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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR

DIVISIN DE BIENESTAR Y DESARROLLO REGIONAL NIVELACION DE LIC. ENFERMERIA PROCESO DE ENFERMERIA


ALUMNA:

ALMA JEANNETTE RAMIREZ HONORATO


MAESTRA:

L.E. NORA IBETH VILLALVAZO


COLIMA, COL. A 26 DE FEBRERO DEL 2011

Las clulas metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energa til; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a travs de los alimentos), absorberla (durante la digestin) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre entre al interior de las clulas para que pueda ser utilizada. Esto ltimo slo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el pncreas. En la DM (diabetes mellitus) el pncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las clulas del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la clula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crnica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto txico que deteriora los diferentes rganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte. La diabetes mellitus es un trastorno endocrinometablico crnico, que afecta la funcin de todos los rganos y sistemas del cuerpo: el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energtica para el organismo (metabolismo), los vasos sanguneos (arterias, venas y capilares) y la circulacin de la sangre, el corazn, los riones, y el sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutnea y profunda, etc.).

Diabetes mellitus tipo 2

Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatolgico, cuyo rasgo principal es el dficit relativo de produccin de insulina y una deficiente utilizacin perifrica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que el receptor de insulina de las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia clula estn daados. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociacin con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Varios frmacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada. Insulinorresitencia. La diabetes tipo 2 representa un 80%-90% de todos los pacientes diabticos. Signos y sntomas ms frecuentes:

Poliuria, polidipsia y polifagia. Prdida de peso a pesar de la polifagia. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual.

Signos y sntomas menos frecuentes:


Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.

Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.


Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres. Dolor abdominal.

Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente.

Debilidad. Irritabilidad. Cambios de nimo. Nuseas y vmitos. 3

Mal aliento

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR ACADEMIA DE ENFERMERIA GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO IDENTIFICACION PERSONAL Fecha: 26/FEBRERO/2011 Sexo: MASC. Edad:76 aos Nombre: FELIPE DE J, CONTRERAS Lugar de procedencia: COLIMA Escolaridad: PRIMARIA Fecha de ingreso:13/FEBREO/11 Servicio: M.I Cama: 3 Enfermedad actual: D.M Diagnostico de ingreso: FIEBRE EN ESTUDIO Razones para su ingreso: CONSTANTE FIEBRE. Tratamiento antes del ingreso: PARA CONTROL DE GLUCEMIA Y H.A Inicio de la enfermedad: DESDE HACE 40 a H.A Y 16a D.M El enfermo conoce su diagnostico? SI Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: SI Diagnostico actual: FIEBRE POR INFECCION EN LA PIEL. Tratamiento actual: PARACETAMOL, METRONIDAZOL

DOMINIO 1

Promocin De La Salud

Clase 1: Toma de conciencia Clase 2: Manejo de la salud Conocimiento sobre las actividades para mantener la salud :SI Mantenimiento de los sntomas de la enfermedad dentro de los limites esperados :SI

Actividades que realiza para mantener la salud: NINGUNA, YA QUE SOLO ESTA EN CAMA POR SU PIERNA IZQ. AMPUTADA. Consume: Alcohol: NO Cigarrillos: NO Desde cundo y frecuencia: ------Conoce el dao que ocasiona? S Hbitos higinicos personales: TODOS LOS DIAS EL PIDE QUE SE LE DE BAO DE ESPONJAY SU CAMBIO DE PAAL. Inmunizaciones de acuerdo a edad: COMPLETAS Vivienda: SI Propia: SI Rentada: --Prestada: --Como es el entorno donde se encuentra: VIVE EN ZONA DE ECONOMICO ALTO. Convive con algn animal? NO

DOMINIO 2

Nutricin

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin. Hbitos alimenticios: REGULARES Dieta especial: SI Tipo de dieta: P/ DIABETICO 1500 Kcal Numero de comidas al da: 3 Peso actual: 80 kg aprox. Apetito: DISMINUIDO Aumento de peso: NO cuanto: Prdida de peso: SI cuanto: 500 gr Estado de la mucosa oral: HIDRATADA Estado dental: ACEPTABLE Dentadura: COMPLETA Encas: SANAS Lengua: SIN ANORMALIDADES Labios: SIN LESIONES Piel: CON LESION CUTANEA

Presencia de: Anorexia: Vmitos: Polifagia: Disfagia: Dolo r gastrointestinal: Problemas cutneos (descripcin y localizacin): Edema: Heridas: Drenajes: Vas intravenosas: Cantidad de lquidos que toma al da:

Nauseas: Polidipsia:

Apsitos:

DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1: Sistema Urinario: Caractersticas de orina: CONCENTRADA Color: NARANJA Olor: Hbitos de eliminacin urinaria: S. FOLEY Presencia de: Urgencia para orinar: Polaquiuria: Incontinencia urinaria: IVU: SI Globo vesical: Nicturia:

Cantidad: ESCASA Medidas para facilitar la miccin: ---Disuria: SI Obstruccin: Goteo: Hematuria: EN OCASIONES Glucosuria:

Clase 2: Sistema Gastrointestinal Caractersticas de evacuaciones: Olor: POCO FETIDO Color: CAFE Hbitos de eliminacin intestinal en 24 hrs. Medidas para facilitar la defecacin: LAXANTES Y ENEMAS Presencia de: Peristaltismo: SI Distensin abdominal: Flatulencia: SI Dolor al evacuar: Fisuras: Halitosis: Actividad fsica insuficiente: SI Debilidad de msculos abdominales: SI Malos hbitos alimenticios: NO Clase 3: Sistema integumentario: Temperatura: SI Clase 4: Sistema Pulmonar: Presencia de: Esputo: SI Rinorrea: NO

Consistencia: LIQUIDAS

Incontinencia: Estomas: Hemorroides:

Perdidas insensibles: SI

Funcin respiratoria: SI

Secrecin pulmonar: SI

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo


Clase 1: Reposo y sueo: Horas que duerme al da: 17 hrs Tiempo que tarda en conciliar el sueo: POCO Despierta durante el sueo: SI Frecuencia: VARIABLE Cmo se encuentra al despertar? SIN CAMBIOS Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo: NO Presencia de: Insomnio: --Bostezo: SI Pesadillas: --Alucinaciones: SI Ojeras: Sonambulismo: --Ronquidos SI Terrores nocturnos: NO Enuresis: Hiperinsomnio: --Factores que interrumpen su descanso y sueo: DESCONOSCO YA Q TIENE SU HABITACION PARTICULAR Clase 2: Actividad/ ejercicio: Hbitos de actividad y ejercicio: NO TIENE Realiza algn ejercicio: NO Actividades recreativas: NO Limitaciones para el movimiento: SI Actividades que realiza para su auto-cuidado: NO REALIZA Presencia de reflejos: SI cules? TODOS Clase 3: Equilibrio de la energa: Presencia de: Disnea:--Estertores: SI Cianosis: --Fatiga: SI Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ respiratorias Cifras Frecuencia

Arritmias: SI Espasmos: Caractersticas

cardiaca:110x` Frecuencia respiratoria: 26 x` Tensin arterial:150x` Llenado capilar: 5 seg Presencia de pulsos perifricos: SI

Cules?

DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin


Clase 1: Atencin: Falta de atencin a los estmulos: NO Alteracin de las capacidades perceptuales: NO Presencia de: Hemiplejia: NO Cuadriplejia: NO Ceguera unilateral: NO Enf. Neurolgica: NO Traumatismos: NO Clase 2 Orientacin: Interpretacin del entorno: Falta de orientacin en: Espacio: NO Desorientacin en ambientes conocidos: Presencia de: Cefalea: SI Alteraciones en el lenguaje: NO Dolor: Clase 3: Sensacin /percepcin Presencia de problemas: Ojos/ visuales Odos/ auditivos Nariz/ olfatorios Lengua/ gustativos Piel/ tacto Entumecimiento: Observar si presenta: Falta de concentracin: SI Cambios en el patrn de conductas Alteracin de los patrones de comunicacin: NO

Tiempo: SI Persona: NO Desconocidos: Vrtigos: NO Paresias: NO Movimientos coordinados:

Ayuda NO Ayuda SI Ayuda NO Ayuda NO Ayuda NO Ayuda NO Agitacin: NO Irritabilidad: EN OCASIONES

Clase 4: Cognicin: Observar si existen: Confusin aguda: NO Cambios transitorios: SI Actitud psicomotora SIN COMPROMISO Escala de Glasgow: Incapacidad para aprender: NO Retener: NO Recordar: NO Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos: NO Seguimiento inexacto da las instrucciones: NO Interpretacin inexacta del entorno: NO Facilidad para distraerse: NO Clase 5: Comunicacin: Atencin a mensajes verbales: SI Percepcin correcta de mensajes verbales: SI

Incapacidad para hablar: NO Negatividad voluntaria para hablar: NO Expresin de mensajes: SI Concisos: SI

Claros: SI Comprensivos: SI

DOMINIO 6 Auto percepcin


Clases: auto-concepto, autoestima e imagen corporal. Auto descripcin: DE CARACTER FIRME Opinin de s mismo: BUENA Y POSITIVA Factores que afecten su autoestima: SU POCA CONVIVENCIA FAMILIAR Alteraciones sens-operceptivas: Estado de nimo: SE OBSERVA CON POCA DEPRESION Como se siente en el ambiente hospitalario: SE SIENTE MAS AGUSTO, QUE ESATR OCACIONANDO PROBLEMAS EN CASA. Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: Habilidad emociona l:SI Llanto: EN OCASIONES Tristeza: NO Emocin: Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo: SI

DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

Clases: roles de cuidador, relaciones familiares y desempeo del rol. Personas con las que convive diariamente: CON EL PERSONAL QUE LABORA EN LA CLINICA Descripcin del ambiente familiar: REGULAR Existencia de problemas familiares: SI Caractersticas de la relacin del nio con su familiares:-----

DOMINIO 8 Sexualidad
Clases: identidad sexual, funcin sexual y reproduccin. Mujer: Menarqua: Das x ciclo: FUM: Telarqua: Pubarquia: Prcticas sexuales: IVSA: No. Parejas sexuales: Mtodo de planificacin sexual: Cual? Fecha de ultimo Papanicolaou: Autoexploracin de mamas: Embarazos: Partos: Cesreas: No. De hijos: Dismenorrea: Hombre: Desarrollo de los genitales externos: SI Pubarquia: Cambios en el timbre de voz: Prcticas sexuales: Problemas de identidad sexual: No. De parejas sexuales: IVSA: Ultimo examen prosttico: NO SE LO HA REALIZADO

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs


Clase 1: respuesta postraumtica: Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico: Falta de atencin: Agresin: Hper-vigilancia: Vergenza: Culpa: Temor: Respuesta fsica: Deterioro funcional SI Dermatitis: Cambio del rol social: Cansancio: SI

Alteracin del estado de humor: SI Desesperanza: Negatividad: Trastorno del sueo: SI

Clase 2: Respuestas de afrontamiento: Afrontamiento inefectivo: Defensivo: Duelo: Negacin: Inquietud: Aprensin: Familiar: Aceptacin familiar: Integracin familiar:

Inadaptacin: Ansiedad:

Clase 3: estrs neuro-comportamental: Presencia de: Irritabilidad: SI Temblores: SI Movimientos exagerados: NO Contracciones: NO Movimientos descoordinados: NO Bradicardia: NO Taquicardia: Arritmias: NO Bradipnea: Taquipnea: Apnea: Color plido: Ciantico: Moteado: Enrojecido: Cefalea: Escalofros: Sabor metlico:

DOMINIO 10 Principios vitales


Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad____NO_________ Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_______NO______ Relaciona su enfermedad con alguna creencia NO_______________________________

DOMINIO 11 Seguridad/ Proteccin


Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en: Mucosa oral NO Integridad cutnea SI Denticin NO Integridad tisular SI Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia Cada Proteccin: Efectiva Limpieza de vas areas Traumatismo Inefectiva

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico Dolor: Localizacin: Caractersticas: Presencia de: Diaforesis Llantos Taquicardia Dilatacin pupilar: Clase 2 Confort ambiental Opinin del usuario Ventilacin: BUENA Iluminacin: ADECUADA Amplitud: Privacidad: Agudo: Crnico:

Agitacin Gemidos Palidez Aumento de salivacin Posicin antialgica para evitar dolor:

Opinin del entrevistador BUENA ILIMINACION Y VENTILACION

Clase 3 Confort social Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos) Si No Retraimiento Mutismo Bsqueda de soledad NO Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa de desarrollo.

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo


Clase 1 Crecimiento Peso Congruencia entre edad, peso y talla Aumento/prdida de peso Trastornos congnitos o genticos Enfermedades crnicas Prematuridad Desnutricin Anemia (hemoglobina) Obesidad Anorexia Talla SI Edad No

Clase 2 Desarrollo Alteracin del crecimiento fsico Si Retraso o dificultad para realizar las actividades:

No

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Motoras: Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado: Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias a su edad: Estado nutricional: Normal: Severo: Presencia de: Pobreza: NO

Sociales: SI SI

Expresivas: NO NO

Leve: SI Violencia: NO Enfermedad mental:

Moderado: Malos tratos:

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EL SR. FELIFE TIENE 76 aos, PADECE DE HTA DESDE HACE 40 aos, D.M DESDE HACE 16aos, INGRESO AL HOSPITAL POR PRESENTER FIEBRE CONSTANTE, YA TIENE 13 DIAS ESTANCIA HOSPITALARIA, SE OBSERAVA QUE LA INTEGRIDAD EN SU PIEL ESTA ALTERADA, TIENE LESIONES DERMICAS EN TODO EL TRONCO, Y PARTE DE LOS GLUTEOS TIENE LASERACIONES, ESTO POR TENER YA 1ao DE ESTAR EN CAMA PORQUE ESTA AMPUTADO DE SU PIERNA IZQ. (Y LA INDICACION QUE EL MED. LE DIO FUE DE NO LEVANTARSE MAS), EL NO PUEDE MOVERSE POR SI SOLO, NECESITA MUCHO APOYO PARA PODER CAMBIAR DE POSISCION, NO FUMA NI TOMA ALCOHOLYA QUE SABE EL DAO QUE LE CAUSARIA, SUS HABITOS DE HIGIENE SON MUY BUENOS, YA QUE EL PIDE SE LE DE BAO DE ESPONJA TODOS LOS DIAS Y CAMBIO DE PAAL CONSTANTEMENTE, SU ESTADO NUTRICIONAL NOS BUENO, NO TIENE UNA BUENA ABSOCION DE LOS NUTRIENTES, SU INGESTA DE ALIMENTOS NO ES BUENA YA QUE PRESENTA UN POCO DE ANOREXIA. PRENTA EVACUACIONES LIQUIDAS YA QUE SE LE HA INDICADO LAXANTES Y ENEMAS EVACUANTES, NO TIENE BUENA ELIMINACION DE ORINA, YA QUE ES ESCASA Y CONCENTRADA, HA TENIDO SONDA DESDE HACE 1.5 aos, PRESENTA IVU. DUERME LA MAYOR PARTE DEL DIA, NO TIENE PROBLEMAS PARA CONCILIAR EL SUEO, PRESENTA BOSTESOS FRECUENTES. DICE QUE EN SU CASA EL SE SIENTE UN PROBLEMA PARA SU FAMILIA, ES POR ESO QUE SE SIENTE MUCHO MEJOR ESTAR EN LA CLININA, AHI CONVIVO CON MAS PERSONAS. NO TIENE PROBLEMAS PARA COMUNICARSE NI PARARETENER INFORMACION, SOLO SE LE TIENE QUE HABLAR UN POCO FUERTE PORQUE NO ESCUCHA BIEN, RESPONDE A ESTIMULOS VERBALES.

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CENTRO UNIVERSITARIO DE L SUR

Enfermera
FORMATO I Datos significativos ANOREXIA PERDIDA DE PESO POCA INGESTA DE LIQUIDOS SONDA FOLEY DESDE HACE 1 ao IVU ESCASA ORINA NO TIENE MOVILIDAD SE DETIENE CON MUCHO APOYO POCA CONVIVENCIA FAMILIAR TIENE PROBLEMAS FAMILIARES RAZONAMIENTO DIAGNSTICO Anlisis deductivo Identificacin del (patrones involucrados) problema DOMINIO :2 NUTRICION CLASE :1 INGESTION DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR DE LAS NECESIDADES (00002) DETERIORO DE LA ELIMINACIONURINARIA (00016)

DOMINIO: 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE: 1 FUNCION URINARIA DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO CLASE: 2 ACTIVIDAD/ EJERCICIO DOMINIO: 1 PROMOCION DE LA SALUD CLASE: GESTION DE LA SALUD

DETERIRO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA (00091) GESTION EFICAZ DEL REGIMEN TERAPEUTICO FAMILIAR (00080)

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CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR

FORMATO II D.M Y HTA PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: ___________________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:_DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA (00016)__________ RELACIONADO CON__INFECCION DE TRACTO URINARIO__ MANIFESTADO POR:____ DISURIA, RETENCION ____ OBJETIVO: _____EL SR. FELIPE LOGRARA UNA MEJOR ELIMINACION URRINARIA EN 48 hrs__________________ INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA MANEJO DE LA ELIMINACION URINARIA.CONTROLAR PERIODICAMENTE LA ELIMINACION URINARIA (FRECUENCIA, CONSISTENCIA, VOLUMEN YCOLOR). IDENTIFICCAR FACTORES QUE CONTRIBUYEN A EPISODIOS DE INCONTINENCIA ENSEAR AL PTE. A BEBER 1/4 DE LIQUIDOS CON LASCOMODAS, ENTRE COMIDAS Y AL ANOCHESER. FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

Enfermera

EVALUACIN: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ _______________

EVALUACIN
INDICADORES Ningn Conocimiento escaso conocimiento 2 1 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancial 4

Conocimien 5

Primeros signos de hambre del lactante Tcnica adecuada amamantar al bebe para

Posicin adecuada del lactante durante la lactancia

_____________________________________________4

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