TUBERCULOSE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE INSTITUTO BIOMDICO DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA E PARASITOLOGIA

TUBERCULOSE

Profa. Carmen Saramago

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1- DEFINIO Doena causada por bactrias do complexo Mycobacterium tuberculosis M. tuberculosis M. africanum M. microti M. canetti M. bovis

COMPLEXO M. tuberculosis

Bastonetes aerbios, com parede celular rica em lipdeos ( 60 % do peso seco da parede), lcool-cido resistentes ( BAAR ) , de crescimento lento ( tempo de gerao: 15h ), intracelulares.

Mycobacterium tuberculosis

foi descrito por Koch em 1882

Bacilo de Koch ( BK )

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Mycobacterium tuberculosis

bacilo lcool-cido resistente

BAAR

Mtodo de colorao de Ziehl - Neelsen

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Mtodo de Colorao de Ziehl-Neelsen:

Soluo de Fucsina de Ziehl-Neelsen, fenicada, concentrada quente

Soluo lcool cida

Soluo de Azul de Metileno

Corante Interpretao do Resultado:

Descorante Reao Positiva = Vermelha Reao Negativa = Azul

Corante

BAAR

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Parede celular composta de:
PEPTIDEOGLICANA ARABINOGALACTANA faz a ligao do peptideoglicano aos lipdeos CIDOS MICLICOS cidos graxos com 60 a 90 tomos de Carbono LIPDEOS FROUXAMENTE LIGADOS Fator corda, cera D, sulfolipdeos, lipoarabinomanana, glicolipdeos PROTENAS Tuberculina ( PPD )

1- Lipdeos frouxamente ligados; 2- cidos miclicos; 3- Arabinogalactana; 4- peptideoglicana; 5- MC; 6- Lipoarabinomanana; 7- Fosfatidilinositolmanosdeo

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Parede Celular do M. tuberculosis:

Polipeptdios (Ex.: tuberculina)

Lipdios Livres (Ex.: fator corda, ceras, micosdios ) Camada Micolato Arabinogalactano Camada de Peptidioglicano

D-arabinose e D-galactose cidos Miclicos

Citoplasma

Membrana Citoplasmtica cido D-glutmico - Ac. m-diaminopimlico e L-alanina

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Pode acometer vrios rgos ou tecidos, geralmente por disseminao hematognica, a partir de um foco pulmonar primrio. Formas extra-pulmonares mais freqentes : pleural, ganglionar, ssea, miliar (disseminada), meningite, genito-urinria.

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2- TRANSMISSO

Inalao de aerossis contaminados provenientes de doente bacilfero

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3- PATOGENIA PRIMO-INFECO DOENA Primeiro contato do indivduo com a bactria

Sinais e sintomas INFECO DOENA

Depende de fatores como : Virulncia da amostra Fonte infectante Caractersticas genticas do indivduo Primo-infeco X Re-infeco

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DOENA pode ocorrer por :

PRIMO-INFECO REATIVAO ENDGENA RE-INFECO

Tuberculose primria

Devido a : Tuberculose ps-primria Idade avanada Infeco por HIV Desnutrio Silicose Diabetes Imunossupresso

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Inalao de aerossis Inalao de aerossis contendo bacilos contendo bacilos

Fagocitose dos bacilos Fagocitose dos bacilos por macrfagos alveolares por macrfagos alveolares Destruio dos bacilos Destruio dos bacilos RESOLU RESOLUO

Multiplicao intracelular Multiplicao intracelular com destruio dos macrfagos com destruio dos macrfagos

Recrutamento de moncitos e Recrutamento de moncitos e linfcitos circulantes linfcitos circulantes Macrfagos fagocitam os Macrfagos fagocitam os bacilos e apresentam Ag aos bacilos e apresentam Ag aos linfcitos linfcitos

GRANULOMA

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GRANULOMA Resposta imune celular com Resposta imune celular com chegada de linfcitos T especficos chegada de linfcitos T especficos Ativao dos macrfagos com Ativao dos macrfagos com destruio intracelular dos destruio intracelular dos bacilos bacilos rea central de necrose rea central de necrose Crescimento dos bacilos detido Crescimento dos bacilos detido Calcificao Calcificao Foco latente Foco latente PRIM COMPLEXO PRIMRIO Resposta imune eficiente

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GRANULOMA Resposta imune Resposta imune ineficiente ineficiente Multiplicao intracelular dos Multiplicao intracelular dos bacilos bacilos Necrose caseosa Necrose caseosa Cavernas Cavernas

Disseminao hematognica Disseminao hematognica Eliminao de bacilos pelo Eliminao de bacilos pelo escarro escarro PRIM TUBERCULOSE PRIMRIA P PRIM ou PS-PRIMRIA DOEN DOENA

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Diferentes manifestaes da infeco pelo M. tuberculosis refletem o equilbrio entre a bactria e os mecanismos de defesa do hospedeiro, sendo que a qualidade da resposta do hospedeiro determina o curso do processo

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4- FORMAS CLNICAS PULMONAR 90% dos casos de adultos; 75% dos casos de crianas SUSPEITA Tosse produtiva (com secreo), por mais de 3 semanas

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QUADRO CLNICO Perodo de incubao : 4 a 12 semanas Sintomas: Tosse produtiva com ou sem hemoptise
Dor torcica Comprometimento do estado geral Febre baixa vespertina com sudorese Falta de apetite Emagrecimento Aumento dos linfonodos

Histria : Risco de contgio

ou Probabilidade de reativao endgena Comunicantes de doente bacilfero

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EXTRA-PULMONARES 10% dos casos de adultos; 25% dos casos de crianas Formas no contagiosas que ocorrem por disseminao hematognica a partir de um foco pulmonar primrio. Podem ser acompanhadas de sintomas pulmonares ou no. Formas mais comuns : pleural, linftica ou ganglionar, miliar ou disseminada (frequente em aidticos), ssea, meningite (forma mais grave, podendo levar morte rapidamente ou deixar seqelas graves), trato genito-urinrio.

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FORMAS PAUCIBACILARES

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5- IMUNIDADE M. tuberculosis um parasita intracelular, sendo capaz de crescer dentro de macrfagos Bactria apresenta mecanismos de escape da fagocitose, que permitem sua sobrevivncia e multiplicao dentro de macrfagos : Inibe a fuso do fagossoma com os lisossomas Inativa radicais livres derivados do Nitrognio e do Oxignio

Dificultam a Atuao do Sistema Imune

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IMUNIDADE NATURAL

Capacidade de responder eficazmente ao

estmulo provocado pelo M. tuberculosis Controlada geneticamente

RESPOSTA GRANULOMATOSA

Fundamental na conteno do M. tuberculosis Desencadeada por componentes lipdicos da bactria que so indutores de granuloma. Ex: Fator corda, Cera D

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RESPOSTA GRANULOMATOSA

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RESPOSTA GRANULOMATOSA

Granuloma

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REATIVAO ENDGENA

Granuloma

Doena

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IMUNIDADE ADQUIRIDA

Imunidade celular tem papel decisivo no curso da infeco

NO DURADOURA TCD4 : Fentipo TH1 Fentipo TH2 IL-12, IL-2, INFIMUNIDADE PROTETORA

IL-4 Inibe ativao de macrfagos e enfraquece a resposta protetora

TCD8 : Destri clulas infectadas

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6- DIAGNSTICO SUSPEITA CONDUTA Tosse produtiva (com secreo), por mais de 3 semanas Raio X de trax

Pesquisa de BAAR no escarro por 2 dias consecutivos

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7- DIAGNSTICO LABORATORIAL
BACTERIOSCOPIA DIRETA Pesquisa de BAAR no material clnico (Mtodo de colorao de Ziehl-Neelsen)

Material a ser examinado : escarro (adultos), lavado gstrico (crianas) Examinar 2 amostras coletadas em dias consecutivos Mtodo rpido, fcil e de baixo custo Sensibilidade baixa 5.000 10.000 bactrias / mL No detecta formas paucibacilares

Resultado da pesquisa de BAAR no escarro : Ausncia de BAAR em 100 campos Menos de 1 BAAR por campo em 100 campos De 1 10 BAAR por campo em 50 campos Mais de 10 BAAR por campo em 20 campos -+ ++ +++

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CULTIVO

Sensibilidade Mtodo convencional

10 100 bactrias / mL formao de colnias em 3 a 6 semanas

Mtodo radiomtrico (BACTECTM) detecta liberao de CO2 radioativo a partir da utilizao de fonte de C14 presente no meio de cultura

MTODOS MOLECULARES

PCR Sondas genticas

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8- TESTE TUBERCULNICO (PPD)

Mtodo auxiliar no diagnstico

PPD - Derivado Protico Purificado da Tuberculina

Injeo intradermicamente de 0,1 mL de PPD da Tuberculina (2UT) no tero mdio do ante-brao esquerdo;

Leitura aps 72 a 96 h

medir o dimetro da rea de INDURAO. O

O Teste da Tuberculina no um teste para diagnstico. Indica somente exposio prvia ao Mycobacterium tuberculosis.

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TESTE DO PPD

Interpretao da leitura em no vacinados com BCG ou vacinados h mais de 2 anos:

0 a 4 mm = No reator 5 a 9 mm = Reator fraco 10 mm = Reator forte

no infectado ou anrgico infectado ou vacinado infectado, doente ou vacinado

Falsos Negativos: Indivduos anrgicos, Imunodeficientes (aidticos), Imunossuprimidos, Desnutridos;

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9- EPIDEMIOLOGIA Doena de transmisso aergena AEROSSIS

nico reservatrio o homem doente Doente baclifero pode infectar 10 - 15 pessoas do seu convvio em 1 ano Doena predominantemente urbana, associada a moradias superlotadas e pouco ventiladas

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1/3 da populao mundial infectada

Maior incidncia no mundo : frica e Sudeste Asitico

2.000.000.000 de pessoas infectadas

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5 a 10 % dos infectados desenvolvem a doena em alguma poca da vida

8 milhes de casos novos por ano 22 mil por dia 3 milhes de mortes por ano

90% nos pases em desenvolvimento

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Maior incidncia no Brasil : Amazonas e Rio de Janeiro

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SITUAO ATUAL: Em 1993 foi considerada uma EMERGNCIA MUNDIAL; Principais Causas do Ressurgimento da Doena : Migrao para reas endmicas (grandes cidades); Habitaes superlotadas e mal ventiladas; Falhas nos programas de controle e tratamento; Epidemia de AIDS; 25% dos aidticos tm Tuberculose como infeco oportunista; AIDS / TB doena se tornou um problema nos pases desenvolvidos; Contactante bacilfero infecta 10 15 pessoas do seu convvio em 1 ano; Surgimento das amostras MDR (isoniazida e rifampicina) e XDR;

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10- TRATAMENTO

prolongado, devido natureza da leso (granuloma), que protege a bactria;

prolongado, devido s caractersticas das micobactrias (impermeabilidade dos envoltrios celulares; tempo de gerao da bactria; ...) A associao de drogas necessria devido ao freqente aparecimento de sub-populaes resistentes; Todo o tratamento fornecido e controlado pelo Ministrio da Sade;

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10- TRATAMENTO Tratamento de Primeira Escolha : Esquema I

Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Rifampicina Isoniazida

2 meses

4 meses

Para casos novos (sem tratamento anterior, trat. por menos de 30 dias ou trat. h mais de 5 anos) Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Rifampicina Isoniazida Etambutol 2 meses

Tratamento Reforado : Esquema I R Para casos de retratamento (recidiva aps cura, retorno aps abandono com tratamento anterior por mais de 30 dias)

4 meses

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Esquema II

Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Rifampicina Isoniazida

2 meses

7 meses

Para tratamento de meningite tuberculosa

Esquema III

Etionamida Etambutol Pirazinamida Estreptomicina Etambutol Etionamida

3 meses

9 meses

Para casos de falncia do tratamento com esquema I ou IR

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FALNCIA DO TRATAMENTO

persistncia de baciloscopia positiva aps 3 meses de tratamento Surgimento deve-se principalmente ao ABANDONO DO TRATAMENTO

AMOSTRAS RESISTENTES Amostras MDR Amostras XDR

Resistentes pelo menos Isoniazida e Rifampicina Amostras MDR resistentes tambm a 3 ou mais drogas alternativas

DOT

Tratamento diretamente observado Administrao das drogas por uma 2a. pessoa (agente de sade)

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11- MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE IMUNOPROFILAXIA Vacina BCG (Bacilo de Calmette-Gurin)

Mycobacterium bovis atenuado Indicaes : Recm nascidos Profissionais de sade PPD no reatores Vacina faz parte do calendrio de vacinas obrigatrias no Brasil Dose nica ao nascer Reforo aos 6 anos de idade Proteo parcial (+/- 80%) contra tuberculose pulmonar, e total contra meningite tuberculosa e formas disseminadas da doena;

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Calendrio Bsico de Vacinao da Criana
IDADE VACINAS DOSES DOENAS EVITADAS

Ao nascer 1 ms

BCG - ID Vacina contra hepatite B (1) Vacina contra hepatite B Vacina tetravalente (DTP + Hib) (2)

dose nica 1 dose 2 dose 1 dose 1 dose 1 dose

Formas graves de tuberculose Hepatite B Hepatite B Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Diarria por Rotavrus Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Hepatite B Febre amarela Sarampo, rubola e caxumba Poliomielite (paralisia infantil) Difteria, ttano e coqueluche Difteria, ttano e coqueluche Sarampo, rubola e caxumba Febre amarela

2 meses VOP (vacina oral contra plio) VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano) (3) Vacina tetravalente (DTP + Hib) VOP (vacina oral contra plio) 4 meses VORH (Vacina Oral de Rotavrus Humano) (4) Vacina tetravalente (DTP + Hib) 6 meses VOP (vacina oral contra plio) Vacina contra hepatite B 9 meses 12 meses 15 meses Vacina contra febre amarela (5) SRC (trplice viral) VOP (vacina oral contra plio) DTP (trplice bacteriana) DTP (trplice bacteriana SRC (trplice viral) Vacina contra febre amarela

2 dose 2 dose 2 dose 3 dose 3 dose 3 dose dose inicial dose nica reforo 1 reforo 2 reforo reforo reforo

4 - 6 anos 10 anos

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Vacinao com BCG:

Aplicada por via intradrmica ao nascer (recm-nascido com >2 Kg);

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2 a 6 semanas depois da aplicao ocorre o aparecimento de uma ppula avermelhada no local da aplicao que pode atingir at 3 mm ao final da sexta semana, aps o que regride at desaparecer, deixando uma pequena cicatriz.

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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DOS DOENTES Para evitar a transmisso da doena Pesquisa de BAAR no escarro em : Suspeito de tuberculose indivduo com tosse produtiva por 3 semanas ou mais Comunicantes pessoas que moram ou trabalham com doente bacilfero Tratamento dos doentes uma das medidas mais importantes, pois anula a fonte de infeco

NOTIFICAO COMPULSRIA

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QUIMIOPROFILAXIA Isoniazida por 6 meses

Indicaes : Recm-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida administrada por 3 meses e, aps esse perodo, faz-se PPD; se a criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais 3 meses; seno, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG. Crianas menores de 15 anos, sem sinais compatveis com tuberculose ativa, contato de tuberculosos bacilferos, no vacinadas com BCG e reatores tuberculina de 10 e mais mm; crianas vacinadas com BCG, mas com resposta tuberculina igual ou superior a 15mm. Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na resposta tuberculnica de, no mnimo, 10mm. Populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o contato de tuberculoso bacilfero,reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, aps avaliao clnica e afastada a possibilidade de tuberculose-doena, por baciloscopia e pelo exame radiolgico.

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QUIMIOPROFILAXIA

Isoniazida por 6 meses

Indicaes : Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica. Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la, como: Alcoolismo, Diabetes melitus insulinodependente, Silicose, Nefropatias graves, Sarcoidose, Linfomas. Co-infectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser submetido ao PPD, sendo de 5 mm em vez de 10mm o limite da reao para considerar-se uma pessoa infectada pelo M.tuberculosis.

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12- CONDUTA PARA PROFISSIONAIS DE SADE

BCG

Acompanhamento com PPD

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CONDUTA PARA PROFISSIONAIS DE SADE

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CONDUTA PARA PROFISSIONAIS DE SADE BCG

Eficcia nas formas pulmonares : 50 a 80 % Perda do TT como marcador nos anos subseqentes Poucos estudos do uso em adultos Risco de disseminao em profissionais imunossuprimidos Falsa sensao de proteo, acarretando no aderncia s precaues

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CONDUTA PARA PROFISSIONAIS DE SADE

Caso ocorra viragem tuberculnica INH por 6 meses

Acompanhamento com PPD

Eficcia varivel de 50-90%, nos 2 anos seguintes infeco Baixa adeso ao esquema de 6 meses No efetiva para infeces por M. tuberculosis resistente droga Hepatotoxicidade, sobretudo nos profissionais com idade > 35 anos Necessidade de acompanhamento com PPD peridico

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CONDUTA PARA PROFISSIONAIS DE SADE Mscaras N95 Filtragem de 95% para partculas com dimetro de 0,3 mm

USAR : Nos quartos de pacientes com tuberculose confirmada ou suspeita Em locais onde acorram procedimentos indutores de tosse e geradores de aerossis ( salas de broncoscopia, coleta de escarro )

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Tuberculose Guia de Vigilncia Epidemiolgica portal.saude.gov.br

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FIM