Atencin de pacientes en medicina interna Yoon Kang y Alison J.

Whelan

Atencin general del paciente hospitalizado Es posible esbozar un enfoque general para los problemas comunes, pero el tratamiento debe ser individualizado. Se deben explicar minuciosamente al paciente todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos, incluidos los riesgos y beneficios posibles, y las alternativas. Esta explicacin minimiza la ansiedad y permite que el paciente y el mdico sepan qu esperar. 1. Indicaciones hospitalarias A. Las indicaciones de hospitalizacin deben ser escritas sin demora tras evaluar a un paciente. Cada conjunto de indicaciones debe incluir la fecha y hora de realizacin y la firma legible del mdico. Todas deben ser claras, concisas, organizadas y legibles. B. Para garantizar que no se omitan medidas teraputicas importantes, el contenido y la organizacin de las indicaciones de hospitalizacin deben seguir la siguiente rutina (p.ej., memorizar la frmula mnemotcnica DDC SLAI DLSMA). 1. Diagnstico de ingreso, lugar y mdico a cargo del paciente 2. Diagnsticos pertinentes para la atencin de enfermera 3. Condicin del paciente 4. Signos vitales: indicar tipo (temperatura, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y presin arterial [PA]), frecuencia y parmetros para notificar al mdico (p.ej., PA sistlica <90) 5. Limitaciones de la actividad 6. Alergias, sensibilidades y reacciones medicamentosas previas 7. Instrucciones de enfermera (p.ej., sonda de Foley con drenaje por gravedad, cuidado de heridas, peso diario) 8. Dieta 9. Lquidos intravenosos (IV), incluyendo composicin y velocidad de infusin 10. Sedantes, analgsicos y otros medicamentos por razn necesaria 11. Medicamentos, incluyendo dosis, frecuencia y va de administracin 12. Anlisis de laboratorio y estudios radiogrficos C. Las indicaciones deben ser revaluadas con frecuencia y modificadas segn lo dicte el estado del paciente. Al cambiar una indicacin, se debe cancelar expresamente la anterior antes de escribir la nueva. D. La profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP) con

heparina subcutnea (SC) o medias con grado de compresin creciente se debe considerar para todos los pacientes hospitalizados. E. Las indicaciones de medicamentos para tomar segn necesidad deben ser evaluadas cuidadosamente para evitar interacciones medicamentosas adversas. Se debe especificar el intervalo mnimo de dosificacin (p.ej., cada 4 h). F. Se deben formular por escrito las precauciones contra cadas para los pacientes con antecedentes de cadas o en alto riesgo de sufrirlas (p.ej., personas con demencia, sncope, hipotensin ortosttica). Es necesario considerar las precauciones contra convulsiones para individuos con antecedentes o riesgo de convulsiones. Algunas precauciones son barandas acolchadas en la cama y una va area oral y un abatelenguas a la cabecera del enfermo. Las indica-

C 1. Atencin de pacientes en medicina interna ciones de sujecin se emiten para pacientes que, por su conducta destructiva o peligrosa, pueden lesionarse o interferir con su tratamiento. Las indicaciones de sujecin deben ser reconsideradas cada 24 horas. G. La planificacin del alta empieza en el momento de la hospitalizacin. Se debe evaluar la situacin social y las posibles necesidades despus del alta, como oxigenoterapia domiciliaria. Es importante coordinar tempranamente con enfermera, servicios sociales y coordinadores/administradores de casos para facilitar un alta eficiente. II. Tratamiento farmacolgico A. Las reacciones adversas a los medicamentos son frecuentes y su incidencia aumenta en proporcin con la cantidad de frmacos que se tomen. Pueden ser alrgicas, idiosincrsicas o intensificaciones dependientes de la dosis de efectos conocidos. La incidencia de estas reacciones puede disminuir si se siguen los principios que se enuncian a continuacin. 1. Registrar cuidadosamente en la historia clnica las reacciones previas a medicamentos, el agente involucrado y la reaccin adversa. 2. Usar tan pocos medicamentos como sea posible. 3. Tener en cuenta las interacciones farmacolgicas. Para aadir un frmaco nuevo, hay que examinar primero con sumo cuidado el esquema farmacolgico actual del paciente. Vanse en el apndice C los medicamentos de uso ms difundido y sus interacciones. 4. Tener en cuenta el metabolismo, la va de excrecin y los efectos adversos importantes de cada medicamento utilizado. Determinar las dosis individualmente, de acuerdo con la edad, el peso, y las funciones renal y heptica de cada paciente. 5. Informar sobre las reacciones farmacolgicas poco frecuentes a los organismos pertinentes. En los Estados Unidos de Amrica (EUA), el programa MEDWATCH ofrece un mtodo sencillo para comunicar voluntariamente las reacciones adversas a los medicamentos. B. Las prescripciones deben incluir el nombre del paciente, la fecha, el nombre del medicamento, la dosis, la va de administracin, la cantidad que se entregar, las instrucciones para el esquema de dosificacin y la firma del mdico. Se deben limitar las renovaciones autorizadas, sobre todo para pacientes que parecen tener tendencias autodestructivas. Para los narcticos escribir entre parntesis todos los nmeros en letras [p.ej., entregar 30 (treinta), dosificaciones 2 (dos)]. Atencin de pacientes hospitalizados con cuadros agudos

Los pacientes hospitalizados presentan, a menudo, sntomas nuevos o recurrentes que requieren evaluacin y tratamiento. Por lo general, la evaluacin incluir un interrogatorio dirigido, con una descripcin completa del sntoma (p.ej., factores que lo disminuyen y lo desencadenan, calidad del sntoma, sntomas asociados y evolucin del sntoma, detallando si comenz sbitamente, gravedad, duracin y episodios previos);

Examen fsico; revisin de los problemas mdicos; revisin de los medicamentos, con atencin especial a frmacos recientemente suspendidos o aadidos y ajuste de dosis reciente, y anlisis de los procedimientos recientes. La evaluacin inicial, el comienzo agudo y la gravedad de los sntomas que refiera el paciente y las posibilidades diagnsticas determinarn si corresponde profundizar la evaluacin. En esta seccin se presenta un enfoque para los sntomas que los pacientes refieren ms frecuentemente. I. El dolor torcico es un sntoma que refieren a menudo los pacientes hospitalizados, y su intensidad no siempre se correlaciona con la gravedad de su causa. El dolor torcico debe ser evaluado para diferenciar causas potencialmente fatales, como infarto de miocardio, diseccin artica y embolia pulmonar, de causas menos graves. Para el interrogatorio inicial se deben considerar los otros problemas mdicos del paciente, en particular episodios cardacos o vasculares previos, factores de riesgo cardaco y factores que lo predisponen a una embolia pulmonar. Lo ideal es que el examen fsico se realice durante un episodio de dolor e incluya signos vitales con PA bilateral, un detenido examen cardiopulmonar y ab-

Atencin de pacientes hospitalizados con cuadros agudos

dominal e inspeccin y palpacin del trax en busca de posible traumatismo, exantema por herpes zster y reproducibilidad del dolor. En la mayora de los pacientes, es apropiado evaluar la oxigenacin y solicitar radiografa de trax y electrocardiograma (ECG). El tratamiento del dolor torcico se orientar por las posibilidades diagnsticas. Si la isquemia cardaca es una posibilidad, el tratamiento inicial debe incluir oxigenoterapia, aspirina masticable y nitroglicerina sublingual 0,4 mg, o sulfato de morfina , 1-2 mg IV o ambos. El tratamiento de la cardiopata isqumica se analiza en el captulo 5. Si el dolor torcico puede ser de origen gastrointestinal (GI), tambin se puede administrar una combinacin 1:1 de Melox y difenhidramina (30 mi de cada uno). Tpicamente, la costocondritis responde al tratamiento con antinflamatorios no esferoides (AINE). II. La disnea suele ser causada por un trastorno cardiopulmonar, como insuficiencia cardaca congestiva (ICC), isquemia cardaca, broncospasmo, embolia o infeccin pulmonar, y debe ser evaluada de manera rpida y minuciosa. La evaluacin inicial debe incluir un anlisis de los antecedentes mdicos en busca de enfermedad pulmonar o cardiovascular de base, un interrogatorio dirigido y un examen cardiopulmonar detallado que incluya signos vitales comparando los hallazgos actuales con los documentados anteriormente. En la mayora de los casos, resulta til evaluar la oxigenoterapia. La evaluacin inicial y la gravedad de los diagnsticos sospechados indicarn si se requieren otras medidas diagnsticas y teraputicas. III. La fiebre acompaa a muchas enfermedades y es un valioso marcador de la actividad de la enfermedad. Puede causar aumento del catabolismo tisular, mayor consumo de oxgeno, deshidratacin, exacerbacin de la insuficiencia cardaca, delirio y convulsiones. Por ello, es necesario determinar su causa tan pronto como sea posible. Las infecciones son una posibilidad importante; otras posibilidades son reacciones a medicamentos, neoplasias malignas, vasculitis e infarto tisular, pero stos son diagnsticos de exclusin. A. Evaluacin. El diagnstico diferencial para la fiebre es muy amplio, y tanto la prontitud como la complejidad de los estudios dependern de las posibilidades diagnsticas consideradas en el contexto de la estabilidad clnica y el estado inmunolgico del husped. 1. El interrogatorio debe incluir cronologa de los sntomas, sntomas asociados, medicamentos, posibles exposiciones y antecedentes completos sociales y de viajes. El examen fsico debe incluir control de la temperatura oral o rectal medida siempre en el mismo lugar. En el paciente hospitalizado, se debe prestar especial atencin a cualquier exantema, nuevo soplo, acumulacin anormal de lquidos, accesos intra vasculares y dispositivos permanentes, como tubos gstricos o sondas de Foley. En el paciente neutropnico, la piel, la cavidad oral y la zona perineal deben ser examinadas con cuidado en busca de lesiones de la mucosa. 2. Por lo general, la evaluacin diagnstica incluye radiografa de trax, biometra hemtica con recuento diferencial, exmenes bioqumicos en suero incluido pruebas de funcin heptica, anlisis de orina, hemocultivos y urocultivos. Si est clnicamente indicado, se

realizarn cultivos de colecciones de lquido anormales, esputo, lquido cefalorraqudeo y heces. B. El tratamiento de la fiebre est indicado para prevenir secuelas perjudiciales y molestias para el paciente. El golpe de calor y la hipertermia maligna son emergencias mdicas que requieren rpida deteccin y tratamiento (vase captulo 26). 1. Los frmacos antipirticos pueden ser administrados regularmente hasta que se haya controlado la enfermedad de base. La aspirina y el paracetamol son los medicamentos de eleccin (325-650 mg por va oral [VO] o por va rectal [VR], cada 4 h). Se debe evitar la aspirina en adolescentes con posibles infecciones virales, porque esta combinacin ha sido asociada con sndrome de Reye. 2. Las mantas hipotrmicas (refrescantes) pueden ser eficaces, pero requieren un control minucioso de la temperatura rectal. Con frecuencia, producen temblores excesivos y molestias para el paciente. Deben ser retiradas cuando la temperatura del paciente desciende a menos de 39 C. 3. Se debe considerar la posibilidad de antibioticoterapia emprica para pacientes hemodinmicamente inestables, en quienes una infeccin es la principal posibilidad diagnstica, y para pacientes neutropnicos y esplenectomizados (vase captulo 21).

C 1. Atencin de pacientes en medicina interna

IV. Las alteraciones del estado de alerta tienen un amplio diagnstico diferencial que incluye etiologas neurolgicas (p.ej., accidente vascular cerebral [AVC], delirio), metablicas (p.ej., hipoxemia, hipoglucemia), txicas (p.ej., efectos medicamentosos, abstinencia del alcohol) y otras. Se debe considerar la infeccin (p.ej., infecciones urinarias, neumona, etc.), porque es una causa comn de cambios del estado de alerta en ancianos y pacientes con enfermedad neurolgica de base. El interrogatorio mdico debe centrarse particularmente en medicamentos, demencia o trastorno neurolgico de base, y antecedentes de consumo de alcohol. Se debe hacer un interrogatorio dirigido con el paciente, pero la familia y el personal de enfermera pueden proporcionar detalles adicionales tiles. En general, el examen fsico debe incluir los signos vitales, la bsqueda de focos de infeccin y exmenes cardiopulmonares y neurolgicos detallados, entre estos ltimos una evaluacin del estado de alerta. Las determinaciones de glucemia y saturacin de oxgeno arterial son razonables en la mayora de los pacientes. Tambin pueden resultar tiles la determinacin de electrlitos sricos, creatinina, biometra hemtica, anlisis de orina y radiografa de trax. Otras evaluaciones, como tomografa computarizada (TC) de crneo y puncin lumbar, dependern de los hallazgos iniciales y las posibilidades diagnsticas. El tratamiento de trastornos especficos se analiza en el captulo 25. V. Las nuseas/vmitos, la diarrea y el estreimiento se analizan en el captulo 17. VI. Un exantema puede ser una recurrencia de una enfermedad cutnea crnica, una manifestacin de una enfermedad general o una dermatitis por contacto o una reaccin medicamentosa. Las reacciones medicamentosas de Stevens-Johnson se analizan en el captulo 11 (vase "Tratamiento dermatolgico"). Vil. Las crisis hipertensivas en el hospital se suelen deber al tratamiento inadecuado de la hipertensin esencial. La evaluacin y las decisiones teraputicas deben tener en cuenta la PA basal, los sntomas (p.ej., dolor torcico o dificultad respiratoria) y los medicamentos antihipertensivos actuales y bsales. Es necesario considerar la hipertensin asociada con sndromes de abstinencia (p.ej., alcohol, cocana, etc.) y la hipertensin de rebote asociada con una interrupcin repentina de frmacos antihipertensivos (p.ej., clonidina, antagonistas (B-adrenrgicos). Estos cuadros deben ser tratados segn se detalla en el captulo 4. La hidratacin parenteral y el control inadecuado del dolor pueden exacerbar la hipertensin y deben ser reconocidos y tratados en forma apropiada. VIII. El dolor es subjetivo, y su tratamiento debe ser personalizado. Las mediciones objetivas, como la taquicardia, no son fiables. Una respuesta al placebo no distingue el dolor orgnico del psicgeno. Por lo general, el dolor agudo requiere tratamiento slo temporal. Para el dolor crnico, se deben usar preparados no narcticos, siempre que sea posible. Los anticonvulsivos y antidepresivos son ms tiles que los narcticos para el dolor neurolgico. En ocasiones, el dolor es refractario al tratamiento convencional, y pueden ser apropiadas modalidades no farmacolgicas, como bloqueos nerviosos, simpatectoma y terapia de relajacin. A. El paracetamol tiene efectos antipirticos y analgsicos, pero no antinflamatorios o antiplaquetarios.

1. Preparados y dosis. El paracetamol, 325-1000 mg, cada 4-6 h (dosis mxima, 4 g/da), se expende en forma de comprimidos, cpsulas oblongas, lquido y supositorios. Se recomienda evitarlo o administrarlo con cautela en dosis bajas a pacientes con enfermedad heptica. 2. Efectos adversos. La principal ventaja del paracetamol es su falta de toxicidad gstrica. No obstante, la toxicidad heptica puede ser grave y la sobredosis aguda con 10-15 g puede causar necrosis heptica fatal (vase captulo 26). B. La aspirina tiene efectos analgsicos, antipirticos y antinflamatorios. 1. Preparados y dosis. La aspirina se administra en dosis de 325-1000 mg VO, cada 4 h, segn necesidad (dosis mxima, 3 g/da) para aliviar el dolor. Los supositorios (300-600 mg, cada 3-4 h) pueden irritar la mucosa y tienen una absorcin variable. Los comprimidos con cubierta para proteccin entrica y los salicilatos no acetilados pueden lesionar menos la mucosa gstrica que la aspirina simple o amortiguada. Los salicilatos no acetilados tambin carecen de efectos antiplaquetarios. 2. Efectos adversos. Los efectos secundarios relacionados con la dosis son acfenos, vrtigo y prdida de audicin. La dispepsia y la hemorragia Gl, efectos ocasionales, pueden ser graves. Las reacciones de hiper-

Atencin de pacientes hospitalizados con cuadros agudos 5 Sensibilidad, como broncospasmo, edema de laringe y urticaria, son poco frecuentes, pero pueden afectar a pacientes con asma y plipos nasales. Los pacientes con reacciones alrgicas o broncospasmos por aspirina no deben recibir AINE. El uso crnico excesivo puede producir nefritis | intersticial y necrosis papilar. La aspirina debe ser administrada con | cautela a pacientes con enfermedad heptica o renal. | 3. Efectos antiplaquetarios. Pueden persistir hasta 1 semana despus de una sola dosis. Se recomienda no administrar aspirina a pacientes con j trastornos hemorrgicos conocidos, los que reciben tratamiento anticoagulante y las embarazadas. Se debe considerar la suspensin de la aspirina antes de una intervencin quirrgica programada. ; C. Los AINE poseen propiedades analgsicas, antipirticas y antinflamatorias mediadas por la inhibicin de la cicloxigenasa. Todos los AINE tienen eficacia y toxicidad similares, con un perfil de efectos secundarios parecido al de ; los salicilatos. Los AINE deben administrarse con cautela a pacientes con alteraciones de la funcin renal o heptica (vase captulo 24). El trometamol ketorolaco es un analgsico que puede ser administrado por va intramuscular (IM) o IV y, con frecuencia, se lo utiliza despus de una ciruga; no obstante, el tratamiento parenteral no debe superar los 5 das. La nefrotoxicidad es ms pronunciada por la va IM que por la oral. D. Los inhibidores de la cicloxigenasa-2 (cox-2) actan fundamentalmente sobre la cox-2, que es la forma inducible de la cicloxigenasa y una importante me; diadora del dolor y la inflamacin. Los inhibidores de la cox-2 no tienen efectos significativos sobre la agregacin plaquetaria o sobre la mucosa gstrica. Los preparados disponibles en la actualidad son celecoxib y rofecoxib. El meloxicam tambin est en el mercado, pero es menos selectivo para la cox-2. Los inhibidores de la cox-2 no se deben administrar a pacientes con reacciones alrgicas o broncospasmos por aspirina u otros AINE, y el celecoxib est contraindicado para pacientes con reacciones de tipo alrgico a las sulfonamidas. E. Los analgsicos opiceos son farmacolgicamente similares al opio o la morfina, y son los medicamentos de eleccin cuando se desea una analgesia sin accin antipirtica. La tabla 1-1 enuncia las dosis para un mismo nivel de analgesia. 1. Preparados y dosis a. El dolor constante requiere una analgesia continua (las 24 horas) con dosis suplementarias (segn necesidad) para las crisis en tratamiento. Cada paciente debe ser mantenido con la dosis mnima que proporcione una analgesia adecuada. Si se requieren dosis suplementarias frecuentes, se debe aumentar la dosis de mantenimiento o disminuir el intervalo entre dosis. b. Si no se puede lograr una analgesia adecuada con la dosis mxima recomendada de un narctico, o si los efectos secundarios son intolerables, se debe cambiar a otro preparado, empezando con la mitad de la dosis de poder analgsico equivalente. Tabla 1-1. Dosis de analgsicos opiceos de igual potencia analgsica Frmaco Inicio de accin (min) Duracin (h) IM (mg) VO (mg)

Fentanil 7-8 Levorfanol 30-90 Hidromorfona 2,0 7,5 Metadona 30-60 Morfina 15-30 Oxicodona 15-30 Meperidina 10-45 Codena 15-30

1-2 6-8 15-30 6-8 4-6 4-6 2-4 4-6

0,1 2 4-5 10 10 15 75 120

NA 4 1,520 60* 30 300 200

NA = no aplicable. Nota: Las equivalencias se basan en estudios con dosis nica. *Se considera una proporcin IM:oral de 1:2-3 para las dosis mltiples.

C 1. Atencin de pacientes en medicina interna c. Siempre que sea posible se deben usar medicamentos orales. Las vas parenteral o transdrmica son tiles para pacientes con disfagia, vmitos o alteraciones de la absorcin GI. Se debe f administrar inicialmente la dosis ms baja y aumentarla gradualmente hasta obtener una analgesia adecuada. d. La administracin IV continua proporciona niveles uniformes en sangre y permite un rpido ajuste de dosis. Se deben usar frmacos con vida media corta, como la morfina. Con la analgesia controlada por el paciente, se suele controlar el dolor posquirrgico o de personas con enfermedad terminal. Este tipo de analgesia mejora el alivio del dolor, disminuye la ansiedad y reduce la dosis total requerida. 2. Medicamentos seleccionados a. Se pueden usar preparados de sulfato de morfina de liberacin inmediata (SMLI) y sostenida (SMLS) (SMLI, 5-30 mg VO, cada 2-8 h; MS Contin, 15-120 mg VO, cada 12 h; o un supositorio). El elixir puede ser til para pacientes con disfagia. A medida que se desarrolla tolerancia, se pueden necesitar dosis ms altas de morfina para controlar el dolor, b. La hidromorfona (2-4 mg VO, cada 4-6 h; 1-2 mg IM, IV o SC, cada 4' 6 h) es un potente derivado de la morfina. Se puede administrar con cautela por va IV. Tambin se presenta como supositorio de 3 mg. c. La meperidina (50-150 mg VO, SC o IM, cada 2-3 h) causa menos espasmo biliar, retencin urinaria y estreimiento que la morfina, pero produce ms depresin respiratoria y es un depresivo miocrdico. Est contraindicada para pacientes que reciben inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y en aquellos con insuficiencia renal (la acumulacin de metabolitos activos causa excitacin del sistema nervioso central [SNC] y convulsiones). Hay mayor riesgo de convulsiones con las dosis repetidas; por lo tanto, no se recomienda la administracin crnica. La hidroxizina (25-100 mg IM, cada 4-6 h) administrada simultneamente puede reducir las nuseas y potenciar el efecto analgsico de la meperidina. d. La metadona es muy eficaz por VO, y suprime los sntomas de abstinencia de otros opiceos, debido a su vida media extendida. Aunque tiene una vida media de eliminacin prolongada, su accin analgsica es mucho ms breve. e. La oxicodona y el propoxifeno se prescriben generalmente como combinaciones orales con aspirina o paracetamol. Los preparados disponibles son oxicodona con paracetamol (5 mg/325 mg VO, cada 6 h), oxicodona con aspirina (4,5 mg/325 p paracetamol (50 mg VO, cada 6 h), y propoxifeno con mg/325 mg o 100 mg/650 mg, cada 6 h). f. La codena tambin se puede administrar en combinacin con aspirina o paracetamol. Es un antitusgeno eficaz en una dosis de 10-15 mg VO, cada 4-6 h. g. El fentanil se presenta como parche transdrmico de liberacin prolongada de 72 horas. Tiene un comienzo de accin inicial lento. Se asocia con una alta incidencia de depresin respiratoria. h. Los frmacos agonistas-antagonistas mixtos (butorfanol, nalbufina, oximorfona, pentazocina) ofrecen pocas ventajas y producen ms efectos adversos que los otros frmacos. < 3. Precauciones. Los opiceos estn contraindicados para

pacientes con enfermedad aguda, cuando el patrn y el grado del dolor son signos diagnsticos importantes (p.ej., traumatismo de crneo, dolor abdominal). Tambin pueden aumentar la presin intracraneal. Los opiceos se deben administrar con cautela a pacientes con hipotiroidismo, enfermedad ; de Addison, hipopituitarismo, anemia, enfermedad respiratoria (p.ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, cifoescoliosis, obesidad ; grave), desnutricin grave, debilidad o cardiopata pulmonar crnica. Se debe ajustar la dosis para pacientes con deterioro de la funcin heptica. Las fenotiazinas, los antidepresivos, las benzodiazepinas y el alcohol potencian los efectos adversos de los opiceos. La tolerancia se desarrolla ' con el uso crnico y coincide con el progreso de la dependencia fsica. La dependencia fsica se caracteriza por un sndrome de abstinencia (ansie-

Tratamiento con frmacos sedantes y psicoactivos

dad, irritabilidad, diaforesis, taquicardia, molestias GI e inestabilidad de la temperatura) cuando el frmaco se interrumpe en forma sbita. Puede sobrevenir despus de slo 2 semanas de tratamiento. Un antagonista de los opiceos (p.ej., naloxona) puede precipitar un sndrome de abstinencia tras apenas 3 das de tratamiento. Esto se puede minimizar si el medicamento se reduce lentamente a lo largo de varios das. 4. Efectos adversos y txicos. Aunque unos individuos toleran algunos preparados mejor que otros, con dosis de potencia analgsica equivalente se observan pocas diferencias. a. Los efectos sobre el SNC son sedacin, euforia y contraccin pupilar. b. La depresin respiratoria est relacionada con la dosis y es especialmente pronunciada despus de la administracin IV. c. Los efectos cardiovasculares son vasodilatacin perifrica e hipotensin, en especial despus de la administracin IV. d. Los efectos GI son estreimiento, nuseas y vmitos. Los pacientes medicados con opiceos deben recibir ablandadores de heces y laxantes. Las nuseas y vmitos pueden disminuir si el paciente se mantiene acostado. Las benzodiazepinas, los antagonistas de la dopamina (p.ej., proclorperazina, metoclopramida, etc.) y el ondansetrn pueden ser usados como antiemticos. Los opiceos pueden precipitar mega-colon txico en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria. e. La retencin urinaria puede ser causada por la hipertona vesical, ureteral y del esfnter uretral. f. El prurito sobreviene la mayora de las veces con la administracin raqudea. F. El tramadol es similar a los opiceos, pero tiene menor potencial de adiccin y de abuso. 1. Preparados y dosis. Se pueden administrar de 50 a 100 mg VO, cada 4-6 h. Se recomienda reducir la dosis para ancianos y pacientes con disfuncin renal o heptica. 2. Efectos adversos. Uno de los efectos sobre el SNC es la sedacin, y se debe evitar el consumo simultneo de alcohol, sedantes o narcticos. Tambin pueden presentarse nuseas, vrtigo, estreimiento y cefalea. No se ha comunicado depresin respiratoria en las dosis prescritas, pero puede producirse con una sobredosis. El tramadol no debe administrarse a pacientes que estn tomando un IMAO. G. Los anticonvulsivos (gabapentina, valproato), amitriptilina y mexiletina son frmacos orales que se utilizan para el dolor neurolgico. Los ancianos no deben recibir mexiletina. Tratamiento con frmacos sedantes y psicoactivos Ansiedad/insomnio A. Principios de tratamiento. Los sedantes-hipnticos y ansiolticos estn entre los frmacos ms prescritos en los EUA. Esto se debe, fundamentalmente, a la popularidad de las benzodiazepinas para tratar el insomnio y la ansiedad.

1. El insomnio se puede deber a diversos trastornos mdicos o psiquitricos de base. Sus posibles causas incluyen trastornos del estado de nimo y por ansiedad, trastornos por abuso de sustancias, medicamentos comunes (p.ej., betabloqueadores, corticoides, broncodilatadores, etc.), apnea del sueo, hipertiroidismo y mioclonas nocturnas. Antes de iniciar un tratamiento farmacolgico para el insomnio, se deben intentar tcnicas conducales y de relajacin. 2. La ansiedad se puede observar en el trastorno por ansiedad, la depresin, los trastornos por abuso de sustancias, el hipertiroidismo y las convulsiones parciales complejas. Determinar exactamente su causa de base es esencial para un tratamiento eficaz. El tratamiento con ansiolticos para situaciones transitorias que provocan ansiedad debe ser breve. 3. El uso regular de benzodiazepinas genera dependencia fsica, y es importante procurar que el tratamiento para el insomnio no dure ms de 4 se-

C 1. Atencin de pacientes en medicina interna manas; ciertos trastornos por ansiedad primarios pueden justificar un uso ms prolongado. La interrupcin sbita de un tratamiento prolongado con las dosis teraputicas habituales puede producir sndrome de abstinencia, que consiste en excitacin psicomotriz, irritabilidad, insomnio, temblores, palpitaciones, cefalea, molestias GI y alteraciones de la percepcin. La interrupcin repentina de las benzodiazepinas tambin puede causar convulsiones y delirio. 4. Los sedantes-hipnticos potencian los efectos de otras sustancias que deprimen el SNC, como el alcohol y los opiceos. B. Las benzodiazepinas son eficaces como ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivos y relajantes musculares. El uso debe ser a corto plazo, pues generan tolerancia y dependencia. Tienen un potencial de abuso considerable. La tabla 1-2 enuncia algunas benzodiazepinas y sus dosis. 1. Farmacologa. La mayora de las benzodiazepinas se convierten por oxidacin a metabolitos activos en el hgado. El lorazepam, el oxazepam y el temazeparn tienen metabolitos inactivos, por lo cual pueden ser tiles para ancianos y personas con enfermedad heptica. El triazolam tambin tiene un metabolito inactivo, pero puede producir un insomnio de rebote significativo y hay mayor riesgo de convulsiones cuando se lo suspende. El triazolam se debe administrar con extrema cautela a los ancianos. La toxicidad de las benzodiazepinas aumenta con la desnutricin, edad avanzada, enfermedad heptica, consumo simultneo de alcohol, otros depresivos del SNC, isoniazida y cimetidina. Las benzodiazepinas con vida media prolongada pueden acumularse en forma sustancial, incluso con una dosis diaria nica. Este efecto es especialmente problemtico para los ancianos, en quienes la vida media puede ser de dos a cuatro veces ms larga. 2. Indicaciones y dosis a. El alivio de la ansiedad y el insomnio se logra con las dosis detalladas en la tabla 1-2. El tratamiento debe empezar con la dosis mnima recomendada, con un esquema de dosificacin intermitente. El temazepam se toma 1-2 horas antes de acostarse. b. El tratamiento agudo del status epilepticus incluye diazepam o lorazepam parenteral (vase captulo 25). c. Las benzodiazepinas alivian los espasmos del msculo esqueltico. El diazepam, 2-10 mg VO, 3-4 veces/da, puede ser usado por perodos Tabla 1-2. Benzodiazepinas seleccionadas Preparado Alprazolam Va VO Dosis 0,75-4,0 mg/24 h (en 3 dosis) 7,5-60 mg/24 h (en 1-4 dosis) 15-100 mg/24 h (en dosis 6-40 mg/24 h (en 1-4 dosis) 2,5-20 mg (lentamente) 15-30 mg al acostarse 1-10 mg/24 h (en 2-3 dosis) Vida media (h) 11-15 30-100 6-30 20-50 20-50 50-100 10-20

Clorazepato VO Clordiacepx VO Diazepam VO IV Flurazepam VO Lorazepam* VO

IVoIM IV IM Prazepam VO Oxazepam* VO Temazepam VO Triazolam* VO Midazolam

0,05 mg/kg (4 mg mx.) 0,035-0,100 mg/kg 0,08 mg/kg 20-60 mg/24 h (en 3-4 dosis 30-120 mg/24 h (en 3-4 dosis) 15-30 mg al acostarse 0,125-0,250 mg al acostarse

10-20 1-12 1-12 36-70 5-10 9-12 2-3

*Los metabolitos son inactivos.

Tratamiento con frmacos sedantes y psicoactivos

breves para tratar la citica, el dolor articular temporomandibular y otros trastornos con espasmo muscular asociado. d. Antes de procedimientos como la cardioversin, el diazepam 2-5 mg IV o el midazolam 1-3 mg IV, a lo largo de 2-5 minutos, alivian la ansiedad y logran que el paciente recuerde menos el procedimiento. e. El delirium tremens y los primeros signos de abstinencia del alcohol pueden requerir altas dosis de benzodiazepinas. Con frecuencia, se prescribe clordiacepxido o lorazepam (vase captulo 25). 3. Toxicidad a. Los efectos secundarios pueden ser somnolencia, vrtigo, fatiga e incoordinacin. Se debe advertir a los pacientes sobre las alteraciones psicomotrices y los peligros de conducir, incluso tras una sola dosis de estos frmacos. Tambin es necesario alertarlos sobre la posibilidad de amnesia antergrada. b. Los ancianos son ms sensibles a estos frmacos y pueden sufrir cadas, excitacin psicomotriz paradjica y delirio. c. La administracin IV de diazepam y midazolam puede causar hipotensin y paro respiratorio o cardaco en individuos sin enfermedad de base. Los pacientes con compromiso respiratorio pueden presentar depresin respiratoria incluso con el medicamento oral. d. Se puede desarrollar tolerancia a las benzodiazepinas, y la dependencia puede aparecer con tan slo 2-4 semanas de tratamiento. El sndrome de abstinencia empieza 1-10 das despus de disminuir rpidamente la dosis o de suspender el tratamiento en forma sbita, y puede prolongarse varias semanas. La aparicin de los sntomas de abstinencia y su gravedad parecen depender de la dosis y la duracin del tratamiento, pero tambin se los ha comunicado despus de un tratamiento breve con el espectro de dosis recomendado. Los sntomas pueden variar de disforia leve e insomnio a clicos abdominales, calambres musculares, vmitos, diaforesis, temblores y convulsiones. Los frmacos de accin corta e intermedia se deben disminuir a razn de 10-20% cada 5 das, con una reduccin ms lenta en las ltimas semanas; los de accin prolongada se pueden suspender ms rpidamente. C. La buspirona es un ansioltico con pocos efectos secundarios y sin potencial de abuso y dependencia. No tiene efecto sedante o hipntico y no interacta con el etanol. No genera tolerancia ni sndrome de abstinencia. Los efectos secundarios son nuseas, cefalea e insomnio. La dosis inicial acostumbrada es de 5 mg VO, 3 veces/da, aumentando a 10 mg, 3 veces/da, segn necesidad. La respuesta inicial se observa en 2 semanas, con beneficios ptimos a las 4-6 semanas. D. El zolpidem es un derivado imidazopiridnico de accin hipntica, til para tratar el insomnio. No causa sndrome de abstinencia, insomnio de rebote o tolerancia, y por su rpido comienzo de accin es til para iniciar y mantener el sueo. Los efectos secundarios son cefalea, somnolencia diurna y

malestar GI. No se debe administrar a pacientes con apnea obstructiva del sueo. La dosis inicial es 5 mg para ancianos y 10 mg para otros pacientes, aumentando a 20 mg, segn necesidad. Las personas con cirrosis deben recibir dosis ms bajas. E. El zalepln es otro frmaco no benzodiazepnico de accin hipntica, til para el insomnio. Tiene una vida media de aproximadamente 1 hora, y no posee metabolitos activos. Los efectos secundarios son somnolencia, vrtigo y trastornos de la coordinacin. Se debe administrar con cautela a personas con compromiso de la funcin respiratoria. La dosis inicial es 5 mg para ancianos o personas con disfuncin heptica, y 1020 mg para otros pacientes. F. Los antidepresivos tricclicos (ATC) con acciones sedantes (p.ej., doxepina y amitriptilina) son tiles en el trastorno generalizado por ansiedad, y la imipramina puede ser usada para las crisis de pnico. Cuando los ATC se prescriben a personas con trastornos por ansiedad, pueden inducir una reaccin de hiperestimulacin inicial. G. La trazodona es un antidepresivo que puede resultar til para tratar la ansiedad o el insomnio graves y, por lo general, no se la emplea para la depresin. Es altamente sedante, causa hipotensin postural y ha sido asociada con ectopia ventricular y priapismo. No se han comunicado muertes o complicaciones

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C 1. Atencin de pacientes en medicina interna cardiovasculares en pacientes que toman trazodona como nico medicamento. Con la trazodona se pueden producir varias ^ (vase apndice C). interacciones farmacolgicas H. La melatonina puede tener algn beneficio para prevenir el insomnio asociado con los cambios horarios por viajes y, en un estudio, fue superior al placebo para mejorar la eficiencia del sueo en ancianos. 1. Los antihistamnicos de venta libre se pueden usar para lograr la sedacin y controlar la ansiedad, sobre todo para personas con antecedentes de droga-diccin, pero son slo mnimamente eficaces para inducir el sueo. Los efectos secundarios anticolinrgicos limitan su uso. Depresin A. Principios de tratamiento. Es preciso investigar ideas suicidas u homicidas en las personas con antecedentes conocidos de depresin o en quienes se sospecha este trastorno. Aquellas con ideas activas, un plan de accin o ambos necesitan ser vigiladas por una persona que se dedique individualmente a ellas. Se deben considerar trastornos psiquitricos y mdicos que pueden remedar o empeorar la depresin, como otros trastornos del estado de nimo, abuso de sustancias e hipotiroidismo. Se debe solicitar una consulta psiquitrica para pacientes con caractersticas psicticas o con ideas suicidas u homicidas, y determinar su capacidad para tomar decisiones relacionadas con la atencin de su salud. B. La farmacoterapia es el tratamiento ms eficaz y bien estudiado para la depresin de moderada a grave sin sntomas psicticos (tabla antidepresivos conocidos tienen una eficacia 1-3). Todos los general similar. Los sntomas depresivos pueden reiterarse. Los ancianos deben recibir como dosis inicial la mitad de la dosis inicial habitual y, a menudo, tienen una respuesta ms tarda al tratamiento. Los antidepresivos pueden provocar episodios manacos en pacientes con trastorno afectivo bipolar de base; por lo tanto, se deben investigar antecedentes de episodios manacos en las personas que llegan a la consulta con depresin. 1. ATC a. Propiedades farmacolgicas. Los ATC bloquean la recaptacin de la norepinefrina y la serotonina. Son potentes antihistamnicos y anticolinrgicos, y deben ser administrados con cautela o, en ciertos casos, no administrados a pacientes con glaucoma, enfermedad cardiovascular o hipertrofia prosttica. Su metabolismo, por el hgado, puede diferir notablemente entre distintos individuos. Se los usa poco, porque han aparecido nuevos antidepresivos que causan menos efectos secundarios. En general, conviene no administrarlos a ancianos. ^ b. Los medicamentos se deben seleccionar individualmente, en funcin de la respuesta a tratamientos previos, el perfil de efectos secundarios y el grado de sedacin que induce el frmaco. Los niveles plasmticos de determinados ATC pueden facilitar el tratamiento del paciente. La amitriptilina es til para pacientes deprimidos, para quienes la sedacin puede ser beneficiosa. Sin embargo, no debe ser usada para tratar el insomnio, a menos que ste sea una manifestacin de la depresin y, por sus profundos efectos anticolinrgicos, en general, no se la administra a los ancianos. La dosis inicial habitual de amitriptilina es 50 mg VO al acostarse. Esta dosis puede ser aumentada en 25-50 mg, ^ cada 2-3 das, segn necesidad, hasta un mximo de 200-300 mg/da, en dosis divididas. Por lo general, los pacientes necesitan 2-4 semanas para lograr una respuesta clnica significativa. c. La

sobredosis de ATC es una causa frecuente de muerte por sobredosis de frmacos en los EUA. Como los ATC se administran a pacientes en alto riesgo de suicidio, las f total de 1 g, sin prescripciones deben limitarse a un renovaciones, en las primeras etapas del tratamiento y mientras el paciente parezca estar en peligro de suicidio. d. Efectos secundarios y toxicidades. (Vase captulo 26 para tratamiento de sobredosis.) Los efectos anticolinrgicos son visin borrosa, estreimiento, xerostoma, taquicardia y retencin urinaria. Los medicamentos que afectan el metabolismo heptico y otros frmacos anticolinrgicos, como los antihistamnicos, intensifican estos efectos. Los efectos cardiovasculares son hipotensin postural y depresin mio-

Tratamiento con frmacos sedantes y psicoactivos Tabla 1-3. Frmacos antidepresivos seleccionados Preparado diaria (mg) Tricclicos Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Tetracclico Maprotilina Inhibidores de serotonina Citalopram Fluoxetina Paroxetina Sertralina Otros Trazodona Bupropin Mirtazapina Venlafaxina Dosis inicial habitual (mg)*

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Espectro de dosis

50 50 50 25 75

100-300 100-300 100-300 75-150 150-225

20 20 20 50 50 100 15 75

20-40 20-80 20-60 50-200 150-400 450 15-45 75- 375

* Administrar la mitad de la dosis a ancianos. crdica. Pueden sobrevenir arritmias, taquicardia y cambios ECG, como prolongacin de los intervalos QRS o QT y cambios en la onda ST-T. Los ATC deben ser administrados con cautela, o no administrados, a pacientes con enfermedad cardiovascular. Pueden tener interacciones con muchos medicamentos (vase apndice C). Las reacciones de hipersensibilidad incluyen exantemas, leucopenia e ictericia colesttica. El grado de sedacin vara segn los preparados. Otros efectos sobre el SNC son ansiedad, confusin, temblores y disminucin del umbral de convulsiones. Los ATC no se deben administrar ms all del primer trimestre del embarazo. Se deben controlar sus niveles sricos durante el tratamiento con nortriptilina y desipramina. 2. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) no estn qumicamente relacionados con los antidepresivos tricclicos y tetracclicos, y son los antidepresivos de uso ms difundido, debido a su tolerabilidad y seguridad (vase tabla 1-3). Actan inhibiendo la captacin presinptica de la serotonina. Son metabolizados por el hgado. Nunca se deben administrar ISRS simultneamente con IMAO o antes de 14 das de terminar el tratamiento con stos. Por lo general, se recomienda tomarlos por la maana. El Citalopram es el ms selectivo de los ISRS para la bomba de recaptacin de la serotonina. Su vida media de eliminacin de 1,5 das (que aumenta a 3-4 das en los ancianos) permite una dosificacin de una vez al da. Ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo han mostrado mejoras significativas en los sntomas depresivos, incluso a una semana de iniciado el tratamiento, con el beneficio mximo en dosis de 20-40

mg/da. En ensayos comparativos con otro frmaco, el Citalopram fue, al menos, tan eficaz como otros ISRS y como la mayora de los ATC. Sus efectos adversos ms frecuentes son nuseas, xerostoma, somnolencia o insomnio y aumento de la sudoracin. El citalopram tiene menos efecto inhibitorio sobre las enzimas del citocromo P450 que otros ISRS. La fluoxetina puede ser usada para tratar la depresin y tambin puede ser til para los trastornos obsesivo-compulsivos.

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C 1. Atencin de pacientes en medicina interna Se expende como preparado lquido. Comienza a actuar tras 2-4 semanas de iniciado el tratamiento. Tiene como promedio una vida media de 7 v das, lo cual la vuelve menos apropiada para los ancianos y debe ser suspendida 5 semanas antes de iniciar un IMAO. Como manifestaciones de toxicidad, puede causar excitacin psicomotriz, convulsiones y vmitos. La paroxetina puede inhibir la recaptacin de norepinefrina y tiene ms actividad anticolinrgica que otros ISRS. El espectro de dosis habitual es ^ de 20-60 mg. Puede ser sedante y tiene un alto potencial de interacciones farmacolgicas, pero puede ser til para pacientes deprimidos con insomnio. Puede prolongar el tiempo de sangra de pacientes que estn tomando anticoagulantes orales. La sertralina puede tener efectos levemente activadores y lo mejor es tomarla por la maana. El espectro de dosis habitual es de 50-200 mg/da, y se la debe tomar con las comidas. La fluvoxamina es un ISRS, sin relacin qumica con otros ISRS ni con la clomipramina, y est indicada para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo. Su espectro de dosis es de 100-300 mg/da y puede tener mltiples interacciones farmacolgicas. Los efectos secundarios frecuentes de los ISRS son ansiedad, cefalea, insomnio, nuseas, disfuncin sexual y perdida de peso. Otros efectos menos comunes, pero clnicamente significativos, son hponatremia, hipercolesterolemia y hematomas. Pueden causar sndromes de abstinencia. 3. La trazodona es un antidepresivo que puede ser til para tratar la ansiedad o el insomnio graves. En general, no se la utiliza para la depresin, debido a su perfil de efectos secundarios, que incluye sedacin, arritmias, hipotensin postural y priapismo. La nefazodona es un anlogo de la trazodona con menos efectos secundarios, y til para pacientes suicidas. Ambos frmacos tienen un alto riesgo de interacciones farmacolgicas. 4. El bupropin es un compuesto feniletilamnico que se indica actualmente para tratar la depresin y, en su preparado de liberacin prolongada, tambin ayuda a dejar de fumar. Se metaboliza en el hgado y tiene varios metabolitos activos. Como efectos secundarios, puede causar excitacin psicomotriz, inquietud, insomnio y convulsiones relacionadas con la dosis; se lo debe administrar con cautela a pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos o a los que estn abandonando los ansiolticos o el alcohol. En combinacin con frmacos dopaminrgicos, puede aumentar el riesgo de alucinaciones o delirio. Posee menos efectos anticolinrgicos que los ATC y no provoca disfuncin sexual. La dosis inicial para la depresin es 100 mg, 2 veces/da, y puede aumentarse a 100 mg, 3 veces/da, en 4-7 das. La dosis del preparado de liberacin prolongada que se utiliza para el tratat miento contra el tabaquismo es de 150-300 mg/da. Antes de iniciar un IMAO, se necesita un perodo de lavado de 2 semanas. 5. La venlafaxina bloquea la recaptacin de serotonina y norepinefrina. Puede ser ms eficaz que los ISRS para pacientes con depresin grave. ^ Tiene un bajo riesgo de interacciones farmacolgicas. Sus efectos secundarios son nuseas, anorexia, vrtigo, disfuncin sexual y elevaciones de la PA diastlica relacionadas con la dosis. Puede causar sndrome de abstinencia si se la suspende sbitamente. La dosis inicial es de 75 mg, con una dosis mxima de 225-375 mg/da en dosis divididas. Tambin se ex-

pende como preparado de liberacin prolongada apto para una sola dosis diaria. Cuando se cambia a un IMAO, se necesita un perodo de lavado de 2 semanas. 6. La mirtazapina antagoniza los receptores serotoninrgicos y los receptores centrales presinpticos c^-adrenrgicos. La dosis inicial es de 15 mg al acostarse, con una dosis mxima de 45 mg. Se ha comprobado que al ^ administrar mirtazapina simultneamente con alcohol y diazepam se pueden exagerar las alteraciones motoras que provocan el alcohol y el diazepam solos, pese a los efectos mnimos sobre los niveles plasmticos reales de mirtazapina. Es necesario advertir a los pacientes que no deben tomar benzodiazepinas ni alcohol durante el tratamiento con mirtazapina. Otros efectos secundarios de este frmaco son f sedacin, estimulacin del apetito y aumento de las enzimas hepticas. Tambin se han observado neutropenia y agranulocitosis. Se necesita un perodo de lavado de 2 semanas antes de iniciar un IMAO.

Tratamiento con frmacos sedantes y psicoactivos

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7. Los psicoestimulantes, como el metilfenidato y la dextroanfetamina, pueden mejorar el estado de nimo. Pueden ser tiles para el tratamien' to a corto plazo del aislamiento social o el retardo psicomotor de los ancianos con depresin. ! 8. Los IMAO (fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazid) se utilizan para tratar la depresin y los trastornos por ansiedad. Pueden causar una crisis >' hipertensiva al interactuar con alimentos que contienen tiramina y con otros frmacos. Los medicamentos que pueden precipitar esta reaccin son las aminas simpatomimticas (p.ej., las que contienen los anticongestivos y los preparados anorrectales), la meperidina, la metildopa y la levodopa. Los alimentos con los que pueden interactuar son cerveza, habas, higos en lata, ciertos quesos, hgado de pollo, chocolate, arenque, carnes " procesadas, vino tinto y levaduras. El tratamiento requiere la administracin inmediata de un antagonista alfaadrenrgico, como fentolamina, 5 mg administrados en inyeccin IV lenta, cada 4-6 horas, hasta que se estabilice la PA. Se recomienda tener a mano norepinefrina por si se produce una respuesta hipotensiva exagerada. Los IMAO no deben ser utilizados 1 con depresores del SNC o ISRS. Se han informado convulsiones, hiperpirexia, colapso circulatorio y muerte despus de una sola dosis de meperidina en pacientes tratados con IMAO. 9. El tratamiento electroconvulsivo es el ms eficaz para la depresin mayor y la catatona. Tambin puede ser til para la mana y la aparicin aguda. En general, su uso se limita a psicosis de , pacientes en quienes el tratamiento farmacolgico ha fracasado y a los que tienen fuertes tendencias suicidas. Se realiza bajo anestesia, y puede ser administrado de manera segura a personas de todas las edades y en presencia de la mayora de las enfermedades mdicas. La nica contraindicacin absoluta es la hipertensin intracraneal. Las contraindicaciones relativas son infarto de miocardio reciente, enfermedad pulmonar grave, ICC grave, hipertensin grave y trombosis venosa. Es preciso contrabalancear estos riesgos con los de suicido, inanicin e inmovilidad. Los efectos adversos son cefalea, confusin, prdida de la memoria, mialgias y arritmias menores. La muerte ocurre en aproximadamente 1 de cada 10.000 pacientes y, en general, se asocia con cardiopata, senectud e hipertensin. 10. Los estabilizadores del estado de nimo son el litio y ciertos anticonvulsivos. El litio se usa para tratar el trastorno afectivo bipolar. Como tiene un ndice teraputico estrecho, es necesario controlar cuidadosamente sus niveles sricos durante el tratamiento. Tambin se debe con< trolar la funcin renal, y reducir la dosis en pacientes con disfuncin renal. El espectro teraputico es 0,6-1,2 mEq/1. Los efectos secundarios comunes son temblores, polidipsia, poliuria, aumento de peso, malestar GI, y depresin benigna y reversible de la onda T en el ECG. Como reacciones adversas, puede provocar bocio, diabetes inspida nefrgena (DIN), leucocitosis e hipercalcemia. Puede interactuar con numerosos frmacos (vase apndice C). Los niveles sricos >1,5 mEq/1 se asocian con ataxia, depresin del

SNC, convulsiones, molestias GI, arritmias e hipotensin. La toxicidad se trata con medidas de sostn. Si la funcin renal es adecuada, se puede acelerar la excrecin con diuresis osmtica e infusin de bicarbonato de sodio. La hemodilisis elimina eficazmente el litio y est indicada para la toxicidad grave. El divalproato de sodio tambin est indicado para tratar el trastorno afectivo bipolar. Sus efectos secundarios son sedacin, nuseas, aumento de peso, aumento de las enzimas hepticas, pancreatitis y trombocitopenia. Puede interactuar con mltiples frmacos, en particular con otros anticonvulsivos y ansiolticos. Se pueden controlar los niveles sanguneos, y el nivel teraputico generalmente aceptado es 50-150 mg/ml. El trastorno afectivo bipolar tambin se puede tratar con otros anticonvulsivos, como carbamazepina, lamotrigina, gabapentina y topiramato, pero todava se est investigando su eficacia. III. Los frmacos neurolpticos o antipsicticos se utilizan para tratar los sntomas psicticos y para controlar las nuseas, los vmitos y el hipo refractario. Su potencia y sus efectos secundarios son muy variables. No generan adiccin y la sobredosis rara vez es fatal.

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C 1. Atencin de pacientes en medicina interna A. Los neurolpticos ms recientes tienen menos efectos secundarios y mayor tolerabilidad, y son ms eficaces que los de generaciones anteriores. Si bien pueden causar sntomas extrapiramidales, discinesia tarda y parkinsonismo, lo hacen con menos frecuencia que los frmacos ms antiguos (vase secc. III.B). Pueden ser tiles para tratar la demencia en el contexto de la psicosis (vase secc. III.B.2.e) La risperidona es un derivado benzoisoxazlico, antagonista serotoninrgico y dopaminrgico. Sus efectos secundarios son sedacin, hipotensin, amenorrea secundaria a hiperprolactinemia y aumento de peso. El ECG puede mostrar un intervalo QT prolongado. La olanzapina es una tienobenzodiazepina que acta sobre los receptores dopaminrgicos, serotoninrgicos, histamnicos, alfa-adrenrgicos y muscarnicos. Como efectos secundarios, puede provocar sedacin y aumento de peso. El espectro de dosis habitual es 5mg. La quetiapina es un derivado 20 dibenzotiazepnico que acta sobre los receptores dopaminrgicos, serotoninrgicos y o^ y oCgadrenrgicos. Sus efectos secundarios son sedacin e hipotensin. El espectro de dosis habitual es 150-750 mg/da en dosis divididas. Se recomienda efectuar exmenes oftalmolgicos anuales para pacientes que toman quetiapina, porque este frmaco ha sido asociado con una mayor incidencia de cataratas. La clozapina es un derivado dibenzodiazepnico que acta sobre mltiples receptores. Puede causar sedacin, hipotensin, taquicardia, aumento de peso, sialorrea, convulsiones dependientes de la dosis y, en raras ocasiones, agranulocitosis. Conviene vigilar la aparicin de leucopenia mediante recuentos leucocitarios cada 1-2 semanas. La dosis se aumenta lentamente hasta llegar a 300-450 mg/da en dosis divididas. B. Neurolpticos ms antiguos 1. Propiedades farmacolgicas. Estos frmacos tienen efectos anticolinrgicos y anti-aadrenrgicos. La vida media en el plasma de la mayora de los frmacos es de 10-20 horas, pero su accin clnica puede ser ms breve. Deben ser administrados con cautela a pacientes con deterioro de la funcin heptica. Los anticidos dificultan la absorcin de los preparados orales. 2. Indicaciones y dosis a. Sntomas psicticos agudos. El medicamento de eleccin habitual es el haloperidol 1-5 mg (dosis ms baja para ancianos) por VO, IM o IV. Esta dosis puede repetirse cada hora hasta alcanzar el efecto deseado. El tratamiento con haloperidol ha sido asociado con prolongacin del intervalo QT. El riesgo aumenta en pacientes con anomalas electrolticas, y se deben realizar todos los esfuerzos posibles para mantener los electrlitos (sobre todo el potasio y el magnesio) dentro del espectro normal.

b. Tratamiento antipsictico crnico. Estos medicamentos pueden ser usados para tratar la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, la depresin psictica, la mana y las demencias (salvo la demencia con cuerpos de Lewy) con manifestaciones psicticas. Tambin pueden ser tiles para los trastornos por depresin y ansiedad. Las dosis de mantenimiento son 50400 mg/da para la clorpromazina, 20-60 mg/da para la proclorperazina, 1-15 mg/da para la flufenazina y 1-15 mg/da para el haloperidol. Existen preparados inyectables de accin prolongada de flufenazina y haloperidol. c. Nuseas y vmitos. Por lo general, la proclorperazina se administra en una dosis de 5-10 mg VO, IM o IV, 4 veces/da, o como supositorio de 25 mg, 2 veces/da. Pueden presentarse reacciones distnicas, especialmente en pacientes jvenes. d. El hipo refractario se puede controlar con clorpromazina en la dosis eficaz mnima (p.ej., 1025 mg VO, cada 4-6 h; 25-50 mg IM, cada 3-4 h; 25-100 mg VR, cada 6-8 h). Hay que tener en cuenta los procesos patolgicos asociados con el hipo refractario, como enfermedades pulmonares y abscesos infradiafragmticos. e. Para controlar la excitacin psicomotriz y la psicosis en pacientes con delirio o demencia, son esenciales las intervenciones conducales (p.ej., reorientacin reiterada, luz brillante durante el da, evitar la sujecin, asegurar que el paciente tenga sus gafas o audfonos), junto con la administracin simultnea de antipsicticos potentes o sin ella. sedantes y psicoactivos 15 El haloperidol en dosis bajas es el medicamento de eleccin para el delirio agudo en ancianos que exhiben conductas peligrosas para ellos mismos o que obstaculizan la atencin mdica. Las dosis iniciales de 0,25 mg VO o IM pueden aumentarse segn necesidad hasta lograr la dosis mnima eficaz. El haloperidol en dosis bajas raras veces causa hipotensin, compromiso cardiovascular o sedacin excesiva. Una vez que los sntomas especficos responden y el estado del paciente se estabiliza, se debe intentar la suspensin gradual del medicamento. Para pacientes con excitacin psicomotriz o psicosis crnica asociada con demencia, se prefieren los neurolpticos ms recientes (vase secc. III.A). El sndrome crepuscular se refiere al empeoramiento de la confusin por la noche, y se asocia con demencia, delirio y ambientes desconocidos. Si las intervenciones conducales, como aumentar la iluminacin, reforzar la atencin y mantener un ambiente familiar, no resultan eficaces, un tratamiento antipsictico a corto plazo puede ser beneficioso. C. Reacciones adversas. En general, los medicamentos menos potentes, como la clorpromazina, son ms sedantes y tienen ms efectos secundarios anticoli-nrgicos; los ms potentes, como el haloperidol, producen menos sedacin y menos efectos anticolinrgicos, pero ms reacciones

extrapiramidales. 1. En ocasiones, la hipotensin postural tras la administracin IM puede ser aguda y grave. Si se produce una hipotensin significativa, suele ser suficiente con administrar lquidos IV y colocar al paciente en la posicin de Trendelenburg. Si se necesitan vasopresores, deben usarse norepine-frina o fenilefrina. La dopamina puede exacerbar el estado psictico. 2. Los efectos anticolinrgicos son xerostoma, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento y taquicardia. 3. Las reacciones extrapiramidales incluyen reacciones distnicas agudas caracterizadas por tortcolis, opisttonos, tics, muecas, disartria o crisis oculogricas, que se producen poco despus de iniciado el tratamiento. Estos efectos se tratan eficazmente con difenhidramina, 25-50 mg, o benztro-pina, 1 mg VO, IM o IV. En ocasiones, es necesario reiterar las dosis. Las reacciones parkinsonianas se producen en las primeras etapas del tratamiento y pueden requerir la administracin de frmacos antiparkinsonia-nos, como la benztropina (12 mg VO o IM). La acatisia es una sensacin de inquietud motriz, por la que el paciente experimenta la necesidad de moverse constantemente. Se produce al comienzo del tratamiento y puede ser tratada con reduccin de la dosis o sustitucin por un frmaco menos potente. Los antagonistas P-adrenrgicos, las benzodiazepinas y los anticolinrgicos tambin han sido usados en combinacin con el frmaco antipsictico. La discinesia tarda es un efecto adverso tardo caracterizado por movimientos involuntarios de los labios, la lengua, la mandbula y las extremidades. Puede ser reversible interrumpiendo el antipsictico. 4. El sndrome neurolptico maligno es una complicacin infrecuente y potencialmente fatal del tratamiento con antipsicticos. Se manifiesta clnicamente por rigidez, acinesia, alteracin del estado de alerta, fiebre, taquicardia y alteraciones de la PA. Una rigidez muscular grave puede causar rabdomilisis e insuficiencia renal aguda. Las anomalas de laboratorio son elevaciones de la creatincinasa, las enzimas hepticas y los leucocitos (vase captulo 25). 5. Las reacciones adversas menos frecuentes de los antipsicticos son fotosensibilidad, urticaria y exantemas maculopapulares, que suelen desaparecer cuando se interrumpe el frmaco agresor. En raras ocasiones, se produce una ictericia colestsica, por lo general durante el primer mes de tratamiento, que suele ceder al suspender el medicamento. Se puede desarrollar una leucopenia transitoria; la agranulocitosis es rara durante los primeros 3 meses de tratamiento. Cuando pacientes que estn tomando estos medicamentos presentan infecciones, se deben efectuar recuentos de leucocitos. 6. La clozapina puede provocar taquicardia, hipotensin y convulsiones. Tambin puede causar agranulocitosis grave; los pacientes que la reciben deben participar en el programa de clozapina, que incluye recuentos de leucocitos semanales.

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C 1. Atencin de pacientes en medicina interna Tratamiento de pacientes sometidos a ciruga

La atencin mdica de los pacientes operados presupone tratar la enfermedad de base de manera apropiada y tomar las precauciones para evitar las complicaciones mdicas perioperatorias. La ciruga programada presenta menos riesgos de complicaciones po-soperatorias que la de urgencia, porque hay oportunidad de mejorar el estado general del paciente tratando la desnutricin, las anomalas metablicas y electrolticas, la hi-poxemia y la anemia. En situaciones de urgencia, una demora excesiva de la ciruga para estabilizar al paciente puede resultar perjudicial. 1. Cuestiones cardiovasculares A. La evaluacin del riesgo preoperatorio tiene la finalidad de minimizar las complicaciones cardacas perioperatorias en pacientes sometidos a una ciruga no cardaca. Una evaluacin apropiada permite estimar racionalmente los riesgos y beneficios de la ciruga programada. (JAm Coll Cardiol 1996;27:910; Ann Intem Med 1997;127:309). 1. Evaluacin del riesgo clnico. El interrogatorio, el examen fsico y el ECG son componentes importantes de la evaluacin del riesgo preoperatorio. Los marcadores clnicos de riesgo perioperatorio de episodios cardacos pueden ser agrupados en mayores, intermedios y menores (tabla 1-4). La presencia de marcadores mayores exige un tratamiento intensivo que puede llevar a postergar o cancelar la ciruga programada; los intermedios identifican a los pacientes con riesgo aumentado de episodios cardacos, que pueden necesitar otros estudios; los marcadores menores solos no se asocian con un aumento del riesgo perioperatorio (J Am CoL Cardiol 1996;27:910). En el riesgo preoperatorio tambin influyen la capacidad funcional, expresada como equivalentes metablicos {metabol equivalents, MET), las enfermedades concomitantes, la edad avanzada ^ el riesgo asociado con el tipo de ciruga. Son procedimientos de alto riesgo quirrgico las operaciones prolongadas o de urgencia y la cirugc valvular o vascular, mientras que la ciruga de cabeza y de cuello, le endarterectoma carotdea y la ciruga intraperitoneal e intratorcica soi procedimientos de riesgo quirrgico intermedio. Los procedimientos en doscpicos y dermatolgicos, la ciruga mamaria y la extirpacin de ca tralas se consideran de bajo riesgo. El algoritmo de la figura 1-1 resu me las recomendaciones para el tratamiento preoperatorio, segn el riesg clnico. Los grupos con riesgo clnico alto y bajo son altamente predicti vos de la gravedad de la estenosis coronaria {Circulation 1996;94:1563^ En el grupo de riesgo intermedio, la gravedad de la enfermedad corona ria es incierta; es el que ms

puede beneficiarse con estudios no invasi vos adicionales. La evaluacin preoperatoria y el tratamiento intraope ratorio deben orientarse a eliminar estos factores y reducir el riesgo d un episodio cardaco (infarto de miocardio, angina inestable, ICC, arrit ma y muerte). La capacidad funcional moderada o excelente (>4 MEI incluye la capacidad para correr una distancia corta, subir un tramo d escalera o ascender una colina. La incapacidad para realizar este nivel d actividad indica deficiente capacidad funcional (<4 MET). 2. Pruebas no invasivas de la funcin cardaca. En la evaluacin preoper toria, estos exmenes ofrecen su mxima utilidad cuando se desconoce ; hay enfermedad coronaria, su tipo o gravedad. Se deben realizar este exmenes a los pacientes con riesgo clnico intermedio, si tienen deficier te capacidad funcional o si sern sometidos a ciruga mayor. Las pruebe ergomtricas tienen su mxima utilidad para evaluar a pacientes co dolor torcico nuevo e inexplicable, y aquellos con enfermedad coronari incierta o mal caracterizada (JV Eng J Med 1996:333:1752). Tambin s puede usar la ecocardiografa de esfuerzo con dobutamina y la prueba c talio con dipiridamol para evaluar a los pacientes con riesgo clnico inte: medio (Ann Intem Med 1996;124:770). Se debe efectuar cateterismo ca: daco preoperatorio a pacientes con pruebas de esfuerzo muy positivas y aquellos con alto riesgo clnico, quienes seran candidatos para una reva cularizacin, independientemente de la ciruga no cardaca programadaTratamiento con frmacos

Tratamiento de pacientes sometidos a ciruga Tabla 1 -4. Marcadores clnicos de mayor riesgo cardiovascular perioperatorio

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Marcadores mayores Sndromes coronarios inestables Infarto de miocardio reciente (>1 semana, <1 mes) con signos de riesgo isqumico importante segn sntomas clnicos o estudio no invasivo Angina inestable o grave (clase III o IV de la clasificacin canadiense) Insuficiencia cardaca congestiva descompensada Arritmias importantes Bloqueo auriculoventricular de alto grado Arritmias ventriculares sintomticas con cardiopata de base Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular descontrolada Valvulopata grave Marcadores intermedios Angina de pecho leve (clase I o II de la clasificacin canadiense) Infarto de miocardio previo segn interrogatorio u ondas Q patolgicas Insuficiencia cardaca congestiva compensada o previa Diabetes mellitus Marcadores menores Edad avanzada (>70 aos) ECG anormal (HVI, BRI, anomalas del segmento ST-T) Ritmo diferente del sinusal Baja capacidad funcional (p.ej., incapaz de subir un tramo de escalera con comestibles) Antecedentes de AVC Hipertensin sistmica descontrolada BRI: bloqueo de rama izquierda; HVI: hipertrofia ventricular izquierda. Fuente: Modificado de Fleisher LA, Eagle KA. Screening for cardiac disease in patients having noncardiac surgery. Ann Intem Mea 1996;124:769. B. Monitorizacin hemodinmica. Este tipo de monitorizacin con catteres arteriales pulmonares o intrarteriales facilita el tratamiento de pacientes de alto riesgo con antecedentes o presencia de ICC (incluyendo galope por S3 o distensin venosa yugular), estenosis artica, angina reciente o infarto de miocardio. La prudencia hace obligatoria la monitorizacin invasiva para la mayora de los pacientes ancianos y aquellos en alto riesgo de presentar hipotensin intra operatoria (p.ej., personas sometidas a procedimientos vasculares). La monitorizacin se debe prolongar durante 48 horas despus de la operacin, hasta que los lquidos se hayan movilizado al espacio vascular. C. Tratamientos mdicos 1. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y la digoxina se deben considerar para el tratamiento preoperatorio de pacientes con signos y sntomas de insuficiencia cardaca sistlica. Un ecocardiograma preoperatorio puede ser til para pacientes con ICC. 2. Se deben seguir administrando frmacos antianginosos en el perodo perioperatorio. Si no se pueden tomar por

VO, se deber recurrir a otras vas de administracin (p.ej., nitratos tpicos o nitratos o antagonistas Padrenrgicos IV). La nitroglicerina intraoperatoria est indicada para pacientes de alto riesgo que estn recibiendo un nitrato oral y tienen signos activos de isquemia sin hipotensin. Se debe considerar el tratamiento preoperatorio con antagonistas (3adrenrgicos para pacientes en alto riesgo de cardiopata, con el fin de reducir los efectos cardacos del estrs perioperatorio (Ann Intern Med 1996;124:768) y la mortalidad posterior (N Eng J Med 1996;335:1713).

Tratamiento de pacientes sometidos a ciruga

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3. En la maana de la ciruga, se deben administrar frmacos antiarrtmicos en las dosis habituales a pacientes con antecedentes de arritmias. La lidocana puede ser til para pacientes con antecedentes familiares de muerte sbita o de arritmias ventriculares sintomticas. La mayora de los anestsicos generales prolonga la vida media de la lidocana, por lo que pueden sobrevenir efectos txicos. En la mayora de los casos, se deben controlar los niveles sricos de lidocana. D. Cuadros especficos 1. Si se sospecha estenosis artica, los pacientes deben ser sometidos a una evaluacin ecocardiogrfica preoperatoria. Cuando la estenosis es sintomtica, antes de la ciruga programada se debe efectuar un reemplazo de vlvula artica o una valvuloplastia percutnea con baln. Del mismo modo, un reemplazo valvular o una valvuloplastia antes de la ciruga pueden ser beneficiosos para los pacientes con estenosis mitral grave. 2. Es importante detectar la insuficiencia artica y mitral, porque la reduccin de la poscarga y la profilaxis antibitica pueden ser beneficiosas para los pacientes que la presentan. 3. Cuando est indicado, se deben colocar marcapasos transvenosos permanentes antes de la ciruga programada (vase captulo 7). Se debe recurrir a los marcapasos transvenosos temporarios o los marcapasos transtorcicos antes de la ciruga, para pacientes que si bien tienen indicaciones para un marcapasos permanente, no pueden someterse al implante en forma segura antes de la ciruga. 4. La hipertensin estable con PA diastlica <110 mmHg no aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares (Med Clin North Am 1993; 77:352). El frmaco antihipertensivo debe continuarse durante la maana de la ciruga. Es importante evitar la interrupcin de betabloqueado-res y clonidina. Si no se pueden administrar frmacos orales por un perodo prolongado, se los reemplazar por preparados IV o transdrmicos (vase captulo 4). 5. Los pacientes con prtesis valvulares estn expuestos a complicaciones, debido a la anticoagulacin crnica (vase captulo 19) y a endocarditis bacteriana (vase captulo 14). E. Complicaciones posoperatorias frecuentes 1. Hipertensin. La sedacin, la analgesia y el oxgeno son muy eficaces para tratar la hipertensin en el perodo posoperatorio inmediato. Una hipertensin marcada se debe controlar con nitroprusiato IV o nitroglicerina (vase captulo 4). Tambin pueden ser eficaces el enalapril, 0,625-1,25 mg IV; el labetalol, 20-40 mg IV; la nicardipina, 5 mg IV, y la hidralazina, 5-10 mg IV o IM. Se pueden administrar diurticos con cautela 24-48 horas despus de la ciruga, tras la movilizacin de lquidos al espacio vascular o cuando hay signos de una sobrecarga de volumen que compromete la oxigenacin. 2. El tratamiento ptimo de las extrasstoles ventriculares consiste en corregir las alteraciones hidroelectrolticas. El tratamiento antiarrtmico especfico est reservado para pacientes con compromiso hemodinmico o arritmias potencialmente fatales (vase captulo 7). 3. La mejor manera de tratar las taquicardias

supraventriculares es corregir las causas que las precipitaron, como medicamentos, fiebre, hipoxe-mia y anomalas electrolticas, particularmente la hipopotasiemia y la hi-pomagnesemia. El tratamiento inmediato puede requerir medicamentos (p.ej., adenosina) o cardioversin directa (vase captulo 7). El ritmo se debe normalizar con digoxina, betabloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio VO o IV. Los antiarrtmicos de clase la y III deben ser reservados para ritmos refractarios y mal tolerados. En general, los frmacos reguladores de la frecuencia cardaca administrados perioperato-riamente a pacientes sin cardiopata de base se pueden suspender antes del alta hospitalaria. 4. Generalmente, la insuficiencia cardaca se debe al aporte de lquidos ex-genos. Los diurticos son el tratamiento de eleccin. Se debe tener en cuenta la posibilidad de isquemia o infarto de miocardio posoperatorios. 5. El infarto de miocardio tiende a sobrevenir dentro de los 6 das de un procedimiento quirrgico. Frecuentemente es indoloro. En pacientes sin sig-

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C 1. Atencin de pacientes en medicina interna nos de enfermedad coronaria, la vigilancia ECG suele limitarse a aquellos que, en la fase perioperatoria, presentan signos y sntomas sugestivos de isquemia miocrdica. Si pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada se someten a procedimientos con alta incidencia de morbilidad cardiovascular, se debe efectuar ECG en el preoperatorio, en el posoperatorio inmediato y en los 2 das siguientes. Tambin puede ser til determinar los niveles de troponina de pacientes con signos clnicos de isquemia miocrdica. II. Complicaciones pulmonares. El riesgo de complicaciones pulmonares es mximo en presencia de factores como enfermedad pulmonar aguda o crnica, tabaquismo, obesidad, ciruga abdominal o torcica, edad avanzada y tiempo de anestesia >3 horas. Se debe recomendar a los pacientes que dejen de fumar 3-4 semanas antes de una ciruga programada. A. La evaluacin preoperatoria de pacientes con enfermedad pulmonar conocida o con sntomas que la sugieren debe incluir espirometra, gasometra sangunea arterial (GSA) y (en ocasiones) gammagrafa para evaluar la funcin pulmonar regional. La espirometra es til para diagnosticar la neumopata de base y determinar su gravedad, pero no hay una buena correlacin entre los resultados especficos de las pruebas de funcin pulmonar y el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. La ciruga programada de pacientes con exacerbaciones de asma se debe postergar hasta que se haya controlado la crisis aguda. La anestesia general puede inducir broncospasmo; por lo tanto, antes de una ciruga, los pacientes con enfermedad reactiva de las vas areas deben recibir tratamiento broncodilatador intensivo para optimizar la funcin pulmonar. Los antibiticos preoperatorios deben reservarse para pacientes con signos desinfeccin en el examen del esputo. B. El tratamiento posoperatorio de pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica debe incluir un control frecuente de la saturacin de oxgeno y de GSA segn necesidad, y monitorizacin espiromtrica a la cabecera del enfermo. Se debe recurrir con cautela a los frmacos sedantes y narcticos para minimizar la depresin respiratoria, pero es necesario lograr un alivio adecuado del dolor. Conviene alentar a los pacientes a hacer inhalaciones profundas (p.ej., espirometra forzada) y a toser, como prevencin y tratamiento de la atelectasia. La espirometra forzada alcanza su mxima eficacia si, antes de la ciruga, se instruye adecuadamente a los pacientes acerca de la tcnica. El drenaje postural y la fisioterapia del trax tambin pueden ser tiles. Es posible que se necesiten antibiticos y broncodilatadores para tratar infecciones y broncospasmo. III. La anticoagulacin para prevenir la TVP se analiza en el captulo 19. IV. Tratamiento crnico con glucocorticoides. Los pacientes que reciben este tratamiento pueden requerir dosis perioperatorias de refuerzo de hidrocortisona (vase captulo 23). Atencin oftalmolgica general

I. El examen fsico completo debe incluir evaluacin externa del ojo y el prpado; tamao, forma y reactividad de las pupilas; funcin de los msculos extraocula-res; y campo y agudeza visual. Tambin es necesario realizar una fundoscopia directa. II. Sntomas oculares. Los cambios en la visin deben ser evaluados por un oftalmlogo. Una prdida repentina de la visin requiere atencin especializada en las primeras horas del episodio. El ardor y la comezn suelen ser causados por trastornos oculares relativamente menores. La sensacin de un cuerpo extrao debe ser evaluada primero por eversin del prpado superior y examen de las pestaas, la esclertica y la conjuntiva en busca de un cuerpo extrao, que se debe extraer cuidadosamente con un hisopo de algodn embebido en solucin fisiolgica normal. Si no se observa un cuerpo extrao, se debe irrigar el ojo con solucin fisiolgica normal. Si la sensacin persiste, el paciente debe ser derivado a un oftalmlogo. III. El traumatismo ocular requiere evaluacin oftalmolgica urgente.

Atencin oftalmolgica general

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IV. El enrojecimiento de los ojos es un problema frecuente que se puede deber a conjuntivitis, lesin o ulceracin de la crnea, un cuerpo extrao, glaucoma agudo, endoftalmitis (infecciones infraoculares), iritis, escleritis y epiescleritis. Los pacientes con alteraciones de la agudeza visual deben ser derivados a un oftalmlogo, al igual que aquellos con lesin o ulceracin de la crnea, glaucoma agudo, endoftalmitis, iritis o escleritis. A. La conjuntivitis es una inflamacin de la mucosa ocular con infeccin o sin ella, y se manifiesta por comezn, ardor y secrecin, sin que disminuya la visin. Los pacientes con conjuntivitis prolongada o grave, o con alguna disminucin de la visin, deben ser derivados a un oftalmlogo. No se deben usar los lentes de contacto hasta que los sntomas hayan desaparecido y los lentes hayan sido reemplazados o bien lavados y esterilizados minuciosamente. 1. La conjuntivitis viral se caracteriza por una secrecin acuosa y adenopata preauricular con infeccin respiratoria alta asociada; muchas veces es bilateral. Por lo general, los sntomas desaparecen en 7-10 das, pero pueden durar hasta 3 semanas. Es necesario advertir a los pacientes para que eviten el contacto con otras personas (p.ej., estrechar la mano, compartir toallas o almohadas). Las compresas tibias proporcionan alivio sintomtico cuando hay acumulacin de secreciones o formacin de costras, sobre todo temprano por la maana. En general, no se recomiendan los descongestivos oculares, como la nafazolina o la tetrahidrozolina, debido a sus efectos secundarios, como hiperemia de rebote e hipersensibilidad. 2. La conjuntivitis bacteriana se presenta con secrecin purulenta y suele ser unilateral. Los antibiticos de amplio espectro, como las gotas de sulfato de ^rimetoprima y sulfato de polimixina B, 4 veces/da, o ungento oftlmico de sulfato de polimixina B y bacitracina zinc, 4 veces/ da, suelen ser eficaces. La sulfacetamida, gotas oftlmicas al 10%, 4 veces/da, aunque tambin se puede usar, se asocia con una incidencia mucho mayor de reacciones alrgicas. Los colirios de tobramicina o gen-tamicina deben quedar reservados para infecciones ms serias. La conjuntivitis gonoccica y por clamidia requiere antibiticos (VO o IM) suficientes como para tratar la enfermedad diseminada (vase captulo 14). Se deben efectuar los cultivos apropiados si se sospecha infeccin gonoccica o por clamidia. 3. La conjuntivitis alrgica se presenta con comezn, secrecin mucosa blancuzca y edema conjuntival pastoso. En ocasiones, tambin se observan sntomas alrgicos de las vas areas superiores. Las compresas fras brindan alivio sintomtico. La nafazolina combinada con un antihistamnico (p.ej., feniramina) puede aliviar la comezn. La olopatadina 1 gota, 2 veces/da, es una combinacin antihistamnica y descongestiva. Los colirios de cro-moglicato de sodio tambin pueden ser eficaces. No se deben administrar glucocorticoides por va general ni como colirios. Los antihistamnicos por va general pueden aliviar el prurito. 4. La conjuntivitis txica o por hipersensibilidad remeda las inflamaciones virales y alrgicas. Con frecuencia, se deben a antibiticos, descongestivos oculares, soluciones para lentes de contacto y el maquillaje para ojos. El

tratamiento consiste en suspender el frmaco agresor. B. La lesin de la crnea puede ser causada por traumatismo o infeccin. 1. Las abrasiones de la crnea y las conjuntivas deben ser evaluadas con fluorescena. Una tira estril embebida con fluorescena se coloca debajo del prpado inferior. La fluorescena se esparce por el ojo con las lgrimas. Despus de un segundo, se extrae la tira y se enjuaga el ojo con solucin fisiolgica estril o enjuague ocular. Las lesiones en la conjuntiva o en la crnea se tien de amarillo verdoso brillante al ser examinadas con la lmpara de Wood. Las lesiones menores deben ser irrigadas y tratadas con antibiticos en forma de ungento oftlmico. Si se coloca un parche, se lo debe retirar a las pocas horas para hacer una revaluacin. La referencia al oftalmlogo se debe hacer dentro de las 24 horas. Es posible que se necesiten analgsicos. Las abrasiones extensas requieren evaluacin urgente. Un oftalmlogo debe examinar diariamente las abrasiones por material vegetal o contaminado hasta que estn totalmente curadas, para vigilar que no se desarrolle una infeccin. Las personas

22 C 1. Atencin de pacientes en medicina interna que usan lentes de contacto deben acudir a un oftalmlogo para que ste examine las abrasiones. Las abrasiones nunca se deben tratar con glucocorticoides tpicos o gotas anestsicas. 2. Los pacientes con lceras corneales deben ser derivados inmediatamente a un oftalmlogo. Es importante evitar los antibiticos hasta que se haya realizado la evaluacin oftalmolgica y, en ninguna circunstancia, se deben prescribir colirios con corticoides. V. El glaucoma se caracteriza por una prdida progresiva del campo visual causada por una lesin nerviosa secundaria al aumento en la presin infraocular. A. El glaucoma de ngulo abierto es la causa ms frecuente de glaucoma y se debe a una disfuncin del retculo trabecular, aunque la gonoscopia muestre que las estructuras del ngulo son normales. Es asintomtico, y la etiologa es multifactorial. Los factores que exponen a un mayor riesgo de desarrollar un glaucoma de ngulo abierto son antecedentes familiares de la enfermedad, edad, raza negra, diabetes, hipertensin y miopa. El tratamiento consiste en la aplicacin tpica de agonistas colinrgicos o adrenrgicos, antagonistas (3-adrenrgicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica (brinzolamida, dorzola-mida) e inhibidores de la prostaglandina (latanoprost). Se pueden agregar inhibidores de la anhidrasa carbnica por va general, si los preparados tpicos no reducen adecuadamente la presin infraocular (vase secc. Vil). B. El glaucoma de ngulo estrecho se produce por obstruccin de la salida del humor acuoso a travs del retculo trabecular. Algunos signos frecuentes son hiperemia conjuntival, edema de crnea y midriasis parcial arreflxica. Un aumento sbito de la presin puede causar midriasis; dolor ocular, facial o ambos; nuseas; vmitos; prdida de agudeza visual, con la aparicin de halos de colores alrededor de las luces o sin ella. Un glaucoma agudo de ngulo estrecho debe ser tratado de inmediato en coordinacin con un oftalmlogo. Se puede tratar con acetazolamida, 250 mg VO o IV; timolol al 0,05%, 1 gota, 2 veces/da; y apraclonidina al 0,5%, 1 gota, 2 veces/da, adems de otros frmacos tpicos. Para los casos leves, se requiere referencia oftalmolgica dentro de las primeras 12 horas. VI. Medicamentos oftlmicos A. Los antibiticos oftlmicos se expenden como colirios o ungentos. En general, es suficiente el sulfato de trimetoprima y sulfato de polimixina B tpico oftlmico o sulfacetamida al 10%, 1 gota, 4 veces/ da, o ungento, 4 veces/da. Los colirios de tobramicina y gentamicina deben reservarse para indicaciones especficas. Se debe evitar el ungento de sulfato de polimixina B y sulfato de neo-micina, pues causa hipersensibilidad ocular. B. Los corticoides oftlmicos deben ser prescritos slo por un oftalmlogo. Pueden causar cataratas, glaucoma, perforacin ocular y exacerbacin de las infecciones. C. Para la dilatacin, una sola gota de tropicamida al 0,5% generalmente es adecuada para una oftalmoscopia directa a la cabecera del enfermo. La dilatacin de las pupilas puede inducir (en raras ocasiones) un glaucoma agudo de ngulo estrecho, que en general sobreviene varias horas despus de instilar las gotas midriticas (vase secc. V.B). Esto se puede evitar usando frmacos menos potentes, como 1 gota

de fenilefrina al 2,5% o tropicamida al 0,5%. Las lgrimas artificiales proporcionan alivio sintomtico para la sequedad conjuntival. D. Los descongestivos oculares, como la tetrahidrozolina y la nafazolina, son frmacos adrenrgicos leves que se presentan en combinacin con un antihis-tamnico ocular (feniramina) o con fenilefrina. Alivian la irritacin menor y producen vasoconstriccin de los vasos sanguneos superficiales. El uso excesivo puede provocar reacciones de hipersensibilidad o hiperemia de rebote. La dilatacin de las pupilas puede precipitar un ataque agudo de glaucoma de ngulo estrecho. Vil. Efectos generales de los frmacos oculares. Los medicamentos oftlmicos son muchas veces una causa insospechada de sntomas que refieren los pacientes. A. Con frecuencia, los agonistas colinrgicos para el glaucoma (pilocarpina, carbacol) causan dolor frontal continuo y sordo. La toxicidad colinrgica puede causar rinorrea, sialorrea, diaforesis, calambres y otras molestias GI y efectos sobre el SNC. B. Las anticolinesterasas para el glaucoma y el estrabismo (ecotiofato, isoflu-rofato, bromuro de demecario) pueden causar efectos secundarios similares a

Tratamiento dermatolgico

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los de los colinrgicos. Muchos pacientes experimentan efectos secundarios leves, en especial parestesias. El ecotiofato inhibe la seudocolinesterasa srica; por lo tanto, se lo debe suspender varias semanas antes de la ciruga para evitar una posible toxicidad de la succinilcolina. Si es necesario, se pueden medir las concentraciones eritrocitarias de seudocolinesterasa. C. Los agonistas adrenrgicos para el glaucoma (epinefrina, dipivefrina) pueden causar activacin adrenrgica con efectos secundarios cardiovasculares, en especial arritmias. La dipivefrina es un profrmaco que se activa mayormente en el ojo y, por ende, produce menos complicaciones de este tipo. D. Los antagonistas (3-adrenrgicos para el glaucoma (timolol, levobunolol, be-taxolol, metipranolol) se absorben a travs de la mucosa y suelen alcanzar niveles plasmticos importantes tras una dosis tpica. Algunos efectos secun darios tpicos son broncospasmo, braquicardia, ICC, alteraciones del estado de nimo y alteraciones neurolgicas. El betaxolol y el metipranolol son car-dioselectivos, y tienen menos efectos secundarios generales. E. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica para el glaucoma (acetazolamida, metazolamida) casi siempre causan acidosis metablica y parestesias. Otros ^ efectos frecuentes son alteraciones del estado de nimo, fatiga, anorexia, molestias GI y diarrea. En ocasiones, pueden provocar clculos renales y, por lo tanto, no se los debe administrar a pacientes con antecedentes de litiasis renal. Pueden inducir hipopotasiemia, en particular si se administran simultneamente con diurticos tiazdicos. En raras ocasiones, anemia aplstica idiosincrsica. La se ha informado > metazolamida causa menos acidosis metablica que la acetazolamida. F. Los ciclopljicos para la uvetis (atropina, escopolamina, ciclopentolato) son antagonistas parasimpticos que pueden producir toxicidad general. En raras ocasiones, causan rubefaccin facial, desorientacin, molestias GI y taquicardia. Los nios pequeos tienen ms probabilidades de absorber una dosis txica de atropina, cuando sta es utilizada para la ciclopleja del cristalino y del cuerpo ciliar, previa a la determinacin de errores de refraccin. G. Los adrenrgicos usados para dilatar la mipila (fenilefrina) pueden tener un alto grado de absorcin sistmica. Pueden'causar hipertensin a una pequea proporcin de pacientes que reciben la solucin al 10% para la dilatacin de la pupila. En contadas ocasiones, la fenilefrina ha sido asociada con complicaciones hemorrgicas secundarias a una crisis hipertensiva. VIII. Evaluacin prequirrgica de pacientes con patologas oculares. La ciruga oftalmolgica se puede realizar con anestesia retrobulbar, general, tpica o por debajo del espacio de Tenon. Como los procedimientos retianos y orbitarios i pueden durar 2-6 horas y muchas veces se realizan bajo anestesia general, la evaluacin cardaca es importante (vanse figura 1-1 y tabla 1-4). Las complicaciones de la anestesia local pueden ser convulsiones, hipotensin, bradicardia, colapso cardiovascular y depresin o paro respiratorio. Las coagulopatas pueden producir hemorragia retrobulbar, una complicacin potencialmente de-^ sastresa. Sin embargo, gracias a las diversas opciones de anestesia, se puede continuar con la anticoagulacin en los pacientes que lo necesitan. Se recomienda coordinar el plan de accin con el cirujano oftalmolgico.

Tratamiento dermatolgico Principios de tratamiento. El enfoque inicial para cualquier lesin dermatolgica incluye un interrogatorio minucioso y un examen fsico. Al realizar el interrogatorio, es importante considerar el comienzo de la lesin o las lesiones, el tiempo de evolucin y el modo de progresin; los sntomas asociados con ella, como prurito o fotosensibilidad; sntomas generales (p.ej., fiebre, malestar general, artralgias); nuevos detergentes, lociones y jabones; y medicamentos actuales o recientemente incorporados. El examen fsico permitir determinar las caractersticas de las lesiones, su tamao, forma y distribucin (p.ej., focal o generalizada, con compromiso de la mucosa o sin l), tipo de lesin primaria y presencia de lesiones secundarias. A. Las lesiones primarias surgen en una piel previamente normal. Las mculas son lesiones planas, no palpables y coloreadas, de menos de 2 cm de dime-

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C 1. Atencin de pacientes en medicina interna tro; un parche es una mcula de 2 cm o ms. Las ppulas son lesiones elevadas, palpables y slidas de hasta 1 cm de dimetro. Los nodulos son ppulas que llegan a medir 1-5 cm de dimetro y los tumores son nodulos de ms de 5 cm de dimetro. Las placas son lesiones elevadas con la parte superior plana, y miden ms de 1 cm de dimetro. Un eritema es una zona elevada y erite-matosa con un edema cutneo localizado, que puede ser una ppula o una placa. Una vescula es una lesin elevada y serosa, llena de lquido, de menos de 1 cm de dimetro, mientras que una ampolla es una vescula de ms de 1 cm de dimetro y una pstula es una vescula llena de leucocitos. Un quiste es una lesin encapsulada con contenido lquido o semislido. Las telangiectasias son dilataciones de pequeos vasos sanguneos de tono rojo o azulado. 1. Tpicamente, la infeccin por herpes simple causa vesculas agrupadas en torno de la boca o los genitales, y puede ser confirmada por tincin de Tzanck o cultivo. 2. El pnfigo vulgar provoca bullas flaccidas y erosiones en la piel y en la boca. El penfigoide ampollar se manifiesta como una bulla tensa sobre piel enrojecida y, por lo general, no afecta la boca. Ambos son trastornos cutneos primarios y pueden ser diagnosticados por biopsia. B. Las lesiones secundarias se originan en alteraciones de las primarias. Las erosiones son una prdida de epidermis que causa una ruptura superficial de la integridad cutnea, mientras que las lceras son una prdida epitelial que genera una ruptura ms profunda. Las excoriaciones son erosiones lineales causadas por rascado. Las fisuras son grietas lineales en la piel. La costra es un exudado desecado de suero, pus o sangre. La descamacin define el aspecto escamoso de la piel causado por una sobreabundancia de estrato crneo, como eczema, psoriasis e infecciones micticas superficiales. Estas afecciones cutneas se pueden acompaar de prurito, inflamacin, deficiente hidratacin y susceptibilidad a la irritacin. Siempre se debe tratar de identificar la patologa de base e instituir el tratamiento correspondiente. C. Otros trminos dermatolgicos frecuentes. La liquenificacin es un engrosa-miento de la piel que aparece spera y con pliegues marcados. La atrofia es una prdida cutnea, y puede aparecer como una zona de piel adelgazada y brillante con desaparicin de las marcas normales de los pliegues cutneos (atrofia epidrmica), o bien como una depresin en la piel (prdida de tejido drmico o subcutneo con epidermis intacta). La cicatriz es un cambio en la piel causado por un traumatismo o inflamacin; puefe ser eritematosa, hipo-pigmentada o hipertrfica. D. Restauracin de la hidratacin adecuada 1. La piel seca es frecuente en personas mayores y en muchos pacientes con dermatosis. Inmediatamente despus del bao y de secarse con toalla, la persona afectada se debe aplicar un humectante. Se deben usar jabones extragrasos. Slo se deben enjabonar el rostro, las axilas, las zonas crurales, los pies y, obviamente, las zonas sucias. Es necesario aplicar emolientes lubricantes con frecuencia, frotndolos vigorosamente en la piel. Algunos productos conocidos son

Aquaphor, Eucerin, lanolina, Nivea, vaselina blanca y productos que contienen urea. 2. La humedad excesiva en zonas intertriginosas requiere un secado minucioso seguido por la aplicacin de un polvo (no almidn de maz) o un vendaje seco con un material absorbente. En casos graves con macera-cin, exudado y erosin, se debe aplicar un vendaje con pomada de hidrocortisona, un antimictico emprico tpico, o ambos (vase secc. II.D). Las superficies cutneas deben mantenerse separadas por materiales absorbentes. E. El prurito y el ardor pueden hacer que la persona afectada se rasque en forma descontrolada, perpetuando as el trastorno de base. Un eczema es tpicamente pruriginoso. En presencia de prurito, tambin se deben buscar infestaciones; por ejemplo, sarna. El prurito sin dermatitis justifica estudios adicionales, porque, a menudo, es un sntoma que acompaa a enfermedades renales o hepticas y, en ocasiones, se asocia con neoplasias malignas. 1. Los corticoides tpicos pueden aliviar el prurito (tabla 15). 2. Los antihistamnicos por va general (antagonistas del receptor de H^), como difenhidramina o hidroxizina 25-50 mg, cada 6 horas, suelen propor-

Tratamiento dermatolgico Tabla 1 -5. Glucocorticoides tpicos usados con frecuencia Ungentos y cremas Baja potencia Hidrocortisona al 1% , hidrocortisona al 1% Desonida al 0,05% Potencia media Triamcinolona, acetonido al 0,1% Locin de triancinolona,acetonido al 0,1% Flurandrenolida al 0,05% Solucion de fluocinolona,acetonido al 0,01% Fluocinolona, acetonido al 0,025% Locin de valerato de betametasona al 0,1% Valerato de betametasona al 0,1% Dipropionato de betametasona al 0,05% Alta potencia Halcinonida al 0,1% 0,05% Fluocinonida al 0,01% y 0,025% Desoximetasona al 0,25% Mxima potencia* Propionato de clobetasol al 0,05% Dipropinato de betametasona al 0,05% Lociones y soluciones Locion de

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Solucion de fluocinonida al

en vehculo optimizado

Puede causar supresin suprarrenal. cionar alivio para los pacientes con prurito. Tambin son tiles para tratar la urticaria (vase captulo 11). F. Control de la inflamacin. La inflamacin se manifiesta por eritema, descamacin, edema o vesculas. La tabla 1-5 clasifica los corticoides tpicos usados con frecuencia, segn el tipo de base y la poteoicia del preparado. 1. Base. Los ungentos y las cremas son ms lubricantes que los geles, las lociones y las soluciones. Los primeros son ms oclusivos y, por ende, ms potentes. Las bases de ungento son mejores para secar las descamaciones, mientras que una crema es ms apropiada para la dermatitis eczematosa rezumante. Las lociones, los geles y las soluciones son fciles de usar en zonas con pelo, incluido el cuero cabelludo. 2. Potencia. La eleccin del corticoide tpico depende de la gravedad de la inflamacin, la zona por tratar y la duracin esperada del tratamiento. Los corticoides fluorados son significativamente ms potentes que la hidrocortisona o los no fluorados, y no deben ser usados en el rostro. Un preparado de hidrocortisona al 1% es apropiado para la ingle, el rostro y las zonas intertriginosas, y puede ser usado sin riesgos durante perodos prolongados. La triamcinolona al 0,1% es ms potente que la hidrocortisona, y se la utiliza tpicamente para tratar la dermatitis crnica en el torso y las extremidades de adultos. Los corticoides muy potentes, como el dipropio-nato de betametasona o el clobetasol, son eficaces para tratar piel gravemente inflamada, pero pueden causar atrofia. Los corticoides tpicos muy potentes tambin pueden causar supresin del eje hipofisario-suprarrenal. 3. Dosis. La dosis de corticoides tpicos depende de la situacin clnica. Se los debe aplicar 2-4 veces/da. Cuando se utiliza crema o ungento, se necesitan alrededor de 25-40 g para cubrir todo el cuerpo de un adulto. 4. Oclusin. Una envoltura plstica oclusiva aumenta la potencia de los productos, pero debe reservarse para lesiones graves y resistentes. Puede causar retencin del sudor, atrofia, maceracin, foliculitis y supresin del eje hipofisario-suprarrenal si estn comprometidas grandes extensiones de piel. G. Proteccin cutnea 1. Se puede recurrir a los guantes de algodn o de goma para evitar un contacto excesivo con el agua o sustancias qumicas irritantes. Los de algodn absorben el sudor de las palmas y deben ser lavados o cambiados con frecuencia.

26 C 1. Atencin de pacientes en medicina interna 2. Las cremas y ungentos que actan como barrera y contienen siliconas pueden prevenir el contacto de la piel sensible con sustancias qumicas irritantes, pero no reemplazan las barreras mecnicas. II. Tratamiento de enfermedades especficas A. Eczema es un trmino que connota piel inflamada. La dermatitis por contacto es una forma de eczema causada por alrgenos o irritantes externos. Puede ser causada por el nquel contenido en piezas de joyera, adhesivos en vendajes o dispositivos de monitorizacin, sustancias qumicas en detergentes o jabones de lavandera, ungentos tpicos y otros irritantes de la piel. La dermatitis por contacto se manifiesta por eritema, descamacin o ppulas y placas edematosas. Tambin se pueden formar vesculas y ampollas. Como parte del tratamiento, es importante identificar el frmaco causal e interrumpir su contacto con la piel. La dermatitis leve responde a los glucocorticoides tpicos de alta potencia. Las lesiones ms extensas y las que comprometen el rostro deben ser tratadas con prednisona, 0,5-1,0 mg/kg/da, durante los primeros 3 das, suspendiendo gradualmente el tratamiento a lo largo de 10 das. Las lesiones graves (p.ej., contacto de zonas extensas con hiedra venenosa) pueden requerir hasta 3 semanas de prednisona. Pueden ser intensamente pruriginosas (vase secc. I.E). B. La dermatitis crnica (p.ej., dermatitis atpica o por estasis, dishidrosis) se produce en presencia de una insuficiencia venosa, en pacientes atpicos y en ancianos, cuya piel tiende a resecarse en el invierno. Se caracteriza por lique-nificacin, descamacin, prurito intenso e hiperpigmentacin. Muchas veces, el rascado agrava la dermatitis crnica. Un tratamiento eficaz incluye hidra-tacin, alivio del prurito y control de la inflamacin. Es beneficioso el uso frecuente de emolientes, antihistamnicos por va general y ungentos con corticoides. El xito en el tratamiento de la dermatitis por estasis requiere disminuir el edema de las extremidades inferiores. Se pueden formar lceras por estasis en un lugar donde se ha producido un traumatismo dentro de la zona de dermatitis. No hay acuerdo sobre la utilad de los antibiticos tpicos y generales. C. Urticaria y angioedema. Estos temas se tratan en el captulo 11. D. Intertrigo. En zonas intertriginosas, donde la piel est ocluida y hmeda, puede haber maceracin en lugar de descamacin. Esta forma de dermatitis se denomina intertrigo y se desarrolla en los pliegues del cuerpo (la mayora de las veces debajo de las mamas y el panculo abdominal) por frotacin de piel contra piel. La zona puede ser colonizada por levaduras o bacterias. Se trata con un corticoide tpico de baja potencia para reducir la inflamacin y los sntomas, combinado con crema de nistatina, ketoconazol o econazol, si se sospecha una micosis cutnea. Las superficies cutneas deben mantenerse limpias, separadas, frescas y secas.

E. La necrlisis epidrmica tpica (NET), una de las pocas verdaderas urgencias dermatolgicas, es una reaccin farmacolgica que se manifiesta por ampollas y erosin de ms del 30% de la superficie corporal. Las zonas afectadas suelen remedar quemaduras de segundo grado. La NET afecta tpicamente la mucosa oral y ocular, y puede ser fatal. Los medicamentos agresores ms frecuentes son las sulf amidas, la penicilina, la carbamazepina, los barbitricos, la difenilhidantona (fenitona), la lamotrigina y el alopurinol. El tratamiento incluye interrupcin inmediata del frmaco agresor sospechado, aislamiento para minimizar las infecciones exgenas y reposicin de lquidos y electrlitos. En los estadios tempranos, tambin se puede considerar la corticoterapia general, aunque su uso es controvertido. F. Sndrome de Stevens-Johnson. Vase captulo 11.