TEMAS DE TICA MDICA

Captulo VII ETICIDAD DE LA ANTICONCEPCION

La concepcin o fecundacin es la impregnacin del vulo maduro por el espermatozoide y la 1 consecutiva fusin de los proncleos masculino y femenino . La anticoncepcin es, pues, el acto encaminado a evitar que el vulo sea fecundado. Con ese fin se utilizan frmacos, medios fsicos o qumicos e intervenciones quirrgicas. Para hablar con propiedad de anticoncepcin o contracepcin ha de entenderse que la relacin sexual no queda excluida, pues aqulla lo que persigue es que sta pierda o vea entorpecida su potencial capacidad fecundante, por efecto o accin de los mtodos anticonceptivos. En mi opinin, la continencia peridica, abstinencia sexual o "mtodo natural", no es un mtodo anticonceptivo, pues no ocurre el acto potencialmente fecundante. La verdadera anticoncepcin es un asunto activo; en la abstinencia lo caracterstico es lo pasivo. Indicaciones de la anticoncepcin El deseo sexual puede considerarse como un imperativo fisiolgico, pues es consecuencia de la accin de las llamadas hormonas sexuales, que ejercen su influjo durante un amplio perodo de tiempo en la vida del hombre y la mujer. La Naturaleza quiso que as fuera, para evitar la extincin de las especies. Los animales, incluyendo a la especie humana, se reproducen gracias a ese imperativo. A diferencia de las especies inferiores, la pareja humana hace uso de ese imperativo no slo para procrear (dimensin procreativa), sino tambin para disfrutar de l (dimensin recreativa), dndole, por supuesto, un sentido menos trascendente al amor ntimo (dimensin unitiva). Es esta la causa por la cual el hombre, desde sus orgenes, en determinadas circunstancias ha tratado de esquivar el componente reproductivo que potencialmente lleva implcito el acto sexual. En el Gnesis ya se registra ese propsito, pues refiere que cas Orlan con su cuada Tamar, viuda de su hermano, y "aunque se acostaba con ella, impeda el que concibiere, para que no nacieran hijos con el nombre del hermano". El 2 Seor entonces lo hiri de muerte para castigar "accin tan detestable" . Pero ha sido en el siglo XX, en particular a partir de la segunda mitad, cuando la contracepcin ha adquirido suma importancia, considerndose como una necesidad sentida de la familia, de la sociedad y aun de la humanidad toda. La ciencia la ha tomado como un desafo y viene, por eso, entregando a esa causa preferencial atencin. Como todava existen, en algunos sectores que influyen sobre el comportamiento de las personas, dudas o reservas acerca de la validez moral de los mtodos anticonceptivos, he credo conveniente tratar en este libro dicho tema, analizndolo desde el punto de vista tico-mdico. Las indicaciones para poner en prctica la anticoncepcin son variadas. Con sentido idctico, comprenden tres grupos: por indicacin mdica formal, por deseo de limitar el nmero de hijos (planificacin familiar) y por conveniencia individual. Verem08, en forma ampliada, cada uno de ellos. 1. Indicacin mdica formal. No obstante los progresos alcanzados en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades, existen todava algunas cuya asociacin con el embarazo puede comprometer a ste y aun amenazar la vida de la madre. Corresponde al mdico poner a su paciente al tanto de la situacin y recomendar lo ms aconsejable, que puede ser la; prohibicin del embarazo. Advirtiendo que el anlisis individual en esta materia es muy importante, las entidades nosolgicas que habran de tenerse en cuenta para tal efecto son: 1.1 Antecedente de varias cesreas o de cirugas uterinas por otras causas. La mujer que ha sido sometida a operacin cesrea en tres o ms oportunidades, o a extirpacin de miomas

intramurales, est expuesta a que un futuro embarazo se vea complicado con un aborto, ruptura prematura de membranas, malposiciones fetales, placenta previa y acretismo placentario. Pero, sobre todo, el mayor riesgo materno-fetal es el que se deriva de la posible dehiscencia de la cicatriz, es decir, la temible ruptura uterina que es ms factible cuantas ms intervenciones se hayan practicado. No obstante que el riesgo de ruptura es menor frecuente de lo que pudiera esperarse3, no parece razonable exponer a la mujer -a no ser que ella asuma las consecuencias los riesgos de un nuevo embarazo y a la consternacin emocional de aceptar y resistir una adicional intervencin quirrgica mayor, como es la operacin cesrea, que no est exenta de complicaciones, en particular cuando es de repeticin4. 1.2 Multiparidad. Siempre se ha considerado a la mujer que ha tenido ms de seis hijos como una "gran multpara", trmino este que en obstetricia es sinnimo de "alto riesgo", por la 5 frecuencia con que un embarazo ms se acompaa de serias complicaciones . En efecto, no son raras la ruptura uterina, la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta, las malposiciones fetales, la toxemia hipertensiva, las atonas pos tparto6 1.3 Trastornos genticos. Cuando la historia clnica de una pareja revela que existe un problema hereditario netamente dominante, el riesgo gentico, si ya ha nacido un nio afectado, puede calcularse en cincuenta por ciento para los futuros descendientes; si es recesivo, el riesgo ser de veinticinco por ciento. Como ejemplos de la primera circunstancia pueden mencionarse la distrofia miotnica, la corea de Huntington, la neurofibromatosis mltiple, el sndrome de Marfn, la exostosis mltiple, la acondroplasia y la parlisis peridica familiar. De la segunda se citan la idiotez amaurtica familiar, el cretInismo bocioso, la fenilcetonuria, el sndrome de Fanconi, la enfermedad de Morquio. Ante un problema de tales caractersticas, corresponde al genetista impartir la orientacin respectiva, sealando no solamente el riesgo o probabilidad estadstica de que el defecto se reproduzca, sino tambin comunicando a los padres las consecuencias del trastorno, tanto para el nio como para la familia y la sociedad7. El consejo gentico no deber ir ms lejos, pues la decisin de tener otro hijo a pesar de los riesgos calculados queda en ltima instancia en manos de los padres. SI estos acuerdan no someterse al arbitrio de un "cara o sello" por el temor de tener que padecer luego la tortura emocional de haber procreado un hijo defectuoso, tiene entonces cabida la anticoncepcin. 1.4 Enfermedad hemolitica. En los ltimos aos se ha logrado prevenir la aparicin de la isoinmunizacin materna por factor Rh mediante la administracin de anticuerpos pasivos en el perodo precoz del puerperio8, lo cual ha contribuido a que la enfermedad hemolitica sea cada vez ms infrecuente. Adems', el tratamiento in utero del feto comprometido9 permite en algunos casos abrigar la esperanza de que las mujeres isoinmunizadas puedan lograr un hijo vivo. Sin embargo, en los pases donde no se ha generalizado la politica profiictica, como sucede entre nosotros, es de suponer que el obstetra y el pediatra tengan que seguir enfrentndose con el problema de mujeres sensibilizadas severamente. Cuando se presenta esta ltima contingencia, bien se sabe que el porvenir fetal es sombro. Se afirma que si ha habido mortinatos o eristroblastsicos hidrpicos, la posibilidad de que el nio nazca vivo es de 35 por ciento, y de 20 por ciento si el ttulo anti-Rh materno es de 1:64 mas10. La mujer que se halle en estas circunstancias debe ser informada de que otro embarazo est llamado al fracaso, sin que por ello su vida est amenazada. El efecto nocivo en la madre ser la repetida frustracin de su capacidad reproductiva. 1.5 Cardiopatas. Toda mujer que padezca una cardiopata se constituye en un "caso especial" a lo largo del embarazo, parto o puerperio, y obliga, por lo tanto, a que se le prodigue un ptimo cuidado. Si esa mujer tiene antecedentes de insuficiencia carda, ca o de fibrilacin auricular, el riesgo a que se expone ser mucho mayor. Asimismo, si se trata de una cardiopata ciangena el aborto, la prematurez y las anomalas congnitas alcanzan cifras considerables11.

Por fortuna la mortalidad materna por causas cardacas ha disminuido de manera notable en los ltimos aos, gracias a los progresos en el diagnstico y tratamiento. La angiocardiografia, el cardiocateterismo, la ecocardiografia, la utilizacin de marcapasos, los diurticos, los antibiticos, la ciruga, todos han contribuido a favorecer el pronstico de la cardipata embarazada. La actitud del mdico frente a este problema puede resumirse en los siguientes autorizados conceptos: "Si bien la vigilancia estricta por parte del obstetra y del cardilogo -dice Adanis permite disminuir la mortalidad materna a cifras relativamente aceptables, no debe emprenderse 12 sin reflexin concienzuda el embarazo cuando hay cardiopata" . Por su parte, Burwell y Metcalfe dicen: "Nuestra actitud habitual (de la que estamos dispuestos a separarnos a veces) es que cualquier cardipata tiene derecho a la prueba de embarazo. La recomendacin que se haga debe tener en cuenta la importancia del embarazo para la mujer de quien se trata y su determinacin y capacidad de sujetarse al rgimen teraputico y a afrontar los riesgos". El embarazo se desaconseja de manera categrica en pacientes con hipertensin pulmonar, insuficiencia cardaca por notoria disfuncin ventricular, y sndrome de Maifn, especialmente si existe una raz artica con crecimiento anormal14. 1.6 Nefropatas e hipertensin arterial. La experiencia ensea que la gestacin suele agravar aquellas nefropatas crnicas que se acompaan de dficit funcional o de hipertensin arterial, y ms todava si estn presentes ambos. Esa agravacin, adems de implicar un riesgo para la vida de la mujer, se constituye tambin en letal amenaza para el feto. Igual cosa puede decirse de la hipertensin arterial primaria con compromiso renal. "~ nefropatas, dicen Nettles y Flamigan~ son indicaciones frecuentes para esterilizacin. Muchas nefrpatas -aaden- tienen todos los hijos que desean y quieren dedicar lo que les resta de vida y de energa a atenderlos"16. Es necesario registrar que la hipertensin arterial, aun sin lesin renal o de otros rganos, tambin un factor de riesgo que debe tenerse en cuenta. 1.7 Diabetes. El aborto, la muerte intrauterina, el sndrome d dificultad respiratoria el polihidramnios las malformaciones fetales, la toxemia gravdica son complicaciones que pueden presentarse si una mujer diabtica se embaraza. Bien ha dicho por eso Priscila White que el 7 embarazo en la diabtica caracteriza por anomalas, riesgos y fracasos' . Se acepta, sin embargo, que con un estricto cuidado mdico esas complicaciones pueden reducirse de manera significativa. Si la diabetes ha ocasionado dao renal (diabetes clase F) es mayor el riesgo de pre-eclampsia retraso del crecimiento fetal y parto prematuro. Si hay proteinuria mayor de 3g en 24 horas creatinina srica mayor de 1.5 mg, anemia o hipertensin arterial, ms de la mitad de los embarazos culminan en muerte perinatal o con neonatos de peso menor de 1.100 g18. No se ha podido establecer con claridad si en verdad el embarazo empeora de manera permanente la nefropata diabtica19. En cambio, la retinopata diabtica suele empeorar mucho durante la gestacin. De igual manera, la diabtica clase H (la complicada 0011 miocardiopata isqumica) tiene mayor riesgo de morir durante elembarazo20. 1.8 cncer. Es lgico que a una mujer que padece algn tipo de cncer deba recomendrsele que evite el embarazo. La expectativa de vida del individuo que sufre de cncer es, en general, incierta. Ante esa perspectiva la mujer no est anmicamente dispuesta a embarazarse, por ms anhelo de maternidad que posea. Cuando la mujer ha padecido cncer, es decir, cuando el tratamiento ha sido en principio exitoso, la contraindicacin de un embarazo depende de varios factores, como ser el tipo y localizacin del proceso maligno, la probabilidad de curacin definitiva y el tipo de agentes que hayan sido utilizados en el tratamiento. Por ejemplo, hay informes que aseguran que el embarazo luego de 21 una mastectoma por cncer no ensombrece el pronstico . La quimioterapia y la radioterapia, en particular la dirigida a la pelvis, ejercen un efecto potencialmente lesivo contra la gnada femenina22 La mujer que ha recibido ese tipo de terapia debera abstenerse de embarazarse,

aunque no es improbable que como consecuencia de la misma haya perdido su capacidad reproductora. 1.9 Trastornos psiquitricos. Las condiciones o estados psiquitricos hacen recomendable, como es natural, evitar el embarazo, a no ser que el estado mental tenga relacin con un deseo vehemente de maternidad. Es evidente, s, que un mtodo anticonceptivo definitivo no tenga aqu 24 cabida puesto que es difcil precisar cul condicin psiquitrica justifica de verdad apelar a l . Las mujeres que padecen incompetencia o retraso mental acentuado y que, por lo mismo, suelen ser objeto de abuso 8exual, quedan en un grupo especial por cuanto al carecer de capacidad decisoria razonada corresponde a otras personas (padres y tutores) tomar por ellas alguna determinacin al respecto. 2. Limitacin del nmero de hijos o planificacin familiar. Se trata de un derecho inalienable de las personas, es decir, de las parejas. Su validez moral es incuestionable por su significado individual, familiar y social. La peregrina tesis de que evitar el embarazo dentro del matrimonio es una accin torpe e intrnsecamente deshonesta, pues es contraria a la misma naturaleza, ha sido recogida por ser contraria, ella s, a la libertad de conciencia que debe asistir a quienes llevan vida conyugal. Platn en El Banquete, en el dilogo que sostienen Scrates y Diotina, pone en boca de sta las siguientes palabras: "La unin del hombre y de la mujer es un verdadero alumbramiento en el que hay algo de divino, puesto que gracias a la fecundacin ya la generacin, el ser mortal 26 27 participa de la inmortalidad" . Sin duda, la procreacin -como dice el mismo Platn - es para los mortales el medio de participacin en lo inmortal y eterno. Pero, quiere esto decir que toda relacin sexual debe estar encaminada a fecundar, a procrear? Es cierto que el advenimiento de los hijos es algo que le da sentido al matrimonio, por cuanto es la manera ms hermosa de realizacin del hombre y la mujer, de trascender juntos; sin embargo, este suceso deja de ser sublime cuando el nmero de vstagos se convierte en una carga insoportable, en un motivo de preocupacin y sufrimiento. El "creced y multiplicaos" ha perdido, por eso, el carcter imperativo que durante siglos tuvo. La multiplicacin en los tiempos modernos posee tantas implicaciones, que no es posible hacerlo de manera irracional, so pena de tener que purgar ese error. 3. Por conveniencia personal. Sostener que moralmente slo es posible practicar las relaciones sexuales dentro del marco de la vida conyugal, matrimonial, es una postura que se aparta de la realidad, que hace abstraccin de la condicin humana. Por supuesto que la pareja que ha sellado el pacto de unin, fidelidad y respeto mutuo, tiene la obligacin moral de cumplirlo. Pero, puede exigrsele la abstinencia sexual a quien, por su condicin, de clibe, no se ha comprometido a respetarla? Cada individu, hombre y mujer, debe obrar al impulso de su conciencia, que no es otra cosa que la propia inteligencia. Refrenar un instinto fisiolgico, como es el instinto sexual, supone una fuerza de voluntad grande, una muy bien ejercitada conciencia. Es la virtud de la continencia, que adorna apenas a las almas muy bien templadas. Dado que los mdicos estamos al servicio de todos, de los virtuosos y de los que no lo son, con suma frecuencia somos consultados acerca de los mtodos anticonceptivos que ms convienen a una paciente que, sin ser casada, mantiene relaciones sexuales y no desea afrontar el difcil conflicto de un embarazo indeseado. En esa situacin se encuentran no slo las llamadas "trabajadoras sexuales", sino multitud de mujeres de distinta condicin social y cultural. As ha sucedido en todas las pocas de la humanidad y seguir sucediendo hasta el fin de los siglos. Al tratar el tema del aborto habr oportunidad de abordar el del embarazo indeseado. Los mtodos anticonceptivos

Puesto que el empleo de uno cualquiera de los mtodos anticonceptivos disponibles debe, idealmente, cumplir de manera efectiva su funcin sin perjudicar la salud de quien lo utiliza, se hace conveniente emprender una revisin de los mismos. As podr establecerse la relacin riesgo-beneficio, de tanta importancia en el actuar tico del mdico. 1. Mtodos reversibles o temporales. Son aquellos que actan transitoriamente y que, por lo tanto, permiten rescatar la capacidad reproductora. En orden de aceptabilidad28, son los siguientes: 2.Dispositivos intrauterinos. En el mundo los utilizan 85 millones de mujeres y su efectividad es ligeramente menor que 'a de la pildora29. Es el mtodo preferido por su seguridad y comodidad. El polietileno es el material con que estn fabricados; algunos tienen un alambre fino de cobre enrollado en sus ramas. Su mecanismo de accin no est bien aclarado: dificulta el ascenso de los espermatozoides en el crvix y en la cavidad uterina. La presencia de cobre parece ejercer una accin histo-qumica a nivel de la superficie endouterina, que impedira la implantacin del vulo fecundado30. Se les anotan como inconvenientes la posibilidad de aumentar los sangrados menstruales y favorecer la enfermedad plvica inflamatoria31. Tambin incrementan el riesgo de aborto y gestacin ectpica en caso de embarazo. Por otra parte, no hay evidencia definitiva de que ocasionen anomalas fetales. 3.Pildora. Se calcula que en el mundo la tornan 63 millones de mujeres casadas34. En Colombia el 16.4% de las mujeres en edad frtil la usaban en 1988~. Contiene una combinacin hormonal de estrgenos y progesterona~ de concentracin varIa- ble. Su principal mecanismo de accin consiste en el bloqueo neuroendocrino de la funcin hipotlamo-hipofisiaria que conduce a su vez a un bloqueo de la funcin ovulatoria del ovario Igualmente a nivel del cuello uterino ocasiona cambios en el moco que obstruye el orificio, lo cual evita la penetracin de los espermatozoides; el efecto hormonal adems provoca cambio desfavorables en el endometrio para una eventual IrIiplantac1~ del vulo fecundado, circunstancia sta excepcional, por cuanto la pldora si se torna correctamente, se comporta como un anticonceptivo de absoluta confiabilidad. Muchos de los efetos secundarios que la pldora ejerce sobre rganos distintos a los sexuales, son reversibles e intrascendentes. Se pensaba que pudiera favorecer la aparicin de cncer del seno, ovario y endometrio. Sin embargo, se ha podido establecer que ms bien protege contra el cncer de endometrio37 y el cncer ovrico epitelial. Por ser hormono-dependientes, la aparicin de algunos tipos de cncer de mama podra relacionarse con el empleo de anticonceptivos orales; no as las enfermedades mamarias benignas (fibroadenomas y fibroquistes), cuya frecuencia disminuye. Tanto los estrgenos como los progestgenos -que son los componentes de la pldora- pueden conducir a problemas vasculares, como la tromboemboila y la apopleja, por aumentar aqullos la coagulabilidad de la sangre y reducir stos la concentracin de colesterol en las lipoprotenas de densidad alta41. Por supuesto que la asociacin de la pldora con la nicotina aumenta los riesgos 42 de problemas vasculares, particularmente el infarto del miocardio . 4.Otros mtodos hormonales. Adems de la pldora, la anticoncepcin hormonal puede utilizarse mediante inyecciones de depsito, implantes subdrmicos y anillos vaginales. Todos son mtodos muy eficaces, anotndose como inconvenientes las alteraciones del ciclo menstrual. Los inyectables tienen amplia difusin: se estima que algo mas de 6 millones de mujeres los usan. A diferencia de la pldora, los inyectables, los implantes y los anillos no poseen los efectos cardiovasculares desfavorables de aqulla. No se ha precisado si tienen algn efecto cancergeno44. Est suficientemente comprobado que la contracepcin hormona carece de efectos teratognicos y mutagnicos , recordando que teratognico es el efecto deletreo que sobre el embrin puede ocasionar un agente exgeno, en tanto que mutagnico es el efecto a largo plazo que puede observarse cuando ha habido alguna agresin a las clulas germinales.

1.4 Mtodos de barrera. Dentro de esta denominacin se involucran aquellos procedimientos encaminados a impedir que los espermatozoides consigan penetrar al tero a travs del crvix. Los ms usados son el condn, tanto masculino como femenino, el diafragma y los preparados espermicidas. Sin duda, su eficacia anticoncepcional es menor que la obtenida con las hormonas o el dispositivo intrauterino. Ninguno de los mtodos de barrera ha sido inculpado de anomalas fetales. 2. Mtodos definitivos. Como su nombre lo dice, su utilizacin conduce, en principio, a que la persona pierda su capacidad gensica. 2.1. Esterilizacin femenina. Se estima que 138 millones de mujeres en edad frtil recurren actualmente a este mtodo471 cuyo mecanismo es bloquear las trompas de Falopio para que el vulo y el espermatozoide no logren encontrarse. Esto se consigue quirrgicamente mediante una minilaparotorna (pequea incisin en el abdomen) o a travs del laparoscopio (delgado tubo que insertado en el abdomen permite al cirujano visualizar y manipular las trompas). La primera tcnica posibilita seccionarlas y ligarlas; la segunda bloquearas con calor (electrocoagulacin), o con bandas y anillos de silicona, como tambin con clipes metlicos. Las complicaciones derivadas de la esterilizacin femenina son muy pocas, no obstante ser un procedimiento quirrgico que requiere el uso de anestesia. En estudios a gran escala las complicaciones serias no sobrepasan el 1 por ciento 48. Las defunciones son ms raras an. En un estudio de 900 mil intervenciones realizadas en los Estados Unidos de Norteamrica entre 1978 y 1980, se encontraron 13 defunciones, es decir, una por cada 70 mil procedimientos. La 49 anestesia y la infeccin fueron las causantes de las muertes . El nmero de mujeres que acuden a la esterilizacin se ha incrementado de manera considerable en los ltimos aos. En 1984 se estimaba que 95 millones de mujeres haban utilizado el mtodo 50 de manera voluntaria 1 Como ya dije, en 1990 eran 138 millones, comprobndose que es el mtodo anticonceptivo ms solicitado y mejor aceptado. La esterilizacin quirrgica est considerada como uno de los mejores recursos para evitar una alta paridad, de tan funestas consecuencias maternas. Su efecto favorable se ha visto reflejado 51 en la reduccin de la mortalidad materna e infantil . Adems, si el procedimiento ha sido discutido previamente por el mdico y su paciente, las mujeres que lo adoptan no padecern trastornos psicolgicos. Orgnicamente la esterilizacin tubrica no acarrea efectos secundarios distintos a la supresin de la capacidad procreadora. Se ha buscado la manera de convertir el mtodo en reversible. Se pens equivocadamente que el empleo de anillos y clipes pudieran devolver la fertilidad al retirarlos. En la actualidad las tcnicas de microciruga permiten recuperarla en un buen nmero de casos; el xito depende en gran parte del mtodo de esterilizacin que se utiliz, siendo los menos agradecidos la electrocoagulacin y la ligadura52. La ciruga de reversin, adems de sus altos costos, tiene el 53 inconveniente de que predispone al embarazo ectpico . La histerectoma o extirpacin del tero sano como mtodo de esterilizacin, carece de toda justificacin. 2.2Esterilizacin masculina. Los mtodos ms frecuentes que el hombre utiliza para contribuir a evitar el embarazo son el condn y el coito interrumpido. Ninguno, por obvias razones, tiene general acogida. Sucede que la anticoncepcin masculina no cuenta con mtodos reversibles, inocuos y efectivos, que permitan remplazar a la mujer, siquiera por temporadas, en el propsito de evitar el embarazo. No quedando otra alternativa, la esterilizacin voluntaria, o vasectoma, ha ido, poco a poco, teniendo adeptos en todo el mundo. Una dcada atrs cerca de 40 millones de 54 hombres la utilizaban . En algunos pases es hoy tan frecuente como la esterilizacin femenina.

Consiste la vasectoma en la seccin y obstruccin quirrgica de los conductos deferentes, lo cual impide la eyaculacin de espermatozoides. Las complicaciones inmediatas que acarrea el procedimiento son intrascendentes, siendo la hematuria la ms frecuente. No se han demostrado cambios a largo plazo que afecten la salud del vasectomizado. Es posible revertir la fertilidad mediante tcnicas de microciruga, en proporciones que varan del 37 al 90 por ciento56. Al igual que ocurre con la esterilizacin femenina, la vasectoma no debe adelantarse sin una previa y correcta informacin. S el hombre no se encuentra preparado psicolgicamente para llevar su infertilidad, conviene no esterilizarlo57. 3. Anticoncepcin postcoito o interceptacin del embarazo, obstante tratarse de un mtodo preferencialmente hormonal, ~ considerado que amerita un comentario particular, por razones mdicas y ticas. Para evitar un embarazo indeseado se han ensayado las hormonas, administradas dentro de las 72 horas siguientes ala consumacin del acto sexual. La rotura del condn y la violacin de tan frecuente ocurrencia en nuestros tiempos- se constituyen en situaciones de urgencia para la paciente y el mdico. Con este propsito se han ensayado los estrgenos en dosis altas, pero ocasionan nuseas y vmitos~. En caso de falla pueden presentarse malformaciones fetales, como tambin la ocurrencia de tumores malignos en el tracto genital del feto femenino. Adems el embarazo ectpico no es infrecuente59. Tambin se ha utilizado la combinacin de estrgenos - progestgenos, con un xito de 98% y menos tendencia a las nuseas y el vmito. Sin embargo, existe algn riesgo de teratogenicidad, mucho menor que cuando se emplean 60 estrgenos solos . No est claro el mecanismo de accin de la hormonoterapia postcoito. Lo ms probable es que su efecto se ejerza en el proceso de implantacin por accin enzimtica endometrial o por 61 actividad metablica en el mismo sitio . Tambin, y para similares fines, se ha utilizado el dispositivo intrauterino recubierto con cobre, insertado en los primeros cuatro das que siguen al acto sexual62.

Implicaciones morales de la anticoncepcin Puede parecer ftil, innecesario, que me ocupe de la eticidad de la anticoncepcin cuando en el momento actual sta ha entrado a formar parte de las costumbres sociales en todo el mundo, a la sombra de los~ derechos individuales y de la familia. Millones de personas practican la anticoncepcin, sin preocuparse si su proceder tiene o no implicaciones morales, pese a que muchas son adeptas a credos religiosos que la cuestionan y la condicionan a determinados mtodos. Se asume que se trata de algo ntimo, personal, que slo debe decidir la conciencia de cada quien. En ese sentido apunta la Constitucin Nacional de Colombia, vigente desde 1991. En efecto, en su artculo 15 prescribe que "todas las personas tienen derecho a su intiidad personal y familiar ... e e Adems, en su artculo 42 seala que "la pareja tiene derecho a decidir libre y responsablemente el nmero de sus hijos (...)". El hecho de que la contracepcin posea en la actualidad carta de ciudadana en todos los pases1 conduce a considerarla como una costumbre licita impuesta por 'a necesidad. Se trata, sin duda, de algo que va a favorecer al individuo, a la familia, a la sociedad, y hasta a la humanidad toda. En otras palabras, es un acto bueno. La discusin acerca de si el crecimiento desbordado de la poblacin era perjudicial para el futuro de la humanidad, qued cerrada hace varios lustros. En diciembre de 1967, el Da de los Derechos Humanos, treinta jefes de Estado -entre ellos e' de Colombia- presentaron ante las Naciones Unidas una declaracin que pronto hizo carrera y fue sumando partidarios. En su parte motiva deca: "Creemos que el problema demogrfico debe ser reconocido como elemento principal de la planificacin nacional a largo plazo, si es que los

gobiernos han de alcanzar sus objetivos econmicos y satisfacer las aspiraciones de sus pueblos. Creemos que la gran mayora de los padres desean contar con los conocimientos y los medios necesarios para planificar sus familias, y que la oportunidad de decidir el nmero y el 63 espaciamiento de los hijos constituye un derecho humano fndamental" . Sobre estas premisas, el derecho a controlar el nmero de hijos adquiri poco despus carta universal de naturaleza, siendo aceptado inclusive por la Iglesia catlica. Sin embargo, el quid moral radica para sta en los mtodos empleados y en su U80 fuera del matrimonio. Mi propsito al abordar ticamente este tema es analizar el acto mdico en s, es decir, ocuparme del hecho prctico1 involucrando en particular a quien lo ejecuta (el mdico). Quien lo recibe (el paciente) de seguro tiene sus propios principios morales, frente a los cuales el mdico debe ser respetuoso en virtud del derecho de autonoma. As las cosas, es necesario conocer las disposiciones legales (moral objetiva) relacionadas con la anticoncepcin, que orientan entre nosotros el actuar mdico. La Ley 23 de 1981 (Normas sobre Etica Mdica) en su artculo 2~, que trata del uramento aprobado por la Convencin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial en 1948, ompromete al mdico a "velar solicitamente y ante todo, por la salud de mi paciente". En su artculo 54 seala que en lo relativo a planificacin familiar y a esterilizacin humana, "el mdico se atendr a las disposiciones vigentes en el pas y a las recomendaciones de la Asociacin Mdica Mundial". En 1984(27 de junio), el Ministerio de Salud dict l Resolucin nmero 8514, "por la cual se establecen algunas normas sobre regulacin de la fertilidad". En los considerandos pertinentes dice que "es derecho fundamental del individuo y lo de la pareja la libre decisin sobre el ejercicio de la reproduccin, decidir tener hijos o no, cuantos, en qu momento; que es deber de las Instituciones de Salud ofrecer servicios de regulacin de la fertilidad en sus aspectos de anticoncepcin y fertilidad, respetando la individualidad humana y las prcticas psicosociales de los individuos; que es deber del Estado, a travs de sus organismos competentes, ofrecer informacin veraz y completa en relacin a todos y cada uno de los mtodos y prcticas de regulacin de la fertilidad, siempre y cuando stos no produzcan efectos secundarios comprobados para la salud del individuo". La parte resolutiva, de especial inters para el tema que me ocupa, es la siguiente: "1. Los servicios de regulacin de la fertilidad debern estar integrados a otros aspectos de la atencin de salud dirigidos al grupo de personas en edad reproductiva. 2. Los servicios de regulacin de la fertilidad hacen parte de las funciones y actividades asignadas a los miembros del equipo de salud y deben ceirse a las normas de la tica profesional y de la moral pblica. 3. Las actividades relacionadas deben quedar registradas en los formularios pertinentes del Subsistema Nacional de Informacin y reportadas al nivel superior. 4. Los usuarios de mtodos irreversibles debern llenar un formato de "consentimiento informado"; que significa la aceptacin consciente y voluntaria del individuo, otorgada despus de haber sido ilustrado sobre los procedimientos quirrgicos que se van a seguir, las molestias y riesgos concomitantes, los beneficios que deben esperarse, la disponibilidad de mtodos alternativos de regulacin de la fertilidad, el propsito de la operacin y su irreversibilidad, las indicaciones fisiolgicas y sociales cuando existan y el hecho de que el consentimiento pueda ser

retirado en cualquier momento antes de la operacin. El consentimiento de un individuo se considera voluntario si est basado en el ejercicio de la libre eleccin y no se ha obtenido por elementos de fuerza, fraude, engao, u otras formas de coaccin. 5.La entidad de salud documentar el consentimiento informado del paciente mediante un documento escrito en trminos que el paciente entienda, que explique los elementos bsicos del consentimiento informado y firmado por l ante dos testigos. En los casos en que el paciente sea analfabeta, el personal que lo atiende deber firmar un documento que aclare que los elementos bsicos del consentimiento le fueron presentados en forma verbal y que la persona acept que se realizara la operacin. El paciente reconocer que ha recibido la explicacin verbal, colocando su huella dactilar en la certificacin ante dos testigos. En los casos de enfermedad o deficiencia mental, considerados irreversibles por la ciencia actual, se proceder de acuerdo con las recomendaciones de la Asociacin Mdica Mundial. 6.La informacin sobre mtodos de regulacin de la fertilidad ser entregada por el Ministerio de Salud en un folleto actualizado, que contendr todos los mtodos disponibles, riesgos, ventajas y desventajas. 7.Es responsabilidad de los funcionarios encargados de ofrecer estos servicios, no ejercer ninguna presin a los usuarios para la seleccin de uno otro mtodo. 8.La Direccin de Atencin Mdica y la Direccin de Recursos Humanos del Ministerio de Salud, conjuntamente establecern las necesidades y requisitos de capacitacin de los diferentes funcionarios que intervienen en la prestacin de servicios de regulacin de la fertilidad. 9.Ningn funcionario, de ningn nivel, as como ninguna institucin adscrita vinculada al Sistema Nacional de Salud, podr percibir en forma directa o indirecta, subsidio o estipendio, representado bien sea en dinero o en especie, por el estmulo al uso de un determinado mtodo o prctica de regulacin de la fertilidad. 10.La destinacin y uso de dineros para el apoyo a los servicios de regulacin de la fertilidad, provenientes de la ayuda externa, deber contar con la aprobacin previa del Ministerio de Salud. 11.Ninguno de los fondos asignados para estos servicios podr ser utilizado en el desarrollo y aplicacin de procedimientos, cuyo uso no haya sido autorizado en el pas de origen de los mismos; ni para adelantar procedimientos experimentales en tcnicas de regulacin de la fertilidad, exceptuando investigaciones controladas que el Ministerio de Salud considere pertinentes al bien comn. 12. Para la operativizacin de lo establecido en la presente Resolucin, el Ministerio de Salud pondr en vigencia y difundir el Manual de Normas Generales para la prestacin de servicios, dentro del Sub-Programa de Planificacin Familiar, elaborado por la Divisin Materno Infantil y Dinmica de la Poblacin del Ministerio de Salud".