Examinarea neurologica

a pacientului comatos

• Coma = afectare totala a capacitatii de relatie cu mediul si lipsa de

raspuns la stimului verbali, sau durerosi prin pierdere totala a
constientei, cu durata de peste 4 ore, prin leziuni semnificative directe
sau indirecte ale formatiei reticulate activatoare ascendente.

• Alterari calitative si partiale ale starii de constienta = stari de stupor,

torpoare, hebetudine, etc.
 Examinarea neurologica
a pacientului comatos
• Cauzele anatomice ale starilor comatoase:
- leziuni ale portiunii rostrale a trunchiului cerebral (mezencefal), dar si punte,
mai ales dorsomedian;
- leziuni talamo-hipotalamice, mai ales bilaterale;
- leziuni emisferice bilaterale
- afectare difuza nevraxiala (intoxicatii, tulburari metabolice).
In general leziunile sunt extensive si cu instalare brutala, altfel leziuni pontine
tumorale, sau demielinizante (SM) nu produc stari comatoase.
 Etiologia starilor comatoase
• Leziuni supratentoriale, emisferice:
- leziuni masive emisferice unilaterale (tumori masive, hematoame subdurale /
epidurale), infarcte ACI, ACM, contuzii masive, cu sindroame de angajare).
- leziuni emisferice bilaterale (infarcte, encefalite, metastaze sau abcese multiple)
• Leziuni infratentoriale, cu afectare de trunchi cerebral rostral, talamus, hipotalamus:
- infarcte si hemoragii de trunchi cerebral, tumori extranevraxiale cu compresie de
trunchi, infarcte, hemoragii, abcese, tumori de cerebel cu compresie pe trunchi si
hidrocefalie secundara.
• Afectiuni neurologice difuze, fara efect de masa: crize epileptice T-C generalizate,
hemoragia subarahnoidiana, meningite bacteriene si carcinomatoase, sarcoidoza
meningeala.
• Afectiuni sistemice extracerebrale: afecteaza atat functiile emisferice cat si FRAA
din trunchi, debuteaza frecvent cu stari confuzionale si stupor anterior comei.
- anoxie difuza (stari prelungite de soc), intoxicatii, tulburari metabolice, infectii sistemice,
tulb electrolitice severe, insuficienta multiorgan, hipotermie / hipertermie.
Etiologia starilor comatoase
 Examinarea neurologica
a pacientului comatos

• ANAMNEZA
- de la familie, martori, medicul Salvarii, politie, etc
- alte afectiuni cunoscute anterior: diabet zaharat, HTA, tulburari psihice, etilism
sever, epilepsie, insuficienta hepatica, renala, tiroidiana, cardiopatii emboligene.
- momentul si modul de debut: in somn, ziua in repaus sau efort, brutal, progresiv,
lent in saptamani cu apatie, torpoare, varsaturi.
- semne asociate la debut: cefalee, varsaturi, febra, convulsii
- medicatia urmata anterior de pacient sau la care avea acces
- locul unde a fost eventual gasit pacientul
- episoade anterioare ?
 Examinarea neurologica
a pacientului comatos
• EXAMENUL OBIECTIV (1)
• examenul somatic general, incepe cu A,B,C. (cai aeriene, respiratie, TA, puls).
• ex tegumentar- echimoze, detalii; icter, anemie, cianoza, plagi, semne punctii
venoase, pete rubinii / CO, emfizem subcutanat, etc
• temperatura = febra (infectii, rar centrala) sau hipotermie (expunere la frig,
colaps, hipotiroidie, encefalopatie Wernicke)
• halena :uremica, etanolica, hepatica, toxice, fructe fermentate (cetoacidoza)
• abdomen (aparare, echimoze, ficat, splina)
• fracturi?
• pattern respirator: Cheyne Stokes, hiperventilatie centrala, apneustica.
• semne de iritatie meningeala = redoare de ceafa (NU la traume
craniocervicale, HIC prin procese expansive de fosa posterioara), Kernig,
Brudzinski.
 Pattern respirator in stari comatoase

• pattern respirator:
- Cheyne Stokes, respiratie periodica, apare mai ales in leziuni
supratentoriale
- hiperventilatie centrala, - tahipnee cu componente egale
inspir/expir, apare mai ales in leziuni de zona mezencefalo-
diencefalica, dar si in bronhopneumonii, azotemie, acidoze
metabolice
- apneustica, cu aspect de inspir scurt si expir neregulat, aritmica,
apare in leziuni pontine grave.
Examinarea neurologica a pacientului comatos
• EXAMENUL OBIECTIV (2)
• Miscarile involuntare :
- convulsii, crize de rigiditate de decerebrare, de decorticare, mioclonii;
• Oculomoticitate :
- pozitia globilor oculari : strabisme uni/bilaterale, miscari haotice, eratice;
sindroame Foville; ocular bobbing; skew-deviation; miscari disconjugate ale
globilor oculari
- pupile : diametru= mioza, midriaza, anizocorie; reflex fotomotor
 Examinarea neurologica a pacientului comatos

• Reactii motorii la stimulii nociceptivi (A = leziune emisferica, B = diencefal; C=

mezencefalo-pontina; D= bulbara).

• Rigiditate de decorticare Rigiditate de decerebrare si

(uni-/ bilaterala) (jos) raspuns in flexie
 Examinarea neurologica a pacientului comatos

• reflexele oculocefalice si calorice oculovestibulare – abolite in leziuni de trunchi

• reflexul cornean , corneopterigoidian,

• deschiderea pasiva a pleoapelor
• grimase la proba Pierre-Marie
• nistagmus?
• deglutitia pentru lichide – 5ml apa sau ceai =timpii 1 si 2 de deglutitie?
• examenul limbii (muscata post criza GM? trismus?)
 Examinarea neurologica a pacientului comatos

• probele de pareza la pacientul comatos

• ROT
• reflexul cutanat plantar
• raspunsul la stimuli algici cutanati
• evaluarea posibilitatii unor stari ce simuleaza coma (dg. diferential):
- starile de non raspuns psihogen (come functionale, psihogene, isterice)
- sindromul de mutism akinetic diencefalic sau cingular
- sindromul locked-in
- stari de soc
- stari vegetative, sindroame apalice
- status epileptic nonconvulsiv
 Examinarea neurologica a pacientului comatos

• Diagnostic diferential etiologic (clinico- paraclinic)

Ex neurologic fara semne de lateralizare, CT normal, LCR normal
- comotii, postcritic, toxice, unele come metabolice, stari de soc evoluate spre coma,

Ex neurologic cu semne de iritatie meningeala, CT fara leziuni de parenchim, poate
fi totusi anormal, LCR patologic:
- hemoragia subarahnoidiana, meningitele

Ex neurologic cu semne de lateralizare, LCR normal sau anormal, CT cu modificari
patologice intraparenchimatoase:
- infarcte si hemoragii cerebrale supra-/ infratentoriale; abcese cerebrale, encefalite,
tumori cerebrale, contuzii cerebrale, tromboflebite cerebrale, hematoame
subdurale, epidurale.
Glasgow Coma Scale
 Moartea cerebrala
• Pacient comatos, cu leziuni cerebrale dovedite imagistic si cunoscute ca incompatibile
cu viata, cu abolirea oricaror reflexe de trunchi, functiile medulare putand fi pastrate.
• EEG – traseu izoelectric la iregistrari repetate, de durata (pana la 24 ore).
• potentialele evocate de trunchi – absente
• fara circulatie cerebrala dovedita angiografic sau radioizotopic, rar ultrasonic
• Fara reluarea respiratiei spontane la intreruperea ventilatiei asistate in pofida
cresterii semnificative a pCO2.
• Criteriile de moarte cerebrala sunt foarte precise, trebuie indeplinite si
urmarite exact.
 Examinarea neurologica a pacientului comatos
• Leziuni emisferice bilaterale
- semne simetrice, bilaterale (tetrapareze, Babinski bilateral), mioclonii, reflexe de
trunchi pastrate, combinatii de Foville I, pupile normale, reflexe oculocefalice si
cornean normale
• Leziuni emisferice unilaterale cu angajare lob temporal si compresie trunchi:
- agravare progresiva a vigilitatii, midriaza homolaterala leziunii, apoi pareza III, crize
rigiditate decerebrare, hemiplegia se poate instala secundar si homolateral.
• Leziuni trunchi cerebral
- abolire precoce de reflex cornean, oculovestibular, crize rigiditate de decerebrare,
pupile miotice sau midriatice cu RFM abolit, tetraplegie, tetrapareza asimetrica.
• Come prin medicatie depresoare SNC
- pupile de dimensiuni medii cu RFM mult timp pastrat (exceptie opiacee, atropinice)
- respiratie linistita, dar superficiala, greu perceptibila, bradipnee
- deficit motor flasc, fara Babinski
- reflexe de trunchi pastrate la debut si cu degradare progresiva
- fara crize rigiditate decerebrare la debut
- posibile mioclonii
 Examinarea neurologica a pacientului comatos

• Masuri generale de terapie:

- ABC + G = glicemie
- mentinerea unei presiuni intracraniene normale : Manitol, furosemid, P CO2
28-30mmHg (hiperventilatie)
- terapia crizelor epileptice : benzodiazepine, fenitoin iv.
- terapia febrei, infectiilor
- 100-300mg tiamina iv
- naloxona 0,8-2mg iv.
- flumazenil iv in caz de suspiciune intoxicatie benzodiazepinica
• Terapia specifica, etiologica
HIC si sindroamele de angajare

HIC
- cefalee
- varsaturi
- edem papilar
- pareze VI
- nistagmus
- confuzie, somnolenta

1. Subfalcala
2. Uncus lob temporal
3. Centrala diencefalica
4. Amigdale cerebeloase in
foramen magnum.
5. Culmen cerebelos ascendent
 HIC si sindroamele de angajare
Lob temporal (uncus ) prin fanta Bichat:
- midriaza homolaterala / contralaterala Amigdale cerebeloase
- accentuarea stuporului - adesea brusca, neasteptata
- crize de rigiditate de decerebrare - agravare cefalee, redoare ceafa
- Babinski bilateral - rigiditate decerebrare, tulb ventilatie
- redoare de ceafa - midriaza  mioza
- respiratie Cheyne Stokes sau hiperventilatie - varsaturi
- coma, tetraplegie - stop cardiorespirator subit
Centrala diencefalica
- semne de degradare progresiva rostro-caudala
- confuzie, apatie, somnolenta,
- respiratie Cheyne Stokes
- pupile mici, hiporeactive, dar teste vestibulocalorice +
- Babinski bilateral
- rigiditate decorticare, hiperventilatie
- pupile medii, decerebrare, r oculovestibulare dispar
- tetraplegie, coma