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REVISO REVIEW

A preveno do cncer de prstata: uma reviso da literatura Prostate cancer prevention: a review of the literature

Romeu Gomes 1 Lcia Emilia Figueiredo de Sousa Rebello 1 Fbio Carvalho de Arajo 1 Elaine Ferreira do Nascimento 1

Abstract This study analyzes recommendations for the prevention of prostate cancer reported in the specific literature on this topic. The method consisted of a review of this matter, adopting a qualitative approach, examined through the theme content analysis technique. Based on the following analysis categories: primary prevention, secondary prevention and masculinity and prevention, the discussion of the study findings concludes that: (a) the recommendations are either diverse or present some controversies among the various viewpoints; (b) the output of scientific papers in the collective health field is sparse on this matter; (c) the development of a more interdisciplinary approach is required for dealing with this matter and (d) few sources take the specific characteristic of maleness into account for recommendations on the prevention of prostate cancer. Key words Prevention, Prostate cancer, Masculinity

Resumo O presente estudo tem como objetivo analisar as recomendaes voltadas para a preveno do cncer de prstata presentes na literatura especfica sobre o assunto. O mtodo consistiu numa reviso da literatura sobre o assunto, realizada a partir de uma abordagem qualitativa. O material revisado foi estudado a partir da tcnica de anlise de contedo temtica. A discusso dos resultados do estudo se desenvolve a partir das seguintes categorias de anlise: (1) preveno primria; (2) preveno secundria; (3) masculinidade-preveno. Concluiu-se que: (a) as recomendaes apresentam tanto uma diversidade quanto certa polmica entre os diferentes posicionamentos; (b) a produo de artigos cientficos da rea da sade coletiva sobre o assunto escassa; (c) faz-se necessrio o desenvolvimento de uma abordagem mais interdisciplinar no trato da temtica e (d) poucas fontes levam em conta as especificidades de ser homem nas recomendaes da preveno do cncer de prstata. Palavras-chave Preveno, Cncer de prstata, Masculinidade

Departamento de Ensino, Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Rui Barbosa 716, Flamengo. 22250-020 Rio de Janeiro RJ. romeu@iff.fiocruz.br

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Introduo
No Brasil, como em outros pases do mundo, o perfil de morbimortalidade por cncer de prstata tambm tem se alterado nas ltimas dcadas. Segundo o Instituto Nacional do Cncer INCA1, 2, o nmero de casos novos estimados para o Brasil em 2005 era de 46.330. Este valor corresponde a um risco estimado de 51 casos novos a cada 100 mil homens, sendo o tipo de cncer mais freqente em todas as regies do pas. O risco estimado de 69/100.000 no Sul, 63/ 100.000 no Sudeste, 46/100.000 no Centro-Oeste, 34/100.000 no Nordeste e 20/100.000 no Norte. De acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia - SBU3, um em cada seis homens com idade acima de 45 anos pode ter a doena sem que nem sequer saiba disso. O aumento nas taxas de incidncia pode ser parcialmente justificado pela evoluo dos mtodos diagnsticos, melhoria na qualidade dos sistemas de informao do pas e aumento na expectativa de vida do brasileiro1. Ainda segundo dados do INCA1, o nmero de casos novos diagnosticados de cncer de prstata no mundo de aproximadamente 543 mil casos por ano, representando 15,3% de todos os casos incidentes de cncer em pases desenvolvidos e 4,3 % dos casos em pases em desenvolvimento. O cncer de prstata o tipo de neoplasia mais prevalente em homens, com estimativa de 1,5 milho com diagnstico nos ltimos anos. , tambm, considerado o cncer da terceira idade, uma vez que cerca de trs quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. A mortalidade por cncer de prstata relativamente baixa, o que em parte reflete seu bom prognstico. Nos pases desenvolvidos, a sobrevida mdia estimada em cinco anos de 64%, enquanto que para pases em desenvolvimento, a sobrevida mdia de 41%. A mdia mundial de 58%1. Segundo o Sistema Nacional de Auditoria, rgo do Ministrio da Sade4, no quadro da sade pblica brasileira, o cncer de prstata um dos grandes problemas. Esse tipo de cncer j duas vezes mais freqente do que o cncer de mama. Em setembro de 2001, a lei 10.289 instituiu o Programa Nacional de Controle do Cncer de Prstata. Caminhando na direo da implementao dessa lei, diferentes rgos pblicos que tratam do assunto, sob a coordenao do INCA, chegaram a um consenso sobre o Programa Nacional do Cncer de Prstata5, 6. Especificamente em termos de preveno do cncer prosttico, o INCA rgo responsvel pela poltica de preveno e controle do cncer

em geral vem divulgando material informativo pela Internet7. Como foi visto, o cncer de prstata notadamente reconhecido como um problema de sade pblica, dado a sua magnitude no quadro de morbimortalidade masculina, j possuindo consenso entre rgos oficiais sobre o seu controle e a sua preveno. Para que se avance na discusso de medidas especficas de preveno desse tipo de cncer, faz-se necessrio investigar qual o estado da arte das recomendaes sobre o assunto divulgadas acerca desse tema. Antes, entretanto, de se desenhar um estudo que busca analisar tal produo, faz-se necessrio apontar o que se entende por preveno no campo da Sade Coletiva. A reflexo de Czeresnia8, 9 no sentido de auxiliar o estabelecimento de um marco conceitual sobre o assunto. Segundo a autora, as aes preventivas podem ser definidas como intervenes orientadas a evitar o surgimento de doenas especficas, reduzindo sua incidncia e prevalncia nas populaes8. No espao clnico, as intervenes preventivas podem ser tradicionalmente mdicas, como imunizao, screening, ou tratamento com quimioterpicos, ou, ainda, envolver intervenes educativas sobre mudanas de estilos de vida individuais9. Com base em Terris, Czeresnia indica que as estratgias de promoo, por sua vez, enfatizam a transformao das condies de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de sade, demandando uma abordagem intersetorial de aes em sade8. Retomando o conceito de preveno em sade, observa-se que esse termo se relaciona a uma ao antecipada, baseada no conhecimento da histria natural, a fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena8. Assim, falar de prevenir implica, obrigatoriamente, fazer referncia aos fatores causais ou predisponentes. sobre esses fatores que incide o nvel de preveno primria em doenas cujas causas so conhecidas - orientando aes de uso de imunizaes especficas; uso de alimentos especficos; proteo contra substncias carcinognicas, para citar alguns exemplos9. Nesse sentido, a preveno se volta para uma ao orientada para que o sujeito no adoea e possa desfrutar de melhor qualidade de vida; para tal, necessrio envolv-lo com informaes relevantes para que se insira ativamente e possa incorporar hbitos preventivos8. As doenas cujas causas so menos conhecidas exigem um outro tipo de ao preventiva, que envolve fazer um diagnstico precoce e uma abor-

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dagem teraputica adequada, para prevenir a incapacidade que a doena pode provocar. Esse tipo de ao definido como preveno secundria e encontra-se subdividido em dois nveis de aplicao: diagnstico e tratamento precoce medidas individuais e coletivas para descoberta de casos; pesquisas de triagem utilizando exames seletivos e limitao da invalidez tratamento adequado para interromper o processo mrbido e evitar futuras complicaes e seqelas; proviso de meios para limitar a invalidez e evitar a morte8. A partir dessa perspectiva preventivista, este estudo tem como objetivo analisar as recomendaes voltadas para a preveno do cncer de prstata presentes na literatura especfica sobre o assunto. Como foco central dessa anlise, busca-se saber se as recomendaes apresentam consensos ou divergncias, bem como problematizar se as medidas de preveno levam em conta as especificidades do ser homem no processo sade-doena.

Material e mtodo
H inmeros caminhos para se refletir sobre a produo de um conhecimento de uma rea. Neste estudo, a opo foi por uma reviso da literatura, realizada a partir de uma abordagem qualitativa. O material para leitura e anlise foi selecionado a partir de pesquisa: (1) no site de busca Google, escolhido por apresentar uma coleo detalhada das pginas mais teis da Internet; (2) em livrarias e editoras virtuais - Saraiva, Abrasco, Hucitec, Siciliano, Artmed, Eduerj e Editora Unicamp e (3) em bibliotecas virtuais: biblioteca virtual Scielo Scientific Electronic Library Online (http//www.scielo.org/index.php); Bibliomed (http//www.bibliomed.com.br), que disponibiliza artigos mdicos atualizados por profissionais da medicina; BVS - Biblioteca Virtual em Sade (http//www.base.bvs.br/index.php) . Na BVS, consta uma seo especfica de cincias da sade em geral, que possibilita acesso Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) e Medline (Literatura Internacional em Cincias da Sade). A produo veiculada eletronicamente, alm de possibilitar o acesso s discusses atuais sobre preveno de cncer de prstata, a mais facilmente acessada. O primeiro acesso foi em 30 de julho de 2005, com as seguintes palavras-chave: preveno do

cncer de prstata, diagnstico precoce do cncer de prstata, toque retal e exame de toque digital e as expresses equivalentes em ingls e espanhol. Em 31 de outubro desse mesmo ano, foi feito outro acesso. Antes de se iniciar a anlise qualitativa propriamente dita, foi realizada uma caracterizao das fontes do estudo. Tal caracterizao, alm de fornecer um panorama geral sobre os diferentes textos veiculados sobre o assunto, serviu de cenrio para a anlise realizada. A anlise dos artigos baseou-se numa adaptao da Tcnica de Anlise de Contedo, modalidade Temtica. A tcnica de anlise temtica consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem a comunicao e cuja presena, ou freqncia de apario, pode significar alguma coisa para o objetivo analtico escolhido10. Com esta tcnica, pode-se caminhar, tambm, na direo da descoberta do que est por trs dos contedos manifestos, indo alm das aparncias do que est sendo analisado 11. Para a anlise dos contedos do material, foram estabelecidas trs categorias analticas: preveno primria, preveno secundria e masculinidade e preveno. Essas categorias foram elaboradas aps ter sido realizada uma primeira leitura do conjunto de fontes estudadas. As duas primeiras categorias expressam uma classificao da preveno presente tanto na literatura em geral sobre o assunto como tambm em algumas fontes analisadas. J a terceira categoria analtica se configura a partir de questes relacionadas a modelos hegemnicos de masculinidade que podem problematizar a preveno do cncer de prstata. A partir desses princpios, basicamente, foram percorridos os seguintes passos de anlise: (a) distribuio das idias presentes nas fontes estudadas pelas trs categorias analticas; (b) identificao das idias centrais (ncleos de sentido) por cada categoria; (c) comparao entre os diferentes ncleos de sentido; (d) classificao dos ncleos de sentido em temas em torno dos quais giravam as recomendaes de preveno e (d) problematizao das discusses presente em cada uma das temticas. Percorridos esses passos, em cada categoria analtica, procurou-se estabelecer uma comparao entre as recomendaes das fontes estudadas e as presentes nos documentos de rgos oficiais, que serviram de base para introduzir o presente estudo3, 4, 5, 6, 7.

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Caracterizao das fontes da anlise

O conjunto das fontes pesquisadas sobre preveno ao cncer de prstata integra referncias de distinta natureza: livros especializados sobre a temtica do cncer de prstata voltados ao pblico leigo, artigos cientficos publicados tanto em revistas brasileiras quanto em jornais e revistas internacionais e textos voltados para pblico em geral, encontrados na Internet a partir do site de busca Google. O referido site o mais usual em encontrar textos a partir das palavras desejadas. Ao todo, foram selecionadas 31 referncias voltadas especificamente para o propsito do estudo, sendo 26 em portugus (83,9%), trs em ingls (9,7%) e duas em espanhol (6,4%). Do material selecionado, foram encontrados

seis livros (19,4%), cinco artigos publicados em peridicos cientficos (16,1%) e vinte textos voltados para o pblico em geral, encontrados em sites (64,5%). Dos vinte textos voltados para o pblico em geral, oito (40%) foram encontrados em pginas de hospitais que realizam tratamento com pacientes que possuem cncer e traziam informaes gerais de forma bem acessvel ao leitor leigo. No Quadro I, encontram-se todas as fontes selecionadas para o presente estudo, com suas respectivas referncias. A distribuio das fontes por categorias analticas encontra-se no Quadro 2. Como pode ser visto nesse quadro, h fontes que se classificam em mais de uma dessas categorias. A maior parte das fontes se encontra concentradas na preveno secundria.

Quadro 1. Distribuio dos tipos de fontes. Fontes Artigos cientficos N 5 Referncias Gomes12, Lucum-Cuesta et al.13, Miranda et al.14, Sorum et al.15, Tucunduva et al.16. Fagundes et al.17, Freire18, Palma et al.19, Srougi20, Walsh et al.21, Zerbib22. ABC da Sade23, Boa Sade24, EME25, Fonseca et al.26, HCANC27, HCMT28, HIAE29, HP30, HSM31, HSL32, MC33, Nascimento34, NCI35, Ribas36, Santos37, Serta-Oggi38, Shimizu39, Srougi40, Varella41, Zaqueta42. 31

Livros Textos/Internet

6 20

Total

31

Quadro 2. Referncias analisadas por categoria analtica. Categorias Preveno primria Referncias Abc da Sade23, Boa Sade24, EME25, Fagundes et al.17, HCANC27, HCMT28, HSL32, MC33, NCI35, Palma et al.19, Srougi20, Srougi40, Tucunduva et al.16, Walsh et al.21, Zaqueta42. EME25, Fagundes et al.17, Fonseca et al.26, Freire18, HCANC27, HCMT28, HIAE29, HP30, HSM31, HSL32, Lucum-Cuesta et al.13, MC33, Miranda et al.14, Nascimento34, Palma et al.19, Ribas36, Santos37, Serta-Oggi38, Shimizu39, Sorum et al.15, Srougi40, Tucunduva et al.16, Varella41, Walsh et al.21, Zaqueta42, Zerbib22. Freire18, Gomes12, Lucum-Cuesta et al.13, Nascimento34, Ribas36, Srougi20, Srougi40, Varella41, Zaqueta42, Zerbib22.

Preveno secundria

Masculinidade e preveno

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A preveno primria do cncer de prstata

A preveno primria do cncer de prstata apresentada pelo conjunto das fontes estudadas se estrutura a partir dos seguintes temas: ausncia de um conhecimento slido; fatores de risco; adoo de hbitos saudveis; uso de drogas e o poder da informao. Em relao ausncia de um conhecimento slido, observa-se que, em geral, as informaes veiculadas ou apontam para o desconhecimento de medidas especficas de preveno ou revelam que o conhecimento ainda deve ser mais solidificado atravs de pesquisas. Principalmente, em quatro das fontes estudadas20, 25, 28, 40, verifica-se que no h como se precisar medidas preventivas contra o cncer de prstata. O argumento para tal afirmao encontra-se melhor explicitado em20: O aparecimento do cncer de prstata no pode ser evitado, porque ainda no so perfeitamente conhecidos os mecanismos que modificam a maquinaria das clulas normais da glndula [a prstata], tornando-as malignas. Em outra obra, o autor, de certa forma, relativiza tal desconhecimento: Todo homem nasce programado para ter cncer de prstata, pois todos carregam em seu cdigo gentico os chamados proto-oncogens, que do a ordem para uma clula normal se transformar em outra maligna. Isto s no ocorre indiscriminadamente porque a funo dos proto-oncogens antagonizada por outro grupo de gens protetores, chamados de supressores [...] Com o decorrer dos anos acumulam-se perdas dos gens supressores, que libera a atividade dos proto-oncogens e permite a degenerao das clulas prostticas40. Embora, em geral, os materiais consultados no tenham esse tom enftico do posicionamento de que todos os homens nascem programados para ter o cncer de prstata, algumas fontes estudadas observam que, com o aumento da expectativa de vida dos homens, as possibilidades de se ter cncer de prstata podem ser aumentadas. Estima-se que, aos 80 anos, cerca de 50% dos homens sejam atingidos pelo cncer de prstata 32. Assim, comum considerar que o risco de se desenvolver o cncer de prstata aumenta medida que o homem envelhece35. A ausncia de conhecimentos slidos para a recomendao de medidas preventivas para o cncer de prstata tambm pode ser explicada pelo fato de muitos estudos que tendem a identificar fatores de risco relacionados preveno ou ainda esto em fase de desenvolvimento ou

ainda demandam mais pesquisas internacionais para que os dados que se dispem atualmente sejam validados. Os fatores de risco para o aparecimento do cncer em geral e, em especfico, para o de prstata so comumente presentes no conjunto do material estudado. O conhecimento de tais fatores, de certa forma, pode ser entendido como uma preveno primria. Os fatores de risco para cncer de prstata so, na maioria, desconhecidos e inevitveis. Os dois fatores que apresentam certo consenso entre as fontes no que ser refere ao aumento do risco de desenvolvimento do cncer de prstata so a idade e histria familiar. A grande maioria dos casos ocorre em homens com idade superior a 50 anos23, 33, 35, 42 e naqueles com histria de pai ou irmo com cncer de prstata23, 27, 32, 33, 35, 40, 42. Sobre a histria familiar como fator de risco, de acordo com Srougi40, os riscos aumentam de 2,2 vezes quando um parente de 1 grau (pai ou irmo) acometido pelo problema, de 4,9 vezes quando dois parentes de 1 grau so portadores do tumor e de 10,9 vezes quando trs parentes de 1 grau tm a doena. Nos casos de histrico familiar, recomenda-se que os homens faam exames preventivos a partir dos 40 anos. Alguns materiais que trazem informaes veiculadas sobre raa/etnia como fator de risco para o aparecimento do cncer, em geral, tambm apresentam consensos entre eles. Em relao a isso, so apresentadas faixas de riscos alta, intermediria e baixa, situando-se os negros norte-americanos na primeira, os brancos na segunda e os japoneses na terceira23, 25, 27, 33, 35. De certa forma, essas informaes so relativizadas por Srougi20: Curiosamente, alguns estudos epidemiolgicos apontaram que a doena 10 vezes mais comum em norte-americanos do que em japoneses que residem no Japo. A freqncia, contudo, se iguala quando os japoneses passam a residir nos EUA, indicando que so fatores ambientais ou dietticos, e no a hereditariedade, os responsveis pelo fenmeno. Um determinado tipo de dieta apontado como outro fator de risco para desenvolver o cncer de prstata. Nesse sentido, a dieta rica em gordura saturada (especialmente gordura animal) e pobre em fibra aumenta o risco de cncer de prstata 17. Entretanto, algumas fontes consultadas observam que a relao dietarisco de cncer de prstata ainda est sendo estudada, faltando haver uma maior confirmao cientfica22, 33. J Walsh et al.21 observam que, ainda que a dieta sozinha no seja suficiente para provocar

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o cncer de prstata, no se deve menosprez-la como fator de risco significativo. Um ambiente em que haja pouca exposio ao sol tambm considerado um fator de risco para desenvolvimento do cncer de prstata17, 20, 21 . Segundo Fagundes et al.17, homens que vivem no sul tm menor chance de morrer de cncer de prstata do que homens que vivem no norte. A teoria que a exposio irradiao ultravioleta do sol tem efeito protetor contra o cncer de prstata. Em pases mais frios, onde os homens recebem menos irradiao solar, casos dessa doena costumam ser mais freqentes. Essa afirmao defendida por Srougi20, observando que vrios experimentos cientficos demonstraram que a vitamina D, sintetizada somente quando nosso organismo exposto ao sol, inibe a multiplicao de clulas cancerosas da prstata. Walsh et al.21 apresentam dados sobre um estudo que levou em conta a distribuio geogrfica dos raios ultravioletas e o nmero de mortes por cncer de prstata, apontando um alarmante padro norte-sul, com reas de maior incidncia desse tipo de cncer. Com base nesse estudo, concluiu-se que a radiao ultravioleta pode proteger os homens contra o cncer de prstata clnico21. A exposio ao cdmio mineral que se encontra em quantidades mnimas na fumaa do cigarro e nas pilhas alcalinas tambm apontada como um possvel fator de risco para o cncer de prstata21, 27. Uma explicao talvez seja a de que o cdmio de certa forma ope-se ao zinco, um elemento necessrio a muitas das atividades do nosso corpo e j se constatou que a prstata de pacientes com cncer nesse rgo tem nveis de zinco menores do que os de outros homens21. A notcia de que a vasectomia um fator de risco para o cncer de prstata apresentada por Srougi20 e Walsh et al.21. Entretanto, essa notcia contestada por esses mesmos autores que a apresentam, apontando que no h indcios de que a vasectomia aumente o risco de um homem desenvolver cncer de prstata. Ainda sobre o conhecimento dos fatores de risco como forma de preveno, o National Cancer Institute dos Estados Unidos da Amrica NCI35 observa que alguns fatores de riscos podem ser evitados; nesse caso, estaria a idia de preveno primria propriamente dita, mas muitos no so evitveis. Segundo essa instituio, por exemplo, o fumo e gens especficos so considerados fatores para certos tipos de cncer, mas somente o fumo pode ser evitado. A adoo de hbitos saudveis aparece em

algumas fontes consultadas como uma forma de prevenir as doenas em gerais, a podendo se incluir o cncer de prstata, tais como comer adequadamente, controlar o peso, beber com moderao, limitar o uso de acar e sal, no fumar e praticar exerccios fsicos. Dentre esses hbitos, dietas consideradas saudveis ocupam um espao significativo. Em geral, se recomenda uma dieta com baixa gordura saturada (principalmente gordura animal), rica em fibras, frutas, vegetais e gros27, 28, 33. Ainda em relao dieta, algumas das fontes estudadas veiculam concluses de estudos que sugerem a reduo do cncer de prstata atravs de determinado tipo de alimentao. Caminhando nessa direo, Srougi40 informa que estudo realizado na Universidade de Harvard (Estados Unidos) conclui que a ingesto abundante de tomate e seus derivados parece diminuir de 35% os riscos de cncer de prstata [...] O efeito benfico do tomate resultaria da presena de grandes quantidades de lycopene, um b-caroteno natural precursor da vitamina A. Esse autor, em outra obra20, observa que pesquisadores neozelandeses revelam que a ingesto de cidos graxos no saturados de cadeia longa, encontrados em leos de peixes, sobretudo o salmo, previne o aparecimento de tumores do cncer de prstata. O texto Boa Sade24 tambm traz uma notcia o Journal of the National Cancer Institute de que uma alimentao rica em vegetais que apresentam flores em formato de cruz, principalmente do tipo do brcolis e da couve-flor, diminui substancialmente o risco de cncer de prstata em homens. Fagundes et al. 17, em sua obra, traz uma seo especfica sobre a preveno do cncer de prstata atravs de uma dieta saudvel. Dentre suas recomendaes, destacam-se as seguintes: aumentar o consumo de fibras de 25 a 30 gramas/dia, com limite superior a 35 gramas; usar uma a duas pores de peixe por semana; consumir no mnimo cinco pores de verduras e frutas ao dia. A complementao diettica com vitaminas tambm abordada como forma de preveno. Segundo Srougi40, a complementao diettica com vitamina E (800 mg ao dia) e com selenium (200 g ao dia) talvez tenha um efeito protetor contra o cncer de prstata, de acordo com dados do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, de Nova York. O uso de drogas outra forma de preveno tratada por algumas fontes. No entanto, essa forma se encontra pouco desenvolvida por se tratar de uma matria que ainda carece de maiores estu-

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dos para sustentar as concluses estabelecidas at o momento. As informaes acerca desse assunto encontram-se em vrias fontes20, 33, 35, 40. Srougi20 traz informaes sobre dois estudos norte-americanos que investigaram pacientes com doenas articulares que ingeriam antiinflamatrios. Segundo tais estudos, a incidncia de cncer de prstata foi menor nesses pacientes. Tambm foi observado que o efeito protetor foi maior em indivduos idosos e que para cada ano de uso de antiinflamatrio o risco de aparecimento de cncer diminua 6%20. O autor, entretanto, observa que esses dados precisam ser validados com outros estudos internacionais. Em MC33, NCI35 e Srougi40, h informaes sobre um estudo norte-americano, envolvendo 18.000 homens, com o uso de finasterida. Tal estudo partiu do princpio de que a testosterona um dos combustveis que alimenta o cncer de prstata e que o bloqueio parcial desse hormnio pode reduzir a incidncia desse tipo de cncer. A partir dessa perspectiva, o estudo investigou um eventual papel da finasterida na preveno de tumores malignos da prstata. Uma concluso desse estudo que se tem notcia que essa droga reduziu a taxa do cncer de prstata em 25%33. Em geral, implcita ou explicitamente, as fontes estudadas apontam para o poder da informao na preveno primria do cncer de prstata. Os materiais veiculados revelam um investimento de esforos para tornar as informaes acessveis a um pblico mais amplo. A maioria desses materiais parece conseguir maior xito nesse empreendimento, utilizando ilustraes e termos bem simples para um pblico de baixa escolaridade. A partir das mensagens veiculadas, subentende-se que para se prevenir preciso obter informaes. Nesse sentido, precedendo ou seguindo as consideraes sobre preveno, as fontes costumam apresentar informaes sobre a prstata (glndula masculina que se localiza na parte baixa do abdmen), cncer de prstata (crescimento incontrolvel de clulas e disseminao das clulas modificadas pelo corpo), adenoma da prstata ou hiperplasia benigna da prstata (crescimento benigno da prstata que pode causar dificuldades de urinar e de ejacular) e prostatite (inflamao da prstata causada ou no por bactrias). Essas informaes costumam ocupar um espao maior do que as consideraes especficas sobre as medidas preventivas. Outro tipo de informao divulgado pelos livros que foram consultados a exemplo de Palma et al.19 e Srougi20 se refere a um questionrio

auto-aplicado recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) que visa uma auto-avaliao dos sintomas prostticos. Nesse questionrio, h sete questes e cada uma delas tem respostas com graduao de 0 a 5. Em geral, as questes procuram obter informaes sobre o nmero de vezes que a pessoa urina durante o dia, acorda noite para urinar, etc. Atravs da soma dos pontos de todas as respostas, o leitor sabe como anda a sua prstata. Esse questionrio no especfico para a preveno do cncer prosttico, mas para qualquer problema de prstata. Ainda sobre informaes, h autores que costumam associar a falta de informao sobre a preveno ou sobre o tratamento do cncer de prstata a baixos nveis de escolaridade. Lucum-Cuesta et al.13, por exemplo, indicam que a desinformao atinge com maior intensidade a populao masculina com menor nvel de escolaridade e poder socioeconmico, demandando aes educativas voltadas, principalmente, para este grupo. Apesar do poder que a informao assume na preveno do cncer de prstata, faz-se necessrio observar que nem sempre a informao resulta em preveno. A pesquisa realizada por Miranda et al.14 pode ser utilizada para sustentar tal afirmao. Tal pesquisa concluiu que 20,7% dos professores-mdicos de uma universidade estudados, mesmo tendo acesso fcil informao e aos servios de diagnstico clnico e complementar, nunca realizaram prticas preventivas para cncer de prstata. Assim, o acesso informao pode ser um caminho para a prtica preventiva, porm no justifica, por si s, a no realizao desta. Comparando as fontes estudadas com a literatura utilizada como referncia, em termos de recomendaes acerca da preveno primria do cncer de prstata, verifica-se que h mais consenso do que dissenso. Em termos de fatores de risco, tanto a Sociedade Brasileira de Urologia SBU3 quanto o Instituto Nacional de Cncer INCA2, 5, 6 destacam como os dois fatores de risco importantes para o desenvolvimento do cncer de prstata a idade acima de 50 anos e a histria familiar desse tipo de cncer. A SBU3 e o INCA2, 5, 6, 7, como as fontes estudadas, fazem recomendaes no uso de um determinado tipo de dieta para a preveno primria do cncer de prstata. Entretanto, o INCA5, 6 observa que a influncia da dieta na gnese do cncer prosttico ainda incerta. O INCA7 observa que, at o momento, no so conhecidas formas especficas para a preven-

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o do cncer de prstata. Entretanto, observa que a adoo de hbitos saudveis de vida pode evitar o aparecimento de doenas, entre elas o cncer. Nesse sentido, recomenda: praticar atividades fsicas, no mnimo, durante trinta minutos por dia; ter uma dieta rica em fibras, frutas, vegetais, leguminosas; reduzir a quantidade de gordura na alimentao, principalmente a de origem animal; evitar o uso abusivo do lcool; no fumar; manter o peso na medida certa7.

Polmicas na preveno secundria do cncer de prstata

Ao se analisar as fontes do estudo que tratam sobre a deteco precoce do cncer de prstata, entendida neste estudo como preveno secundria, observa-se que o conjunto das recomendaes veiculadas se configura numa nica temtica: polmicas entre as recomendaes. O primeiro tipo de polmica se refere definio de qual deve ser o pblico-alvo do diagnstico precoce. As recomendaes apontam diferentes parmetros etrios para a realizao anual do diagnstico precoce: (a) homens com mais de 50 anos ou com 40 anos quando tm histria familiar de cncer prosttico17, 27, 32, 36; (b) homens com 45 anos ou com 40 anos, no caso de haver histrico familiar desse tipo de cncer28; (c) homens com 40 anos ou com 35 para os que tm histria familiar da doena37; (d) todos os homens com 50 anos ou mais20, 31, 32, 41; (e) todos os homens a partir dos 45 anos18; (e) todos os homens a partir dos 40 anos29, 30; (f) homens brancos a partir dos 45 anos e homens negros a partir dos 40 anos42. Ainda em termos de qual deve ser o pblicoalvo do diagnstico precoce de cncer de prstata, Nascimento34 observa que h uma controvrsia em recomendar o exame de diagnstico para homens assintomticos. No entanto, ainda segundo o autor, pesquisadores e mdicos continuam postulando a importncia desse procedimento como nica forma de reduzir a mortalidade. Outra polmica facilmente verificada no conjunto das fontes analisadas se refere forma mais eficaz de se fazer a deteco precoce do cncer de prstata. Em geral, esse diagnstico recomendado para ser realizado atravs do exame clnico (toque retal ou toque digital da prstata) e o exame de sangue para a dosagem do antgeno prosttico especfico, conhecido por PSA, sigla inglesa da expresso prostatic specific antigen. Algumas fontes, como Palma et al.19 e Srougi20, tambm

observam que, quando necessrio, dever ser realizada uma ultra-sonografia transretal. Discusses sobre a eficcia do toque retal e do PSA so foco de ateno de algumas fontes consultadas neste estudo. Walsh et al.21, por exemplo, questionam o toque retal, afirmando que muitos homens quando tm o cncer prosttico detectado por esse exame j se encontram em estado avanado da doena. Segundo o autor, Alm disso, esse exame depende inteiramente da qualidade do mdico que o faz, sendo, portanto, muito subjetivo. J Shimizu39 traz o posicionamento de Thomas Stamey, da Universidade de Stanford (Estados Unidos), que coloca em xeque o PSA, afirmando que tal exame tem seus dias contados. Stamey foi um dos primeiros a defender esse exame, mas atualmente baseado em pesquisa por ele liderada e em outros estudos questiona tanto a sua eficcia quanto a necessidade de ser utilizado. Se o teste PSA inconclusivo, qual deve ser ento o procedimento adequado para identificar o risco de cncer de prstata? Segundo Stamey, a melhor soluo ainda o tradicional exame de toque digital (retal)39. Esse questionamento de Stamey tambm apresentado por Serta-Oggi38. Paralelamente a esses dois tipos de posicionamentos, h fontes que defendem que a melhor forma de deteco precoce a que utiliza tanto o exame clnico quanto o de sangue. Nesse sentido, afirma Srougi40: melhor forma de diagnosticar o cncer de prstata representada pela combinao de toque digital e dosagem do PSA. O toque exclusivo falha em 30% a 40% dos casos, as medidas de PSA falham em 20%, mas a execuo conjunta dos dois exames deixa de identificar o cncer em menos 5% dos pacientes. Tucunduva et al.16, que investigaram a atitude e o conhecimento de mdicos no oncologistas em relao a medidas de preveno e rastreamento de cncer, observam que no h consenso em relao aos mtodos preventivos para cncer de prstata. Enquanto urologistas preconizam a dosagem de PSA srico e o toque retal anuais para homens maiores de 50 anos, os consensos de preveno so heterogneos, indicando PSA somado ao toque retal, apenas o toque retal ou nenhum deles. Os prprios documentos utilizados como referncia de anlise das fontes, em alguns pontos, tambm divergem entre si, ao abordarem a deteco precoce do cncer de prstata. O Instituto Nacional de Cncer5, 6 procura regular a deteco precoce do cncer de prstata, apresentando recomendaes que surgiram a partir de consen-

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sos. Tal instituto recomenda: (a) no indicar rastreamento populacional, baseado na ausncia de evidncias da efetividade das modalidades teraputicas propostas para o cncer em estdios iniciais e do risco de seus efeitos adversos5 e 6; (b) indicar o rastreamento oportunstico (case finding), ou seja, a sensibilizao de homens com idade entre 50 e 70 anos que procuram os servios de sade por motivos outros que [no] o cncer da prstata sobre a possibilidade de deteco precoce deste cncer [...]5 , 6. Numa posio diferente desse consenso, o rgo do Ministrio da Sade, em texto veiculado pela Internet, aponta para a necessidade de todos os homens brasileiros, entre 45 e 75 anos, de se submeterem a exames de preveno e diagnstico precoce de cncer de prstata com urologistas do SUS, dos planos de sade e nos demais rgos pblicos federais, estaduais e municipais4. A Sociedade Brasileira de Urologia3, por sua vez, recomenda que os homens que tm acima de 50 anos e os que tm 40 anos e com histrico familiar de cncer de prstata, pensem na possibilidade de ir anualmente ao urologista para fazer check-up da prstata, mesmo que no tenham sintomas urinrios. Em relao aos tipos de diagnstico, o INCA recomenda, em termos de rastreamento oportunstico, a realizao dos exames de toque retal e da dosagem do PSA total, informando-se sobre as limitaes, os benefcios e os riscos da deteco precoce do cncer de prstata 5,6. Recomenda ainda que, a partir desses exames e havendo indicao, se realize a ultra-sonografia plvica, ou prosttica transretal, se disponvel5, 6. Segundo o INCA2, apesar da deteco e do tratamento precoce prevenirem a progresso do cncer e o aparecimento de metstase, tambm provvel que sejam detectados tumores que teriam um crescimento muito lento e que no causariam problemas sade do homem. Sendo assim, recomenda uma ao preventiva em nvel primrio, baseada em aes educativas. Aes voltadas populao masculina, sensibilizando os homens sobre a possibilidade de deteco precoce do cncer de prstata; esclarecendo-os quanto aos mtodos diagnsticos existentes, estimulando-os a buscar uma unidade de sade. E, ainda, aes dirigidas aos profissionais de sade, atualizando-os sobre os sinais de alerta para suspeio do cncer da prstata e os procedimentos de encaminhamento para diagnstico precoce dos casos. A Sociedade Brasileira de Urologia3, por considerar que o toque retal no infalvel, recomenda que esse deva ser associado ao exame PSA.

J o texto de um rgo do Ministrio da Sade4 no entra na discusso sobre o assunto. Comparando o conjunto das fontes estudadas com os textos que serviram de referncia para a anlise3, 5, 6, 7, verifica-se que o consenso sobre o diagnstico precoce do cncer de prstata ou ainda no est consolidado, ou no consenso.

Masculinidade e preveno
Em geral, as fontes estudadas tratam a preveno do cncer de prstata a partir de uma fundamentao que integra conhecimentos da pesquisa bsica, clnica mdica e epidemiologia. Poucos textos analisados abordam a relao que pode ser estabelecida entre o toque retal, um dos principais alvos da preveno secundria, e modelos hegemnicos de masculinidade. H outros poucos que s mencionam aspectos relacionados a tais modelos, no desenvolvendo uma discusso sobre o assunto ou reduzindo o problema a meros preconceitos. Considerando as fontes que mencionam a relao masculinidade e preveno do cncer de prstata, de forma ligeira ou com maior aprofundamento, dois temas podem ser apontados para sintetizar a discusso: preconceitos e medos infundados e toque retal problematizado pela masculinidade hegemnica. No que se refere a preconceitos e medos infundados, o problema de determinados homens em se submeter ao exame do toque retal apenas mencionado, sem grandes aprofundamentos. Trs citaes ilustram esse tema: Trata-se de um exame indolor e que pouco incomoda o homem, a no ser quando o indivduo apresenta tendncias machistas e pode se considerar molestado em seu brio masculino por este procedimento largamente utilizado em todo mundo 18. O homem, at por questo meio cultural, tem uma preveno [resistncia] muito grande contra o exame da prstata, que o toque retal. preciso vencer esse preconceito para ter maior zelo pelo nosso corpo [...]36. Ainda tm muitos homens com receio do exame de toque. Podem ficar tranqilos, o exame no di, no deixa cicatriz, no deixa seqelas e dura em torno de dois minutos. Tudo isso preconceito 42. Essas citaes no vm acompanhadas por uma maior discusso sobre o problema. Como esto, podem fazer com que se pense que a resistncia ao toque retal problema relacionado a meros preconceitos. Na raiz desses preconceitos,

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dentre outros aspectos, se destacaria uma ignorncia em pensar que o toque retal provocaria dor. Independentemente ao fato de haver ou no dor nesse tipo de exame, as consideraes sobre o medo infundado da dor parecem ignorar a dimenso subjetiva do problema, reduzindo-o apenas a sua dimenso fsica. Principalmente na primeira citao, a resistncia ao exame tambm atribuda a pessoas com tendncias machistas, tratando o problema como um desvio. Nela, parece estar ausente a considerao de que a construo social da masculinidade passa por modelos hegemnicos, fazendo com que sirvam de referncia para o ser homem, ainda que tais modelos sejam criticados pelos indivduos. No que se refere ao tema toque retal problematizado pela masculinidade hegemnica , observa-se que as fontes que tratam sobre o assunto tambm discutem preconceitos e medos. No entanto, no reduzem a discusso ignorncia, nem a remetem a desvios. Nela se encontra uma maior complexificao em torno da realizao do toque retal luz do processo social da construo da masculinidade. Caminhando nessa direo, Gomes12 procura aprofundar a discusso da dor e do medo. Considera que o toque retal uma prtica que pode suscitar no homem o medo de ser tocado na sua parte inferior. Segundo o autor, esse medo pode se desdobrar em inmeros outros medos. O toque, que envolve penetrao, pode estar associado dor, tanto fsica quanto simblica, que se associa tambm violao. Mesmo que o homem no sinta a dor, no mnimo, experimenta o desconforto fsico e psicolgico de estar sendo tocado, numa parte interdita 12. Outro medo considerado pelo autor da possvel ereo que pode surgir a partir do toque e ser vista como indicador de prazer. No imaginrio masculino, a ereo pode estar associada to fortemente ao prazer que no se consegue imaginla apenas como uma reao fisiolgica12. O fato de ficar descontrado, a pedido do mdico, para que o toque seja menos evasivo tambm pode ser motivo de outro temor. O homem pode pensar que a sua descontrao pode ser interpretada como sinal de que o toque nessa parte algo comum e/ou prazerosa 12. O referido autor arremata tais consideraes observando que, embora para a racionalidade mdica no caibam tais interpretaes, no se pode descartar a possibilidade de o mdico ter um certo constrangimento em prever a existncias dos medos

que podem ser suscitados pelo seu toque e no saber lidar com as possveis fantasias que podem ser provocadas pelo procedimento12. Ampliando a discusso para o campo da representao da masculinidade em geral, Lucum-Cuesta et al.13 apontam que a possibilidade de admitir debilidade ou fraqueza, ou sentir que a enfermidade possa reduzir sua capacidade produtiva, poderia colocar em risco a invulnerabilidade atribuda ao homem e conseqentemente sua masculinidade. Assim, frente a um possvel diagnstico de cncer de prstata emerge no homem a fantasia da perda da virilidade. Esses autores destacam que as pessoas tomam decises relacionadas com prticas preventivas de acordo com as suas vises de mundo, as formas como percebem as coisas. Nesse sentido, sugerem que as percepes dos sujeitos devam ser levadas em conta no desenho de programas voltados para preveno. Nascimento34 tambm aponta que, frente ao exame digital, os homens podem apresentar resistncia e constrangimento porque tal procedimento viola a masculinidade, em sua condio de ser ativo. Assim, o autor considera que a resistncia pode surgir porque os homens podem ver o toque retal como algo que conspiraria contra a noo de masculino. Ele observa ainda que os estudos voltados para a temtica no tocam na questo da masculinidade como fator impeditivo para a realizao do exame de toque retal, embora mencionem de forma marginal o desconforto e o constrangimento frente a esse exame.

Consideraes finais
Com foi constatado, as recomendaes sobre a preveno do cncer de prstata, ao serem confrontadas, podem apresentar tanto uma diversidade quanto certa polmica entre os diferentes posicionamentos. Diante desse cenrio, o leitor comum que tiver acesso a essas fontes, no mnimo, ficar confuso. Esse fato indica a necessidade de novos estudos e debates caminharem em direo da formulao de princpios para a preveno em questo. Em termos de produo bibliogrfica que integra peridicos cientficos da rea da sade, o estudo revelou que tem havido pouco investimento na preveno do cncer de prstata. Tal afirmao se sustenta pelo fato de, no conjunto das 31 fontes acessadas por diversas bases de dados e bibliotecas virtuais, apenas cinco se caracterizam

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como artigos cientficos voltados especificamente para essa preveno e, desses, somente dois so publicaes do campo da sade coletiva. No s se faz necessrio maior investimento na produo do conhecimento sobre o assunto, na rea da sade em geral e na sade pblica em especfico, como tambm preciso que uma abordagem mais interdisciplinar seja mais desenvolvida. Tal desenvolvimento permitiria que a discusso levasse mais em conta, alm dos referenciais da pesquisa bsica, da clnica e da epidemiologia, aspectos subjetivos e culturais envolvidos

na construo da masculinidade. A compreenso de tais aspectos pode contribuir para que se possa lidar com problemas que impedem os homens de fazer a preveno do cncer de prstata. Por ltimo, ressalta-se que, no conjunto das fontes, poucos textos levam em conta as especificidades de ser homem nas recomendaes da preveno do cncer de prstata. Em se tratando desse tipo de preveno, desconsiderar aspectos relacionados a modelos hegemnicos da masculinidade pode comprometer, em parte, a efetivao das medidas recomendadas.

Colaboradores
R Gomes trabalhou na concepo, na metodologia, na anlise e na redao final, LEFS Rebello e FC de Arajo, na pesquisa e na metodologia e EF Nascimento, na redao final.

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Artigo apresentado em 06/02/2006 Aprovado em 02/08/2006 Verso final apresentada em 04/08/2006