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Processo de Enfermagem
I. Introdução
1 2
Indivíduo
6 Família 3
Comunidade
5 4
Onde:
1. Histórico de Enfermagem
2. Diagnóstico de Enfermagem
3. Plano Assistencial
4. Plano de Cuidados ou Prescrição de Enfermagem
5. Evolução
6. Prognóstico
Observação
É um elemento imprescindível na coleta de dados. Através da
observação, que se inicia no primeiro contato enfermeira-paciente, é
que conseguiremos dados importantes independente do paciente
estar ou não se comunicando verbalmente. Através do
relacionamento contínuo é que a observação alcançará seu ápice.
A observação é uma habilidade de alto nível que requer boa dose de
esforço por parte do enfermeiro. Ele também deve observar não só a
comunicação verbal e não verbal e as resposta físicas do paciente,
mas ainda ter condições de lembrar-se com exatidão o que foi
observado e ouvido para um registro exato.
Entrevista
Através da entrevista serão colhidos dados para a elaboração do
Histórico de Enfermagem. A entrevista é, ao mesmo tempo, formal e
informal.
O Histórico de Enfermagem destaca principalmente a percepção da
doença por parte do paciente e sua resposta à ela além de dados
relacionados à sua rotina de vida e outros, diferentemente da história
colhida pelo médico, que é centrada na doença e no tratamento.
A entrevista deve seguir os seguintes passos:
Introdução e colocação dos propósitos da mesma. Iniciar
sempre se identificando, explicando os objetivos da
entrevista e solicitando o consentimento do paciente.
Observar a privacidade do paciente evitando entrevistá-lo
perto de outras pessoas.
Tentar de maneira agradável e amiga, conquistar a confiança
do paciente, desta forma ficará mais fácil alcançar os
objetivos propostos através do Histórico.
Ao término da entrevista o enfermeiro deve resumir o que foi
dito e dar oportunidade ao paciente para se expressar com
perguntas ou outros tipos de esclarecimentos antes do
agradecimento.
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Exame Físico
O exame físico também deve ser iniciado com o consentimento do
paciente, após a explicação da finalidade do mesmo. Deve ser
realizado de maneira sistemática (ver impresso para realização do
exame físico). A privacidade do paciente deve ser cuidadosamente
observada.
Diagnósticos de Enfermagem
Maior confiabilidade
Título
Características definidoras
Fatores relacionados
Fatores de risco
Exemplo:
Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos (sonda vesical de
demora, tubo endotraqueal, acesso venoso central em subclávia direita).
Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilização física,
idade avançada e proeminências ósseas.
Definição
2. Planejamento
3. Implementação
4. Avaliação