Validacin del cuestionario MBG (Martn-Bayarre-Grau) para evaluar la adherencia teraputica en hipertensin arterial

Validation of MBG Questionnaire (Martin-Bayarre-Grau) for the evaluation of therapy adherence in blood hypertension patients

Libertad Martn AlfonsoI; Hctor D. Bayarre Vea II; Jorge A. Grau baloIII Mster en Psicologa de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pblica. La Habana, Cuba. DrC.de la Salud. Escuela Nacional de Salud Pblica. La Habana, Cuba. III DrC. Psicolgicas. Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa. La Habana, Cuba.
II I

RESUMEN Introduccin En la Escuela Nacional de Salud Pblica de Cuba se desarrolla un proyecto de investigacin que pretende evaluar los niveles de adherencia al tratamiento en personas hipertensas, en este marco fue necesaria la construccin y validacin de un cuestionario que permitiera realizar su medicin. Objetivos Presentar el proceso de construccin y validacin de contenido y de construccin lgica del cuestionario as como la evaluacin de su consistencia interna. Mtodos La validacin de contenido se realiz a travs de la metodologa propuesta por Moriyama. La muestra utilizada para la evaluacin de la confiabilidad interna y validez de construccin lgica del MBG estuvo compuesta por pacientes con hipertensin arterial esencial, bajo tratamiento mdico, mayores de 20 aos, pertenecientes al rea de salud del Policlnico Van-Troi (n: 114) del Municipio Centro Habana. La consistencia interna se determin a travs del clculo del coeficiente Alfa de Cronbach y la validez de construccin del MBG fue evaluada a travs de un anlisis factorial de componentes principales. Resultados El ndice de consistencia internaAalfa de Cronbach obtenido para la muestra fue de ,889. Los resultados de la validacin de contenido permitieron considerar que la formulacin de los tems, es razonable, se encuentran claramente definidos y se justifica su presencia en el cuestionario; aport que las categoras propuestas para ser incluidas en la construccin del instrumento son adecuadas. Los resultados sugirieron la presencia de tres factores denominados: Cumplimiento activo, Autonoma ante el tratamiento y Complejidad de la adhesin, que explicaron el 68,72 % de la varianza acumulada.

Conclusiones Los resultados obtenidos por estas alternativas de validez fueron favorables. Est disponible un instrumento con condiciones adecuadas y criterios vlidos que justifican su uso y aplicacin en el terreno investigativo y la prctica mdica. Palabras clave: Adherencia teraputica, cumplimiento del tratamiento, validacin, cuestionario, hipertensin arterial.

SUMMARY Introduction A research project aimed at evaluating the levels of adherence to treatment in hypertensive persons is being conducted in the National School of Public Health of Cuba; to this end, the construction and validation of a questionnaire in order to measure this aspect were required. Objectives To present the process of validation of contents and the logical construction of the questionnaire as well as the evaluation of its internal consistency. Methods Contents validation was carried out using a methodology submitted by Moriyama. The sample used to evaluate internal reliability and validity of the internal construction of MBG questionnaire was made up of patients with essential blood hypertension, aged over 20 years and living in the health area under Van Troi polyclinics (N: 114) in Centro Habana municipality. Internal consistency was determined by Cronbach` s alpha coefficient estimation whereas validity of MBG construction was evaluated by a factor analysis of main components. Results Cronbachs alpha coefficient of internal consistency was 0,889 for the sample. The contents validation allowed considering that the formulation of items was reasonable, they were clearly defined and their presence in the questionnaire was justified; the submitted categories to be included in the construction of this instrument were adequate. The results indicated the existence of three factors: active adherence, autonomy in the face of treatment and adherence complexity, all of which accounted for 68,72% of accrued variance. Conclusions The achieved results were favourable. An instrument comprising adequate conditions and valid criteria that support its use and application in the field of research and of medical practice is available. Key words: Therapy adherence, treatment adherence, validation, questionnaire, blood hypertension.

INTRODUCCIN

Existen grandes dificultades con el cumplimiento del tratamiento por las personas que padecen hipertensin arterial,1 algunos estudios han informado que entre el 24 y el 30 % de los hipertensos abandonan el tratamiento farmacolgico, en otros se ha mostrado que la mitad de los pacientes que comienzan con terapia antihipertensiva

interrumpen el tratamiento antes del ao y que un porcentaje de los que lo mantiene reducen la medicacin hasta un punto, en el cual, la reduccin beneficiosa de la presin arterial no se alcanza. En los resultados de una revisin de la literatura llevada a cabo por Merino y Gil en 2001, se encuentran porcentajes de incumplimiento de las prescripciones farmacolgicas que oscilan entre el 15,7 y el 66,0 %.2 La adherencia teraputica se ha conceptualizado de diferentes formas.3 La OMS en el ao 2004, plante una definicin de la adherencia al tratamiento prolongado que fusiona definiciones de autores como Haynes y Rand, haciendo hincapi en la necesidad de considerar la conformidad del paciente respecto a las recomendaciones y en la buena comunicacin entre pacientes y profesionales como requisito esencial para una prctica teraputica eficiente. El proyecto de la OMS considera a la adherencia teraputica como "el grado en que el comportamiento de una persona, tomar medicamentos, seguir un rgimen alimentario y ejecutar cambios en el estilo de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria."4 En la Escuela Nacional de Salud Pblica de Cuba (ENSAP) se desarrolla un proyecto de investigacin que pretende evaluar los niveles de adherencia al tratamiento en pacientes hipertensos. Una amplia revisin de literatura sobre el tema permiti asumir, para los fines de esta investigacin, una definicin operacional de adherencia teraputica que es consistente con los postulados esenciales que caracterizan este proceso, destacados por los autores explorados incluyendo la enunciada por la OMS.5-8 Se adopt como definicin de adherencia teraputica, la "implicacin activa y voluntaria del paciente en un comportamiento relacionado con el cumplimiento del tratamiento, aceptado de mutuo acuerdo con su mdico." Esta definicin a partir de un anlisis de su contenido estuvo compuesta inicialmente por cuatro categoras, las que orientaron desde el punto de vista conceptual la construccin del cuestionario. Para evaluar la adherencia teraputica se han utilizado diversos procedimientos como conteo de pldoras, medidas de laboratorios, entrevistas y cuestionarios a pacientes, personal de salud, familiares, entre otros.9 Despus de una amplia revisin bibliogrfica se confirm que no se cuenta con un instrumento que se ajustara a la concepcin acerca de la adherencia teraputica que queran expresar lo autores. Por eso fue necesaria la construccin de un instrumento que permitiera realizar su medicin, siguiendo los presupuestos tericos y conceptuales antes expuestos. Se escogi la elaboracin de un cuestionario de autorreporte, corto y sencillo, de fcil aplicacin y cmodas posibilidades de respuesta por parte del paciente, como la mejor va para realizar la evaluacin rpida del nivel de adhesin o no que tiene el paciente al tratamiento mdico indicado. Se reconoci que el reporte del paciente resulta ser ms confiable y ajustado, que la informacin dada por los propios mdicos y familiares.10 La necesidad de validar el cuestionario elaborado, para ofrecerlo a la comunidad cientfica y recomendar su uso, ha sido satisfecha hasta este momento, a travs de una validacin de contenido por criterio de expertos, la evaluacin de la confiabilidad interna y el anlisis de la validez de construccin lgica. La validacin de contenido se refiere al grado en que la prueba que se est usando, representa y es capaz de expresar la caracterstica que se investiga; con esta se determina si el instrumento incluye todos los aspectos del concepto estudiado. Esta

alternativa de validez concierne al grado de rigor con que el instrumento contempla el entorno terico en el que se inscribe la categora sintetizada.11 El presente artculo muestra el proceso de construccin del cuestionario MBG (Martn-Bayarre-Grau)y los resultados de la validacin de contenido, la evaluacin de la consistencia interna y la validez de construccin lgica realizada en una muestra de pacientes hipertensos.

MTODOS Construccin del cuestionario Se confeccionaron los tems en forma de 12 afirmaciones que recorren las categoras que se considera conforman la definicin operacional de adherencia teraputica. Se le da al paciente la opcin de respuesta en una escala Lickert compuesta por cinco posibilidades que van desde Siempre hasta Nunca, marcando con una X la periodicidad que considera ejecuta lo planteado. El cuestionario recoge adems, datos generales del paciente (nombre, edad, sexo, ocupacin, aos de diagnosticada la enfermedad e informacin acerca del tratamiento mdico que tiene indicado: medicamentoso y/o higinico-diettico (anexo 1). Su calificacin se estableci a partir de la estimacin de un puntaje que divide en proporciones la totalidad de los puntos obtenidos por cada paciente, considerando como Adheridos Totales a los que obtienen de 38 a 48 puntos, Adheridos Parciales de 18 a 37 puntos y No Adheridos a los que obtienen entre 0 y 17, de modo que se pueda cuantificar con rapidez la respuesta del paciente y determinar tres tipos o niveles de adherencia al tratamiento: Total, Parcial y No adherido. Para calcular la puntuacin obtenida por cada paciente se asign el valor 0 a la columna Nunca, 1 a Casi nunca, 2 para A Veces, 3 a Casi Siempre y 4 a Siempre, siendo 48 la totalidad de puntos posibles a alcanzar. Proceso de validacin de contenido Se utiliz la metodologa propuesta por Moriyama,12 para evaluar la calidad de su construccin y la correspondencia de los items con la definicin operacional y las categoras que la componen. La estructura y formulacin de las preguntas del cuestionario fue sometido a un proceso de validacin de contenido por criterio de expertos. El criterio de los jueces expertos se utiliz para evaluar la correspondencia de los tems en relacin con la definicin operacional y las categoras propuestas y para evaluar el cuestionario de acuerdo a las cinco propiedades bsicas formuladas por Moriyama. La respuesta de los expertos, valoracin que ellos realizaron sobre las referidas propiedades se recogi a travs de una escala ordinal que incluy: Mucho, Poco y Nada. El cuestionario de validacin fue sometido, antes de su aplicacin con el objetivo de validacin, a un proceso de pilotaje. Fue aplicado a cinco investigadores considerados como expertos, cuyas sugerencias permitieron su correccin quedando as confeccionado el cuestionario de validacin definitivo (anexo 2).

Tambin se realiz se realiz un estudio piloto en un grupo de 25 pacientes, para comprobar la comprensin de las preguntas y el funcionamiento del instrumento. La seleccin de los jueces expertos, se realiz teniendo en consideracin su experiencia profesional e investigativa en el ejercicio de las ciencias mdicas y psicolgicas, para de este modo tener la posibilidad de obtener criterios de diversos especialistas y realizar un anlisis integral del problema de estudio. Se incluyeron profesionales considerados expertos en psicologa, medicina interna, enfermera y medicina general integral, que ejercieran su actividad profesional en los tres niveles de atencin, en dos provincias del pas. Se seleccionaron diez jueces expertos siguiendo los criterios mencionados anteriormente, quienes respondieron el cuestionario de validacin definitivo. La caracterizacin de los jueces expertos es como sigue: dos psiclogos de la provincia Granma, uno de atencin primaria de salud y otro del segundo nivel de atencin, una psicloga de tercer nivel de atencin en la provincia Ciudad de la Habana, un psiclogo de un instituto nacional de investigaciones, tres mdicos de Ciudad de la Habana, dos especialistas de medicina general integral y un especialista en medicina interna del segundo nivel de atencin, dos enfermeras de atencin primaria de salud, una de Ciudad de la Habana y otra de la provincia Granma y una enfermera de tercer nivel de atencin trabajadora del Instituto Nacional de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Evaluacin de la confiabilidad interna y validez de construccin lgica del MBG La muestra estudiada para el proceso de validacin estuvo compuesta por pacientes con hipertensin arterial esencial, bajo tratamiento mdico mayores de 20 aos, que desearan colaborar con la investigacin, residentes en el Municipio Centro Habana y pertenecientes al rea de salud que atiende el Policlnico Van-Troi (n: 114). La consistencia interna se determin a travs del clculo del coeficiente Alfa de Cronbach de forma global, eliminando el puntaje del tem a analizar y con la correlacin tem-total y el Coeficiente de determinacin. Este ltimo ofrece informacin acerca del grado de homogeneidad entre los reactivos que constituyen un instrumento.13 La validez de construccin del cuestionario MBG (Martn-Bayarre-Grau) , fue evaluada a travs de un anlisis factorial de componentes principales utilizando el mtodo de rotacin Varimax. Se realiz un anlisis de las comunalidades para conocer la representatividad de las variables en los factores retenidos y de la consistencia interna por factor retenido. Herrans, citado por Bernal y Bonilla,14 considera que la estructura factorial de un instrumento permite documentar su validez de construccin lgica la cual debe corresponder en esencia con las dimensiones establecidas en la nosologa del constructo que se mide.

RESULTADOS

Los resultados se presentan en tres secciones. La primera contiene los resultados del anlisis de la consistencia interna, la segunda la validacin de contenido segn las propiedades bsicas de un instrumento y la correspondencia de los tems con las categoras propuestas y la definicin operacional. La tercera presenta los hallazgos sobre la validez de construccin lgica. Confiabilidad interna El ndice de consistencia interna Alfa de Cronbach obtenido para esta muestra fue de ,889. La media por tems, la desviacin estndar, la correlacin entre el tem y la puntuacin total del MBG y el Alfa de Cronbach si el tem es eliminado se presentan en la tabla 1. Los tems con los promedios ms altos fueron: 1, 3, 6, y el 9. En la correlacin tem-total del MBG, la mayora alcanzaron valores superiores a ,50, lo cual es indicador de un buen nivel de consistencia entre los tems, siendo el 8 y 9 los de ms elevada correlacin. Slo los tems 7 y 11 no sobrepasaron el valor de,50. Tambin todos contribuyeron a mantener un Alfa de Cronbach superior a ,80 de ser eliminados, por lo que se puede sealar una buena homogeneidad del instrumento elaborado. Validacin de contenido Valoracin de los tems segn propiedades bsicas de un instrumento formuladas por Moriyama Los resultados de la valoracin realizada por los expertos se recogen en la tabla 2. Se consider que el tem es Bueno cuando al menos el 70 % de los expertos lo evalu en la categora Mucho. A continuacin se presentan los resultados obtenidos para cada categora: y y y y y Razonable: todos los tems alcanzaron altas puntuaciones. Discrimina variaciones: los tems 2, 5, 11 y 12 obtuvieron menos de 70 %. Justificable: todos los tems alcanzaron puntuaciones mayores o iguales a 70 %. Claramente definido: todos los tems alcanzaron altas puntuaciones. Datos factibles de obtener: slo el tem 11 obtuvo menos de 70 %.

Como se observa en la tabla 2, los resultados permiten considerar que la formulacin de los tems, es razonable, se encuentran claramente definidos y se justifica su presencia en el cuestionario. La propiedad de peores resultados fue "si el tem discrimina variaciones del constructo" donde 4 tems no alcanzaron el 70 %. Y tambin un tem fue valorado slo por el 50 % de los expertos como que "ofrece datos fciles de obtener". Estos resultados llevaron a realizar modificaciones en la formulacin inicial del tem 11. Es importante sealar que las respuestas dadas a la ltima pregunta del cuestionario de validacin, donde se solicit a los expertos Otras Sugerencias, permiti modificar el uso de trminos y mejorar la formulacin de algunos tems, lo que contribuy al logro de mayor claridad en su redaccin. Valoracin de la correspondencia de los tems en relacin con la definicin operacional y las categoras propuestas Las respuestas brindadas por todos los expertos a los incisos A y B del cuestionario de validacin, aport que las categoras propuestas para ser incluidas en la construccin

del instrumento eran apropiadas, es decir, no realizaron propuestas de modificaciones, ni consideraron pertinente excluir alguna. Sin embargo dos de ellos opinaron que se deba lograr mayor diferenciacin entre las categoras 2 y 3, criterio muy importante y coherente con los resultados de la tabla 3 que se comentan a continuacin. Un experto consider conveniente incluir otras categoras, las que se consideraron como factores influyentes en la adherencia teraputica, tal como lo describe la literatura,6-8 pero no componentes o unidades integrantes que representen parte del concepto asumido en esta investigacin. Por esa razn no se tuvo en cuenta este criterio. Muy til result la valoracin de la correspondencia entre las categoras y los tems redactados para su medicin, pues permiti realizar un ajuste en la propuesta definitiva de aquellas que conformaran la definicin operacional de adherencia. Como se observa en la tabla 3, se obtuvo que ms de 50 % de los expertos incluyeron los tems 5, 6, 8 y 9 en dos categoras: Participacin activa y Carcter voluntario, esto indica que ambas categoras no fueron consideradas excluyentes, lo cual llev a considerar la reformulacin de estas desde el punto de vista terico y a incluir los tems de ambas en una sola categora denominada: Implicacin activa del paciente en el cumplimiento. Los dems tems fueron incluidos en las categoras correspondientes por la mayora de los expertos (ms del 70 %). Las categoras que recorren la definicin operacional de adherencia teraputica que se propone quedaron reformuladas y definidas a partir del proceso de validacin de contenido de la siguiente manera: y y Cumplimiento del tratamiento: es la ejecucin por la persona de las indicaciones mdicas prescriptas (CT). Implicacin personal: es la bsqueda por el paciente de estrategias para garantizar el cumplimiento de las prescripciones con la ejecucin de los esfuerzos necesarios (IP). Relacin transaccional: es la relacin de colaboracin establecida entre el paciente y su mdico para instaurar el tratamiento y elaborar la estrategia a seguir que garantice su cumplimiento y aceptacin por ambos (RT).

Los tems con las categoras propuestas, resultantes del proceso de validacin fueron: y y y CT: tems 1, 2, 3, 4. IP: tems 5,6, 8 , 9 y 10. RT: tems 7, 11 y 12.

Validez de construccin lgica del cuestionario MBG Las tablas 4 y 5 presentan un resumen de los hallazgos sobre la estructura factorial. Los resultados sugieren la presencia de tres factores denominados: Cumplimiento activo, Autonoma ante el tratamiento y Complejidad de la adhesin, que explican el 68,72 % (tabla 4) de la varianza acumulada en el MBG y se establecen utilizando el criterio de valor total mayor o igual a 1. El primer factor, Cumplimiento activo, agrupa 5 tems que aluden al cumplimiento de las principales indicaciones mdicas como son tomar los medicamentos en el horario establecido, realizar la orientaciones acerca de la dieta y asistir a las consultas programadas y ejecutar estas a travs de la participacin activa del paciente, de

manera que perciba el cumplimiento sin la realizacin de grandes esfuerzos. Este factor explica el 46,45 % de la varianza. El factor 2, Autonoma del cumplimiento contiene 4 tems que se refieren a modos de actuacin en los que el paciente asume el cumplimiento de su tratamiento, de modo independiente de la familia, en colaboracin con el mdico o utilizando recursos personales que garanticen el cumplimiento. Este factor explica el 13,28 % de la varianza. El factor 3 denominado, Complejidad de la adhesin agrupa 3 tems que reflejan aspectos del proceso de adherencia que presentan cierta complejidad, referidas tanto a indicaciones mdicas, ejemplo realizar los ejercicios fsicos que forman parte del tratamiento, como lograr participar de manera conjunta con el mdico en la decisin del tratamiento a seguir. Este factor slo explica el 8,99 % de la varianza.

DISCUSIN El cuestionario que se propone, suple en alguna medida la carencia existente en el mbito investigativo cubano de instrumentos razonables, que permitan evaluar de manera rpida y sencilla la adherencia al tratamiento mdico y encaminar la ejecucin de investigaciones en este tema. Adems, permite ofrecer al personal mdico de asistencia una herramienta metodolgica, para evaluar el comportamiento del paciente ms all del manejo emprico de datos que obtiene por la simple observacin de la conducta cotidiana o habitual del paciente, la cual muchas veces est sesgada por la subjetividad natural del profesional o el poco conocimiento sobre este. El instrumento tiene validez de contenido; esto constituye un importante indicador de su valor y una justificacin loable tenida en cuenta en el proceso de validacin, pues esta alternativa de validez, permite realizar una valoracin crtica del constructo terico del que se parte y las categoras que se proponen, las cuales expresan un modo especfico de conceptualizar el fenmeno de la adherencia teraputica, tal como se ha expresado en este y en trabajos precedentes.3,15,16 Se parte de considerar la adherencia teraputica como un proceso donde el paciente participa de modo activo y donde se produce una relacin de colaboracin entre este y su mdico con el fin de obtener un resultado comportamental adecuado; la adherencia as concebida supera el mero cumplimiento obediente y pasivo que fomentara poco la responsabilidad del individuo con el control de su enfermedad. Por otra parte, los resultados de la validez de construccin lgica arrojan la agrupacin de los tems en tres factores, lo cual coincide con la hiptesis acerca del mismo nmero de categoras que recorren el constructo de base, y estos aluden a dimensiones tericas que responden a caractersticas esenciales del proceso de adherencia al tratamiento identificadas en la literatura y utilizadas como fundamento de esta investigacin. Otro aspecto a comentar es el ndice de consistencia interna obtenido, el cual indica que se trata de un instrumento con propiedad de homogeneidad. El cuestionario ha sido aplicado a amplias muestras de pacientes hipertensos; los datos derivados de esta aplicacin se encuentran en proceso de ejecucin y anlisis para su posterior publicacin. Tambin en la prctica se comprobado su funcionabilidad al ser utilizado para discriminar con rapidez grupos de pacientes hipertensos adheridos y no adheridos al tratamiento, antes de la aplicacin de tcnicas de investigacin

cualitativa, por ejemplo grupos nominales o entrevistas, donde los propios pacientes han confirmado a posteriori pertenecer a uno u otro grupo. Actualmente se ha extendido su uso en investigaciones an en curso, con pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 y con personas portadoras de VIH. Finalmente, se puede decir que est disponible un instrumento con condiciones adecuadas y criterios vlidos que justifican su uso y aplicacin en el terreno investigativo y la prctica mdica. Como toda obra humana puede ser perfectible, de hecho, el instrumento podr mejorarse con otros criterios de validez que consoliden en un futuro su valor predictivo.

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http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol34_1_08/spu12108.htm

Repercusiones para la salud pblica de la adherencia teraputica deficiente

Libertad Martn Alfonso1 Resumen El presenta trabajo pretende fundamentar la importancia del problema de la deficiente adherencia a los tratamientos mdicos de larga duracin y como esto se convierte en asunto difcil para la salud pblica contempornea. Se realiza un anlisis de sus repercusiones en cuestiones que tienen que ver con la calidad de la atencin, el uso racional de los recursos y servicios sanitarios, el cuadro de salud de la poblacin y la calidad de vida del paciente. Se exponen las principales consecuencias clnicas o mdicas, econmicas y psicosociales que pueden aparecer debido a una baja adherencia al tratamiento mdico indicado, sobre todo en enfermos crnicos. Se abordan algunos aspectos que el sistema de salud debe enfrentar en relacin con la adherencia teraputica para contribuir a mejorar la situacin expuesta. Palabras clave: Salud pblica, sistema de salud, servicios de salud, adherencia teraputica, consecuencias clnicas, consecuencias econmicas, consecuencias psicosociales. Introduccin Los grandes avances diagnsticos y teraputicos ocurridos a escala mundial en las ltimas dcadas no resuelven los problemas relacionados con el cumplimiento o seguimiento por parte del paciente del tratamiento mdico que se le ha indicado. Se puede asegurar que se dispone cada vez ms de medicamentos altamente eficaces y se estudia con mayor profundidad la etiologa y las manifestaciones de numerosas enfermedades muy prevalentes como la hipertensin arterial, la diabetes o el cncer, por slo citar algunas, sin embargo el grado de control sobre muchas de ellas es escaso debido a una falta de adherencia a las prescripciones. La adherencia teraputica es parte del comportamiento humano implicado en la salud y expresin de la responsabilidad de los individuos con el cuidado y mantenimiento de la misma. Con independencia del trmino que se utilice, adherencia o cumplimiento es el paciente quien ejecuta o no el consumo de medicamentos y otras indicaciones mdicas, como seguir dietas o practicar ejercicios fsicos, es l quien decide en ltima instancia cmo y cuando lo har. En este sentido, se hace mucho hincapi en diferenciar la adherencia del cumplimiento u observancia1 pues la primera requiere la aprobacin y participacin del paciente en el proceso de elaboracin de las recomendaciones, quiere decir que los pacientes, deben ser socios activos de los profesionales de la salud en el proceso de atencin, considerando como vlida la hiptesis de que los resultados de una comunicacin interactiva entre ambos, deben conducir a lograr mejores niveles de adhesin.

La deficiente adherencia al tratamiento puede adoptar diversas formas: dificultades para iniciarlo, suspensin prematura o abandono, cumplimiento incompleto o insuficiente de las indicaciones, el que puede manifestarse como errores de omisin, de dosis, de tiempo, de propsito (equivocacin en el uso de uno u otro medicamento), la inasistencia a consultas e interconsultas, la ausencia de modificacin de hbitos y estilos de vida necesarios para el mejoramiento de la enfermedad y con una acentuada connotacin se destaca la prctica de la automedicacin.2 De este modo, se observa que las dificultades en la adherencia teraputica no se refieren slo al consumo de medicamentos pero este ocupa un lugar muy importante, si se tiene en cuenta el tiempo y los recursos que se invierten en su produccin as como en los estudios de su eficacia y seguridad. Cada ao se gasta mucho dinero en investigaciones relacionadas con medicamentos pero se dedican pocos recursos al hecho de saber que hacen los pacientes con estos esfuerzos.3 La Organizacin Mundial de la Salud , (OMS) asegura que el incumplimiento del tratamiento es la principal causa de que no se obtengan todos los beneficios que los medicamentos pueden proporcionar a los pacientes.4 La importancia del problema del incumplimiento de los tratamientos se hace indiscutible si se analizan las repercusiones que este tiene desde el punto de vista clnico, mdico, econmico y psicosocial y se demuestra que afecta cuestiones que tienen que ver con la calidad de la atencin, con la relacin mdico-paciente, con el uso racional de los recursos y los servicios de salud, entre otros. De ah que se convierta en un asunto serio para la salud pblica contempornea, ms si se tiene en cuenta que es un problema mundial, que se presenta en todos los pases con independencia de su nivel de desarrollo y de alarmante magnitud, sobre todo en las regiones ms pobres.5 Constituye un avance significativo en el reconocimiento de la envergadura de este problema por parte de organismos internacionales, la iniciativa mundial lanzada en 2001 por el grupo de Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental de la OMS con el trabajo realizado en el marco de un proyecto sobre adherencia teraputica a largo plazo, el que gener un informe tcnico divulgado entre 2003 y 2004. Este documento, de ms de 200 pginas, est dirigido bsicamente a los formuladores de polticas y directivos de los sistemas de salud, cuyas decisiones deben repercutir en las estrategias nacionales y locales que mejoren los resultados de salud y la eficiencia econmica del sector, adems de servir de referencia a cientficos, investigadores y personal de salud en su labor cotidiana. En el presente esfuerzo es de destacar la creacin de una Red Mundial Interdisciplinaria sobre Adherencia Teraputica compuesta por especialistas y cientficos expertos en el tema, organizaciones profesionales y de la industria, pacientes y formuladores de polticas, quienes proporcionaron contribuciones para la elaboracin del mencionado informe. Datos sobre el incumplimiento Segn el anlisis realizado por la OMS, en los pases desarrollados la adherencia teraputica en pacientes que padecen enfermedades crnicas es slo el 50 % y se supone que esta deficiencia sea an mayor en pases en desarrollo, dada la escasez de recursos y las iniquidades en el acceso a la atencin sanitaria.5 Este dato permite reconocer que slo la

mitad de las personas con padecimientos crnicos realizan correctamente el tratamiento indicado y necesario para el control de su enfermedad, lo que pone en peligro la capacidad del sistema sanitario para lograr los objetivos relacionados con la salud de la poblacin. Quiere decir que la otra mitad se encuentra en riesgo de sufrir recadas, complicaciones, secuelas o llegar a la muerte prematura. Lo peor, es que se trata de un problema que tiende a aumentar a medida que crecen los padecimientos crnicos, lo cual caracteriza el cuadro de salud de muchos pases en la actualidad. Con independencia de los diferentes criterios y tcnicas que se utilicen para evaluar el grado de adhesin a los tratamientos se registran datos sobre la frecuencia de cumplimiento en algunas enfermedades crnicas, los que an siendo aproximados ilustran la gravedad del problema. Por ejemplo, en hipertensin arterial, el porcentaje de pacientes que cumple su rgimen teraputico es slo el 27 % en Gambia, 43 % en China y 51 % en Estados Unidos.4 En Cuba, se realiz una investigacin en un rea de salud del municipio Marianao, La Habana y se encontr que slo el 51 % de los pacientes incluidos en el estudio cumplan adecuadamente el tratamiento antihipertensivo.6 Para otras enfermedades se informan cifras igualmente bajas. En Australia, slo 43 % de los pacientes con asma toman los medicamentos prescriptos, todo el tiempo y el 28 % utilizan la medicacin preventiva indicada. En el tratamiento de la infeccin por el VIH y el SIDA, la adherencia a los antirretrovirales vara entre el 37 y el 83 % segn el medicamento y las caractersticas de las poblaciones en estudio y en el caso de los pacientes con depresin se revela entre el 40 y 70 % de adherencia a los tratamientos antidepresivos.5 Para tener una evaluacin real del grado de adherencia teraputica se necesita contar con instrumentos de medicin confiables, tambin encaminar los trabajos de investigacin por enfermedades y valorar el comportamiento de este problema en subgrupos importantes como mujeres, nios, ancianos y poblaciones marginales. Las consecuencias de la deficiente adherencia teraputica se expresan en diversas esferas de la vida del paciente, en diversos componentes del sistema de salud y en el cuadro de morbilidad y mortalidad de la poblacin. Existe una estrecha relacin entre estas, es decir vnculos de influencia e interdependencias mutuas. Por ejemplo, las consecuencias mdicas inciden en lo econmico o en el aspecto psicosocial. Con la intencin de destacar y recrear con mayor claridad la repercusin que tiene este problema desde el punto de vista mdico, econmico y para la calidad de vida del paciente, las abordaremos a continuacin, cada una por separado. Consecuencias mdicas o clnicas Las consecuencias mdicas o clnicas de una deficiente adherencia teraputica son diversas. Se puede mencionar la falta de respuesta teraputica con expresin en cuestiones como retrasos en la curacin, recadas y aparicin de complicaciones; la valoracin errnea de la efectividad real del tratamiento con un aumento o disminucin innecesario del nmero de dosis, el cambio de tratamiento con la introduccin de otros medicamentos ms potentes y

txicos con el riesgo de la aparicin de efectos secundarios agudos o la dependencia a largo plazo del uso del medicamento.3 El informe de la OMS enumera algunos de los riesgos que enfrentan quienes no se adhieren a los tratamientos y son muy ilustrativos de este tipo de consecuencias:
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y y y y

Recaas ms intensas: las recadas relacionadas con la adherencia deficiente pueden ser ms graves que las que ocurren cuando el medicamento se toma cmo fue recomendado. Aumenta el riesgo de dependencia: muchos medicamentos pueden producir dependencia grave si se toman incorrectamente. Aumenta el riesgo de efectos adversos: algunos medicamentos suspendidos bruscamente pueden producir efectos adversos y posibles daos. Aumenta el riesgo de toxicidad: el sobre abuso de medicamentos puede producir cuadros txicos agudos, con mayor fuerza en nios o ancianos. Aumenta el riesgo de accidentes: el consumo de algunos medicamentos debe combinarse con modificaciones del estilo de vida, como abstenerse del alcohol o no manejar. No tener en cuenta estas medidas preventivas, aumenta el riesgo de accidentes. Riesgo aumentado de desarrollar resistencia medicamentosa, especialmente a los antibiticos, producida por el incumplimiento de los requerimientos de su utilizacin por parte de los pacientes. Por ejemplo, en pacientes con infeccin por el VIH/SIDA la resistencia a los antirretrovirales se ha vinculado con niveles bajos de adherencia.

Diversos estudios demuestran los efectos positivos de la correcta adhesin al tratamiento. En la hipertensin arterial se ha demostrado que la buena adherencia mejora el control de la presin arterial y reduce las complicaciones de esta enfermedad.7 En investigaciones realizadas con pacientes que padecen diabetes tipo 2 se encontr que la buena adherencia al tratamiento incluidas las modificaciones higinicas y dietticas y las medidas de auto cuidado reducen las complicaciones y la discapacidad, a la vez que mejoran la calidad y esperanza de vida de estos pacientes y en la infeccin por VIH la buena adherencia el tratamiento se ha correlacionado con una progresin clnica ms lenta de la enfermedad y con marcadores virolgicos ms bajos.5 Consecuencias econmicas Dentro del gasto en salud se presta cada vez ms atencin al gasto farmacutico, preocupacin que atae a los encargados de la toma de decisiones, administradores sanitarios, farmacuticos y a los propios pacientes.8 Para el paciente, la falta de adherencia teraputica, repercute en el gasto invertido en medicamentos que no consume, en la prdida por concepto de ausentismo laboral a causa de una enfermedad no controlada, en caso de ser trabajador, con la consecuente afectacin a la productividad de su puesto de trabajo. El gasto del paciente tambin se puede traducir en prdidas sensibles a la economa familiar y en un almacenamiento innecesario de medicamentos no consumidos en el hogar, que puede provocar intoxicaciones accidentales

en nios y el aumento de la automedicacin irresponsable por cualquier miembro de la familia. El gasto sanitario del estado se puede incrementar considerablemente en atencin mdica desaprovechada, produccin de medicamentos no utilizados, consultas planificadas previamente que no se ejecutan, aumento de intervenciones, hospitalizaciones e incremento del uso de servicios, tanto de emergencia como de cuidados intensivos. El informe de la OMS seala que la interrupcin o abandono de una terapia encarece, en clculos conservadores, al menos en el 20 % los costos de la salud pblica.9 Los beneficios econmicos de la buena adherencia teraputica se expresan en los ahorros generados por la disminucin del uso de los servicios de salud complejos y costosos en caso de progresin de la enfermedad, crisis o recadas. Los ahorros indirectos tienen que ver con la mejora del paciente, la preservacin de su calidad de vida y de todas sus funciones sociales, laborales, recreativas y personales. Consecuencias psicosociales La falta de apego al tratamiento puede generar grandes prdidas desde el punto de vista personal. El paciente puede presentar complicaciones y secuelas que traigan consigo una carga de sufrimiento fsico, que pudiera evitarse, as como limitaciones irreversibles y progresivas que afecten de modo significativo su calidad de vida.10 El padecimiento de una enfermedad implica de por s una carga estresante y adicional en el desenvolvimiento de la vida de las personas, genera dificultades en la autoimagen, la autoestima y provoca miedos ante una posible amenaza vital y la muerte, sin embargo, el incumplimiento prolonga la recuperacin o el control de la enfermedad, mantiene la presencia de sntomas y con ellos el estrs continuo ante una situacin de enfermedad mantenida en el tiempo. Incide en la esfera de la orientacin vocacional y laboral del enfermo al tener que reajustar metas y propsitos que pueden afectar su vida econmica, interferir en la comunicacin con las otras personas o en los roles habituales y las responsabilidades que tiene en la familia, lo que puede aumentar el sufrimiento de los allegados.11 Puede promover alteraciones en el funcionamiento familiar generando crisis entre sus miembros 11 as como hacer recaer la responsabilidad del seguimiento del rgimen teraputico en otras personas y no en el propio paciente. Por otra parte, la falta de adherencia entorpece la adopcin del rol de enfermo que necesariamente tiene que asumir la persona con un padecimiento crnico. La aceptacin del hecho de estar enfermo, las consecuencias de asumir este papel y los deberes que implica, entre ellos el cumplimiento del tratamiento, son aspectos psicolgicos muy importantes para el ajuste a la enfermedad. La adherencia teraputica es un contenido del rol de enfermo, que se debe adoptar despus que la persona asimila su condicin de enfermo. De ese modo, la adherencia teraputica puede tener un papel protector, pues es un comportamiento que contribuye a lo no progresin de la enfermedad, favorece su control,

evita las complicaciones, prolonga la vida y tiende hacia la salud. Es un componente del proceso de enfermar, que puede adquirir, a su vez, carcter salutognico.12 Otras consideraciones Los factores asociados a la falta de adherencia teraputica son mltiples segn la literatura sobre el tema,2 as como las causas del no seguimiento del tratamiento referidas por los propios pacientes y el personal de salud. Se plantean algunas cuestiones que deben ser atendidas de modo especial por los directivos y administradores del sistema de salud y son una demostracin de que este es un problema para la salud pblica. En primer lugar, es importante referirse a las caractersticas de la organizacin de los servicios de salud. En este caso son elementos a tener en cuenta, las dificultades en el acceso a los centros asistenciales, la falta de mdico en el momento que el paciente lo requiere o los cambios de mdicos. El paciente tiende a desarrollar una relacin de confianza y compromiso con el mdico que le indic el tratamiento que se ve afectada cuando tiene que recurrir a otro facultativo. Tambin, la escasa o nula cooperacin entre los mdicos y las farmacias comunitarias, unidades del sistema de salud con personal capacitado para colaborar en la reafirmacin de las indicaciones ofrecidas al paciente. Por el contrario, la reduccin de los tiempos de espera, la planificacin adecuada de las consultas de seguimiento o la atencin en el propio domicilio del paciente, han demostrado tener una influencia positiva en el grado de cumplimiento. Los pacientes hospitalizados presentan tasas de cumplimiento mejores que los ambulatorios, debido a que tienen una mayor supervisin por parte del personal de salud y los familiares.3 Otro aspecto son las caractersticas de la comunicacin entre los profesionales de salud y los pacientes. La comunicacin entre los profesionales sanitarios y los pacientes es fundamental, los profesionales con aptitudes y actitudes negativas para informar el tratamiento, que exhiben torpeza, falta de empata, desmotivacin, contribuyen a su falta de adherencia. De igual forma, es favorecido por la ausencia de instrucciones escritas o escritas de modo deficiente, con lenguaje demasiado tcnico o rasgos incomprensibles. Otro aspecto es la cooperacin del paciente con el mdico en la instauracin del rgimen teraputico, la colaboracin, la discusin y el acuerdo entre ambos con respecto a todo lo que concierne al tratamiento, de hecho, estos son los aspectos que implican de manera activa al paciente en su cumplimiento y permiten superar el mero cumplimiento y lograr la adhesin. Tambin se plantea en la literatura que las caractersticas del rgimen teraputico pueden influir en las variaciones del cumplimiento, entre estas, el nmero dosis, los tipos de medicamentos e indicaciones y otras. Se reconoce que la medicacin mltiple favorece el incumplimiento, por esta razn es importante considerar la tendencia, en la medida de lo posible, a reducir el nmero de dosis e incrementar los tratamientos denominados monodosis. Por otra parte, es necesario tener en cuenta el sabor de los medicamentos, el tamao de las pldoras, el aspecto de los frascos o envases, si son atractivos, con seales y nombres de tamao adecuados; o si son similares, entre varios medicamentos, puede contribuir a la confusin y los errores.

Acpite aparte es el problema del adecuado diagnstico y la correcta prescripcin del tratamiento, lo cual compromete la competencia tcnica del profesional de la salud, su preparacin cientfica y habilidades profesionales. Diversas reflexiones apuntan la existencia de dificultades en este sentido, se cuestiona el hecho de si estn los mdicos cubanos en condiciones de realizar con calidad el acto de la prescripcin 14 y se plantea que estos profesionales deben prepararse adecuadamente para asegurar una prescripcin de medicamentos acorde a las necesidades de salud de la poblacin y erradicar algunos vicios asociados a este importante momento del acto mdico.15 Sin embargo, se ha detectado que la falta de seguimiento de las indicaciones mdicas se produce muchas veces por errores en la prescripcin, por ejemplo, nmero de dosis, horarios incorrectos o medicamentos que no son de eleccin para el diagnstico, suponiendo que este sea correcto. As el paciente se desalienta con una terapia que se alarga y no produce el efecto deseado, en consecuencia incumple o abandona el tratamiento. Aspectos que el sistema de salud debe enfrentar en relacin con la adherencia teraputica Los problemas de la adherencia teraputica han sido pasados por alto por los directivos de la salud y los formuladores de las polticas sanitarias y por eso se realizan pocas investigaciones y escasas intervenciones de modo directo y sistemtico en este asunto. Tal vez parezca un tema sencillo y se subvalora su importancia y repercusin sobre el cuadro de salud de la poblacin. Es hora de cambiar la mirada y comprender la necesidad de asumir la mejora de la adherencia teraputica como estrategia de trabajo prioritaria, como una inversin que permitir abordar efectivamente, sobre todo, las enfermedades crnicas. Existen pruebas de que las intervenciones efectivas en este terreno pueden tener una repercusin mucho mayor sobre la salud de la poblacin que cualquier mejora en los tratamientos mdicos especficos.5 Por otra parte, sera muy conveniente dirigir esfuerzos a la evaluacin econmica de la falta de adherencia teraputica para identificar realmente los costos asociados a los efectos intiles que el incumplimiento del rgimen teraputico ha provocado. La valoracin de la utilizacin de recursos en salud y la eficacia de las intervenciones requiere incluir las tasas de adherencia teraputica como elemento para evaluar realmente los programas y proyectos de atencin sanitaria. El sistema de salud puede estructurar numerosas acciones priorizadas dirigidas a monitorear el comportamiento de la adherencia teraputica de los pacientes a travs del propio personal de la salud. Los mdicos y las enfermeras pueden asignarse un tiempo en la consulta para revisar la adherencia teraputica. Los pacientes demuestran mejor adhesin al tratamiento cuando reciben atencin del mismo profesional en el transcurso del tiempo.5 El sistema de comunicacin con los pacientes es fundamental, tanto en la institucin de salud como fuera de ella, en la comunidad, el hogar, en la farmacia, entre otros. Otra arista de trabajo, quizs el ncleo de la intervencin, es el fomento de la responsabilidad individual con la salud. Muchas veces, es el propio sistema de salud, con

enfoques de trabajo paternalistas, el que deprime el papel del individuo en su auto cuidado y crea en el paciente una dependencia excesiva del servicio, del trabajo de sus profesionales, incluso de los familiares, como si l no tuviera nada que ver o hacer, para mejorar o recuperarse de una enfermedad o vivir con esta controlada. La orientacin, la educacin de los pacientes, la informacin por todas las vas posibles incluida la comunicacin social en salud, constituye parte imprescindible de la estrategia que puede elevar las tasas de cumplimiento. Por ltimo y no menos importante es el trabajo dirigido a la investigacin cientfica de este problema. Se requiere de trabajos investigativos que permitan estimar las tasas de adherencia teraputica en diferentes enfermedades y grupos poblacionales, que aporten evidencias cientficamente fundamentadas acerca de las causas del incumplimiento, de manera que los recursos invertidos en la intervencin produzcan los resultados esperados. Es reconocido, de modo emprico, por la mayora de los profesionales que existen graves problemas con la adherencia teraputica pero se realizan pocas investigaciones que lo justifiquen con datos probados mediante mtodos cientficos. Tambin es importante que el estudio y abordaje de la adherencia teraputica sea multidisciplinario, no por declaracin, sino porque al ser un problema complejo, de tan alta magnitud, de mltiples causas y determinado por la accin recproca de variados factores, slo el esfuerzo conjunto de todos los profesionales de la salud llevar a la bsqueda y propuesta de alternativas de mejora. Se requiere el tributo terico de diversas disciplinas de las Ciencias de la Salud , la experiencia prctica y el saber cotidiano de mdicos, enfermeras, psiclogos, farmacuticos, pedagogos, economistas, gerentes, entre otros, para enfrentar la investigacin y la intervencin dirigida a verdaderas soluciones. ummary
Impact of deficient adherence to therapy on the public health

The present paper was aimed at substantiating the importance of the problem of a deficient adherence to long medical treatment and how this becomes a difficult issue in the contemporary public health. An analysis was made of the effects of this problem on some questions related to quality of care, rational use of health resources and services, the population's health picture and the quality of life of a patient. The main clinical, economic, and psychosocial consequences that might occur as a result of a low adherence to indicated medical treatment, mainly in chronically-ill patients, were explained. Some aspects that the healthcare system should cope with in relation to adherence to therapy in order to improve the above-mentioned situation were also addressed. Key words: Public health, health systems, health services, adherence to therapy, clinical consequences, economic consequences, psychosocial consequences Referencias bibliogrficas 1. Martn Alfonso L. Acerca del concepto de adherencia teraputica. Rev Cubana Salud Pblica. 2004;30(4):350-2.

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La adherencia teraputica
Yurelis Ginarte Arias1 Resumen Se realiz una revisin bibliogrfica sobre el tema de la adherencia teraputica valorando la repercusin que en lo personal y social tiene la conducta del incumplimiento teraputico, concepto de adherencia teraputica, modelo explicativo de lo que ella significa, mtodos para su evaluacin, factores que la determinan, estrategias para incrementarla y las investigaciones ms recientes sobre esta temtica. DeCS: RELACIONES MEDICO-PACIENTE; NEGATIVA DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO/psicologa; APOYO SOCIAL.

El grado en que el paciente cumpla o se adhiera a las indicaciones teraputicas, sean estas de naturaleza mdica o psicolgico-conductuales, se ha convertido en un punto muy importante en la investigacin contempornea.1 En el momento actual este tema tiene gran trascendencia debido a su importancia sobre todo en las enfermedades crnicas, pues ese incumplimiento no solo es grave porque hace ineficaz el tratamiento prescripto produciendo un aumento de la morbilidad y mortalidad, sino tambin porque aumenta los costos de la asistencia sanitaria. La falta de apego genera grandes prdidas en lo personal, familiar y social. En lo personal, el paciente puede presentar complicaciones y secuelas que traigan consigo un gran sufrimiento y limitaciones irreversibles y progresivas. Desde el punto de vista social significa un enorme costo para las instituciones de salud proporcionar servicios que son utilizados en forma inadecuada, se prolongan innecesariamente los tratamientos y se presentan recadas y readmisiones que podran evitarse.

Desarrollo Para hacer referencia a la puesta en prctica de las recomendaciones de salud y/o teraputicas se han utilizado indistintamente los trminos cumplimiento y adherencia, entendiendo estos como el proceso a travs del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones teraputicas, es decir, cuando cumple las prescripciones recibidas para el manejo de una enfermedad.2 La adherencia teraputica implica una diversidad de conductas, por lo que ha sido considerada como un fenmeno mltiple y complejo. Al constituir una conducta de salud

para su explicacin se ha partido de los modelos de comportamientos de salud (Leventhal. Modelo de creencias de salud y teora de la accin razonada. 1993).1 Especialmente el modelo de creencias de salud ha sido el ms utilizado y considerado adecuado para predecir el cumplimiento con la medicacin (Kirscht y Rosenstock, 1979) porque tiene en cuenta la motivacin por la salud, la vulnerabilidad y gravedad percibida, la valoracin diferencial costos-beneficios y las claves para la accin.1 Para la evaluacin de la adherencia teraputica se han propuesto diversos sistemas de mtodos: autoinformes y autorregistros de los pacientes, informes de personas prximas a estos, las evaluaciones del mdico, mediciones bioqumicas y del consumo de medicamentos.2 Con relacin a la utilizacin del mtodo ideal M. A. Paya plantea que lo idneo es combinar la entrevista directa al paciente, la valoracin de los logros con el tratamiento y la asistencia a las citas programadas (Ferrer V. Adherencia o cumplimiento de prescripciones teraputicas y de salud: conceptos y factores psicosociales implicados. Universidad de las Islas Baleares: Departamento de Psicologa, 1996: 30-42.). Existen mltiples factores que influyen en la adherencia teraputica que han sido clasificados de la manera siguiente:3 - Los relacionados con la interaccin del paciente con el profesional de la salud. - El rgimen teraputico. - Las caractersticas de la enfermedad. - Los aspectos psicosociales del paciente. En la interaccin profesional de la salud-enfermo cobra notable importancia la existencia de una comunicacin eficaz y la satisfaccin del paciente con esa relacin.1 Se ha observado que proporcionar la informacin necesaria de modo que favorezca y garantice niveles mnimos de comprensin por parte del enfermo contribuye a mejorar la adherencia.1 De igual forma la satisfaccin del paciente, desde el punto de vista afectivo, con la relacin establecida con el terapeuta se ha asociado a un notable incremento del cumplimiento teraputico. El rgimen teraputico constituye otra de las determinantes para el establecimiento de una adecuada adherencia teraputica. Entre las caractersticas o aspectos que ejercen una mayor influencia tenemos: la complejidad, la dosificacin y los efectos secundarios de los tratamientos. Mientras ms complejo sea un tratamiento (si exige cambios en las actividades habituales de la vida cotidiana, varios medicamentos, diversos horarios), ms dificultades proporcionar para las respuestas de adherencia del paciente.4 Estudios realizados sobre la dosificacin, duracin y efectos secundarios de los tratamientos y su relacin con la conducta de cumplimiento, arrojaron que los regmenes de medicacin con monodosis dan lugar a mejores tasas de adherencia que los regmenes multidosis,1 y que esta tambin disminuira a medida que la terapia se alargaba y provocaba mayor cantidad de efectos secundarios indeseados.

Con relacin a las caractersticas de la enfermedad es necesario sealar la importancia de los sntomas como claves para la accin y como reforzadores de la adherencia. El paciente que experimenta un conjunto particular de sntomas perturbadores y un alivio inmediato para estos sntomas al adherirse a las prescripciones mdicas, tiene mayores posibilidades de desarrollar un buen nivel de adherencia; mientras que el paciente que presenta una enfermedad asintomtica no dispone de claves internas para la accin y su seguimiento de la prescripcin no recibe refuerzo.5 En la adherencia teraputica existen varios factores psicosociales que influyen considerablemente, entre ellos podemos mencionar: las creencias, las actitudes, las atribuciones, el locus de control, la representacin mental de la enfermedad y el apoyo social.2 La adherencia como conducta de salud va a estar muy relacionada con los valores generales de salud o motivacin para la salud, as como tambin va a estar modulada por la experimentacin de riesgo o vulnerabilidad percibida, la consideracin de la severidad de la enfermedad, la autoe-ficacia y la utilidad de adherirse al tratamiento. Autores como Fishbein y Ajzen en 1980 plantearon la importancia de las creencias como factores moduladores importantes en la adherencia o cumplimiento de las recomendaciones mdicas y/o de salud.6 Las atribuciones causales o explicaciones en torno a las causas de la enfermedad van a ser otro factor implicado en la adherencia a las prescripciones y recomendaciones de salud. De igual forma la variable apoyo social se ha demostrado que puede contribuir a incrementar la adherencia o disminuirla. Igualmente los factores culturales (tnicos, religiosos) determinan el comportamiento de la familia y del grupo del paciente, e influyen directa o indirectamente sus comportamientos, actitudes, creencias y atribuciones en materia de salud. En la literatura se han descrito diversas estrategias para incrementar la adherencia teraputica (Becker y Rosenstock 1984, Sarafino en 1990 y Spilker en 1992). Algunas de ellas estn destinadas a modificar las creencias, actitudes y atribuciones tanto en el profesional de la salud como en el paciente en relacin con la adherencia, sus dificultades y consecuencias. Otras estn orientadas a la modificacin de la creencia del paciente en materia de salud, y otras se proponen modificar el apoyo social fomentando en el entorno social inmediato del enfermo su adherencia a las prescripciones, o integrndolo a grupos de autoayuda.2 Algunos autores refieren que para incrementar la adherencia teraputica se debe partir de la instruccin y preparacin del profesional de la salud para desarrollar comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces; simplificar los regmenes teraputicos (dosis, horarios); as como programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicacin de refuerzos selectivos de las conductas de salud y contratos conductuales.6 En la actualidad son mltiples las investigaciones que se llevan a cabo en torno al complejo problema de la adherencia teraputica. Se han realizado numerosos estudios sobre el cumplimiento de las prescripciones teraputicas y su relacin con la satisfaccin del

paciente (Zastowny, Ragh-manny y Cafferata, 1989), as como tambin con la organizacin y calidad de los servicios de salud.6 En Espaa, auspiciado por la sociedad espaola de quimioterapia, se han realizado mltiples investigaciones sobre el cumplimiento teraputico en la antibioterapia (M.A. Paya, 1986; J.C. Pechere, 1993); similares estudios tambin se realizaron en Estados Unidos, India, Israel y Arabia Saudita.4 Se han realizado investigaciones sobre adherencia teraputica en pacientes con patologas crnicas renales (O. Brien M. E., 1990); en pacientes neumolgicos (Cicero R, 1984); en hipertensos (Vergel G, 1995); en los diferentes tipos de cncer (Lpez Rodrguez A, 1984); en los tratamientos activos antirretroviral en pacientes con SIDA (Ramn Hernndez, 1997); en obstetricia y ginecologa, fundamentalmente, durante el embarazo de riesgo y en la anticoncepcin en adolescentes (Karchmerk S, 1984).2 A pesar de constituir un tema joven dentro de las ciencias de la salud han sido numerosos los estudios desarrollados en esta direccin, resultando til su aplicacin en todo tipo de problema de salud.7

SUMMARY A literature review was made on the adherence to therapy, taking into account the effect of the non-adherence to therapy from the social and personal viewpoints, the concept of adherence to therapy, explanatory model of what it means, assessment methods, determining factors, strategies to increase treatment compliance and the most recent research works on this topic. Subject headings: PHYSICIAN-PATIENT RELATIONS; TREATMENT REFUSAL/psychology; SOCIAL SUPPORT.

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Recibido: 23 de mayo de 2001. Aprobado: 11 de octubre de 2001. Lic. Yurelis Ginarte Arias. Edificio 852, apartamento 4, zona 25, Alamar, municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba.

http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol17_5_01/MGI16501.htm

SE INICIA EL MAYOR ESTUDIO OBSERVACIONAL REALIZADO HASTA LA FECHA SOBRE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MLTIPLE Veinticuatro pases de Europa, Hispanoamrica y Asia participan en este estudio para definir las mejores prcticas en los tratamientos de larga duracin

Salnica (Grecia) jueves, 29 de septiembre de 2005 Biogen Idec (NASDAQ: BIIB) ha anunciado hoy el inicio del Proyecto Global de Adherencia (Global Adherence Project, GAP), el mayor estudio multinacional de su clase emprendido hasta la fecha en el que se va a evaluar el grado de adherencia a las terapias de larga duracin en los pacientes con esclerosis mltiple en las condiciones habituales de prescripcin. El estudio GAP est diseado para poder establecer, en colaboracin con mdicos y pacientes, el grado de adherencia a las terapias farmacolgicas en la esclerosis mltiple, as como para identificar aquellos factores que pueden contribuir a la no adherencia al tratamiento. De este modo, ser posible obtener una mejor informacin sobre las prcticas de tratamiento de esta enfermedad crnica y debilitante. El anuncio se realiz en el transcurso del XXI Congreso del Comit Europeo para el Tratamiento e Investigacin de la Esclerosis Mltiple (ECTRIMS). La Organizacin Mundial de la Salud ha reconocido que la adherencia al tratamiento es un aspecto de importancia capital en las enfermedades crnicas, y cita la no adherencia como uno de los factores que contribuyen de manera ms importante a la disminucin de la eficacia de los tratamientos. La OMS define la adherencia a un tratamiento como el cumplimiento del mismo (es decir, tomar la medicacin de acuerdo con la dosificacin y el programa prescrito) y la persistencia (tomar la medicacin a lo largo de todo el tiempo de tratamiento indicado). La investigacin de la OMS ha revelado que la adherencia al tratamiento constituye un problema complejo, que se ve influido por aspectos de tipo econmico y social, por los mdicos que tratan esta enfermedad y por otros aspectos de la asistencia sanitaria, as como por las diferencias entre terapias, por el estado de la enfermedad y por la dinmica de cada paciente individual. El estudio GAP va a evaluar las experiencias de los pacientes en estas reas, con el fin de identificar los posibles factores que influyen en la adherencia al tratamiento en la esclerosis mltiple.

En el caso de una enfermedad crnica como la esclerosis mltiple, es necesario que exista un tratamiento coherente y sostenido para lograr reducir el ritmo de progresin de la incapacidad y reducir la frecuencia de las recidivas , menciona Bernd Kieseier, mdico y profesor de Neurologa de la Universidad Heinrich-Heine de Dsseldorf (Alemania). El estudio GAP va a ser el primer estudio global que va a proporcionar datos sobre el grado de adherencia al tratamiento con terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) en la esclerosis mltiple. Los datos obtenidos a partir de este estudio pueden tener el potencial de remodelar nuestras prcticas de tratamiento, y contribuir as a mejorar la efectividad de nuestra prctica con los pacientes a lo largo de su tratamiento . El estudio GAP es un estudio global multicntrico, transversal y observacional que va a investigar los factores que influyen en la no adherencia a la terapia contra la esclerosis mltiple. Se pretende lograr que participen en l ms de 1.800 pacientes de ms de 24 pases que padezcan esclerosis mltiple remitente - recidivante y que en la actualidad tomen alguna de las siguientes terapias: interfern beta-1a, 30 mcg, por va intramuscular; interfern beta-1b; acetato de glatiramero; o interfern beta-1a, 22 o 44 mcg, por va subcutnea. La evaluacin de los pacientes se va a llevar a cabo mediante una escala validada de calidad de vida en enfermos de EM, as como a travs de un cuestionario en el que se recoger informacin sobre el estado de la enfermedad y su tratamiento, y sobre los factores que puedan haber influido en la adherencia al tratamiento a lo largo de la terapia. Actualmente, en los Estados Unidos se est llevando a cabo un estudio similar, conducido por el Departamento de Neurologa del Southwestern Medical Center de la Universidad de Texas. Los resultados provisionales de los ms de 700 pacientes incluidos en este estudio revelan que el 38% de los mismos no cumpla el tratamiento en algn punto a lo largo de un periodo de cuatro semanas. El motivo aducido con ms frecuencia para no tomar la medicacin contra la esclerosis mltiple de acuerdo con la prescripcin mdica era el olvido de tomar la dosis. Nuestro anlisis sobre los patrones de la adherencia al tratamiento nos indica que existen determinados aspectos relativos a los frmacos que pueden tener una influencia muy importante sobre la observacin del tratamiento en la esclerosis mltiple. Entre estos aspectos se pueden citar la frecuencia de la administracin del frmaco, los efectos secundarios de la medicacin y la percepcin que tiene el paciente sobre la eficacia del tratamiento, ha comentado Elliot Frohman, mdico, profesor de Neurologa y Oftalmologa, Director del Programa de Esclerosis Mltiple y de las Clnicas de Vrtigo y Movimiento Ocular del Southwestern Medical Center de la Universidad de Texas, e investigador principal del estudio sobre adherencia desarrollado en los Estados Unidos. Los pacientes con esclerosis mltiple esperan con anhelo los resultados de estos estudios, unos resultados que esperamos sirvan para proporcionar a los mdicos una mejor informacin sobre el modo de identificar la terapia ms adecuada para cada paciente. Para ms informacin:

BERBES ASOCIADOS/Maribel Otero. Telf. 91-563 23 00. Email: maribelotero@berbes.com

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UNIVERSIDAD FRANCISCO MARROQUN Departamento de Psicologa Maestra: Neurofisiologa del Comportamiento

Protocolo de investigacin Adherencia al tratamiento en pacientes adolescentes con DM 1, percepcin de la familia y el paciente con relacin a la misma y a su importancia para evitar el desarrollo de complicaciones de la enfermedad.

Catedrtica: Dra. Serrano Curso: Endocrinologa de la conducta Licda. Denise Bouscayrol Orbaugh

Adherencia al tratamiento en nios y adolescentes con DM 1, percepcin de la familia y el paciente con relacin a la misma y a su importancia para evitar el desarrollo de complicaciones de la enfermedad.

I. Introduccin La diabetes es un desorden del metabolismo, el proceso que convierte el alimento que ingerimos en energa. La insulina es el factor ms importante en este proceso. Durante la digestin se descomponen los alimentos para crear glucosa, la mayor fuente de combustible para el cuerpo. Esta glucosa pasa a la sangre, donde la insulina le permite entrar en las clulas. (La insulina es una hormona segregada por el pncreas, una glndula grande que se encuentra detrs del estmago). En personas con diabetes Tipo I, el pncreas no produce, o produce poca insulina. A veces se le llama diabetes juvenil, porque normalmente comienza durante la infancia (aunque tambin puede ocurrir en adultos). Como el cuerpo no produce insulina, personas con diabetes del tipo I deben inyectarse insulina para poder vivir. 4 Una vez diagnosticada la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), el tratamiento se pondr en marcha de forma urgente; en un comienzo llevado a cabo por el equipo de salud, pero rpidamente incorporando a la familia y al paciente en su ejecucin. Durante este perodo, se realizar una primera educacin teraputica , que tiene por objetivo formar al enfermo para que l pueda

adquirir un saber-hacer adecuado, para llegar a un equilibrio entre su vida y el control ptimo de su enfermedad (OMS, 1998)2. La educacin teraputica estar destinada a ensear una serie de procedimientos, hbitos y actitudes que buscan permitir al paciente reemplazar, por medio de su conducta consciente y voluntaria, una funcin biolgica extremadamente compleja, que hasta el momento se realizaba en forma involuntaria y silenciosa. Para el paciente, la toma de consciencia de que su cuerpo ha dejado de asegurar una funcin fundamental, y que es a travs de una conducta voluntaria que l deber asemejar esta funcin desaparecida, es un proceso extremadamente delicado desde el punto de vista psicolgico. Un trabajo psquico paralelo comienza tambin para los padres, quienes vivencian fuertes procesos emocionales en los das que siguen al diagnstico. As, el trabajo psquico que se impone tanto al nio como a sus padres, es de largo aliento; un trabajo que de ninguna manera se cumple en el breve plazo que va desde el diagnstico hasta el comienzo de la educacin teraputica. Dicho de otra forma, hay un desfase entre la urgencia biolgica que produce la detencin de la produccin de insulina y el tiempo psquico que ser necesario para incorporar la funcin de administracin de insulina (y todos los otros componentes asociados del tratamiento) al espacio psquico. Sin embargo, en un primer momento, la urgencia biolgica es tal, que la colaboracin esperada del paciente y la familia se transformar en un eje central del xito del tratamiento. Es as como, principalmente desde la dcada de 1950, los investigadores se han esforzado por estudiar el concepto de adherencia al tratamiento . Este concepto, junto con concertar hoy una gran cantidad de investigaciones, est experimentando cambios importantes gracias al conocimiento de las diversas dimensiones involucradas.7 De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la adherencia es el grado en que el comportamiento de una persona toma el medicamento y ejecuta cambios del modo de vida que corresponden a las recomendaciones acordadas de un mdico tratante.4 A partir de los hallazgos que se han realizado en torno a la comprensin del proceso de adherencia, una nueva definicin ha sido propuesta por Hentinen (1988), quien considera la adherencia como un proceso de cuidado activo y responsable, en el cual el individuo trabaja para mantener su salud en estrecha colaboracin con el personal de salud .7

II. Justificacin Varios son los motivos por los cuales estudiar la adherencia de los adolescentes con DM I al tratamiento. Diversos autores han estudiado la relacin entre la adherencia al tratamiento, el control metablico y los factores familiares y sociales.9 Los nios y adolescentes con este padecimiento deben monitorear sus sntomas, llevar a cabo las pruebas de sangre en el momento necesario (ej. cuando se presentan ciertos sntomas), y hacer

ajustes a la dieta, actividad fsica y dosis de insulina para mantener los niveles de glucosa ptimos. 6 El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1, impone al paciente una serie de demandas conductuales. Se requiere de inyecciones diarias de insulina, es necesario llevar un estricto control de la dieta, regulando la cantidad de hidratos de carbono que se ingieren y realizar ejercicio fsico frecuentemente. A esto se suma que cada nio y adolescente con DM1 debe efectuar controles diarios de glicemia, registrar los resultados de estos controles, ajustar dosis de insulina en base a los resultados de las glicemias, reconocer sntomas de hipoglicemia e hiperglicemia y saber cmo manejarlos. 2 Por lo tanto, el manejo de la DM I necesita una serie de decisiones que deben tomarse diariamente por los nios y adolescentes y sus padres. A medida que los padres dejan de involucrarse en el tratamiento de sus hijos, stos asumen una mayor responsabilidad que implica que obtengan resultados pobres en el xito del tratamiento. 6 Tomando en consideracin la complejidad y cronicidad del tratamiento, son varios son los motivos por los cuales estudiar la adherencia a los tratamientos. En primer lugar, gran parte de las indicaciones teraputicas no pueden ser supervisadas cotidianamente por una agente externo al paciente y, al contrario, quedan bajo su directa responsabilidad, entonces, es el paciente quien en definitiva decide si cumplir o no. Por otra parte, si un paciente no cumple con las indicaciones mdicas es imposible estimar el efecto del tratamiento, lo que a su vez puede contribuir a prolongar la terapia y perpetuar enfermedades o problemas de salud e incluso conducir a la muerte.2 III. Objetivos Los objetivos de la investigacin son: a) Analizar la evolucin del concepto de adherencia al tratamiento en la diabetes mellitus tipo 1, desde una perspectiva psicolgica, as como discutir distintos elementos de orden psicolgico que pueden mejorar la comprensin y eficacia del equipo de salud en la atencin del adolescente.7 b) Identificar factores psicolgicos y educativos que se asocian con la adherencia al tratamiento por parte de pacientes con diabetes mellitus tipo 1; c) Estimar cmo se asocian los factores psicolgicos y sociales con la adherencia al tratamiento; y d) Determinar qu rol desempea la percepcin de la familia en la adherencia al tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 asisten a la clnica. IV. Diseo Investigacin no experimental transeccional correlacional /causal.

V. Hiptesis

Existe asociacin entre la adherencia al tratamiento de los pacientes nios y adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 de una clnica privada y la percepcin de la familia y el paciente con relacin a su importancia para evitar el desarrollo de complicaciones de la enfermedad.

VI. Variables 1. Adherencia al tratamiento de los pacientes nios y adolescentes con Diabetes Mellitus tipo 1 de la clnica privada. 2. Percepcin de la familia con relacin a su importancia para evitar el desarrollo de complicaciones de la enfermedad. 3. Percepcin del paciente con relacin a su importancia para evitar el desarrollo de complicaciones de la enfermedad.

VII. Muestra Pacientes nios y adolescentes (7 a 18 aos de edad) que padecen Diabetes Mellitus Tipo 1 que asisten a la clnica para control de su condicin y los familiares que estn a su cargo.

VIII. Seleccin de la muestra. Un total de 30 participantes y sus cuidadores fueron seleccionados aleatoriamente de la clnica privada, siguiendo los siguientes criterios: a) los sujetos declaran su consentimiento para participar en el estudio; b) los sujetos han sido diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1; c) el diagnstico de la enfermedad es igual o superior a un ao; d) la edad de los participantes oscila entre los 7 y 18 aos.

IX. Procedimiento Obtencin de datos: Nombre, gnero, edad actual y edad de aparicin de la enfermedad. Las mediciones que se realizarn son las siguientes:

a) Adherencia al tratamiento: Se aplicar a los pacientes y sus familiares, un cuestionario para corroborar el conocimiento del tratamiento y la importancia de su aplicacin, cuestionario ECODI) (prueba MTZ2). b) Se llevar a cabo un clculo de la insulinicacin en la clnica para evaluar el efecto del tratamiento en el paciente. c) Se determinar si existe una correlacin significativa entre una mejor adherencia al tratamiento y una percepcin positiva de parte de la familia.

Se utilizar el paquete estadstico SPSS.

X. Duracin del estudio Se estima que el estudio tendr una duracin de 3 meses. Durante las primeras 2 semanas, se realizar el proceso de reclutamiento y consentimiento informado. Durante la siguiente semana, se realizar los cuestionarios y recopilacin de datos de la clnica. En la ltima semana, se llevar a cabo el anlisis y presentacin de los datos.

Bibliografa 1. http://www.endocrinologist.com/Espanol/diabetes.htm 2. Factores Psicolgicos y Sociales Asociados a la Adherencia al Tratamiento en Adolescentes Diabticos Tipo 1, Manuel Salvador Ortiz, Universidad Mayor, Psykhe v.13 n.1 Santiago mayo 2004. 3. Hrnandez, R., Fernndez, C., Baptista, Pilar. Metodologa de la Investigacin, Editorial McGraw Hill, 1998. 4. OMS 5. Schafer R. G., Bohannon B., Franz M. J., Freeman J., Holmes A., McLaughlin S., Haas L.B., Kruger D. F., Lorenz R. A., McMahon M.M., American Diabetes Association, National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases. 2003. Translation of the diabetes nutrition recommendations for health care institutions. Diabetes Care 26 (Suppl 1): S70-S72. 6. Decision-Making competence and Adherence to Treatment in Adolescents with Diabetes. Miller, V.A., Drotar D., Department of Psychology, Case Western Reserve University and Case Western Reserve University School of Medicine and Rainbow Babies and Childrens Hospital. Journal of Pediatric Psychology 32 (2) pp. 178-188, 2007.

7. Adherencia al Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 1, durante la Adolescencia: Una Perspectiva Psicolgica. MARCO ARANEDA M. Psiclogo. Master en Psicologa Clnica y de la Salud - Universidad de Bordeaux II. Master en Psicologa: Medicina Cientfica, Psicopatologa y Psicoanlisis - Universidad de Paris VII. 8. Illness and Treatment Perceptions Are Associated With Adherence to Medications, Diet, and Exercise in Diabetic Patients. Elizabeth Broadbent, PHD., Liesje Donkin, MSC., Julia C. Stroh, Dipl Psych. Diabetes Care 34:338 340, 2011. 9. Factores familiares y sociales asociados al bienestar emocional en adolescentes diabticos., C. de Dios, MD., C. Avedillo, MD., A. Palao, MD., A. Ortiz, MD., J.L. Agud, MD., Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario, La Paz, Madrid; y Servicio de Medicina, Interna, Hospital Severo Ochoa, Legans, Madrid, ESPAA.

APNDICE I

PRUEBA MTZ2 El presente cuestionario tiene como objetivo conocer la importancia que tiene la familia para su hijo(a) con diabetes tipo 1. La informacin proporcionada ser confidencial.

INSTRUCCIONES: Por favor lea con atencin cada una de las siguientes preguntas y oraciones y sus correspondientes opciones de respuestas, y subraye la respuesta que crea usted se aproxime ms a la verdad. En las preguntas que no tienen opcin mltiple, escriba sobre las lneas su respuesta. Recuerde que no hay respuestas buenas ni malas. No deje preguntas sin responder. Si no entiende alguna pregunta u oracin, puede preguntar al coordinador con toda confianza. 1. Qu hace usted cuando observa que su hijo(a) no realiza un buen control? a. Le explico cmo hacerlo b. Le digo que no est bien lo que hace c. Lo regao d. Lo golpeo e. Nada 2. Quin se encarga del tratamiento y cuidado dsu hijo(a)? f. Madre

g. Padre h. Hermanos i. Tos j. Abuelos k. l mismo l. Nadie 3. A partir del diagnstico, considera que la comunicacin que establece usted con su hijo(a): m. Ha mejorado mucho n. Ha mejorado poco o. Ha sido igual p. Ha empeorado poco q. Ha empeorado mucho 4. Cmo considera que es la relacin que tiene su hijo(a) con toda la familia? r. Estrecha s. No muy estrecha pero s unida t. Con algunos estrecha y con otros aislada u. Aislada 5. Qu tanto ha cambiado la relacin entre la familia y su hijo(a), desde su diagnstico? v. Totalmente w. Bastante x. Poco y. Nada 6. Quin acompaa al paciente a las citas mdicas? z. Madre {. Padre |. Cuidador

}. Hermano(a) ~. Nadie 7. Cuando su hijo(a) se controla correctamente, le hace saber que lo hizo bien? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 8. Su hijo(a) se aisla de su familia: . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 9. Considera usted que su hijo(a) le tiene confianza suficiente para decirle que se siente mal? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 10. Deja usted que su hijo(a) realice solo su control y tratamiento (automonitoreo, aplicacin, y dosis de insulina, etc.)? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca (porqu?) 11. Se ha dado cuenta de que su hijo(a) le ha engaado con respecto a su diabetes? . Siempre . Frecuentemente

. Ocasionalmente . Nunca 12. Regaa al paciente cuando no realiza su tratamiento adecuadamente? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 13. Siente la necesidad de estar cuidando ms al paciente que a otro miembro de la familia? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 14. Considera usted que sobreprotege al paciente? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 15. Cree usted que su hijo(a) debe realizar su tratamiento de manera independiente, es decir, sin que nadie lo ayude? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 16. Se dan tiempo la familia y su hijo(a) para convivir juntos? . Siempre . Frecuentemente

. Ocasionalmente . Nunca 17. Tiene su hijo(a) un buen control de la diabetes? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 18. Realiza su hijo(a) ejercicio para tener un buen control diabtico? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 19. Come su hijo(a) las cantidades de alimento que corresponde a su dieta? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 20. Acude su hijo(a) a sus citas con su mdico especialista (endocrinlogo)? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 21. Sigue su hijo(a) las indicaciones que le da su mdico? . Siempre . Frecuentemente . Ocasionalmente

. Nunca

22. Qu cantidad de informacin le ha dado el especialista a usted, como familiar dsu hijo(a), sobre la diabetes y su tratamiento? . Mucha . Bastante . Poca . Nada 23. En qu cantidad ha actualizado esa informacin recientemente? . Mucha . Bastante . Poca . Nada 24. Qu cantidad de informacin le ha dado el especialista al paciente sobre la diabetes y su tratamiento adecuado? . Mucha . Bastante . Poca . Nada 25. Hace cunto tiempo fue diagnosticado su hijo(a) con diabetes mellitus tipo 1? 26. Desde qu edad su hijo(a) se inyecta su insulina? 27. Desde qu edad su hijo(a) se automonitorea la glucosa? 28. Cada cundo realiza su hijo(a) un monitoreo de glucosa? 29. Cules fueron los primeros sntomas dsu hijo(a) que llegaron a detectar? 30. A quin se le inform del diagnstico dsu hijo(a)? 31. Cules eran/son las causas principales de hospitalizacin dsu hijo(a)?

32. Cmo se da cuenta si su hijo(a) tiene un adecuado o no adecuado control? 33. Sabe realmente su hijo(a) cul es el tratamiento ms adecuado de la diabetes? . S . No 34. Lo lleva a cabo? . S . No 35. Sabe usted qu hacer en caso de que su hijo(a) convulsione? . S . No 36. Sabe cules son las inquietudes o dudas que tiene su hijo(a) con relacin a su enfermedad? 37. Para usted, qu es la diabetes? 38. Cmo recibi su hijo(a) el diagnstico? 39. Cmo recibi la familia el diagnstico? 40. Sabe su hijo(a) con qu emociones se eleva su nivel de glucosa? Cules? 41. Sabe su hijo(a) con qu emociones el nivel de glucosa disminuye? Cules? 42. Cuando usted se refiere a la diabetes dsu hijo(a), de qu forma lo hace? . Muy positiva . Poco positiva . Irrelevante . Poco negativa . Muy negativa 43. Su hijo(a) ve a la diabetes como algo . Muy bueno . Bueno . Irrelevante

. Malo . Muy malo 44. Su hijo(a) ha cambiado su personalidad a partir de su diagnstico . Mucho . Bastante . Poco . Nada 45. Cuntos amigos de su hijo(a) conocen su diabetes? . Todos . Bastantes . Pocos . Ningunos 46. Cuntos de sus profesores saben que su hijo(a) es diabtico? . Todos . Bastantes . Pocos . Ningunos 47. Su hijo(a) se ha atrasado en la escuela a causa de la diabetes. . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 48. Su hijo(a) tiene problemas para socializar con sus compaeros de la escuela. . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente

. Nunca 49. Sus compaeros(as) se han burlado dsu hijo(a). . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 50. El profesor ha separado del grupo al paciente por ser diabtico. . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 51. Se han alejado algunas amistades dsu hijo(a) desde que supieron de su enfermedad. . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 52. Su hijo(a) come cosas a escondidas. . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 53. Tiene dificultades para saber qu dar de comer al paciente. . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca

54. Existen diferencias entre su hijo(a) y usted en cuanto al control de la diabetes. . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 55. Ha observado al paciente ansioso por causas de la diabetes. . Muy frecuentemente

. Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 56. Ha observado al paciente estresado por el control de la diabetes. . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente

. Nunca 57. La familia se ha estresado por la diabetes dsu hijo(a).

. Muy frecuentemente

. Frecuentemente

. Ocasionalmente

. Nunca 58. Ha observado al paciente deprimido por su enfermedad. . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 59. Usted se deprime por la diabetes dsu hijo(a). . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 60. Alguien en la familia se deprime por la diabetes dsu hijo(a). . Muy frecuentemente . Frecuentemente . Ocasionalmente . Nunca 61. Qu hace usted cuando ve al paciente deprimido? 62. Qu hacen sus familiares o su hijo(a) cuando ven a alguien de la familia deprimido? 63. Considera que usted ha favorecido al tratamiento dsu hijo(a)? de qu forma?

http://www.buenastareas.com/ensayos/Adherencia-Al-Tratamiento-En-DiabetesMellitus/1916417.html

IABETES MELLITUS

Constituye un grupo de trastornos metablicos que se caracterizan por niveles elevados de glucosa en el torrente sanguneo (hiperglucemia) provocados por algn defecto de la secrecin, accin de insulina o ambas. En la sangre circulan cantidades normales de glucosa con la finalidad de absorcin de nutrientes y sntesis de glucosa en el hgado.

En el estado diabtico las clulas dejan de responder a la insulina, hormona producida por el pncreas, la cual controla el nivel de glucosa en la sangre. O en su defecto simplemente no la produce.

Es causante de complicaciones agudas como cetoacidosis diabtica, a largo plazo contribuye a complicaciones macrovasculares (arteriopatia coronaria, enfermedad cerebrovascular etc.), complicaciones microvasculares crnicas (enfermedades renales y oculares).

CLASIFICACIN DE LA DIABETES Tipo 1 (dependientes de insulina) Tipo 2 (no dependientes de insulina) Diabetes mellitus gestacional Diabetes mellitus relacionada con otro padecimiento o sndrome.

Entre el 5% y 10% de las personas con diabetes padecen una variante del tipo 1, lo que significa que el pncreas produce insulina, pero es destruida por un proceso autoinmunitario. Por lo que se necesita administrar insulina. Se caracteriza por su aparicin antes de los 30 aos.

La mayor parte de los diabticos padecen el tipo 2 provocada por la sensibilidad de las clulas de la insulina, usualmente el tratamiento comienza con dieta y ejercicio, si no se logra mejorar con ello se controla con hipoglucemiantes orales.

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES

La insulina es secretada por las clulas beta en el pncreas, acta como hormona anablica o de almacenamiento. Por ejemplo; durante la comida, la secrecin de insulina aumenta resultando que la circulacin se dirija a los msculos, hgado y adipocitos.

La insulina transporta y metaboliza la glucosa para dar energa. Estimula el almacenamiento de la glucosa en el hgado y msculos (glucgeno). Indica al hgado que deje de liberar glucosa. Estimula el almacenamiento de grasa en el tejido adiposo. Acelera el transporte de aminocidos a las clulas.

DIABETES TIPO 2 Los dos problemas principales con la insulina son:

1. 2.

resistencia insulinica alteraciones de la secrecin de insulina.

Debido a que la resistencia insulinica en la diabetes tipo 2 se relaciona con la obesidad, el tratamiento es bajar de peso.

MANIFESTACIONES CLINICAS

1. 2. 3.

Poliuria. Polidipsia. Polifagia.

Talvs pueden presentarse sntomas pero en general son ligeros por ejemplo:

Fatiga. Irritabilidad. problemas de cicatrizacin. Infecciones vaginales. Visin borrosa (glucemia muy elevada)

La diabetes tipo 2 es ms comn en personas mayores de 30 aos y con un peso elevado.

VALORACIN Y HALLAZGOS DIAGNSTICOS Glucosa plasmtica en ayuno por arriba de: 126 mg/100 ml. Glucemia al azar mayores de: 200 mg/100 ml.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES Con el tratamiento adecuado, se pretende normalizar la actividad de la insulina y los niveles de glucosa en sangre para reducir el desarrollo de complicaciones vasculares y neuropticas. Por este motivo existen 5 componentes principales para el tratamiento de la diabetes.

1. 2. 3.

Tratamiento nutricional. Ejercicio. Vigilancia.

4. 5.

Farmacoterapia. Enseanza.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL El objetivo ms importante del rgimen alimenticio es controlar la ingesta total de caloras para lograr o mantener un peso normal y controlar los niveles de glucemia. El plan de alimentacin de los diabticos debe tomar en cuenta los tipos de alimentos que le gustan, estilo de vida, hora en que normalmente come y los antecedentes tnicos y culturales. Requerimientos calricos: Se planean calculando las necesidades energticas del individuo y los requerimientos calricos en base a su edad, genero, estatura y peso. Distribuyndose las caloras entre los carbohidratos, protenas y grasas para desarrollar un plan de alimentacin. Carbohidratos Estos alimentos (pan, papas, arroz, galletitas, azcar, frutas, verduras y pastas). Cuando son digeridos, los carbohidratos proveen energa. Protenas Estos alimentos (carne de res, pollo, pescado, huevos, queso, legumbres). Cuando son digeridos, se usan para los procesos de reparacin del cuerpo. Grasas Estos alimentos (mantequilla etc). Cuando son digeridas, son depositadas en las clulas grasas, o son usadas ms tarde, si es necesario, para producir energa. EJERCICIO Reduce los niveles elevados de glucosa en la sangre. Favorece la circulacin sangunea y el tono muscular. Aumenta las concentraciones de lipoprotenas de alta densidad, con lo que reduce el colesterol y los triglicridos. (reduciendo los riesgos de un trastorno cardiovascular) Es til para reducir el estrs, bajar de peso y mantener una sensacin de bienestar en general. El diabtico debe aprender a ejercitarse a la misma hora y la misma cantidad cada da; la caminata es un ejercicio seguro y beneficioso que no requiere de equipo especial (excepto zapatos adecuados). Hidratacin: es importante cuidar el estado de hidratacin. Practicar actividad fsica provoca eliminacin de lquidos a travs del sudor por lo que se debe hidratar al diabtico para compensar esta prdida. Beber abundante lquido antes, durante y despus de cada sesin de ejercicios.

CUIDADO DE LOS PIES

Higiene de los pies: 1. Lavado diario de los pies con jabn suave y agua templada. Secarlos cuidadosamente entre los dedos por presin. No frotar con energa ya que puede alterar la piel delicada. 2. Una vez muy bien secos los pies, se frotan con aceite vegetal para evitar la resequedad.

3. Cuando se frotan los pies, siempre hacerlo hacia arriba desde las puntas de los dedos. Si hay venas varicosas, dar masajes a los pies con suavidad, nunca dar masajes a las piernas. 4. Si crecen mucho las uas, hay que limarlas utilizando una lima de uas. Tambin hay que recortarlas en forma recta. 5. Utilizar calzado con tacones bajos y de piel suave que se ajuste correctamente a la forma de los pies. El calzado debe ser ancho para que no cause presin en los dedos. Tratamiento de las callosidades: 1. Las callosidades se deben a friccin y presin, con mayor frecuencia por calzado y calcetines mal ajustados. Hay que usar calzado que se ajuste de manera adecuada y no cause friccin o presin. 2. Para eliminar callosidades en exceso, se sumergen los pies en agua tibia (no caliente), utilizando un jabn suave durante 10 minutos y despus se frota el exceso de tejido con una toalla o una lima. No hay que arrancarlo. Ayudas en el tratamiento del deterioro de la circulacin (pies fros): 1. Conservar los pies bien abrigados. Utilizar calcetines templados y otra ropa. El fro contrae los vasos sanguneos y reduce la circulacin. 2. Evitar sentarse con las piernas cruzadas. Ello puede comprimir las arterias de las piernas y cortar el suministro de sangre a los pies.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO GLIBENCLAMIDA Es un medicamento hipoglicemiante oral de la clase de las sulfonilureas, indicado en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Dosis Adultos: Iniciar con 5 mg/24 horas. Si a la semana no se obtiene un buen control de la diabetes, se puede ajustar la dosis a razn de 2.5 mg a intervalos semanales. La dosis mxima de mantenimiento recomendada es de 15 mg/da. Para una correcta administracin de preferencia

tomar en dosis nica por la maana antes del desayuno. En caso de dosis superiores a 10 mg/da puede ser conveniente administrarlo dos veces al da. Mecanismo de accin La glibenclamida bloquea los canales de potasio dependientes de ATP que hay en las membranas de las clulas pancreticas beta. Mecanismo a travs del cual provocan despolarizacin, entrada de calcio y liberacin de insulina. La glibenclamida disminuye la glucogenlisis heptica y la gluconeognesis.

Las sulfunilureas de segunda generacin tienen la ventaja de una vida media mas corta y que se excretan tanto por los riones como por el hgado, que lo hace una opcin mas segura para los ancianos, en quienes la acumulacin del medicamento causa hipoglucemia recurrente.

METFORMINA La metformina pertenece a los medicamentos llamados biguanidas. Dosis Dosis inicial: 500 mg dos veces al da u 850 mg una vez al da, administrados con los alimentos. La dosis mxima: recomendada de METFORMINA es de 3,000 mg al da. En pacientes ancianos, la dosis de METFORMINA debe ajustarse basndose en la funcin renal. Nios: La dosis inicial recomendada de METFORMINA para nios de 10 a 16 aos, es 500 mg dos veces al da, administrados con los alimentos. La dosis se puede aumentar cada semana en 500 mg. La dosificacin mxima recomendada es de 2,000 mg/da, en 2 a 3 dosis divididas. Mecanismo de accin La metformina hace que el pncreas produzca ms insulina y que el hgado produzca menos glucosa, nivelando as los valores para un mejor funcionamiento del organismo.

INSULINA Las insulinas se clasifican en varias categoras con base en inicio, concentracin mxima y duracin de la accin.

Insulina de accin rpida: surten efecto en un lapso de 5 a 10 minutos, su accin mxima se observa 1 hora despus y dura de 2 a 4 horas. (Insulina lispro (humalog) y la insulina asparta (novolog)). Insulina de accin breve: la accin se inicia al cabo de 30 a 60 minutos, su concentracin mxima es de 2 a 3 horas y su duracin es de 4 a 6 horas. Es una solucin transparente. Insulina de accin intermedia: llamadas insulinas NPH, tienen un inicio de accion de 3 a 4 horas, concentracin mxima de 4 a12 horas y una duracin de 16 a 20 horas. Son de color blanquecino lechoso.

BIBLIOGRAFIA

1. ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO,SUZANNE C. SMELTZER, BRENDA G. BARE. VOLUMEN 1. MC GRAW HILL. 2004 USA

ndice

1- Introduccin

...3

2- Diabetes mellitus

3- Epidemiologa

4- Clasificacin

5- Etiologa

..5

6- Historia natural de la diabetes

.7

7- Fisiopatologa

.7

8- Sntomas y signos de la diabetes

..8

9- Complicaciones

..9

10- Tratamiento

..9

11- Causas

11

12- Dieta

12

13- Insulina

16

14- Educacin del paciente

21

Introduccin

La diabetes es una enfermedad metablica crnica de etiologa desconocida. Aunque reconocida como una enfermedad del pncreas, la diabetes tienen, con todo, una componente vascular manifiesta que afecta vasos sanguneos grandes y pequeos; virtualmente todos los sistemas del organismo estn afectados por el trastorno metablico. La diabetes que se conoce clnicamente desde 1500 aos A.c. afecta no solo al ser humando sino tambin a los perros, vacas, gatos y animales de laboratorio. El factor mas importante en el tratamiento lo constituye un paciente bien informando y con sentido de responsabilidad para tratar de proceder a algunos ajustes y aceptar algunas limitaciones con un trastorno mnimo en su estilo inusual de vida.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (DM) o diabetes sacarina es un sndrome orgnico multisistmico crnico que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (conocido mdicamente como hper glucemia) resultado de concentraciones bajas de la hormona insulina o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que conducir posteriormente a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas. La poliuria (produccin excesiva de orina), la polidipsia (incremento de la sed), la prdida de peso, algunas veces polifagia (aumento anormal de la necesidad de comer) y la visin borrosa son los sntomas cardinales de este padecimiento.[] La Organizacin Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo),[] cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Varios procesos patolgicos estn involucrados en el desarrollo de la diabetes, estos varan desde destruccin autoinmune de las clulas del pncreas con la posterior deficiencia de insulina como consecuencia caracterstica de la DM tipo 1, hasta anormalidades que resultan en la resistencia a la accin de la insulina como ocurre en la DM tipo 2. La etiologa de la diabetes gestacional es parecida a la de la DM tipo 2, debido a que las hormonas del embarazo pueden crear insulinorresistencia en una mujer predispuesta genticamente a este padecimiento.

Para el ao 2000, de acuerdo con la OMS, se estim que alrededor de 171 millones de personas eran diabticos en el mundo y que llegarn a 370 millones en 2030. Este padecimiento causa diversas complicaciones, daando frecuentemente a ojos, riones, nervios perifricos y vasos sanguneos. Sus complicaciones agudas son (generalmente hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetsico y acidosis lctica, esta ltima muy raramente) consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crnicas (enfermedades cardiovasculares, nefropatas, retinopatas, neuropatas y daos microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. El Da Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre.

Epidemiologa

La diabetes es una enfermedad universal. Se calcula que 25 por 100 de la poblacin de estados unidos de Norteamrica (o sea aproximadamente 50 millones de personas) tienen diabetes, o la desarrollaran, o tienen un familiar con diabetes. Hay aproximadamente 4 400 000 diabticos conocidos en estados unidos de Norteamrica. Y aproximadamente 1.6 millones de casos no diagnosticados. La frecuencia de la diabetes va en aumento, debido probablemente, en parte, a mtodos mejores de identificacin de casos y a que la gente vive mas tiempo. En efecto, las mujeres y los varones que anteriormente hubieran muerto sin tratamiento apropiado, viven ahora y tienen nios que tienen ms posibilidades de desarrollar la enfermedad que los nios con padres no diabticos.

Clasificacin

La diabetes primaria es de 2 clases:

1- Diabetes de principios del crecimiento o diabetes dependiente de la insulina ,o tipo 1 suele aparecer repentinamente en un individuo de menos de 20 aos, aunque puede ocurrir tambin entre los 20 y 30 aos. El curso de esta enfermedad se caracteriza a menudo por cambios inexplicados entre valores altos y bajos de glucosa en la sangre, lo que conduce al termino descriptivo de lbil o inestable.

2- La diabetes de principios de la madurez aparece despus de los 35 a 40 aos de edad y por regla general, en pacientes con exceso de peso. Este tipo tiene niveles relativamente estables de glucosa en la sangre, de modo que el paciente puede arreglarse con la dieta y drogas hipoglicemicas.

La diabetes secundaria , o tipo 2 que se encuentra en una pequea minora de pacientes, puede atribuirse generalmente a infecciones del pncreas, pancreatitis crnica, tumores pancreticos, pancreatectomia y otras enfermedades crnicas.

ETIOLOGA

La mayora de los casos la diabetes se desconoce. Estudios de agregacin familiar y gemelos muestran que los factores genticos son importantes en la etiologa de la diabetes pero no existe acuerdo en cuanto a las caractersticas de factores genticos se han sugerido todos los modos posibles de herencia, pero hasta la Fecha ninguna hiptesis nica explica todos los datos disponibles se ha discutido si se hereda un solo rasgo esto es, un efecto metablico (deficiencia de insulina) y otro para enfermedad vascular o si los rasgos heredados son dos, esto es uno para el efecto metablico y otro para enfermedad vascular prematura, rasgos que son relativamente independientes uno de otro pero que se presentan juntos. Muchos creen que la susceptibilidad gentica a la diabetes es heredada a la manera de una caracterstica recesiva mendeliana. La enfermedad no se manifiesta de modo necesario tempranamente en la vida pero si los dos progenitores tienen diabetes todos sus nios sern diabticos de acuerdo con esta teora si viven el tiempo suficiente para ello. Sin embargo se ha encontrado que solo el 50 por 100 de semejantes descendencia era prediabtico. Con esta teora la probabilidad de que una persona sea genticamente susceptible a diabetes ( si vive el tiempo suficiente para ello) es aproximadamente 100 por 100 en el individuo con ambos progenitores diabticos primarios y en los gemelos idnticos de un diabtico 60 por 100 cuando uno de los progenitores y uno de los abuelos o una ta o un to o el lado parental opuesto tiene diabetes, 50 por 100 si uno de los progenitores parental opuesto tiene la enfermedad; 25 por 100 si uno de los hermanos tiene la enfermedad, y 20 por 100 si uno de los progenitores, es diabtico ocasionalmente la diabetes se presenta en personas que no tienen historia familiar conocida alguna de enfermedad. Esto suele ocurrir en nios, pudiendo anticiparse que uno o ambos de los progenitores desarrollaran diabetes mas delante en la vida.

Aunque se cree clsicamente que la diabetes constituye una enfermedad primaria del pncreas se esta presentando actualmente mucha atencin con todo a factores extrapancreticos en la etiologa de la diabetes cada uno de los factores siguientes o una combinacin de varios de ellos podr intervenir en la deficiencia relativa de insulina causante del trastorno metablico de la diabetes. sntesis afectada de la insulina por las clulas beta sntesis de una molcula anormal de insulina con actividad hormonal reducida. Un mecanismo pancretico de liberacin de insulina afectado. Componentes ligadores de insulina de plasma que afectan el transporte de esta a los tejidos receptores. Agentes inhibitorios de la circulacin que inactivan la insulina.

PSICOMOTORAS

Examnese el azcar y la acetona en la orina despus de instruccin apropiada del mtodo. Llvese un escrito de los resultados de los exmenes de orina, de la dosis de insulina y de los comentarios. Preprese equipo para la inyeccin de insulina e inyctese esta correctamente, practicando la rotacin de los lugares recomendados; atencin ulterior de la insulina y las jeringas. Gurdense y tmense los hipoglucmicos bucales regularmente. Inspeccinense y bense los pies diariamente, secndolos bien especialmente entre los dedos. Cudense las uas de los dedos de los pies en la forma indicada. Llvese zapatos y calcetines o medias bien adaptados. Llvense a cabo los dems aspectos de la atencin general, tales como la higiene genital, el cuidado de los dientes y las encas. Llvese en todo momento algn elemento de identificacin como diabtico, llvese a cabo la prescripcin de ejercicio, establezca contactos por telfono, con profesionales apropiados para casos de urgencias o de preguntas. Concirtense y obsrvense citas para visitas a especialistas, tales como el oftalmlogo o el pedicuro, cuando sea indicado.

Historia natural de la diabetes

La prediabetes es el periodo que va de la concepcin al inicio de la tolerancia anormal de glucosa en una persona genticamente susceptible. La descendencia de 2 progenitores diabticos, los bebs que pesan mas de 4 Kg. en el momento del nacimiento pueden caracterizarse como prediabticos . Las pruebas sugieren que existen en el prediabetico espesamiento de la membrana basal y anormalidades en el metabolismo de la glucosa. Las pruebas de glucosa de la sangre en ayunas y de la tolerancia de glucosa son anormales y no se da sntoma alguno. Una prueba de tolerancia de cortisona y glucosa en la diabetes qumica latente sera anormal. Esto lo sugieren tambin las pruebas de hipoglucemia reactiva y de tolerancia anormal de glucosa, relacionadas con situaciones de tensin, tales como embarazo o infeccin. La diabetes latente o diabetes qumica, el azcar de la sangre en ayunas es normal pero la prueba de tolerancia de glucosa bucal es anormal. No suelen darse sntomas o signos clnicos, aunque podr existir hipoglucemia reactiva. En la diabetes clnica o diabetes declarada, se acumulan en una circulacin sangunea cantidades anormales de sangre (hper glucemia), que son excretadas en la orina del paciente. El azcar de la sangre en ayunas es alto, y la prueba de tolerancia a la glucosa es, anormal. Suelen estar presentes sntomas y signos declarados.

FISIOPATOLOGA

La diabetes mellitus se origina por deficiencia relativa o absoluta de la secrecin de insulina por parte de las clulas beta. La deficiencia de dicha hormona, a su vez, disminuye la utilizacin de glucosa, aminocidos y cidos grasos por los tejidos. La glucosa que se obtiene a partir de la dieta o por gluconeognesis heptica, que ocurre a una tasa modesta, con la hiperinsulinemia, se acumula en la circulacin, lo que produce hper glucemia. Conforme aumentan las cifras plasmticas de glucosa se excede la capacidad de las clulas de los tubos renales para resolver glucosa a partir del ultrafiltrado glomerular, lo que produce glucosuria. Esto ocurre cuando la concentracin plasmtica de glucosa excede 180 a 220 mg/dl en perros. El umbral medio informado para gatos normales es de 290 mg/dl. Los gatos diabticos, de manera subjetiva, aparecen tener umbral renales para la glucosa de 200 a 320 mg/dl. La glucosuria crea una diuresis osmtica y produce poliuria. La polidipsia compensadora evita la deshidratacin. La menor utilizacin hstica perifrica de la glucosa ingerida origina prdida de peso a medida que el organismo intenta compensar la "inanicin" percibida. La interaccin del "centro de saciedad" en la regin ventromedial del hipotlamo con el centro de alimentacin en la regin lateral de dicha estructura controla la cantidad de alimentos ingeridos. El centro de la alimentacin que desencadena conducta de consumo de alimentos, funciona de

manera crnica, pero puede ser inhibido de manera transitoria por el centro de la saciedad luego de ingerir alimentos. La cantidad de glucosa que ingresa a las clulas del centro de la saciedad afecta directamente la sensacin de hambre; mientras la glucosa entra a esas clulas, menor ser la sensacin de hambre y viceversa la capacidad de la glucosa para entrar a las clulas en el centro de la saciedad esta mediada por insulina. En diabticos con falta relativa o absoluta de insulina, las glucosas no entran a las clulas del centro de la saciedad, lo que origina falta de inhibicin del centro de la saciedad, lo que origina falta de inhibicin del centro de la alimentacin. De este modo, esos individuos presentan polifagia a pesar de la hper glucemia. Por tanto, los cuatro signos clsicos de la diabetes mellitus son poliuria, polidipsia, polifagia y perdida de peso, conforme esos signos se vuelven obvios para el propietario, la mascota es llevada con el veterinario para que les preste cuidados. Por desgracia, los propietarios de algunos gatos y perros no identifican los signos de enfermedad y esos diabticos no tratados pueden pensar a la postre cetoacidosis diabtica. Sntomas y signos de diabetes mellitus

En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM y comenzado su tratamiento, o que no est bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua): Poliuria, polidipsia y polifagia. Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Prdida de peso a pesar de la polifagia. Aparicin de glucosa en la orina. Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres. Dolor abdominal. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad. Irritabilidad.

Cambios de nimo. Nuseas y vmitos.

Complicaciones

Entre las complicaciones de emergencia se incluye el coma hiperosmolar hiperglicmico diabtico. Las complicaciones a largo plazo incluyen: -Retinopata diabtica -Nefropata diabtica -Neuropata diabtica -Enfermedad vascular perifrica -Hiperlipidemias, hipertensin, aterosclerosis y enfermedad coronaria Situaciones que requieren asistencia mdica Se debe ir a la sala de emergencias o llamar al nmero de emergencia local si se presentan los sntomas de una cetoacidosis: -Aumento de la sed y la miccin -Nuseas -Respiracin rpida y profunda -Dolor abdominal -Aliento con olor dulce -Prdida del conocimiento Se debe llamar al nmero de emergencias local o trasladarse a la sala de emergencias si se presentan los sntomas de una reaccin a la insulina o un coma hipoglicmico: -Debilidad -Adormecimiento -Dolor de cabeza

-Confusin -Mareos -Visin doble -Falta de coordinacin -Convulsiones o prdida del conocimiento

Tratamiento

La teora del tratamiento de la mellitus es administrar la suficiente insulina como para que el paciente tenga un metabolismo de los carbohidratos, de las grasas y de las protenas tan prximo a la normalidad como sea posible. Se dispone de varias formas de insulina. La insulina "regular" tiene una duracin da la accin de entre 3 y 8 horas, mientras que las restantes formas de insulina (precipitadas con cinco con diversos derivados proteicos) se absorben lentamente del lugar de inyeccin y por tanto sus efectos pueden durar hasta 10 a 48 horas. Habitualmente, a un paciente con diabetes grave se le administra una dosis nica de una de las insulinas de accin prolongada por da para aumentar su metabolismo general de los hidratos de carbono a lo largo del da. Despus se administran cantidades suplementarias de insulina regular a las horas del da en que la glucemia tiende a elevarse demasiado, como son las horas de las comidas. Por tanto, en cada paciente se establece una pauta individualizada de tratamiento. En el pasado, la insulina utilizada para el tratamiento se obtena del pncreas de animales. Sin embargo, recientemente se ha introducido la insulina humana producida por tecnologa del ADN recombinante, debido a que muchos pacientes presentan inmunidad y sensibilizacin a la insulina de origen animal, lo que limita su eficacia. GLUCOSURIA: "glucosa en la orina" *Normalmente la glucosa que se filtra en el rin se reabsorbe a la sangre en su totalidad. *El rin tienen un lmite (umbral) de reabsorcin de glucosa. *Si hay mucha glucosa en sangre, se rebasa el lmite de reabsorcin y el excedente de glucosa pasa a la orina originndose la condicin de glucosuria.

HIPERINSULINISMO

Aunque es mucho ms raro que la diabetes, el aumento de la produccin de insulina, conocido como hiperinsulinismo, tambin ocurre ocasionalmente. Esto suele ser consecuencia de un adenoma de un islote de Langerhans. Aproximadamente del 10 al 15 % de estos adenomas son malignos, y a veces se diseminan por todo el cuerpo metstasis procedentes de los islotes de Langerhans, lo que induce la produccin de ingentes cantidades de insulina tanto por el tumor primario como por las metstasis. De hecho, para evitar la hipoglucemia, en algunos de estos pacientes ha sido necesario administrar ms de 1000 gramos de glucosa cada 24 horas. El diagnstico de certeza de hiperinsulinismo se hace determinando unos niveles altos de insulina por radioinmunoanlisis, en especial cuando la insulina permanece constantemente elevada durante todo el da sin un incremento significativo con el aumento de la ingestin de hidratos de carbono.

SHOCK INSULNICO E HIPOGLUCEMIA:

Como se ha destacado anteriormente, el sistema nervioso normalmente obtiene casi toda su energa del metabolismo de la glucosa, y la insulina no es necesaria para esta utilizacin de la glucosa. Sin embargo, si la insulina hace que la glucemia descienda a valores bajos, se deprime el metabolismo del sistema nervioso central. En consecuencia, en los pacientes con hiperinsulinismo o con diabticos que se administran dosis excesivas de insulina, puede producirse el sndrome conocido como shock insulnico. Cuando el nivel de glucemia desciende a un nivel de 50 a 70 mg/dl, el sistema nervioso habitualmente se vuelve bastante excitable debido a que este grado de hipoglucemia sensibiliza la actividad neuronal. A veces se producen diversas formas de alucinaciones, pero con mayor frecuencia el paciente experimenta simplemente un nerviosismo extremo, temblor generalizado, y rompe a sudar. Cuando la glucemia desciende a 20 a 50 mg/dl, es probable que se produzcan convulsiones clnicas y prdida de conciencia. Si el nivel de glucosa contina bajando, cesan las convulsiones y slo queda un estado de coma. De hecho, a veces es difcil distinguir, simplemente por la observacin clnica, entre un coma diabtico consecuencia de una acidosis por falta de insulina y un coma hipoglucmico provocado por un exceso insulina. El olor a acetona del aliento y la respiracin rpida y profunda del coma diabtico no se producen en el coma hiperglucmico. El tratamiento adecuado de un paciente con shock hipoglucmico o coma es la administracin intravenosa inmediata de grandes cantidades de glucosa. Habitualmente esto saca al paciente de la situacin de shock en unos minutos. Tambin la administracin de glucagn (o, de forma menos eficaz, de adrenalina) puede causar glucogenlisis en el hgado y aumenta de forma muy rpida el nivel sanguneo de glucosa.

Si el tratamiento no se realiza inmediatamente, es frecuente la lesin permanente de las neuronas del sistema nervioso central; esto ocurre especialmente en el hiperinsulinismo prolongado causado por tumores pancreticos.

Causas

En un principio se pensaba que el factor que predispona para la enfermedad era un consumo alto de hidratos de carbono de rpida absorcin. Despus se vio que no haba un aumento de las probabilidades de contraer diabetes mellitus en relacin con los hidratos de carbono de asimilacin lenta. Actualmente se piensa que los factores ms importantes en la aparicin de una diabetes tipo 2 son, adems de unas posibles resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, el exceso de peso y la falta de ejercicio. De hecho, la obesidad abdominal se asocia con elevados niveles de cidos grasos libres, los que podran participar en la insulinorresistencia y en el dao a la clula betapancretica. Para la diabetes tipo 1 priman, fundamentalmente, la herencia gentica, o bien, alguna patologa que influya en el funcionamiento del pncreas (diabetes tipo 1 fulminante). La actividad fsica mejora la administracin de las reservas de azcares del cuerpo y acta de reguladora de las glucemias. Las reservas de Glucgeno aumentan y se dosifican mejor cuando el cuerpo est en forma, ya que las grasas se queman con ms facilidad, reservando ms los hidratos de carbono para esfuerzo intensos o en caso de que la actividad sea muy larga que las reservas aguanten ms tiempo.

Dieta

La prescripcin diettica es la piedra angular del tratamiento para todos los diabticos. Destaca una absorcin reducida y espaciada de carbohidratos, lo que reduce la presin sobre una produccin ya inadecuada de insulina e hipoglucmicos bucales, ningn tratamiento ser eficaz con todo, sin una adhesin de por vida a una dieta prescrita.

Algunos diabticos, especialmente aquellos con exceso de peso, pueden controlarse reduciendo el peso a niveles ideales en relacin con su edad y su complexin fsica y manteniendo luego el control por medio de la sola dieta. La diabetes resulta agravada por el exceso de peso.

El hecho de adaptarse a una dieta destinada a ser obligatoria, tal vez con cambios menores, por toda la vida podr parecerle acaso al paciente una perspectiva sobria y desalentadora. Es el caso, pero que si la resolucin del paciente se desvanece en un momento de tentacin.

Sin una absorcin diettica de carbohidratos es mayor que la que puede utilizar o almacenar, acabara desarrollando cetosis. Si come demasiado poco alimento, cavara no solo estando subalimentos, sino que se expondr tambin, si esta tomando insulina, a choque insulnico. Para prevenir ambas posibilidades deber observar la dieta prescrita, tanto en cantidad como en calidad.

La regulacin diettica se refiere a una absorcin calrica diaria especfica , repartida entre la porcin activa entera del da. Un horario normal de la toma de alimentos y el control de las proporciones y la calidad de carbohidratos, protenas y grasas en cada comida o bocadillo son importantes.

Las dietas diabticas no significa que haya que comprar alimentos especiales. Antes bien, el plan de cada comida se combina a partir de los mismos elementos comprados y preparados para el resto de la familia. A condicin, por supuesto. Que la dieta de esta sea adecuada desde el punto de vista nutritivo.

Por regla general, solo estn prohibido los azcares la fuentes simples de carbohidratos concentrados. Estos comprender azcar de mesa (sucrosa), bebidas alcohlicas, dulces, miel, mermelada y gelatinas, jarabes, melazas, pasteles, bizcochos, galletas, pastas y gomas para mascar recubierta con dulce. Los jarabes sin azcar para la tos y las gotas para esta se encuentran en el comercio y estn permitidos. El alcohol podr estar permitido en pequeas cantidades ocasionalmente, pero ha de contarse en la recin alimenticia diaria. Si el paciente sigue su dieta y tiene hambre, o si no puede comer en absoluto, hay que avisar al medico o a la especialista de enfermera inmediatamente. En efecto, un trastorno gastrointestinal sin importancia para el no diabtico podr constituir acaso una urgencia medica para el diabtico, si le impide comer los alimentos apropiados o le produce vomito o diarrea.

El paciente no debe comer ni mas ni menos de aquello que se le a sido prescrito cada da, dividiendo el total de tres comidas. Si se incluyen bocadillos, han de contarse como parte del consumo diario total.

Los bocadillos no constituyen en modo alguno recompensa arbitrarias. Estn previstos, antes bien, para proporcionar carbohidratos y protena alimenticios en momento determinado cada da, en relacin con el punto culmnate de la accin insulnica. Cuando se usa una insulina de accin prolongada, por el estilo de protamina de cine o utralenta, se toma un bocadillo a al hora de acostar, para prevenir hipoglucemia nocturna. Se permiten bocadillos antes o durante un periodo de cada actividad esforzada, como la practica por ejemplo, del futbol. Los alimentos de los bocadillos debern contener tanto protena y grasa como los carbohidratos, para un efecto mas sostenido del que ofrecera un carbohidrato concentrado.

La prescripcin diettica: cuando ha de prescribirse un plan de comida para un diabtico, la historia diettica a de comprender factores tales como: edad, sexo, altura, peso, modo del vida, patrn de actividad, ocupacin, horas de trabajo, estado de la salud, antecedentes tnicos y culturales, posicin socioeconmica, ingreso y necesidades de insulina. Hay que averiguar las preferencias alimenticias del paciente, lo que le gusta y no que no le gusta, puesto que la observacin de la teraputica diettica depende en gran parte de que la dieta le resulte lo mas agradable posible a aquel.

El hecho de tener diabetes no excluye actividades esforzadas intermitentes de diversas clases, pero requiere una dieta bien equilibrada, combinada de acuerdo con el ejercicio y las necesidades de insulina.

Aspectos de enfermera: el diettico suele tener a su cargo la historia de la dieta y prepara las instrucciones dietticas iniciales para el paciente despus que al dieta de este ha sido prescrita por el medico. Sin embargo, la enfermera asume un papel principal en la enseanza de los fundamentales del plan diettico, de modo que ha de comprender los principios en que este se base, ha de comprender los principios en que este se basa, ha de ensear determinado aspectos y ha de reforzar la enseanza de otros miembros del equipo, en el hospital, la enfermera utiliza el tiempo de las comidas para revisar y seguir instruyendo. Ha de solicitar as mismo del departamento diettico elementos para sustituir aquellos que el paciente no ha comido. Tanto si el paciente esta en casa como hospitalizado, la enfermera a de comprender y a de ayudarle a el a comprender el concepto del tratamiento de diabetes en das enfermos , el uso de la insulina en dichos momentos, variaciones en las pruebas de orina y el uso de substitutivos lquidos de la dieta, o de alimentos blandos, de poca fibra, cuando el pacientes no puede tolerar su dieta normal.

Consideracin afectiva: en la mayora de las civilizaciones, el alimento posee determinados significados psicolgicos y sociales. Por ejemplo, el alimento podr representar afecto, privilegio social, recompensas, o tener vnculos con la religin, el pas o la familia de origen. Cuando el

alimento posee un alto valor cultural, el intento de quitarlo o racionarlo representa una afrenta simblica.

Los pacientes diabticos con un bajo ingreso podrn verse tentados por alimentos ricos en carbohidratos, que son los artculos menos caros en los mercados de alimentos. No solo les estn los carbohidratos concentrados sistemticamente prohibidos a los diabticos, sino que, para aumentar la confusin, se instruye al diabtico que lleve siempre consigo alguien dulce o azcar, pero nos coma, excepto en una urgencia hipoglucemia.

Algunos pacientes estn sujetos a restricciones complementarias, tales como los que estn puestos a una dieta baja de sodio y baja en colesterol, lo que complica la combinacin de las comidas. Los servicios de un diettico experimental, por medio de consulta telefnica continua a travs del departamento diettico del hospital o del centro regional de asesoramiento diettico, podr serles tiles, cuando deben considerarse factores dietticos mltiples, al medico, a la enfermera y al paciente.

Son muchos los factores que contribuyen a la inobservancia del tratamiento dietticos, incluidos un ingreso demasiado bajo para permitir la adquisicin de alimentos de calidad; el nivel educativo, que limite la capacidad de comprender los cambios de alimentos o las dietas pesadas; aplicacin errnea de mtodos y competencias educativas por los profesionales; la falla de estos en cuanto a considerar; en los patrones alimenticios, los determinantes tnicos y culturales, y la incapacidad del paciente para aceptar su enfermedad. Algunos pacientes tienen incapacidad fsicas que limitan su posibilidad de ir a comprar comestibles, en tanto que otros, especialmente los ancianos que viven solos, estn aislados y carecen de la motivacin para preparar para si comidas bien equilibradas.

Cuando resulta obvio el paciente no adhiere a su dieta, hay que apreciar las razones y desarrollar estrategias para enfrentarse al problema. Una actitud de reprensin y amenaza no solo ayuda, si no que aumenta el peligro de una respuesta emocional negativa y de incumplimiento proseguido. Simpata, en cambio, persuasin amable y elogio por los progresos realizados, por ligeros que sean, estimulan al paciente a adherir a su dieta.

Elementos dietticos especficos: caloras. La absorcin calrica se prescribe utilizando una tabla de pesos ideales que considera tanto la edad, el sexo y la complexin fsica como un factor multiplicador que representa la actividad fsica. Este varia de ocho caloras por da, para el

paciente reposo en la cama, a 45 caloras por Kg. por da para la persona dedicada a una actividad fsica diaria esforzada. El factor es de 33 caloras por Kg por da para una actividad fsica corriente. Por ejemplo, 70 Kg X 33 caloras de 2300 por da, para un individuo cuyo peso ideal es de 70 Kg y cuya actividad fsica es corriente.

Las caloras de los carbohidratos en la dieta diabtica estn reducidas a 35 o 40 por 100, en lugar de 50 por 100 usual, caracterstico de la dieta media, o sea no mas de 200 a 250 g por da. Los alimentos ricos en carbohidratos aumentan la hipoglucemia. Adems, los carbohidratos especialmente los azucares simples, como el azcar de mesa (sucrosa), o el de bebidas no alcohlicas o de los dulces, inducen hipergliciridemia en pacientes con hiperlipoproteinemia de tipo IV. Este trastorno del metabolismo de lipoprotena ha sido identificado como un factor de riesgo en la aterosclerosis prematura de la Orta y de las arterias coronarias, y es muy abundante entre los diabticos.

Los cereales, pan, arroz, tallarines espaguetis contienen tanto carbohidratos como protena, lo que constituye un tipo optimo de fuente de carbohidratos para el diabtico. Se recomienda tambin hortalizas y frutas, puesto que se absorben y metabolizan mas lentamente que los azucares simples y contiene adems vitaminas y minerales esenciales. Los carbohidratos dan 4 cal/gr. Cuando se metabolizan y se utilizan principalmente para energa.

Las protenas dan 4 cal/gr. Cuando se metabolizan, y son necesarias para formar los msculos y los dems tejidos. Un mnimo de 0.2 g por Kg. de protena de alta calidad (conteniendo los ocho aminocidos esenciales) es necesario diariamente para los adultos. Las caloras de la protena comprenden aproximadamente 20 por 100 de la dieta del diabtico. Debido al riesgo aumentado de aterosclerosis, los alimentos protenicos que contienen grasa no saturada, en lugar de saturada, podrn ser necesarios. La leche descremada, pescado, pollo, ternera, y requesn son fuentes recomendadas de protena.

Las grasas proporcionan las formas mas concentradas de energa alimenticia y dan 9 cal/gr. Si la dieta del diabtico ha de reducirse en carbohidratos, pero permaneciendo normal en protenas, es obvio que ha de tener lugar un aumento en caloras a partir de la grasa. Esta dieta, esencialmente alta en grasa, no puede utilizarse sin modificacin por muchos diabticos, puesto que aterosclerosis es la causa principal de morbilidad y mortalidad en el diabtico, la dieta a de ser agradable al paladar, pero no a de aumentar el colesterol ni los triglicridos en el plasma. Semejante dieta ha de restringir la mantequilla, los huevos y las carnes grasas, como la de cerdo. Esta permitida la carne magra de res.

Habr que sustituir las grasas saturadas por aceites vegetales, y habrn de utilizarse con mayor frecuencia pescado y aves. La absorcin de colesterol no deber exceder de 300 mg por da, y una tercera parte de las caloras de la grasa debern ser grasas poli insaturadas.

Productos dietticos: el en comercio hay gran numero de productos sin azcar. Sugerira al diabtico que consulte con su mdico respecto a su empleo. Algunos mdicos piensan que el diabtico debe ser educado a ingerir alimentos corrientes, siguiendo el sistema de intercambio en la preparacin de la dieta, y que no necesita obtener alimentos especiales dietticos o para diabticos que eleven el costo de las comidas, y que no brindan grandes ventajas desde el punto de vista nutricional. Con el permiso del mdico, puede emplearse sacarina o sucaryl para endulzar el t y el caf, en vez de azcar; si se emplea para endulzar alimentos que se van a cocinar , debern aadirse despus de la coaccin, pues si se hace antes, adquirirn sabor amargo.

Dieta durante enfermedades: el paciente necesita instrucciones en materia del valor calrico y nutritivo de los alimentos lquidos y semilquidos susceptibles de servir de substitutivos cuando el patrn de absorcin usual de alimento es interrumpido por causa de enfermedad. Semejante informacin deber drsela por escrito, para escrito, para fines de una referencia fcil.

Insulina

Cuando el organismo no produce insulina efectiva suficiente (insulina endgena), hay que proporcionrsela (insulina exgena).

Antes de 1992, la nica terapeuta que se hacia en la diabetes grave era la limitacin diettica hasta la inanicin casi completa; con ella se buscaba que la concentracin de la glucosa sangunea fuera lo mas cercana posible a la normal. No haba tratamiento eficaz de coma diabtico y la muerte era inevitable. Despus de hacer el diagnstico, la longevidad calculada era de cinco a 10 aos.

En 1921, Frederick Banting y Charles Best descubrieron el factor hipoglucemico, la insulina, obtenida de pncreas del perro. El los siguientes aos se aplico el tratamiento a los seres

humanos. En la actualidad, el tratamiento con insulina permite controlar los trastornos metablicos de la diabetes, previene la cetosis, y prolonga la vida del paciente.

La insulina comercial esta hecha de pncreas de cerdos y vacas, y alguna de pncreas de peces; una pequea cantidad de insulina humana esta disponible para investigacin. La insulina, una protena compleja, ha sido sintetizada, pero no perfectamente, con todo, puesto que no acta como la insulina cuando se utiliza en el organismo humano. La insulina a de inyectarse, por que es inactiva por los jugos digestivos. Se mide en unidades, siendo una unidad la cantidad necesaria para reducir glucosa de sangre, en un conejo en ayunas de dos Kg de peso, de un nivel normal a 45 mg por 100 ml. En el pasado, la insulina se preparaba de soluciones de diversas fuerzas, tales como U-40 o U-80. actualmente se encuentra la insulina U-100 en el mercado y, en el futuro, las insulinas U-40 y U-80 se discontinuarn.

Las unidades estn marcadas en forma clara en el frasco y en la jeringa para insulina. Las insulinas U-40, U-80 y U-100 contienen respectivamente , 40 unidades, 80 unidades y 100 unidades por ml.. las indicaciones en los frascos y la jeringa son conformes a un cdigo de colores: rojo para la U-40, verde para la U-80 y anaranjado para la U-100. el paciente ha de comprender que el nmero de unidades que toma de insulina U-100, utilizando una jeringa de U-100, es el mismo numero de unidades que tomaba de un frasco de U-40 utilizando una jeringa de U-40 o de un frasco de U-80 utilizando una jeringa de U-80.

La diferencia es nicamente el volumen. La U-100 es mas concentrada que la U-80, la que es mas concentrada a su vez, que la U-40. as pues, se necesita un volumen mas pequeo de U-100 para inyeccin, lo que representa un ahorro econmico.

El paciente que necesita mas de 100 unidades de insulina de U-100, puede utilizar una jeringa estndar de 2ml. Para medir e inyectar la dosis.

Por regla general, el medico especifica tanto la dosis como el tipo de unidad de la insulina a utilizar; por ejemplo, 20U de insulina U-100 NPH. Cuando se sostiene la jeringa para la insulina, lo primero que hay que hace res comprobar la escala correcta con el frasco y la dosis ordenada para el paciente.

Veinte unidades de insulina U-40, medidas en escala de U-80, solo dara al paciente la mitad de su dosis correcta. Una de las ventajas del cambio a una sola concentracin de insulina (U-100) y una jeringa marcada con una escala de U-100 consiste en la reduccin de los errores de dosificacin, en comparacin con el empleo de jeringas de escalas mltiples.

Formas de la insulina: los preparados de insulina se clasifican como rpidos, intermedios y de accin prolongada, segn el tiempo de su efecto hipoglucemico mximo y la duracin de su accin despus de inyeccin subcutnea.

Por regla general, las insulinas de accin rpida (regular, cristalina, semilenta) se utilizan para completar otras formas de insulina o en situaciones en que el control rpido de diabetes es esencial, como en la acetoacidosis, durante y despus de ciruga, y cuando la respuesta a la insulina es imprevisible.

Debido a que las formas de accin breve no duran todo el da, se necesita un medio prolongar su accin, de modo que se aaden substancias por el estilo de cinc, globina protamina. La NPH (Protamina neutra de Hagedorn) es una insulina de accin intermedia; la PZI (insulina de protamina de cinc) y ultralenta son de accin prolongada. Algunos pacientes les basta una sola inyeccin de accin prolongada al da y no se hacen hiperglucemios con todo, durante la noche. Sin embrago, debido al peligro, con las insulinas de accin prolongada, de hipoglucemia nocturna y con el objeto de dar un control mas suave del azcar en la sangre los preparados de insulina cuyos efectos son intermedios en el tiempo, tales como NPH y lenta, se utilizan mas frecuentemente que las formas de accin prolongada. Estudios recientes indica que el uso de dos dosis de insulina de accin intermedia (por la maana o a fines de la tarde o a principios de la velada) proporciona un control mejor para algunos pacientes (Guthrie y Guthrie, 1973). Las formas de accin prolongada (PZI y ultralenta) no suelen administrarse solas, si no que podr ser necesaria insulina regular complementaria para conseguir el control durante partes del dia. Pueden producirse tambin efectos de modorra debidos a inyecciones anteriores. Tanto la NPH como la PZI contiene protamina, esto es, una protena que retarda la absorcin y fija tambin el pH a 7.2. la familia de insulinas lenta no esta combinada con protena, sino que esta mezclada con un amortiguador de acetato que determina la absorcin. La familia lenta de insulinas puede entremezclarse y pueden combinarse con insulina cristalina. Otras combinaciones de insulina podrn alterar el pH, cambiar el patrn de absorcin y causar irregularidades, de modo que la compatibilidad a de conocerse antes de mezclar. Puesto que la familia lenta no est combinada con protena, es menso probable, en comparacin con el NPH o PZI, que estas insulinas provoquen una respuesta alrgica.

La PZI contiene un gran exceso de protamina. Si se le aade insulina, la protamina en exceso se combina con la insulina regular para la forma ms negligible. Si las dos se administran juntas, el mdico a de compensar esta reaccin al prescribir la dosis de cada insulina, utilizando, por ejemplo, una proporcin de dos unidades de insulina regula por una unidad de PZI. La insulina de NPH puede mezclarse con insulina regular (cristalina), por que la protamina esta completamente ligada. Antes de tomarlas en la jeringa, las PZI y NPH han de mezclarse haciendo girar el recipiente entre las palmas de las manos e invirtindolo con cuidado, alternativamente, sobre ambos extremos. No hay que sacudir, por que esto creara una espuma que dificultara la toma de insulina en al jeringa. Si la insulina no este bien mezclado, la dosis por el paciente variara de una inyeccin a otra. Las insulinas de accin rpida se administran de 15 a 30 minutos antes de las comidas, de modo que al insulina llegue a las clulas receptoras aproximadamente al mismo tiempo que al glucosa; las insulinas de accin prolongada, por su parte, se administrar de 30 minutos a una hora antes de comer el paciente, incumbe a la enfermera proteger al paciente hospitalizado asegurando que el intervalo entre las inyecciones de insulina y de las comidas sean las correctas. Se trata, en esta, de una medicacin que deber administrase siempre en el momento exacto. Si el paciente ayuna con miras a una prueba de azcar en la sangre o una prueba de tolerancia de glucosa, o no comer por cualquier otra razn, la insulina no se le da si no hasta los 15 o 30 minutos antes de que con seguridad se la vaya a servir la comida. La observacin exacta del tiempo es sumamente importante. Si el patrn usual de comida del paciente hubiera de resultar muy trastornado, debido a su ayuno para un procedimiento quirrgico menor, por ejemplo, se lo podr tratar, durante dicho da, con insulina regular. Indicaciones: ha de suministrase insulina a todos los pacientes en acidosis diabtica; a los de diabetes juvenil; como tratamiento inicial para diabticos de cualquier edad que tienen cetoruria u otros sntomas intensos; a diabticos de cualquier edad que tienen cetonuria u otros sntomas intensos; a diabticos estables sometidos a tensin grave, como por ejemplo, una operacin importante, infeccin o embarazo, y de cuando la dieta y los hipoglucemicos bucales no logran conseguir el control en el diabtico de la edad madura. Insulina intravenosa: la insulina se administra casi siempre subcutneamente. La insulina regular solo se utiliza intravenenosamente, por regla general como primera dosis, en una diabtico gravemente enfermo con acidosis. Tiene un pH (acido) bajo. Al aadirse a una solucin intravenosa, su reaccin es imprevisible. Debe mezclarse bien o podr cristalizar, absorbindose una parte en el tubo. Educacin del paciente: casi todos los diabticos que necesitan insulina pueden y deben instruirse para que se inyecten ellos mismos. Una persona de la familia del paciente o una persona muy allegada habrn de instruirse tambin para el caso en que el paciente no este en condiciones de ayudarse a si mismo. Se recomienda tambin que a los diabticos que reciben drogas hipoglucemias se les ensee a inyectar insulina, de modo que estn preparados cuando se produzcan una necesidad, con el caso de una infeccin. Debido a que la inyeccin constituye un

procedimiento diario, es importante que el paciente diabtico que depende de insulina sea independiente y tenga control de su propio rgimen. La enseanza puede empezar tan pronto como los sntomas se han aliviado, se ha establecido un rgimen de tratamiento del medico y sus puntos fuertes y dbiles intelectuales, afectivos y psicomotores, ah sido debidamente apreciados; el ritmo de la enseanza ha de adaptarse a la comprensin del paciente y a la aceptacin por su parte, de su estado y de las limitaciones fsicas que lo acompaen. No es fcil aprender a insertar una aguja en la carne de otra persona. Para muchos resulta mas difcil todava inicialmente, administrase una inyeccin as mismas. Para la primera inyeccin en su propia piel, la enfermera podr guiar acaso la mano del paciente. Aunque las inyecciones son algo corriente en el trabajo de la enfermera, esta familiaridad no es en modo alguno tan grande para la mayora de los dems. Sin embargo, con ayuda, tanto nios de nueve aos como ancianos de 90 aos han superado su aversin por el procedimiento y, en algunos casos, los nios han enseado a sus padres. A algunos pacientes el inyector de Busher automatic les va bien. Este artefacto inserta automticamente la aguja a la profundidad y ngulos apropiados. Puede utilizarse y adaptarse para su empleo con cualquier jeringa de insulina desechable autocontenida B-D (Becton, Dickinson and Company) o con cualquiera unidad de jeringa de insulina y aguja. Se lo encuentra fcilmente en el comercio a un precio razonable. A los pacientes ciegos o casi ciegos se les puede ensear a inyectarse ellos mismos, pero hay que llenarles la geringa. La mayor comodidad, la enfermera de sanidad o la persona allegada al paciente que dispone de la vista pueden preparar una reserva de cinco das y guardarla en el refrigerador. A la mayora d elos pacientes hay que ensearles las fases del proceso de inyeccin, incluida la manera de inyectar aire en el frasco (o en ambos frascos si se utilizan mas de una insulina en una sola jeringa) antes de extraer la insulina; la manera de eliminar burbujas, y como cerciorarse de una que no a introducido la aguja en algn vaso sanguneo. Si no va a servirse de equipo desechable, haya que ensear al paciente la manera de hervir la jeringa y la guja durante 10 minutos, cmo debe examinar la aguja, para ver si contiene rebabas o tiene la punta embotada, antes de esterilizarla, asi como la manera de afilarla cuando sea necesario. Se recomienda que la insulina se administre en un angulo de 90 grados, con la guja mantenida perpendicularmente a la piel, en lugar del angulo de 456 a 60 grados subcutneo mas corriente. En elk caso de pacientes obesos podr necesitarse una aguja de 18 mm y calibre 25. En los pacientes delgados, el inyectar insulina en una pliegue de la piel apretado entre los dedos contribuye a evitar la inyeccin intramuscular. El objeto consiste en colocar insulina profundamente en el tejido subcutneo, pero no en la piel ni intravenosamente.

Lugar de la inyeccin: la velocidad a que la insulina es absorbida resulta influenciada por el lugar de la inyeccin y la cantidad de tejijo subcutneo. La absorcin es mas rpida de la extremidades superiores que de las inferiores. El grado de trabajo muscular influye tambin sobre la absorcin. Por ejemplo, un corredor que se inyecta en el muslo antes de una carrera tendr una velocidad distinta de absorcin de la que tendr en un dia que no corra. Hay que ensear al paciente a variar el lugar de la inyeccin conforme a un programa regular, para evitar lipodistrofias. No puede insistirse bastante en la importancia de esta precaucion. Un area determinada, de 3 a 4 cm. De dimetro, no debera recibir insulina mas de una vez cada tres o cuatro semanas. Se produce atrofia de la grasa subcutnea ene l brazo, el muslo o el abdomen particularmenteen las muchachas y las mujeres jvenes. Hipertrofia o abultamiento del tejido subcutneo tien lugar con mayor frecuencia en los muchachos y los hombres jvenes. Los lugares hipertrficos tienen el aspecto de musculos desarrollados, pero son, en realidad, tejido cicatrizal fibroso avascular, parcial o totalmente anestsico. Debido a esta falta de sensibilidad, podr ocurrir ques esot slugares se escojan imprudentemente sobre todo por parte de nios no vigilados, para evitar dolor. Pero la absorcin de insulina es muy deficiente en estos casos. El tejido lipodistrofico pueded volver al estado normal, muy lentamente, si se suspenden las inyecciones en el lugar. Debido a que la causa de la lipodistrofia no ha sido aclarada, el paciente preferira acaso aplicarse las inyecciones en tejido subcutneo menos expuestos, como el de la pared abdominal. Se dice que la lipodistrofia es menos pronunciada en pacientes que utilizan insulina U-100. Dosificacin de la insulina. No existe forma alguna, para el medico, de elegir una dosis ideal de insulina para un diabtico de nuevo diagnostico. Una de las forma de llegar a una dosis consiste en substraer 100 del azcar de la sangre en ayunas y dividir este resultado por 5. Otra forma consiste en empezar simplemente con 10 o 20 unidades de una insulina intermedia y completarlas con insulina regular, de acuerdo con las pruebas fraccionarias sde orina y con determinaciones cuantitativas, durante24 horas, de glucosa en la orina y en la sangre. La dosis matutina se va aumentando gradualmente, sobre la base de la cantidad de insulina regular necesaria. Se necesitan a menudo de 8 a 10 dias antes de alcanzar la dosis ideal, pero no es necesario que el paciente est hospitalizado todo este tiempo. Vigilancia de la glucemia y ajuste de la dosis de insulina. Es necesario estudiar el patrn de la respuesta a la insulina, a al dieta y al ejercicio, para asegurarse que se ha obtenido un patrn satsfactorio de glucemia, con preferencia o grados altos o bajos culminantes.

EDUCACIN DEL PACIENTE

Debe tomar en cuenta sus puntos fuertes y dbiles. El educador deber escoger medios adecuados de enseanza. Tareas particulares, para consideracin en cada uno de los dominios de aprendizaje.

Mentales *Definicin de la diabetes y la manera de controlarla *Los elementos bsicos del control diettico incluidos: la importancia de conseguir el peso ideal; la seleccin de alimentos y bebidas incluido el alcohol, para comidas y bocadillos en la casa, en el restaurante, en el trabajo o en cursos de viaje de acuerdo con las raciones de substitucin (cambio) en un plan de comidas. *Adaptacin de la absorcin de alimentos en relacin con un aumento o una reduccin de actividad. *Combinacin de mens y apreciacin de alimentos apropiados segn la etiqueta. *Los principios del examen de la orina, el significado de los resultados y el plan de accin basado en estos. *La accin el tipo y la dosis de la insulina as como la manera de saber cuando y como debe procederse a ajustes en la dosis por ejemplo: en dial de enfermedad o de ejercicio pesado. *La accin, el tipo, la dosis, y los efectos secundarios de los agentes hipoglucmicos descritos. *Comprensin de las causas, los signos, los sntomas, la premencin y el tratamiento de complicaciones agudas, esto es de hipoglucemia (reaccin isulinica) e hipoglucemia (acidosis) *Comprensin de las causas, la prevencin y el tratamiento de complicaciones prolongadas.} *Comprensin del papel del ejercicio regular en el tratamiento de la diabetes y la prescripcin de ejercicio. *Comprensin de las razones de una vigilancia peridica de la salud durante todo el curso de la vida. *Adquirir conocimiento de los recursos pblicos susceptibles de prestar ayuda, tales como enseanza de grupo, o sesiones de asesoramiento.

AFECTIVAS

Conseguir la aceptacin de la diabetes, demostrar el grado de aceptacin por la buena disposicin de identificarse el paciente como diabtico, asistir a las clases de educacin para diabticos; formular preguntas para aclarar aspectos no bien comprendidos, y estar dispuesto a ajustarse el diabtico a la seleccin de alimentos en ocasiones sociales y en restaurantes, comunicar su ansiedad o sus precauciones acerca de las complicaciones a los miembros del equipo de atencin de la salud. Manifestar el diabtico la percepcin del efecto de la enfermedad sobre su modo de vida y su respuesta al diagnostico. Buscar ayuda cuando las cargas econmicas dificulten llevar a cabo el tratamiento, llevar un registro de los parmetros del control de la diabetes. El medico o la enfermera pueden apreciar datos del nivel de adaptacin a partir de la historia del control o de la falta de control, de las expresiones verbales y otras, del paciente, acerca del diagnostico y de la percepcin por el paciente del efecto de la enfermedad sobre su vida. Puesto que la enfermedad dura toda la vida, se requerir acaso una novacin para seguir adhiriendo el paciente al plan del tratamiento. El educador de diabetes deber darse cuenta de que algunos diabticos pueden rechazar consciente o inconscientemente la enfermedad y manifestar esta actitud mediante la falta de voluntad de asumir la responsabilidad del tratamiento de si mismos o inclusive de aceptar aquello que se considera como indispensable. Un diabtico podr negar acaso que puede hacerse algo para cambiar el curso de la enfermedad. Habr que aceptar su sentimiento como fundado en una causa y habr que crear un medio ambiente que permanezca abierto el examen de sus sentimientos.

La Dieta de un Paciente Diabtico La dieta ideal es una dieta balanceada que se ajuste a sus necesidades, gustos, nivel de actividad fsica y estilo de vida. Los horarios , tipos, y cantidad de comida sern planeados y ajustados especialmente para usted. Es conveniente que trate de aprender un poco acerca de principios de nutricin, y ser probable que deba hacer algunos ajustes en sus hbitos alimentarios. Cuanto mejor comprenda su dieta y los principios en que se basa, mayor ser la flexibilidad que podr disfrutar. La dietista es la persona indicada para ayudarlo a comenzar el camino hacia una nutricin adecuada y buena salud. Este (o esta) profesional puede tambin ayudarlo a modificar sus recetas favoritas para que se adapten a su plan. Recuerde que las necesidades que usted tiene con respecto a su dieta no son como las de todo el mundo. Por eso es que la ayuda de la dietista es tan importante. Una vez que comprenda sus necesidades nutritivas, usted mismo ser capaz de disear sus propios mens y de tomar decisiones importantes con respecto a su dieta.

. Principios Bsicos de Nutricin para Personas con Diabetes A pesar de que los alimentos en general contienen muchos nutrientes, es ms fcil recordarlos si los separamos en tres grupos: carbohidratos, protenas y grasas. Carbohidratos Estos alimentos incluyen pan, papas, arroz, galletitas, azcar, frutas, verduras y pastas. Cuando son digeridos, los carbohidratos proveen energa. Protenas Estos alimentos incluyen la carne de res, pollo, pescado, huevos, queso, frijoles (porotos) secos y otras legumbres. Cuando son digeridos, las protenas se usan para los procesos de reparacin del cuerpo. Algunas protenas tambin pueden usarse para produccin de energa. Grasas Estos alimentos incluyen mantequilla, margarina, aceite, crema, panceta y nueces. Cuando son digeridas, las grasas son depositadas en las clulas grasas, o son usadas ms tarde, si es necesario, para producir energa. Su plan de alimentacin deber contener alimentos pertenecientes a estos tres grupos, en cantidades que promovern un buen control de su diabetes, a la vez que proveern energa adecuada y material con el cual reparar y mantener el cuerpo.

Si tiene diabetes, su cuerpo no puede producir o utilizar la insulina adecuadamente. Esto conduce a una elevacin del nivel de glucosa (azcar) en la sangre. La alimentacin sana ayuda a reducir el azcar de la sangre. Es una parte fundamental del manejo de la diabetes, ya que controlando la glucemia (azcar en la sangre) se pueden prevenir las complicaciones de la diabetes. Escoger sabiamente los alimentos es la base del tratamiento de la diabetes. Los especialistas en diabetes sugieren planes de comidas que sean flexibles y que tomen en cuenta su estilo de vida y otras necesidades de salud. Un nutricionista puede ayudarlo a disear un plan de comidas. La alimentacin saludable para un diabtico incluye: Limitar los dulces Comer frecuentemente Cuidarse cundo y cunta cantidad de carbohidratos se consumen Consumir grandes cantidades de alimentos de grano entero, frutas y vegetales Comer menos grasas Limitar el consumo del alcohol

Tipos de medicamentos para la diabetes

Muchos tipos de medicamentos para la diabetes pueden ayudar a las personas con diabetes tipo 2 a bajar su glucosa en sangre. Cada clase de medicamento disminuye el nivel de glucosa de un modo diferente. T probablemente conoces a tu pastilla (o pastillas) por un nombre diferente.

Cada uno de los medicamentos que se discutirn aqu tiene efectos secundarios y otras advertencias y precauciones. Algunos medicamentos para el tratamiento de la diabetes han sido asociados con un incremento del riesgo de enfermedad del corazn. Es importante platicar sobre los riesgos y beneficios de los medicamentos con el mdico antes de empezar cualquier tratamiento. Sulfonilureas Estas pldoras hacen dos cosas: Ayudan al pncreas a producir ms insulina. Ayudan al cuerpo a utilizar la insulina que produce. Para que este tipo de medicamento funcione, tu pncreas debe poder producir algo de insulina. Los nombres genricos para algunas de las sulfonilureas ms comunes son glibenclamida, glimepirida, gliburida, clorpropamida y glipicida.

Algunos posibles efectos secundarios incluyen bajos niveles de glucosa en sangre (hipoglucemia), dolor de estmago, erupcin cutnea o picazn y/o aumento de peso. Tu mdico te dir cuantas veces al da deberas tomar tus medicinas.

Algunos posibles efectos secundarios incluyen bajos niveles de glucosa en sangre (hipoglucemia), dolor de estmago, erupcin cutnea o picazn y/o aumento de peso. Para obtener una lista completa de efectos secundarios y precauciones sobre estos medicamentos, visita la siguiente direccin de Internet:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html.

Biguanidas Conocido bajo el nombre genrico de metformina (Met-FOR-min), este medicamento ayuda a bajar la glucosa en la sangre al reducir la produccin de glucosa por el hgado. La metformina tambin disminuye la cantidad de insulina en tu cuerpo. La metformina puede mejorar los niveles de grasa y colesterol en la sangre. Adems, la metformina no causa que glucosa en la sangre baje demasiado (hipoglucemia) cuando es el nico medicamento que se toma. La metformina se toma regularmente de 2 a 3 veces al da con las comidas. Tu mdico te dir con cual comida tomarla. Existe una versin de liberacin prolongada que se toma una vez al da. Algunos posibles efectos secundarios de la metformina incluyen nuseas, diarrea y otros sntomas de estmago, debilidad o dificultad al respirar, o un sabor metlico en la boca. Las personas con problemas renales y las personas que beben ms de 2-4 bebidas alcohlicas por semana no deben tomar metformina. Si te ha hecho alguna ciruga o cualquier prueba mdica en que se utilice un medio de contraste, dile a tu mdico. Es posible que te puedan pedir que dejes de tomar metformina por un tiempo. Para obtener una lista completa de efectos secundarios y precauciones sobre este frmaco, visita el sitio:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html. Inhibidores de alfa glucosidasas Conocidos con el nombre genrico de acarbosa y miglitol, estos medicamentos bloquean las enzimas que digieren el almidn que comes. Esta accin provoca un aumento menor y ms lento de la glucosa en la sangre durante el da, pero principalmente justo despus de las comidas. Ni la acarbosa ni el miglitol provocan hipoglucemia cuando es el nicomedicamento que se usa en el tratamiento de la diabetes. Estas pastillas se toman 3 veces al da, con el primer bocado de cada comida. Tu doctor puede indicarte que la tomes con menos frecuencia al principio. Los posibles efectos secundarios incluyen problemas estomacales (gases, inflacin y diarrea). Estos efectos secundarios con frecuencia desaparecen cuando tomas el medicamento por un tiempo. Para obtener una lista completa de efectos secundarios y precauciones sobre este frmaco, visita el sitio:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html. Tiazolidinedionas Se venden con el nombre genrico de pioglitazona y rosiglitazona, estos medicamentos hacen a tus clulas ms sensibles a la insulina. La insulina puede mover la glucosa de las sangre a las clulas para ser utilizada como fuente de energa.

La pioglitazona se toma normalmente una al da, mientras que la rosiglitazona se toma tanto una como dos al da, con o sin comida. Si se toma como el nico medicamento para el tratamiento de la diabetes, no causa un descenso muy pronunciado de la glucosa en sangre. Los posibles efectos secundarios de la pioglitazona y rosiglitazona incluyen aumento de peso, anemia e hinchazn de las piernas y tobillos. Adems, Es importante para tu mdico que tengas una revisin del nivel de tus enzimas hepticas con regularidad. Llama a tu mdico inmediatamente si presentas algn signo de enfermedad heptica como: nausea, vomito, dolor estomacal, falta de apetito, cansancio, color amarillento en la piel y en la parte blanca de los ojos u orina de color oscuro. Si tomas pastillas para el control natal, los medicamentos de este grupo pueden hacer menos efectivas a las pastillas anticonceptivas, lo cual incrementa la posibilidad de quedar embarazada. Para una lista completa de los efectos secundarios y precauciones sobre este tipo de medicamentos, visita el sitio:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html. Meglitinidas Conocidos bajo los nombres genricos derepaglinida y nateglinida, esta pastilla ayuda a tu pncreas a producir mas insulina justo despus de las comidas, lo cual disminuye la glucosa en sangre. La repaglinida trabaja rpido y tu cuerpo la utiliza rpidamente. La repaglinida disminuye la glucosa en sangre una hora despus de que la tomes y est fuera del torrente sanguneo en tres o cuatro horas. Esta accin rpida significa que puedes cambiar tus tiempoy nmeros de comidas con ms facilidad utilizando la repaglinida que usando otro tipo de medicamentos. La repaglinida debe tomarse treinta minutos antes de comer. Si te saltas una comida, no debes tomar la dosis de repaglinida. Posibles efectos adversos incluyen hipoglucemia y el aumento de peso. Para obtener una lista completa de efectos secundarios y precauciones sobre este frmaco, visite el National Institutes of Health website:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html. Combinacin de Gliburida y Metformina La gliburida y metformina pueden tambin estar combinadas en una sola pastilla. Se toman una o dos veces al da, con los alimentos. Esta combinacin puede causar que tu nivel de glucosa descienda mucho. Tambin, tu mdico puede no querer que la tomes si tienes problemas renales. Si necesitas exmenes mdicos en los que se requiera el uso de tintes o te han hecho alguna ciruga, comntalo con tu mdico. Es posible que te pida que dejes de tomar este medicamento por un tiempo. Las pastillas no deben

ser utilizadas por personas que suelen tomar bebidas alcohlicas. Para obtener una lista completa de efectos secundarios y precauciones sobre este frmaco, visite el sitio:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html EDUCACIN SANITARIA DEL PACIENTE CARMEL T. FICORELLI, RN, FNP, MS, Y MARYANN EDELMAN, RN, CNS, MS Assistant professor of Nursing Kingsborough Community College Brooklyn, Nueva York

Cuidado de los pies para pacientes con diabetes Por qu mi diabetes me produce problemas en los pies? Con el tiempo, la diabetes suele daar los nervios y los vasos sanguneos. Cuando los nervios de los pies estn afectados puede que usted no sienta el dolor, as que no sabe cundo se hace dao. Si usted tiene un corte pequeo, un pinchazo o una ampolla podra ponerse mucho peor antes de que se diera cuenta. La afectacin de los vasos sanguneos puede impedir que llegue la sangre suficiente a sus pies, as que una lcera en el pie suele no cicatrizar con normalidad. La diabetes suele secar la piel de sus pies, as que stos se agrietan y descaman. Esto tambin puede causar lceras que pueden infectarse. Controle su glucosa en sangre con regularidad y mantngala dentro de los mrgenes establecidos. Siga las recomendaciones de su profesional sanitario de referencia al respecto de la dieta y el ejercicio y, si fuma, intente dejarlo. stas son las formas ms importantes para prevenir todos los graves problemas de la diabetes, incluidas las lceras de los pies y las piernas (que pueden llevar a una amputacin), las alteraciones renales, la enfermedad cardaca, la apopleja y la ceguera. Cmo puedo proteger mis pies? Usted puede no percibir las lceras o las ampollas, as que inspeccinese los pies cada maana cuando se va a poner los zapatos y cada noche antes de acostarse. Explore para ver si hay manchas rojas, cortes, ampollas y picaduras, incluso las que son pequeas. Recuerde que ha de mirar entre los dedos. Si no puede verse las plantas de los pies, utilice un espejo o pida a alguna persona que se los examine. Mantenga las uas de los dedos de los pies bien cuidadas. Si usted puede vrselas y llegar a ellas, crteselas rectas con un cortaas (no con unas tijeras) y pula los bordes con una lima o una lija de uas. No se corte las uas de los pies de forma redondeada, porque esto puede producir uas encarnadas. Si usted no puede cuidarse las uas de los pies por s mismo, visite a su cuidador sanitario de referencia o a un especialista en podologa para que se las cuiden. Asegrese de que su cuidador sanitario de referencia o el podlogo revisa sus pies cada 3 a 6 meses, o ms a menudo si tiene problemas de pies, como uas gruesas o encarnadas o callosidades. No intente quitarse las callosidades o las uas encarnadas por s solo. Cuando vaya a la consulta de su profesional sanitario de referencia para revisin, qutese los zapatos y los calcetines en la sala de exploracin para recordarle que le revise los pies. Lvese los pies diariamente, utilizando agua tibia (de 29 a 35 C). No emplee agua caliente, porque podra quemarse sin darse cuenta. Compruebe la temperatura del agua del bao con el codo antes de meterse dentro. Despus de lavarse, squese los pies minuciosamente (tambin entre los dedos). Despus del bao, utilice una locin hidratante en la planta y el dorso de los pies, pero no entre los dedos. Cuando est sentado, ponga los pies en alto, si puede. No cruce las piernas a la

altura de las rodillas o de los tobillos; esto puede hacer que la sangre no llegue a sus pies. Mueva los tobillos hacia arriba y hacia abajo y gire los dedos de los pies de 2 a 3 veces al da durante 5 min. No utilice nunca botellas de agua caliente, almohadillas elctricas o mantas elctricas para calentarse los pies: podra quemarse sin darse cuenta. Qu hacemos con los zapatos y los calcetines? Pngase siempre zapatos cmodos que ajusten bien para proteger sus pies. Asegrese de que tienen bastante espacio para los dedos de los pies. No se ponga sandalias, zapatos con la puntera abierta o con tiras entre los dedos. No vaya nunca descalzo. Pngase calcetines limpios de algodn cada da y asegrese de que no le quedan demasiado apretados por debajo de las rodillas. Si usa medias, stas deben ser suaves y no deben tener costuras gruesas, arrugas o agujeros que puedan friccionar la piel. Inspeccione la parte interior de sus zapatos todos los das para detectar desgarros o grietas en el forro y piedrecillas o cualquier otra cosa que pueda lesionarle los pies. Qu debo hacer si tengo una lcera? Llame a su profesional sanitario de referencia si observa algn tipo de lesin en los pies. ste puede tratarlo para que no empeore. No utilice remedios caseros ni productos de los que se expenden sin receta en sus pies y no intente tratarlos por s mismo. N

Esta gua de educacin sanitaria del paciente se ha adaptado para el nivel del 5. grado utilizando las frmulas de Flesch-Kincaid y SMOG. Est autorizado hacer fotocopias para uso clnico o hacer adaptaciones para satisfacer los requisitos de su servicio. Las referencias seleccionadas estn disponibles bajo peticin. Para ms consejos de cmo escribir guas de educacin vase el primer artculo de esta serie: Writing Easy-to-Read teaching Aids (marzo de 2002). Agradecimientos especiales a Tracy Kane, coordinadora de educacin al paciente, Albert Einstein Health Care Network, Philadelphia, Pa.

26 Nursing. 2007, Volumen 25, Nmero 4

PRINCIPIOS DE LA PREVENCION CONTROL DE LA DIABETES La infeccin dental en la diabetes puede causar una serie de consecuencias metablicas adversas, incluyendo coma. Una periodontitis que progresa rpidamente es menos afectada al tratamiento dental convencional como el raspaje subgingival y el control de placa. Con la continua prdida de hueso alrededor del diente, la exacerbacin puede ocurrir. Por lo tanto, la prevencin de infecciones mediante medidas locales y reduciendo la susceptibilidad a infecciones manteniendo un buen control de la diabetes son los pasos primarios para la prevencin de complicaciones periodontales. PRESEVAR LOS DIENTES NATURALES

La mayora de las personas con diabetes que pierden sus dientes se debe a la enfermedad periodontal. Las prtesis pueden no ser reemplazos completamente satisfactorios debido a que el tamao y forma del reborde alveolar remanente puede no permitir el ajuste adecuado. Las personas con diabetes pueden no tolerar bien las prtesis completas, especialmente cuando el control de la diabetes es malo, debido al dolor en la mucosa. Todo esfuerzo debe ser hecho para preservar la denticin natural, saludable y funcional, de tal forma que las personas con diabetes puedan masticar la comida eficiente y confortablemente. Cuando la base donde se ajusta la prtesis se destruye, las mismas no tendrn el soporte necesario. Esta mujer de 29 aos de edad con NIDDM de 10 aos de duracin tiene una severa destruccin del reborde alveolar lo que hace las prtesis insatisfactorias. MANTENER UNA BUENA HIGIENE ORAL La periodontitis es una infeccin bacteriana fuertemente relacionada con la mala higiene oral. Puede ser prevenida o detenida con tratamiento local enfocado a la remocin de la placa y clculos y una mejor higiene oral, todo lo cual es dirigido hacia la erradicacin de la bacteria patognica que causa la enfermedad periodontal

PRINCIPIOS DE EDUCACION A PACIENTES * Informar a los pacientes que la infeccin periodontal puede hacer mas difcil el control de la diabetes, y asimismo un pobre control de la diabetes puede incrementar la susceptibilidad a la infeccin. * Los pacientes que tienen diabetes deben saber que son mas susceptibles a tener infecciones de enca y que la infeccin puede llevar ms tiempo para ser curada. La infeccin duradera puede acarrear la prdida de dientes. * Debido a la importancia de una dieta adecuada como ayuda para el control de la diabetes, el deseo de mantener la denticin natural debe ser enfatizado. Las personas con diabetes pueden tener problemas con el uso de prtesis. * Una buena higiene oral ayudar a prevenir muchos problemas periodontales. Los pacientes deben ser aconsejados a realizar auto exmenes de la boca. El sangrado de encas puede ser un signo de infeccin, y los pacientes que notan sta u otras lesiones poco usuales en la boca deben ver a un odontlogo. * Debido a que las personas con diabetes pueden a menudo no estar al tanto de tener enfermedad periodontal, deben realizar un chequeo dental al menos cada 6 meses y ser conscientes que el odontlogo est al tanto de la diabetes.

DHERENCIA TERAPEUTICA Para hacer referencia a la puesta en prctica de las recomendaciones de salud y/o teraputicas se han utilizado indistintamente los trminos cumplimiento y adherencia, entendiendo estos como el proceso a travs del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones teraputicas, es decir, cuando cumple las prescripciones recibidas para el manejo de una enfermedad. La adherencia teraputica implica una diversidad de conductas, por lo que ha sido considerada como un fenmeno mltiple y complejo. Al constituir una conducta de salud para su explicacin se ha partido de los modelos de comportamientos de salud (Leventhal. Modelo de creencias de salud y teora de la accin razonada. 1993). Especialmente el modelo de creencias de salud ha sido el ms utilizado y considerado adecuado para predecir el cumplimiento con la medicacin (Kirscht y Rosenstock, 1979) porque tiene en cuenta la motivacin por la salud, la vulnerabilidad y gravedad percibida, la valoracin diferencial costos-beneficios y las claves para la accin. Mtodos para la evaluacin de la adherencia teraputica Para la evaluacin de la adherencia teraputica se han propuesto diversos sistemas de mtodos: autoinformes y autorregistros de los pacientes, informes de personas prximas a estos, las evaluaciones del mdico, mediciones bioqumicas y del consumo de medicamentos. Con relacin a la utilizacin del mtodo ideal M. A. Paya plantea que lo idneo es combinar la entrevista directa al paciente, la valoracin de los logros con el tratamiento y la asistencia a las citas programadas (Ferrer V. Adherencia o cumplimiento de prescripciones teraputicas y de salud: conceptos y factores psicosociales implicados. Universidad de las Islas Baleares: Departamento de Psicologa, 1996: 30-42.). Factores que influyen en la adherencia teraputica Existen mltiples factores que influyen en la adherencia teraputica que han sido clasificados de la manera siguiente: * Los relacionados con la interaccin del paciente con el profesional de la salud. * El rgimen teraputico. * Las caractersticas de la enfermedad. * Los aspectos psicosociales del paciente. Los relacionados con la interaccin del paciente con el profesional de la salud:

En la interaccin profesional de la salud-enfermo cobra notable importancia la existencia de una comunicacin eficaz y la satisfaccin del paciente con esa relacin.1 Se ha observado que proporcionar la informacin necesaria de modo que favorezca y garantice niveles mnimos de comprensin por parte del enfermo contribuye a mejorar la adherencia.1 De igual forma la satisfaccin del paciente, desde el punto de vista afectivo, con la relacin establecida con el terapeuta se ha asociado a un notable incremento del cumplimiento teraputico.

El rgimen teraputico: El rgimen teraputico constituye otra de las determinantes para el establecimiento de una adecuada adherencia teraputica. Entre las caractersticas o aspectos que ejercen una mayor influencia tenemos: la complejidad, la dosificacin y los efectos secundarios de los tratamientos. Mientras ms complejo sea un tratamiento (si exige cambios en las actividades habituales de la vida cotidiana, varios medicamentos, diversos horarios), ms dificultades proporcionar para las respuestas de adherencia del paciente. Estudios realizados sobre la dosificacin, duracin y efectos secundarios de los tratamientos y su relacin con la conducta de cumplimiento, arrojaron que los regmenes de medicacin con monodosis dan lugar a mejores tasas de adherencia que los regmenes multidosis,1 y que esta tambin disminuira a medida que la terapia se alargaba y provocaba mayor cantidad de efectos secundarios indeseados. Con relacin a las caractersticas de la enfermedad: Con relacin a las caractersticas de la enfermedad es necesario sealar la importancia de los sntomas como claves para la accin y como reforzadores de la adherencia. El paciente que experimenta un conjunto particular de sntomas perturbadores y un alivio inmediato para estos sntomas al adherirse a las prescripciones mdicas, tiene mayores posibilidades de desarrollar un buen nivel de adherencia; mientras que el paciente que presenta una enfermedad asintomtica no dispone de claves internas para la accin y su seguimiento de la prescripcin no recibe refuerzo.

Los aspectos psicosociales del paciente. En la adherencia teraputica existen varios factores psicosociales que influyen considerablemente, entre ellos podemos mencionar: las creencias, las actitudes, las atribuciones, el locus de control, la representacin mental de la enfermedad y el apoyo social. La adherencia como conducta de salud va a estar muy relacionada con los valores generales de salud o motivacin para la salud, as como tambin va a estar modulada por la experimentacin de riesgo o vulnerabilidad percibida, la consideracin de la severidad de la enfermedad, la autoeficacia y la utilidad de adherirse al tratamiento. Autores como Fishbein y Ajzen en 1980 plantearon la importancia de las creencias como factores moduladores importantes en la adherencia o cumplimiento de las recomendaciones mdicas y/o de salud.

Las atribuciones causales o explicaciones en torno a las causas de la enfermedad van a ser otro factor implicado en la adherencia a las prescripciones y recomendaciones de salud. De igual forma la variable apoyo social se ha demostrado que puede contribuir a incrementar la adherencia o disminuirla. Igualmente los factores culturales (tnicos, religiosos) determinan el comportamiento de la familia y del grupo del paciente, e influyen directa o indirectamente sus comportamientos, actitudes, creencias y atribuciones en materia de salud. En la literatura se han descrito diversas estrategias para incrementar la adherencia teraputica (Becker y Rosenstock 1984, Sarafino en 1990 y Spilker en 1992). Algunas de ellas estn destinadas a modificar las creencias, actitudes y atribuciones tanto en el profesional de la salud como en el paciente en relacin con la adherencia, sus dificultades y consecuencias. Otras estn orientadas a la modificacin de la creencia del paciente en materia de salud, y otras se proponen modificar el apoyo social fomentando en el entorno social inmediato del enfermo su adherencia a las prescripciones, o integrndolo a grupos de autoayuda. Algunos autores refieren que para incrementar la adherencia teraputica se debe partir de la instruccin y preparacin del profesional de la salud para desarrollar comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces; simplificar los regmenes teraputicos (dosis, horarios); as como programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicacin de refuerzos selectivos de las conductas de salud y contratos conductuales. En la actualidad son mltiples las investigaciones que se llevan a cabo en torno al complejo problema de la adherencia teraputica. Se han realizado numerosos estudios sobre el cumplimiento de las prescripciones teraputicas y su relacin con la satisfaccin del paciente (Zastowny, Ragh-manny y Cafferata, 1989), as como tambin con la organizacin y calidad de los servicios de salud.6 En Espaa, auspiciado por la sociedad espaola de quimioterapia, se han realizado mltiples investigaciones sobre el cumplimiento teraputico en la antibioterapia (M.A. Paya, 1986; J.C. Pechere, 1993); similares estudios tambin se realizaron en Estados Unidos, India, Israel y Arabia Saudita.

PRINCIPIOS GENERALES PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

1P.-El conocimiento completo del agente teraputico reduce la posibilidad de cometer errores. En su administracin. 2P.-Si se pierden de vista los medicamentos se pueden contaminar o revolver, lo que ocasiona riesgos para el usuario. 3P.-Los objetos sucios son capaces de trasmitir microorganismos patgenos..

4P.-La va de administracin del medicamento afecta su dosis ptima. 5P.- La buena identificacin del medicamento asegura la administracin correcta. 6P.-Todo usuario reacciona de acuerdo a sus experiencias y al medio ambiente que lo rodea. 7P.-La preparacin individual de los medicamentos asegura la precisin en su administracin.

La observacin sistemtica del usuario permite identificar en forma inmediata la reaccin del medicamento.

LOS CINCO CORRECTOS PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS 1. 2. 3. 4. 5. Usuario Correcto Medicamento Correcto Dosis Correcta Hora Correcta Va Correcta