Clnica Mdica - Ascite e Peritonite Bacteriana Espontnea

(Aula Professor Marcio Carvalho)

Ascite o acmulo de lquido livre na cavidade peritoneal. A ascite classificada como:

Ascite no complicada:
No tem infeco e no est associada sndrome hepato renal. Pode ser dividida em:

Ascite de Pequeno Volume: 100 500ml Ascite de Volume Moderado: 500 2000ml Ascite de Grande Volume: > 2000ml

Ascites complicadas podem ser:

Ascites Refratrias: Ascite Resistente aos Diurticos Sem resposta a dieta com 5,2g Na+/dia + Furosemida 160mg/dia + Espironolactona 400mg/d durante pelo menos uma semana. Eu preciso de uma dose muito elevada de diurticos para tratar o paciente. Ascite Intratvel com Diurticos Intratvel j que complicaes induzidas pelos diurticos. Impedem o emprego de doses adequadas destes medicamentos. Doses elevadas de diurticos onde no h resposta ou uma dose baixa onde h efeitos colaterais.

Diagnstico clnico da ASCITE:

As ascites de pequenos volumes so diagnosticadas com uma boa ultra sonografia abdominal. Pode ser feito em sinal de poodle ou da poa: Paciente colocado em decbito dorsal e deve-se percutir a regio periumbilical observando timpanismo. Em seguida, o paciente colocado de quatro e ao percutir haver macicez (em caso de volumes de 100 a 500 ml). OBS: uma manobra no usada!

Macicez mvel de decbito:

O paciente em decbito dorsal apresenta uma rea central timpnica e lateral macia. Ao colocar o paciente em decbito lateral e percutir observa-se macicez. usado para ascite moderada.

Sinal de Piparote:

Coloca- se a mo do paciente no centro do abdmen e o mdico d um peteleco e sente a onda vibratria. usado para ascite de grande monta. Outras causas de distenso abdominal: Massas abdominais, Gravidez, Distenso gasosa, distenso do globo vesical (bexiga).

Pseudomyxoma Peritoneii: uma forma peculiar de ascite que tem um lquido gelatinoso que formado a partir do crescimento e da ruptura de um tumor. Esse tumor pode estar localizado ou no apndice ou ovrio e pode ser benigno ou maligno. Esse tumor de contedo cstico, pode ser um cistoadenoma ou cistoadenocarconoma.

Sndrome de Meigs: a ocorrncia de derrame pleural e ascite quando a paciente tem um tumor de ovrio. Esse cncer gera metstase para o peritnio e para a pleura. Existem casos em que pacientes com tumores de ovrio desenvolvem ascite e derrame pleural sem que haja metstases. Isso chamado de sndrome para neoplsica, quando um tumor tem efeitos distncia de sua localizao.

No paciente com ascite deve-se observar a turgncia julgular, se est presente a ascite de causa cardaca.

 Ocorrncia de Insuficincia Respiratria Aguda:

uma complicao da ascite, quando o lquido se acumula e comprime as estruturas adjacentes, o diafragma se eleva e o paciente faz uma insuficincia respiratria restritiva. Existem diafragmas que apresentam poros por onde passa lquido para a cavidade pleural levando a um derrame pleural leva a compresso dos pulmes.

Fisiopatologia da ascite na cirrose heptica:

Com a hipertenso porta h uma maior presso hidrosttica abdominal que faz com que extravase liquido para o intertscio. OBS: A hipertenso porta no causa isolada de ascite. Quando surge a insuficincia hepato celular, h a formao de NO no territrio esplnico o que leva a um aumento da permeabilidade vascular e isso faz sair lquido dos vasos. Essa perda de lquido faz perda de volume de sangue e isso faz com que haja menor fluxo sanguneo renal e que haja estmulo do sistema renina angiotensina aldosterona. A produo de angio II age no sistema nervoso central gerando sede. Atua tambm nos rins e estimula a aldosterona das adrenais. Esses fatores estimulam a reteno e reabsoro de sdio e gua. Um terceiro fator a hipoalbuminemia como causa de ascite uma vez que aumenta a presso hidrosttica. Mas isso s ocorre nos vasos que no so os sinusides uma vez que: As clulas endoteliais sinusoidais formam uma membrana extremamente porosa quase totalmente permevel a macromolculas, incluindo protenas plasmticas. Por outro lado, capilares esplncnicos tm poros 50 a 100 vezes menores do que os sinusides hepticos. Assim, o gradiente de presso onctica trans-sinusoidal virtualmente zero enquanto que o da circulao esplncnica de 0.80.9 (80%90% do mximo possvel. () Desta forma, o conceito antigo de que a ascite formada por reduo da presso onctica falso e a concentrao plasmtica de albumina tem pouca influncia na formao do lquido asctico". OBS: Pode-se concluir que a hipoalbuminemia s contribiu para a ascite nos vasos que sejam os sinusides pelo fato destes terem poros.

Exames do lquido asctico:

pH, Celularidade G + E, Hematcrito, Clulas Neoplsicas , Ptns: Total e Fraes, Glicose, Desidrogenase Lctica, Colesterol, Triglicerdeos, Quilomcrons, Amilases e Lipases, Bilirrubinas, Fosfatase Alcalina, Gram Culturas Germes Comuns, BAAR, Cultura p/ M. tuberculosis, Pesq. Direta para Fungos Cultura p/ Fungos, Lactato, Marcadores Tumorais.

Classificao do lquido asctico:

Pode ser classificado como transudato (que tem pouca proteina) como a cirrose, Ins. Cardiaca, sindrome nefrtica e como exudato, que um liquido que tem muita proteina como na tuberculose, pancreatite,etc.

Classificao de acordo com o Gradiente de Albumina: (mais recente)

Retirada de grandes quantidades de lquido asctico:

Conseqncias:
Instabilidade hemodinmica, encefalopatia heptica, insuficincia renal. Para evitar que isso ocorra deve-se repor a albumina. Acima de 5l de lquido retirado, para cada litro deve-se repor 8g por litro.

Causa de encefalopatia heptica em caso de retirada em excesso de lquido asctico:

Com a retirada do lquido h um desequilbrio e h um desvio de fluido do sangue para a cavidade abdominal e gera-se hipovolemia, h uma hipoperfuso do fgado, os hepatcitos deixam de funcionar adequadamente e no destoxicam substncias neurotxicas para o crebro.

Tratamento: 1. Dieta Hipossdica, tem de ter uma quantidade menor do que 8g de sdio por
dia.

Vantagens: Doses menores de diurticos Resoluo mais rpida da ascite Menor tempo de hospitlizao

2. Restrio Hdrica, normalmente o paciente ingere de 800ml a 1l de gua por

dia, esses valores devem ser reduzidos. feito quando o paciente tem: Hiponatremia Refratariedade aos diurticos

3. Diurticos: Deve ser feito o uso um diurtico de ala associado a um

diurtico polpador de potssio que inibe a aldosterona. A associao clssica a furosemida com a espironolactona.

Espironolactona: 50-400 mg/dia Furosemida: 20-160 mg/dia Amilorida: 15-30 mg/dia Bumetanida: 1-2 mg/dia

Principais Complicaes do uso de diurticos:

25% Depleo Volmica Insuficiencia Renal 26% Encefalopatia Heptica 28% Hiponatremia

Tratamento cirrgico:
1. Paracentese de Grande volume Disfuno Circulatria Paracentese Induzida Reposio de Albumina Terlipressina 1-2mg 2 ou 3 doses durante e aps Reintroduo dos diurticos 24 48h

2. Shunts Porto-Sistmicos (comunicao da veia porta com a cava ou com a julgular por exemplo) TIPS Shunt Porto-Sistmico Intra-heptico Transjugular Eficcia 93-100% - Resoluo completa 75% Controle da ascite 27-92% Hidrotraces Hepticos 60-70% Resolues

Complicaes: Encefalopatia Heptica 25%

Insuficincia Cardaca Ocluses / 1 ano 50%

Tratamento cirrgico Transplante heptico: Ascite: 50% mortalidade em 02 anos Ascite Refratria: 50% mortalidade em 06 meses

Peritonite Bacteriana Espontnea

A principal causadora a E. coli. Ela no secundria, por exemplo, quando o paciente tem apendicite supurada e leva a infeco por uma bactria da microbiota intestinal. A peritonite bactria espontnea uma infeco primria, por exemplo, desenvolvida pelo paciente com ascite.

Principais manifestaes clnicas:

Dor Abdominal Febre Nuseas e Vmitos Encefalopatia Heptica Leucocitose Inexplicada

PCR-T Elevada
Piora Inexplicada da Funo Renal

Fisiopatologia:
causada por quatro fatores: a proliferao bacteriana intestinal, o transito intestinal lentificado, o aumento da permeabilidade intestinal e a baixa de IgA que levam a translocao bacteriana, ou seja, a passagem pela mucosa intestina sem que haja perfurao, em seguida, essas bactrias atigem os linfonodos mesentricos e caem na corrente sangunea levando a um quadro de bacteremia e colonizao do lquido asctico propcio para a sua proliferao. Como o lquido ascito est com pouca protena e pouco complemento ele susceptvel a infeco. Logo para que isso ocorra necessrio um lquido que seja um transudato.

Conduta:
Deve ser feita a paracentese e depois gram e cultura do lquido asctico. Se o paciente tem Polimorfonucleares > 250cel/mm3 sinal positivo de peritonite e deve ser tratado com Cefotaxime Ceftriaxona Ceftazidima Amx-Clavul Ciprofloxacin e posteriormente a profilaxia com Norfloxacina Ciprofloxacina. Se o paciente no tiver mais de 250 polimorfonucleares deve-se ver o resultado da cultura. Caso ela d negativa no h peritonite e se o resultado der positivo deve-se em 48hs repetir a paracentese e ver se h mais de 250 polimorfo., caso no haja ou seja, s a cultura der positive apenas uma bacteriascite. OBS: Sndrome de Chilaidite: Quando uma ala intestinal em pacientes com ascite fica interposta entre a parede do abdome e o fgado. Pode ocorrer uma perfurao de ala em caso de bipsia por exemplo.