Mortalidad perinatal

1. Generalidades
1.1 Descripcin del evento
La mortalidad perinatal representa para los pases en desarrollo una causa importante de muerte en la infancia. Estas muertes son consideradas indicadores universales tanto de condiciones de vida, como de la calidad y acceso a los servicios de salud. Una muerte perinatal es el resultado final de la interaccin de una serie de factores presentes en el proceso de gestacin. El componente social se destaca entre ellos, especificamente en lo relacionado con el acceso econmico, educativo, legal o familiar de la madre, as como la oportunidad y eficiencia de los servicios de salud. Como muerte perinatal se considera todas las muertes ocurridas entre la vigesimaoctava semana de gestacin y el sptimo da de nacimiento. Se reconocen las siguientes definiciones alrededor de la muerte fetal y neonatal:
u

Muerte fetal desconocida: aquella que ocurre en cualquier momento de la gestacin y de imposible clasificacin por edad gestacional. Muerte fetal espontnea: la que ocurre antes de la vigsima semana de gestacin. Muerte fetal temprana: aquella que ocurre entre las vigsima y vigesimosptima semanas de gestacin. Muerte fetal tarda: la que ocurre despus de la vigesimoctava semana de gestacin. Muerte neonatal temprana: la que ocurre dentro de los primeros siete das despus del nacimiento. Muerte neonatal tarda: aquella que ocurre entre el octavo y el vigesimoctavo da despus del nacimiento. Muerte perinatal: agrupa la muerte fetal tarda y neonatal temprana; es decir, aquellla que ocurri entre la vigesimoctava semana de gestacin hasta el sptimo da postparto.

u u

1.2 Caracterizacin epidemiolgica

En Colombia no se conoce la incidencia exacta de la mortalidad perinatal, porque no se registra en forma rutinaria la muerte fetal tarda. Sin embargo, el anlisis de la mortalidad infantil permite un acercamiento a la gravedad del problema. En 1996, la razn de mortalidad infantil fue de 28 por 1.000 nacidos vivos, de la cual 8,2 corresponde a mortalidad neonatal temprana, 10,8 a neonatal tarda y 9

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a mortalidad postnatal. A pesar del plan de reduccin, en los ltimos cinco aos no se ha observado mejora en los indicadores. Segn el Ministerio de Salud, las cinco primeras causas de mortalidad perinatal en el pas son:
u u u u u

Sndrome de dificultad respiratoria. Afecciones respiratorias. Hipoxia y asfixia al nacer. Trastornos digestivos. Complicaciones de la placenta y el cordn. Segn informacin de la Secretara Distrital de Salud, la tasa de mortalidad perinatal en Bogot ha permanecido relativamente estable en diez aos, con tasas que pasaron de 17,52 a 14,23 por 1.000 nacidos vivos en 1989 y 1999 respectivamente (vase el grfico 1). Adicionalmente, de las cinco primeras causas de mortalidad perinatal registradas para la ciudad en 1999, cuatro son fcilmente prevenibles:
l l l l l

Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, 16,8%. Feto o recin nacido afectado por otras anomalas morfolgicas, 14,8%. Feto o recin nacido afectado por compresin del cordn umbilical, 6,6%. Hipoxia intrauterina no especificada, 5,1%. Hipoxia intrauterina notada por primera vez antes del inicio del trabajo de parto, 4,1%.
Grfico 1 Tendencia de la mortalidad perinatal Bogot, D. C. 1989-1999

Fuente: Secretara Distrital de Salud-Direccin de salud pblica.

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M o r talidad perinatal

2. Definiciones de caso
2.1 Muer te perinatal
Es aquella que ocurre en el periodo comprendido entre la vigesimoctava semana de gestacin y los siete primeros das de vida, o muerte del feto que alcanza 1.000 gramos de peso.

3 . Fu e n t e s d e i n f o r m a c i n
u u

Notara, comunidad, servicios de hospitalizacin. Registros de informacin: registro de egreso hospitalario, epicrisis, certificados individuales de defuncin y de muerte fetal, registro de partos y nacimientos e historia clnica materno perinatal.

4. Intervenciones
4.1 Individual
u

A partir de la captacin de la muerte perinatal, notificacin inmediata e individual al responsable de la vigilancia epidemiolgica institucional y notificacin semanal al coordinador de epidemiologa local. Anlisis del caso de acuerdo con la metodologa propuesta (vase el anexo 1). Se investigan las causas probables de la muerte, evaluando los riesgos existentes y las intervenciones efectuadas, clasificndolas en evitables y no evitables, proponiendo un plan de mejoramiento de acuerdo con la situacin encontrada.

4.2 Institucional
u

Designacin de un grupo de trabajo en cada institucin prestadora de servicios de salud IPS , para el anlisis de casos en los primeros treinta das de ocurrido el evento. Presentacin y discusin en los comits de vigilancia epidemiolgica de los riesgos y problemas encontrados para proponer acciones conjuntas de mejoramiento. Desarrollo de estrategias especficas de mejoramiento identificadas en cada uno de los anlisis individuales de caso, realizados.

4.3 Colectiva
u

Discusin y anlisis de los casos en el comit de vigilancia epidemiolgica comunitario Covecom. Promocin del parto institucional. Bsqueda activa de gestantes no inscritas en programas de control prenatal. Educacin para la promocin de estilos de vida saludables para la mujer en edad frtil en general y la gestante en particular. Las dems actividades que se desprendan del anlisis de los casos.

u u u

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5. Indicadores
u u

Proporcin de muertes perinatales evitables. Distribucin de muertes perinatales de acuerdo con el tipo de parto y persona que lo atendi. Peso porcentual de la mortalidad perinatal en la mortalidad infantil.

Bibliografa
1. Notas conferencia anlisis de la mortalidad perinatal, Brian J McCarhy, Congreso nacional de perinatologa. Cali. 1997. 2. Direccin Seccional de Salud de Antioquia. Protocolos de vigilancia epidemiolgica. Medelln. 1995. 3. OMS. Clasificacin internacional de enfermedades CEI-10. 1996. 4. Ministerio de Salud. Mortalidad materna en Colombia. Bogot. 1996. 5. Organizacin Panamericana de la Salud. Guas para la vigilancia de la mortalidad materna. Washington, D. C. 1996. 6. Secretara Distrital de Salud de Bogot-Direccin de salud pblica. Informes rea de anlisis y polticas en Salud. 1997.

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M o r talidad perinatal

F LUJOGRAMA

PARA DEFINICIN DE CASO E INTERVENCIN EN MUERTE PERINATAL

Muerte perinatal

Intrahospitalaria

Coordinador de vigilancia epidemiolgica institucional

Anlisis del caso 30% de casos

Presentacin y discusin de casos en el Cove institucional

Inter vencin individual

Presentacin y discusin de caso en el Cove local

Medidas de prevencin y control

Informe de anlisis de

30% de casos y medidas de intervencin

4 4 4 4 4 4 4 4
Anlisis comunitario de caso

Extrahospitalaria

Coordinador de vigilancia epidemiolgica local

4 4 4
Secretara Distrital de Salud- Sistema alerta accin

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A NEXO 1 M ETODOLOGA
DE ANLISIS DE MUERTE PERINATAL

La metodologa de anlisis de las muertes perinatales en Bogot, parte de una propuesta realizada en el V Congreso colombiano de perinatologa (mayo de 1997), por el doctor Brian J. McCarthy. Esta metodologa, de reciente aplicacin y desarrollo en norteamrica y en algunos pases asiticos, permite clasificar el evento de la mortalidad perinatal segn el peso al nacer y la edad al morir y facilita determinar estrategias de intervencin y seguimiento. Teniendo en cuenta la alta incidencia y prevalencia de este evento en el Distrito Capital, analizar caso por caso requerira una gran dedicacin y apoyo logstico, por lo que se ha establecido el anlisis de solamente el 30% de los casos, adems de la metodologa propuesta al agrupar el evento, podra agilizar los procesos, dar respuesta concreta a problemas comunes, facilitar los diagnsticos locales y establecer formas de seguimiento y evaluacin de impacto. Ante la notificacin de casos, se sugiere seguir los siguientes pasos:
u

1. Una vez sucede el evento, la institucin donde ocurre el caso realiza la notificacin al coordinador local de epidemiologa respectivo, el cual inicia la recoleccin de la informacin pertinente al evento, tomando en cuenta todas las fuentes (institucionales y comunitarias): historia clnica, perinatal, epicrisis, egreso hospitalario e investigacin epidemiolgica de campo. Esta recoleccin de informacin debe realizarse en un lapso no superior a treinta das despus de ocurrido el evento.

2. Dentro de la informacin recolectada, es indispensable recopilar el peso al nacer y la edad al momento de la muerte; con estos datos se identifica la categora donde se inscribe la causa de la muerte, de acuerdo con el cuadro 1.
Cuadro 1 Agrupacin de causas de muerte perinatal segn peso fetal y edad gestacional

P ESO

FETAL

M UERTE

FETAL TARDA

M UERTE

NEONATAL TEMPRANA

< de 999 gms 1.000 1.499 gms 1.500 2.499 gms > 2.500 gms

Salud materna Salud materna Cuidado materno Cuidado materno

Salud materna Salud materna Cuidado del recin nacido Cuidado del recin nacido

Las causas relacionadas con la salud materna son las muertes ocurridas en cualquier edad gestacional y con peso menor a 1.500 gramos, teniendo como factores principales: inadecuada regulacin de la fecundidad, desnutricin o malnutricin materna, ineficientes servicios de referencia y contrareferencia en caso de complicaciones, uso de sustancias psicoactivas, inexistencia de protocolos de manejo especficos, ausencia en trabajo intersectorial, etctera.

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M o r talidad perinatal

Las relacionadas con el cuidado materno son las muertes ocurridas despus de las veintiocho semanas de gestacin y hasta el nacimiento, con peso mayor de 1.500 gramos, teniendo como factores principales: ineficientes ser vicios de referencia y contrareferencia, inadecuado monitoreo intraparto, fallas o ausencia en servicios quirrgicos, ausencia de protocolos de manejo y carencia de intervencin con enfoque de riesgo en el control de la gestacin y atencin del parto. Las causas relacionadas al cuidado del recin nacido son las muertes ocurridas en neonatos con ms de 1.500 gramos de peso y desde el nacimiento hasta los seis das de nacido y aquellos neonatos con peso entre los 1.500 y los 2.499 gramos y con una edad de 7 hasta 27 das, teniendo como factores principales: los procedimientos inadecuados durante el parto, mecanismos inadecuados o inoportunos de reanimacin neonatal, ausencia de equipos para la regulacin de la temperatura del recin nacido, deficiencias en la lactancia materna y falta de sistemas estandarizados y apropiados para el seguimiento del recin nacido de alto riesgo. Una vez identificada la categora de la causa, debe realizarse un resumen cronolgico de los eventos ocurridos y convocar al grupo de anlisis de la mortalidad materno perinatal institucional, con participacin del grupo local de salud pblica. En el anlisis grupal deben identificarse, inicialmente, las causas mdicas y no mdicas de la muerte perinatal.

Causa mdicas

Causas no mdicas

M UERTE

PERINATAL

Comportamiento de riesgo

E VITABLE

4
Calidad de la atencin mdica

El anlisis continua utilizando la metodologa deductiva participativa propuesta para la mortalidad materna: metodologa del por qu, por qu, cmo, cmo. La metodologa comprende las siguientes fases:
u

Fase 1: breve discusin sobre el problema a evaluar; debe formularse mediante consenso y escribirse en forma clara y concreta. Fase 2: identificar las causas que generan el problema, respondiendo a la pregunta por qu se produce el problema, siguiendo una secuencia hasta agotar los por qu. Un por qu puede dar a varios por qu, que deben ser resueltos en su totalidad .

4
NO
EVITABLE

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Direccin de salud pblica

Fase 3: el rbol de efectos se elabora de similar manera respondiendo a la pregunta, qu consecuencias tiene el problema? Fase 4: retomando el rbol (de por qu) para cada uno debe elaborarse un, cmo. Lo que constituye el anlisis de alternativas o soluciones, las cuales deben enunciarse como expresiones descriptivas y debe incluir adems: quin?, cundo?, dnde debe realizarse la accin?, y qu recursos se necesitan? Fase 5: finalmente, a travs de los, cmo se obtiene una imagen objetiva de cmo el problema se transform en un evento positivo; por tanto, los efectos se transforman en resultados positivos, es decir, se construye un rbol de impacto logrado. Despus de la construccin del rbol lgico de deducciones, determinar la evitabilidad o no evitabilidad de la mortalidad. Finalmente, se genera un plan especfico de mejoramiento, teniendo en cuenta los puntos susceptibles de control identificados en el anlisis; este plan debe contemplar las metas, las estrategias, los tiempos, los presupuestos y los responsables. Como apoyo para el anlisis de los casos, a continuacin se presenta un listado de factores de riesgo para mortalidad perinatal:

A nivel institucional
l l l

Captacin tarda de la gestante. Adhesin inadecuada de la gestante al control prenatal. Carencia de programas orientados a la atencin de la gestante con criterio de riesgo.

Inaccesibilidad a servicios con calidad, oportunidad y eficiencia.

u

A nivel individual
l
u

Directos: Periodo intergensico. Antecedentes de abortos. Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. Presencia de ETS y otras enfermedades infecciosas (rubola, sarampin, etctera) durante la gestacin. Antecedentes familiares de anomalas congnitas. Consulta tarda para la atencin del recin nacido. Indirectos:
l l l
u

Condiciones socioeconmicas, culturales y educativas de la gestante. Aceptacin social e individual de la gestacin. Comportamientos nocivos de la gestante (drogadiccin, alcoholismo, consumo de cigarrillo, etctera). Multiparidad.

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M o r talidad perinatal

FICHA

REA

S ECRETARA D ISTRITAL DE S ALUD D IRECCIN DE SALUD PBLICA

DE VIGILANCIA DE LA SALUD PBLICA MATERNA Y PERINATAL

PARA LA INVESTIGACIN DE LA MORTALIDAD

I. IN F O R M A CIO N G E N E R A L

1.

I N S T I T U C I N

2.

CE R T IF ICA D O D E F U

3.

F E CH A D E

MUE R T E
D IA ME S AO

4.

H OR A D E

L A MU E R T E

5.

R E S I D E N C I A H A B I T U A L(para la muer te perinatal, la di recci n de ) a madre l

1 DE P AR T AME NT O

2 L OCAL IDAD

4 DIR E CCIN 6. S IT IO D E L A MU E R T 1 CE NT R O P U E S T O DE S AL U D 2 CA

H OS P IT AL / CL INICA

L U GAR DE T R AB AJ O 7. A P E L L I D O (S ) Y N O M B R E

VA P B L ICA (S ) D E L

OT R O

SI y

F A L L E C I( O D para la muer te perinatal, H ij o de

P r imer apell ido

S egundo apel lido

P ri mer nom

8.

D O CU M E N T O D E

ID E N T ID A D

TI

CC

(de la madre s i es mu erte perin atal)

9.

R GIM E N D E A F I L I A C I N

CONT R IB U T IVO P AR T ICU L AR

1 4

S U B S IDIADO OT R O

2 5

VINCU L ADO IGNOR ADO

11. E D AD

1 E DAD E N H OR AS

2 E DAD E N DAS

3 E DAD E N M

12. NIV E L

E D U CA T IV O

P R IMAR IA COMP L E T A S E CU NDAR IA COMP L E T A U NIVE R S IDAD COMP L E T A NINGU NO

1 3 5 7

P R IMAR IA S E CU NDAR U NIVE R S I OT R O

1 3 . E S T A D O CIV IL

S OL T E R O

CAS ADO 5

2 ME NOR 6

VIU DO

S E P AR ADO/ DIVOR CIADO

II. CA U S A S

DE

D E F U N C I N

U tiliz ar el modelo in ternacional del certificado mdico de defu n cin de la OP S /OMS , o tomar el dato del certi P ara muertes perin atales , in forme tambin las cau s as matern as directas o in directas en E n la parte III es criba las cau s as obtenidas como conclu s in de la au tops ia verbal) y (d).

CONS IG

Contina

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S E CRE TARA D ISTRITAL

DE

S ALUD

DE

B OGOT

Direccin de salud pblica

Continuacin. F ICHA

PARA LA INVESTIGACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

CAUS AS NO M E DICAS DE MUE R T E Oportunidad del reconocimiento del problema, b) la toma de decis in y la ac

Debido a:

Acces o a la atencin mdica y la log s tica de c) referencia

CAUS AS P OR CAL IDAD DE L A AT E NCIN Deficiencias en los s ervicios de s alud d)

3 . A T E N C IN E N S A L U D 1 4 . QU I N A T E N D I L A E N F E R M E D A D QU E C ON D U J O A L A M U E R T E

M DICO COM ADR ONA

1 4

E NF E R M E R A F AMIL IAR

2 5

E S T UD OT R O

1 5 . L E R E C OM E N D A R ON C ON T R OL

NO

1 6 . C U M P L I C ON E L C ON T R OL

NO

1 7 . R E C IB IO A T E N C IN D E S A L U D P OR E L E VE N T O QU E L O L L E V A L A M U E R T S 1 NO 2 NO S AB E 3

1 8 . IN S T IT U C IN QU E A T E N D I E L E V E N T O D E M U E R T E

1 F E CHA DE R E MIS IN
D A ME S AO

2 F E CHA DE L DIAGNS T

1 9 . T IE M P O E N T R E E L D IA GN S T IC O Y T R A T A M IE N T O AS D

Contina

P ROTOCOLO S

DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

11

M o r talidad perinatal

Continuacin. F ICHA
2 7 . F E CH A D E

PARA LA INVESTIGACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

T E R M IN A CI N D E L E M B A R A Z O
D A ME S A O

28. D N D E

OCU R R I L A T E R M I N A CIN D E L E M B A R A Z O HOS P IT AL I HOS P IT AL III T R NS IT O NO S AB E

1 3 5 7

29. F OR M A D E

T E R M I N A CIN D E L E M B A R A Z O P AR T O VAGINAL AT E NDIDO P AR T O INS T R UME T ADO 1 4 P AR T O VAGINAL NO AT NO S AB E

30. A T E N D I L A T E R M I N A CIN D E L

E MB AR AZ O

M DICO E S T UDIANT E F AMIL IAR

1 3 5

31. P R OCE D I M I E N T O QU IR R G ICO P A R A T E R M I N A CIN D E L E M B A R A Z O AMNIOCE NT E S IS T OCOL IS IS HIS T E R E CT OMA COL E CIS T E CT OMA 32. A N E S T E S I A D U R A N T E L OCAL COMB INADA NO AP L ICA 1 4 7 P R OCE D I M I E N T O O T E R M IN A CI N D E L 1 4 INF E CCIN HIP E R T E NS IN E MB AR AZ O 2 5 E MB AR AZ O 2 5 S 1 E MB OL NO S A E MB OL NO S A 1 5 9 13 EL INDUCCIN DE T P F R CE P S L IGADUR A T UB R ICA AP E NDICE CT OMA P R OCE D I M I E N T O R E GIONAL OT R A 2 5 GE NE R AL NO S AB E 3 6 2 6 10 14 E COGR AF A CE S R E A L AP AR OT OMA OT R O MAY OR

33. COM P L ICA CI N D E L HE MOR R AGIA P R E E CL AMP S IA 34. COM P L ICA CI N D E L HE MOR R AGIA P R E E CL AMP S IA 35. COM P L ICA CI ON E S 36. COM P L ICA CI ON E S F IE B R E AB R UP T IO P L ACE NT A

P R OCE D I M I E N T O O T E R M IN A CI N D E L 1 4 INF E CCIN COMP L DE HIP E R T E

DE

L A ANE S T E S IA P AR T O 1 ME CONIO

D E L T R AB AJ O D E 1 4 7 10 13 16

2 5 8 11 14 15

P L ACE NT A P R E V T P AR T O R P IDO MAL A P R E S E NT ACIN DIS T R E S F E T A NO S AB E

T R AB AJO DE P AR T O DE T E NIDO T R AB AJO DE P AR T O DIS F UNCIONAL COMP L ICACIONE S P OR ANE S T E S IA NINGUNA 37

Contina

12

S E CRE TARA D ISTRITAL

DE

S ALUD

DE

B OGOT

Direccin de salud pblica

Continuacin. F ICHA

PARA LA INVESTIGACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

45. R IE S GOS

P AR A E L

FET O

L os ries gos ms i mpor tantes mrquelos con una X en l a columna 1, ri es gos s ecundari os 1 E NF E R ME DAD CAR DIACA DIAB E T E S OL IGOH IDR AMINIOS H IP E R T E NS IN CR NICA E CL AMP S IA S INDR OME DE H E L L P E NF E R ME DAD R E NAL S ANGR ADO U T E R INO R N ANT E R IOR CON P E S O >4000 GR 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 2 3 E NF E R ME DAD P H E R P E S GE NI H E MOGL OB INOP H IP E R T E NS I INCOMP E T E NCI R N P E QU E O P S E NS IB IL IZ A E X ANT E MA DU R DE S NU T R ICIN GE S T ANT E R E NINGU NA NO AP L ICA 4 6 . P A T O L O G IA S D E T E CT A D A S EN E L F E T O O R E CI N N A CID O 1 ANE NCE F L IA H IDR OCE F AL IA MAL F OR MACIN CAR DIACAS AT R E S IA/ S T E R N R E CT AL E OMF AL OCE L E -GAS T R OQU IS IS MAL F OR MACIN GE NIT AL OT R AS MAL F O. U R OGE NIT AL E S P IE DE F OR M E OT R AS MAL F .M U S CU L OE S QU E L E OT R AS ANOM. CR OMOS MICAS NO S AB E 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 2 3 E S P INA B IF ID OT R AS ANOMAL OT R AS ANOMAL F IS T . T R AQU OT R AS MAL F OR AGE NE S IA R E N A-P OL I-S IN-D H E R NIA DIAGR S INDR OME DE NINGU NA NO AP L ICA

R N ANT E R IOR CON P E S O < 2500 GR NO S AB E

47. L T IM A CA U S A D E

CO N S U L T A

V . O B S E R V A CIO N E S

CO M P L E M E N T A R IA S

E s cr iba aqu todas las obs ervaciones que crea neces ar io para complementar l a inves ti gacin