Revista Espao para a Sade, Londrina, v.1, n.2, p. 04-26, jun. 2000.

MUDAR MODELOS DE GESTO PARA MUDAR O HOSPITAL: cadeia de apostas e engenharia de consensos. Luiz Carlos de Oliveira Cecilio1

Introduo O autor tem tido a oportunidade de publicar uma srie de trabalhos que abordam o tema da conduo de processos de mudanas em hospitais, com nfase na adoo de modelos alternativos de gesto (CECILIO 1994, 1997a, 1997b, 1999a, 1999b). O presente artigo um esforo de acrescentar, s reflexes anteriores, questes que enfatizam mais o cotidiano do hospital, em particular algumas das caractersticas muito singulares dos seus processos de trabalho e as relaes de poder que se estabelecem no interior das equipes e como estas coisas tm que ser consideradas nos processos de gesto da mudana. Centralmente, vou adotar como eixo de reflexo a idia de que quando uma direo anuncia o desejo e a disposio de promover mudanas na sua forma de administrar ela est sinalizando para os coletivos do hospital que algum (ela, a direo) est avaliando que algo (a qualidade do atendimento? A satisfao do usurio? A eficincia?) no est bem e, que, de alguma forma, ela (a direo) vai ter que construir algum grau de consenso em torno da necessidade de mudana. Pode parecer evidente esta afirmao, mas qualquer postura logocntrica, no dialgica -de considerar um projeto de mudana (da direo) como evidentemente necessrio e legtimo, sem considerar O OUTRO- poder resultar no seu fracasso. Sem desconsiderar a necessidade de reorganizaes sistema de direo e organograma, estruturais no discuto a propriedade e a necessidade de se

desenvolverem estratgias muito especficas direcionadas a criar -DE FORMA PRVIA QUALQUER MUDANA DOS MODELOS DE GESTO- um consenso mnimo em
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Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. e-mail: lcecilio@correionet.com.br

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torno do projeto de MUDANA PRETENDIDO PARA O HOSPITAL. Tais estratgias devero ter em conta, sempre, os aspectos singulares da vida do hospital que apresento na forma de pares de opostos no ponto seguinte, sob o risco das mudanas mais formais de sistemas de direo perderem muito do seu potencial de mudana. Considero, ainda, que embora medida, nos as reflexes aqui apresentadas tenham como referncia experincias abordam problemas existentes, em boa hospitais privados. Esta semelhana entre hospital pblico e privado desenvolvidas no setor pblico, elas tambm

destacada para reforar a idia - correndo o risco de pleonasmo - da fora conservadora dos institudos nos hospitais, em funo de relaes de poder to ciosas da manuteno, da no mudana e que s podem ser entendidas, em toda a sua expresso, aqum do hospital, como nos alerta Foucault. Alguns dos pares de opostos presentes na vida do hospital e que devero ser considerados e trabalhados na gesto da mudana. Optei para elaborar, de forma bem sinttica, uma lista do que estou denominando de pares de opostos, uma espcie de antinomias imanentes vida do hospital e que vo caracterizar uma espcie de pano de fundo em qualquer projeto mudancista. . Vale destacar que o conceito de pares de opostos tenta dar conta da idia de que estes opostos no se anulam, pelo contrrio, configuram situaes mais do tipo isso e aquilo do que isso ou aquilo. Quero destacar, ento, que os gerentes, nos seus espaos reais de governabilidade, tm necessariamente que buscar solues, encontrar sadas, que contemplem tanto um como outro oposto, o que exige muita criatividade e aponta o desafio de pensar tanto novos arranjos institucionais como estratgias bem criativas e direcionadas dar conta, da melhor maneira possvel, das mais variadas situaes.
1.

Modelo hospitalocntrico versus sistema de sade organizado em uma pirmide de servios de complexidade crescente. O hospital, de fato, tem funcionado como o centro do sistema de sade, algo como um buraco negro que atrai uma grande demanda distorcida, que acaba sobrecarregando todos os seus servios. Esta forma de atender contradiz todo o discurso racionalizador que pensa o sistema como uma pirmide de servios hierarquizados, com fluxos racionais de pessoas por nveis

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crescentes de complexidade conforme suas necessidades, na qual caberia um papel bem definido para o hospital CECILIO (1997c). Na prtica, esta racionalidade no ocorre e resulta na sobrecarga de servio para o hospital, resultando em uma grande irracionalidade da organizao da ateno. Embora esta sobrecarga de demanda seja mais evidente e tensionadora nos servios de urgncia/emergncia, ela tambm sentida nos ambulatrios e mesmo nas enfermarias. Sem entrar nos meandros desta discusso, o que quero destacar que a gerncia do hospital deve, necessariamente, ter a capacidade de se articular para fora, pensar a dobra dentro/fora do hospital no como uma fatalidade contra a qual no se pode contrapor alternativas, mas como algo que pode ser construdo e negociado com outras instncias do sistema de sade. Dito de outra forma, este par de oposto coloca o desafio para o gerente de lidar, por um lado, com a maior competncia possvel, com o fato inegvel da fora de atrao do hospital e com tudo o que isto significa (o olhar para dentro) e, ao mesmo tempo, contribuir para a construo de novos fluxos e circuitos entre os servios de sade, de forma que se possa construir uma rede de servios organizada para atender, de forma mais efetiva, as necessidades de ateno das pessoas. (ROVERE, 1998).
2.

Autonomia do mdico versus a necessidade de coordenao da direo do hospital. Conviver com a autonomia imanente prtica mdica, tanto nos seus aspectos positivos como negativos (resistncia padronizaes, normas e rotinas de servio; desconsiderao pelos ritmos e necessidades dos outros membros da equipe, s para dar alguns exemplos) -verdadeiros problemas quando olhados do lugar da gerncia- e, ao mesmo tempo responsabilizar-se ( e ser cobrado) por uma racionalidade finalstica, eficientista, de atuao coordenada de uma complexa equipe comprometida com o cumprimento de determinada misso assistencial.

3.

Monoplio mdico do diagnstico e teraputica versus fragmentao crescente dos procedimentos diagnsticos e teraputicos. Uma delicada funo gerencial no hospital contemporneo seria estar atento e propiciar a competente sntese do ato diagnstico e da indicao teraputica, monoplios legal e formalmente mantidos pelos mdicos ou melhor, por um mdico responsvel e, ao mesmo tempo, no perder o controle do cada vez mais inevitvel movimento analtico, centrfugo, atomizado

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topograficamente, dos inmeros procedimentos diagnsticos e teraputicos que, afinal, garantem a integralidade da ateno ao paciente.
4.

Qualidade como excelncia profissional individual versus avaliao institucional formal da assistncia prestada. O gerente do hospital contemporneo dever ter em conta a importncia da qualidade tcnica e conduta tica dos inmeros profissionais que contribuem para o cuidado, inclusive estando atento e desenvolvendo estratgias para aprimorar estes atributos e, ao mesmo tempo, conseguir viabilizar dispositivos com sensibilidade, viabilidade operacional, potncia e, sobretudo, legitimidade institucional para realizar uma avaliao da qualidade final da assistncia, resultante de complexas cadeias de cuidados e saberes que se entrecruzam.

5.

Medicina tecnolgica centrada em procedimentos versus ateno centrada no paciente. Garantir, a cada paciente, o consumo de todos os procedimentos necessrios qualificao da assistncia, na quantidade e no tempo necessrios, fruto de uma complexa articulao de mltiplos saberes e lugares institucionais e, ao mesmo tempo, trabalhar para que a equipe no perca a dimenso total da pessoa real atendida, com suas necessidades, seus medos e carncias, sua subjetividade, enfim.

6.

Trabalho multiprofissional e em equipe versus hierarquia de poder intra e intercorporaes profissionais. Lidar com a incontornvel diviso do processo de trabalho no hospital, com as assimtricas cotas de poder associadas aos distintos saberes e aos vrios lugares institucionais, com sua dura lgica instrumental e estratgica e, ao mesmo tempo, propiciar espaos de agir comunicativo fundamentais para a construo de uma equipe mais solidria, com relaes mais horizontalizadas e solidrias para enfrentar o spero cotidiano do hospital.

7.

nfase nas atividades de assistncia versus nfase nas atividades de docncia e pesquisa. (hospitais universitrios). O trip assistncia/docncia/pesquisa que, em princpio seriam naturalmente complementares, na prtica, so fonte de muitos conflitos e problemas para quem ocupa a funo gerencial em hospitais que desenvolvem atividades de ensino. Trata-se, ento, de organizar a assistncia e, ao mesmo tempo, o ensino e a pesquisa de forma a articular e contemplar interesses e lgicas muitas vezes conflitantes dos mltiplos atores que convivem nos espaos do hospital (universitrio), com seus peculiares e distintos graus de adeso a normas,

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rotinas e protocolos que se traduzem em rtmos, prazos, formas de acesso e fluxos de pacientes, que tensionam, enormemente, o cotidiano das unidades assistenciais.
8.

nfase na eficincia versus nfase na eficcia/efetividade. Atender, da forma mais completa e generosa possvel a elstica demanda dos trabalhadores por insumos que estes consideram sempre essenciais (e inegociveis) para sua boa prtica profissional e, ao mesmo tempo, lidar com a inelstica oferta de recursos definidos, afinal, pela direo superior, em outro espao de governabilidade ao qual ele tem pouco acesso.

9.

Organizao formal versus organizao informal. Ter em conta o organograma formal, o institudo, o declarado como legtimo, as linhas de autoridade que podem ser acionadas quando conveniente tanto pela direo superior quanto pelos inmeros trabalhadores que acionam direitos estatutariamente definidos quando lhes de interesse e, ao mesmo tempo, perceber, identificar, mobilizar, as reais relaes de poder, as reas de bastidores, tentando construir espaos pblicos de transparncia como nos fala Hannah Arendt, arenas de explicitao de diferenas, de civilizao da relaes e de definio das regras do jogo da equipe.

Experimentando novos modelos de gesto que dem conta da complexidade da vida do hospital. No preciso muito esforo para nos darmos conta de como a forma de administrao tradicional do hospital acaba sendo muito pouco efetiva no s para enfrentar, mas at para problematizar estas questes. Destaco algumas caractersticas deste formato de administrao tradicional, por demais conhecidos e problematizados: -Comandos verticais dos vrios corpos profissionais. -Ausncia de espaos organizacionais formais para o encontro da equipe. -Sistema de direo de baixa responsabilidade. -Ausncia de mecanismos institucionais de avaliao. -Bloqueios de comunicao entre rea administrativa e assistencial. -Excessivo formalismo nas comunicaes entre os vrios nveis do hospital. -Modelo de chefia predomina sobre concepo de gerncia. -Autoritarismo nas relaes entre os nveis hierrquicos da organizao. -Autoritarismo e impessoalidade no trato como os pacientes e seus familiares.

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-Isolamento da direo superior. -Dificuldade de comunicao dentro do hospital. Diante do diagnstico da inadequao dos modelos tradicionais para enfrentar estes desafios que se vem trabalhando, h alguns anos, propostas alternativas de modelos de gesto bem descritos em trabalhos anteriores de CAMPOS (1992), CECILIO (1994) e ROLLO (1999). O que se tenta deixar mais claro, na seqncia, o quanto estas mudanas so portadoras, de forma mais ou menos explcita, de apostas, no sentido empregado por MATUS (1993). As mudanas nos modelos de gesto seriam apostas na medida em que seriam jogadas feitas por um determinado ator (a direo do hospital), muito mobilizadoras de recursos, referenciadas a um determinado projeto poltico especfico (o da direo e apenas dela, pelo menos inicialmente) num complexo jogo de final aberto, ou seja, sem resultado final totalmente previsvel. Na viso matusiana, o jogo de final aberto, entre outras coisas, porque os outros jogadores tambm jogam (e como jogam no hospital...) e o autor/ator do plano nunca tem controle total de todos os recursos necessrios para a mudana pretendida. De qualquer forma, avaliar o grau de concretizao das apostas contidas nas jogadas poderia ser uma boa medida do sucesso das mudanas pretendidas. Algumas das apostas contidas na nova forma de se pensar a gesto do hospital e os dispositivos pensados para a sua realizao. Aposta Dispositivo 1- possvel adotar os espaos reais de -Criao das unidades de produo.(UP) trabalho das equipes como o centro de -Adoo de organograma horizontalizado, toda a lgica da gesto com fim das direes verticais por corporaes.. 2- possvel a gesto unificada das -Gerente nico da unidade. unidades de produo. - Colegiado de unidade. 3- possvel um trabalho em equipe, capaz -Gerente da unidade. de planejar, organizar e avaliar todo o -Plano de ao da unidade. processo de trabalho nas UP de forma a -Indicadores da unidade. quebrar as rgidas relaes de hierarquia -Colegiado da unidade existentes intra e inter corporaes profissionais. 4- possvel e necessrio avaliar a -Protocolos. qualidade da assistncia prestada pela -Projeto teraputico individualizado e equipe e por cada uma das categorias multiprofissional. profissionais. -Indicadores da unidade.

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5- possvel combinar a autonomia das unidades funcionais com a coordenao centralizada do hospital. 6- possvel organizar todo o processo de trabalho centrado no usurio e avaliar, de forma permanente, sua satisfao. 7- possvel a resoluo mais rpida e desburocratizada dos problemas cotidianos do hospital atravs da agilizao da comunicao interna.

-Comisses (reviso de bitos, de pronturios, de tica, etc). -Colegiado de gerncia. -Contratos de gesto entre a UP e a direo. -Indicadores de avaliao. -Projeto teraputico individual. -Planilha de avaliao da satisfao do usurio. -Discusso de casos clnicos. -Gerentes das unidades de Produo. -nfase na comunicao lateral. -Autonomia dos gerentes.

Algumas outras apostas implcitas no modelos alternativos de gesto pensado para os hospitais: 8- possvel conseguir a adeso dos trabalhadores para um projeto de mudana do hospital, em particular dos mdicos. 9- possvel romper o esprito de corpo existente no hospital. 10- possvel construir o novo gerente necessrio para a conduo das mudanas (preparado, bem remunerado, legtimo e com disponibilidade de tempo para a funo gerencial). 11- possvel uma efetiva descentralizao do poder administrativo-financeiro no sentido topo-base. 12- possvel um maior controle social sobre o hospital. 13- possvel, em algum grau, conseguir reverter a atual lgica hospitalocntrica. 14- possvel uma certa continuidade poltico-administrativa que d suporte (no correr do tempo) s mudanas pretendidas. 15- possvel uma certa autonomia financeira para o desenvolvimento de uma poltica de pessoal prpria do hospital. As coisas apresentadas assim nos conduzem a outras reflexes. A primeira delas, sobre o quanto temos apostado alto ao experimentarmos determinadas mudanas nos modelos de gesto dos hospitais. E mais, olhando retrospectivamente os trabalhos que falam destas mudanas, em particular os de responsabilidade do autor do presente texto de

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opinio, acho correto me indagar sobre o grau de clareza que tnhamos da audcia e do significado das apostas contidas nos diversos arranjos institucionais pensados e efetivamente implementados em mais de uma experincia. Outra reflexo, e que j havamos apresentado no incio do artigo, que a concretizao ou o sucesso destas apostas deveriam ser vistos como um momento intermedirio para o alcance do resultado ltimo: um novo hospital radicalmente comprometido com a defesa da vida. Ou seja, estamos falando de uma cadeia de apostas, algo como se implementarmos tal dispositivo deve acontecer tal coisa, que, por sua vez, deve resultar em nova mudana. Como conseqncia, possvel dizer que trabalhvamos com uma dupla aposta, nem sempre explcita: a de que os dispositivos testados resultariam em determinadas mudanas e que estas mudanas, sempre intermedirias, produtos intermedirios, nos conduziriam, afinal, aos substantivos resultados esperados. Reitero, pela importncia que tem para a construo deste texto, uma idia apresentada na introduo: acima de tudo, preciso ter claro que quando a direo superior de um hospital sinaliza para os coletivos de trabalhadores que ela quer mudar, que ela quer um novo modelo de gesto, h nisto, na simples enunciao deste projeto, um conjunto de pressupostos que devero ser necessariamente trabalhado de alguma forma diante destes coletivos. Primeiro, que algum (a direo superior) est avaliando que algo no est bem no hospital (a qualidade da assistncia, a baixa eficincia ou que outro aspecto?). Segundo, que estes aspectos, que para a direo no esto bem, de alguma forma podem ser medidos, demonstrados, quantificados, demonstrados para mais pessoas. Como conseqncia, seria possvel compartilhar deste diagnstico ou desta avaliao de que algo no vai bem com outros atores e, o que mais importante, conseguir a adeso dos mesmos para as mudanas pretendidas. Isto pode parecer bvio, mas se no for encarado com clareza, qualquer proposta de mudana da direo ou fica sem sentido ou poder ser vista como uma tentativa de aumentar o controle ou qualquer outro interesse no muito claro dos de cima. O que tento sistematizar, na seqncia, uma reflexo sobre o que tem acontecido quando fazemos estas apostas e que ensinamentos preliminares podem ser extrados deste complexo e desafiante jogo do qual no nos temos furtado de participar.

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Avaliando o quanto se tem concretizado, efetivamente, as promessas ou apostas contidas nas mudanas do modelo de gesto dos hospitais. Explicito algumas referncias que balizam as opinies que apresento para a apreciao do leitor na seqncia. A primeira delas, e que imputo a mais decisiva, advm da minha experincia como consultor atento de inmeras experincias concretas de mudanas de modelos de gesto em hospitais pblicos, nas quais vivenciei modestos avanos e sucessos e, creio, intrigantes e desconfortveis insucessos, algo do tipo as coisas no se passaram bem como ns pensvamos que deveriam se passar. Estas ltimas situaes, apesar do desconforto, foram as que me tm permitido aprender algumas coisas. Outra referncia de peso para mim foi uma investigao financiada pelo Conselho Nacional de Pesquisa, conduzida pela equipe do Laboratrio de Planejamento e Administrao (LAPA) do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp, conduzida no correr de 1998 e da qual participei como investigador. Apesar de ter sido uma investigao interrompida por corte de financiamento, me propiciou um olhar mais crtico e sistematizado sobre uma das experincias de mudana de modelo de gesto que eu j acompanhava h alguns anos. Por fim, tomo como referncia para estas reflexes, meu contato com dezenas de dirigentes e gerentes hospitalares, do setor pblico e privado, nos cursos que tenho atuado como docente. As perguntas, questionamentos, indagaes dos alunos sempre me estimularam a encarar de forma mais conseqente e crtica aquilo que eu s vezes, e de forma inadvertida, apresentava como soluo para problemas que consensualmente, professor e alunos, identificvamos. Feitos preliminar das opinies do autor. 1-Que coisas tm se passado de forma muito parecida com que achvamos que deviam passar ou alguma apostas bem sucedidas. Tem sido possvel, em boa medida, considerar os espaos reais de trabalho da equipe, nas unidades de produo, como o eixo de toda a lgica da gesto, mesmo existindo problemas com uma gesto unificada, como se ver; tem sido possvel combinar uma boa autonomia (tecno-funcional) das unidades de produo do hospital, com a necessria coordenao mais centralizada (aposta 5) e tem sido possvel a resoluo mais rpida dos problemas cotidianos atravs da comunicao lateral entre as vrias unidades (aposta 7). Estes so estes esclarecimentos, apresento algumas observaes, organizadas em blocos, para facilitar uma sistematizao

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dois bons resultados claramente imputveis a um redesenho estrutural centrado na criao de unidades de produo como centro de ateno do processo de gesto, ao mesmo tempo que tanto desmonta as coordenaes verticais por corporaes como cria uma direo superior colegiada (colegiado de gerncia) com capacidade para enxergar o hospital como um todo. 2-Que coisas tm se passado de forma muito diferente que achvamos que deviam passar ou certas apostas que no tm dado mesmo certo. No tem sido possvel fazer um trabalho verdadeiramente de equipe de forma a planejar, organizar e avaliar todo o trabalho nas unidades de produo, tentando quebrar ou, pelo menos, reduzir as relaes de hierarquia existente entre as vrias corporaes (aposta 3); no tem sido possvel conseguir uma efetiva adeso dos mdicos e mesmo de boa parte dos outros trabalhadores para as mudanas propostas ( aposta 8); no temos conseguido romper o esprito de corpo existente no hospital, na medida em que os trabalhadores continuam mais referenciados s suas corporaes do que s equipes, em particular os mdicos (aposta 9); no tem sido possvel uma efetiva descentralizao do poder administrativofinanceiro, no sentido topo-base (aposta 11); praticamente no existe nenhum controle social sobre o hospital que segue sendo uma caixa preta de difcil compreenso para os usurios (aposta 12); no tem sido possvel romper a atual lgica hospitalocntrica, em particular o necessrio redesenho de circuitos entre servios ambulatoriais, em particular entre a rede bsica e o hospital. Pequenas mudanas de desconcentrao do atendimento no hospital, tipo programas de ateno ou internao domiciliar so iniciativas hospitalares que acabam confirmando o peso do hospital. (aposta 13). 3-Que coisas no se passaram (exatamente) como achvamos que deviam passar ou as apostas que no tm dado (totalmente) certo. Os parnteses que uso neste grupo, tm uma finalidade muito precisa de fazer uma relativizao das observaes, ao tentar demarcar um rea intermediria entre o sucesso e o insucesso das apostas. Alertar para a idia de processo. De coisa que est sendo tentada. No a toa que o bloco mais numeroso. Uma espcie de coluna do meio, o lugar das coisas que de alguma forma tm dado certo, mas apenas pela metade.

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Apesar da gesto das unidades assistenciais ser formalmente unificada em torno de um gerente, que pode ser mdico ou enfermeiro, pouco se consegue em termos de coordenao e integrao efetiva do trabalho mdico equipe, que continua correndo por fora. H uma coordenao do corpo de enfermagem que acaba sendo muito tradicional, de recorte taylorista e fayolista (vertical, controlista e com uma evidente separao entre atividades de planejamento e execuo) (apostas 2 e 10); apesar da operacionalizao de uma planilha de avaliao com indicadores gerais do hospital, inclusive que orienta o pagamento de gratificao por desempenho, h muitos aspectos da qualidade da assistncia que ficam na penumbra da avaliao, em particular porque muitos dos dispositivos de avaliao da qualidade, tais como as comisses de reviso de bito, de pronturio, so de difcil operacionalizao, em funo, entre outras coisas, da resistncia dos mdicos em prestigiarem e participarem destas comisses, pressionados, aparentemente, por um forte esprito de corpo e um evidente zelo pela autonomia da prtica mdica. H uma grande resistncia de se trabalhar com protocolos teraputicos individuais e multiprofissionais que facilitassem, entre outras coisas, o processo da avaliao final do cuidado (aposta 4); apesar do esforo de se realizar a avaliao regular e sistemtica da avaliao da satisfao dos usurios, os resultados obtidos do questionrios aparecem regularmente favorveis, como se no conseguissem captar aspectos mais sutis da efetiva satisfao (ou no) das pessoas. Talvez em funo disso, os resultados destas avaliaes retro-alimentem pouco a reorganizao e o aprimoramento da assistncia nas vrias unidades (aposta 3); tem sido possvel uma certa autonomia dos hospitais para a construo de um fundo que utilizado para o pagamento de gratificao de desempenho, mas os recursos so insuficientes para significar um plus impactante para o pessoal de nvel universitrio (aposta 15). Como concluso deste item, no demais ressaltar que as observaes que fao sobre o grau de (in)sucesso das apostas, embora no respaldado em rigorosa investigao baseada em mltiplas observaes sistematizadas, me parecem ter bastante fora para configurar um certo mapa de problemas nas propostas de mudana gerencial do hospital, configurando algumas reas de condensao de dificuldades que, pela regularidade, precisam ser melhor explicadas, compreendidas, para orientar novas estratgias de interveno, afinal, o tema central destas reflexes.

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Um esforo inicial de sistematizao e explicao das dificuldades nos processos de mudana do hospital: tentando agrupar as apostas malsucedidas e reconhecer as suas causas.

a) Um primeiro bloco de dificuldades ou insucesso das apostas est muito nitidamente

relacionado forma como ocorre a adeso dos vrios trabalhadores, mas muito em particular dos mdico, s mudanas propostas. Em relaes a estes profissionais, o que mais evidente que eles seguem atuando como antes, aparentemente indiferentes s mudanas propostas. No participam dos colegiados das unidades, no reconhecem a autoridade do gerente, em particular o seu papel de coordenador da equipe, resistem a todos investimentos normatizadores de suas prticas (rotinas, padronizaes, protocolos), se recusam a participar das vrias comisses que dependem deles para o seu bom funcionamento e, aparentemente, pouco se tocam com o pagamento da gratificao por desempenho at porque, de fato, o impacto dos valores pagos sobre os seus salrios pequeno. Considerando a centralidade que o mdico tem na vida do hospital, no preciso muito esforo para se compreender as conseqncias da sua no adeso ao projeto mudancista. Algo como se o ncleo do poder e da vida cotidiana seguisse imutvel. O corpo de enfermagem, por sua vez, comporta-se de forma muito conservadora tambm, em particular ao manter, ciosamente, suas linhas de mando, seus rituais, seus degraus de autoridade. Em particular, cabe ressaltar que a coordenao do corpo de enfermagem se mantm totalmente parte, uma coordenao muito prpria, da categoria, um negcio de enfermeiras. Estas coisas vistas em toda a sua dimenso nos imporiam uma pergunta crucial: analisando o processo de trabalho e de gesto que ocorre, de fato, em uma unidade assistencial, mesmo reconhecendo algumas apostas bem sucedidas de mudana na estrutura gerencial, qual a verdadeira insero do mdico no cuidado ao paciente? Ele membro ou cliente da equipe? Esta pergunta me ocorreu com toda a agudeza em discusses com gerentes de unidades assistenciais, em mais de uma situao, para quem a idia de equipe causava um profundo estranhamento, na medida em que, em suas referncias, as enfermeiras e demais profissionais, na verdade funcionariam como fornecedores de insumos para o trabalho do cliente mdico! O trabalho mdico, mantido em sua intocabilidade e centralidade, depende para o seu sucesso, de insumos de toda a ordem (cuidados com

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o paciente no leito, resultados de exames, refeies, informaes para a famlia, etc), que, se bem olhados, so fornecidos pelos outros trabalhadores do hospital, muito especialmente pelo pessoal de enfermagem. Ora, a idia de equipe implica, necessariamente, em outro arranjo tecnolgico do processo de ateno, em novas relaes ticas entre os trabalhadores, no compartilhamento de responsabilidades e de reconhecimento de alteridades, que significam um deslocamento substantivo do que ns denominamos, hoje, de equipes. O que talvez tenhamos subestimado, e tenha que ser considerado nesta reflexo, que o nascimento da nova equipe significa, antes de mais nada, uma significativa distribuio de poder e o questionamento de relaes de dominao, hoje naturalizadas e ideologicamente justificadas por uma hierarquizao dos distintos saberes portados pelos distintos trabalhadores. O hospital , ento, um lugar de confirmao de poderes que se definem aqum do hospital, como j fiz referncia, antes, idia foucaultiana do poder/saber. Ou, como dizem os institucionalistas, o hospital um lugar de atravessamento: nele se reafirmam as assimetrias de poder, os processos de legitimao da violncia aceita como legtima sob a forma da autoridade legal-formal, que j foi exercitada nos aparelhos formadores e em outras organizaes humanas. Tratar, ento, da possibilidade da constituio de equipes, tal como contido nas apostas implcitas da mudana pretendida, implica em ter claro que se est entrando em um jogo pesado e que, qualquer ingenuidade terica pode custar, no mnimo, uma inexplicvel resistncia mudana pretendida. No seria exagerado afirmar que os dispositivos pensados para quebrar este universo de relaes assimtricas e instrumentais, em particular a enunciao do conceito de uma equipe da qual faria parte o mdico, o funcionamento de colegiados de unidades (onde todos se renem para discutir tudo), a elaborao de protocolos teraputicos individualizados e multiprofissionais, os pronturios unificados, apesar muito coerentes com uma proposta radicalmente democratizadora da vida institucional e com um determinado projeto mudancista, tm resultado em pouca mudana efetiva. Do ponto de vista da reflexo que fao aqui, me interessa, sobretudo, recolocar os termos da aposta, pensar novas estratgias de interveno que, sem abrir mo do iderio de construir espaos de poder no sentido harendtianno de que seria possvel construir espaos de transparncia, onde homens e mulheres exercitam o poder de (e no o

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poder sobre ou um negcio da dominao e violncia), recoloque novas questes, em particular a avaliao mais cuidadosa da nada simples trama da insero dos mdicos na vida institucional.

b) Um segundo bloco de dificuldades diz respeito ao tema da avaliao da qualidade final

da assistncia prestada pelo grande peso que tem no novo modelo. Na verdade, a dificuldade central a de se objetivar, tornar pblicos, explicitados, os aspectos que esto sendo avaliados na assistncia. Como destaquei mais de uma vez antes, o mote principal para um projeto de mudana reside exatamente neste ponto: o reconhecimento de que alguma coisa no vai bem na qualidade da assistncia.. A proposta, aqui, fazer um deslocamento da idia hoje hegemnica- de se pensar a qualidade como sendo conseqncia de habilidades pessoais do profissional e sua postura tica, para a outra que afirma que possvel haver uma poltica institucional de avaliao. Muitas das dificuldades, e mesmo fracasso, dos contratos de gesto, considerados centrais nos modelos de gesto mais gerencialistas, podem ser imputadas esta questo. E, no este um problema tcnico, de dificuldade de informaes embora tambm o seja-, mas muito mais, de novo, um dispositivo que mexe com lgicas de poder, de institudos que tm na no-transparncia uma estratgia de manuteno. Creio que estamos transitando aqui no campo de debate muito rico que existe em torno do quanto difcil e problemtico trabalhar com a idia de objetivos organizacionais, pelo risco desta formulao tambm ser uma simplificao, uma reificao, ao no levar em conta a multiplicidade de objetivos operacionais, cotidianos, conflitivos, portados pelos mltiplos atores institucionais (Perrow, 1978). No levantamento preliminar que fiz do sucesso/insucesso das apostas, outros temas foram lembrados, em particular as dificuldade de superao do modelo hospitalocntrico, de se garantir o efetivo controle dos usurios sobre os servios, bem como o difcil movimento de desconcentrao efetiva de recursos para as unidades visando sua autonomia. Todos so temas muito pertinentes e exigentes de novas explicaes e novas estratgias de interveno. Para conseguir delimitar um pouco mais o debate que desejo fazer neste artigo, vou, intencionalmente, concentrar a discusso sobre estratgias de

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interveno necessrias para enfrentar os dois

primeiros blocos de dificuldades que

relacionei acima, tratando dos outros temas em futuros trabalhos. Tenho a opinio de que o denominador comum destes dois blocos o tema do poder, a relao entre os homens, os distintos projetos em disputa no hospital, os distintos graus de motivao e adeso dos vrios atores institucionais aos projetos de mudana e, por isto mesmo, nos coloca no campo da discusso das estratgias de negociao, de convencimento, de busca de adeso como pr-requisitos centrais para o projeto de construo de um novo hospital. Estratgias importantes ou cuidados que no podemos deixar de ter ao pretendermos construir o novo hospital a partir de uma revoluo gerencial. Que o leitor entenda as indicaes que fao na seqncia menos como receita (at porque no h receitas para trabalhar o hospital...), mas como um esforo de montar uma pauta de preocupaes e cuidados que estou convencido devemos trabalhar quando iniciamos qualquer processo de mudana nos conservadores modelos de gesto dos hospitais. a) necessrio profissionalizar, em tempo integral, um grupo apoiador, acompanhador e avaliador da implantao dos vrios dispositivos que sero pensados, testados, implementados, algo como um grupo de desenvolvimento institucional que j apontei em outros trabalhos ou uma assessoria em planejamento do hospital ou algo como um comit central de qualidade dos programas de gesto da qualidade das empresas. Estou convencido que ser muito difcil experimentar mudanas sem um grupo deste tipo, sem outras atribuies dentro da estrutura, composto por gente boa, aderida, de confiana da direo. Um luxo institucional algum diria, tendo em vista a carncia de pessoal com a qual lidamos. Um luxo necessrio.

b) Desencadear um amplo e vigoroso movimento de avaliao do hospital, conduzido

como poltica da direo central, como poltica institucional, anterior mesmo a qualquer discusso mais sistematizada sobre mudana de estrutura ou de modelos de gesto. O grupo de desenvolvimento institucional jogar um papel fundamental neste movimento, cujo eixo responder (s) pergunta(s) inauguradora(s): AFINAL, COMO TEM FUNCIONADO ESTE HOSPITAL? QUAL A QUALIDADE DA

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ASSISTNCIA QUE ESTAMOS PRESTANDO? COMO OS USURIOS VEM O HOSPITAL? COMO OS TRABALHADORES SE SENTEM TRABALHANDO NESTE HOSPITAL? Este grande movimento de avaliao, que aposta na criao de uma nova cultura organizacional de compromisso e responsabilidade, mas centralmente visa propiciar um grande debate em torno do NOVO HOSPITAL QUE QUEREMOS, a razo de ser das mudanas no modelo de gesto pretendidas, dever dar conta de pelo menos dois componentes principais: a)avaliar a qualidade da assistncia prestada aos usurios externos, os clientes do hospital, a sua razo final de existir; b)avaliar como tem sido a qualidade do apoio prestado prestado pelas reas intermedirias, de apoio tcnico e administrativo, para os clientes internos, quais sejam, as equipes assistenciais do hospital. Para dar conta da avaliao da qualidade final prestada pelo hospital, a interlocuo central ser com os profissionais da rea assistencial. Considerando a dificuldade, j bem problematizada, de se reconhecer algo como equipe, com tradio de planejamento e avaliao conjunta de suas atividades, o dilogo, nesta etapa ser com as categorias profissionais, com nfase para os mdicos e enfermeiras, sem descuidar de ouvir os demais profissionais que so menos numerosos, mas no menos importantes para a assistncia final aos pacientes. Trata-se, ento, de numa interlocuo direta com estes profissionais, a partir da estrutura de direo realmente existente, estimular que se responda a um roteiro de questes que teria um formato mais ou menos como o que se apresenta abaixo e sempre referenciado s suas unidades de trabalho. -O que fazemos bem e podemos demonstrar, facilmente, que estamos fazendo bem. Por exemplo, os profissionais da maternidade diro que esto conseguindo manter uma taxa de partos cesarianos baixa e falar qual esta taxa. -O que achamos que estamos fazendo bem, mas no conseguimos demonstrar que estamos fazendo bem. Por exemplo, o pessoal do berrio patolgico acha que a assistncia prestada aos RNs boa, mas no manuseia ou sabe demonstrar o quanto ela boa. -O que estamos fazendo que no est bem e conseguimos demonstrar, facilmente, que no estamos fazendo bem. Por exemplo, estamos com uma grande fila de espera para cirurgias eletivas e podemos mostrar quanto tempo em mdia se est esperando.

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-O que achamos que estamos fazendo mal e sequer conseguimos mostrar que estamos fazendo mal. Por exemplo, a qualidade do atendimento no servio de urgncia. Em qualquer uma das situaes acima, bom que se deixe claro para os profissionais que quando se diz o que (no) estamos fazendo bem, significa, muito explicitamente, o que (no) estamos fazendo bem na ateno direta ao paciente. Ento, a reflexo que est se propondo sobre o cuidado direto ao paciente, que pode ser problematizado tanto aspectos da estrutura onde ocorre o cuidado (o conforto da sala de espera, o acesso ao hospital, as caractersticas da enfermaria, a sinalizao do hospital, etc), do processo cuidador (o acolhimento, a criao de vnculo, o cuidado com a famlia, o respeito pela privacidade, o acesso informao, a qualidade da alimentao servida, a agilidade no acesso aos procedimentos, etc), como dos resultados finais do cuidado (as taxas de mortalidade, a ocorrncia ou no de infeco hospitalar, taxa de cesrea, reinternaes, complicaes pscirrgicas, falncia de esquemas teraputicos, porcentagem de acidentes venosos, escaras e todo um riqussimo universo que os trabalhadores, quando estimulados, sabem bem compor). Creio, tambm, que os aspectos mais facilmente identificados, pelo menos num primeiro momento, sero aqueles vinculados estrutura, at por se confundirem, de alguma forma, com as condies de trabalho no hospital. Aqui j h vrias coisas para serem consideradas com as pessoas envolvidas neste exerccio: b.1) abre o complexo mundo do trabalho no hospital e comea a revelar para os trabalhadores o quanto eles operam de maneira cega, um arriscado vo sem instrumentos de vo; b.2) coloca a discusso se a interlocuo para este diagnstico ser feita por categoria ou pela equipe, de qualquer forma apontando para o fato de que os resultados finais so fruto do trabalho da equipe e no de trabalhadores isolados; b.3) indaga sobre a qualidade da informao disponvel; b.4) indaga, antes, se a qualidade um negcio de cada profissional ou ou pode/deve ser uma poltica da instituio; b.5) questiona se o atual modelo de gesto facilita este tipo de prtica avaliadora; b.6) pode comear a colocar temas do tipo as coisas no esto bem por responsabilidade da equipe, de uma categoria ou por falta de controle de recursos que dependem de um nvel superior de direo? Em suma, trabalhar este diagnstico, que na verdade seria melhor considerado uma avaliao situacional dos atores envolvidos, se bem sucedido, pode cumprir um duplo papel: estimular uma discusso sobre qualidade da assistncia (e as

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condies de trabalho) no hospital, ao mesmo tempo em que pode comear as criar as bases para um consenso para possveis mudanas. Ou No! Aqui tambm h outras apostas. A primeira, que possvel conseguir adeso para esta avaliao. A segunda que possvel fazer uma avaliao com sensibilidade, abrangncia e, sobretudo, legitimidade institucional, o que, por si s toma muito tempo e muito inovador na tradio de gesto hospitalar. O prprio objeto da avaliao, a qualidade da assistncia hospitalar, nos parece s vezes to complexo e to matizado, to cincia mas ao mesmo tempo arte, que nos parece escapar de qualquer capacidade de objetivao! E, pretendidas pela direo! O outro componente deste momento de reflexo diagnstica, que pode ser simultneo ao descrito acima, ter seu foco de ateno nas reas de apoio tcnico e administrativo. Entre as primeiras, situo o laboratrio, a imagenologia, a nutrio e diettica, a esterilizao de materiais, o banco de sangue, etc. Entre as ltimas, tm destaque o suprimento, a manuteno, os servios gerais, pessoal, etc. O eixo deste momento de avaliao avaliar, de forma sistemtica, como as equipes assistenciais, os clientes internos do hospital, avaliam estas reas fornecedoras. O instrumento para a avaliao principal pode ser um inqurito de opinio, de carter quanti-qualitativo, atravs de entrevista semi-estruturada. Mesmo esta parte da avaliao institucional, apesar de ser aparentemente mais estruturada, muito mobilizadora de recursos de conhecimento, de poder, mobilizadora de situaes conflitivas camufladas, de no-ditos, de emoes, de idiossincrasias pessoais e de grupos. Ou seja, aqui, e de novo, as dificuldades para se fazer esta avaliao no so s de ordem tcnica, mas do campo da poltica, do poder, das relaes entre os homens. Na minha experincia pessoal, tenho me surpreendido com as dificuldades de fazer este tipo de avaliao aparentemente to simples: sempre demora mais tempo que o previsto e quase sempre apresenta resultados ambgos, s vezes de difcil interpretao, algo como se o coro da vozes de tantos atores entrevistados no tivesse a inteligibilidade esperada. terceiro, que sero detectados problemas consensualmente reconhecidos que justifiquem as mudanas

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c) Cumprido este amplo movimento de reconhecimento do hospital, a estratgia agora seria um grande esforo de compartilhamento, debate, problematizao, de forma sistematizada, dos resultados encontrados. Esta avaliao do hospital dever ter cumprido, da melhor forma possvel, o papel de revelar um hospital enunciado por coletivos, no mais avaliaes meramente individuais, isoladas, fragmentadas. O centro da interveno, agora, compartilhar, divulgar, problematizar, completar o diagnstico sobre o O HOSPITAL QUE TEMOS. A partir desta enunciao, do reconhecimento do hospital que temos seria possvel avanar a discusso na direo do HOSPITAL QUE QUEREMOS. A, nestes vrios encontros e debates, sempre formalmente convocados pela direo, nos horrios de trabalho, comear a fazer sentido (outra aposta!) um debate sobre como est sendo feita a gesto do hospital, se ela ajuda ou no a entender as dificuldades e problemas detectados e que pontos precisariam ser melhorados, especificamente no sistema de direo, visando a construo do hospital que queremos.

d) Com os mdicos, em particular, por tudo que vimos da sua contribuio, enquanto
categoria profissional, para o insucesso das apostas, necessrio conduzir um paciente e cuidadoso processo institucional de discusso (e negociao). Parece-me que a pauta de discusses com os mdicos dever conter, no mnimo, os seguintes pontos: d.1) o mdico membro ou cliente da equipe? Este ponto, na minha opinio, no pode ser deixado sem resposta. Mesmo que as propostas de mudana de gesto que temos trabalhado tragam a aposta implcita de que possvel (e necessrio) que o mdico seja parte da equipe, temos que considerar a outra possibilidade: o mdico ser o cliente da equipe. Defendo esta posio pelas seguintes razes: este o modelo que operamos de fato, com muita fora no imaginrio dos trabalhadores de sade e, precisa, portanto, ser encarado de frente como uma possibilidade, desde que devidamente negociado em novas bases; h experincias de qualificao da assistncia hospitalar que mantm e at refora esta tradio, mas sempre recolocando-a em novas bases contratuais como creio possa ser um caminho; d.2) O que protocolizvel na prtica medica? claro que o pressuposto, aqui, que a criao de protocolos ser sempre realizada com a participao intensa da categoria; d.3) Quais sero os mecanismos institucionais de avaliao do trabalho mdico?; d.4) Qual a participao dos mdicos no processo de gesto das unidades assistenciais? Sua relao com o gerente unificado (que pode ser

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uma enfermeira ou outro profissional, inclusive mdico). Sua relao com a equipe, tanto se ela inclu-lo ou se ela for sua fornecedora. D.5) Quais sero os mecanismos de interlocuo dos mdicos com a direo do hospital? Concluses Parece-me que, afinal, nos pargrafos anteriores estive falando, de novo, de apostas, de outras apostas. Nada demais se levarmos em conta a idia de que o jogo social sempre de final aberto, que o nosso projeto sempre apenas um dos projetos em disputa, uma aposta enfim. Estivemos destacando, neste artigo, a idia de que a aposta primeira, que s vezes perdemos de vista ou deixamos muito implcita, a de que MUDANAS DOS MODELOS RESULTAM EM MUDANAS POSITIVAS DOS HOSPITAIS. Esta aposta, por sua vez, necessita da mediao de uma cadeia de apostas a ser feita no ambiente muito singular do hospital como tentamos caracterizar. Com certeza, este artigo no deu conta de todas as questes que esto jogo nestes complexos processos de gesto da mudana, em particular, todos os desdobramentos que os pares de opostos apontados nos colocam. Quis destacar, centralmente, que antes de se investir em mudanas formais de estrutura, movidos pelo justo desejo de democratizar a vida da instituio, de facilitar a criao de sujeitos coletivos autnomos e desejantes, temos que fazer uma boa reflexo sobre o nosso ponto de partida, sobre a proposta inauguradora desta cadeia de aposta, ela prpria chamando de uma vinculada a um determinado sujeito social, portador de um projeto e de um olhar que especfico do lugar que ele ocupa. Trata-se, ento, do que estou engenharia do consenso, cujo ponto de partida a busca do compartilhamento do desejo de mudana e de qual a mudana pretendida, se que ser possvel construir este consenso mnimo em torno de um projeto de transformaes da vida organizacional. Relendo o que escrevi, no posso deixar de ter novas dvidas e questionamentos, ali onde eu supunha estar sendo mais claro. Esta aposta de que o desejo de mudana tem que ser compartilhado por um conjunto mnimo de outros atores como inicio do processo de reforma do hospital, se por um lado pode estar correta e pode at corrigir descuidos que tivemos antes, pareceme que coloca novos questionamentos que o leitor j deve estar se fazendo. Mas as respostas para estas novas questes ficaro por conta do que haveremos de aprender em

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outras experincias e esforos de mudana do fascinante mundo do hospital. Mas, isto, tambm outra aposta!

BIBLIOGRAFIA. CAMPOS, G.W.S., 1992 Reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec. CECILIO,L.C.O , 1994. Inventando a mudana no hospital: o projeto Em Defesa da Vida na Santa Casa do Par. In: CECILIO, L.C.O (org). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec. ----------------------, 1997a A modernizao gerencial dos hospitais pblicos: o difcil exerccio da mudana. RAP, Rio de Janeiro: 31(3):36-47. ----------------------, 1997b So Paulo: Hucitec. ----------------------, 1997c Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 13(3):469-478. ----------------------, 1999a ----------------------, 1999b Sade Publ.). MATUS, C. 1993. Poltica, Planificacin y Gobierno. Braslia/DF: IPEA. PERROW, C., 1978. The analysis of goals in complex organizations. In: Human Service Organization. Hasenfeld, Y., English, R.A. (Eds.). Ann Arbor: The University of Michigan Press. Autonomia versas controle dos trabalhadores: a gesto do poder Trabalhando a misso de um hospital como facilitador da no hospital. Rio de Janeiro, Cincia & Sade Coletiva, 4(2): 315-329. mudana organizacional: limites e possibilidades. Mimeo (aceito para publicao nos Cad. O desafio de qualificar o atendimento prestado nos hospitais pblicos. In: Agir em sade, um desafio para o pblico. Merhy, E.E e Onocko, R. (org)

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ROLLO, A.A., 1999. possvel construir novas prticas assistenciais nos hospitais pblicos? In: Agir em sade, um dasafio para o pblico. Merhy, E.E. e Onocko, R. (org). So Paulo: Hucitec. ROVERE, M., 1998. Redes, hacia la construccin de redes en salud: los grupos humanos, las instituciones, la comunidad. Rosario, Argentina: Instituto de la Salud Dr. Juan A. Lazarte. 2000 - NCLEO DE ESTUDOS EM SADE COLETIVA/NESCO Rua Robert Kock, 60 Anexo ao Hospital Universitrio Regional Norte do Paran Vila Operria Londrina Paran - CEP 86037-010 Fone: (43) 337-5115 Fax: (43) 337-6612 e-mail: espacosaude@ccs.br