Cirugia II

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Hernia, deriva del latn, etimolgicamente rotura . Se define como una protrusin anmala de un rgano o tejido a travs de un defecto fijado en una de las paredes circundantes es ms , frec en la regin inguinal. Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando la aponeurosis y la fascia no estn cubiertas por musculo estriado, estas regiones son: inguinal, femoral, Umbilical, la lnea alba, parte inferior de la lnea semilunar y las zonas de incisin previa. Definiciones importantes:
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Reducible: si su contenido se puede reponer dentro de la musculatura que lo rodea Irreducible o incarcerada: caso contrario al anterior Estrangulada: su contenido no muestra una perfusin sangunea suficiente y

constituye una complicacin grave y potencialmente mortal, se da ms en grandes hernias. Con puertas pequeas. La hernia externa protruye a travs de todas las capas de la pared abdominal, mientras que la interna consiste en la profusin del intestino a travs de un defecto de la pared abdominal. La hernia interparietal sucede cuando el saco herniario esta contenido dentro de la capa musculoaponeurotica de la pared abdominal. Hernias de la pare Abdominal Regin Inguinofemoral y Inguinales: indirecta, Directa, Combinada Anteriores y Umbilicales y Epigastricas y De Spigel: saco peritoneal que contenga o no un rgano intraabdominal, a travs de un defecto congnito o adquirido en la lnea de Spiegel ( La lnea semilunar de Spiegel es la lnea que forma y corresponde a la transicin de msculo a aponeurosis del msculo transverso abdominal) y Richter: cuando el saco contiene solo parte de la pared del intestino, normalmente el borde antimesenterico suele estrangularse y Hernia de Littre: la que contiene un divertculo de Meckel. Pelvicas y Obturatriz y Isquiatica y Perineal Posteriores y Lumbares: Triangulo Superior, Triangulo Inferior

Por Karla Patricia Serrano

HERNIA DE SPIEGEL

ipos de hernias de pared

Hernias Inguinales
Se clasifican en:

HERNIA INDIREC A: atraviesa oblicuamente el anillo inguinal interno en direccin al anillo inguinal externo y acaba en el escroto. 2. HERNIA DIREC A: el saco sobresale hacia fuera y hacia delante y se sita medial al anillo inguinal interno y de los vasos e igstricos inferiores.

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INCIDENCIA
     

  

75% de todas las hernias se dan en la regin inguinal 2/3 son indirectas 25 veces ms comn en se o masculino Lasindirectas masculinas predominan sobre las directas con relacin 2:1 Las directas son poco frecuentes en el se o masculino Se observa un sobre dominio femenino en las hernias femorales y umbilicales que se apro a 10:1 y 2:1 OJO!!!!!!p Aunque las hernias femorales sean ms frec entre las mujeres las hernias inguinales siguen siendo las ms comunes de este sexo. Hernias inguinales indirectas y las femorales se dan ms en el lado derecho Prevalencia aumenta con la edad La estrangulacin es la complicacin grave ms comn de las hernias, ocurre solo en un 1-3% de las inguinales indirectas, aunque las femorales poseen mas alta fe estrangulacin.

ANATOMA CONDUCTO INGUINAL Nace por dorsal en el Anillo Inguinal Profundo y termina por ventral en el Anillo Inguinal Superficial. Se dispone paralelo e inmediatamente superior a la mitad medial del Ligamento Inguinal. Su direccin es oblicua hacia medial, adelante y abajo. Su largo es de 3 a 5 cm. Comunica la Cavidad Abdmino-plvica con la porcin mas ventral y superior del Espacio Perineal Superficial y por ende con la cavidad de la Bolsa Escrotal. En el hombre el Conducto Inguinal contiene el Cordn (Funiculo) Espermatico con sus cubiertas y su contenido. En la mujer, mas corto y estrecho, contiene el Ligamento Redondo del Utero. Limites del conducto inguinal:
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Techo: Los bordes libres inferiores fusionados de las porciones aponeurticas de los msculos Oblicuo Interno y Transverso del Abdomen, TENDON CONJUNTO

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Piso: Ligamento Inguinal (se e tiende desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis. Pared anterior: Aponeurosis del m. Oblicuo E terno del Abdomen. Pared posterior (de lateral a medial y de dorsal a ventral): Fascia Transversal, Tendn Conjunto, Tendn Reflejo.


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A LL G AL PR F Es un orificio circular localizado en la Fascia ransversal. Constituye el origen profundo del Conducto Inguinal. Est topogrficamente ubicado a nivel medio -inguinal, a un grueso de dedo por arriba del ligamento inguinal, inmediatamente lateral a los vasos Epigstricos Inferiores. G AL S PERF AL A LL Es un orificio triangular de base inferior y vrtice supero-lateral. Constituye un defecto natural en la aponeurosis del m. Oblicuo Externo del Abdomen. Las fibras ms inferiores y mediales de esta aponeurosis se hacen divergentes y forman dos pilares (crura); el pilar lateral se inserta en el ubrculo Pbico y el pilar medial en la Sinfisis Pbica. El vrtice del defecto queda rodeado y reforzado por fibras aponeurticas arqueadas llamadas fibras intercrurales. Las fascias que cubren la cara superficial y profunda de la aponeurosis del m. Oblicuo Externo se fusionan y forman una delgada pelcula que cubre por delante parte de la boca del Anillo Inguinal Superficial. Esta membrana se contina hacia abajo para envolver y cubrir exteriormente al Cordn Espermtico en calidad de Fascia Espermatica Externa. opogrficamente el centro del anillo se ubica inmediatamente superior al palpable ubrculo Pbico. CINTILLA ILIOP BIANA Es una prolongacion de la aponeurosis y fascia del musculo transverso del abdomen en el borde superior de la vaina femoral. Se encuentra posterior al ligamento inguinal Y cruza sobre los vasos femorales para insertarse en la espina iliaca anterosuperior y en en el labio interno del ala iliaca.
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TRING LO ING INAL DE HESSELBACH Los lmites del ringulo son: por medial el margen lateral del m. Recto Anterior del Abdomen; por lateral los Vasos Epigstricos Inferiores. La base la proporciona el Ligamento Inguinal. Las hernias directas ocurren dentro del triangulo, y las indirectas surgen laterales a este triangulo.
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INN VACION D LA INGL Los nervios iliogastrico e ilioinguinal y el ramo genital del nervio genitofemoral son los nervios esenciales de la ingle. Ambos conducen la sensibilidad de la piel inguinal, la base del pene y superior del musslo ipsolateral. Se situan bajo el musculo oblicuo interno, medial y superior a la espina iliaca anterosuperior. VA CULATU A La arteria y vena epigastricas inferiores son ramas de los vasos iliacos e ternos y constituyen referencias importantes para la reparacion. Estos vasos toman un curso medial al anillo inguinal interno y acaban situandose bajo el musculo recto de l abdomen, bajo la fascia transversal. Las hernias inguinales indirectas ocurren laterales a los vasos epigastricos inf, mientras que las directas se situan mediales a estos vasos.
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DIAGNOSTICO
   

Abultamiento de la regin inguinal (mas impotante) Dolor o molestia vaga de carcter local Parestesias por irritacin de nervios Ecografa en caso dehernias inguinales ocultas

Diagnostico Diferencial de las masas inguinales Hernia Inguinal Hidrocele Adenitis Inguinal Varicocele Ectopia testicular Lipoma Hematoma Quiste Sebceo Hidranitis de glndulas inguinales apocrinas Absceso del psoas Linfoma Neoplasia metastasica Epididimitis Torsion Testicular Hernia Femoral Adenitis Femoral Aneurisma o Seudoaneurisma de la Arteria Femoral

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Clasificacion de Nyhus de las Hernias Inguinofemorales Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigstricos no desplazados y pared posterior intacta. Tipo III. Defectos de la pared posterior. A). Hernia Inguinal directa. B). Hernia inguinal indirecta con: - Anillo profundo muy dilatado. - Vasos epigstricos desplazados - Destruccin de la fascia transversalis. Tipo IV. Hernia recurrente. A). Hernia recurrente directa. B). Hernia recurrente indirecta. C). Hernia recurrente femoral. D). Hernia recurrente combinada

A pesar de las clasificaciones realizadas la mayora de los cirujanos actuales sigue describiendo las hernias segn tipo, localizacin y volumen de saco herniario TRATAMIENTO CONSERVADOR La mayoria de los cirujanos recomienda la cirugia en cuanto se descubrala hernia inguinal, pues la evolucion natural se caracteriza por un ensanchamiento y debilitacion progresivos a los que se suma el riesgo de incarceracion y estrangulacion. Uno de los pocos tratamientos conservadores es un B AGU O . Apro 30% de los p obtiene un control de la hernia. Entre las complicaciones del braguero se encuentran la atrofia testicular, la neuritis ilioinguinal o femoral y la incarceracion herniaria. En general se admite que las hernias femorales no deben tratarse por via conservadora, dada la gran incidencia y complicaciones estrangulacion. REPARACION QUIRURGICA La principal causa de fracaso en todas las hernioplastias es la tension. Reparaciones anteriores Este constituye el abordaje quirurgico ms comun de las hernias inguinales. Tanto las repsraciones tisulares clasicas como las reparaciones con malla se abordan anteriormente. Las reparaciones anteriores comparten aslgunos aspectos:
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Comienza con una incisiontransversal lineal o ligeramente curvilinea, paralela alligamento inguinal. Se disecciona hasta id el anillo inguinal e terno, y se e pone el conducto inguinal, se moviliza el cordon espermatico, y nervios ilioinguinal e iliohipogastrico para evitrar seccion transversal.
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Se cauterizan o ligan aa y vv cremastericas, y las fibras del mm cremaster se dividen de las estructuras cordonales. Se diseca el saco herniario de las estructuras cordonales adyacentes y llegar hasta el plano del anillo inguinal interno. El cuello del saco se liga a la altura del anillo interno y se e tirpa el saco sobrante
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Reparaciones Tisulares En las hernias estranguladas en las que hay que resecar un segmento intestinal estan contraindicadas las mallas protesicas y se tiene que optar por una reparacion tisular. Las tecnicas disponibles son: reparacion del conducto Iliopubico, reparacion de bassini, Souldice y MacVay. La hernioplastia clasica tiene tres partes: diseccion del conducto inguinal, reparacion del conducto miopectineo y cierre del conducto inguinal. La diseccion y cierre del conducto inguinal son esencialmente identicas, en tanto que las reparaciones difieren en cuanto a la e tension con que se repara el *orificio miopectineo (revisar concepto al final). Reparacion de una hernia inguinal sin tension Metodo preferible para reparar las hernias inguinales, se utiliza protesis de malla sintetica que tienden un puente sobre el defecto. Entre las tecnicas mas populares esta la tecnica de Lichtenstein, tecnica de tapon y parche o la tecnica de sanwich con un trozo de malla anterior y preperitoneal. Mediante esta tecnica se ha disminuido las recidivas. Los indices de recidiva utilizando mallas segn estudios oscilan entre 0-3.5%. Reparacion Preperitoneal Este abordaje sirve para reparar las hernias inguinales recidivantes, las hernias por deslizamiento, las estranguladas y femorales. Al emplear esta tecnica efectua una incision transversa de la piel, 2 cm por encima del anillo inguinal interno, se inciden los mm de la pared anterior del abdomen y se id el espacio preperitoneal. El abordaje posterior evita la movilizacion del cordon espermatico y la lesion de los nervios sensoriales del conducto inguinal. Tratamiento Laparoscopico Otro metodo de reparacion con una malla sin tension basado en un abordaje preperitoneal. Tiene la ventaja mecanica de que se coloca una malla de gran tamao por detrs del defecto para cubrir el orificio miopectineo y se aprovechan las fuerzas naturales de la pared abdominal para inmovilizar la malla en su sitio. Segn estudios con la reparacion laparoscopica se reanudaba antes la actividad normal y se reducia el dolor postoperatorio persistente. Los porcentajes eran similares para las reparaciones laparoscopicas y abiertas con mallas.
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*Orificio miopectineo: es concepto anatmico que engloba todos los defectos de la regin inguino crural cuyos limites son: Superior: Msculos transverso y oblicuo menor Lateral: Msculo ileopsoas Medial: Msculo recto del abdomen. Inferior: rama pectinea del pubis.

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