ARTCULO CIENTFICO

Lesiones erosivas y ulceradas de la mucosa oral:

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Yolanda Jimnez Soriano (*), Mari A. Milin Masanet (**), Carmen Gavald Esteve (**), M. Dolores Gallud (***), Celia Haya (***)

(*) Mdico Adjunto del Servicio de Estomatologa. Hospital General Universitario de Valencia. Profesora asociada de Medicina Bucal de la Universidad de Valencia. (**) Profesora asociada de Medicina Bucal de la Universidad de Valencia. (***) Profesora asociada de Medicina Bucal de la Universidad Cardenal Herrera de Valencia.
Correspondencia: Dra. Yolanda Jimnez Soriano - Hospital General Universitario Servicio de Estomatologa Avda/ Tres Cruces s/n 46014 Valencia

RESUMEN
La mucosa oral, debido a sus caractersticas anatmicas y a las funciones propias de todo el aparato estomatogntico, es un lugar muy expuesto a los traumatismos de origen dental o de prtesis dentales; tambin puede ser objeto de lesiones yatrognicas de tipo qumico, fsico o de reacciones txicas o alrgicas que se van a manifestar como lesiones erosivas y ulceradas con unas determinadas caractersticas clnicas benignas, (poco profundas, suelo limpio, consistencia elstica, bordes escasamente elevados y de 7-15 de evolucin) propias y dependientes del agente causante. Ciertas enfermedades bacterianas con manifestaciones en la cavidad oral como la tuberculosis pueden manifestarse como una lesin ulcerada de morfologa irregular y consistencia blanda al tacto. Tambin las infecciones vricas se manifiestan clnicamente con lesiones erosivas de la mucosa oral. Las lesiones de estomatitis aftosa recidivante son clnicamente lceras de diferentes tamaos, poco profundas, dolorosas que afectan a la mucosa oral. As mismo, otras lesiones erosivas y ulceradas de la mucosa oral pueden ser producidas por enfermedades mucocutaneas como penfigo, penfigoide y eritema multiforme o enfermedades sistmicas digestivas como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa o hematolgicas como la neutropenia, la neutropenia cclica, la leucemia y el linfoma. Por ltimo, el carcinoma oral de clulas escamosas se manifiesta en la mayora de los casos como una lcera neoplsica, caracterizada por ser de forma irregular, con bordes evertidos y fondo sucio. Palabras clave: Erosiones, lceras, mucosa oral.

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I. LESIONES POR AGENTES MECNICOS, QUMICOS Y FSICOS Lesiones traumticas La mucosa oral est expuesta a mltiples traumatismos debido a la presencia de los dientes que pueden ejercer como factor irritativo, tanto por mordisqueamiento, como por presencia de bordes cortantes en pacientes bruxmanos sobre todo, o dientes rotos con caries. As podemos observar la mucosa mordisqueada o en ocasiones verdaderas lceras traumticas. La mucosa mordisqueada se produce en personas nerviosas que tienen el hbito de morderse la zona de la mucosa yugal o la mucosa de los labios; o bien en pacientes bruxmanos. Clnicamente no se llegan a producir ulceraciones, en ocasiones alguna erosin. El rea alterada presenta unas formaciones blanquecinas, acompaadas en ocasiones de zonas eritematosas, debido a que se desprenden algunos fragmentos por la masticacin. Es asintomtica. El diagnstico es fundamentalmente clnico, solo en algunas ocasiones se puede plantear el diagnstico diferencial con otras lesiones blancas como el liquen plano, la leucoplasia o la candidiasis. La lcera traumtica, es una lesin muy frecuente en la prctica diaria en la consulta de odontologa. Frecuentemente se producen como consecuencia de alguna mordedura, y por presencia de dientes con bordes cortantes; tambin por prtesis tanto fijas como removibles en mal estado, y en otras ocasiones por alimentos, cepillado dental, etc. Se localizan sobre todo en los bordes de la lengua, y en la mucosa yugal. La observacin de la relacin entre lesin y causa que lo provoca apoyan el diagnstico, que va a ser clnico. Solo en determinadas ocasiones se realiza biopsia, si pasados 15 das tras eliminar la causa no desparece la ulceracin.

Ulcera traumtica

Se caracterizan por ser poco profundas, fondo limpio, bien delimitadas, redondeadas, no induradas a la palpacin, bordes no evertidos, y dolorosas desde el inicio. Todas estas caractersticas orientan en el diagnstico diferencial con las lceras neoplsicas que posteriormente comentaremos. Lesiones por agentes qumicos Numerosas sustancias qumicas pueden producir lesiones en la mucosa oral tanto por aplicacin o contacto directo, como por su administracin por va sistmica y aparicin de la lesin como efecto secundario. A. Por contacto directo: Tras la aplicacin de un comprimido de AAS o bien de la colocacin de alcohol prximo a la zona donde existe un diente con pulpitis y gran dolor. Aparece una pelcula o capa blanquecina que se desprende fcilmente, la cual corresponde al epitelio que est necrosado. Debajo se puede observar una zona eritematosa, erosiva, que no provoca gran sintomatologa. El dato fundamental en el diagnstico es conocer el antecedente de la aplicacin de la sustancia. La necrosis palatina postanestesia aparece en paladar duro, y se produce tras la inyeccin de anestesia con vasoconstrictor. Aparece una ulceracin, profunda, dolorosa, a las 8-12 horas de la anestesia. Se asocian el efecto del

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vasoconstrictor y que en el paladar duro no hay tejido laxo. B. Por quimioterapia: Es una de las manifestaciones ms frecuentes que producen los frmacos como el metotrexate, el 5-fluoracilo o la ciclofosfamida por ejemplo. Se inician a los 5-7 das de iniciarse el tratamiento. Se produce una mucositis por alteracin del ciclo celular con un adelgazamiento del epitelio, con presencia de mltiples erosiones y lceras que se localizan en cualquier zona de la mucosa oral, sobre todo en la lengua, mucosa yugal y labios, que provocan una importante sintomatologa. El diagnstico es clnico, en el que ya se esperan que estas lesiones aparezcan tras la aplicacin de la terapia antineoplsica. C. Hipersensibilidad a frmacos: Se puede manifestar como una estomatitis medicamentosa o como una estomatitis por contacto. La estomatitis medicamentosa se produce por mecanismos de inmunidad humoral. Aparecen mltiples ampollas, erosiones y lceras por toda la cavidad oral, que provocan un gran dolor. La estomatitis por contacto generalmente aparece por el uso de materiales odontolgicos, por mecanismos de inmunidad celular, y se observa en la zona de contacto

Ulceracin por quimioterapia antineoplsica

lesiones diversas, como eritema, ampollas y erosiones. D. Reacciones liquenoides: Tambin se producen por mecanismos de inmunidad celular, relacionadas con la ingesta de frmacos, siendo los ms frecuentes los AINES, los antihipertensivos, los antidiabticos, las sales de oro, etc. Pueden aparecer como reas eritematosas, atrficas o bien como erosiones, localizadas en lengua y mucosa yugal. Lesiones por agentes fsicos Algunas son menos frecuentes que las anteriores y en este apartado incluiramos las producidas por la radioterapia, y las quemaduras por calor o fro. La mucositis por radioterapia es clnicamente similar a la provocada por la quimioterapia. Aparece al final de la primera semana de tratamiento y se caracteriza por un importante eritema de la mucosa, con formacin de erosiones y lceras que imposibilitan la masticacin y en ocasiones la deglucin. Estas lesiones provocan generalmente un gran dolor, ya que abarcan reas extensas de la mucosa oral. El grado de importancia de estos sntomas y signos est en relacin con la dosis, producindose una mejora gradual cada vez que cesa la irradiacin.

Ulceracin por quimioterapia antineoplsica

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II. INFECIONES BACTERIANAS Las infecciones bacterianas son aquellas producidas por bacterias saprfitas de la cavidad oral que por accin de factores desencadenantes se transforman en patgenas y desarrollan la enfermedad. Estos factores favorecedores pueden ser locales o sistmicos. Locales como traumatismos repetidos sobre la mucosa oral, higiene oral incorrecta, flujo salival disminuido, funcin muscular alterada, malposiciones dentales, restauraciones incorrectas, o sistmicos como los tratamientos antibioterpicos que alteran la funcin de la flora normal, la inmunodepresin o inmunosupresin, la malnutricin, enfermedades sistmicas como la diabetes, embarazo o situaciones de estrs psicolgico. La infecciones Bacterianas que ms frecuentemente cursan con lesiones en mucosa oral son las gingivitis necrotizantes agudas y las infecciones especificas, tuberculosis y sifilis. GINGIVITIS NECROTIZANTE AGUDA Infeccin gingival rpidamente destructiva que tiene lugar con mayor frecuencia en jvenes entre 18-30 aos. Etiopatogenia Esta infeccin est relacionada con la patogenicidad de la flora fuso-espirilar y se ve favorecida por factores desencadenantes locales como tabaco, mala higiene oral, gingivitis previa o por factores generales que incluyen sobre todo el estrs , las alteraciones en la alimentacin ( anorexias) o en la nutricin (estados de malnutricin infantil), pacientes con tratamientos inmunosupresores, enfermedades sistmicas como diabetes, leucemias, neutropenia y actualmente se encuentra frecuentemente asociada al los paciente VIH positivos.

Gingivitis ulceronecronizante

La enfermedad cursa con necrosis gingival e invasin microbiana que produce una lcera muy dolorosa con fondo necrtico que progresa hacia la afectacin sea y periodontal. Clinica La Gingivitis Necrotizante Aguda (GNA) es una infeccin de aparicin aguda que cursa con febrcula , alteracin del estado general, dolor gingival intenso y espontneo tras lo cual aparecen lceras gingivales de aspecto necrtico, rpidamente destructivas que comienzan por las papilas interdentales dndoles un aspecto decapitado y que pueden evolucionar afectando al resto del a enca. Estas lesiones van acompaadas de sangrado espontneo o provocado a la exploracin, halitosis y linfadenitis. Evolucionan tras el tratamiento antibitico (Metronidazol asociado a Amoxicilina-Clavurmico) y analgsicos, hacia la remisin total de la enfermedad sin secuelas o con persistencia de prdida de insercin periodontal ms o menos pronunciada. Diagnostico Ser eminentemente clnico siendo necesario el estudio de los factores desencadenantes ya que puede ser la manifestacin de otros procesos sistmicos ms importantes (VIH, Leucemias, Anorexia,Estrs...).

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TUBERCULOSIS ORAL La Tuberculosis Oral es una enfermedad bacteriana que generalmente suele ser secundaria a una Tuberculosis Pulmonar (TBC). Ms frecuente en adultos cursa con la aparicin de una ulceracin localizada preferentemente en la parte posterior de la cavidad oral (lengua, encas, paladar) y que plantea problemas de diagnstico diferencial con las lesiones ulceradas del Carcinoma Oral de Clulas Escamosas. Etiopatogenia La TBC es una infeccin producida por la micobacteria tuberculosa o bacilo de Koch, bacteria acido- alcohol resistente que necesita tiempos elevados para su crecimiento en medios de cultivo. Estas infecciones son casi siempre secundarias a TBC pulmonar, el germen llega a la cavidad oral por sangre o por esputos, y al entrar en contacto con una mucosa efraccionada se produce la invasin del tejido conjuntivo subyacente, tras lo cual el organismo responde dando lugar a la formacin de granulomas con necrosis central (folculos de Kster), con clulas gigante multinucleadas tipo Langhans, clulas epiteloides que corresponden a macrfagos e infiltrado linfoplasmocitario..

Existe una susceptibilidad individual a la enfermedad, que se ve favorecida por los estados carenciales. Clinica La TBC oral secundaria debuta con la aparicin de lceras de morfologa irregular, poligonales, con bordes dentados, de consistencia blanda acompaada de signos de inflamacin perifrica y habitualmente dolorosa. En su interior se pueden ver exudados granulomatosos de color amarillento que contienen numerosas micobacterias. Este cuadro clnico puede ir acompaado de odinofagia, febrcula, perdida de peso, tos, fatiga, y adenopatas. La TBC primaria de aparicin en nios y adultos jvenes cursa con la aparicin de lesiones ulceradas orales de las mismas caractersticas a las anteriormente descritas aunque indoloras y asociadas a adenopatas satlites que tienden a fistulizar dejando cicatrices. Actualmente esta enfermedad va en muchas ocasiones asociada al Sndrome de la Inmunodeficiencia Humana. Diagnostico La lcera tuberculosa clnicamente es poco especfica pudiendose confundir con cualquier otro tipo de lesin ulcerosa por lo que deberemos confirmar el diagnostico adems de con los estudios radiografcos de torax con pruebas mas especficas como.1. Test de la Tuberculina o intradermorreaccin de Mantoux. 2. Examen directo: utilizando la tincin de Zielh-Neelsen 3. Cultivos en medios especficos: Lowenstein-Jensen estos cultivos necesitan periodos largos de incubacin llegando incluso a los 3 meses.

Tuberculosis oral

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4. Histopatologa: que se basa en la identificacin de los Folculos de Kster. 5. PCR. (Reaccin en cadena de la polimerasa ) tcnica que detecta el DNA bacteriano. Ante el diagnstico de una TBC en un adulto joven actualmente es preceptivo la realizacin de las pruebas de deteccin del VIH. SIFILIS ORAL Enfermedad de transmisin sexual ocasionada por el Treponema Pallidum que tras un periodo de incubacin de 3 o 4 semanas desarrolla en el lugar de entrada del treponema una lesin nodular o chancro primario. Esta enfermedad evoluciona con afectacin sistmica en tres fases o estados. Etiopatogenia La sfilis est producida pro una espiroqueta patgena , Treponema Pallidum, cuyo reservorio natural es el hombre. Se cree que la espiroqueta penetra en el organismo a travs de una solucin de continuidad de la piel o las mucosas tras lo cual se multiplica local y regionalmente. A las 24 horas pasa a sangre producindose una espiroquetemia generalizada que persiste hasta la aparicin de anticuerpos. Clinica Esta Enfermedad cursa con tres periodos bien delimitados.1.- SIFILIS PRIMARIA.- caracterizada por la aparicin, tras un periodo de incubacin de 3-4 semanas, de un CHANCRO ORAL ,que es una lesin nodular redonda u ovalada, indolora, dura, de color carnoso que puede erosionarse dando lugar a la formacin de una ulcera de fondo limpio y bordes ligeramente elevados, localizada frecuentemente en labios, lengua o encas. Esta lesin se acompaa de adenopatas satlites indoloras, sin

periadenitis, que no fistulizan, y que pueden persistir una vez desaparecido el chancro. Este periodo es muy contagioso, pues las lesiones son asintomticas y contienen numerosos treponemas. El Chancro remite espontneamente en 1-5 semanas. 2.- SIFILIS SECUNDARIA.- aparece aproximadamente 6 semanas tras la desaparicin del Chancro primario, como consecuencia de la espiroquetemia generalizada. Aparecen lesiones muco-cutneas diseminadas en forma de placas blanquecinas ligeramente sobreelevadas que suelen agruparse adquiriendo un aspecto serpentiforme, suelen asociarse a depapilacin lingual, lesiones maculo-papulares y adenopatas. Estas lesiones son muy contagiosas y pueden desaparecer espontneamente a las pocas semanas o persistir durante meses. 3.- SIFILIS TERCIARIA.-En la cual existe una afectacin del sistema Nervioso y Cardiovascular. Se caracteriza por la aparicin en la cavidad oral del goma y de la glositis intersticial . El Goma es un granuloma indoloro localizado en el paladar duro y/ o blando, labios, lengua, que se necrosa en el centro y destruye el hueso subyacente .La Glosistis inetrsticial se caracteriza por la atrofia del dorso lingual como consecuencia de una endarteritis obliterativa de los vasos linguales, estas lesiones favorecen la aparicin de leucoplasias y carcinomas. Diagnostico Dos mtodos de diagnstico fundamentales.A.- DIRECTO:_ Consiste en la visualizacin directa del Treponema en el exudado de las lesiones mediante microscopio de campo oscuro.

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B.- INDIRECTO.- buscamos la presencia de anticuerpos frente al treponema, podemos utilizar dos tipos de test.- Tests reagnicos o inespecficos.- VDRL (Venereal Disease Research ) ,RPR (Prueba Reagnica Rpida), ART ( test Reagnico automatizado ). Tests poco especficos, su positividad debe confirmarse con los tests especficos. -Tests especficos.- TPI (Prueba de Inmovilizacin de Nelson), FTA-abs (Fluorescent Treponema Antibody), TPHA (Treponema Pallidum Hemoaglutination), MHA-TP (Microhemoagglutination Treponema Pallidum ). III. INFECCIONES VRICAS Los herpes virus son una gran familia de virus ADN, y pueden producir manifestaciones orales y ms concretamente lesiones erosivas y ulceradas en la mucosa oral. VIRUS DEL HERPES SIMPLE La infeccin por el virus del herpes simple (VHS) es la ms comn de las infecciones herpticas humanas. Este virus puede diferenciarse en dos serotipos; VHS-1, VHS-2,

ambos pueden ocasionar lesiones en mucosa oral y genital, aunque el tipo 1 suele afectar la mitad superior del cuerpo. Etiopatogenia El VHS es trasmitido por un contacto con las lesiones erosivas activas o a travs de la saliva de pacientes portadores. Tras un periodo de incubacin de 1a 26 das, slo en el 1% de los infectados se producirn manifestaciones clnicas (gingivoestomatitis herptica primaria). Despus de este contacto inicial, el genoma vrico emigra por las terminaciones nerviosas sensitivas de la piel o la mucosa al cuerpo ganglionar (ganglio trigeminal en el territorio facial) y queda acantonado. Puede reactivarse por diferentes estmulos como luz solar, fiebre, trauma, inmunosupresin o infecciones, ser transportado nuevamente por los axones sensitivos e infectar las clulas epiteliles y mucosas causando infecciones locales recurrentes (herpes labial o herpes intraoral). Clnica -Gingivoestomatitis herptica primaria Primoinfeccin clnica por el VHS, afecta a nios, ocasionalmente a adolescentes o adultos jvenes. Comienza con unos sntomas prodrmicos: fiebre alta, mal estado general, adenopatas submandibulares, eritema farngeo, cefalea, irritabilidad, disminucin del apetito. A los 3 o 4 das aparece una gingivitis con encas tumefactas, sangrantes, acompaada de odinofagia. A continuacin aparecen mltiples vesculas en cualquier localizacin de la mucosa oral como enca, labios, lengua, mucosas yugales, paladar y faringe, son de contenido claro se rompen con facilidad dejando erosiones superficiales y dolorosas que curan en el transcurso de 10 a 14 das sin secuelas.

Infeccin herptica primaria

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-Herpes recurrente labial Es ms frecuente en adultos, afecta a la unin mucocutnea del labio, comienza con un prdromo de escozor, picor y sensacin de parestesia muy localizada en la zona del labio donde transcurridos 1 o 2 das aparecen mltiples (8 a 10) vesculas de pequeo tamao de contenido claro amarillento que se rompen y desecan transformndose en costras que curan en 8 a 15 das sin dejar cicatriz alguna. -Herpes recurrente intraoral Excepcionalmente se asocia a sintomatologa prodrmica. Comienza con una erupcin de mltiples vesculas en ramillete con las mismas caractersticas que el herpes labial se localizan fundamentalmente en paladar duro y encas (mucosa masticatoria) se ulceran rpidamente dejando una erosin nica dolorosa de bordes estrellados y eritematosos que cura sin secuelas en el transcurso de 8 a 10 das. Diagnstico En la mayora de los casos, el diagnstico clnico es suficiente, pero podemos ayudarnos, en formas atpicas o pacientes especiales, de una serie de pruebas complementarias como citologa exfoliativa, aislamiento y cultivo del virus, deteccin de antgenos virales mediante inmunofluorescencia, inmunoperoxidasa, ELISA, PCR (reaccin en cadena de polimerasa en la que se produce una amplificacin del DNA vrico), estudio histolgico, microscopa electrnica o determinacin de Ac circulantes (serologa). El diagnstico diferencial se plantea en la gingivoestomatitis primaria con el imptigo bacteriano cuando hay afectacin perioral importante, tambin con el eritema exudativo multiforme en adultos y el herpes recurrente intraoral con la estomatitis aftosa recidivante en su forma herpetiforme.

VIRUS DE LA VARICELA-ZOSTER El virus de la varicela-zoster (VVZ) es un virus herpes humano tipo 3 (VHH-3) causante de la varicela y del herpes zoster. Etiopatogenia Se cree que penetra por va respiratoria, se multiplica y se distribuye por la sangre a los diferentes rganos y la piel donde ocasiona la lesiones de infeccin primaria (varicela). Posteriormente se acantona en los ganglios nerviosos sensitivos mantenido por la inmunidad celular del individuo que ante determinados desencadenantes como radiaciones ionizantes, tumores malignos o tratamientos inmunosupresores puede disminuir y ocasionar entonces un cuadro clnico de herpes zoster. Clnica El herpes zoster facial suele aparecer en personas mayores, tiene un periodo de incubacin de de 1 a 3 semanas tras las cuales suelen desarrollarse unos sntomas prodrmicos inespecficos. Es caracterstico el dolor constante o intermitente de carcter quemante junto a la aparicin mltiples vesculas agrupadas en nmero variable tanto en piel como en mucosa sobre una base eritematosa que afectan a la zona

Herpes zoster

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de inervacin del nervio afecto sin sobrepasar la lnea media. Las vesculas se transforman en pstulas y se desecan formando costras en la piel y los labios, en el caso de la mucosa oral (paladar, encas, mucosas yugales) es difcil ver estas vesculas puesto que por el trauma alimentario se rompen fcilmente dejando erosiones superficiles que suelen persistir ms tiempo que las del herpes simple pero cicatrizan sin secuelas. En el territorio maxilofacial hallamos tres formas clnicas de herpes zoster; las que se desarrollan en el en la zona maxilar (afectan a la 2 rama del trigmino), las que afectan a la zona mandibular (3 rama del trigmino) y las que afectan al ganglio geniculado (Sndrome de Ramsay Hunt) con paralisis facial unilateral, dolor y vesculas en el pabelln auditivo. Diagnstico El diagnstico se realiza fundamentalmente por la clnica, no son de utilidad la citologa y la histopatologa ya que no distinguen entre VVZ y VHS. Aunque podremos utilizar otras

pruebas como la deteccin de anticuerpos monoclonales, el cultivo o la PCR para el diagnstico definitivo. VIRUS COSACKIE Son virus RNA de la familia picornavirus, su contagio es por va orofecal y respiratoria. En la cavidad oral producen dos tipos de infecciones: -Herpangina. Se produce en los nios, comienza con malestar, irritacin farngea, odinofagia y fiebre junto a la aparicin de vesculas pequeas que se ulceran fcilmente localizadas en paladar blando, vula y pilares amigdalinos. Se curan espontneamente en 7 das. -Enfermedad de boca-mano-pie es caracterstica en los nios se manifiesta con fiebre, mal estar y adenopatas tras las cuales aparece una erupcin vesicular localizada en la parte posterior de la boca que se rompen originando lceras superficiales y se asocia la aparicin de ppulas eritematosas en las palmas de las manos y plantas de los pies.

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