Pathologie ORL pdiatrique

Philippe ROMBAUX Cliniques Universitaires Saint Luc Bruxelles-aot 2003

I.

Angine

Dfinition
Une angine (amygdalite aigu) est une inflammation aigu de lamygdale, douloureuse, fbrile, plus ou moins dysphagiante, souvent accompagne dadnopathie satellite. Arbitrairement, elle est dite chronique lorsque les signes inflammatoires locaux et rgionaux persistent trois mois ou plus et quelle nest pas gurie par un traitement mdical. On distingue classiquement les angines aigus non spcifiques (virales ou bactriennes) des angines spcifiques (Mononucleose infectieuse, rougeole,). Laspect clinique des amygdales en pharyngoscopie antrieure permet de distinguer les angines rythmateuses, rythmo-pultaces, vsiculeuses, ulcreuses ou pseudomembraneuses. Cet aspect clinique permet dorienter le diagnostic sans toutefois signer dfinitivement le diagnostic tiologique.

Symptomatologie
Les symptmes classiques des angines sont une altration de ltat gnral, une fivre parfois leve, une dysphagie ou plutt une odynophagie et des douleurs pharynges.

Etiologie
La majorit des angines est dorigine virale (50 80%). Chez ladulte, 10 20% des angines sont dorigine bactrienne et sont secondaires une infection par le Streptocoque beta-hmolytique du groupe A. Ce chiffre atteint 25 40% chez lenfant. Certains lments peuvent tre en faveur dune angine Streptocoque Beta hmolytique du groupe A. Ceci a une importance capitale puisquun tel diagnostic doit mener une antibiothrapie. Cette antibiothrapie est indique afin de diminuer le risque de complications secondaires linfection par le Streptocoque beta-hmolytique du groupe A mais galement afin de diminuer la dure de la maladie et de diminuer le temps de portage bactrien. Certains scores cliniques permettent donc de suspecter une origine bactrienne langine dans certaines circonstances. Langine Streptocoque beta-hmolytique du groupe A survient prfrentiellement chez lenfant g de 5 15 ans. Avant 2 ans, cette angine est plutt rare. Cette angine Streptocoque beta-hmolytique du groupe A survient prfrentiellement dans les mois de fvrier, mars, avril, saccompagne dune fivre importante et dune douleur pharynge importante. La toux, une conjonctivite, une rhinorrhe profuse sont plutt des arguments en faveur dune atteinte virale. Il est classique galement de signaler dans langine streptocoque Beta hmolytique de groupe A, un ganglion cervical douloureux et important. (score clinique pour lenfant datteinte Streptocoque beta-hmolytique de groupe A dans langine : score de Breese). 1

Le diagnostic laboratoire dune angine streptocoque beta-hmolytique de groupe A repose sur la culture bactriologique (frottis pharyng), sur la dtection rapide au moyen dun frottis pharyng du germe (strept test), sur le dosage des ASLO (antistreptolysine : rsultats aprs quelques jours), et sur le dosage des globules blancs qui sont gnralement plus levs que lors dune atteinte virale. Langine pseudomembraneuse doit faire voquer le diagnostic de mononuclose infectieuse. Langine ulcroncrotique est un type dangine particulier. Elle peut revtir plusieurs aspects. Langine ulcroncrotique de Vincent est une atteinte amygdalienne gnralement unilatrale, chez un adolescent ou un jeune adulte, avec un pauvre tat bucco-dentaire. Cette angine est secondaire une association fuso-spirilaire ( bacille fusiforme de Plaute Vincent et spirochte). Les angines ulcroncrotiques peuvent galement tre en rapport avec des maladies hmatologiques telles que lagranulocytose, certains types de leucmie et des lymphomes. Langine vsiculeuse est gnralement secondaire une extension lamygdale dune stomatite dorigine virale (herpes, zona, herpangine (coxsackie type A), syndrome pied-main-bouche ).

Traitement
Le traitement des angines repose essentiellement sur des mdications antipyrtiques, antiinflammatoires et des soins locaux buccaux. L'attitude la plus gnralement admise est de prescrire une antibiothrapie ds que lon suspecte une angine Streptocoque beta-hmolytique du groupe A. Pour cela, les scores cliniques sont intressants, ainsi que les diagnostics de laboratoire. Le problme est de traiter le patient, au temps du diagnostic, puisque lon sait que la culture bactriologique prendra entre 48 et 72 H. Recourir au strept test qui est un test de dtection rapide du Streptocoque beta-hmolytique du groupe A peut ds lors se rvler tre intressant. Ce test nest malheureusement pas encore inscrit dans la routine clinique dans notre pays. De plus ce test est relativement cher. Lantibiothrapie a surtout pour but de diminuer le risque de complication gnral et local, la dure de la symptomatologie et le temps de portage bactrien. Heureusement, le Streptocoque betahmolytique du groupe A est un germe qui demeure sensible la majorit des antibiotiques. Le taux de rsistance du germe la pnicilline (Amoxicilline, Ampicilline) est de 0% tandis que son taux de rsistance vis--vis des macrolides est denviron 10%. La Pnicilline ( Amoxicilline, Ampicilline) demeure donc le premier choix pour traiter langine ou la pharyngite aigu Streptocoque beta-hmolytique du groupe A. La dose est denviron 30 mg par kg et par jour dAmpicilline en 2 ou 3 prises, pendant une dure de 6 10 jours. Certaines alternatives existent (Clomtocilline et Cfadroxyl). En cas dallergie la pnicilline, les macrolides sont toujours indiqus malgr le taux de rsistance. Les injections intramusculaires de Pnicilline sont de moins en moins pratiques.

Complications
Les complications locales de langine peuvent tre prsentes sous plusieurs formes. 2

Elles peuvent prendre laspect dune suppuration collecte (abcs) ou diffus (cellulite) dans la rgion pri-amygdalienne ou dans les espaces pripharyngs. Les complications systmiques sont devenues exceptionnelles ( rhumatisme articulaire aig, glomrulonphrite,).

II. Phlegmon pri-amygdalien et suppuration pripharynge

Le phlegmon pri-amygdalien
Dfinition Il ralise une collection situe dans la loge amygdalienne, entre la capsule de lamygdale et les muscles pharyngs. Cette collection se situe surtout dans la partie antro-suprieure de la loge. Symptomatologie La dysphagie et lodynophagie sont trs douloureuses, avec une altration importante de ltat gnral, une voix modifie (de type patate chaude ). Lexamen en pharyngoscopie antrieure est parfois rendu difficile cause dun trismus li lirritation des muscles ptrygodiens. La luette est souvent oedmatie, repousse du ct oppos. La palpation cervicale retrouve un emptement sous-digastrique trs sensible, avec de nombreux ganglions inflammatoires. Traitement Lantibiothrapie est dans ce cas formelle. Dbute par voie orale, elle peut mener vers une hospitalisation par une antibiothrapie par voie gnrale. Au stade dabcs collect, le drainage chirurgical est indiqu. Chez lenfant, le drainage seffectue sous anesthsie gnrale, malade intub. Le phlegmon pri-amygdalien constitue une indication damygdalectomie raliser, pour la majorit des quipes, froid, soit 4 6 semaines aprs lpisode aigu.

Les suppurations pri-pharynges

Dfinition Ces infections sont secondaires une infection rgionale au niveau amygdalien et/ou pharyng, et surviennent parfois aprs un traumatisme de la muqueuse pharynge. Symptomatologie Ces suppurations pripharynges sont caractrises par un tableau clinique avec une altration de ltat gnral trs marque, une association polymicrobienne, et une prise en charge rapide en hospitalisation. Selon la localisation de la suppuration pripharynge, la clinique sera quelque peu diffrente. Les symptmes associent une dysphagie douloureuse avec hypersialorrhe, des douleurs cervicales, un torticolis et un dme au niveau de loropharynx.

Diffrents aspects cliniques Labcs rtropharyng consiste en la diffusion de linfection lespace rtropharyng mdian, limit en arrire par laponvrose prvertbrale. La dyspne est prcoce. Le trismus est absent. La douleur est importante ainsi que la dysphagie et le torticolis. On observe une voussure de la paroi pharynge postrieure, le plus souvent paramdiane fluctuante la palpation douce. Les complications respiratoires sont craindre. Une prise en charge doit tre rapide, avec antibiothrapie et drainage chirurgical. Labcs pr-stylien ou para-amygdalien, est un abcs situ dans un espace qui est limit en dehors, par la mandibule ; en arrire, par le rideau des muscles styliens, et en dedans par les muscles pharyngs. La clinique est fort proche du phlegmon pri-amygdalien, avec cependant deux signes qui les distinguent, savoir, que dans labcs pr-stylien, la luette nest pas inflammatoire et le trismus reste modr. L aussi, une antibiothrapie intraveineuse, voire un drainage chirurgical doivent rapidement tre pris en compte. Labcs rtro-stylien, ou sous-parotidien postrieur, est un abcs qui est situ en arrire du rideau stylien musculaire, et est marqu par une douleur importante, sans trismus mais avec un torticolis important. Lexamen pharyng met en vidence un dme du pilier postrieur et au niveau de langle de la mandibule. Les complications des abcs pr-styliens ou rtro-styliens peuvent englober des complications respiratoires par diffusion de linfection dans le mdiastin et/ou des complications hmorragiques.

III. Les laryngites

La pathologie larynge infectieuse est surtout alarmante chez lenfant.

Laryngite catarrhale
La laryngite la plus commune est la laryngite catarrhale qui associe une voix rauque, une toux sche et quinteuse, sans quil y ait de dyspne et qui est contemporaine dune infection virale des voies respiratoires suprieures.

Laryngite dyspnisante
Quand la laryngite runit voix rauque (dysphonie) et difficults respiratoires, essentiellement inspiratoire, on parle gnralement de laryngite dyspnisante. Cette situation est particulirement angoissante chez lenfant. Les laryngites dyspnisantes sont trs rares chez lenfant avant six mois. Dautres diagnostics devront tre envisags dans cette situation.

Lhistoire clinique permet souvent deffectuer le diagnostic diffrentiel des trois laryngites dyspnisantes les plus frquemment rencontres, que sont la laryngite striduleuse ou spasmodique, la laryngite sous-glottique, ou la laryngite supra-glottique (piglottite). La laryngite striduleuse ou spasmodique se dfinit comme une laryngite catarrhale, avec spasme laryng nocturne, survenant chez un enfant de 3 6 ans. Souvent prsente dans la phase dinvasion de la rougeole, la laryngite striduleuse est apyrtique, dvolution fulgurante et spontanment rsolutive, gnralement en moins dune heure. Elle peut tre rcidivante. La laryngite sous-glottique, correspond une infection virale des voies respiratoires suprieures et est secondaire un dme important dans la rgion sous-glottique. Lge de dtection se situe entre 1 et 5 ans. Une toux rauque, une raucit de la voix prcdant linstallation de la dyspne qui va voluer progressivement et qui va saccompagner dun tirage et dun bruit inspiratoire, sont observes. Ltat gnral de lenfant va sempirer au fil des heures, dans le cas des laryngites sous-glottiques au contraire des laryngites striduleuses. Les myxovirus sont les agents responsables des laryngites sous-glottiques et sobservent gnralement dans la priode automno-hivernale. Les laryngites piglottiques ou epiglottite constituent le dernier exemple des laryngites dyspnisantes, avec un dme localis au niveau de lpiglotte, dans la rgion supraglottique du larynx. Lagent ici, nest pas viral, mais au contraire bactrien, reprsent de manire quasi-univoque par lhaemophilus influenzae de type B. Elle a donc normment rgress depuis la grande diffusion du vaccin anti-haemophilus. Le traitement est antibiotique et saccompagne dune surveillance au niveau des voies respiratoires suprieures. La clinique est surtout marque dune dysphagie qui va rapidement suivre une dyspne, avec une hypersialorrhe. La voix nest gnralement pas modifie mais elle est touffe. Lenfant dont ltat gnral sera marqu, adoptera une position semi-assise avec hypersialorrhe et une fivre importante. Lurgence de ce cas est majeure et lexamen du pharynx ne doit tre effectu quavec le plus grand soin, de peur de prcipiter lenfant dans un problme respiratoire haut et de devoir effectuer une intubation rapide.

Traitement
Le traitement des laryngites repose essentiellement sur lhumidification de latmosphre, en mettant lenfant dans une pice contenant des rcipients deau chaude, avec des mesures conservatrices. Lantibiothrapie nest rellement indique, en premire intention, que dans les piglottites. En cas de laryngite qui devient dyspnisante, une arosothrapie avec des solutions corticodes peut tre dbute, voire, avec des solutions dadrnaline. Une corticothrapie orale peut se discuter dans de rares cas.

IV. Les rhinopharyngites

Etio-pidmiologie
Les rhinopharyngites sont extrmement frquentes chez lenfant et dans la petite enfance. Plus de 200 virus sont responsables de ces rhinopharyngites. Lantibiothrapie nest justifie quen cas de complication avre, suppose bactrienne. Lantibiothrapie nest pas efficace pour prvenir les complications, et nest donc pas justifie dans les rhinopharyngites comme traitement de premire intention.

Diffrents aspects cliniques

Rhinopharyngite aigu Ces rhinopharyngites associent cliniquement rhinorrhe, obstruction nasale, fbricule, toux, conjonctivite. Lexamen clinique trouve une inflammation plus ou moins importante du pharynx, une rhinorrhe antrieure et/ou postrieure qui peut tre sromuqueuse, purulente ou mucopurulente. Le caractre purulent de la rhinorrhe et la fivre ne sont pas synonymes dinfection bactrienne. En fait, lobjectif essentiel de lexamen clinique est de rechercher une complication, infectieuse ou ventilatoire, et dliminer une autre affection qui pourrait tre responsable des mmes symptmes, notamment chez lenfant de moins de six mois. Rhinopharyngite rcidivante Les rhinopharyngites sont considres comme rcidivantes lorsquelles surviennent plus de six fois ou plus par an. La prise en charge des rhinopharyngites rcidivantes vise clairement la prvention des complications de celles-ci. La lutte contre le tabagisme passif et les autres facteurs de risque, est une des priorits de la prise en charge de ces rhinopharyngites (reflux gastro-sophagien, prdisposition allergique, carence martiale, frquentation des collectivits en crches, corps tranger intranasal,) Les rhinopharyngites rptition saccompagnent au niveau local dune stase des scrtions nasosinusiennes avec un mauvais drainage de celles-ci et une mauvaise limination des facteurs exognes, voire des agents infectieux. Au niveau rgional, les rhinopharyngites rptition sont responsables de problmes tubaires, de problmes sinusiens, de problmes de ronflement, de scheresse buccale, de croissance de la face et du facis adnodien.

Complications
Les complications rgionales des rhinopharyngites rptition, voire des pharyngites aigus, sont lotite moyenne aigu, surtout entre 6 mois et 2 ans, avec galement, entre les pisodes aigus, la persistance de liquide au niveau de la caisse du tympan (otite sreuse, otite sromuqueuse). Les complications sinusiennes aigus sont galement frquentes et atteignent surtout, avant lge de 3 ans, le sinus ethmodal, et aprs lge de 3 ans, le sinus maxillaire. Des complications de type conjonctivite, dacryocystites sont galement parfois notes.

Diagnostic
Le diagnostic des rhinopharyngites aigus seffectue devant un dficit ventilatoire avec mouchage difficile, reniflement, rhinolalie ferme. Le diagnostic de rhinopharyngite chronique retrouve plutt un dficit ventilatoire mineur, un ronflement, des problmes lis au sommeil, une rhinorrhe, des pistaxis, une dysmorphie faciale avec le classique facis adnodien du lhypertrophie chronique des vgtations adnodes, une dacryocystite, des complications infectieuses locales

Traitement
Le traitement de la rhinopharyngite aigu se base essentiellement sur un traitement symptomatique, avec des soins locaux nasaux (bien que ceux-ci naient jamais dmontr leur efficacit dans les tudes cliniques par rapport un placebo), des soins pharyngs , la prescription de mdications antiinflammatoires, la prescription de mdications fluidifiante, une arosolthrapie.

V. Les rhinosinusites
Dfinition
Les rhinites virales et/ou infectieuses bactriennes sont galement une pathologie extrmement courante en rhinologie pdiatrique. Les sinus, faisant partie intgrante de la fosse nasale, ont pouss les praticiens utiliser de plus en plus le terme de rhinosinusite pour qualifier cette maladie. Une prcision doit toutefois tre apporte, puisque tous les sinus ne sont pas prsents dans la petite enfance. A la naissance, seul le sinus ethmodal existe et est pneumatis. Le sinus frontal napparatra quaprs 8 ans, tandis que le sinus sphnodal se pneumatisera vers lge de 3 6 ans. Le sinus maxillaire, quant lui, est prsent la naissance, avec des volumes trs petits et fait partie intgrante de la fosse nasale. Ce nest que vers lge de 4 ans que celui-ci se pneumatise rellement. Il est donc exceptionnel de voir des sinusites frontales et sphnodales dans la petite enfance. La sinusite maxillaire fait, quant elle, partie de la rhinosinusite dans cette tranche dge, tandis que le sinus ethmodal est gnralement le sinus o sige les complications infectieuses les plus importantes, avec les extensions vers lorbite, qui sont redoutables. On distingue la sinusite aigu, quelle soit svre ou non. Quand les symptmes persistent plus de 12 semaines, on parle gnralement de rhinosinusite chronique. Enfin, certains enfants prsentent des sinusites aigus rptition avec des pisodes asymptomatiques entre les pisodes aigus.

Epidmiologie
Il est classique, pour un enfant, de prsenter entre 6 et 8 pisodes de rhinopharyngite ou de rhume banal par an. Un rhume doit logiquement persister moins de dix jours. On considre gnralement que 5% de ces rhumes dallure banale se complique en sinusite. Les facteurs favorisants sont nombreux et nous pouvons citer le tabagisme passif, la frquentation des crches, la frquentation des piscines, une allergie, un reflux gastro-sophagien. Les enfants qui prsentent des infections nasosinusiennes rptes, voluant sur le mode de la chronicit, prsentent gnralement une volution spontanment favorable vers lge de 7 ans.

Symptomatologie
Les symptmes de la rhinosinusite sont qualifis de non svres quand il sagit dune rhinorrhe muqueuse mucopurulente, dune congestion nasale, dun problme de toux, dun problme de mal de tte avec irritabilit, et lorsque la fivre est peu leve. Les symptmes sont qualifis de svres lorsque la rhinorrhe est franchement purulente, avec un tat gnral altr, quil existe une fivre importante, voire une complication orbitaire sous forme ddme. Lexamen clinique chez lenfant en rhinosinusologie dbutera par un examen des fosses nasales, en soulevant, par exemple, la pointe du nez afin dobserver la muqueuse septale et la muqueuse turbinale ainsi que laspect de la fosse nasale. On pourra utiliser pour ce faire, soit un rhinoscope, soit un otoscope. Lexamen approfondi de la fosse nasale avec lexamen des mats moyens, lieu de drainage des cavits nasosinusiennes, des mats suprieurs, et du cavum, sera pratiqu gnralement par un oto-rhino-laryngologue avec des endoscopes rigides ou des fibroscopes adapts lge du patient. Les examens paracliniques chez lenfant en rhinosinusologie peuvent dbuter par une transillumination de la face, en appliquant dans la bouche une source lumineuse et, en objectivant la trans-illumination des sinus. Il existe cependant de nombreux cas de faux positifs dans cette mthode. La radiographie standard des fosses nasales, des sinus et du cavum, sera demande dans les cas aigus lorsquune complication est suspecte, o dans les cas chroniques, lorsque lon veut objectiver une hypertrophie adnodienne. La radiographie standard donne galement de nombreux cas faux positifs. Enfin, lexamen tomodensitomtrique des sinus de la face ne sera indiqu que lorsque la chirurgie a t voque aprs lchec des traitements mdicamenteux ou lorsquil existe une complication vidente dune sinusite telle que pathologie orbitaire ou cellulite cutane.

Forme clinique particulire : la rhinosinusite allergique On pourra voquer une influence allergique sur les problmes de rhinosinusite chez lenfant, lorsque des symptmes typiquement allergiques seront prsents au niveau nasal, tels que ternuement ou prurit nasal, o lorsque ces symptmes nasaux seront accompagns de symptmes oculaires ( conjonctivite, larmoiement). La priodicit des symptmes en fonction de la prsence ou de labsence des allergnes sera galement note. Les antcdents du patient tels que, eczma dans lenfance, maladie asthmatique, allergie alimentaire, voire une rponse thrapeutique positive aux anti-histaminiques et/ou au corticodes locaux, permettront galement de suspecter une prdisposition allergique. Enfin lhistoire familiale retiendra toute limportance de lanamnse.

Traitement
Le traitement de la rhinosinusite est bas sur des soins locaux nasaux avec irrigation nasale, gouttes nasales, gouttes antibiotiques. Lefficacit de ces diffrents traitements na cependant pas trouv de substrat scientifique dans des tudes multiples versus placebo. Des dcongestionnants pourrant tre 8

appliqus en faisant attention aux doses tolres chez lenfant. En cas de prdisposition allergique, des anti-histaminiques pourront tre prescrits. Enfin, les corticodes topiques pour lesquels il faut souligner labsence deffet secondaire aux doses usuelles, seront parfois prescrits. Les mdications fluidifiantes en arosol ou per os seront galement intressantes. Le traitement de la rhinosinusite repose cependant sur une antibiothrapie ds que la dure des symptmes persiste ou lorsquune origine suppose bactrienne est vidente, ou lorsquil y a des complications lies la rhinosinusite. Cette antibiothrapie sera gnralement dirige contre les germes respiratoires les plus frquemment rencontrs que sont les Streptocoque pneumonia, lHaemophilus influenzae et le Moraxella catarrhalis Sans rentrer dans les dtails des profils de rsistance de ces germes, il est actuellement communment admis quen Belgique, 12 et 16% des Streptocoques pneumonia sont rsistants la pnicilline, dont les _ sont de sensibilit intermdiaire. Il est intressant de noter que plus de 30% de Streptocoques pneumonia sont galement rsistants lrytromycine et aux macrolides en gnral. Un tiers des souches dHaemophilus influenzae sont scrteurs de beta-lactamases et seront donc rsistants aux antibiotiques dpourvus dinhibiteurs de ces beta-lactamases. Ceci est galement vrai dans plus de 90% des cas pour le Moraxella catarrhalis. Lantibiothrapie, se basant donc sur la probabilit de rencontrer les germes, reposera surtout sur lAmoxicilline et lAmpicilline, raison de 40 mg par kg par jour, pendant une dure de 8 10 jours. Il est classique de proposer de rvaluer les rponses cliniques aprs 48 H et ce moment, en cas dabsence damlioration, daugmenter les doses dAmoxicilline 60 80 mg par jour, sil y a une suspicion de Streptocoque pneumonia intermdiaire ou rsistant, soit de modifier lantibiotique en ajoutant un inhibiteur des beta-lactamases ou en se reposant sur une cphalosporine de 2me gnration. En cas dvolution dfavorable ou de complication infectieuse majeure, une antibiothrapie intraveineuse, base sur des antibiotiques avec un inhibiteur des beta-lactamases voire des cphalosporines de 3me gnration sera propose.

Complications
Les complications des rhinosinusites peuvent tre regroupes en aigus ou en chroniques. Les complications aigus des rhinosinusites sont les ethmodites aigus, les cellulites orbitaires et les abcs sous-priosts orbitaires. Ces situations cliniques mritent lavis dun confrre O.R.L. afin de juger de lopportunit dune antibiothrapie intraveineuse, dun examen tomodensitomtrique des sinus, voire dun drainage chirurgical. Les complications chroniques des rhinosinusites sont celles des infections O.R.L. rcidivantes avec les rpercussions bien connues sur la sphre otologique sous forme dotite moyenne chronique. Enfin, lattention doit toujours tre souleve en cas de rhinite unilatrale persistante chez lenfant, en soumettant au diagnostic diffrentiel, latrsie choanale ou toute autre malformation nasale, lintroduction dun corps tranger dans la fosse nasale, voire une pathologie tumorale. En cas de pathologie tumorale, celle-ci sera le plus frquemment bnigne. Lassociation dune rhinorrhe

unilatrale avec pistaxis chez un enfant, doit cependant faire suspecter une pathologie tumorale maligne.

Consensus sur ladnotonsillectomie

1. En cas dotite moyenne aigu : Ladnodectomie ne peut se concevoir quaprs lchec des autres thrapeutiques, antibiotique, carence martiale, lorsque le caractre rcidivant de lotite moyenne aigu est mal tolr par lenfant et/ou sa famille, ou lorsquil est responsable dun retentissement scolaire, familial ou social notable. Lamygdalectomie nest pas indique pour prvenir les rcidives dotite moyenne aigu. 2. En cas dotite sro-muqueuse : Ladnodectomie avec pose darateurs trans-tympaniques est loption thrapeutique la plus efficace en terme de rsolution de lpanchement rtro-tympanique chez lenfant de plus de 2 ans, aprs un traitement mdical et lorsque lotite sro-muqueuse entrane une perte auditive significative et un retentissement sur la vie courante. La myringotomie aspiration seule et la lamygdalectomie nont pas de place dans le traitement de lotite sro-muqueuse. 3. En cas dobstruction des voies ariennes suprieures : Ladnodectomie est recommande lorsquune obstruction chronique des voies ariennes est responsable de troubles fonctionnels persistants sauf cas particulier, en labsence de preuve concernant les effets de ladnodectomie sur certaines pathologies (dveloppement staturopondral, dveloppement orofacial, troubles dentaires, troubles de la mastication, troubles du langage). Ladnodectomie nest pas recommande en labsence dobstruction symptomatique des voies ariennes suprieures. 4. En cas de rhinopharyngite rcidivante : Les rhinopharyngites rcidivantes et isoles ne sont pas une indication. Lorsquun enfant a des rhinopharyngites rcidivantes frquemment compliques dotites sro-muqueuses, dotites moyennes aigus ou quelles se prsentent avec une obstruction invalidante des voies ariennes suprieures, la prise en charge se rsume celle de ces complications. 5. Indications de lamygdalectomie : Lamygdalectomie est indique en cas damygdalite aigu rcidivante ayant rsist un traitement mdical bien conduit, en cas damygdalite chronique, avec signes inflammatoires locaux et gnraux persistants, en cas de tumfaction unilatrale, en cas de syndrome dapne hypopne de forme obstructive lie au sommeil (associe alors ladnodectomie), en cas dabcs para-amygdalien froid, chez le grand enfant (4 6 semaines aprs lpisode de dbut). 10

6. Contre-indications ladnotonsillectoimie : Il nexiste pas de contre-indication absolue ladnodectomie et lamygdalectomie. Les contre-indications relatives sont : - Trouble de la coagulation sans bilan dhmostase. - Fente palatine, luette bifide et division sous-muqueuse du voile pour ladnodectomie. - Etat fbrile. Depuis de nombreuses annes, il existe des controverses concernant ladnotonsillectomie et lapparition de certaines maladies ou la relation de cet acte opratoire avec certaines maladies. Dune manire gnrale, il ressort des tudes rcemment publies, que ladnotonsillectomie ne favorise pas un tat atopique ni allergique, et ne favorise pas une maladie asthmatique. Lefficacit de ladnotonsillectomie peut exister dans certains cas de nphrite voire de psoriasis. Cette intervention est particulirement indique pour les portages chroniques du streptocoque Beta hmolytique du groupe A, avec une diminution du temps de portage et une diminution des pidmies dans les crches ou autres collectivits. Lhalitose et les problmes buccodentaires chroniques peuvent tre une indication dadnotonsillectomie (ceci tant particulirement vrai chez ladolescent et lge adulte).

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