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LECCION 1: TECNICA
INTRODUCCION
Debemos indicar que hoy , a muy corta distancia del año 2000 , la radiologia toracica sigue
siendo una prueba diagnostica complementaria basica en el diagnostico de cualquier patologia
, independientemente del grado de avance de la medicina .
Por eso nos decidimos a iniciar un pequeño bosquejo *radiologico* que ayude a aquellos
compañeros que no dispongan de medios de aprendizaje y tambien para refrescar
conocimientos a los que si los posean.
El nivel sera basico y poco a poco nos iremos adentrando en los campos mas necesarios y
frecuentes con los que nos enfrentamos en la practica diaria.
PROYECCIONES y tecnicas BASICAS
• Postero-anterior (PA)
• Lateral izquierda (lateral)
• En inspiracion (habitual)
• En espiracion
o detectar cuerpos extraños
o obstrucciones bronquiales
o pequeños neumotorax
o movilidad diafragmatica
• Oblicuas (ya casi no utilizadas)
• Lordoticas (ver bien los vertices pulmonares ,p ej. TB )
• En decubito con rayo horizontal (derrames pleurales)
• Penetradas (para ver bien densidad osea)
• AP (anteroposterior) .En UCI o traumatismos severos donde el enfermo al no poderse
desplazar , se reraliza la RX con aparato portatil
• Con deglucion papilla de bario (ver mediastino)
• Fluoroscopia (hoy muy poco utilizada , por la cantidad de radiacion que produce sobre
enfermo y medico)
o movilidad diafragmatica
o movilidad cardiaca (derrames pericardicos , discinesias)
o valvulopatias

Placa posteroanterior
 2

Placa lateral

LECCION 2: CARACTERISTICAS TECNICAS

VISION GLOBAL
Datos de la placa
• fecha
• sexo (sombras mamarias)
• edad
• proyeccion (ver leccion 1)
o PA ; la habitual (claviculas en V) se marcan mas los arcos posteriores de las
costillas.
o AP ; enfermos en UCI con seudocardiomegalia y no muy valorable en ciertos
aspectos.Se marcan mas los arcos anteriores costales
o En bipedestacion ; la habitual (camara gastrica presente)
o En decubito lateral con rayo horizontal (derrames pleurales)
o Lateral
• placas previas (si existen)
Debe comprender ambos hombros y ambos hipogastrios.
Sera visible la camara gastrica y la densidad hepatica
DUREZA
• normal la placa tiene un tono grisaceo y se ven algunos discos vertebrales detras del
corazon
• dura o penetrada o sobreexpuesta (*quemada*): el pulmon se ve negro y se distinguen
muy bien los cuerpos vertebrales retrocardiacos
• blanda o poco penetrada o infraexpuesta ;caracteristicas inversas a la previa
 3

placa blanda placa dura

ROTACION
• la placa debe estar centrada ; las claviculas estan centradas con respeto a las apofisis
espinosas , las escapulas tambien.
• rotada ; lo contrario

INSPIRACION.
• bien inspirada.contaremos como minimo , 6-7 arcos costales anteriores y 10-11
posteriores
• mal inspirada; lo contrario , produce imagenes de seudocardiomegalia.

placa bien inspirada placa mal inspirada

LECCION 3: DATOS EN PLACA PA (recopilacion)

 4

Vamos a repasar algunos puntos con esta placa de torax normal

• esta bien inspirada , pues se ven bien y en pico los angulos costodiafragmaticos
• podemos contar de 10 a 11 arcos costales posteriores (color rojo mate) , lo que indica
que esta bien inspirada.Los arcos posteriores costales , al estar mas proximos al rayo
son los mas visibles en la placa.En verde veriamos los arcos anteriores
• La traquea y los bronquios estan centrados respecto al conjunto.Ademas las cabezas
claviculares estan centradas respecto a las apofisis espinosas.La placa por ello es buena
y no esta rotada
• En rojo brillante vemos el boton aortico
• En azul arriba la auricula izquierda y abajo superpuesta la auricula derecha
• Se ven algunos discos y cuerpos vertebrales detras del corazon , lo que indica que la
placa tiene una exposicion correcta (no es dura ni blanda)
• Se ve el abdomen superior y los hombros , lo que es tecnicamente correcto
LECCION 4: datos basicos
 5

placa PA normal (vertices) esquema de placa PA normal

Seguimos repasando algunos puntos importantes
• en amarillo vemos los arcos costales anteriores que son los que peor se ven y debemos
contar 6 o 7.
• en verde los posteriores ,debemos contar 10 a 11
• en azul la primera costilla
• en sombreado amarillo las articulaciones esternoclaviculares
o placa centrada (apofisis espinosas centrales)
o signos artrosicos
o artritis reumatoide
o artritis septica por seudomona ( en SIDA y drogadictos por via parenteral)
o artritis TB
• los arcos costales se deben examinar uno a uno buscando:
o costilla cervical (por encima de la primera costilla)
o fisura o fractura reciente (con o sin traumatismo)
o callo de fracturas pasadas (accidentes, etilismo....)
o ausencia de alguna costilla (toracotomia)
o presencia de imagenes liticas (mieloma, histiocitosis , metastasis )
o imagenes blasticas (p.ej. ca de mama metastasico....)
o muescas en el borde inferior (coartacion de aorta)
 6

seno costofrenico derecho seno costofrenico izquierdo

los senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada.En caso contrario, si estan
borrados habra que realizar placas en decubito lateral para ver si existe derrame o bien
pinzamiento cronico sin liquido.
• en amarillo senos costofrenicos normales
• en azul (izquierda) sombra mamaria
o descartar ausencia de una sombra (mastectomia)
• en azul (derecha) camara gastrica
o si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica o
derrame subpulmonar
• en verde colon esplenico
• en rojo borde cardiaco izquierdo
• el hemidifragma derecho
o es mas alto que el izquierdo
o tiene por debajo la densidad hepatica
• el hemidifragma izquierdo
o tiene por debajo gas (el angulo esplenico del colon y la camara gastrica)
LECCION 5: lateral de torax
 7

placa lateral normal

• en amarillo escapula
• en verde arbol bronquial
• en azul superior ,vasos braquiocefalicos
• en azul inferior hemidiafragma derecho (no borra la silueta)
• en rojo superior , aorta
• en rojo inferior , hemidiafragma izquierdo (borra la silueta cardiaca)

espacio precardiaco espacio retrocardiaco

• el espacio precardiaco disminuye en hipertrofias de ventriculo derecho
• el espacio retrocardiaco disminuye en hipertrofias de ventriculo y auricula izquierda.
 8

mediastino superior
en amarillo anterior, union del manubrio y cuerpo esternal
LECCION 6: diafragma
• Vemos a la izquierda una placa PA de Torax y nos
fijaremos que el angulo costofrenico derecho esta
obliterado por un derrame pleural secundario a fallo
cardiaco (existe cardiomegalia).
• observamos tambien que el angulo izquierdo esta libre
(afilado) y el espacio diafragma-camara gastrica es una
linea excluyendo asi el derrame subpulmonar izquierdo.
• Todo ello se confirmaria con estudios radiologicos del
paciente en decubito lateral derecho e izquierdo con rayo
horizontal o bien con TAC pulmonar , pero pocas veces
es necesario.
• normalmente el hemidiafragma derecho es mas alto que
el izquierdo,no borra la silueta cardiaca (en la placa
lateral) y tiene por abajo la densidad hepatica.Debajo del
hemidiafragma izquierdo existe gas de procedencia
gastrica o del colon esplenico (haustras).
 9

• en azul sombra de la auricula derecha

• en amarillo derrame pleural derecho
• en amarillo (cabezas de flecha) aorta
• en verde traquea y diafragma
izquierdo
• en rojo espacio pulmon-camara
gastrica

Causas de obliteracion de angulos

costofrenicos
• derrame pleural
• pinzamiento cronico por derrame
antiguo (pocas veces
significativo).Comparar con placas
previas
• TBP
• quistes grasos
• TEP (embolismo pulmonar e infarto)
• abceso subfrenico
• engrosamientos pleurales (asbestosis ,
mesoteliomas)
• quistes pleuro-pericardicos
• neoplasias pulmonares etc...
LECCION 7: diafragma-2
 10

Hidroneumotorax (placa en bipedestacion)

vemos en azul el derrame pleural y en amarillo
el pulmon colapsado.La cavidad pleural (virtual) se encuentra llena de aire

Neumoperitoneo
Vemos en azul el aire debajo del diafragma que dibuja nitidamente sus contornos
en amarillo *hoja muscular* del hemidiafragma derecho separado del higado
 11

*Masa redondeada* en base pulmonar derecha que por TAC toracico demostro corresponder
a eventracion diafragmatica.
LECCION 8: estructuras oseas

Coartacion aortica calcificaciones de los cartilagos costales en la mujer

Valoraremos de forma rutinaria :
• si la placa esta centrada o rotada (articulaciones esternoclaviculares y bordes internos
de la escapula)
• costilla cervical
• debemos examinar y contar ambos arcos de las costillas de una en una.
o placa PA arcos posteriores mas marcados que los anteriores.
o ausencia de algun arco en toracoplastias etc...
• fracturas antiguas
o etilismo , drogadiccion.
o fracturas patologicas
• imagenes liticas o blasticas
• muescas subcostales (*notching costal*) coartacion aortica
• cifosis y/o escoliosis dorsales
• calcificacion de los cartilagos costales
o periferica en el hombre
o central en la mujer
• articulaciones esternoclaviculares
o artrosis
o artritis septica en inmunodeprimidos
o afectacion en la artritis reumatoide
 12

Fractura clavicular articulaciones esternoclaviculares normales

LECCION 9: hilios pulmonares
Contienen arterias, venas , bronquios y ganglios
linfaticos
Son similares en tamaño y densidad estando el
izquierdo algo mas alto debido a la salida en horizontal
del bronquio izquierdo.
El bronquio derecho es la prolongacion natural de la
traquea
Son puntos de referencia obligatoria en caso de :
• aumento unilateral o bilateral
o TB, sarcoidosis , linfomas , neoplasias
• borramiento (hilios tapados)
o fallo cardiaco
• desplazamientos
o atelectasias
o mala tecnica radiologica
• disminucion de tamaño
o cardiopatias congenitas
 13

hilio borroso en la insuficiencia cardiaca Sarcoidosis (adenopatias hiliares bilaterales)

Silicosis.Adenopatias hiliares bilaterales con calcificacion en *cascara de huevo*

LECCION 10: mediastino -I-
 14

Es el espacio extrapleural que existe entre ambos

pulmones.Sus limites son el istmo cervical por
arriba , el diafragma por abjo , la columna y
arcos costales por atras y el esternon por delante.
Engloba por tanto normalmente :
• corazon y grandes vasos
• hilios pulmonares
• timo
• traquea
• esofago

• la linea azul clara va desde la articulacion

manubrio-cuerpo esternal hasta el 4º disco
dorsal
• la linea azul oscura baja por delante de la
traquea y rodea la cara posterior del
corazon
• la linea verde corre a 1 cm por detras del
margen anterior de las vertebras dorsales

• Queda asi dividido topograficamente el

mediastino toracico en 4 regiones
o superior
o anterior
o medio
o posterior

LECCION 11: mediastino -2-

 15

vemos arriba un mediastino normal con

el hilio izquierdo mas alto , en azul tronco
de la arteria pulmonar , en verde cayado
aortico y en rojo arteria pulmonar
derecha
mediastino ensanchado, patologico , en
la enfermedad de Hodgkin ,variante
esclerosis-nodular, con adenopatias
paratraqueales y bronquiales
bilaterales

masa en mediastino superior que engloba la *Cor bovis* por polivalvulopatia reumatica
traquea y corresponde a bocio intratoracico que ocupa todo el mediastino
(amarillo) , en rojo paquete vasculonervioso
cervical , en azul pulmones y traquea
LECCION 12: *patrones radiologicos*
Existen multiples clasificaciones , pero para orientarnos en el estudio de la patologia
pulmonar ,estableceremos formas o imagenes tipicas a traves de las cuales llegar a un
diagnostico diferencial .En verde ofrecemos un ejemplo de ese patron.
 16

• patron alveolar
o localizado neumonia
o difuso edema agudo de pulmon

• patron intersticial
o lineal linfangitis
o reticular fibrosis
o micronodular TB miliar
o nodular (< 6 cms) metastasis
o masas tumores
o en vidrio deslustrado distress
respiratorio patron intersticial

patron micronodular

patron alveolar

• patron destructivo
o cavidades de pared gruesa
abscesos
o cavidades de pared fina
histiocitosis
o bullas enfisema

• patron mixto
• atelectasia
• pulmon hiperclaro

masas pulmonares
LECCION 13 *patron alveolar*

Es la traduccion radiologica de la ocupacion de los alveolos por liquido (sangre,pus,serosidad

etc....)
En la leccion anterior pusimos 2 ejemplos:
• localizado neumonia
• difuso edema agudo de pulmon

signos radiologicos
 17

broncograma aereo

alveolograma aereo

• broncograma y alveolograma aereo

• limites difusos
• morfologia acinar
• sombra en alas de mariposa
• ausencia de atelectasia
• tiende a confluir
• distibucion lobar o segmentaria

neumonia por Klebsiella del LSD

 18

• localizado
o neumonia
o contusion pulmonar
o infarto pulmonar
o carcinoma alveolar
o PIE (infiltrados pulmonares y
eosinofilia

Carcinoma alveolar

• diseminado agudo
o edema pulmonar
o distress respiratorio
o aspiracion
o neumonia en
inmunodeprimido
o hemorragia pulmonar masiva

anticoagulantes

aspiracion de sangre

Goodpasture

coagulopatias

• diseminado cronico
o carcinoma de celulas insuficiencia cardiaca
alveolares
o linfoma
o sarcoidosis
o proteinosis alveolar
LECCION 14 *patron intersticial*
Lineal y reticular

Es la traduccion radiologica de la ocupacion de el intersticio pulmonar

la clasificacion la tenemos en la leccion 12

signos radiologicos
• no existe broncograma aereo
• *existen rayas* que representan la afectacion intersticial
• micronodulos
• aparicion tardia respecto a la clinica
• confluencia tardia
• sombras irregulares con apariencia reticular
• hay formas mixtas : lineales , reticulares , reticulonodulares etc......
 19

lineal
• lineas de Kerley (fallo cardiaco)
• bronquiectasias
• linfangitis carcinomatosa
• neumonias intersticiales (pneumocistis....)
• alveolitis alergica extrinseca
• sarcoidosis (estadios avanzados)
• farmacos
o busulfan, bleomicina ,metotrexato ,ciclofosfamida (neoplasias)
o nitrofurantoina (infecciones urinarias)
o sulfasalacina (colitis ulcerosa)
o amiodarona (arritmias)
o sales de oro (artritis reumatoide)
o metisergida (jaqueca)
o practolol (HTA)
o extracto de hipofisis (diabetes insipida , enuresis)
• vasculitis (artritis reumatoide , esclerodermia,aceite toxico ....)
• linfangioleiomiomatosis
• enfermedad de Waldenstrom
• hemosiderosis pulmonar idiopatica

Sarcoidosis

reticular o en panal
• cualquier causa de lineal puede tomar apariencia de reticular o mixta
• fibrosis pulmonar (honeycombing)
• enfisema bulloso
• histiocitosis X (granuloma eosinofilo)
• neumoconiosis

LECCION 15 *patron intersticial*

Miliar y nodular-no cavitado

en la leccion 12 vemos la clasificacion de

patrones patologicos en radiologia toracica
Muchas enfermedades ,segun la fase en que TB miliar
estan , o por otros motivos ,pueden
manifestarse por distintos tipos de patrones.

patron miliar
 20

• pequeños nodulos pulmonares difusos

menores de 5 mms de diametro
• causas
o tuberculosis
o neumoconiosis
o histoplasmosis
o fibrosis (en estadios iniciales)
o histiocitosis X
o linfangitis carcinomatosa
o Sarcoidosis
o Microlitiasis alveolar
o Hemosiderosis metastasis de carcinoma de cavum
o Esclerosis tuberosa

patron nodular (nodulos menores de 6 cms)

nodulos multiples no cavitados
• metastasis
• hidatidosis
• embolismos septicos
• infartos pulmonares
• abscesos multiples
• nodulos reumatoideos
• TB
• granulomas
• leiomiomatosis
• Wegener
• neumoconiosis

nodulo solitario
• neumonia
• atelectasia redonda
• adenoma neumonia por micoplasma
• tapon de moco
• carcinoma primario o metastatico
• seudonodulo (lesion partes blandas,
pezon...)
• absceso
• granuloma
• aspergiloma
• infarto pulmonar
• secuestro
• quiste hidatidico
• bulla pulmonar infectada
malignidad de un nodulo(datos orientativos)
dedicaremos mas adelante una leccion a este
tema imagen previa en detalle
• borde espiculado
• lobulada
• sin calcio en su interior
• signo de la *S italica*
• signo de la *cola de cometa*
• tamaño grande
 21

• velocidad de duplicacion intermedia

(1-12 meses)
LECCION 16 *patron intersticial*

en la leccion 12 vemos la clasificacion de

patrones patologicos en radiologia
toracica
Muchas enfermedades ,segun la fase en
que estan , o por otros motivos ,pueden
manifestarse por distintos tipos de
patrones.

masa solitaria (mayor de 6 cms)

• carcinoma primitivo o metastasico
• absceso (SIDA)
• quiste (hidatidosis)
• malformacion AV, secuestro
pulmonar (en lobulo inferior
izquierdo) Artritis reumatoide como causa de
• linfoma nodulos pulmonares
cavitados o no
nodulos o masas cavitadas (de pared fina
o gruesa)
• TB pulmonar (lobulos superiores)
• bullas enfisematosas (pared fina,
en pulmon EPOC)
• bronquiectasias quisticas
infectadas o no (multiples y en los
lobulos inferiores)
• neumonias cavitadas
o estafilococo
o klebsiella
o seudomona
o aspergilo
• neumatoceles
• Histiocytosis X , mujeres jovenes embolismo multiple pulmonar
fumadoras y con nodulos en secundario o sepsis estafilococica
estrella (espiculados)
• carcinoma primitivo o metastasico
• micosis pulmonares
(Histoplasmosis) en regiones
endemicas
• embolismos septicos cavitados (en
endocarditis derechas , vistas en
adictos a drogas por via
parenteral)
• granulomas pulmonares en artritis
reumatoide (S. Kaplan)
• sarcoidosis avanzada
• enfermedad de Wegener
(afectacion senos paranasales,
 22

granulomas pulmonares y
nefropatia)

Manchas de Roth en la endocarditis

Carcinoma bronquial cavitado su
LECCION 17 *otros patrones*
indice curso

en la leccion 12 vemos la clasificacion de

patrones patologicos en radiologia toracica
Muchas enfermedades ,segun la fase en que
estan , o por otros motivos ,pueden
manifestarse por distintos tipos de patrones.

ATELECTASIA
• desplazamiento de las cisuras
• desplazamiento de los hilios y del
mediastino
• elevacion de el hemidiafragma
• aproximacion arcos costales
• enfisema compensador
• aumento de la densidad sin
broncograma
• en el adulto suele significar neoplasia
que obstruye el bronquio
 23

PLEURAL : nos dice que una lesion es

pleural
• signo de la embarazada , las masas con
origene en la pleura se inician y
terminan en angulo obtuso
• erosion de la costilla acompañante
• afectacion partes blandas
• neumotorax
• debemos buscar *hiperlucencias*
pleurales comparando ambas pleuras
• debemos examinar ambos angulos
costofrenicos en busca de
*pinzamientos* que suelen ser agudos
y por liquido pleural (se confirma con
placas en decubito).Pueden ser
cronicos secundarios a derrames
antiguos , y no desplazables con el
decubito
Seno costofrenico derecho ocupado por
PULMON HIPERCLARO UNILATERAL derrame pleural e izquierdo libre (afilado) en
• obstruccion bronquial un caso de fallo cardiaco
o cuerpo extraño en niño (hacer
placa en espiracion)
o carcinoma bronquial en adulto
(efecto valvula con
atrapamiento de aire)
• Sindrome de MacLeod-Swyer-James o
pulmon hiperclaro.Es un sindrome
radiologico sin apenas traduccion
clinica
• Ausencia del pectoral mayor
o congenita
o cirugia del cancer de mama
• mastectomia
• neumotorax
• paquipleuritis antigua contralateral
• placa en decubito lateral
• mala tecnica radiologica (rotada)

i
LECCION 18 *fallo cardiaco*
indice curso
 24

SIGNOS RADIOLOGICOS
• cardiomegalia , descartar placa en
decubito o con portatil (UCI)
• lineas de Kerley
• derrame pleural (pinzamiento de
senos costofrenicos).Hacer placas en
decubito
• borramiento de los hilios
• redistribucion (aumento de la
vasculatura pulmonar en los vertices
respecto a las bases)
inversion del patron vascular normal
• en grados mas avanzados infiltrados
alveolares perihiliares (en ala de
mariposa)

Edema agudo de pulmon * sin

cardiomegalia* gran cardiomegalia por
• IAM
polivalvulopatia reumatica
• insuficiencia mitral aguda (rotura de
*Cor Bovis*
cuerdas tendinosas,EBS o IAM)
• Estenosis mitral
• Pericarditis constrictiva
• miocardiopatia restrictiva
• Uremia
• TEP
• Hipertension pulmonar primaria
• distress respiratorio del adulto
• shok lung (traumatismos ,ACVs)
• hemorragia pulmonar aguda (
vasculitis , hemopatias,
anticoagulados...)
• mediastinitis y fibrosis mediastinica
(metisergida)
• pulmon de la *heroina*
• inhalacion de gases toxicos
• linfangitis carcinomatosa

cardiomegalia, redistribucion ,
pinzamiento del seno costofrenico derecho,
lineas B de Kerley
hilios venosos

lineas de Kerley ,
 25

pinzamiento del seno ,

aumento de la sombra
auricular

cardiomegalia , lineas B de Kerley ,

marcapasos intracavitario,
hilio derecho algodonoso

LECCION 19 *sistematica de lectura*

ir al indice del curso
 26

Es importante tener una sistematica de lectura fija

,al menos al principio del ejercicio medico ,que
con los años se va depurando (o mejor diriamos ,
viciando) para no perder datos *accesorios* no
relacionados con la peticion y claves en el
diagnostico del enfermo

• evaluacion de calidad tecnica

o penetracion
o rotacion
o inspiracion...
• vision general de la placa.
o grandes alteraciones etc...
• examen de partes blandas
hilios
o calcificaciones
mediastino
o ausencia de mama , pectoral mayor
arcos costales referencia de la
....
inspiracion de la placa
• examen de huesos y articulaciones
(fracturas , lesiones blasticas o liticas ,
escoliosis ,cifosis , costilla
cervical,artropatia esterno-clavicular ....)
• hilios, posicion y aspecto (mas alto el
izquierdo, adenopatias)
• campos pulmonares.
Dividimos los 2 pulmones en 3 secciones
superior,medio e inferior y comparamos
pulmon izquierdo y derecho.Buscaremos sombra mamaria,
infiltrados ,atelectasias , nodulos , masas , seno costofrenico derecho
patron intersticial... etc...
• examen de la pleura
(engrosamientos,calcificaciones,neumotora
x...)
• diafragma (pinzamientos,
neumoperitoneo,elevaciones...)
• mediastino(cardiomegalia, adenopatias...)

Descripcion morfologica de los hallazgos positivos

y negativos artrosis
Impresion diagnostica dorsal
Diagnostico diferencial radiologico marcada
calcifica
cion
aortica
 27

nodulos pulmonares multiples

LECCION 21 *repaso practico*

ir al indice del curso
Exponemos unos casos clinicos reales , breves , y con pocos datos , en los cuales la
radiologia es clave en el diagnostico.Si pasa el raton por encima de la imagen (despues de
pensar un poquillo...)vera el diagnostico correcto

Enfermo de 28 años que tras cateterismo

de vena subclavia derecha para coger una
via central, presenta tos y dolor toracico.
Se presenta una placa PA de Torax en
bipedestacion
 28

Enferma de 35 años con cuadro de 7 dias

de evolucion de tos seca , febricula ,
malestar general, eritema nodoso e
irritacion conjuntival.Trabajaba en
industrias relacionadas con la madera en la
zona centro de España y presentaba una
prueba de Mantoux negativa

Enfermo de 77 años ,diabetico

insulinodependiente y con arteriopatia
periferica severa.Presenta cuadro de dolor
precordialde 1 hora , disnea de esfuerzo y
desorientacion.

Enfermo fumador importante de 76 años

de edad con tos cronica productiva , disnea
y edemas maleolares
 29

Enferma de 63 años de edad , fumadora ,

bebedora moderada , que acude a consulta
por ulceras blanquecinas en el suelo de la
boca y borde externo de la lengua de larga
evolucion y adenopatia cervical lateral
dolorosa (4 por 4 cms) de reciente
aparicion.