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Seguridad del "cross-linking" de crnea con UVA-Rivoflavina

EL EStUDIO tUVO cOmO fInALIDAD InVEStIgAr EL DAO pOtEncIAL qUE SE pUEDE prOVOcAr En EL tEjIDO OcULAr DUrAntE EL "crOSS-LInKIng" DEL cOLgEnO cOrnEAL mEDIAntE LA tcnIcA rIbOfLAVInA-UVA.

l "cross-linking" de crnea es una nueva tcnica para incrementar la estabilidad mecnica y bioqumica del tejido estromal. Hasta ahora, est indicado nicamente en procesos de destruccin o adelgazamiento del tejido de la crnea como queratocono y degeneracin marginal pelcida, queractasia iatrognica posterior a LASIK. El objetivo de este tratamiento es crear uniones qumicas adicionales dentro del estroma corneal mediante fotopolimerizacin en el estroma anterior, minimizando a la vez la exposicin de las estructuras que rodean el ojo. Dado que los rayos UV causan efecto nicamente al ser absorbidos, debe disearse el tratamiento de manera que la mayor cantidad de irradiacin posible sea absorbida por el tejido estromal de la crnea. Esto se logra con una longitud de onda de 370nm, que corresponde a la absorcin mxima del cromforo de riboflavina. La riboflavina acta

como fotomediador, creando radicales libres que inducen nuevas uniones qumicas. En el estudio se compararon los parmetros fsicos y clnicos del tratamiento del actual procedimiento de la tcnica "cross-linking" con las pautas de seguridad aceptadas. Se debe prestar especial atencin a dos mecanismos potencialmente dainos: la irradiacin UV sola y la accin de los radicales libres inducidos fotoqumicamente (dao fotoqumico). La exposicin a luz UV puede inducir fotoqueratitis en la crnea, catarata en el cristalino y dao trmico o fotoqumico en la retina. Adems, los radicales libres y agentes oxidantes liberados durante la exposicin de los tejidos de la crnea empapados en riboflavina tambin pueden representar un riesgo fotoqumico para las estructuras del segmento anterior. Se pueden obtener importantes beneficios del tratamiento "cross-

linking", pueden estabilizarse e incluso mejorarse desrdenes de la crnea que deterioran significativamente la funcin visual. En muchos casos, el transplante de crnea es la nica alternativa al "cross-linking" con riboflavina UV. Los primeros resultados del "cross-linking" en ojos con queratocono mostraron la detencin del mismo hasta 3 y 5 aos despus del tratamiento. Otra indicacin es el ablandamiento de la crnea, ya que el colgeno sometido a "crosslinking" parece ms resistente a las proteinazas. Las clulas que estn ms expuestas a sufrir dao por los rayos UV o por los radicales libres son las del endotelio corneal, ya que se encuentran adyacentes al estroma. Estas clulas en una crnea humana normal tienen poca capacidad regenerativa. Sin embargo, debido al efecto escudo de la riboflavina, la radiacin UV aplicada a la altura del endotelio es al menos un factor de riesgo dos veces menor que el

24 enero 433

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umbral aceptado. Estas consideraciones son hasta ahora experimentales y en modelos animales pueden existir diferencias para el ojo humano. por otro lado, existen estudios que no han detectado signos patolgicos de dao endotelial mediante microscopa confocal en pocos ojos con queratocono tratados con "cross-linking". Los queratocitos se ven expuestos a radicales libres y rayos UV durante el tratamiento. En experimentos animales, se demostr que los queratocitos presentan muerte celular hasta los 350 m de profundidad. A los seis meses, el rea vuelve a poblarse. En contraposicin a lo que ocurre con las clulas endoteliales, los queratocitos pueden reproducirse. La prdida de clulas en el estroma corneal no es considerada crtica y tambin se ha reportado luego de queratectoma, LASIK y abrasin de crnea. Se recomienda la realizacin de estudios con microscopas confocales a largo plazo, para verificar la repoblacin de queratocitos, especialmente en casos de "cross-linking" para tratar queratectasia iatrognica posterior a LASIK.

todas las consideraciones de seguri- 3) La radiacin UV de 3mW/cm2 y dad tienen en cuenta una irradiacin una longitud de onda de 370 nm homognea, sin puntos calientes. Debe debe ser homognea. asegurarse que la fuente de radiacin sea perfectamente homognea. 4) La crnea debe tener un grosor mnimo de 400 m para proteger al endotelio. no habr daos en el Aunque slo el 10% de la luz UV penetra la crnea y puede interactuar endotelio, el cristalino o la retina si con el humor acuoso que contiene una se sigue este criterio. pequea concentracin de riboflavina, existe una posibilidad mnima de crear Conclusiones radicales libres en la cmara anterior. por otro lado, el humor acuoso posee Luego del "cross-linking" de cruna alta concentracin de ascorbato nea, el estroma pierde queratocitos para contrarrestar los radicales libres. hasta una profundidad de 300 m. La recuperacin de queratocitos en En sntesis, para que la tcnica de esta rea lleva hasta seis meses. "cross-linking" sea segura debe respe- mientras la crnea tratada tenga un tarse el siguiente criterio: mnimo grosor de 400 m, el endotelio corneal no se ver daado, ni 1) Debe retirarse el epitelio para faci- tampoco estructuras ms profundas litar la difusin de la riboflavina como el cristalino y la retina. La dentro del estroma corneal. fuente de luz debe emitir una radiacin homognea, evitndose puntos 2) Debe aplicarse una solucin de ribo- calientes. flavina 0,1% durante por lo menos 30 minutos antes de la exposicin a UV (durante la exposicin, la riboflavina sirve como fotosensibilizador y Fuente: Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, bloqueador de UV). Trokel S, Seiler T. En: www.intramed.net

OSN SUPERSITE

Los resultados preliminares muestran la eficacia del "cross-linking" de crnea

n una presentacin de resultados preliminares de un estudio prospectivo y aleatorio del "cross-linking" corneal, un cirujano ha constatado cambios significativos en los valores de queratometra mximos y las medidas del grosor corneal. "concluimos que el cross-linking corneal detiene la progresin de enfermedades corneales ectticas al inducir enlaces covalentes entre las molculas de colgeno", ha comentado el Dr. r. Doyle Stulting en la reunin de la American

Academy of Ophthalmology. "reduce la curvatura y el grosor corneal e incrementa la rigidez corneal. El efecto aumenta de 3 a 6 meses y puede durar indefinidamente", prosigue. El Dr. Stulting ha comentado que el estudio est en curso y cuenta con la participacin de 200 pacientes asignados de forma aleatoria con queratocono progresivo o ectasia corneal postLASIK, tratando un ojo por sujeto. En aquellos pacientes que llegaron al segui-

miento a los 3 meses, tanto los pacientes de queratocono como los de ectasia mostraron cambios significativos en su grosor corneal. El grosor de los pacientes con queratocono disminuy una media de 20 m; el grosor de los pacientes con ectasia se redujo en una media de 1 D. "Existen algunos datos iniciales, muy preliminares. no estamos seguros, y los nmeros son muy pocos, pero deseaba compartirlos", concluye.

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433 enero 25