EVALUACION PRE OPERATORIA Dr. Mario Concha P. Dr. Jorge Dagnino S.

1 Introduccin 2 Sistema cardiovascular 2.1Hipertensin 2.2Enfermedad coronaria 2.3Insuficiencia cardaca 2.4Enfermedad valvular 2.5Arritmias y alteraciones del ritmo 3 Sistema respiratorio 4 Funcin renal 5 Funcin heptica 6 Apndice 7 Referencias

INTRODUCCIN

La condicin pre operatoria y la presencia de patologa asociada ha sido demostrada un importante factor predictor de morbilidad post operatoria (Tabla1). Esto plantea la necesidad de conocer esta condicin y, potencialmente, implementar las acciones que permitan optimizarla, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad.
Tabla N.1 Riesgo muerte en preoperatoria y ciruga. % E Insuficiencia (IC) Cardiaca Insuficiencia Renal(IR) Ciruga abdominal (CA) IC + IR IC + C.A IR + C.A IC-IR+C.A E : Electivo U : Urgencia 0,1 0,2 0,3 0,7 0,9 2,0 6,0 <50 U 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 8,0 26,0 realacin a edad, patologa preoperatoria,

% 50 - 69 E 0,4 0,9 1,0 3,0 4,0 2,0 22,0 U 2,0 2,0 6,0 13,0 17,0 32,0 60,0 E

% > 0,8 2,0 3,0 6,0 7,0 16,0 37,0

70,0
U 4,0 9,0 12,0 24,0 30,0 50,0 76,0

Los factores determinantes de riesgo perioperatorio tienen dos origenes: el paciente y sus caractersticas y patologas que pueda presentar adems del cuadro quirrgico, y el tipo de ciruga, que determina una sobrecarga de la funcionalidad de diversos parnquimas, en ocasiones con sus reservas funcionales disminudas, y que puede hacer necesario la implementacin de medidas monitorizacin y de soporte que deben ser planificadas con anticipacin. La evaluacin pre operatoria se inicia, y en la mayor parte de los casos es suficiente, con una buena evaluacin clnica del paciente. El anlisis de los antecedentes obtenidos en la entrevista con el paciente y de los hallazgos del examen fsico, permitirn estimar la necesidad de solicitar exmenes complementarios o la necesidad de evaluacin por algn especialista. Esta evaluacin por especialista no pretende determinar si el paciente es operable o no, ya que esto es posible casi en la totalidad de los pacientes. Lo que se pretende saber es grado de funcionalidad del rgano comprometido, de si se puede mejorar su condicin, para poder determinar si podr enfrentar la sobrecarga que determina el perodo perioperatorio, o se deben implementar medidas de soporte. La utilizacin para evaluacin pre operatoria de exmenes de rutina, sin un respaldo clnico justificado, no ha demostrado utilidad en la disminucin de la morbilidad, y por el contrario es una conducta que determina mayores gastos, posibilidad de falsos positivos que pueden originar acciones que generen morbilidad y que, finalmente, no disminuyen la posibilidad de problemas mdicos legales. El resultado de numerosos estudios de costo beneficio de diversos exmenes en el pre operatorio puede resumirse en la tabla 2 tomada de Roizen. Por esto resulta de gran importancia una vez identificados los factores de riesgo, saber cuales son los exmenes que tienen el mayor rendimiento para confirmar o cuantificar la importancia de estos factores, saber que podemos esperar de estos para detectar la presencia de una condicin determinante de riesgo, o para predecir la aparicin de complicaciones. Algunos conceptos de importancia para la interpretacin y seleccin de los exmenes necesarios se revisan en el apndice 1. Al trmino de la evaluacin debemos poder contestar las siguientes preguntas: -Existe alguna condicin que sea determinante de riesgo de morbilidad perioperatoria? -Cuales son sus implicancias funcionales y para el perioperatorio? - En caso de existir una condicin de riesgo, debe conocerse el manejo, y determinar si se encuentra en la mejor condicin posible para enfrentar la ciruga, o es necesaria una evaluacin y tratamiento adicional para tratar de disminuir los riesgos que est condicionando. Considerando que la evaluacin se fundamenta en la clnica, el interrogatorio y examen deben tratar de confirmar o descartar la existencia de factores de riesgo a nivel de los diferentes sistemas: Cardiovascular, respiratoria, renal, coagulacin, digestivo, endocrino, neurolgico, y msculo esqueltico. Adems

de esto debe buscarse algunos factores generales como antecedentes quirrgicos previos, respuesta frente a anestesias anteriores, alergias, consumo de alcohol, tabaco, uso de medicamentos y antecedentes familiares referente a respuesta anormal frente drogas anestsicas, o de complicaciones en anestesias previas. El examen fsico adems de tratar de encontrar signos que confirmen la presencia de estos factores de riesgo, debe tratar de precisar los posibles accesos vasculares a utilizar, caractersticas de la cabeza, cuello y cavidad oral para detectar factores que puedan determinar alguna dificultad de intubacin, estado de la dentadura, por el riesgo de soltar o desprender piezas en mal estado, desviaciones de la columna vertebral, deformidades o rigideces articulares que puedan dificultar la posicin quirrgica del paciente, presencia de dilataciones varicosas, secuelas de sndrome post flebtico, etc. En el resto del captulo revisaremos solo algunos factores de riesgo que por su frecuencia y/o gravedad, nos plantean los mayores problemas en el perioperatorio.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

2.1 HIPERTENSIN En el perioperatorio, los pacientes con hipertensin arterial tienen un mayor riesgo de presentar edema pulmonar agudo, insuficiencia cardaca, arritmias cardacas, isquemia e infarto del miocardio, accidentes vasculares enceflicos e insuficiencia renal aguda. El incremento del riesgo deriva principalmente de la conjuncin entre una mayor inestabilidad circulatoria perioperatoria, el dao parenquimatoso de la hipertensin arterial y la asociacin de sta con otras patologas tales como enfermedad coronaria y renal, diabetes mellitus, dislipidemia y obesidad. Los factores determinantes ms importantes de la inestabilidad circulatoria son los cambios en el volumen circulante y los cambios cardiovasculares estructurales. El volumen plasmtico preoperatorio est reducido en los pacientes con hipertensin arterial primaria sin tratamiento y en aquellos tratados con diurticos, propranolol o con inhibidores de la enzima convertidora; pudiendo ser normal en pacientes tratados slo con vasodilatadores. Adems de la hipovolemia que puede alcanzar cifras de un 15-20% por debajo de aquellas de pacientes normotensos, existe tambin una redistribucin central del volumen. Estructuralmente son especialmente importantes los cambios a nivel arteriolar y en el ventrculo izquierdo. Los primeros -hiperplasia e hipertrofia de la capa muscular, y aumento del colgeno-, amplifican las variaciones de la resistencia sistmica producidas por un estmulo o droga, vasopresora o dilatadora. Esta adaptacin determina tambin el desplazamiento hacia la derecha de las curvas de autorregulacin de la circulacin coronaria, renal y

cerebral y el potencial mayor riesgo de flujo insuficiente al bajar la presin arterial. La hipertrofia ventricular izquierda tiene varias consecuencias de importancia en el perioperatorio: 1) Mayor cada del gasto cardaco ante disminuciones del retorno venoso 2) Menor tolerancia a sobrecargas de volumen con mayor riesgo de edema pulmonar agudo 3) Disminucin de la reserva coronaria con mayor riesgo de isquemia particularmente en el subendocardio 4) Mayor riesgo de arritmias cardacas. El tratamiento antihipertensivo con la mayora de las drogas actualmente en uso produce una regresin de los cambios estructurales cuya magnitud es inversamente proporcional a la edad del paciente y al tiempo de evolucin de la enfermedad hipertensiva. Para obtener esta regresin se necesitan varias semanas o meses de tratamiento por lo que el uso de drogas antihipertensivas en el preoperatorio inmediato, aunque consiga bajar las cifras de presin arterial, no necesariamente permite reducir la inestabilidad circulatoria en el perioperatorio. En la evaluacin preoperatoria, interesa conocer la gravedad de la hipertensin arterial, la cuanta del dao secundario y la asociacin con otros factores de riesgo, especialmente enfermedad coronaria. Realizar varias determinaciones de presin arterial, al ingreso y durante el preoperatorio. Los valores extremos orientan sobre la variabilidad y sobre el rango de presiones toleradas por el paciente dentro de las cuales debiera mantenerse en el perioperatorio. Evaluar el dao parenquimatoso existente: adems de la anamnesis y examen fsico, los exmenes de laboratorio rutinarios deben incluir por lo menos un ECG de reposo y creatininemia, particularmente importante en todo hipertenso que vaya a ser sometido a ciruga de gran envergadura o en quien se sospeche alteracin de la funcin renal por sedimento alterado, nicturia, hiperuricemia, proteinuria o largo tiempo de evolucin de su hipertensin. Un ecocardiograma permite evaluar el grado de hipertrofia ventricular. El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse hasta el da de la ciruga. El horario de la ltima dosis debe considerar las caractersticas farmacocinticas del tratamiento individual y la hora programada de la intervencin; esto es especialmente importante cuando el tratamiento previo incluye bloqueadores beta-adrenrgicos o clonidina. Una hipopotasemia crnica con cifras sobre 3,0 mEq/L no justifica la postergacin de la ciruga ni tampoco la infusin de cloruro de potasio. Con los inhibidores de la enzima convertidora podra haber mayor hipotensin luego de la induccin de la anestesia general o regional por lo que debe considerarse la suspensin de la dosis matutina en el da de la operacin. Idealmente todo hipertenso debe llegar a la ciruga con un tratamiento antihipertensivo de varias semanas de duracin. Esto supone la deteccin de la hipertensin junto con o antes del diagnstico de la patologa quirrgica y eventualmente la demora en la resolucin de sta hasta cumplir el citado plazo de tratamiento. Cuando el diagnstico de hipertensin se hace slo la tarde previa a la intervencin en un paciente ya hospitalizado y en tabla para ciruga,

se crean problemas logsticos, econmicos y sociales. Se puede seguir adelante con la ciruga programada en pacientes con hipertensin leve o moderada, sin signos evidentes de dao parenquimatoso. En estos pacientes, el uso de un antagonista beta adrenrgico cardioselectivo (atenolol 50 mg) administrado oralmente junto con la premedicacin o desde la noche previa, permite reducir la morbilidad cardiovascular; el uso de propranolol en circunstancias similares puede aumentar inicialmente la resistencia perifrica. La postergacin de la ciruga debe decidirse basndose en las cifras de presin arterial, la magnitud del dao parenquimatoso y la magnitud de la ciruga programada: 1) Pacientes con cifras de presin arterial diastlica > 110 mmHg o muy variables, excepto si la ciruga programada es menor 2) Dao parenquimatoso clnicamente evidenciable 3) Pacientes con ECG con hipertrofia ventricular izquierda ms signos de sobrecarga o alteraciones de la repolarizacin ventricular sugerentes de isquemia 4) Pacientes con un infarto del miocardio dentro de los ltimos seis meses 5) Pacientes que van a ser sometidos a ciruga de gran envergadura y que tengan proteinuria > 1 gr/24 hr, creatininemia > 1,5 mg/dL 6) Episodios isqumicos enceflicos transitorios 7) Los pacientes con hipertensin sistlica aislada tambin se benefician con un tratamiento antihipertensivo previo 8) Pacientes con presiones sistlicas sobre 200 mmHg deben ser suspendidos para evaluacin y tratamiento. 2.2 ENFERMEDAD CORONARIA La importancia de esta como factor de riesgo radica en el hecho que ha sido demostrada como un factor determinante de mayor riesgo de desarrollar isquemia miocardica en el perioperatorio. Al mismo tiempo en los pacientes que presentan isquemia se ha demostrado un mayor riesgo de presentar complicaciones como muerte de origen cardaco, infarto, angina inestable, insuficiencia cardaca, o taquicardia ventricular. Los pacientes coronarios se presentan de diversas maneras. Al no existir estudios clnicos randomizados que permitan definir la estrategia ptima de evaluacin, esta se realiza de acuerdo datos obtenidos de diversos estudios y a recomendaciones de expertos. En general la modalidad de evaluacin depender de la forma de presentacin de la enfermedad coronaria, de la capacidad de realizar ejercicio, del tipo de ciruga y del riesgo cardaco que esta determina, y de si se trata o no de una ciruga de urgencia. Como una ayuda para tratar de uniformar criterios y de tratar de guiar en el proceso de evaluacin se han definido predictores de riesgo cardiovascular perioperatorio, y se han agrupado procedimientos quirrgicos de acuerdo al riesgo cardaco que determinan (Tablas 2,3). El proceso de evaluacin debiera realizarse teniendo presente estas consideraciones.

TABLA 2 Predictores de Riesgo Cardiovasculares Pre Operatorio Mayores Sndrome coronario inestable -Infarto menor 7 das -Infarto reciente (> 7 das pero < 1 mes pre operatorio) -Angina estable severa (CF III IV) -Evidencia clnica o por exmenes no invasivos de isquemia importante -Insuficiencia cardaca descompensada Arritmia clnicamente significativas -Bloqueo AV alto grado -Arritmia significativa en presencia cardiopata -Arritmia supraventricular con promedio ventricular no controlada Valvulopata severa Intermedios Angina leve (CF I II) Infarto antiguo (> 1 mes pre operatorio) Insuficiencia cardiaca compensada Diabetes Insuficiencia Renal

Menores Edad avanzada ECG alterado Ritmo sinusal Mala CF Historia de AVE HTA mal controlada

Tabla 3. Ciruga y Riesgo de Infarto o muerte de origen cardiovascular

Alto (Riesgo > 5%) - Ciruga mayor de urgencia especialmente ancianos - Ciruga artica u otra vascular mayor - Ciruga vascular perifrica - Ciruga con cambios de volumen y/o sangre importante Intermedio (Riesgo < 5%) - Endarterectoma carotidea - Ciruga de cabeza y cuello - Ciruga intraperitoneal o intrarorcica - Ciruga ortopdica - Ciruga prosttica Bajo (Riesgo < 1%) - Procedimientos endoscpicos - Ciruga superficial - Ciruga cataratas - Ciruga mamaria En pacientes asintomticos con factores de riesgo como hipertensin, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes, enfermedad vascular perifrica, es muy importante un alto grado de sospecha de la enfermedad. Estos antecedentes resultan de gran importancia para solicitar e interpretar adecuadamente los exmenes que se soliciten para confirmar la presencia de la enfermedad coronaria. La historia clnica ha sido demostrada como el mejor indicador de enfermedad coronaria, con una sensibilidad y especificidad entre 80-91%. Debe tenerse presente sin embargo, que en el estudio de Hertzer en pacientes con enfermedad vascular perifrica, el 37% de los pacientes con ECG normal y sin historia de angor o infarto, presentaban lesiones que comprometan el 70% o ms del lumen en una o varias coronarias. El electrocardiograma de reposo debe ser solicitado en pacientes asintomticos mayores de 40 aos, en pacientes con factores de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria, y en aquellos pacientes que an no presentando estos antecedentes van a ser sometidos a una ciruga considerada como de alto riesgo para desarrollar la complicacin isqumica en el post operatorio. Considerando el elevado porcentaje de pacientes asintomticos, sin historia de angor o infarto y que tienen lesiones coronarias significativas, se justifica la realizacin de un ECG de esfuerzo o un test de talio dipiridamol en pacientes asintomticos que van a someterse a una ciruga que presenta un elevado riesgo de presentar isquemia perioperatoria, que presenten factores de riesgo de enfermedad coronaria, y/o mala tolerancia al ejercicio que impida evaluar clnicamente la aparicin de angor. En aquellos pacientes en los cuales los cuales el test de talio demuestra defectos de mediano a gran tamao debe plantearse la realizacin de una coronariografa y evaluarse para cada caso el riesgo beneficio de realizar algn procedimiento sobre las coronarias cuando este corresponda. En pacientes

sometidos a ciruga con un riesgo bajo a moderado de presentar isquemia en el perioperatorio, y con factores de riesgo y mala tolerancia al ejercicio, es discutible la realizacin de un test de talio. En los pacientes con angina estable, la historia clnica presenta algunas limitaciones, ya que algunos estudios han mostrado que hasta un 75% de los episodios isqumicos pueden ser asintomticos. Por otro lado se sabe que aquellos pacientes pacientes con sntomas frecuentes o mala capacidad para realizar ejercicio, presentarn isquemia en casi el 100% de los test de stress, por lo cual estos no agregan informacin adicional en estos casos. Por este motivo, y dependiendo de la capacidad de los pacientes de hacer ejercicio, y de si la ciruga presenta un alto riesgo de acompaarse de isquemia perioperatoria, debern realizarse exmenes que ayuden a determinar la magnitud de la zona comprometida, lo cual ser de importancia para decidir acerca de la realizacin previa al a la ciruga de algn procedimiento de correccin de la lesin coronaria. Los pacientes con angina inestable presentan un elevadsimo riesgo infarto o muerte de origen cardaco en el perioperatorio, por lo cual procedimientos quirrgicos no cardacos en este grupo solo deben ser realizados en situaciones de urgencia, y extremando las medidas de manejo perioperatorio tendientes a reducir la aparicin del problema. El infarto y su relacin temporal con la ciruga han sido sealados como uno de los factores de riesgo ms importante de reinfarto y muerte de origen cardaco en el perioperatorio. Tradicionalmente se mencionaba un perodo de 6 meses posterior a la ciruga, ya que pasado ese perodo la incidencia de reinfarto se estabilizaba. Durante estos primeros 6 meses, las cifras de reinfarto, dependiendo del perodo que se analizaba, variaban entre 2,3%-37%, en todos ellos con mortalidad muy elevada. Esto motiv la recomendacin de que a excepcin de situaciones de urgencia, la ciruga se postergar ms all de los 6 meses. Actualmente las guas del American College of Cardiology (AHA), y del American Heart Association (ACA) consideran como un predictor mayor de riesgo al infarto agudo, definido como el que se presenta menos de 7 das antes de la ciruga, o ms de 7 das pero menos de un mes y an con evidencias de isquemia significativa. En esta condicin y frente a la necesidad de ciruga, la recomendacin es realizar una coronariografa. Debe sin embargo considerarse al momento de hacer la indicacin de esta, si se va realizar una revascularizacin coronaria previamente, de lo contrario la indicacin es al menos discutible. An cuando no existen estudios que permitan fundamentar una recomendacin, en ausencia de evidencias de isquemia, 4-6 semanas parece ser un perodo recomendable para realizar una ciruga posterior a un infarto. El infarto de ms de un mes, en ausencia de isquemia residual frente a un test de stress, ha sido considerado un predictor de riesgo intermedio. Por lo tanto, frente a ciruga considerada de alto riesgo se hace necesaria la realizacin de un test de esfuerzo o de un talio dipiridamol, para tratar de descartar la presencia de iaquemia, o intentar una correccin de esta. Para procedimientos de riesgo moderado con una buena capacidad funcional, o procedimientos de bajo riesgo el paciente puede ir a ciruga sin ms estudio. En el caso de que pudiera evaluarse capacidad funcional, y se tratase de un

procedimiento de riesgo moderado, debera plantearse la realizacin de un talio dipiridamol. La decisin de plantear correccin de las lesiones coronarias previo a la ciruga no cardaca es una decisin difcil, que debe considerar no solo el riesgo de presentar isquemia durante esta ciruga si no que tambin el riesgo que plantea la ciruga cardaca. La dificultad de la decisin de ciruga previo al procedimiento no cardaco se grafica en la ambigedad de la recomendacin de la AHA/ACC para la evaluacin cardiovascular pre operatoria. Esta dice que cuando los pacientes presentan una anatoma coronaria de alto riesgo y cuando el resultado a largo plazo se vera favorecido por la revascularizacin, esta debera realizarse previo a un procedimiento de alto y mediano riesgo. En pacientes revascularizados, el riesgo es similar al de pacientes no coronarios, no existiendo perodo mnimo recomendado entre la revascularizacin y la ciruga no cardaca. A diferencia de esto posterior a una angioplasta o stent coronario, el riesgo de trombosis del stent, y el uso de medicamentos para prevenirla, hacen aconsejable esperar 6 semanas entre el procedimiento coronario y la ciruga. Finalmente dado lo complejo que puede resultar el decidir como realizar la evaluacin, debe recordarse que los exmenes deben limitarse a aquellas situaciones en que el resultado modificar el tratamiento o el resultado final. 2.3 INSUFICIENCIA CARDACA Numerosos estudios han identificado la insuficiencia cardaca preoperatoria como un importante predictor de morbilidad perioperatoria. Se debe tratar de identificar el origen de la insuficiencia cardaca, ya que esto puede resultar de importancia terapetica y pronstica. Debido a que existe controversia acerca del valor predictivo de algunos signos clnicos como la presencia de tercer ruido, distensin yugular, ortopnea, o cardiomegalia, resulta conveniente en estos casos solicitar exmenes que nos permitan de manera ms precisa cuantificar la funcin ventricular. En este sentido, la ecocardiografa bidimensional se ha constitudo como una importantsima ayuda que permite objetivar el compromiso miocrdico.

2.4 ENFERMEDAD VALVULAR La evaluacin de los pacientes con lesiones valvulares debe considerar la repercusin funcional de esta, y la efectividad del tratamiento mdico de controlar factores como frecuencia cardaca, contractilidad, pre y post carga, y que influyen sobre la fisiopatologa de la lesin valvular. La estenosis artica ha sido identificada como la ms riesgosa de las lesiones valvulares en el perodo perioperatorio, recomendndose que en lesiones severas y sintomticas la ciruga electiva sea postergada hasta que se realice algn procedimiento de reparacin de la vlvula.

A diferencia de la estenosis, la insuficiencia artica puede cursar con disfuncin ventricular importante en ausencia de sntomas. Por lo tanto resulta evidente en estos casos la necesidad de exmenes como la ecocardiografa que permitan determinar la importancia de la repercusin funcional de la lesin. La estenosis mitral requerir determinar el efecto de la lesin valvular y de factores como la frecuencia cardaca y precarga, sobre la circulacin pulmonar. En general, en lesiones leves a moderadas es suficiente un adecuado manejo mdico de estos factores. Sin embargo en casos severos debe plantearse la correccin pre operatoria de la lesin. La insuficiencia mitral se acompaa de una sobrecarga crnica de volumen sobre el ventrculo izquierdo. Esta se ver importantemente modificada por variaciones en la pre y post carga, pudiendo presentar grados variables de compromiso de la contractilidad. Todos estos factores deben ser correctamente evaluados y optimizados en el pre operatorio, lo cual puede requerir en los casos severos monitoreo y tratamiento en unidades cuidados intensivos. En los pacientes con prtesis valvulares se agrega el problema del manejo de la anticoagulacin. An cuando existen recomendaciones derivadas de reuniones de consenso,en la prctica el manejo de la anticoagulacin se hace considerando los riesgos y beneficios de la suspensin de anticoagulacin en cada caso particular. En todos estos pacientes debe hacerse profilaxis antibitica de endocarditis, con un esquema antibitico adaptado a la flora bacteriana del territorio que se va a intervenir. 2.5 ARRITMIAS Y ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN La presencia de estas en el perioperatorio debe orientar en la bsqueda de patologa cardiopulmonar, alteraciones metablicas y/o hidroelectrolticas, y efecto o toxicidad de drogas. La gravedad de estas alteraciones esta dada por la condicin que las origina.

3 SISTEMA RESPIRATORIO En el post operatorio se producen un conjunto de cambios que alteran la fisiologa normal del aparato respiratorio, y que determinan una sobrecarga del trabajo de este. En pacientes en buenas condiciones esto no representa un problema significativo, sin embargo en pacientes con patologa respiratoria, la reserva funcional del aparato respiratoria puede ser sobrepasada por la magnitud de los cambios, originando cuadros que se traducirn en un aumento clnicamente evidente del trabajo ventilatorio y que ser sobrellevado con algunas dificultades por el paciente, hasta cuadros de grave compromiso de la funcin respiratoria que pueden requerir apoyo de ventilacin mecnica. Existen factores de riesgo para desarrollar complicaciones respiratorias, los cuales deben ser identificados en el pre operatorio de manera de poder tomar

las precauciones necesarias para disminuir y sobrellevar el impacto de la ciruga y la anestesia sobre la funcin respiratoria. A pesar de no existir total consenso acerca de cuales pacientes se beneficiarn con una evaluacin respiratoria, y de como realizarla, esta debera ser considerada en aquellos pacientes en los cuales se detecta la presencia de factores identificados como de riesgo para presentar estas complicaciones: -Edad mayor de 65 aos -Ciruga de ms de tres horas de duracin -Patologa respiratoria previa: La evidencia, ya sea a travs del antecedente de tos y/o espectoracin crnica, o el hallazgo en el examen fsico de signologa obstructiva ha demostrado ser el mejor predictor de morbilidad respiratoria en el post operatorio. La espirometra como un medio que permita identificar pacientes de alto riesgo respiratorio ha sido cuestionada, ya que no supera la informacin obtenida por la historia y el examen fsico. En base a los antecedentes anteriores, la espirometra muy probablemente debera reservarse para pacientes con evidencias de enfermedad pulmonar que no han tenido una evaluacin espiromtrica, o pacientes en los cuales existen evidencias de enfermedad muy severa. No existen sin embargo valores que contraindiquen la ciruga. El antecedente de asma bronquial debe ser considerado un factor de riesgo, an cuando se ha reportado una incidencia de broncoespasmo en el perioperatorio de solo de un 1,7%. Esto puede determinar morbilidad grave, y puede incluso presentarse en pacientes sin antecedentes previos de asma bronquial. La incidencia de broncoespasmo se eleva a un 4,5% cuando los pacientes han presentado sntomas dentro de los 30 das previos a la ciruga, y hasta la mitad de los casos cuando los pacientes presentan sntomas en el momento de la ciruga. -Tabaquismo: Ha sido demostrado como un importante factor asociado a una significativa mayor incidencia de complicaciones respiratorias en el post operatorio, incluso en pacientes asintomticos. No existe una respuesta para el perodo ptimo que debiera suspenderse previo a la ciruga. Perodos de suspensin de 48 horas solo permiten disminur los niveles de carboxihemoglobina. La mejora en el transporte mucociliar, y mejoras en la funcin de la va area pequea solo se obtienen con perodos de suspensin de alrededor de 8 semanas. Estos problemas se extienden tambin a los fumadores pasivos, tanto adultos como peditricos, quienes presentan un riesgo aumentado de presentar complicaciones en el perioperatorio. -Obesidad: Estos pacientes presentan una capacidad residual funcional (CRF) disminuda, y presentarn una mayor disminucin post operatoria de la capacidad vital (CV), mayor disfuncin diafragmtica, y mayores disminuciones de la paO2 post operatoria. Diversos estudios han identificado la obesidad como un importante factor de riesgo determinante de disminucin del volumen pulmonar y aparicin de atelectasias. Los problemas especficos de estos pacientes se discuten el captulo de anestesia para el paciente obeso. -Ciruga Supraumbilical y Torcica: Esta determina importantes modificaciones en los volmenes pulmonares: Disminucin de la capacidad vital, y de la capacidad residual funcional por debajo de la capacidad de cierre, determinando cierre de va area pequea, con posibilidad de acumulacin de secreciones,

cuya capacidad de eliminacin est disminuda. Funcionalmente esto se traducir en una disminucin de la compliance y un aumento del trabajo ventilatorio, y tendencia a la hipoxemia. Esto ltimo se ver acrecentado por alteraciones V/Q que pueden persistir durante el perodo post operatorio, pudiendo determinar la aparicin de hipoxemia. Este hecho asociado a otras alteraciones que no son exclusivas de la ciruga torcica o supraumbilical, como la disminucin de la capacidad para eliminar secreciones, y modificaciones de la distribucin de la ventilacin y del flujo sanguneo pulmonar, interactan para determinar la aparicin de distintos grado de compromiso respiratorio La magnitud de estos cambios, y la condicin previa del paciente determinarn la aparicin de complicaciones clnicamente detectables.

Cuando la evaluacin revela evidencias de dao pulmonar, debe optimizarse el tratamiento del broncoespasmo si este est presente, tratar la infeccin y cualquier otro cuadro concomitante, y optimizar la eliminacin de secreciones. Este ltimo punto es de particular importancia cuando existe aumento o dificultad para eliminar secreciones. Se ha demostrado que la kinesiterapia, iniciada 48 horas antes de la ciruga es efectiva para disminuir las complicaciones respiratorias. La identificacin de estos pacientes es clnica. Al no existir un examen nico que sea identificado como el mejor predictor de riesgo respiratorio, la utilidad de una radiografa de trax, espirometra y gases arteriales debe ser evaluada para cada caso en particular dependiendo del tipo de patologa respiratoria presente, de su severidad y repercusin en la capacidad funcional del paciente, procedimiento quirrgico planificado, y posibilidad de optimizar el tratamiento. 4 FUNCION RENAL

El perioperatorio origina numerosas situaciones que actuando a diferentes niveles pueden comprometer la funcin renal: hipovolemia, sangramiento, falla cardaca o cualquier factor que determine disminucin del aporte de oxgeno al rion, uso de drogas nefrotxicas, factores obstructivos, etc. La repercusin funcional y las manifestaciones clnicas y de laboratorio dependern de la condicin previa del paciente y del tipo de injuria que este actuando sobre el rin. La insuficiencia renal post operatoria, dependiendo de como se defina y del tipo de ciruga, se presenta con frecuencias que fluctan entre el 0,1-30%, con una mortalidad que flucta entre el 50-100%. Resulta por lo tanto evidente la importancia de identificar aquellos factores de riesgo para presentar esta complicacin, de manera de establecer las medidas que permitan atenuar el impacto sobre la funcin renal. Estos factores, al igual que en otros tipos de complicaciones post operatorias, se originarn en condiciones dependientes de la condicin del paciente, y alteraciones dependientes del tipo de ciruga.

Numerosos factores han sido considerados como de riesgo para desarrollar insuficiencia renal post operatoria: Creatininemia aumentada, aumento del nitrgeno ureico, disfuncin renal pre operatoria, edad avanzada, falla ventricular izquierda, hipertensin endocarditis, albmina srica disminuida, enfermedad neoplsica, diabetes, uso de diurticos, urgencia, hipotensin, enfermedad vascular que requiere ciruga, gota, antecedente de accidente vascular previo, LCFA, enfermedad coronaria, antecedente de by pass aorto bifemoral, antecedente de ciruga de estenosis de arteria renal, aumento de la bilirrubina, ciruga cardaca previa, presencia de aneurisma artico, aneurisma roto, uso de aminoglicsidos. De todos estos, solo la disfuncin renal pre operatoria, habitualmente diagnosticada por aumentos de la creatinina o del nitrgeno ureico, la edad avanzada y la insuficiencia cardaca, han sido encontrados con una frecuencia suficiente como para ser considerados como fuertes predictores para desarrollar la complicacin. A pesar de que el resto de los factores de riesgo mencionadas no son confirmados como tales en forma habitual, deben al menos alertarnos a la posibilidad de que en determinadas situaciones o interactuando con otros factores de riesgo pudieran tener influencia en el desarrollo de alteraciones de la funcin renal post operatoria. La utilizacin rutinaria de exmenes de evaluacin de funcin renal no parece justificada, pero debe ser considerada en aquellos pacientes que presenten condiciones o cirugas de riesgo para desarrollar insuficiencia renal en el post operatorio, de manera de contar con un valor basal de referencia.

FUNCION HEPATICA

La importante reserva funcional del hgado determina que las manifestaciones clnicas o de laboratorio de una disfuncin heptica sean escasas o inexistentes, hasta etapas tardas de la enfermedad. De manera similar a lo que sucede con el rin, durante el perodo perioperatorio el hgado se ve expuesto a numerosas situaciones que pueden comprometer su funcin: Disminucin del flujo sanguneo, infeccin, toxinas, drogas hepatotxicas, etc. El efecto de estos factores sobre el hgado depender de la magnitud de la injuria y de la funcin heptica pre operatoria. En pacientes sin patologa esto puede traducirse solo en moderadas elevaciones de las transaminasas, sin embargo en pacientes con cirrosis e hipertensin portal en los cuales existe una mayor susceptibilidad a la hipoxia, esta disminucin del flujo puede ser responsable de la aparicin de diversos grados de disfuncin heptica. Los pacientes portadores de patologa heptica aguda o crnica presentan un riesgo de morbimortalidad elevado al ser sometidos a ciruga. Numerosos factores son los que tienden a oscurecer el pronstico en estos pacientes:

-Mayor incidencia de hemorragia post operatoria debida a problemas de coagulacin y/o hipertensin portal. -Mayor riesgo de desarrollo de encefalopata. -Mayor riesgo de complicaciones infecciosas, sepsis y falla multiorgnica, que es la principal causa de muerte perioperatoria de estos pacientes. -Alteraciones hidroelectrolticas secundarias a la presencia y mantencin de ascitis y/o compromiso funcional renal. En pacientes con patologa aguda, la ciruga puede acompaarse de una mortalidad cercana al 60%. En estos casos, la inflamacin y necrosis existente puede verse agravada por la disminucin de flujo. Por este motivo, en estos pacientes la ciruga debe ser postergada hasta la normalizacin de las transaminasas con el objeto de evitar la posible agravacin determinada por la disminucin del flujo. Probablemente el factor ms importante determinante de mayor riesgo en estos pacientes sea un deterioro adicional de la funcin heptica como resultado de la interaccin de numerosos factores, de los cuales la disminucin del flujo sanguneo heptico que acompaa a la ciruga parece ser el ms importante. Todos las tcnica anestsicas disminuyen el flujo heptico, y dependiendo de la cercana de la ciruga al pedculo heptico, la disminucin puede ser entre un 30-50%. Como una manera de clasificar los pacientes con dao heptico crnico se utiliza la clasificacin de Child-Pugh (tabla 4), la que a travs de parmetros clnicos y de laboratorio, establece tres grados de compromiso funcional. Se ha demostrado una mayor morbilidad en la medida que se evidencia un mayor deterioro de la funcin heptica. Tabla 4 . Clasificacin de Child. En patologa crnica, la disminucin de flujo heptico puede ser responsable tambin de necrosis o de disminucin adicional de la funcionalidad heptica, la cual hasta ese momento era suficiente, pero que ha sido sobrepasada por la agresin determinada por el acto anestsico quirrgico. Estudios de los aos ochenta, mostraban que cirrticos compensados, la colecistectoma puede

alcanzar una mortalidad de 9-10%, pudiendo llegar hasta un 85% en cirrticos descompensados sometidos a exploracin de la va biliar. En los ltimos aos, el mejor manejo general de estos pacientes, y la incorporacin de la colecistectoma laparoscpica ha modificado el pronstico haciendo de esta una alternativa razonable para los pacientes Child A o B. Faltan casusticas adecuadas para sacar conclusiones en pacientes Child C. Los pacientes con hepatitis crnica persistente (aquellos en que la inflamacin se mantiene en el espacio portal) parecen tolerar bien la ciruga, sin embargo la distincin entre esta y la hepatitis crnica activa (aquella en que la inflamacin sale del espacio portal) es clnicamente imposible por lo cual la realizacin de una biopsia resulta imprescindible. Se ha sugerido, que en presencia de una hepatitis crnica activa, sintomtica, con ictericia y aumentos importantes de transaminasas, y especialmente si existe alteraciones de coagulacin, la ciruga electiva sea postergada. En casos asintomticos y anictricos, la ciruga podra ser bien tolerada. Como causa de mortalidad ms frecuente en los pacientes con dao heptico crnico predominan las infecciones como las respiratorias, la sepsis y la falla multiorgnica, la cual con mucha frecuencia se origina en el lquido asctico. En los pacientes con hepatitis, la etiologa de esta debe tratar de ser precisada, ya que resulta importante no solo por las implicancias pronsticas que esto tiene, sino que tambin por las medidas de prevencin que deben ser implementadas en casos de punciones accidentales del personal que cuida al paciente. En pacientes sometidos a procedimientos resectivos hepticos, resulta de gran importancia el tratar de determinar la reserva funcional heptica, ya que la ciruga disminuir la masa funcional y adems con mucha frecuencia se realiza en pacientes cirrticos que ya tenan algn grado de disminucin funcional heptica. Como en otros tipo de ciruga, los pacientes en mejores condiciones de acuerdo a la clasificacin de Child, tolerarn mejor un procedimiento resectivo. La presencia de diabetes, patologa pulmonar, la necesidad de toracotoma para acceder a la lesin, han sido identificado como factores de riesgo. En pacientes cirrticos se agrega como factor de riesgo el aumento al doble del mximo del valor normal de las transaminasas. La causa de muerte son las infecciones, y en pacientes cirrticos la insuficiencia heptica. Considerando los antecedentes previos, se entiende la importancia que el post operatorio sea estrechamente vigilado procurando mantener adecuadas condiciones hemodinmicas, hemostticas e hidroelectrolticas. Debe controlarse la aparicin de ascitis y detectarse, precozmente, la aparicin de signos de encefalopata, de manera de instaurar las medidas correspondientes. Particular atencin debe brindarse a la deteccin y tratamiento de complicaciones infecciosa, sangramientos, y uso de drogas hepatotxicas. Debe sealarse que pacientes con patologa crnica no estn expuestos a un mayor efecto hepatotxico de drogas como los agentes halogenados, los cuales si bien determinan alteraciones enzimticas en todos los pacientes, estas son sub

clnicas, y solo muy excepcionalmente determinan cuadros graves de necrosis heptica, independiente de la existencia de patologa heptica previa.

APENDICE

Un principio que debe recordarse al evaluar riesgo y que resulta imprescindible para entender y valorar correctamente el resultado de un examen, es que un grupo de pacientes con ciertas caractersticas tiene una probabilidad promedio de presentar un diagnstico o resultado frente a determinada condicin clnica. Este riesgo promedio puede ser modificado al considerar factores de riesgo individuales, o el resultado de exmenes diagnsticos. Esto implica y explica el que un mismo resultado de un examen pueda tener distintas implicancias en pacientes con diferentes probabilidades previas de presentar la enfermedad. Caractersticas operativas de las pruebas diagnsticas Las caractersticas operativas de un test determinan su discriminacin o eficiencia diagnstica. Trataremos aqu: sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, y el likelihood ratio positivo y negativo. Para desarrollar las explicaciones usaremos el resultado de un test de esfuerzo en individuos mayores de 45 aos:
ENFERMEDAD CORONARIA PRESENTE E S T POSITIVO 103 ab cd NEGATIVO 36 a+bb+d 139 1242 1381 992 AUSENTE 250 353 a+b c+d 1028

Sensibilidad (a/a+c) : mide la proporcin de individuos que tienen la enfermedad, diagnosticada con el criterio de referencia, que son identificados correctamente como enfermos con la prueba estudiada. Es la capacidad del test de hacer el diagnstico correcto en casos confirmados. Es la positividad en enfermedad. En el ejemplo es de 74%. Especificidad (d/b+d) : mide la proporcin de individuos que no tienen la enfermedad y que son identificados correctamente como tales con la prueba en cuestin. Es la negatividad en salud. En el ejemplo, 80%.

La sensibilidad y la especificidad son tericamente independientes de la prevalencia de la enfermedad que se estudia y permitiran comparar los resultados de diferentes pruebas en grupos con caractersticas similares. Sin embargo, es importante reconocer que estas caractersticas son muy dependientes del grupo de pacientes estudiados; por ejemplo, pueden ser diferentes en etapas tempranas de una enfermedad comparadas con etapas tardas. Tambin varan de acuerdo con los criterios usados para dividir los positivos de los negativos; un criterio menos estricto aumenta la sensibilidad, pero a expensas de una reduccin en la especificidad y viceversa. La importancia relativa de estos factores depende de la razn por la cual se pide el test: para confirmar una enfermedad es preferible una elevada especificidad; en el screening o en la exclusin de una posibilidad diagnstica, se prefiere una elevada sensibilidad. De lo anterior se desprende que se debe tener mucho cuidado en extrapolar los resultados de un contexto clnico a otro. Por ejemplo, una prueba muy til para diagnosticar una enfermedad en presencia de sntomas puede ser prcticamente intil para el tamizaje en individuos asintomticos. El conocimiento de las caractersticas de un test no permite, per se, determinar la presencia o ausencia de una enfermedad a menos que sea positivo en todos los casos con enfermedad (100% sensible) o siempre negativo cuando no existe la enfermedad (100% especfico) pues slo indican la proporcin en que se clasifica correctamente como sanos y como enfermos, pero no el nmero real de individuos clasificados correctamente. En caso contrario, y es lo que habitualmente se necesita en clnica, el conocimiento de las caractersticas operativas del examen debe combinarse con la estimacin clnica de la probabilidad de la enfermedad. Ello permite estimar cul es la probabilidad de que el paciente est realmente enfermo cuando el resultado es positivo o bien, si el resultado es negativo, cul es la probabilidad de que el paciente en realidad est sano. Para ello se usan los valores predictivos: Valor predictivo positivo (VPP) ((a/a+b) : proporcin con que se identifica correctamente a los enfermos en una situacin clnica determinada. Es la razn entre verdaderos positivos y el total de positivos. En el ejemplo, 29% Valor predictivo negativo (VPN) (d/(c+d) : proporcin con que se descarta la enfermedad en una situacin clnica determinada. Es la razn entre verdaderos negativos y el total de negativos. En el ejemplo, 97%. A diferencia de la sensibilidad y especificidad, los valores predictivos dependen directamente de la probabilidad antes del test de tener la enfermedad. En pacientes asintomticos sta es igual a la prevalencia de la enfermedad y va aumentando al agregarse sntomas o signos sugerentes de la enfermedad. La capacidad de predecir de una prueba depende entonces de la prevalencia o probabilidad pretest de tener la enfermedad que se investiga. Si esta es elevada, los resultados mostraran una preponderancia de verdaderos positivos y pocos falsos negativos. A la inversa, si es escasa, los verdaderos positivos seran pocos y aumentara desproporcionadamente la cantidad de falsos positivos. Por ejemplo, un test no mejor que lanzar una moneda al aire, tiene

una sensibilidad y especificidad de 50%. Si en la evaluacin se eligen 100 enfermos y 10 sanos para evaluar, el valor predictivo positivo del test es de 91% y el valor predictivo negativo es slo del 9%. Si se eligen los valores al revs, con 10 positivos y 100 controles, los resultados tambin se invierten, con un 9% de valor predictivo positivo y un 91% de valor predictivo negativo. Un test malo puede servir para confirmar un diagnstico si la prevalencia de la condicin es elevada. A la inversa, si las probabilidades pretest son bajas, un resultado negativo tiende a excluir la enfermedad, pero un resultado positivo no ayuda mucho en confirmarla. Intuitivamente, sin embargo, los mdicos tienen mayor probabilidad en afirmar un diagnstico cuando el resultado es impensadamente positivo que a rechazar un diagnstico cuando el test confirmatorio es normal. De esta manera, cuando los resultados de un test no se usan cuantitativamente, el error que ms comnmente se hace es a concluir que una enfermedad est presente cuando en realidad no lo est. La fuerza del enfoque bayesiano en el mbito de la Medicina Basada en Evidencias ha reflotado otra caracterstica operativa: Likelihood ratio positivo (LR+ = sensibilidad/(1-especificidad) ): que expresa cuntas veces es ms probable que el resultado se obtenga en un individuo con la enfermedad que en uno sin la enfermedad. En el ejemplo, 3,7 veces. Este nmero expresa por ende la razn entre verdaderos positivos y los falsos positivos. El LR se usa para calcular la probabilidad postest de la enfermedad a partir de aquella pretest. Se puede hacer el clculo (probabilidad postest = probabilidad pretest x LR), usar el nomograma introducido por Fagan en 1975:

En la Internet se encuentra disponible para armar (http://www.cmh.edu/stats/sliderule.asp) o bien para usar en lnea (http://www.cebm.net/nomogram.asp). En el ejemplo, la probabilidad postest es de alrededor de 25%. Un LR+ de 1 implica que la probabilidad postest es igual a la pretest y por ende el examen no ayuda. Si bien depende de factores relativos a la enfermedad y las caractersticas del paciente, se puede decir que un LR >10 o <0,1 generan grandes cambios en la probabilidad postest y por lo tanto el examen es de mucha utilidad; entre 5 y 10 o entre 0,1 y 0,2 los cambios son moderados; y entre 1 y 2 0 0,5 a 1 los cambios son pequeos y muy raramente importantes clnicamente. Likelihood ratio negativo ( LR - = (1-sensibilidad)/especificidad ) : expresa la misma razn en el caso en que el examen tiene un resultado negativo. Razn entre los falsos negativos y los verdaderos negativos.

7 1. 2. 3. 4.

LECTURAS RECOMENDADAS Pedersen T. A prospective study of mortality associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of mortality in hospital. Acta Anaest Scand 1990;34 176-83. Roizen M. Preoperative evaluation. In: Miller R, ed. Miller's Anesthesia. Sixth ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1994:927-97. Mangano D. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990;323:1781-8. Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al. ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery--Executive Summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg 2002;94:1052-64. Hertzer N. Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 angiograms and results of surgical management. Annals of Surgery 1984;199:223-9. Dupuis JY, Labinaz M. Noncardiac surgery in patients with coronary artery stent: what should the anesthesiologist know? Can J Anaesth 2005;52:35661. Goldman L, Caldera, DL, Nussbaum, SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:84550. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996;110:744-50. Warner DO, Warner MA, Barnes RD et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology 1996;85:460-7. Bishop MJ, Cheney FW. Anesthesia for patients with asthma. Low risk but not no risk. Anesthesiology 1996;85:455-6. Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications: the role of the anesthesiologist. Anesthesiology 2000;92:1467-72. Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 1981;60:46-52. Novis BK, Roizen MF, Aronson S, Thisted RA. Association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure. Anesth Analg 1994;78:143-9. Ziser A, Plevak DJ, Wiesner RH et al. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology 1999;90:42-53. Powell-Jackson P, Greenway B, Williams R. Adverse effects of exploratory laparotomy in patients with unsuspected liver disease. Br J Surg 1982;69:449-51. Bloch RS, Allaben RD, Walt AJ. Cholecystectomy in patients with cirrhosis. A surgical challenge. Arch Surg 1985;120:669-72. Aranha GV, Sontag SJ, Greenlee HB. Cholecystectomy in cirrhotic patients: a formidable operation. Am J Surg 1982;143:55-60.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. 19. 20. 21. 22. 23.

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Condicin pre-operacin H Procedimiento Quirrgico Con prdida de sangre Sin prdida de sangre Neonatos Edad (aos) < 40 40 49 50 64 65 74 75 Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Pulmonar Malignizacin Radioterapia Enfermedad Heptica Exposicin a Hepatitis Enfermedad Renal Alteracin Homeostasis Diabetes Fumador 20 paquetes ao Embarazo Posible Uso de Diurticos Uso de Digoxina Uso de Esteroides Uso de Anticoagulantes Enfermedad del SNC X X

Hb M X X X X X X X X * X * X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X WBC PT/TTPK PLT,TS ELP Creat/BUN Glicemia SGOT/FA

Radiografa Trax

X X X

X X X

X X

X X X X

Nota: no se incluyen todas las enfermedades en esta tabla. Se debe usar el juicio clnico en aquellas enfermedad que no aparecen en esta lista. Smbolos: X: necesario; M: slo en hombres; : quizs necesario; * : necesario en leucemias. Abreviaciones: Hb: hemoglobina (necesaria en hombre (H) o mujer (M); WBC: recuento de blancos; PT: tiempo de protrombina; TTPK: tiempo parcial de plaquetas; TS: tiempo de sangra; ELP: electrolitos (Na, K, Cl); Creat/BUN: creatinina y nitrgeno ureico; SGOT/FA: transaminasa glutmico-oxa ECG: electrocardiograma; T/S: tipificacin sangunea y screenning para anticuerpos inesperados; SNC: Sistema Nervioso Central. ( Datos de Roizen, Kaplan et al., and Blery et al.)

Tabla 2 Exmenes pre operatorios

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Pedersen T. A prospective study of mortality associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of mortality in hospital. Acta Anaest Scand 1990;34 176-83. Roizen M. Preoperative evaluation. In: Miller R, ed. Miller's Anesthesia. Sixth ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1994:927-97. Mangano D. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990;323:1781-8. Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al. ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery--Executive Summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg 2002;94:1052-64. Hertzer N. Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 angiograms and results of surgical management. Annals of Surgery 1984;199:223-9. Dupuis JY, Labinaz M. Noncardiac surgery in patients with coronary artery stent: what should the anesthesiologist know? Can J Anaesth 2005;52:35661. Goldman L, Caldera, DL, Nussbaum, SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:84550. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996;110:744-50. Warner DO, Warner MA, Barnes RD et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology 1996;85:460-7. Bishop MJ, Cheney FW. Anesthesia for patients with asthma. Low risk but not no risk. Anesthesiology 1996;85:455-6. Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications: the role of the anesthesiologist. Anesthesiology 2000;92:1467-72. Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 1981;60:46-52. Novis BK, Roizen MF, Aronson S, Thisted RA. Association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure. Anesth Analg 1994;78:143-9.

14.

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