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DIABETES Y EMBARAZO
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DIABETES Y EMBARAZO
INTRODUCCION
CLASIFICACIÓN
El problema más elemental que plantea esta asociación patológica es tener una
clasificación sencilla que permita contemplar la unidad perinatal completa, es
decir, que no velará solo para que su utilización sea interesante para la obstetri-
cia, la neonatología o la diabetología aisladamente, sino permitir además con-
frontar resultados de distintos centros.
La clasificación que utilizamos es la propuesta por la Asociación Latinoameri-
cana de Diabetes y la Sociedad Argentina de Diabetes que prácticamente coinci-
de con la preconizada por el National Diabetes Data Group.
Ella está integrada por dos entidades diabetológicas y otra que, si bien no lo es
por su implicancia obstétrica y neonatológica inmediata y sus connotaciones dia-
betológicas alejadas, merece integrar este espectro de problemas asociados a la
diabetes y el embarazo.
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A este último grupo es importante pesquisarlo dado que son aquellas con factor
de riesgo para antecedentes de diabetes gestacional. Dichos factores de riesgo
son en orden de importancia: diabetes gestacional previa, obesidad, anteceden-
tes familiares de primer grado con diabetes y macrosomía fetal.
El tratamiento de la obesidad antes del embarazo podría prevenir o disminuir la
prevalencia de la diabetes durante el mismo.
DIABETES GESTACIONAL
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Epidemiología
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Dado que ambos criterios tienen diferencias marcadas y que ninguno de los dos
cubre totalmente nuestras expectativas de diagnóstico el “Comité de Expertos de
A.L.A.D.” en 1997 decidió implementar como diagnóstico de diabetes gestacio-
nal, una modificación de los criterios establecidos por la O.M.S.
Este criterio fue aceptado por la Sociedad Argentina de Diabetes y en 1998 se
decide implementar esa metodología y criterios de diagnóstico.
Se considera que una embarazada tiene diabetes gestacional cuando durante el
embarazo se encuentra glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl
(repetida en dos determinaciones). Si el valor de este estudio es menor de 105
mg/dl, se sugiere realizar una carga de 75 g de glucosa y se confirma el diagnós-
tico cuando a los 120 minutos postcarga presenta un valor de 140 mg/dl o ma-
yor. (Figura 1)
Este estudio es sencillo y se utiliza como screening y diagnóstico; es decir que,
con solo dos valores de glucosa plasmática estamos en condiciones de identifi-
car a las pacientes con diabetes gestacional.
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En las embarazadas sin factores de riesgo, que presentan valores postcarga entre
140 mg/dl y 150 mg/dl, es conveniente repetir el estudio en el curso de la sema-
na, con el objetivo de evitar el sobrediagnóstico por problemas técnicos.
Retesteo
En gestantes con valores dentro de los limites considerados normales, pero que
presenta factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional, se sugiere repe-
tir el estudio entre la 31° y 33° semana de amenorrea.
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EVALUACION METABOLICA
Glucemia
Tabla 1:
100-150 15,3%
Este estudio demuestra la importancia del control glucémico. A tal efecto es im-
prescindible entrenar a la paciente para la realización del perfil glucémico dia-
rio. La cantidad de controles y los horarios dependen de la severidad de la alte-
ración metabólica y de las características de cada paciente.
En todas las embarazadas con diabetes, lo ideal es comenzar haciendo automo-
nitoreos glucémicos pre y postprandiales durante 2 o 3 días con el objetivo de
analizar el perfil glucémico. Si bien no hay esquemas de control rígidos, en lí-
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Cetonuria
Estudios complementarios
Tabla 2:
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Objetivos
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Tabla 3
Tratamiento
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• Hidratos de Carbono:
Se recomienda que el 50 a 60% del valor calórico total sea cubierto por hidratos
de carbono con predominio de polisacáridos para evitar los picos de hipergluce-
mia que producen los hidratos de carbono solubles. Es necesario que estén ar-
mónicamente distribuidos a lo largo del día, en 3 o 4 comidas y 2 o 3 colacio-
nes. El objetivo de este fraccionamiento es evitar los ayunos prolongados que
pueden acarrear hipoglucemias y cetosis de ayuno.
• Proteínas:
En el primer trimestre la recomendación proteica no varía con respecto a la in-
dicación previa al embarazo. Es importante recordar que el 50% de las proteínas
debe ser de alto valor biológico. Durante el segundo y tercer trimestre se agrega
12 g de proteínas de alto valor biológico. Es conveniente realizar este suplemen-
to desde el comienzo de la gestación en embarazadas de bajo peso.
• Grasas:
Cubren el resto del valor calórico, oscilando entre el 30 y 35 % del valor calóri-
co total. En mujeres con hipercolesterolemia previa es necesario reducir las gra-
sas que contengan ácidos grasos saturados y no superar los 300 mg diarios de
colesterol de la alimentación.
• Vitaminas:
Las vitaminas pueden ser cubiertas por el plan de alimentación excepto el reque-
rimiento de folato. La suplementación de folatos previa al embarazo y durante
las primeras semanas de gestación está asociada con menor incidencia de mal-
formaciones del tubo neural. Por lo dicho, la prescripción de ácido fólico es par-
te de la terapéutica del embarazo programado. Cabe señalar que algunos estu-
dios han relacionado prematurez y bajo peso al nacer con déficit de folato des-
pués de la 28° semana.
• Minerales:
Una alimentación adecuada cubre los requerimientos. El requerimiento de hie-
rro se ha estimado en 30 mg/día a partir del segundo trimestre. En general, la ali-
mentación no llega a cubrir esa cantidad, por lo cual debe prescribirse suplemen-
tación medicamentosa.
Respecto al sodio, es importante señalar que ni los edemas ni la hipertensión in-
ducida por el embarazo son sodio-dependiente, por lo cual las dietas hiposódi-
cas no tienen indicación en estos cuadros. En cambio, en la hipertensión cróni-
ca es necesario la prescripción de una dieta hiposódica con 3 a 4 g de cloruro de
sodio por día.
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• Fibra:
Hay dos tipos de fibra: soluble e insoluble, ambas son importantes en las muje-
res embarazadas con diabetes. La fibra soluble enlentece la absorción de la glu-
cosa a nivel intestinal y, como consecuencia, reduce los picos hiperglucémicos.
La fracción insoluble aumenta el volumen de las heces, mejorando la motilidad
intestinal, enlentecida fisiológicamente por el embarazo. No debe exagerarse en
la prescripción de la fibra, a fin de evitar su efecto en la reducción de la absor-
ción de nutrientes tales como hierro y calcio, entre otros.
INTERNACION
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Resultados
DIABETES PREGESTACIONAL
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Embarazo Programado
Lo ideal es que toda diabética que desea embarazarse debe programar su emba-
razo. En nuestras estadísticas solamente el 20% lo realiza. Programar el emba-
razo no significa solo conseguir un estricto control metabólico previo, sino que
es un concepto mucho más amplio que implica evaluar determinados parámetros
y tratar las alteraciones que esos parámetros sugieren antes de comenzar la ges-
tación. Debemos tener en cuenta tres objetivos principales:
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1) Asesoramiento pre-embarazo.
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Retinopatía Diabética
En un muy buen estudio realizado por Klein, donde analiza mujeres diabéticas
embarazadas con el grupo control de no embarazadas hay un mayor empeora-
miento de la retinopatía en el primer grupo. Se lo correlaciona con diferentes
cuartilos de hemoglobina glicosilada y de presión diastólica, siendo dicho dete-
rioro mayor a medida del aumento de los mismos.
En nuestra experiencia el 14% de la retinopatía no proliferativa y el 65% de las
proliferativas empeoraron.
Qué pasa en el puerperio? La mayoría de los autores reconocen una mejoría de
la retinopatía en este período en un gran porcentaje de casos.
En resumen, hay un empeoramiento durante el embarazo “per se” independien-
te del control, muy evidente en la proliferativa con mejoría en el post parto. Pe-
ro no todas las pacientes tienen esta evolución. Algunas con leve retinopatía no
presentan deterioro y otras, al contrario, no mejoran durante el post parto. Por lo
tanto el seguimiento y el cuidado es esencial en este tipo de patología.
1. No hay duda que hay una relación directa entre el grado de control metabóli-
co, la tensión arterial (especialmente la diastólica) y el deterioro de la retinopa-
tía diabética. Debemos cuidar en las diabéticas mal controlados de no obtener
una rápida mejoría del control, dado que ella puede empeorar la retinopatía dia-
bética en estas embarazadas. Dichas alteraciones se observaron también en pa-
cientes que se le colocó la bomba de infusión continua de insulina y se obtuvo
una brusca caída de la glucemia. De ahí la importancia de obtener en forma pau-
sada los valores glucémicos ideales.
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Nefropatía Diabética
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Tratamiento
Resultados
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