Educacin Mdica Superior versin impresa ISSN 0864-2141

Educ Med Super v.17 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2003

Hospital Militar Central "Dr. Carlos J Finlay"

Modelo terico de la evaluacin de la entrevista mdica

Dr. Miguel Angel Blanco Aspiaz,1 Dr. Miguel Angel Moreno Rodrguez,2 Dra. Birsy Surez Rivero3 y Dr.Marino Camelles Pupo4 Resumen Se exponen los resultados del anlisis de la literatura y la experiencia de los autores sobre el enfoque de la evaluacin de la calidad de la entrevista mdica. Se definen como fundamentos tericos: 1) los puntos de vista sobre las dimensiones a evaluar en la calidad de la atencin mdica de Donabedian; 2) la triangulacin en los objetivos de anlisis de la calidad (medios, mtodos y resultados); 3) la prioridad del modelo de entrevista centrado en el paciente, modelo ms compatible con el paradigma biopsicosocial de Engel; 4) la priorizacin de la funcin formativa y la toma como patrn al propio educando, adems de los objetivos que surgen de las exigencias sociales. Todo ello se traduce en los objetivos evaluativos y en la seleccin del mtodo de evaluacin.Se recomienda la observacin directa con la utilizacin de otras tcnicas que garanticen una mejor valoracin de las actitudes del residente de Medicina Interna. DeCS: ENTREVISTAS/mtodos; CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD; RELACIONES MEDICO-PACIENTE; SATISFACCION DEL PACIENTE; INTERNADO Y RESIDENCIA. La entrevista mdica ha sido, es y seguir siendo el primero y obligado paso del conocimiento de la enfermedad y del paciente. Tal como propone el modelo biopsicosocial de Engel1 "La recoleccin de experiencias subjetivas como el miedo, la tristeza y otras no son informacin blanda, sino dura y esencial en la historia de la enfermedad de cualquier paciente". La entrevista tiene dos objetivos principales: el primero, obtener la informacin necesaria relacionada con los problemas de salud y enfermedad de la persona que se est atendiendo; el segundo, desarrollar una humana relacin mdico-paciente, profunda y profesional; este ltimo es a la vez objetivo y requisito. La calidad de la entrevista es motivo de investigacin en la actualidad debido al deterioro que se ha constatado en las habilidades de los mdicos para interrogar y las consecuencias que ello origina en todo el proceso de atencin mdica.2 En

este trabajo terico se exponen las consideraciones de los autores sobre el modelo de evaluacin de la entrevista mdica en el caso de los residentes de Medicina Interna, aunque es aplicable a todo mdico clnico. Modelo terico de la entrevista mdica y de su evaluacin El modelo propuesto tiene como fundamentos bsicos los siguientes:
y y y y

Los puntos de vista sobre las dimensiones a evaluar en la calidad de la atencin mdica definidos por Donabedian.3 La triangulacin en los objetivos de anlisis de la calidad, es decir anlisis de los medios, los mtodos y los resultados. La prioridad del modelo de entrevista centrado en el paciente, como modelo ms compatible con el paradigma biopsicosocial propuesto por Engel.1 El criterio de priorizar la funcin formativa y la toma como patrn de evaluacin tambin al propio educando, adems de los objetivos que surgen de las exigencias sociales.4

Uno de los aportes fundamentales al estudio de la calidad asistencial se debe a Donabedian,3 que tom en cuenta su carcter multifactorial e identific 3 componentes de la calidad de la atencin mdica en general, que pueden aplicarse a la entrevista en particular: 1. El componente tcnico, como expresin de la adecuacin entre el desempeo del mdico al entrevistar y los avances cientficos. 2. El componente interpersonal, expresin de la importancia -histricamente consensuada- de la relacin personal humana entre mdico y paciente. 3. El componente correspondiente al entorno, como expresin de la importancia que tiene para la entrevista, el marco en el cual se desarrolla, conformada por las comodidades y facilidades de que disfrutan el mdico y el paciente en su relacin.5 La evaluacin de la calidad de cmo un residente de medicina interna interroga a un paciente en la sala de hospitalizacin debe partir de la visin general expuesta pues se debe integrar a la evaluacin de la calidad de todo el proceso de atencin mdica. Por lo tanto, si se pretende evaluar la calidad de la anamnesis y crear un instrumento evaluativo, deben considerarse los tres componentes o dimensiones. Obviamente estas dimensiones hay que llevarlas a un plano ms simple y comprensible, que adems sea derivable a partir de los objetivos de salida de la residencia. Los autores proponen evaluar 3 aspectos que se expresan en trminos de objetivos. Cada uno de estos objetivos cumplen una funcin pedaggica, son derivables de los objetivos ms generales de la educacin mdica, reflejan un nivel de asimilacin de conocimientos productivos y aunque se restringen a la evaluacin de la calidad de la entrevista en salas abiertas de Medicina Interna, tienen en cuenta algunas situaciones consideradas difciles por constituir barreras para la comunicacin informativa y afectiva entre mdico y paciente, las cuales exigen un nivel creativo en el desempeo de los residentes al entrevistar.

1. Aspecto de completamiento Puede plantearse como sigue en trminos de objetivos:

y

El residente debe recoger toda la informacin biopsicosocial posible, necesaria para plantear una hiptesis diagnstica correcta y conocer al enfermo.

Una hiptesis diagnstica correcta en este caso sera la ms acertada posible, a criterio de los profesores que lo evalan. Hay que tener en cuenta que no siempre es posible recoger toda la informacin de valor diagnstico en una sola entrevista y que los datos as obtenidos no son siempre suficientes. De ser as, la entrevista al menos debe orientar los pasos siguientes de la atencin mdica. Sin embargo, hay que destacar con fuerza que la primera entrevista suele ser crucial, el momento ms importante. Al evaluar este aspecto que se est reduciendo conscientemente al solo hecho del completamiento de la informacin necesaria para el planteamiento de hiptesis, se est indirectamente valorando el conocimiento que puede reproducir el mdico en cuanto al cuadro clnico de las enfermedades y adems, el razonamiento que va realizando durante la entrevista cuando la dirige hacia una u otra direccin, segn vayan surgiendo las hiptesis, esto ltimo es el proceso cognoscitivo de iteracin de hiptesis. Por otro lado, completar las diferentes partes de la anamnesis implica conocer su estructura. En sentido general, todos los acpites mencionados deben tratarse, pero con la profundidad que el caso particular del enfermo exija y permita en ese momento. Los elementos psicosociales, algunos ya es posible recogerlos en una primera entrevista, pero tienen un espacio aparte en lo que se denomina historia psicosocial. La historia psicosocial no se recoge completa en una primera entrevista, sino que exige por lo general, varios encuentros pues suele contener informacin compleja o de fuerte contenido moral. Tambin en algunos casos se requiere de la entrevista con un familiar. La informacin recogida tiene una serie de cualidades a precisar como son: su validez, confiabilidad, precisin, especificidad, sensibilidad y valor predictivo. Por lo tanto, al tratar de evaluar el grado de completamiento de la informacin en la entrevista hay que tener en cuenta todos estos elementos y siempre mantener flexibilidad en los criterios de ponderacin de los indicadores de acuerdo con la posibilidad de dar un diagnstico nosolgico en cada paciente. 2. Aspecto afectivo Expresado en forma de objetivo de la entrevista, puede plantearse de la siguiente forma:
y

El residente debe lograr el acercamiento afectivo con el enfermo sin cometer iatrogenia. El presente objetivo requiere ms de arte de Medicina que de conocimientos tcnicos. Significa acercarse en la esfera afectiva de manera que el paciente perciba que su mdico lo trata como persona y no como enfermo al cual tiene la obligacin

de atender. El plantear que el acercamiento emptico tenga mucho de arte no significa que durante el pregrado no se ensee, es necesario, tal como proponen algunos autores a partir de que el conocimiento de las bases cientficas de la empata es cada vez mayor.6 La interaccin entre el mdico entrevistador y el paciente entrevistado se da a travs del proceso de comunicacin, entendindose entonces el hecho de que la conducta de uno (consciente o no) acta (en forma intencionada o no) como estmulo para la conducta del otro y toda conducta lleva implcita una carga afectiva reconocida o no por mdico y paciente. La aparicin de reacciones emocionales "no reconocidas" en alumnos y mdicos, ha sido objeto de investigaciones y aunque el contenido afectivo de la contratransferencia no es reconocido por el paciente, s influye en la calidad de la atencin mdica. El Dr. Robert C. Smith y otros 7-10 cuentan con extensa experiencia en este campo y han sealado que sentimientos como el temor a daar al paciente, temor a perder el control de la entrevista, temor a un pobre desempeo al entrevistar, entre otros, se asocian a conductas como evitar tpicos de contenido psicosocial y a un control excesivo de la entrevista. Estas conductas pueden afectar el diagnstico y el acercamiento afectivo entre mdico y paciente. Si bien pueden ser consecuencias de sentimientos inconscientes, son lgicamente ms posibles en el caso de las expresiones claras de afectividad del mdico hacia su entrevistado. La empata es comprensin, no un estado emocional de simpata ni lstima. Se evidencia en todas las acciones del mdico que indiquen su comprensin del estado afectivo del paciente y su disposicin a ayudarlo. Existe preocupacin creciente por humanizar ms la atencin mdica y un amplio acuerdo entre los mdicos en la necesidad de aumentar la empata y la compasin en la interaccin con los pacientes, est demostrada su asociacin con la calidad de la atencin.3, 4, 11-17 Al evaluar el componente afectivo se obtiene una idea sobre los valores y convicciones del mdico, los cuales se logran mediante la educacin dentro y fuera del curriculum. 3. Aspecto psicomotor o conativo El otro punto de vista que completara la valoracin de la calidad de la entrevista, expresado en trminos de objetivo se formula del modo siguiente:
y

El residente debe comunicarse de forma clara y organizada, priorizando el estilo de entrevista centrado en el paciente.

Desde el punto de vista tcnico el modelo de entrevista que se propone es el que integra el enfoque centrado en el paciente y el centrado en el mdico, pero priorizando el primero. Con este estilo se logra recoger la informacin necesaria con la calidad requerida para plantear un diagnstico correcto, tener idea del pronstico y la cooperacin del enfermo en la continuidad de la atencin, as como en el logro del acercamiento emptico al enfermo. Se puede resumir que en este modelo, la conduccin de la entrevista la modera el mdico pero sin poner limites a la expresin de estados afectivos por el enfermo, cuando ello ocurra

el mdico debe aprovechar dicha oportunidad para profundizar su relacin emptica con el paciente y recoger los datos, ya sean de orden "biolgico o psicosocial". Hay un grupo de maniobras que facilitan la exposicin del paciente (anexo 1). Anexo 1. Ejemplo de maniobras de final abierto para solicitar ms informacin. Maniobra Silencio Respuestas extraverbales Expresiones neutrales o continuadoras Reflexin o repeticin de las ltimas palabras del paciente Peticiones o preguntas de final abierto Pequeos resmenes o parafraseo Contine por favor, dgame ms As que usted se realiz numerosas pruebas pero ninguna aport resultados relevantes Gestos manuales o expresiones faciales de invitacin a hablar " uh-hum". "mmm...s". Ejemplo

Por otro lado, hay maniobras para el manejo de la informacin psicosocial que exponga el paciente (Anexo 2). Anexo 2. Ejemplos de maniobras para el manejo de la informacin psicosocial. Maniobra Nombrar la emocin Comprensin o legitimacin Reconocimiento o respeto Apoyo Ejemplo (Parece triste o preocupada por eso) (Me imagino lo preocupado que debe estar por eso) (Usted ha manejado muy bien la situacin) (Creo que juntos podremos lograrlo)

La informacin psicosocial suele venir asociada a los datos de contenido biolgico y en menor medida, sola. Ejemplo del primer caso sera: despus del divorcio comenc con el dolor de cabeza. Ejemplo del segundo caso puede ser: me divorci hace cuatro aos. Al reconocer las expresiones afectivas del paciente, el mdico primero debe reconocer su propia reaccin emocional en el proceso de la entrevista y no temer a entrar en el campo

afectivo del enfermo, pues eso le ser beneficioso a ambos, pondr al descubierto informacin oculta. Si el paciente se niega a profundizar en ciertos tpicos de contenido psicosocial a pesar de la insistencia, se debe continuar con los aspectos biolgicos que desee exponer. Una vez que se termina con la conduccin de la entrevista segn las preocupaciones e intereses del paciente, debe pasarse a otro estilo de entrevista, el centrado en el mdico, que se gua por las hiptesis diagnsticas creadas y las que vayan surgiendo a medida que avanza la recoleccin de la anamnesis. Este cambio de estilo tambin incluye preguntas abiertas, pero sobre aspectos ms particulares. Se va procediendo de lo general a lo especfico; debe utilizarse un lenguaje claro; 1 pregunta cada vez sin sugerir respuesta, y evitar la repeticin innecesaria de preguntas; sin monotona, y tomar apuntes para evitar el olvido, esclarecer la informacin confusa; sin premura, responder a cualquier duda del paciente y mantener la escucha y la observacin. Habitualmente, el mdico escucha ms y habla menos que el enfermo durante la entrevista, esto no quiere decir que evite las aclaraciones, precisiones, palabras de apoyo y consejos cuando sean necesarios. En enfermos ingresados se pueden presentar estados afectivos que dificulten la relacin con el personal mdico y paramdico, aqu las maniobras deben dirigirse a lograr que el enfermo declare cmo se siente y por qu, para despus explicarle sobre la disposicin a ayudarlo y la importancia que l mismo tiene en la solucin de su problema, se le destacan sus posibilidades y cualidades positivas. Si aparece luego ms informacin psicosocial, se retoma el estilo centrado en el paciente. En ocasiones deben realizarse resmenes, confrontaciones y aclaraciones. El resumen es la tcnica con la cual el clnico retroalimenta al paciente con lo ms relevante que ha dicho hasta ese momento. Hacerlo asegura que el mdico ha entendido bien, ayuda a pasar de una parte de la historia a otra, puede utilizarse para organizar la recoleccin de la informacin y llevar al paciente al camino correcto si se desva. En ocasiones, al tratar de resumir se detectan discrepancias en el relato del paciente. En este caso hay que sealar al paciente la contradiccin que necesitamos aclarar. En la entrevista mdica, la confrontacin persigue aclarar la informacin. Despus de identificado, todo sntoma debe ser semiografiado, y para evitar el agobio del paciente y la monotona, a veces se utilizan preguntas resumen, como padece usted de alguna molestia cuando ingiere algn alimento en particular? Cabe tambin en una sola pregunta incluir sntomas que se suelen asociar. En el interrogatorio por aparatos es donde ms se comete el error del uso por el mdico de un lenguaje tcnico incomprensible para el paciente. El orden de utilizacin de los estilos de la entrevista no est en contradiccin con el orden de los diferentes acpites de la anamnesis, pues hay que ir tomando notas desde el inicio del interrogatorio y en cada acpite de la anamnesis remota o del interrogatorio por aparatos mantener el enfoque de centrado en el paciente a centrado en el mdico y de lo general a lo particular. Cada acpite da pie para orientar el siguiente y profundizar en aspectos necesarios. Esta organizacin de forma sucesiva no implica que no se deba retornar a un

acpite anterior cuando sea necesario o cambiar el orden dentro de los lmites lgicos segn imponga la situacin especifica. En algunos casos de pacientes que tienden a disgregarse en la fase de la entrevista centrada en el mdico hay que introducirlos brevemente en el tema a tratar. Antes de pasar al examen fsico debe estimular al paciente a que diga si tiene algo ms de su inters que informar. El aspecto psicomotor est muy relacionado con la interiorizacin que haya logrado el mdico de la tcnica de la entrevista. Existe un grupo de dificultades que en la prctica se pueden presentar y tornar la entrevista difcil, tales como los estados cognoscitivos y afectivos del paciente. En el nivel de residencia de Medicina Interna es necesario realizar la evaluacin, tomando en consideracin la presencia de tales dificultades y valorar cmo el residente las enfrenta. Los autores sostienen el criterio de que el anlisis de la calidad de la entrevista mdica debe integrar diferentes mtodos, a saber:
y

Anlisis de la calidad de los medios o de la estructura. Se refiere a realizar la evaluacin del residente, teniendo en cuenta las caractersticas temporales y permanentes, especficas y generales que influyen en ella.18 Anlisis de la calidad de los mtodos o del proceso. Se refiere a la evaluacin del dominio de la tcnica para entrevistar que evidencia el residente. El modelo al que se aspira es el de la entrevista centrada en el paciente. Anlisis de la calidad de los resultados. Se refiere a los resultados inmediatos de la entrevista, es decir a la calidad de la informacin recogida (biomdica y psicosocial) y de los efectos observados en el acercamiento emptico.Sin embargo, la evaluacin de esto ltimo es ms difcil y menos confiable por observacin directa.

La clasificacin de los mtodos de anlisis de la calidad expuesta es didctica y no implica una secuencia temporal del anlisis. Para ello, la mejor forma es recurrir a indicadores, lo que supone crear criterios que ayuden a objetivar lo subjetivo. Esquemticamente puede reflejarse el proceso general de creacin de los indicadores a evaluar y los criterios para elaborar un juicio de valor sobre ellos al observar la entrevista mdica, como se se expresa en las figuras 1 y 2.

Fig. 1. Esquema para establecer los indicadores de la evaluacin de la entrevista mdica.

* Ponderacin: anlisis de cada indicador para obtener un juicio de valor cualitativo. Fig. 2. Criterios de evaluacin por indicadores. Evaluacin de la comunicacin mdico-paciente Con el objetivo de evaluar la comunicacin mdico-paciente existen mltiples enfoques que se dirigen en diferente extensin y profundidad a variados momentos del proceso de atencin mdica. Se han creado una gran variedad de instrumentos que pueden incluirse en 2 categoras segn el uso primario que se les d.19 1. Evaluacin y enseanza de las habilidades comunicativas en la relacin mdicopaciente. 2. Evaluacin de la comunicacin mdico-paciente con objetivos investigativos. En ambas categoras, los instrumentos pueden clasificarse segn el mtodo de obtencin del dato para el anlisis en uno de los siguientes grupos:
y y y y y

Observacin y anlisis de la entrevista en tiempo real. Utilizacin de pacientes estandarizados. Grabacin en vdeocinta. Grabacin en audiocinta. Reporte de los individuos que participaron en la interaccin.

De las modalidades anteriores, la observacin de la entrevista en tiempo real es la considerada como ms til en la prctica docente cubana, pues est ms en consonancia con la forma de organizacin de la enseanza que prioriza, la educacin en el trabajo. Adems, es el mtodo que se utiliza en la evaluacin durante el ejercicio de actuacin profesional en los exmenes estatales. La observacin directa permite una retroalimentacin inmediata del educando y aplicar con flexibilidad los instrumentos evaluativos; sin embargo, no faclitan un reanlisis adecuado, a diferencia de las grabaciones en vdeo o para escuchar. Con el fin de hacer ms objetiva la observacin directa se emplean diferentes tcnicas, algunos utilizan escalas de medicin en las que el observador evala una variedad de

habilidades clnicas, otros utilizan listas de chequeo como gua de observacin que permiten al observador registrar conductas o tareas especficas durante la entrevista, en estas guas pueden aparecer los errores o los patrones normales. Otras tcnicas son las denominadas de anlisis de interaccin, que son ms tiles para evaluar conductas socioemocionales ms difciles de "operacionalizar". Un listado de errores como gua de observacin, permite una retroalimentacin al alumno mejor dirigida, ms concreta, y tiene su mayor utilidad en el transcurso del proceso docente, cuando lo ms importante es la funcin formativa de la evaluacin; mientras que las escalas de medicin implican procesos de sntesis en el cual los errores observados se traducen en aspectos ms generales a evaluar. Estas escalas tienen la ventaja de la simplificacin del proceso evaluativo y son ms tiles en el momento de la evaluacin final en el que el objetivo fundamental es otorgar una calificacin al estudiante. Los conocimientos, habilidades y actitudes forman parte de los aspectos a evaluar en la calidad de la entrevista mdica; sin embargo, la observacin directa aunque se considera el procedimiento ms apropiado en la prctica docente cubana, debe tener un enfoque ms integral que la complemente y le aporte a la evaluacin un mayor componente formativo. El observar a un residente mientras realiza la entrevista del paciente puede proporcionar informacin confiable sobre sus conocimientos y habilidades, pero en el caso de sus actitudes lo que puede esperarse seguramente es que lo observado refleje su conocimiento de la importancia de manifestar en su conducta dichas actitudes en ese momento. Cuando se realiza una observacin por paciente estandarizado al residente, sin que este ltimo lo sepa, se ponen en evidencia conductas menos deseables. Es decir, el examen condiciona la conducta del residente. Sugar, Catton y otros profesores de la Universidad de Toronto proponen un grupo de tcnicas para la evaluacin de actitudes humansticas en los residentes:20
y y y y y y y y

Multiples observaciones por mltiples evaluadores (puede incluir el uso de cuestionarios aplicados a enfermeras, pacientes y profesores) Evaluacin por otros residentes. Cuestionarios autoaplicados. Expedientes de eventos crticos. Tarjetas de felicitacin o de llamada atencin (diseadas tanto para retroalimentar al residente como para ayudar al profesor a la hora de evaluar). Llevar a los mtodos tradicionales, los aspectos relacionados con las actitudes humansticas de los residentes. Incorporacin de tems en las evaluaciones sistemticas Inclusin de tems en los exmenes estatales.

Los autores proponen aadir otras acciones como:

y

Tener en cuenta la interaccin del profesor con sus residentes en las actividades curriculares y extracurriculares.

y y y

Planificar las evaluaciones y otras actividades docentes, de forma tal que el residente tenga la oportunidad de desarrollar y demostrar el sacrificio, la empata, la profundizacin en los conocimientos; el trabajo en grupo, la disposicin a ayudar a sus compaeros en desventaja y a brindar ayuda internacionalista; la visin preventiva, epidemiolgica y social en el anlisis de una situacin clnica as como la capacidad para educar mediante el ejemplo y la persuasin. Elevar la importancia de la evaluacin formativa sobre la acreditativa. Vincular en la evaluacin lo cognoscitivo con lo afectivo. Disear actividades de autoevaluacin.

En cualquier sistema de evaluacin, las actitudes son menos objetivables que los conocimientos y habilidades, por esta razn este es un aspecto que merece un anlisis conjunto ms profundo entre mdicos, pedagogos y psiclogos. Como la entrevista mdica est marcada por el contexto social, son necesarios instrumentos de origen nacional que partan desde su confeccin de las caractersticas que impone dicho contexto. La visin general expuesta en este artculo, ofrece un modelo terico de la entrevista mdica y de cmo proceder en su evaluacin, con valor heurstico para quienes se propongan crear instrumentos de evaluacin, cuya validez se concibi inicialmente a partir del anlisis terico realizado; pero ello requiere una validacin mediante la prctica, que la perfeccione y complete. Summary The results of the analysis of the literature and the experience of the authors on the approach of the evaluation of the quality of the medical interview are dealt with. The following theoretical foundations are defined: 1) the points of view on the dimensions to be evaluated in Donabedian's medical care quality; 2) the triangulation in the objectives of the anaylisis of quality (aids, methods and results); 3) the priority of the model of interview centered in the patient, a model that is more compatible with Engel's biopsychosocial paradigm; 4) the priority given to the educative function and the taking of the own student as a pattern, in addition to the objectives emerging from the social demands. All this is expressed in the evaluative objectives and in the selection of the evaluation method. It is recommended the direct observation with the utilization of other techniques guaranteeing a better evaluation of the internal medicine resident. Subject headings: INTERVIEWS/methods; QUALITY OF HEALTH CARE; PAYSICIAN-PATIENT RELATIONS; PATIENT SATISFACTION; INTERNSHIP AND RESIDENCY. Referencias bibliogrficas 1. Engel GL. From biomedical to biopsychosocial. Being scientific in the human domain. Psychosomatic 1997;38(6):521-8.

2. Lipkin M. The medical interview as core clinical skill: the problem and the opportunity. J Gen Intern Med 1987;2:363-5. 3. Donabedian A. Institutional and professionals responsabilities in quality assurance. Qual Assur Health Care 1989; (1):3-11. 4. Gonzalez Perez M. La evaluacin del aprendizaje: tendencias y reflexin crtica. Rev Cubana Educ Med Super 2001;15(1):85-96. 5. Borroto R, Aneiros-Riva R. La comunicaciin en la prctica mdica. En: Nuez de Villavicencio F. Psicologa y salud. P/7. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2001: 175-82. 6. Williamson PR, Smith RC, Kern DE. The medical interview and psychosocial aspect of medicine. J Gen Intern Med 1992:7:235-42. 7. Smith RC, Mettler JA, Stoffelmayr BE, Lyles JS, Marshall AA, Egeren LF, et al .Improving residents confidence in using psychosocial skills. J Gen Intern Med 1995;10:315-20. 8. Smith RC, Hoppe RB. The patients story: Integrating the patients and physicians centered approaches to interviewing. Ann Intern Med 1991;115:470-7. 9. Smith RC, Marshall Dorsey AA, Osborn GG. Evidence based guidelines for teaching patient- centered interviewing. Patient Educ Couns 2000;39:27-36. 10. DiMatteo MR, Hays R. The significance of patients perceptions of physicians conduct: a study of patients satisfactions in a family practice center. J Comm Health 1980;6:18-34. 11. DiMmatteo MR, Taranta A, Friedman HS, Prince LM. Predicting patient satisfaction from physician nonverbal communication skills. Med Care 1980;18:376-87. 12. Vaccarino JM. Mal practice: the problem in perspective. JAMA 1977;238:861. 13. Roter DL, Hall JA, Katz NR. Relations between physicians behaviors and analogue patients satisfaction, recall, and impressions. Med Care 1987; 25 (5):437-51. 14. Hall JA, Roter DL, Katz NR. Meta-analysis of correlates of providers behaviors in medical encounters. Med Care 1988; 26:657-75. 15. Putnam SM, Stiles WB, Casey Jacob M, James SA. Patient exposition and physician explanation in initial medical interviews and outcomes of clinic visits. Med Care 1985;23:74-83. 16. Barlett EE, Gravson M, Barker R. The effects of physician communication skills on patients satisfaction, recall and adherence. J Chron Dis 1984; 755-64. 17. Crombach L. Test reliability: Its meaning and determination. Psychometrika 1947; 12:1-16. 18. Cohen Cole SA, Bird J. Interviewing the cardiac patient: A practical guide for helping patients cope with their emotions. Qual Life Cardiov Care 1986;3:53-65. 19. Boon H, Stewart M. Patient physician communication assessment instrument: 19861996 in review. Patient Educ Counsel 1998; 35:161-76. 20. Sugar LM, Catton PA, Tellett SE, Rothman AI. Assesment of residents professional attitudes and behaviors. Annals RSPSC 2000;33(5):305-9.