivas, dificuldades). Fale-me sobre sua incorporao no servio pblico e a equipe do PSF, e seu processo de capacitao. Como voc v a assistncia fisioteraputica hoje? Como voc v a assistncia fisioteraputica, no futuro? Como voc v o SUS? Como voc v a atuao da fisioterapia no SUS, e no PSF? O que voc considera importante para a atuao do fisioterapeuta no PSF (habilidades e competncias)? Gostaria de fazer mais algum comentrio?

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APNDICE 3

ROTEIRO DE ENTREVISTA DOCENTES E COORDENADORES

Perguntas sobre o entrevistado: Nome Idade Formao acadmica (local, tempo, titulao) Atuao profissional (tempo)

Como voc v a assistncia fisioteraputica hoje? Como voc v a assistncia fisioteraputica, no futuro? Quais as habilidades e competncias que o egresso tem? Como tais competncias e habilidades (o que os fisioterapeutas do PSF vo levantar) esto sendo trabalhadas na graduao? Como voc v o SUS? Como voc v a atuao da fisioterapia no SUS, e no PSF? Gostaria de fazer mais algum comentrio?

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APNDICE 4

______________________________________________________________________ OFCIO DE SOLICITAO DE AUTORIZAO PARA COLETA DE DADOS

Londrina, 20 de janeiro de 2005.

Prezado Senhor:

Solicitamos a V. S. a autorizao para a realizao do projeto de pesquisa O fisioterapeuta na Ateno Bsica de Londrina-Programa Sade da Famlia: novas prticas, organizao e representaes dos Fisioterapeutas, do mestrando Douglas Luciano Lopes Gallo, na Rede Municipal de Sade de Londrina, com os fisioterapeutas que atuam no PSF. O referido estudo baseado em uma metodologia qualitativa, e o projeto encontra-se em anexo. Certos de poder contar com vossa valiosa colaborao, nos colocamos sua disposio para maiores informaes: Marcio fone (43) 9995 4321 ou e-mail marcio49@uol.com.br e Douglas fone (43) 9942 0000; e-mail douglasgallo@terra.com.br.

Atenciosamente,

Prof. Dr. MARCIO JOS DE ALMEIDA Orientador VISTO: Prof. Dr. DARLI ANTONIO SOARES Coordenador do Programa de Mestrado em Sade Coletiva Ilmo Sr. Dr. SILVIO FERNANDES DA SILVA DD. Secretrio Municipal de Sade Londrina-PR

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APNDICE 5

______________________________________________________________________ OFCIO DE SOLICITAO DE AUTORIZAO PARA COLETA DE DADOS

Londrina, 20 de novembro de 2004.

Prezado Sr(a). Coordenador(a),

Venho atravs deste solicitar a gentileza de permitir que Douglas Luciano Lopes Gallo, fisioterapeuta e mestrando em Sade Coletiva/CCS, tenha autorizao para coletar dados referentes formao do fisioterapeuta na Instituio de Ensino Superior da qual V. S. responde como coordenador(a) do curso de Fisioterapia. Esta solicitao se refere ao estudo de sua dissertao, cujo objetivo analisar a insero e a prtica do fisioterapeuta no Programa de Sade da Famlia, do servio de Ateno Bsica do municpio de Londrina, e como as competncias e habilidades necessrias para sua atuao esto sendo trabalhadas na formao universitria. Desde j nos comprometemos com o anonimato das informaes obtidas, pois os dados sero trabalhados globalmente. Contando com sua valiosa colaborao e colocando-nos a disposio para maiores esclarecimentos, agradeo.

Atenciosamente

Marcio Jos de Almeida Prof. Dr. Orientador da Dissertao de Mestrado

Ilmo(a). Sr(a). Prof(a). (nome de cada coordenador(a)) Coordenador(a) do Curso de Fisioterapia (nome da instituio) (nome da cidade)

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Anexos

O erro do intelectual consiste em acreditar que se possa saber sem compreender e principalmente sem sentir.
Gramsci

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ANEXO 1