Autonoma hospitalaria en Amrica Latina y el Caribe: lecciones y desafos

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Revista Panamericana de Salud Pblica/Pan American Journal of Public

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Revista Panamericana de Salud Pblica/Pan American Journal of Public Health 2010-00046 Opinion and Analysis

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Spanish

Administracin Hospitalaria, Hospitales Pblicos, Descentralizacin, Reforma en Atencin de la Salud

Health policy/Polticas de salud, Health sector reform/Reforma del sector de la salud, Health systems and services/Sistemas y servicios de salud, Health services or systems administration/Gestin de servicios y sistemas de salud

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Introduccin

El logro de la eficiencia de las instituciones hospitalarias plantea un desafo permanente a los sistemas de salud. El diseo e implementacin de nuevos modelos de gestin que se traduzcan en una mayor eficiencia y eficacia de dichas instituciones, ha sido a su vez la base para el desarrollo de experiencias que determinen nuevas relaciones entre los hospitales y el resto de las funciones de los sistemas de salud. Es as que la autonoma hospitalaria ha pasado a constituirse en una iniciativa ms orientada a dichos objetivos.

La autonoma hospitalaria se refiere a los hospitales pblicos que son parte del sector pblico del sistema de salud y que por otro lado cuentan con un mayor espacio en su gobernanza y gestin (1). As, para algunos autores la autonoma hospitalaria pasa a constituir un contrato vinculante entre el estado y las instituciones autnomas (2). La implementacin de la autonoma busca mejorar la eficiencia sanitaria, el reconocimiento de las responsabilidades no mdicas, la rendicin de cuentas en la organizacin y la eleccin de prestaciones por parte de los usuarios (3). Como estrategia, se espera que la autonoma hospitalaria permita mejorar las reinversiones y la motivacin de los equipos de las instituciones hospitalarias sin que esto desdibuje los presupuestos nacionales (4). A su vez, se espera de la implementacin de la autonoma que los hospitales mejoren de la calidad de los cuidados y la reduccin de los costos en salud (5).

Las experiencias de autonoma hospitalaria han sido desarrolladas en un gran nmero de sistemas de salud del mundo, principalmente a travs de las estrategias de descentralizacin de los sistemas de salud. En Europa, la introduccin de incentivos para aumentar la eficiencia tcnica del sector sanitario en los noventa fue acompaada por reformas tendientes a aumentar

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la autonoma de la gestin y toma de decisiones de los hospitales (6). En el caso de los pases africanos, la poltica de autonoma se caracteriz por incluir la descentralizacin de los servicios y una gran exposicin de los hospitales a las fuerzas de mercado (7). Adems, esta poltica se acompa del aumento en el uso del pago por parte de los usuarios como mecanismo de financiamiento (7). En Asia, destaca la experiencia de Pakistn en donde a inicios de la presente dcada se implementaron hospitales autnomos (8).

En Amrica Latina y el Caribe, en el contexto de descentralizacin de los sistemas de salud se disearon e implementaron las distintas experiencias de autonoma hospitalaria (9). La descentralizacin fue promovida como una forma de mejorar el desempeo del sector de la salud a travs de una serie de mecanismos para transferir autoridad fiscal, administrativa y poltica desde los ministerios de salud a los servicios (10). En el mismo sentido, para algunos autores la descentralizacin administrativa de algunos de los hospitales de la regin hizo que muchas de estas instituciones experimentaran la misma autonoma que los hospitales de naturaleza privada (11).

El presente artculo tiene por objetivo discutir las lecciones y desafos de la implementacin de la autonoma hospitalaria en los sistemas de salud de Amrica Latina y el Caribe. En la primera parte del texto se describen las experiencias de autonoma hospitalaria en el continente para en la segunda parte y final del artculo, discutir las implicancias de la autonoma hospitalaria para los sistemas de salud, estableciendo lecciones y desafos que se desprenden de su implementacin.

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Experiencias de autonoma hospitalaria en Amrica Latina y el Caribe

En Amrica Latina y el Caribe, las reformas de la salud de las ltimas dos dcadas se han orientado principalmente a introducir cambios a la provisin de servicios de salud, el financiamiento de los sistemas, la descentralizacin de los sistemas y nuevos modelos de gestin del sector (12, 13, 14). En el caso de los nuevos modelos de gestin, los cambios se implementaron a nivel de la macrogestin, mesogestin y microgestin de los sistemas de salud (14). Es as como dentro de los cambios a nivel de la microgestin de los sistemas se disearon e implementaron las experiencias de autonoma en algunos hospitales de la regin (14).

En el caso del sistema de salud colombiano, el proceso de reforma al sistema de inicios de la dcada de los noventa se caracteriz por la descentralizacin del sistema, as como la introduccin de una lgica mixta de aseguramiento y provisin en salud. Respecto de los hospitales, la reforma transform los hospitales pblicos en Entidades Autnomas del Estado. Estas Entidades estaran facultadas para establecer contratos con las Empresas Promotoras de Salud (EPS). Las EPS se crearon con el fin de cumplir la funcin de empresa aseguradora y encargada de la provisin de servicios a los pacientes asegurados por ellas (15). Para proveer las prestaciones de salud, las EPS estableceran contratos con las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) (16). As, dentro de las IPS, los hospitales pblicos colombianos podran adquirir la autonoma para establecer contratos con las EPS y entregar prestaciones de salud de acuerdo a sus propias metas y generar sus propios recursos (17).

En Argentina, la reforma de la salud de mediados de la dcada de los noventa se caracteriz por la descentralizacin del sistema de salud respecto del aseguramiento y la provisin de

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servicios de salud (18). Como parte de los cambios tendientes a descentralizar la provisin de servicios de salud se introdujo la autogestin de los hospitales pblicos. Estos hospitales autogestionados fueron facultados para establecer contratos con aseguradores y prestadores privados, adems de vender servicios y cobrar copagos por prestaciones de servicios de salud (19). En Per por otra parte, a mediados de los aos noventa se implement la autonoma de algunos hospitales complejos facultados para el cobro de tarifas a cierto tipo de usuarios originndose un incentivo para el incremento de ingresos variables mediante el cobro de copagos (20).

En los pases centroamericanos, Nicaragua otorg un cierto nivel de autonoma en la gestin de los hospitales a travs del proceso de reforma que introdujo la descentralizacin del sistema de salud y de la toma de decisiones en el sector (21). En Costa Rica, la reforma de fines de la dcada de los noventa introdujo hospitales pblicos autnomos en su gestin, en el presupuesto de adquisiciones y en la gestin de los recursos humanos, siendo sus metas el lograr mejorar la calidad y la utilizacin de los recursos (22). En la misma dcada, en Panam se implement la experiencia de autonoma del Hospital de San Miguel Arcngel (HISMA) (23). La reforma creo CONSALUD, entidad autnoma que recibe anualmente el presupuesto proveniente del Ministerio de Salud y la Caja del Seguro Social a cambio de entregar servicios integrales de salud a travs del HISMA (23). As, el HISMA poda establecer contratos para la provisin de servicios mdicos, administrativos, de alimentacin y de limpieza en periodos trianuales con proveedores privados (23).

El caso ms reciente de implementacin de autonoma hospitalaria en el continente lo constituye el diseo de los Establecimientos de Autogestin en Red (EAR) de Chile. En la presente dcada, se implementa una reforma al sistema de salud dirigida a la definicin de

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garantas explcitas en salud y la mejora de los modelos de atencin y gestin (24). Los EAR, sern hospitales de alta complejidad que podrn establecer sus propios modelos de gestin institucional.

Lecciones y desafos

Las experiencias de autonoma hospitalaria en Amrica Latina y el Caribe fueron diseadas e implementadas con el objetivo de mejorar la eficacia de la provisin de servicios de salud, el acceso y la financiacin de las instituciones. Sin embargo, si bien las reformas de los aos noventa tendieron a hacer ms eficiente a los sistemas de salud, en el caso de los hospitales se desarrollaron nuevas estructuras organizativas y financieras sin un replanteamiento de los fines prioritarios de los sistemas (25). Esto sin duda se reflej en los resultados de la implementacin de algunas de las experiencias de autonoma en el continente en donde, contrario a lo esperado respecto del impacto de la autonoma hospitalaria en la eficiencia de la gestin hospitalaria, la principal evidencia -y por tanto lecciones- relacionada a su implementacin en las instituciones, ha destacado las dificultades en la incorporacin y comprensin de los modelos de gestin por parte de los equipos de salud.

Los casos de implementacin de autonoma hospitalaria en Colombia y Argentina constituyen ejemplos de lo previamente sealado. En Colombia si bien se produjo un aumento en la cobertura de los hospitales pblicos (26), la implementacin de la autonoma hospitalaria estableci un escenario de incertidumbre dentro de las instituciones hospitalarias. Los equipos de salud asociaron los cambios en la gestin hospitalaria a un proceso de privatizacin total de los hospitales y a una mayor inestabilidad laboral (27). Ms aun, en el caso de los

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hospitales autogestionados en Argentina, la implementacin de los cambios gener un clima de temor, silencio, desconfianza e individualismo de parte de los equipos de las instituciones hospitalarias (28).

Las percepciones de desconfianza de los equipos de salud involucrados en la implementacin de la autonoma hospitalaria plantean la incapacidad del sector en el estudio de mbitos como la cultura organizacional y poltica de las instituciones hospitalarias en el continente. En este sentido, algunos autores han planteado la necesidad de que tanto investigadores como planificadores discutan respecto la cultura administrativa y poltica y cmo estas se relacionan a los sistemas de salud (29). Por otra parte, diversos estudios destacan la relevancia de la cultura organizacional de los equipos de salud en la implementacin de cambios

organizacionales (30, 31, 32).

Adems, esta desconfianza de los equipos de salud deja en evidencia la ausencia de estrategias que permitieran adaptar la institucionalidad sanitaria a los nuevos cambios producto de la implementacin de la autonoma hospitalaria en algunos de los sistemas de salud del continente. Esta ausencia de preparacin institucional para el sistema fue destacada en la implementacin de los cambios reformistas en los hospitales de Colombia, los cuales fueron sometidos a un escenario de competencia frente al sector privado respecto de la venta de su cartera de prestaciones y a la introduccin de nuevas estructuras organizacionales sin el desarrollo e instalacin de capacidades en los equipos de salud (33).

Junto a la ausencia de estrategias para adaptar la institucionalidad hospitalaria, un aspecto no menos importante ha sido el cmo los modelos de autonoma hospitalaria se han insertado en el sector sanitaria. En argentina por ejemplo, la aparicin de los hospitales autogestionados a

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nivel regional y provincial fue en forma aislada y sin coordinacin con los dems actores locales (34). En el caso de los EAR de Chile, si bien se est en la etapa de implementacin de los cambios, varios autores han destacado la necesidad de avanzar en estrategias que permitan a los equipos de salud adaptarse a las nuevas demandas organizacionales del sistema y de la gestin hospitalaria e integrar a los dems actores del sistema (35, 36, 37).

Paralelamente, la implementacin de las experiencias de autonoma conllev en algunos casos a la precarizacin laboral de los recursos humanos en salud, determinada principalmente por el establecimiento de nuevas formas de contratos y asignacin de los recursos presupuestarios de las instituciones. Dicha situacin se evidenci en la asignacin desigual de los presupuestos destinado a recursos humanos en las distintas provincias argentinas (18) y en las consecuencias en la gestin de los recursos humanos producto de la contratacin de terceros por parte de las IPS en Colombia (38). Este desacople entre las polticas y estrategias en recursos humanos en salud y el diseo de las reformas de salud ha sido un aspecto ampliamente debatido, siendo una de las principales crticas a los procesos de reforma de la salud la ausencia de polticas y estrategias en recursos humanos en salud que faciliten la transicin entre el diseo y la implementacin de los cambios en los sistemas de salud (39, 40, 41, 42). Sin embargo, esta fue y sigue siendo una leccin no aprendida por los sistemas de salud del continente en procesos de reforma, la cual se ha visto representada en la implementacin de los hospitales autnomos.

En el mbito del financiamiento, en argentina la implementacin de la autonoma no implic una mayor inversin hospitalaria en el sector. Por el contrario, la introduccin de mecanismos de reembolso para los usuarios asegurados se tradujo en un aumento marginal de los ingresos de los hospitales, principalmente por la ausencia de una mayor regulacin por parte de la

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autoridad sanitaria nacional (43). Ms aun, las provincias acortaron la autonoma financiera de los hospitales, instalndose incentivos relacionados a las ganancias de eficiencia, de ingresos por copagos y de la reduccin de gastos en personal (44). En Per, por otra parte, la mayor autonoma financiera de los hospitales redund en una competencia por los usuarios de estos ltimos versus los niveles de menor complejidad, lo que tambin se tradujo en una fuerte segregacin de los usuarios de acuerdo a su quintil de ingreso (20).

No obstante las dificultades experimentadas por algunos pases en la implementacin de la autonoma hospitalaria, y si bien no se ha presentado mayor evidencia que destaque el impacto de la autonoma de los servicios hospitalarios en la calidad de la provisin y en la eficiencia de los sistemas de salud del continente (11), para pases de Centro Amrica como Costa Rica y Panam el trnsito inicial de la reforma a sus hospitales si ha logrado evidenciar avances en la eficiencia. En Costa Rica, se mejor la eficiencia de los servicios hospitalarios a travs de incentivos financieros (45) e incluso los costos de la gestin de estos hospitales han podido ser controlados sin postergar la calidad de los cuidados de la salud (46). En tanto en Panam, la implementacin del HISMA arroj en su primer ao de operacin mejoras en la

eficiencia econmica, tcnica y de la calidad (47).

Asumiendo los casos de autonoma hospitalaria en Costa Rica y Panam como excepciones respecto de las dems experiencias, los desafos para los sistemas de salud que se han embarcado en la implementacin de autonoma en sus instituciones hospitalarias se debern centrar en primer lugar en demostrar cmo la autonoma hospitalaria ha mejorado la calidad y eficiencia en la funcin de provisin de los sistemas y, en segundo lugar, el desarrollar estrategias para que los equipos de salud puedan adaptarse a los cambios organizacionales. Para esto, se hace necesario el revisar elementos del diseo y de las estrategias emprendidas

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por los distintos sistemas de salud relacionadas a las polticas de descentralizacin y de contratacin de servicios de salud. Esto, porque se han destacado las caractersticas de los sistemas de salud, financiero, poltico y legal de los pases como factores claves para el xito o fracaso de las estrategias de contratacin (48). Adems, el incremento de la autonoma en la gestin y la descentralizacin de la toma de decisiones se concibieron como caractersticas potencialmente atractivas de la contratacin de servicios de salud (49).

En el mismo sentido, las lecciones en la implementacin de la autonoma hospitalaria en el continente, determinan el desafo de avanzar en el diseo de polticas y estrategias originadas desde la idiosincrasia y evolucin propia de los sistemas de salud. Ms aun, cuando estas polticas y estrategias obedezcan a iniciativas de organismos multinacionales en donde el diseo no obedece a caractersticas individuales de los sistemas, sino que a las funciones bsicas que estos deben cumplir.

Comentarios finales

Las instituciones hospitalarias concentran gran parte del gasto de los sistemas de salud, siendo en la mayora de los casos un factor central para evaluar el desempeo global de los sistemas de salud y de gran importancia al momento de disear e implementar procesos de reformas de la salud. Sin embargo, en el caso de la implementacin de la autonoma hospitalaria en el continente se privilegiaron los elementos del diseo de las experiencias por sobre la idiosincrasia de los propios sistemas de salud.

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Por otra parte, debido a los dismiles resultados de las reformas del continente que han buscado un mejor desempeo de las instituciones hospitalarias a travs de la implementacin de la autonoma hospitalaria, se hace necesario el seguir evaluando la efectividad de los procesos de descentralizacin y de entrega de competencias de gestin a los hospitales. Por lo mismo, para que el diseo e implementacin de experiencias de autonoma hospitalaria trascienda ms all de ser parte de una estrategia de descentralizacin, se hace necesario el evaluar si la autonoma contribuye a mejorar indicadores de eficiencia y calidad en la provisin de servicios de salud, a la vez de estimar el impacto en los indicadores sanitarios de

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los pases.

Finalmente, los desafos para los sistemas de salud del continente respecto de la implementacin de la autonoma hospitalaria, se definen por la capacidad de los propios sistemas de avanzar en el reconocimiento de sus propias debilidades y fortalezas organizacionales. As, el diseo e implementacin de cambios organizacionales asociados a entregar mayor autonoma a las instituciones hospitalarias se realizarn respetando la cultura organizacional de las instituciones y de los equipos que las implementan.

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