CODIGO AZUL

GUIA CODIGO AZUL

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE SALUD SAN ANTONIO SOCOTA

CDIGO AZUL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE SALUD SAN ANTONIO SOCOTA Conocida la complejidad de la reanimacin cardio-pulmonar es indispensable que cada persona que intervenga en la reanimacin de un paciente en paro cardiorrespiratorio (PCR) tenga los conocimientos suficientes, habilidades y destrezas propias, no improvise y evite que esta situacin se convierta en un caos. De la coordinacin precisa y oportuna de cada una de las personas que participa en la reanimacin de un paciente en paro, depende y est relacionada directa mente con la recuperacin del paciente, dicho propsito se logra con un verdadero trabajo en equipo. La atencin hospitalaria de un paciente en paro cardio-respiratorio exige la integracin de un grupo de personas, que habitualmente no estn coordinadas previamente como equipo. El cdigo azul es un sistema de alarma que implica el manejo de los pacientes en paro cardio-respiratorio por un grupo entrenado, con funciones previamente asignadas, con lo cual el procedimiento se efecta en el menor tiempo posible y con coordinacin entre todos ellos, logrando as la mejor eficiencia y la reduccin de la morbimortalidad de los pacientes que se encuentren en Paro CardioRespiratorio.

Se aplica este trmino, no solo para los pacientes que se encuentran en paro cardio-respiratorio establecido sino tambin para todos aquellos que por su condicin de enfermedad o trauma mltiple tienen un estado crtico que prev la inminencia de un paro cardio-respiratorio en los minutos siguientes al ingreso. La determinacin ms importante de sobrevivencia despus de un paro cardaco sbito es la presencia de un rescatador o un grupo entrenado que est listo, dispuesto, capacitado y equipado para actuar. La RCP es importante antes y despus de las descargas cuando se realiza inmediatamente despus del colapso por fibrilacin ventricular (FV), duplica o hasta triplica la posibilidad de sobrevivencia. La RCP debe proporcionarse hasta que un desfibrilador se encuentre disponible. La RCP es igual de importante inmediatamente despus de las descargas; muchas vctimas presentan asistolia o actividad elctrica sin pulso por varios minutos despus de la desfibrilacin. La RCP puede convertir estos ritmos a ritmos de perfusin. No todas las muertes de los adultos se deben a sndromes coronarios agudos y fibrilacin ventricular, un nmero desconocido presenta un mecanismo de hipoxia, como inmersin o sobredosis por drogas. La hipoxia es tambin un mecanismo de paro en muchos nios, de los cuales 5-15% tienen fibrilacin ventricular. Estudios en animales han demostrado que los mejores resultados para resucitacin en paro por hipoxia se han obtenido por la combinacin de compresiones cardacas y ventilaciones (RCP).

Segn las nuevas guas de reanimacin de la American Heart Asossiation (AHA), durante la RCP son ms importantes las compresiones torcicas adecuadas (lo suficientemente fuertes como para comprimir un 30% la caja torcica, adecuado ritmo y con el mnimo de interrupciones posible). con

OBJETIVO GENERAL Publicar una gua de manejo de la reanimacin cerebro cardio-pulmonar actualizada, para optimizar el trabajo del personal de la salud y la sobrevida de los pacientes que presentan un paro cardio respiratorio.

OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Actualizar los conocimientos de la gua de reanimacin cerebro

cardiorrespiratorio para optimizar la atencin del paciente en paro cardio pulmonar. 2. Divulgar la gua actualizada de la reanimacin cerebro cardio pulmonar al personal de urgencias de la E.S.E. San Antonio de Socota. 3. Evaluar la atencin del paro cardiorespiratorio con el personal que interviene en la reanimacin. 4. Actualizar la gua de manejo de reanimacin cerebro cardio pulmonar de acuerdo con los ltimos avances cientficos.

RESEA HISTORICA El paro cardio-respiratorio consiste en el cese de la actividad mecnica cardiaca y se diagnostica por la falta de conciencia, pulso y respiracin. El conjunto de medidas aplicadas para revertirlo se denomina reanimacin cerebro cardio pulmonar, cuyo objetivo es restaurar la circulacin y normalizar el transporte de oxgeno. En los aos 50, con los trabajos de Elam, Safar y Kouwenhoven se inici la tcnica de resucitacin cardiopulmonar (RCP). Con la integracin de las maniobras de hiperextensin de la cabeza dadas por Safar, la respiracin boca a boca por Elam, la compresin torcica externa por Kouwenhoven y la primera desfibrilacin tras torcica externa llevada a cabo por Zoil en 1956; con estas tcnicas se logr mantener un adecuado intercambio gaseoso y cierto grado de perfusin de los rganos vitales en los pacientes en paro cardaco. En 1960 Kouwenhoven y colaboradores observaron que las compresiones torcicas producan pulsos arteriales. En los aos siguientes ellos vieron que era conveniente combinar ambas tcnicas, el masaje y la ventilacin boca a boca, tcnica ahora conocida como reanimacin cardio pulmonar bsica. En la dcada de los 70 se vio que estas maniobras hacan nfasis en la funcin cardio respiratoria. Esta evidencia y el hecho de que cada vez era mayor el nmero de pacientes que luego de la RCP quedaban con graves secuelas neurolgicas, a pesar de sobrevivir a un paro cardio respiratorio, se modific el enfoque y los objetivos de la reanimacin.

Peter Safar propuso el trmino reanimacin cerebro cardio pulmonar (RCCP) y sustituir la familiar reanimacin cardio pulmonar (RCP). Muchos expertos nacionales e internacionales apoyaron esta propuesta. El personal que interviene en la reanimacin debe recordar siempre el trmino cerebral, ya que esta palabra recuerda su propsito primordial: hacer volver al paciente a su mejor funcionamiento neurolgico puesto que mientras no se reanude con rapidez la ventilacin y la circulacin espontneas, no se producir una reanimacin cerebral con xito. Por esta razn, se prefiere utilizar el trmino Reanimacin Cerebro Cardio Respiratorio (RCCR).

Este trmino (RCCP) ha sido usado para enfatizar an ms la necesidad imperiosa de preservar la viabilidad cerebral, por lo tanto, requiere un cambio de actitud y de acciones orientadas a la proteccin y restauracin de las funciones cerebrales.

Slo 15% de los pacientes que recuperan un ritmo cardiaco efectivo despus de la reanimacin cardio pulmonar son dados de alta sin secuelas neurolgicas. Cuando la reanimacin cardio pulmonar bsica se realiza dentro de los primeros 4 minutos y la avanzada en 8 minutos, la supervivencia alcanza el 43% de los casos. Manteniendo los 4 minutos para la iniciacin de la bsica y retrasando la reanimacin avanzada a 16 minutos la supervivencia se reduce al 10%. Por cada minuto de de mora en iniciar la RCP se disminuye la sobrevida entre 7 a 10%.

DEFINICIONES
Paro cardiaco En el paro cardaco (PC) la circulacin se detiene y los rganos se encuentran privados de oxgeno. El PC puede ser primario cuando se presenta como consecuencia de fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular, asistolia, actividad elctrica sin pulso o secundario cuando se presenta como complicacin de trombo embolismo pulmonar masivo, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, hemorragia, obstruccin de la va area, apnea, anoxia alveolar o estados de shock. Paro Respiratorio Es la desaparicin sbita de los movimientos respiratorios como consecuencia de la obstruccin completa de la va area tanto superior como inferior o como consecuencia de compromiso del tallo cerebral, procesos neurolgicos diversos, inmersin/ahogamiento, inhalacin de humo, intoxicacin por frmacos o drogas o simplemente a partir de hipoxia inducida por el paro cardiaco. Paro Cardio Respiratorio Consistente en el cese de la actividad mecnica cardiaca y respiratoria, se diagnstica ante la falta de conciencia, pulso y respiracin. Es la combinacin de los dos anteriores, bien sea porque el paro cardiaco lleve al paciente a paro respiratorio o viceversa. De uno a tres minutos de iniciado el paro cardiaco (PC), se iniciar el cese de la funcin respiratoria debido a la isquemia del centro respiratorio, resultando un paro cardiorrespiratorio (PCR).

Puede suceder que se presente inicialmente paro respiratorio (PR) que lleve al paro cardiaco (PC), con consecuencias iguales a las mencionadas.

DOTACIN Y ELEMENTOS DE REANIMACIN Los elementos necesarios para llevar a cabo una adecuada reanimacin cerebro cardio pulmonar por un equipo capacitado son bsicamente: Bomba de vaco para aspiracin. Monitor de signos vitales. Carro de Paro con desfibrilador.

Se contar con un carro de paros completamente equipado para el servicio de urgencias y hospitalizacin el cual debe incluir:

CONTENIDO CARRO DE PARO ESE CENTRO DE SALUD SAN ANTONIO SOCOTA MONITORES Desfibrilador -cardiovector Monitor de presin no invasiva Oximetro de pulso Electrodos MEDICAMENTO DOSIS CANTIDAD 1 1 1 6 CANTIDAD

Drogas cardiovasculares

Adrenalina Dopamina Atropina Isordil Fenitoina sodica Propanolol Diltiazem Verapamilo Clonidina Nifedipino Nitroprusiato de sodio Metoprolol Lidocaina 2% sin epinefrina Amiodarona B-metil Digoxina Diazepam Midazolam Morfina Naloxona Succinilcolina
Bromuro de vecuronio (norcurom)

1mg 200mg 1mg 5mg 10mg 250mg 40mg, 80mg 60mg 40mg, 80mg, 5mgamp. 150 mcg 10mg, 30mg 50 mg 5 mg Frasco - ampolla 150mg 200mcg 10mg Amp, 5mg, 10mg 5mg 3 % (30 mg/ml) 1 mg 100mg 10 mg

10 Amp 3 Amp 10 Amp 3 Tb 3 Tb 4 Amp 3 Tb c/u 3 Tb 3 Tb, 3Amp 6 Tb 10 Tb c/u 1 Amp 3 Amp 1 4 Amp 4 Amp 2 Amp 2 Tb c/u 3 Amp 1 Amp 1 Amp 1 Amp 2 Amp

Bloqueantes beta y antidepresivos

Antiarrtmicos

Analgsicos y sedantes

Relajantes musculares

Hidrocortisona Dexametasona Otras drogas Furosemida Ranitidina Omeprazol

Sulfato de magnesio

100mg 4mg Amp, 8mg Amp 20 mg 50mg 40mg Amp Amp Amp Amp Amp 100mg 75 mg 25mg, 50mg 10mg, 20mg

3 Amp 2 c/u 4 Amp 2 Amp 4 Amp 5 5 5 3 3 10 Tb 5 Tb 3 Tb c/u 3 Tb c/u

Cloruro de potasio Cloruro de sodio

Bicarbonato de sodio

Gluconato de sodio Aspirina Clopidrogel Captopril Enalapril

Solucin salina

Soluciones cristalinas

Ringer lactato Dextrosa Dextrosa Manitol

0.9%, 500ml 500ml 5% 10% 18%, 500ml

4 4 2 2

Bolsas Bolsas Bolsas Bolsas 2

Laringoscopio recto
Laringoscopio curvo
2,

1-4 1-4
3 3.5 4 4.5 5 4.5 5

1 c/u 1 c/u

Bandeja laringoscopio

Tubos orotraqueales

5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10

2 c/u

Mascarillas laringeas Sondas nasogastricas Lidocaina en spray Guas Pilas Microporo Esparadrapo Tabla rigida

1-4 6,8,10,12,14,16,20 Frasco Alambre adecuado Accesorias para el laringo

2 c/u adulto y peditrica 2 c/u 1 2 2 pares 1 2 1

Para compresiones

Microgoteo Macrogoteo Cateter intravenoso 14 16 18 20 22 Caja 6.5 7 7.5 8 5cc Jeringas 10cc 20cc Tapa violeta Tapa roja Tapa azul equipo Con buena presin Peditrico Adulto Pediatrica Adulto Pediatrica Adulto Medianas Pediatrica Adulto 50%

Equipo de infusin

Guantes no estriles Guantes estriles

2 2 3 3 3 3 3 1 5 c/u

5 10 5 2 2 2 2 1 1 1 2 c/u 2 c/u 1 2 c/u transparentes 2

Tubos muestras de laboratorio Tubos de torax Fuente de oxigeno Ambu Mascaras de oxigeno Cnulas nasales de oxigeno Tijeras Kit de mascarilla para oxigeno Ventury

Equipo de oxigenacin

Cystoflo Sondas de foley 8 10 12 16 18 6 8 10 12 16 18 28 32 0-5

2 2 c/u

Adhesivo conductor

Sondas nelaton

2 c/u

Cateter torxico
Cnulas orotraqueales (guedel)

2 c/u

De la misma manera en el servicio de urgencias se debe contar con la disponibilidad de un equipo de Rayos X porttil con un tcnico, que apoye en el momento de la reanimacin de pacientes politraumatizados, obteniendo las placas radiogrficas necesarias segn cada caso.

ACTIVACIN DEL CODIGO AZUL

La activacin permite la reunin de todos los miembros del equipo de reanimacin mediante el uso de una seal sonora o de comunicacin, utilizando cdigos especiales. La buena respuesta y la efectividad de la reanimacin dependern en gran parte del mtodo utilizado.

La activacin la har la persona designada por el primero que sospeche un paro cardio-respiratorio o el primero que lo presencie en cualquier persona del hospital

(paciente que no responde al llamado y estmulo tctil). Se har mediante

lnea telefnica utilizando los nmeros de extensiones internas, o por llamado en voz alta al personal cercano en los casos en los cuales esta opcin sea la ms apropiada, por ejemplo, la activacin de un cdigo azul en urgencias cuando est disponible todo el personal asistencial. Respuesta: La activacin del Cdigo Azul generar como respuesta inmediata: Acudirn a la sala donde est el paciente, el mdico de turno en urgencias y cualquier otro que se encuentre disponible. Solamente si alguno est realizando una reanimacin simultnea seguir en su sitio de trabajo. La Enfermera y Auxiliar asignadas al turno debern acudir en forma inmediata al sitio respectivo; la auxiliar de disponibilidad acudir principalmente para apoyar al personal de urgencias en las noches o en reas en las que el personal no sea suficiente. En atencin inicial el paciente ser llevado a la Sala de Reanimacin; en hospitalizacin se desplazar el carro de paro a la habitacin donde est el paciente. La Auxiliar encargada llevar el desfibrilador al sitio de reanimacin. Los trmites administrativos se aplazan y los implementos requeridos para el manejo de la vctima se despacharn sin llenar la papelera de rutina exigida. Tales documentos se tramitarn despus de finalizada la reanimacin.

Durante la reanimacin el equipo actuar de acuerdo a las funciones descritas a continuacin, siempre de acuerdo a las instrucciones del Lder.

EQUIPO DE REANIMACIN CDIGO AZUL

Integrantes Lder o Coordinador: El mdico de urgencias o el que llegue primero a la escena del paro. Si el mdico de urgencias asumi la reanimacin desde el principio, conservar el liderazgo hasta el final o a su juicio delegar en otro de mayor experiencia las funciones. Asistente de Va Area: El segundo mdico que llegue la escena de reanimacin. Asistente de Circulacin: El tercer mdico que llegue a la escena de reanimacin. Asistente de Medicamentos: La jefe de enfermera o la primera auxiliar de enfermera que llegue a la escena de reanimacin. Asistente Circulante: La auxiliar de enfermera que primero llegue a la escena de reanimacin cuando la asistente de medicamentos ya est a cargo de la jefe de enfermera.

Auxiliar de Historia: La auxiliar de enfermera de disponibilidad, o en su defecto cualquier trabajador asistencial del rea de la salud que se encuentre disponible en el rea de reanimacin.

FUNCIONES DEL EQUIPO

1. Lder - Coordinador:

Solamente Coordina. Ordena medicamentos. Vigila e interpreta los monitores. Asesora y constata que todas las personas cumplan sus funciones. Se asegura que la va area est adecuadamente manejada. Constata que el masaje se haga de una manera efectiva. Revisa la permeabilidad del acceso venoso. Puede cambiar las funciones de cualquier miembro del equipo y en caso necesario reemplazarlo. Es quien toma la decisin de continuar o terminar la reanimacin. Toma decisiones sobre el traslado del paciente a otras reas. Decide sobre las interconsultas a otros especialistas y la pertinencia de exmenes y procedimientos de acuerdo con los protocolos de atencin preestablecidos.

Decide si se llevan a cabo las sugerencias dadas por las personas que se encuentran en la reanimacin.

NOTA: Si la cantidad de mdicos resulta insuficiente, la coordinacin estar a cargo del responsable de la va area. 2. Asistente de Va Area: Se encarga de escoger el acceso a la Va Area ms adecuado de acuerdo a las necesidades del paciente, a su destreza y conocimiento e indicaciones del lder coordinador: Mscara facial. Tubo orotraqueal. Mscara larngea. Cricotiroidotoma.

Solicita apoyo del coordinador si no logra permeabilizar la va area o no tiene entrenamiento para hacer el procedimiento. Revisa que la va elegida est permeable y haya adecuada oxigenacin, observando la expansin torcica adecuada y los signos clnicos as como la pulso-oximetra. Da ventilacin de una manera coordinada con el masaje cardiaco; una vez garantizada la va area por un mtodo invasivo se puede hacer simultanea. Revisar que todas las conexiones estn permeables: Fuente de Oxgeno Amb. Amb TOT, Mscara Facial o Mscara Larngea. Posicin adecuada del paciente.

En caso de no estar obteniendo una buena oxigenacin revisar: -

Que todos los circuitos estn bien conectados En Mscara facial que haya un adecuado sello con la cara del paciente, evitando as escapes de aire. En Tubo orotraqueal: posicin del Tubo (esfago, monobronquial, farngeo); neumotaponador inflado adecuadamente; secreciones que estn obstruyendo. En Mscara larngea: posicin correcta, inflada adecuadamente,

aspiracin de secreciones. En todos los casos en los cuales no est obteniendo una adecuada oxigenacin descartar: Desplazamiento del dispositivo. Obstruccin. Neumotrax. Falla de los Equipos. Trax inestable. Taponamiento Cardiaco. Mnemotcnia DONE

Revisa pupilas y pulsos peridicamente e informa al lder.

3. Asistente de Masaje Circulacin: Verifica signos de Paro Cardiaco: Inconsciencia. Ausencia de respiracin y movimientos. Pulso Carotdeo ausente. Ruidos Cardiacos. Color de la Piel

Inicia masaje cardiaco.

Cuando desee ser relevado, informa al lder y coordina en voz alta el cambio con el asistente de la va area, quien ser el que lo reemplace, este a su vez asume las funciones de quien lo reemplaza. Es el encargado de realizar la desfibrilacin cuando est indicado de acuerdo con las instrucciones del lder. En caso de que el paciente no haya podido ser monitorizado, mantendr las paletas sobre el paciente para determinar el ritmo cardiaco despus de la cardioversin o desfibrilacin. Verifica cada dos minutos (o cinco ciclos) la respuesta a la reanimacin, de manera coordinada con el asistente de la va area y de acuerdo con las instrucciones del lder. Mantiene comunicacin con el lder. No toma decisiones sin consultarlo.

4. Asistente de Medicamentos: Canaliza vena perifrica con catter grueso (yelco 16 18) as: En traumatizados: 2 vas En enfermedad comn: 1 va.

Utiliza Solucin Salina o Hartmann de acuerdo con las instrucciones del lder. Fija la venoclisis y verifica la permeabilidad. Si el paciente ya tiene vena canalizada revisa la permeabilidad de esta. Administra los medicamentos ordenados por el lder as: Por va venosa, se aplican directos, en bolo y sin diluir: Adrenalina, Atropina, Lidocaina, etc., despus de lo cual pasa bolo de 20 cc. de solucin salina 0.9% y eleva la extremidad por 15 20 segundos. Por va traqueal: diluye en 10cc. de solucin salina 0.9% los medicamentos ordenados. Solo pueden administrarse por esta va:

Lidocaina, Atropina, Naloxona, Adrenalina, Midazolam, Surfactante (LANAMS). Para Inotrpicos y Antiarrtmicos sigue la gua de diluciones o indicaciones del lder. Verifica tiempo transcurrido desde la aplicacin de la ltima dosis y el nmero de dosis de los diferentes medicamentos que se han repetido durante la reanimacin e informa al auxiliar de historia clnica y al lder. 5. Asistente Circulante: Permanece atento(a) a las instrucciones del lder. Retira las ropas del paciente, utiliza las tijeras para esto. Conecta electrodos, brazalete de presin arterial y oxmetro de pulso para monitorizacin. Consigue el desfibrilador. Pasa sonda vesical y sonda nasogstrica segn instrucciones del lder. Prepara al paciente para todos los procedimientos: asepsia y suministro de elementos requeridos. Revisa conexiones: catteres, oxgeno, succin, sondas. Consigue los elementos o medicamentos requeridos que no se tengan en el rea y hayan sido solicitados por el lder. Est atento(a) a los dems requerimientos de acuerdo a las necesidades del paciente. 6. Auxiliar de Historia Clnica: Su funcin es llevar registro secuencial de la reanimacin.

Describe en orden las actividades realizadas, medicamentos y dosis aplicadas, tiempos en los que se aplican, complicaciones y respuesta a las diferentes conductas tomadas. Debe llevar el tiempo que duran las maniobras e informar al lder cada tres minutos. Al finalizar la reanimacin realiza un informe detallado y lo entrega al lder quien le podr sugerir modificaciones.

Una vez finalizada la reanimacin y finalizados los trmites administrativos cada uno de los integrantes regresar a su respectivo lugar de servicio y la jefe de piso o el enfermero coordinador del rea de urgencias sern los encargados de reponer el Stock del carro de paro, reanimacin. con el fin de que est todo listo para la prxima

ASPECTOS ETICOS. Los objetivos de la atencin cardiovascular de emergencia son preservar la vida, restaurar la salud, aliviar el sufrimiento, limitar la discapacidad y revertir la muerte clnica. Las decisiones de la RCP son hechas con frecuencia en segundos por rescatadores, quienes pueden no conocer al paciente o conocer si existe alguna indicacin especial y la administracin de RCP puede algunas veces entrar en conflicto con los deseos del paciente o con sus intereses. La mayora de los pacientes y muchos mdicos estn mal informados acerca de la naturaleza y el xito de la RCP. Solo cerca de un 15 % de los pacientes que se

someten a RCP en el hospital sobreviven hasta el alta hospitalaria. Es ms, entre ciertas poblaciones (especialmente aquellos con enfermedades sistmicas graves no cardiacas, por ejemplo: cncer metasttico, sepsis severa, etc.), la probabilidad de sobrevivir hasta el alta hospitalaria es casi nula. La cantidad y calidad de sobrevivencia no pueden ser predichas en la fase temprana despus de la resucitacin luego de un paro cardiaco. Las normas ticas y culturales deben ser consideradas en el inicio y en la finalizacin de un intento de reanimacin. Aunque los mdicos deben jugar un rol en la toma de decisin de la resucitacin, ellos deberan ser guiados por datos cientficos y las preferencias del paciente. Principio de Autonoma del Paciente La autonoma del paciente debe ser respetada tanto tica como legalmente, lo cual se asume como que un paciente puede entender que una intervencin involucra su consentimiento o su rechazo. En los pacientes adultos se presume que tienen capacidad de decisin a menos que estn incapacitados o sean declarados incompetentes por una corte o por la ley. Las decisiones requieren que el paciente reciba y entienda claramente la informacin acerca de su condicin y pronstico, la naturaleza de las intervenciones propuestas, alternativas, riesgos y beneficios (por ejemplo, la posibilidad de fracturas costales con adecuada RCP, laceracin de rganos internos, continuacin de otras terapias agresivas en caso de xito con la RCP como UCI). El paciente debe estar en capacidad de deliberar y escoger entre las alternativas y ser capaz de relatar la decisin. Cuando la capacidad de toma de decisin est temporalmente alterada por factores como enfermedad concomitante, medicamentos o depresin, el tratamiento de estas condiciones

puede restaurar dicha capacidad. Cuando las preferencias del paciente son inciertas, la condicin de emergencia se debe tratar hasta que se clarifiquen los deseos del paciente.

Una directiva es una expresin de los pensamientos de la persona, deseos o preferencias acerca de su forma de morir. Estas se pueden basar en conversaciones, escritos y deseos; la validez de estas depende de la normatividad vigente al respecto. Las cortes consideran que son ms valederos los consentimientos escritos que los obtenidos en conversaciones.

Acudientes como tomadores de decisin Cuando un paciente ha perdido la capacidad de tomar decisiones mdicas, un familiar cercano o un amigo sern quienes tomen las decisiones. La ley reconoce el siguiente orden de prioridad para la toma de decisiones en ausencia de consentimiento previo: 1. Esposo. 2. Hijo adulto. 3. Padres 4. Algn amigo 5. Persona designada para el cuidado de la incapacidad del paciente. 6. Persona especializada definida por la ley. El acudiente o responsable debera basarse en las decisiones previamente expresadas del paciente o en los intereses del mismo. Los nios deberan ser involucrados a un nivel apropiado para su estado de madurez y se debera obtener su consentimiento si son aptos. Aunque los menores de edad no tienen autoridad legal para definir su propio cuidado excepto en situaciones especficas legalmente definidas (por ejemplo: menores emancipados),

el deseo de un nio grande debera ser tomado en cuenta. Si los padres y el nio grande estn en conflicto acerca del tratamiento cada esfuerzo debe ser dirigido a resolver el conflicto.

Principio de Inutilidad Si el propsito de un tratamiento mdico no se puede lograr, el tratamiento es considerado intil. Los determinantes de inutilidad mdica son la duracin y la calidad de vida. Una intervencin que no pueda estabilizar e incrementar estos dos aspectos es intil. Los pacientes o las familias pueden pedir al mdico proporcionar cuidado que sea inapropiado. Los mdicos, sin embargo, no estn obligados a proporcionarlo cuando hay consenso social y cientfico de que dicho tratamiento es inefectivo. Un ejemplo es dar RCP a pacientes con signos irreversibles de muerte. Los proveedores no estn obligados a dar RCP si no consideran que existen beneficios o expectativas. Mas all de estas circunstancias clnicas y de la ausencia de directivas, el intento de resucitacin debe ser ofrecida a todos los pacientes. Un cuidadoso anlisis del pronstico, de la duracin y de la calidad de vida del paciente determinara si la RCP es apropiada. Para comenzar, podemos decir que la RCP es inapropiada cuando no hay expectativa de sobrevida. En condiciones para las cuales el probabilidad de sobrevivir es extremadamente limitada, la tasa de morbilidad es relativamente alta, y la carga del paciente es alta; aunque de todas maneras los deseos del paciente o la persona legalmente autorizada para la toma de decisiones debe ser tenida en cuenta. La no iniciacin de resucitacin y el cese del sustento de vida durante o despus de la resucitacin son ticamente

equivalentes, y en situaciones en las cuales el pronstico es incierto, se debera iniciar tratamiento mientras se obtiene informacin que ayude a determinar la expectativa de supervivencia y el curso clnico del paciente.

Negar o detener RCP Criterios para no iniciar RCP La evaluacin cientfica muestra que pocos criterios pueden ser predictores con exactitud de la inutilidad de la RCP. Teniendo en cuenta esta incertidumbre, todos los pacientes en paro cardiaco deben recibir resucitacin a menos que: - El paciente tenga una orden vlida de no hacer intento de resucitacin (NIR). - El paciente tenga signos de muerte irreversibles (por ejemplo: rigor mortis, lesiones incompatibles con la vida, descomposicin o livideces). - No se puedan esperar beneficios fisiolgicos porque las funciones vitales tienen deterioro a pesar de terapia mxima. Terminando esfuerzos de resucitacin La decisin de terminar labores de resucitacin descansa con el tratamiento mdico en el hospital y se basa en la consideracin de factores como el tiempo de RCP, tiempo de desfibrilacin, enfermedades concomitantes, estado previo al paro y ritmo inicial del paro. Ninguno de estos factores solo o en combinacin es claramente predictivo. El colapso presenciado, inicio rpido de RCP, e intervalo corto de tiempo entre el colapso y la llegada de profesionales aumenta la probabilidad de una resucitacin exitosa.

Hay un numero de caractersticas comunes que estn asociadas con un pobre resultado luego de un paro cardiorrespiratorio, la presencia de alguna o varias de ellas influenciara en las determinaciones del lder coordinador o el equipo de reanimacin, acerca de si los esfuerzos posteriores son o no adecuados. Por ejemplo la persistencia de asistolia por ms de 20 minutos o actividad elctrica sin pulso por una causa no tratable, paro cardiaco no presenciado, no RCP previa a la llegada al centro de atencin, asistolia o actividad elctrica sin pulso como ritmos iniciales, paro cardiorrespiratorio sin retorno a la circulacin y comorbilidades importantes. rdenes de No Intentar Reanimacin (NIR) Diferente de otras intervenciones mdicas, la RCP es iniciada sin autorizacin mdica, basado en el consentimiento de tratamiento de emergencia. El mdico tratante debe escribir NIR en la historia clnica y explicar racionalmente los motivos de dicha orden y alguna otra limitacin para el cuidado. Esta ltima debe contener pautas para intervenciones especficas de emergencia que puedan surgir (por ejemplo: uso de vasopresores, productos sanguneos o antibiticos). El alcance de una orden de NIR debe especificar las acciones que deben ser negadas. Una orden de NIR no excluye automticamente intervenciones como la administracin de fluidos parenterales, nutricin, oxgeno, analgesia, sedacin, antiarrtmicos o vasopresores a menos que estos estn incluidos en las rdenes. La orden verbal de NIR no es aceptada. Si el mdico tratante no est presente, el personal de enfermera puede aceptar esta orden telefnicamente con el compromiso de que el mdico escribir la orden pronto.

BIBLIOGRAFA
Protocolo de Cdigo Azul. Hospital Universitario San Vicente de Paul. Medelln. Nuevas tendencias mundiales en Reanimacin Cardiopulmonar. Centro Internacional de Entrenamiento en Urgencias y Emergencias. SALAMANDRA. 2006. The end of life. Current Medical Diagnosis and Treatment. 46 th. Edition. The Mc Graw Hill Companies. Access Medicine. 2007. Fundacin Interamericana del Corazn. American Heart Association. Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado (AVCA), manual para proveedores. 2004. Greaves A., Johnson G. Practical Emergency Medicine. Ed. Arnold. 2002. Currents in Emergency Cardiovascular Care. Vol 16. No. 4 Winter 2005 2006.