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1 - Identificação:
Nome: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Idade: ______________________________________ Data de nascimento: ____________________/ ____________________/ ________________________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
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Naturalidade: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Procedência: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Religião: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Informante: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Encaminhamento: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2 - Queixa principal:
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__________________________________________________________________________________
4 - Interrogatório sistemático:
Geral:
Cabeça e pescoço:
Olhos:
Ouvidos:
Nariz e seios da face:
Boca e anexos:
Faringe:
Mamas:
Sistema respiratório:
Aparelho cardiovascular:
Sistema digestório:
Aparelho geniturinário:
Sistema nervoso:
Exame psiquiátrico:
5 - Antecedentes médicos:
Doenças da infância
Sarampo
Varicela
Parotidite infecciosa
Diabetes
Hipertensão arterial
Câncer
Tuberculose
Pneumonia
Enxaqueca
Colelitíase
Ulcera péptica
Gestações
Partos
Abortos
Intervenções cirúrgicas
Internamentos
Alergias
Imunização
6 - História familiar:
Diabetes
Hipertensão arterial
Câncer
Hemofilia
Doenças metabólicas
Anemia falciforme
7 - Hábitos de vida:
Vícios
Tabaco
Bebidas alccolicas
Drogas ilícitas
Atividades físicas
8 - História psicossocial:
Exame físico
Fácies:
RCQ:
Temperatura:
Pele:
Lesões elementares:
Nutrição:
Hidratação:
Fala e linguagem:
Marcha:
Consciência:
Sinais vitais:
Pulso:
Freqüência respiratória:
Temperatura:
Pressão arterial:
Altura:__________
Peso:___________
Histórico Familiar
Diabetes ( )
Hipertensão ( )
Doenças cardiopatas ( )
Outras doenças ( )
Atividade Física / Frequencia.
NÃO ( )
Estressada ( )
Cansada ( )
Nervosa ( )
Calma ( )