SAE

Sistematizao da
assistncia de Enfermagem II

Nome do paciente__________________________________________________________________
Nome do mdico___________________________________________________________________
Telefone do paciente_ ______________________________ Telefone da Liga_____________________

Liga de Hipertenso de _________________________________

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Dados

Pronturio________________________________ Ficha_ ______________ Data ____ / ____ / ____

Identificao
Nome___________________________________________________________________________
Endereo_________________________________________________________________________
Bairro_________________ Cidade_________________________ Estado______ CEP______________
Telefone_ ________________________________________________________________________
Data de nasc.: ____ / ____ / ____ Idade_______ Sexo_______ Estado civil______________________
RG:__________________________ Convnio___________________________________________

Escolaridade
Analfabeto

1o grau

Completo

Alfabetizao rudimentar

2o grau

Incompleto

Superior

Condies socioeconmica
Ativo

Inativo

Aposentado

Dependente

Desempregado

Profisso_________________________________________________________________________

PA __________________________ Peso __________ kg

Altura _____________ m

Circunferncia abdominal _______________________ Glicemia ______________________________

Colesterol total_ ______________________________ HDL__________________________________
LDL________________________________________ Triglicrides_ ___________________________

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Histrico da doena atual

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Antecedentes pessoais

Medicao em uso

Diabetes

______________________________________

Cardiopatias

______________________________________

Dislipidemias

______________________________________

Tabagismo

______________________________________

Etilismo

______________________________________

Drogas

______________________________________

Cirurgia anterior

______________________________________

Alergia

______________________________________

Vacina

Especificar ______________________________________

Terapia de reposio hormonal (TRH) Especificar ______________________________________

Contraceptivo oral

______________________________________

Outras doenas

______________________________________

Controle:

Mdico

Farmcia

Caseiro

Outros

Antecedentes familiares
Alguma pessoa da famlia com com
diabetes, dislipidemias e hipertenso arterial?

Sim

No

Ignorado

Se sim, qual(is)?_ __________________________________________________________________

Grau de parentesco:_________________________________________________________________
Incio da doena: __________________________ Incio do tratamento:_________________________

Complicaes presentes
Dormncia dos membros inferiores

Cardiopatias

Hipertenso arterial

Impotncia sexual (disfuno ertil)

Retinopatia diabtica

Insuficincia renal
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Exame fsico Enfermagem

Realizado em: _____ / _____ / _____

Hora: _____h_____

Responsvel:______________________________________________________________________

Diabetes
Perfuso perifrica
Pulso

Boa

Diminuda

Pulso

Carotdeos

Femorais

Braquiais

Poplteos

Radiais

Pediosos

Pulsos: A: ausente; C: cheio; F: filiforme

Presena de p diabtico

Sim

No

Localizao:_ _____________________________________________________________________
Presena de lceras

Sim

No

Localizar:_________________________________________________________________________

Dor

Sim

No

Local: ___________________________________________________________________________
Tipo: ____________________________________________________________________________
Intensidade: ______________________________________________________________________

Presso arterial
Horrio: _____h_____
MSD (mmHg): _____________________________________________________________________
MSE (mmHg): _____________________________________________________________________
Obs.:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Postura

Sentado

Deitado

Em p

FC (bpm)_________________________________________________________________________

Integridade cutnea/mucosa (edemas, leses, manchas, cicatrizes)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Se faz uso de insulina

Sim

No

Especificar:_______________________________________________________________________
Auto-aplicar
Especificao:_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Horrio da aplicao_ _______________________________________________________________
Orientao prvia

Sim

No

_______________________________________________________________________________
Programa educacional______________________________________________________________
Hipoglicemiante oral

Sim

No

Qual(is)? Especificar._ _______________________________________________________________

Automonitorizao

Sim

No

Horrios:_________________________________________________________________________
Frequncia:_______________________________________________________________________
Anotaes

Sim

No

Glicemia
Jejum:___________________________________ mg/dl _ ___________________________________
Capilar:_________________________________ mg/dl ____________________________________
Teste de tolerncia glicose (TTG):________________________________________________________
Glicosria:__________________________________________________________________________
Cetonria:__________________________________________________________________________
Ps-prandial: _ ____________________________ mg/dl _ ___________________________________
Peso:__________ kg

Altura:_ _________ m

IMC (ndice de massa corprea):__________________________ Peso ideal:___________ kg

Avaliao, preveno e interveno no p em risco

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Encaminhamento (servio de podologia)_____________________________________________

_______________________________________________________________________________

Hospitalizao/cirurgia(s)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Prescrio Enfermagem (verificar, comunicar, encaminhar, controlar)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Evoluo de Enfermagem
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnstico de enfermagem (sinais e sintomas identificao das necessidades assistncia)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Acompanhamento das feridas________________________________________________________
Evoluo_________________________________________________________________________
Prescrio________________________________________________________________________

Ass._ ___________________________________________________ COREN_ _________________

Fonte: Conselho regional de enfermagem de So Paulo (SAE Sistematizao da assistncia de enfermagem)
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