FISIOTERAPIA EN LA CERVICALGIA AUTORA: Ana Mara Gmez Vizcano.

Fisioterapeuta colegiada (Murcia) INTRODUCCIN Tras cinco aos de trabajo en el Servicio de Rehabilitacin del Hospital Perpetuo Socorro de Cartagena y teniendo en cuenta que un 40% de los pacientes atendidos sufran de esta patologa voy a exponer a continuacin un protocolo creado a base de las distintas experiencias obtenidas con stos en un perodo comprendido de 6 a 8 semanas. La columna cervical es sin duda el sistema articular ms complejo del cuerpo humano. Posee 37 articulaciones distintas cuya funcin es el sostenimiento de la cabeza, as como garantizar una gran cantidad de movimientos respecto al tronco y destinados a controlar todos los rganos de los sentidos: la vista, el odo, el olfato y el gusto, as como el tacto y la propiocepcin. Se calcula que movemos la cabeza unas 600 veces a la hora, lo que unido a la larga expectativa de vida, el trabajo, la vida sedentaria y la prdida de masa muscular que la acompaa, son causas implicadas en el origen de problemas degenerativos y de su sintomatologa dolorosa. Segn un estudio epidemiolgico ms del 10% de la poblacin refiere 3 episodios de cervicalgia durante los ltimos 3 aos. Prevalece en las mujeres sobre los hombres. Solo alrededor del 1% desarrolla manifestaciones neurolgicas. ETIOLOGA Una cervicalgia puede estar determinada por diferentes causas: Procesos inflamatorios: artritis reumatoide o espondilitis anquilosante. Trastornos estticos congnitos: costilla suplementaria o vrtebra supernumeraria o cuneiforme situada hacia D1-D2-D3 Alteraciones de la esttica adquiridos: cifolordosis o dorso plano. Factores mecnicos: traumatismos directos o indirectos, esfuerzos, movimientos que no se ejecutan con la coordinacin precisa, posturas incorrectas. Factores fisiolgicos: alteraciones vasculares. Factores psquicos: hacer una sobrevaloracin de este dolor. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO Como principio de este tratamiento es muy importante sealar que DEBE EVITARSE EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE UNA INMOVILIZACIN PARCIAL O TOTAL DE LA ZONA LESIONADA. Segn mi experiencia pacientes que han llevado collarn durante un perodo de al menos 2 semanas durante la fase aguda han tardado ms tiempo en recuperar la movilidad cervical ya que ste haca las veces de sostn y la musculatura haba perdido toda su fuerza. Adems cuando se lo quitaban decan padecer la sensacin de que la cabeza se les iba a caer y de no poder sostenerla, lo que agravaba los sntomas de mareo, vrtigo, malestar FASE ANALGSICA Aqu prevalecen todas las tcnicas destinadas a disminuir el dolor y la inflamacin de los tejidos. A continuacin las explico detalladamente: *Termoterapia: se distinguen dos modalidades dependiendo de factores como la sensibilidad del paciente al calor, si es portador de objetos metlicos en forma de osteosntesis o de marcapasos, si tiene alteraciones de la presin arterial o mujeres embarazadas. En todos los casos anteriores se utiliza la modalidad superficial consistente en lmparas de infrarrojos o envolturas de parafango cuyo efecto es aumentar el umbral de la sensibilidad dolorosa y la vascularizacin de la zona para intentar disminuir la contractura muscular. En los dems casos se utiliza la modalidad profunda en forma de Microondas y de Onda Corta que con la combinacin de sus efectos magntico y elctrico introducimos corriente en el interior del tejido muscular y

hueso y apenas hay componente trmico sobre los tejidos superficiales que son piel y grasa. *Ultrasonidos: el efecto mecnico que producen estas ondas se utiliza con el objetivo de un calentamiento tisular y un efecto trfico regenerador de la zona lesionada. La tcnica que mejores resultados ha ofrecido es ultrasonido pulstil de 3 Mhz que genera un efecto de 30 bares de presin y a una frecuencia de interrupcin de 100Hz al 20% (2 mseg-8mseg) cuando el efecto sea claramente analgsico, o bien, a una frecuencia de 48Hz al 19% (4mseg-16,8mseg) cuando el efecto predominante sea el antiinflamatorio. Se comienza con dosis comprendidas entre 0,3 y 0,5 W/cm2 utilizando un cabezal ERA de 5cm2 pudiendo llegar hasta un mximo de 1,2 a 1,5 W/cm2. El tiempo de tratamiento ser el resultante de multiplicar el nmero de cabezas snicas que quepan en la zona que se quiere tratar por 1 o 1,5 minutos por cabeza snica Tambin se puede realizar Terapia Combinada consistente en la aplicacin simultnea de de U.S. pulstil de 3Mhz, 100Hz al 20% con una intensidad de 0,5W/cm2 asociado a una corriente interferencial bipolar con una corriente portadora de 4000Hz y una AMF de 100Hz. Este tipo de tratamiento ofrece unos resultados muy agradables para el paciente cuando a la cervicalgia se le aaden la existencia de puntos gatillo. *Electroterapia: por ser ms efectivo en este tipo de patologas voy a referirme a dos tipos de tratamiento. En primer lugar la media frecuencia con Corrientes interferenciales donde se utiliza selectivamente la aplicacin tetrapolar con vector automtico. Para ello se colocan dos electrodos en la parte alta de la columna cervical y otros dos en la parte baja, se conectan y se produce un cruce de canales. Para el tratamiento de las fibras sensitivas se selecciona una corriente portadora de 4000Hz, una AMF 60Hz y una modulacin del espectro de 90Hz. Se sube la intensidad de ambos circuitos hasta una intensidad mxima tolerable por debajo del umbral del dolor. Para el tratamiento de las fibras motoras se selecciona una corriente portadora de 4000Hz, una AMF 5Hz y una modulacin del espectro de 15Hz. El tiempo de ambos tratamientos de forma conjunta oscila entre los 15- 25 minutos. En segundo lugar est la baja frecuencia con Corrientes tipo TENS en las que si utilizamos una frecuencia comprendida entre 50-100Hz provocamos el efecto de control de puerta de entrada activando las fibras sensitivas A alfa y provocando el bloqueo de transmisin de los mensajes nociceptivos que se transmiten por las fibras A delta y C. La intensidad se sube hasta una sensacin de picor u hormigueo fuerte, sin llegar a provocar contraccin, se suele producir acomodacin por lo que se puede volver a subir sta. El tiempo de duracin del tratamiento es de al menos 30 minutos. Si por el contrario elegimos una frecuencia comprendida entre 3-8 Hz estimulamos la produccin de endorfinas que actan como opiceos endgenos. La duracin es de 20 minutos. En ambos casos los electrodos se colocan siguiendo el trayecto de los msculos dolorosos. *Masoterapia: con esta tcnica se pretende adems de la aproximacin al paciente la evaluacin de la lesin mediante la palpacin. La posicin del paciente que utilizamos es apoyado en una silla ergonmica que deja totalmente libre la zona cervical (como se puede apreciar en la foto).

Los efectos de esta tcnica son: _ Aumento del umbral de la sensibilidad dolorosa. _ Relajacin muscular por estiramiento lento, progresivo y repetido de los husos neuromusculares mediante tcnicas de amasamiento y tensin de las fibras musculares. _ Movilizacin de los distintos planos tisulares para favorecer los deslizamientos entre ellos mediante maniobras de palpar-deslizar los pliegues cutneos.

_ Relajacin muscular y analgesia en los puntos dolorosos con maniobras como el masaje transverso profundo. FASE DE RECUPERACIN DE LA MOVILIDAD Aqu en esta fase hemos de ser capaces de lograr el mayor movimiento posible de la zona cervical provocando el menor dolor para el paciente. Son las siguientes: *Movilizaciones pasivas manuales: se realizan de forma muy suave intentando crear confianza en el paciente y su objetivo es aumentar el rango de movilidad articular, mediante el estiramiento de la musculatura y estructuras periarticulares, contracturadas o retradas, acompaado de una ligera traccin simultnea de manera manual Estos ejercicios deben realizarse evitando compensaciones y falsos movimientos que provoquen compresiones dolorosas. *Movilizaciones activo-asistidas manuales: igual que en el apartado anterior pero aqu se le indica al paciente que nos ayude en el sentido del movimiento que vamos a realizar, es decir, que realice pequeas contracciones y siempre intentando provocar la mnima sensacin de dolor. *Tcnicas de estiramiento: son movilizaciones o ejercicios fsicos que propician la elongacin del complejo miofascial. Los objetivos consisten en alargar los msculos y fascias y de esta forma permitir un mayor rango de movimientos de la zona cervical. Aqu debemos insistir sobre todo en el estiramiento del msculo trapecio causante de la mayora de restricciones de la movilidad cervical. Se realizan en decbito supino para evitar compensaciones con las zonas de alrededor. En la ilustracin expongo los ms importantes.

*Tcnicas de fortalecimiento: el tipo de tcnicas de trabajo muscular que se utilizan son ejercicios isomtricos en los cuales no se produce ninguna modificacin del ngulo de movimiento empleando resistencia manual o theraband. Tambin existe la variedad con una pelota como se puede ver en las siguientes fotografas. Se realizan tanto en la posicin supina como en sedestacin y la intensidad, la frecuencia y la resistencia respetarn siempre el umbral del dolor.

PROPIOCEPCIN Y CERVICALGIA En esta fase el fisio hace un ejercicio con el paciente de forma que la atencin de ste y por tanto su control voluntario sea fijado en una dificultad que no es el verdadero objetivo de la maniobra. De esta forma con el mismo ejercicio el paciente va a hacer en modo casi inconsciente un movimiento que constituye el objetivo que realmente se quiere reprogramar. Hay dos tcnicas indicadas: *Contracciones evocadas a distancia: le provocamos al paciente reacciones de equilibrio estandarizadas. Conociendo la reaccin previsible de los segmentos, elegimos la direccin de desequilibrio que corresponde a lo que nos interesa.

*Ejercicios encima de balones de reeducacin: segn se detallan a continuacin.

CONSEJOS SOBRE HIGIENE POSTURAL Una vez concluido el tratamiento le explicamos al paciente que hay posiciones incorrectas en la vida diaria que debe evitar y aprender a corregirlas. El ojo tiene una independencia entre 10 y 15 grados de desplazamiento lateral. Despus de esta amplitud la cabeza se reposiciona. Entonces si queremos facilitar la movilidad en rotacin de un cerviclgico, tendremos que organizar sus espacios de lectura en sectores de menos de 10 grados a partir de la referencia de su nariz en posicin de confort de la cabeza. La distancia de confort del ojo es de 30 centmetros. Entonces la distancia ptima del plano de lectura tendr que ser de 30 cm. a partir de la cabeza en posicin de confort. Adems tambin les damos recomendaciones sobre las posturas de descanso y de trabajo correcto, adaptacin del mobiliario usual y consejos sobre calzado. Como por ejemplo:

Existen ms tcnicas en el tratamiento de la cervicalgia. Yo he querido exponer las que utilizamos en el Servicio de Rehabilitacin donde trabajo y cuyos resultados son beneficiosos. AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer la colaboracin de Juanabel que ha prestado su imagen como paciente esperando que esas ilustraciones ayuden a comprender mejor lo que quiero exponer. Tambin tengo que dar las gracias al Hospital Perpetuo Socorro por prestar sus instalaciones que es donde estn tomadas las fotografas. BIBLIOGRAFIA 1.- Simonnet.J y col. Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Ed. Elsevier Sciencie.2006 2.- Xhardez Yves. Vademcum de kinesioterapia y Reeducacin Funcional. Ed. El Ateneo.1997 3.- Vzquez Gallego.J y Solana Galdmez.R. Sndrome de Dolor Miofascial y Puntos Gatillo. Liberacin Miofascial. Ed. Mandala .2001 4.- IV Jornadas Mediterrneas de Fisioterapia. Cervicalgia y Cervicobraquialgia. Murcia 2003 5.- El web de la espalda. www.espalda.org www.efisioterapia.net - portal de fisioterapia y rehabilitacion