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INDICADORES DE SADE - ASPECTOS CONCEITUAIS

Uma das grandes dificuldades do profissional de sade medir o padro de vida, ou nvel de vida, da populao com a qual trabalha. Essa questo tem sido muito estudada internacionalmente, pela necessidade de comparar nveis de vida entre diferentes pases, ou num mesmo pas numa srie temporal. A Organizao Mundial da Sade formou, nos anos 50, um Comit para definir os mtodos mais satisfatrios para definir e avaliar o nvel de vida. Na impossibilidade de construir um ndice nico, o Comit sugeriu que fossem considerados separadamente 12 componentes passveis de quantificao: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Sade, incluindo condies demogrficas Alimentos e nutrio Educao, incluindo alfabetizao e ensino tcnico Condies de trabalho Situao de emprego Consumo e economia gerais Transporte Moradia, incluindo saneamento e instalaes domsticas Vesturio Recreao Segurana social Liberdade humana

Assim, vale reconhecer a importncia, na busca da explicao de uma dada situao de sade, de recorrer a indicadores intersetoriais, como a evoluo do nvel de emprego, a renda mdia do trabalhador, ou o consumo de energia eltrica. Vamos nos deter, porm, nos indicadores de Sade, incluindo condies demogrficas. 1.TERMINOLOGIA Para o Professor Maurcio G. Pereira, o indicador de sade deve revelar a situao de sade de um indivduo ou de uma populao. Indicador em geral usado para medir aspectos no sujeitos observao direta: sade, normalidade, felicidade. Um indic ador indica um aspecto: a mortalidade, por exemplo. Um ndice expressa situaes multidimensionais: ndice de Apgar, ndice de desenvolvimento humano. No fundo, porm, deve prevalecer indicadores de sade para designar todo este campo de conhecimento. 2. CRITRIOS PARA AVALIAO E SELEO DE INDICADORES Dada a complexidade do conceito de sade, a tarefa de mensur-la tambm complexa: so muitos ngulos de aproximao, como a mortalidade, a morbidade, a incapacidade fsica, o grau de autonomia das pessoas (idosos), a estrutura etria da populao, a qualidade da prestao de determinado cuidado de sade, etc. A escolha dos indicadores depende dos objetivos da avaliao, bem como dosw aspectos metodolgicos, ticos e operacionais da questo em estudo.

2.1. Validade O passo inicial na seleo do indicador delimitar o problema, evento, tema, a ser observado ou medido. Feito isso, escolhe-se o indicador e elabora-se a definio operacional. A validade refere-se adequao do indicador para medir ou representar, sinteticamente, o fenmeno estudado. O indicador deve ser capaz de discriminar um evento de outros e de detectar mudanas ocorridas ao longo do tempo. Exemplo: o diagnstico de anemia pela dosagem da hemoglobina no sangue perifrico. Nesse caso, a proporo de adultos com Hb inferior a 12 g/dl de sangue ser a freqncia da anemia. A questo saber se o ponto de corte fixado no nvel 12 g/dl reflete corretamente a presena de anemia. Vale lembrar que, em funo de novas evidncias empricas, esses pontos de corte podem mudar, para obter maior validade. o caso, atualmente, da taxa de colesterol no sangue perifrico. Baix-lo de 250 mg/dl para 200 mg/dl pode ter significado um aumento de milhes de doentes na fase prpatognica da doena cardiovascular (hipercolesterolemia), mas o novo ponto de corte reflete melhor o risco que as pessoas esto correndo. Exemplo: miocardiopatia chagsica. A questo de validade aqui saber se o ECG ou outro exame o teste indicado para inquritos epidemiolgicos 2.2. Confiabilidade (ou reprodutibilidade ou fidedignidade) Diz respeito obteno de resultados semelhantes, quando a mensurao repetida. Nos exemplos anteriores, saber se a repetio da dosagem de Hb na mesma amostra de sangue, ou o ECG repetido no mesmo indivduo apresentam concordncia de resultados. Outro exemplo: Peso ao nascer / comprimento ao nascer. Este ltimo tem menor confiabilidade. A baixa confiabilidade de um indicador torna-o praticamente intil. A alta confiabilidade s faz sentido se tambm a validade for elevada. Ex: dosagem de Hb para avaliar o risco de infarto do miocrdio. 2.3. Representatividade ou cobertura Um indicador tanto mais confivel quanto maior a cobertura. Exemplo: as estatsticas vitais. Em muitos Estados do Brasil a baixa cobertura e regularidade do SIM e do Sinasc impedem a utilizao de dados diretos (apenas RJ, ES, SP, PR, SC, RS e MS usam dados diretos; para os demais usa-se estimativas do IBGE). Quando o indicador provm de uma amostra, sua representatividade depende da adequao do processo de amostragem. 2.4. Aspectos ticos A coleta de dados no pode acarretar malefcios ou prejuzos s pessoas (ex: um estudo de prevalncia de cirrose heptica que exija a realizao de bipsia heptica). A questo do sigilo mais importante em Clnica, mas tambm deve ser considerada (Portaria 196/96 do Ministrio da Sade).

2.5. Aspectos tcnico-administrativos Simplicidade Flexibilidade Facilidade de obteno Custo operacional Oportunidade 3. APRESENTAO DE RESULTADOS 3.1. Freqncia absoluta Saem freqentemente na imprensa notcias como: Houve 3 casos de hepatite em Rondonpolis. Se foram todos na mesma semana ou todos na mesma escolinha maternal, pode ser muito srio. Mas se foram 3 casos na Regio de Rondonpolis nos ltimos 5 anos, o significado talvez no seja grande. Muitas vezes, porm, a apresentao em nmeros absolutos pode ter o seu valor. Ex: a recente epidemia de dengue mostrou como o nmero de casos novos da doena aumentou rapidamente de 5 por semana a 20, depois 50 casos at centenas de casos por semana. Ex: bitos por febre amarela no Rio de Janeiro (adaptado de Oswaldo Cruz apud Pereira) Ano 1891 1892 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 bitos 4456 4312 825 4852 1818 2929 159 1078 731 ano 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 bitos 344 299 984 584 48 289 42 39 4

Foi possvel verificar que medidas saneadoras tomadas no final do sculo XIX conseguiram controlar a epidemia. 3.2. Freqncia relativa Facilita as comparaes e interpretaes. Ex: Os bitos por febre amarela no Rio de Janeiro podem ser mostrados ainda de 3 maneiras: A em relao populao: nmero de pessoas falecidas num dado ano entre os que residiam na cidade nesse ano. Essa forma o coeficiente ou taxa. B em relao ao total de bitos: a proporo de bitos por febre amarela na mortalidade geral. C em relao a um outro evento: mortes por febre amarela em relao s mortes por clera. ATENO: somente a situao A o coeficiente que informa o risco de ocorrer um evento. Nesse caso, de uma pessoa residente no Rio de Janeiro morrer de febre amarela. MUITO CUIDADO com as situaes B e C, chamadas de ndices. Essas freqncias devem ser interpretadas cautelosamente. O aumento ano a ano, por exemplo, da mortalidade proporcional por doenas cardiovasculares pode ser devido simplesmente ao fato de bitos por outras causas estarem diminuindo mais rapidamente que esses. (IMPDC = nmero de bitos por doenas cardiovasculares x100 ) Total de bitos pelas demais causas

3.2.1. Coeficiente ou taxa A estrutura a seguinte:

Coeficiente = nmero de casos de doena/de incapacidade/ de morte x constante Populao em risco de adoecer/de morrer/de ficar incapacitado

A constante a base qualquer mltiplo de 10 (100, 1000, 10000, 100000, etc.). Escolhe-se uma constante que evite muitas casas decimais. melhor falar em 57 bitos por cem mil nascidos vivos do que 0,57 por mil. Em alguns casos a constante , por costume, sempre a mesma. Ex: a mortalidade infantil, sempre por mil nascidos vivos. O intervalo de tempo geralmente um ano. Em Vigilncia Epidemiolgica pode ser de uma semana ou um grupo de semanas. Deve-se ter cuidado com nmeros pequenos (intervalos curtos ou populaes pequenas). O melhor estender o perodo de observao ou aumentar o tamanho da amostra, estudando uma microrregio ao invs de um nico municpio. Questo importante obter a populao sob risco. Numa investigao isso pode ser relativamente fcil. Num estudo de coorte, a populao sob risco a do incio do estudo, imaginando-se que no haver perdas de casos ao longo do tempo. Como quase sempre h perdas, pode-se trabalhar com o conceito de pessoas-perodo: 2 pessoas acompanhadas cada uma por 6 meses, valem pessoaperodo cada uma e somadas valem uma pessoa-perodo. Na maioria das vezes no se sabe quanto tempo cada pessoa esteve exposta a um risco. o que acontece com as estatsticas vitais. A aproximao possvel a populao existente ou estimada para a metade do perodo. No caso do ano, seria a populao de 1O de julho. A populao sob risco pode ser toda a populao ou a parcela mais apropriada: mulheres adultas e no toda a populao esto expostas ao risco de apresentar cncer de colo uterino. 3.2.2. ndice Indicador multidimensional (ndice de Apgar, IDH) Freqncia relativa Casos includos no numerador so tambm includos no denominador IMP por idade = nmero bitos pessoas 50 anos e mais x 100 Total de bitos Casos includos no numerador no so includos no numerador. Razo de masculinidade = nmero de homens na populao x 1000 (Ratio) nmero de mulheres na populao

4. PRINCIPAIS MODALIDADES DE INDICADORES DE SADE Uma crtica comum que, ao procurar medir sade, avalia-se doena ou morte (ausncia definitiva de sade). Certo seria usar indicadores positivos de sade. A dificuldade como entender alguns indicadores como natalidade e fecundidade: positivos ou negativos ? Alta natalidade num pas subdesenvolvido vista como i dicador negativo. J numa clnica de n reproduo assistida... Muitos indicadores ditos positivos so de difcil seno impossvel mensurao e trazem em seu bojo enorme subjetividade: bem-estar, qualidade de vida, normalidade. Ex: percepo da violncia por moradores de SP e RJ frente percepo de moradores de outras capitais com menores ndices de violncia. Ou o conceito de normal sobre o dimetro do pescoo em reas endmicas de bcio: Tadinha de D. Emerenciana, tem o pescoo fino... As principais modalidades de indicadores de sade so: Mortalidade / sobrevivncia Morbidade / gravidade / incapacidade Nutrio / crescimento e desenvolvimento Aspectos demogrficos Condies socioeconmicas Sade ambiental Servios de sade.

4.1. Mortalidade Foi o primeiro indicador usado. fcil de operar: a morte clara e objetivamente definida e cada bito tem de ser registrado (nem sempre ainda h cemitrios clandestinos em muitos pequenos municpios e especialmente bitos de recm-nascidos deixam de ser registrados). H numerosos indicadores baseados na mortalidade. Limitaes A morte o ltimo evento do processo sade/doena e reflete imperfeitamente o processo. Agravos/danos de baixa letalidade (dermatologia, oftalmologia, doena mental) so mal representados nas estatsticas de mortalidade. Somente uma pequena parcela da populao morre a cada ano (em geral, menos de 1%). Ao se estudar, por exemplo, a sade escolar, morrem pouqussimas crianas matriculadas na rede escolar. Mudanas nas taxas ao longo do tempo so em geral muito pequenas e a mortalidade pouco til nas avaliaes de curto e mdio prazo.

4.2. Morbidade um conhecimento essencial, que permite: Inferir os riscos de adoecer a que as pessoas esto sujeitas. Obter indicaes para investigaes de seus fatores determinantes. A escolha de aes adequadas.

Conhecer mudanas numa situao de sade no curto prazo (febre amarela no RJ).

Fontes de dados Dependem do momento na cadeia de eventos que se pretende estudar:

Alterao de sade
Registros clnicos

Percepo de anormalidade

Demanda por atendimento

Uso de servios

Resultado clnico

Alcanam somente os dois ltimos ou no mximo os 3 ltimos eventos da cadeia. So o caminho mais fcil para conhecer a sade da populao: resumos de altas hospitalares, registros de consultas externas, arquivos de dados de doentes: pronturios, protocolos, atestados, laudos, notificaes compulsrias, resultados de exames. Nem sempre so completos ou confiveis. So de baixo custo e permitem rapidez na investigao. As pessoas percebem a doena em graus diferentes, portanto muitas podem estar doentes e no estar representadas num registro. A existncia ou no do atendimento (e, portanto, do registro) depende do tipo de agravo, do sexo, da idade, da classe social. Sua existncia depende, como bvio, da existncia de servios.

Inquritos Na falta de sistemas rotineiros adequados ou quando no se costuma registrar a informao desejada necessrio ouvir e/ou examinar diretamente as pessoas, seja por recenseamento (todas as pessoas) ou por amostragem. Nos diferentes inquritos de morbidade, as freqncias de morbidade no so as mesmas, mas so semelhantes: a maioria da populao no teve problemas no perodo estudado, uma parte relatou problemas; dessas pessoas, apenas uma parte procurou atendimento. Dessas, uma pequena parte chegou a ser internada. No inqurito nacional de morbidade da Colmbia, de cada mil pessoas apenas 2 foram hospitalizadas. Pode -se perceber, da, a dificuldade do ensino de Medicina se realizado apenas em hospitais. Quais as causas das diferenas nos resultados dos inquritos de morbidade? Variao regional da morbidade Aspectos conceituais e metodolgicos (pontos de corte, por exemplo) Se morbidade referida, ou se houve exame clnico ou laboratorial Fonte (paciente internado ou entrevista domiciliar) Tempo sobre o qual o inqurito feito Definio de caso Forma de seleo da amostra

Gravidade do dano O tipo de agravo, a mortalidade, a letalidade, a incidncia de complicaes, seqelas, o rgo ou aparelho acometido. Para avaliar a gravidade, vale saber se se trata de agravo infeccioso ou no-infeccioso. Em regies menos desenvolvidas prevalecem doenas infecciosas, carenciais e perinatais. J em reas mais desenvolvidas o predomnio de doenas crnico-degenerativas. Assim, a estrutura da morbidade (o perfil patolgico) permite inferir o nvel de sade e at mesmo o grau de desenvolvimento de uma regio. Servem tambm para avaliar gravidade a restrio de atividades, a hospitalizao, o absentesmo, o confinamento ao leito, a incapacidade permanente. Os indicadores de gravidade so geralmente escalas de risco ou protocolos que atribuem pontos a certos aspectos da evoluo do quadro clnico. 4.3. Indicadores nutricionais As diferentes medidas de avaliao podem ser agrupadas em: Avaliao indireta do estado nutricional - mortalidade de crianas de 1 a 4 anos - mortalidade infantil - mortalidade infantil tardia - renda per capita - disponibilidade de alimentos Avaliao direta do estado nutricional - avaliaes dietticas (inquritos dietticos e clculo de consumo de nutrie ntes) - avaliaes clnicas (antropometria: peso, comprimento/estatura, permetro ceflico, pregas cutneas, IMC) - avaliaes laboratoriais (metabolismo do ferro, vitaminas lipossolveis ou de acumulao)

A dificuldade geral nestas ltimas e estabelecer o padro de referncia ou o ponto de corte para os indicadores. 4.4. Indicadores demogrficos Alm da mortalidade, as grandes variveis demogrficas so a natalidade, a fecundidade e as migraes. Os indicadores mais usados so a esperana de vida ao nascer, fecundidade, natalidade, a estrutura etria e a distribuio por sexo da populao. A simples diviso da populao nas faixas etrias zero a 14 anos (pop. jovem); 15 a 64 anos (pop. economicamente ativa) e 65 anos e mais (pop. idosa) serve de base para inferir o nvel de vida: predomnio da populao jovem sobre a idosa indica piores condies de vida e de sade. J o predomnio da populao idosa sobre a jovem ocorre em populaes de melhor nvel de vida e sade. Permite tambm estimar demandas: no primeiro caso por servios de sade materno-infantil, pr-natal, sade da criana, unidades do ensino fundamental, ao passo que no segundo caso, a

expectativa uma maior demanda por servios de ateno cardiovascular, hospitalizaes, medicamentos de uso contnuo, etc.. 4.5. Indicadores ambientais Condies de moradia e do peridomiclio so estreitamente ligadas com o nvel socioeconmico da populao. Isso tambm se aplica em relao cobertura e qualidade do saneamento bsico (abastecimento de gua, coleta de esgotos, de lixo e destinao das guas pluviais). muito usada como indicador de sade a proporo da populao que dispe de um sistema adequado de gua, esgoto e lixo. 4.6. Indicadores relativos a servios de sade So muitos os indicadores relativos ao que ocorre na assistncia sade. Eles podem ser agrupados em indicadores de insumos, de processo e de impacto. Indicadores de insumo: Recursos humanos e materiais: nmero de mdicos, dentistas, enfermeiros, leitos gerais, leitos de UTI, em geral por mil habitantes. Leitos de UTI neonatal por mil nascimentos. Recursos financeiros: gastos com sade no Brasil. Em geral calculam-se os gastos como porcentagem do PIB ou dividindo os gastos per capita. A maioria dos pases do terceiro mundo (Brasil inclusive) gasta menos de 5% do PIB com sade. Distribuio dos recursos financeiros. Calcula -se qual a proporo dos recursos que vai para a ateno primria e qual a que vai para os demais nveis. Entre ns, enorme poro dos recursos vo para aes especializadas (curativas), nos hospitais de maior complexidade.

Indicadores de processo Referem-se a detalhes do processo que conduz manuteno da sade ou recuperao da doena. Exs: proporo de gestantes que fazem pr-natal, proporo de gestantes com 6 consultas e mais na gravidez, proporo de gestantes inscritas no primeiro trimestre. Indicadores de impacto (ou de resultado) Muitas das aes e servios de sade tm validade intrnseca, indiscutvel, porm cada vez mais os planejadores e gestores buscam evidncias de quais benefcios decorrem dos investimentos no setor. muito difcil distinguir e controlar o impacto dos servios de sade na melhoria das condies de sade. Nos anos 80 e 90, a grande diminuio da mortalidade infantil, com nfase nas mortes causadas pelas gastroenterites, deveu-se principalmente ao aumento da cobertura de saneamento bsico, e neste, acesso gua tratada de boa qualidade (e, portanto, fatores externos ao setor sade). Ainda hoje o efeito da disponibilizao de gua tratada sobre a mortalidade infantil pode ser visto nos estados menos desenvolvidos da Regio Nordeste. Para finalizar, h que mencionar, neste captulo, a necessidade de buscarmos indicadores positivos de sade, no esquecendo a dificuldade de operacionalizar conceitos como bem-estar e normalidade.

Dispomos de muitos dados sobre doenas, doentes, seqelas, incapacidades, mortes, porm ainda no somos capazes de obter e trabalhar com informaes que nos permitam, por exemplo, avaliar a fase pr-patolgica das doenas. Os horizontes se ampliaram enormemente com os recursos da informtica, a construo e o acesso facilitado s grandes bases de dados. O que se espera que o aumento da expertise dos trabalhadores de sade leve a uma utilizao e uma capacidade de anlise da realidade cada vez melhor e mais abrangente de modo a beneficiar a toda a comunidade.