ANOMALAS POR CANAL BLANDO DEL PARTO

Definicin El canal blando del parto es el conjunto de estructuras no seas por donde debe pasar el feto al salir al exterior. Sirve de proteccin frente al canal seo y est formado por cuello uterino, vagina y la desembocadura de esta vulva. Estos rganos deben distenderse para permitir el paso del feto, de forma que una anomala de cualquiera de ellos puede ocasionar una alteracin en el curso del parto, es decir, una distocia. Etiopatogenia Las causas que originan la aparicin de una distocia del canal blando del parto puede tener si origen en cualquiera de sus componentes, as como en sus elementos extrnsecos y se pueden agrupar en: Malformaciones congnitas Infecciones Tumoraciones Atresias o cicatrices

Estas circunstancias pueden actuar produciendo un fenmeno obstructivo propiamente dicho, o bien una alteracin en la distencin de los rganos que forman el canal blando durante el parto. Cuando los tumores se sitan por delante de la presentacin, se denominan tumores previos. No podemos olvidar, adems, que hay algunas circunstancias en las que no es imposible el parto por va vaginal, pero si se desaconseja, debido a los riesgos que conlleva. Es el caso de las infecciones que pueden afectar al feto durante su paso por el canal del parto. En los pases industrializados, las causas ms frecuentes se relacionan con secuelas quirrgicas; mientras que en los pases en desarrollo se deben en mayor medida a infecciones y traumatismos, cuyas consecuencias se diagnostican en el momento del parto debido a la falta de cuidados prenatales.

Distocias cervicales
El cuello uterino es un rgano que sufre importantes modificaciones durante el parto, y su correcta dilatacin es imprescindible para que tenga lugar un parto eutcico. En algunas ocasiones, sin causa orgnica aparente, la dilatacin cervical no progresa y el parto se estaciona. Estos casos se engloban dentro de las distocias cervicales funcionales y se deben en la mayora de las ocasiones a alteraciones de la dinmica uterina, asociadas a no presentaciones anmalas. Las distocias de causa orgnica ms frecuentes son: Malformaciones Congnitas En ocasiones puede existir una hipoplasia cervical, con un cuello cnico, que dificulta la dilatacin. Tambin se han descrito las distopias con el cuello uterino en una posicin muy posterior o muy anterior como causa de una distocia cervical, aunque en la mayora de las ocasiones esta situacin se puede corregir de forma digital durante la exploracin. Cuando se observan dos cuellos hay que pensar en la asociacin a malformaciones

del cuerpo uterino, como el doble, que puede ocasionar complicaciones durante el embarazo, pero no necesariamente el parto vaginal. Aglutinacin del cuello Cuando el moco es muy espeso, se puede producir la aglutinacin de los bordes del cuello, por depsitos de fibrina. Suele deberse a procesos inflamatorios y permite el borramiento cervical, pero no la dilatacin, por afectar fundamentalmente al orificio cervical externo. La dinmica uterina puede ser suficiente para vencer el obstculo, aunque en ocasiones hay que recurrir a procedimientos mecnicos con la utilizacin de tallos de Heger o un Histermetro. Estenosis Puede ser debido a procesos cicatriciales por traumatismos obsttricos o intervenciones quirrgicas como la conizacin. En pacientes que han recibido radioterapia, el tejido cervical sufre cambios irreversibles que le convierten en una estructura rgida, con mayor tendencia a hemorragia, si progresa la dilatacin, por lo que es aconsejable la realizacin de una cesrea. Edema Se debe a la compresin del cuello entre la cabeza fetal y la pelvis materna, sobre todo en el pubis. Por este motivo es ms frecuente que se localice en el labio anterior. El pujo materno antes de llegar a la dilatacin completa y las situaciones de desproporcin pueden facilitar su aparicin. Neoplasias La evidencia de un mioma en el cuello del tero puede resultar en un obstculo insuperable para la dilatacin y para el avance de la presentacin fetal, de forma que sea necesario una cesrea. La presencia de un SII. De bajo grado o de alto grado, permite el parto por va vaginal, y no ocasiona obstculo para la dilatacin. En caso de carcinoma invasor, aunque no existe una contraindicacin absoluta para el parto vaginal, si hay que tener en cuenta que ste pude ocasionar hemorragias profusas. En estos casos, adems, es necesario buscar la edad gestacional ptima para la finalizacin del embarazo, con el fin de realizar estudios de extensin pertinente y el tratamiento ms adecuado.

Distocias Vaginales
Al igual que sucede con las distocias cervicales, las causas que afectan a la vagina y que pueden interferir en la consecucin de un parto normal, pueden ser congnitas o adquiridas. Malformaciones Congnitas En los casos de la atresia vaginal congnita, cuando haya sido posible el embarazo, est indicada la cesrea, para evitar posibles desgarros o estallidos, incluso si el defecto se ha corregido quirrgicamente, ya que en estos casos pueden quedar estenosis cicatriciales. La existencia de tabiques vaginales no suele ocasionar problemas importantes. Conviene tener en cuenta la elasticidad del tabique para determinar si es posible rechazarlo o si es necesaria su extirpacin intraparto. En cualquier caso, la revisin vaginal posterior es imprescindible

para comprobar que no existen desgarros ni hemorragias en las zonas de seccin. Estenosis Cicatriciales Pueden ser secundarias a lesiones en los partos previos, traumatismos, intervenciones quirrgicas, infecciones, agresiones qumicas, etc. El gado de estrechez del canal vaginal determinara la va ms adecuada del parto, con el fin de evitar posibles desgarros.

Tumores vaginales La existencia de una neoplasia vaginal maligna determina la necesidad de realizar una cesrea, dada la escasa elasticidad de los tejidos tumorales y la posibilidad de que se produzca una hemorragia difcil de controlar. En caso de tumoraciones benignas que se asienten en la vagina, ser el tamao de las mismas el factor fundamental a la hora de impedir el parto vaginal. Infecciones Existen situaciones especiales en las que se debe evitar el parto, no por dificultades mecnicas durante el periodo expulsivo, sino por el riesgo de transmisin al feto de determinadas infecciones tales como el VIH o la presencia de lesiones herpticas activas. Aunque se mencionan aqu, no deben ser consideradas distocias en el sentido estricto, sino situaciones que contraindican el parto por va vaginal.

Distocias Vulvares
Son muy raras las malformaciones congnitas vulvares que puedan dificultar el parto vaginal o que no se puedan resolver con una amplia episiotoma. La presencia de edema vulvar es muy frecuente y tampoco supone un obstculo durante el expulsivo, de la misma forma, varices de gran tamao no suelen ocasionar ningn problema y tienden a regresar despus del parto. Otra situacin bien distinta es la existencia de condilomas acuminidos que pueden alcanzar gran tamao y llegar a constituir un autntico obstculo para el paso del feto. Como ya se ha mencionado en el apartado de infecciones vaginales, tambin en la vulva pueden existir infecciones que contraindiquen el parto vaginal, por el riesgo de transmisin al feto, pero no constituir una casusa de distocia propiamente dicha. Distocias perineales Son raras y suelen solucionarse durante el parto. Solo en caso de cirugas previas por prolapso o ante lesiones cicatriciales muy extensas se deber recurrir a la cesrea. Distocias por tumores previos Son las motivadas por la existencia de tumoraciones que, por su ubicacin, suponen un obstculos mecnico para el descenso de la presentacin a travs del canal del parto, haciendo imposible, por lo tanto,

la va vaginal. Segn su localizacin, puede tratarse de tumores uterinos, tumores genitales extrauterinos y tumores extragenitales. De los tumores uterinos, el ms frecuente es el mioma. Ya se ha mencionado su posible asiento en el en crvix, siendo origen de distocias cervicales, pero tambin un mioma pendiculado puede ocluir la pelvis y actuar como tumor previo. Los tumores genitales extrauterinos ms frecuentes dentro de este captulo son los de origen ovrico y paraovricos y, dentro de los primeros los teratomas qusticos; sin embargo, lo ms habitual en estos casos es que queden alojados en la pelvis y rara vez se comportan como tumores previos. Son raras las tumoraciones de origen extragenital que obstaculizan el paso de la cabeza fetal en el canal del parto, como es el caso de tumores en la vejiga, el recto, tumoraciones seas, etc. Entre los procesos no tumorales propiamente dichos, hay que destacar la replecin vesical o rectal que pueden suponer una obstruccin mecnica muy importante, aunque de fcil resolucin. Obstetricia y medicina materno-fetal editorial medica panamericana 2007 Madrid Espaa Escrito por Luis Cabero Roura,D. Saldivar Rodrguez paginas 1021 1022