MANUAL

HIPERACTIVIDAD INFANTIL

JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

Psiquiatra infantil

Potenciales Evocados Auditivos de Tronco

© Asociación Andaluza de Psiquiatría y Psicología Infanto-Juvenil

 CONTENIDO

1. Antecedentes Históricos
1.1. Primeros pasos.
1.2. Época moderna.

2. Diagnóstico Clínico
2.1. CIE —10 y DSM—IV.
2.2. Influencia de la edad en la semiología.
2.3. Epidemiología.

3. Comorbilidad
3.1. Conductual.
3.2. Neuropsicológica

4. Pronóstico y complicaciones.
4.1. Sociales
4.2. Escuela e hiperactividad.

5. Evaluación integral de la hiperactividad

6. La hiperactividad en otros trastornos

7. Tratamiento
7.1. Farmacológico:
7.1.1. Psicoestimulantes.
7.1.2. Otros tratamientos biológicos.
7.2. Psicoterapéutico:
7.2.1. Conductual—cognitivo.
7.2.2. Psicoanalítico.
7.2.3. Familiar.
7.2.4. Intervención grupal y en el aula.
7.2.5. Psicopedagógica

8. CUESTIONARIOS.

9. BIBLIOGRAFÍA

1
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
 1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA
PRIMEROS PASOS
L o que actualmente conocemos como
TRAS TORNO POR DÉFICIT ATENCIO-
NAL CON HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO
HIPERCINÉTICO ha sido históricamente una
situación clínica con gran variedad de denomi-
naciones nos exentas de posturas doctrinales
o de escuela, por lo que han recibido gran va-
riedad de nombres como inestabilidad psico-
motora, propia de los franceses, hipercinesia,
hiperactividad, lesión cerebral mínima, disfun-
ción cerebral mínima, déficit de la atención
con / sin hiperactividad etc.
A continuación exponemos una breve revi-
sión de cómo ha evolucionado el concepto
de hiperactividad en las dos visiones más ex-
tendidas: la europea, de predominio francés, y
la del mundo anglosajón que incluye a todos
los países de lengua inglesa.
T anto en Francia como en Alemania, la
preocupación por este problema nace en
el ámbito de la pedagogía. Así, DENOOR en
1901, en Alemania, le da el nombre de COREA
MENTAL en sus obras sobre la educación
infantil. El niño que padece de esta entidad po-
dría presentar retraso mental, o no, y se carac-
terizaría por:
1. Una afectividad voluble. Son niños
que pasan rápidamente de la cólera
y la rabieta a la caricia.
2. Un déficit muy importante en los me-
canismos de inhibición conductual y
de la atención sostenida.
3. Necesidad constante de movimiento
y de cambios en su entrono inmedia-
to y estimular.
C on anterioridad a este autor, BOURNEVI-
LLE en Francia en 1897 describe en su
libro sobre el tratamiento médico-pedagógico a
un tipo de niño con déficits importantes a nivel
cognitivo o intelectual. Se trataría de niños con
gran inquietud psicomotora, inatentos, desobe-
dientes, indisciplinados, aunque susceptibles
de manejar correctamente por las personas
que ellos aman.
D urante la época que hemos descrito no
se diferencia, como podemos observar, la
hiperactividad como síndrome de la hiperactivi-
dad como síntoma. La escuela francesa, la
más ligada a la pedagogía y producto de la co-
rriente de aquellos momentos, se centran en
los aspectos conductuales adaptativos propios
de la denominada corriente moral. En esta lí-
nea, BONCOURT en 1905 describe al “escolar
inestable”, como aquel con grandes dificulta-
des de aprendizaje debido a su incapacidad
para fijar la atención “sea para escuchar, res-
ponder y comprender”. Este autor introduce el
aspecto neuropsicológico de los trastornos es-
pecíficos cuando afirma que pueden ser bri-
llantes en algunas áreas y nulos en otras “.
Hay que tener presente que en estas casuísti-
cas iniciales, no solo entraban niños con re -
traso mental sino, igualmente, con síndrome
autista y otros trastornos del desarrollo.
E n 1913, aún siguiendo con los supuestos
clínicos anteriores, ya se empieza a que-
rer delimitar la hiperactividad como síntoma o
como síndrome, aunque sin desprenderse, co-
mo veremos, de ese “tono” moralista de la psi-
quiatría francesa de la época. Así DUROT en
1913 expone en un congreso que la hiperacti-
vidad es un síntoma que “pertenece a niños
con retraso mental, anemia, alteraciones di-
gestivas, cardiacas, epilepsia y corea”. Justa-
mente en ese mismo año, DUPRÉ, considera-
do el padre de la paidopsiquiatría francesa mo-
derna, nos dice que la inestabilidad motora (el
equivalente a la hiperactividad) es la manifes-
tación de un desequilibrio motor congénito y
que formaría parte del espectro de otros tras-
tornos como la debilidad motora, el temblor
esencial, la corea, la epilepsia, el tartamudeo,
los tics y las estereotipias motoras. Se asocia-
ría a una agitación motora continua y altera-
ción atencional. La hiperactividad sería consti-
tucional y revelaría la estrecha asociación en-
tre lo cognitivo (atención) y lo motor. Sin em-
bargo, el primer autor que se platea la hiperac-
tividad como un síndrome es HEUYER (1914)
en su tesis “Los niños anormales y los delin-
cuentes juveniles”, título elocuente del pensa-
miento de la época.
E ste autor retoma los planteamientos de
KRAEPELIN. Habla de la asociación sin-
drómica en razón de la presencia de un deter-
minado número de síntomas como el déficit de
atención, la hiperactividad, comportamiento
perverso, así como de un pronóstico que con-
duce a estos niños hacia la delincuencia. BON-
COURT en 1919, retomando los planteamien-
tos anteriores, propone una curiosa y sorpren-
dente clasificación de los alumnos inadaptados
escolarmente: los indisciplinados simples sin
2
 JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
defecto físico ni moral, los indisciplinados per-
vertidos, los indisciplinados inadaptados sin
perversión, y los indisciplinados inestables y
pervertidos.
E l primer estudio conocido que introduce
variables de tipo neurocognitivo es el de
VERMEYLEN en 1923 proponiendo dos catego-
rías: los amónicos y los disarmónicos. Los niños
hiperactivos obtendrían unos resultados pobres
en las pruebas que miden concentración, aun-
que mejores en las que miden memoria, razo-
namiento, e imaginación. Este autor es el pri-
mero en proponer una etiopatogenia psicogené-
tica pensando que la hiperactividad sería una
fijación a un estadio arcaico del desarrollo.
U no de los grandes investigadores de la
psicología del desarrollo infantil francesa
ha sido el médico E. WALLON. A partir de sus
tesis doctoral describe las grandes leyes del
desarrollo psicomotor. Según él el niño debe
pasar por cuatro estadios obligatoriamente: el
impulsivo, el emotivo, el sonsorio-motor y el
proyectivo. Sería la única forma de poder acce-
der a la conciencia de sí mismo y a la inteligen-
cia práctica. La hiperactividad representaría una
parada del desarrollo psicomotor en alguno de
los anteriores estadios. WALLON describe cua-
tro grandes síndrome psicomotores con el sín-
toma común de la hiperactividad:
1. El síndrome de asinergia motora y
mental. Consecuencia de una afec-
ción cerebelosa.
2. Síndrome psicomotor con hipertonía.
Consecuencia de una alteración extra-
piramidal.
3. Síndrome de automatismo emotivo-
motor. Secundario a una alteración del
aparato opto-estriado.
4. El síndrome de insuficiencia frontal.
Sería debido a una hipofunción pre-
frontal.
E l inestable prefrontal sería el más cercano
a lo que hoy entendemos por hiperactivi-
dad. Se trataría de un niño con hiperactividad y
grandes dificultades atencionales e incapaz de
desarrollar su capacidad de pensamiento y de
la percepción. Distinguió tres tipos de niños hi-
peractivos: a) los asinérgicos, b) los epileptoi-
des y c) los subcoréicos. Los epileptoides serí-
an los actuales niños hiperactivos con proble-
mas de conducta.
S in entrar en las interpretaciones psicoanalí-
ticas que van apareciendo e imponiéndose
en la paidopsiquiatría francesa, sí quisiera re-
saltar la aportación de mi gran maestro el profe-
sor DUGAS, conjuntamente con mi tutora la
profesora MOUREN al ser los pioneros en
cuanto a la necesidad clínica de diferenciar los
trastornos del espectro bipolar y la hiperactivi-
dad hace más de 22 años.
E n el ámbito científico anglosajón, en su
conjunto, y especialmente en EE.UU., las
posturas desde el principio son claramente dife-
rentes, ya que se interesaron por las causas
biológicas subyacentes y sin olvidar las conse-
cuencias sobre el aprendizaje escolar.
L a primera descripción clínica relevante fue
la realizada por STILL en 1902. Este autor
relaciona la hiperactividad con los problemas de
aprendizaje. Estaba convencido que el trastorno
hiperactivo era debido a una lesión cerebral,
denominándolo por ello Síndrome de Lesión
Cerebral y en función de su importancia distin-
guió tres tipos clínicos: Aquellos que presenta-
ban grandes lesiones cerebrales, los que pre-
sentaban antecedentes de traumatismos cra-
neoencefálicos y de encefalitis pero sin poder
ser detectadas las lesiones por los procedimien-
tos habituales de diagnóstico y, finalmente,
aquellos en donde la hiperactividad no podía
ser atribuida a ninguna causa evidente. Las teo-
rías clínicas de este autor tomaron gran fuerza
cuando se observaron niños y adultos con una
clínica parecida al síndrome hiperactivo como
secuela de la encefalitis epidémica de 1908.
Estos casos fueron descritos sucesivamente
por HOHMAN en 1922 y por STRECKER y
EBAUGH en 1923. Sin embargo, investigacio-
nes contemporáneas no pusieron en evidencia
datos que proporcionaran consistencia científica
a los hipótesis anteriores. Esto dio lugar a que
SMITH en 1926 propusiera, con éxito, abando-
nar el término de Síndrome de Lesión Cerebral
por el de Lesión Cerebral Mínima.
G racias a los avances de la neuropsicolo-
gía, de la paidopsiquiatría científica y de
la neuropediatría, en una Reunión de Trabajo
del Grupo de Oxford de Neurología Infantil, se
decide abandonar el término de lesión Cerebral
Mínima por el Disfunción Cerebral Mínima, ya
que no se consideraba suficiente el diagnóstico
de lesión en base a síntomas puramente con-
ductuales. Sin embargo, la existencia de déficits
neurocognitivos específicos (percepción, len-
guaje, conceptualización, memoria, atención y
motricidad) si se consideraron indicativos de
alteraciones funcionales cerebrales.
3
 1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA
E l término hiperquinesia o hiperquinético es
introducido en la literatura paidopsiquiátri-
ca por EISENBERG en 1957. LAUFER, durante
el mismo año, distingue entre el Síndrome hi-
percinético y el Trastorno impulsivo—
hipercinético. Este autor quiere resaltar la estre-
cha relación que existe entre la hiperactividad,
la impulsividad, el déficit atencional y los proble-
mas escolares.
A raíz de los buenos resultados terapéuti-
cos obtenidos con la benzedrina en niños
hiperactivos por BRADLEY en 1937, e indepen-
dientemente de la confusión terminológica do-
minante, se continúan investigando las posibles
conexiones entre biología e hiperactividad.
Mientras que para RUTTER (1966) no existía
relación entre hiperactividad y antecedentes
obstétrico-perinatales, para PRECHTL (1961)
en sus estudio realizado sobre 400 recién naci-
dos con antecedentes obstétricos y 100 niños
controles, encontró pequeñas anomalías neuro-
lógicas en la mitad de los niños con anteceden-
tes (hipertonías, temblor en los miembros du-
rante actividades espontáneas, umbral muy ba-
jo para el reflejo de Moro). Sus observaciones
le condujeron a describir al niño hiperexcitable.
Estudios longitudinales posteriores evidenciaron
la posterior aparición, en este tipo de niño, de
un síndrome “coreico” .
E n la década de los 70 van a suceder dos
fenómenos informativos de gran impacto
entre la población general y entre los científicos.
En primer lugar, la aparición en los medios de
comunicación de una estadística con datos ma-
nipulados en donde se denuncia el abuso gene-
ralizado de los psicoestimulantes en la pobla-
ción infantil americana. Esta noticia dio lugar a
que los científicos se plantearan seriamente el
estudio de la hiperactividad y, por parte de la
Administración, la adjudicación de financiacio-
nes importantes para realizar las mencionadas
investigaciones. De otros lado, surge con fuerza
otra corriente, con claros tintes oportunistas y
escasa base científica, que pone la hiperactivi-
dad en relación con los colorantes y aditivos de
determinados alimentos. Esta corriente propo-
nía como único tratamiento el dietético.
A l final de los 70 nos encontramos, por tan-
to, con dos acercamientos bien diferencia-
dos al problema clínico de la hiperactividad in-
fantil. Aquellos que centran su interés en los
aspectos psicosociales de la hiperactividad
(postura más ecológica) y los que se inclina por
una postura más biologicista. Yo diría que exis-
te una tercera, los que piensa en la hiperactivi-
dad infantil como el resultado de la confluencia
de factores biológicos y psicosociales. Sería la
postura o el modelo biopsicosocial. En este
sentido, destaca la posición de WEISS (1975)
con la rotunda afirmación de que los tratamien-
tos con psicoestimulantes solo actuarían mejo-
rando la hiperactividad y no presentarían ningún
beneficio terapéutico sobre los déficits neuropsi-
cológicos ni se prevendrían los tan frecuentes
problemas de conducta y antisociales durante la
adolescencia. Subraya la importancia de reali-
zar reajustes significativos en el medio familiar.
Los problemas derivados de la hiperactividad
serían la expresión de desajustes en las relacio-
nes precoces entre el niño y su medio familiar.
En esta misma línea se manifestaron autores
como CUNNIGHAM en 1978. Este investigador
es de la opinión que la sola actuación sobre el
aspecto motor dejan al niño sólo frente a su difi-
cultades de realización que le hacen vulnerable
respecto a la fuerzas sociales que le conducen
a los actos antisociales en etapas posteriores
del desarrollo.
ÉPOCA MODERNA
H emos denominado, de forma más o me-
nos arbitraría, época moderna a la que
comienza con la aparición del manual de dia-
gnóstico y estadístico de la Sociedad America-
na de Psiquiatría DSM -III. Esta nueva clasifica-
ción de los trastornos mentales introduce la no-
vedad de estar basado en estudios epidemioló-
gicos previos e intenta operativizar de forma
rigurosa los criterios clínicos para poder hablar
de hiperactividad. Durante la década de los 80
convivió con la CIE—9, sistema de Clasificación
Internacional de Enfermedades de la OMS.
• La hiperactividad en la C.I.E. – 9.
L a hiperactividad figuraba en la edición de
la CIE de 1975-77, conocida como CIE—
9, bajo la entidad 314 y con el nombre de
“Síndrome de Inestabilidad en la Infancia” o
“Síndrome hiperquinético de la infancia”. La de-
finición que hace de este trastornos es: “Se tra-
ta de un trastorno caracterizado por una dificul-
tad en la capacidad de atención y distracción.
Durante la primera infancia el síntoma más im-
portante es la hiperactividad, sin inhibición, no
organizada ni controlada. En la adolescencia
puede disminuir la hiperactividad. La impulsivi-
dad, las variaciones del humor, la agresividad
pueden ser frecuentes. Existe frecuentemente
un retraso en las habilidades específicas, así
como una reducción y perturbación de las rela-
ciones . Si la hiperactividad fuera sintomá-
4
 JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
-grupos de trastorno hiperactivo:
• Trastorno simple de la actividad y de la
atención: Los síntomas principales serían
la inatención, la distracción y la hiperacti-
vidad.
• Hiperactividad con retraso del desarrollo:
Conjuntamente con la hiperactividad es-
tarían presentes, retrasos del lenguaje,
torpeza motora, trastornos de la lecto-
•
escritura y otros déficits específicos.
Trastornos de conducta asociados a la
hiperactividad: asociado a trastornos de
conducta y sin trastornos específicos del
desarrollo.
E sta clasificación supuso, a nuestro juicio,
un gran avance para la clarificación clínica
del trastorno hiperactivo, a pesar de sus crite-
rios poco operativos para la investigación.
• La hiperactividad en el DSM—III.
S u predecesor, el DSM-II, hablaba de “La
Reacción Hiperquinética de la Infancia”,
haciendo énfasis en el aspecto motor del cua-
dro. No se contemplaban los aspectos cogniti-
vos, contrariamente a lo que sucedería con el
DSM-III. Con esta nueva clasificación de los
trastornos mentales se introducen una serie de
innovaciones muy importantes. La primera, es
contemplar los aspectos cognitivos y dar prima-
cía al problema atencional como síntoma nu-
clear del trastorno. La segunda, y ante la expe-
riencia positiva de la clasificación multiaxial de
Rutter, es introducir este aspecto en el nuevo
manual. Finalmente, con la introducción del
trastorno residual, nos brinda una visión más
evolutiva de la hiperactividad infantil. Como se
comprenderá supone, por primera vez, acercar-
se al trastorno con una visión más ecléctica,
más empírica, posibilitando la puesta en común
de unos criterios diagnósticos que facilitarían un
lenguaje común y la investigación.
A quí también se mantienen tres categorías
o subgrupos:
• Trastorno por déficit de atención con hi-
peractividad: presencia de inatención,
hiperactividad e impulsividad inapropia-
das para la edad cronológica y mental.
• Trastorno por déficit atencional sin hiper-
actividad: Las mismas características clí-
nicas que el anterior excepto la hiperacti-
vidad. Este subgrupo se eliminó en el
DSM—III—R para aparecer de nuevo en
la versión IV.
• Trastorno por déficit atencional tipo resi-
dual: Se caracterizaría por un cuadro sin
hiperactividad pero con los déficits aten-
cionales y la impulsividad de los anterio-
res. Igualmente, sería sujetos obstina-
dos, negativistas, autoritarios, con labili-
dad del humor, baja tolerancia a la frus-
tración, crisis de cólera, baja autoestima
y trastornos específicos del desarrollo.
L a hiperactividad es uno de los trastornos
infantiles que más relevancia ha adquirido
en paidopsiquiatría, sobre todo en Inglaterra y
EE.UU. El resto de los países europeos con pe-
so en la psiquiatría infantil como Francia, han
estado dominados por la corriente psicoanalíti-
ca lo que, a nuestro juicio, ha entorpecido bas-
tante el avance en el conocimiento de este sig-
nificativo problema psicopatológico.
U n aspecto importante que aún perdura es
la delimitación entre hiperactividad y pro-
blemas de conducta. La clasificación de la So-
ciedad Americana de Psiquiatría se inclina por
encuadrarlos como problemas diferentes, en
tanto que la Organización Mundial de la Salud
mantiene en su clasificación actual un subgrupo
de niños hiperactivos con trastornos de conduc-
ta. El problema radica en la constatación cientí-
fica de dos aspectos semiológicos: Primero, la
inatención, aunque síntoma nuclear del trastor-
no hiperactivo, no es exclusivo del mismo. Tam-
bién podemos encontrarla en los trastornos
emocionales y en los trastornos de conducta.
Lo mismo sucede con la hiperactividad y la im-
pulsividad respecto a algunos trastornos de
conducta y la hiperactividad infantil. En segun-
do lugar, con demasiada frecuencia se confun-
den determinados comportamientos disruptivos
vinculados a la impulsividad y a determinadas
características temperamentales con problemas
de conducta. Por todo ello, creemos que aún
queda bastante por hacer en la compresión de
lo que denominamos Trastorno por Déficit Aten-
cional con Hiperactividad, trastorno vinculado al
desarrollo y cada vez más cerca de otros tras-
tornos neuropsiquiátricos, es decir de origen
neurobiológico.
5
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO

T al como hemos visto en el capítulo ante-

rior, han sido muchos los esfuerzos por
llegar a un consenso entre los profesionales
para diagnosticar el TRASTORNO POR DÉFI-
CIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD.
Aún hoy, en algunos países como Francia,
discuten sobre la autenticidad, o no, de la hi-
peractividad como síntoma o como síndrome,
siendo la mayoría los que se inclinan por ne-
gar su estatus como entidad clínica. Esto, que
pudiera parecer una disputa sin sentido entre
escuelas, no deja de ser importante por lo que
conlleva de decisiones en el ámbito de lo tera-
péutico. De hecho, en la Clasificación France-
sa de los Trastornos Mentales del Niño y del
Adolescente aún se le sigue llamando Inesta-
bilidad Psicomotora, aunque distingue entre
la hiperactividad ligada a un retraso mental, a
trastornos de la personalidad, hiperactividad
constitucional o una inquietud motora excesi-
va como consecuencia de un trastorno bipolar
o manía (TABLA—1). Por tanto, parece claro
que para la psiquiatría francesa la hiperactivi-
dad sigue siendo un síntoma y no un síndro-
me, tal como se defiende hoy por la inmensa
mayoría de los profesionales.

TABLA—1: Criterios Diagnósticos de la Clasificación Francesa

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Síntomas psicológicos: inatención, inconstancia en la actividad, un cierto grado de impulsividad.

• Síntomas motores: hiperactividad o agitación motriz incesante.

SE INCLUYE EN ESTE TRASTORNO

• Los trastornos de la atención sin hiperactividad.

SE EXCLUYEN

• La actividad excesiva explicable por la edad.

• La inestabilidad psicomotora debida a déficit mental o trastornos de personalidad.
• Las manifestaciones motoras de tipo maniaco y por excitación maniaca.

D e hecho, aún se considera que existen

dos situaciones en las que un niño o
niña puede manifestar hiperactividad: aquellos
con antecedentes de disfunciones vinculares
precoces y con alteración en las relaciones
objetales y los que, debido a antecedentes
obstétricos perinatales u otra causa orgánica,
la presentarían como síntoma.
muchos los niños diagnosticados precipitada-
mente de hiperactividad y precipitadamente
medicados o sometidos a intervenciones psi-
cológicas, igualmente precipitadas. No debe-
mos obviar los aspectos ecológicos que, en
bastantes situaciones, están detrás de un niño
que, si bien es temperamentalmente hiperre-
activo, no puede ser “etiquetado” de hiperacti-
vidad. Las condiciones de hábitat de los nú-

E n la Enciclopedia Médico-quirúrgica, ex-

ponente de las ciencias médicas france-
sas, aunque introduce el término hiperquine-
sia y describe los síntomas recogidos en el
DSM-III-R solo le dedica un pequeño párrafo y
con clara postura escéptica.
cleos urbanos con viviendas de 90 m2 y sin
posibilidades de esparcimiento extraescolar
son un buen caldo de cultivo para que niños
inquietos sean diagnosticados precipitada-
mente. Finalmente, en un mundo que cada
vez adora más la comodidad no es difícil en-
contrar a padres y maestros con un umbral

R ealizamos esta pequeña aclaración por-

que consideramos que la corriente que
acabamos de exponer es el contrapunto de
de intolerancia bastante bajo: Cualquier niño
que supera el umbral de tolerancia de sus pa-
dres o de sus maestros no debe ser diagnosti-
otra que afirma con absoluta rotundidad que cado de hiperactivo, aunque “lo digan los
estamos sin más ante un problema exclusiva- cuestionarios” .
mente médico (sea neurológico o neuropsi-
quiátrico). En esta posición epistemológica 2.1. CIE—10 y DSM—IV
que, en principio, no debería ser puesta en
cuestión, se esconden intereses tan peligro-
sos como en la primera, debido a las conse-
cuencias que esta circunstancia implica: son
L os dos sistemas de diagnóstico más utili-
zados son el de la Organización Mundial

6
 JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA
de la Salud y el de la Asociación Americana
de Psiquiatría.
2.1.1. C. I. E.—10
L a CIE-10 distingue varios tipos clínicos
bajo el epígrafe de Trastorno Hipercinéti-
Tipos clínicos de la CIE-10
• F90. TRASTORNO HIPERCINÉTICO
• F90.0. Trastorno de la actividad y de la atención
• F90.1. Trastorno hipercinético disocial.
• F90.1. Otros trastornos hipercinéticos.
• F90.9. Trastorno hipercinético sin especificación.
2.1.1.1. F90. Trastorno hipercinético
S egún este manual, se trataría de un grupo
de trastornos caracterizados por la hiper-
actividad, desatención y una falta de persis-
tencia en las actividades. Deben presentarse
en situaciones diferentes y ser persistentes en
el tiempo.
R efiere el manual que no puede admitirse
el nombre de déficit atencional porque
implica la admisión de este aspecto neurocog-
nitivo sin que se pueda mantener por un cono-
cimiento suficiente y porque hay otros trastor-
nos que presentan el déficit atencional: ansie-
dad, apatía, ensoñación, aunque admite que
la inatención es un síntoma fundamental. El
trastorno vendría caracterizado por la falta de
persistencia en actividades que impliquen un
procesamiento cognitivo, tendencia a cambiar
de actividad sin que se termine ninguna de
ellas, desorganización, irregularidad y activi-
dad excesiva. La hiperactividad y la inatención
pueden experimentar una ligera mejoría con el
tiempo. Son niños descuidados e impulsivos y
con problemas disciplinarios, dificultades de
relación con iguales y es bastante frecuente la
comorbilidad con trastornos específicos en el
desarrollo motor y del lenguaje. Las conse-
cuencias a medio-largo plazo es una baja au-
toestima y comportamiento disocial. Este epí-
grafe excluye a los Trastornos de Ansiedad,
los Trastornos Afectivos, Trastornos Generali-
zados de Desarrollo y la Esquizofrenia
2.1.1.2. F90.0. Trastorno de la actividad y
de la atención
co, tal como podemos observar en la TA-
BLA—2. Pretende diferenciarlos en base al
predominio de algunos de los síntomas cardi-
nales de este trastorno: la hiperactividad, la
impulsividad, la inatención y las conductas
disruptivas o, más exactamente, problemas
de conducta.
E ste apartado se mantiene sobre la base
de que los niños hiperactivos pueden pre-
sentar trastornos de conducta (agresividad,
comportamientos delictivos y disociales). Por
tanto, cuando se reúnan los criterios clínicos
de hiperactividad, impulsividad e inatención
sin problemas conductuales, hay que codifi-
carlo bajo este epígrafe. Se excluye el Tras-
torno hipercinético asociado a trastorno diso-
cial e incluye el Trastorno de déficit de aten-
ción y el Síndrome de déficit de atención con
hiperactividad.
2.1.1.3. F90.1. Trastorno hipercinético diso-
cial.
E ste código debe ser utilizado cuando es-
tán presentes síntomas del trastorno hi-
percinético y del trastorno disocial (F91.-).
2.1.1.3. F90.9. Trastorno hipercinético sin
especificación
Cuando aparecen síntomas que dificultan una
clara diferenciación entre el Trastorno de la
actividad y de la atención y el F90.1. Otros
trastornos hipercinéticos (para el que no da
criterios), se debe utilizar este código. Aquí se
debe incluir: Reacción hipercinética de la in-
fancia y adolescencia sin especificar y el Sín-
drome hipercinético de la infancia y la adoles-
cencia sin especificar. Por tanto, son categorí-
as “cajón de sastre” que no sirven más que
para contentar a escuelas y que son escasa-
mente útiles para entender el problema de la
hiperactividad. Creo que esta clasificación es
excesivamente poco operativa para el dia-
gnóstico, así como escasamente fiable.
7
 2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
2.1.2. DSM—IV
S i bien decíamos que la CIE-10 utilizaba en
su manual de diagnóstico una definición
excesivamente vaga que podía inducir, sobre-
todo, a falsos positivos, respecto a los Crite-
rios de Investigación es más exigente que el
DSM– IV. Éste último no maneja unos criterios
diferentes para la clínica respecto a los de in-
vestigación. De esta forma, la apariencia de
una mayor concreción definitoria de los sínto-
mas y criterios de inclusión y de exclusión es
solo aparente. Otra diferencia importante se
TABLA—3: Clasificación de la Hiperactividad en el DSM-IV
• 314.01.Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (F90.0 de la CIE-10).
• 314.00. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio de déficit de aten-
ción (F90.8).
• 314.01. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad , tipo con predominio hiperactivo-
impulsivo (F90.0)
A l introducir nuevamente el subtipo “con
predominio del déficit de atención”, se
intenta reconocer la existencia en la clínica
real de un tipo de niño en donde se percibe, a
nivel cognitivo, un gran déficit atencional y que
no necesariamente es hiperactivo. Por tanto,
los autores partidarios de esta situación clíni-
ca que, además, conlleva grandes dificultades
en la adaptación y rendimiento académico, no
se muestran satisfechos con esta nueva clasi-
ficación que no terminan de reconocerla, defi-
nitivamente, como entidad clínica.
S in embargo, existen aspectos muy positi-
vos en esta nueva versión al insistir sobre
las variables culturales, evolutivas y de género
que pueden confundir el diagnóstico y que,
por tanto, hay que tenerlas presentes, ya que
pueden ser fuentes de error diagnóstico. Esta
circunstancia hace que sea difícil comparar
los estudios de incidencia entre países de cul-
tura diferente. Creo que también debería con-
templarse, como fuente de sesgos epidemio-
lógicos, variables de tipo ecológicas, tales co-
mo la mayor tolerancia en el ambiente rural
que el urbano, sociedades preindustriales
frente a las industrializadas y, por último, si-
tuaciones familiares y escolares. Hoy por hoy,
excepto en casos de cierta gravedad, resulta
muy difícil hablar de lo mismo entre los profe-
debe a como cada uno de los sistemas sub-
clasifica a los distintos tipos de hiperactividad
en la infancia y adolescencia: La CIE -10 parte
de la coexistencia, o no, de problemas de con-
ducta, mientras que el DSM-IV los va a sub-
clasificar sobre la base del predominio de al-
guno, o varios, de los síntomas patognomóni-
cos del trastorno (hiperactividad, impulsividad,
inatención).
E n la TABLA –3 exponemos los subtipos
contemplados en el DSM-IV bajo el epí-
grafe de Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad.
sionales de culturas diferentes.
P ara la Asociación Americana de Psiquia-
tría, el Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad, consiste en la presencia
de un patrón de conducta caracterizado por la
inatención e impulsividad-hiperactividad que
se presenta con una frecuencia e intensidad
mayor que lo observado en niños en igualdad
de condiciones de edad y sexo. Estos deben
ser precoces, antes de los siete años, y al me-
nos ser evidentes en dos situaciones, sea la
casa, la escuela o el trabajo.
L a inatención puede manifestarse en di-
ferentes lugares y afectar a actividades,
tanto lúdicas como académicas y laborales e
incluye tanto a los problemas de atención sos-
tenida como a la fatigabilidad atencional. Sin
embargo, a nuestro juicio el hecho de que se
defina la inatención en situaciones sociales
como que “puede expresarse por cambios fre-
cuentes en la conversación, no escuchar a los
demás, no atender a las conversaciones y no
seguir los detalles o normas de juegos o acti-
vidades” , creemos que puede ser fuentes de
error diagnóstico con los trastornos bipolares
en la infancia, uno de los cuadros paidopsi-
quiátricos más olvidados y no tan infrecuentes
como se creía.
8
 JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

L a hiperactividad la describe, sobretodo,

como mayor cantidad de movimientos
que la que presentarían otros niños de su
edad y sexo, así como su topografía ecológi-
ca: familia, escuela, situaciones sociales y/o
trabajo. Debe presentarse, al menos, en dos
situaciones diferentes. La hiperactividad varía
en función de la edad, por ello se recomienda
precaución tanto en niños pequeños como en
adolescentes y adultos: en los primeros puede
ser absolutamente normal y en los segundos
manifestarse por inquietud e incapacidad para
realizar actividades sedentarias.
cultad para esperar el turno y la interrupción e
interferencia de las actividades de los demás.
Igualmente, en el ámbito de la interacción so-
cial, dan respuestas precipitadas o comenta-
rios impertinentes y presentan dificultades pa-
ra mantener la conversación.
El diagnóstico diferencial habría que hacerlo
con conductas normales, hiperactividad en el
retraso mental, ambientes académicos inade-
cuados, comportamientos negativistas, tras-
tornos generalizados o psicóticos y medica-
mentos. A continuación se exponen los Crite-
rios Diagnósticos (TABLA— 4).

L a impulsividad la define como la incapa-

cidad para demorar las respuestas, difi-

Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad

(DSM—IV)

A. (1) o (2):

(1) seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante seis meses con una inten -
sidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escola -
res, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas
(c) a menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta, es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (lápices, ejercicios escolares, juguetes,
libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en actividades diarias

(2) seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad -impulsividad han persistido por los menos durante seis
meses con una intensidad que es desadaptativa o incoherent e en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su asiento

(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca
sentado
(c) a menudo corre o salta ex cesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o
adultos puede limitarse a sentimientos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a activiades de ocio
(e) a menudo “ está en marcha” o suele actuar como si tibiera un motor
(f) a menudo habla en exceso

Impulsividad:

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) A menudo tiene dificultades para guardar turno
(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros ( se entromete en conversaciones o jue -
gos).

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes
de los siete años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (escuela, trabajo, casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia
u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental ( trastorno dele estado de
ánimo, ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad)

9
 2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
2.2. INFLUENCIA DE LA EDAD EN LA SE-
MIOLOGÍA.
L os síntomas de hiperactividad son más
graves y evidentes cuanto menor es el
niño. La evolución natural de los síntomas es
hacia una mejoría con el desarrollo, al menos
como regla general. Sobre todo, esto es evi-
dente en lo que se refiere a la hiperactividad
y, no tanto, en cuanto a la inatención y la im-
pulsividad.
2.2.1. De 0 a 18 meses.
A ntes de emitir el diagnóstico de hiperacti-
vidad, hay que tener muy en cuenta que
un niño de esta edad es muy activo, aunque
ya pueden aparecer determinados aspectos
conductuales y psicofisiológicos que pueden
inducirnos a pensar en el diagnóstico: sería un
niño que desde los primeros meses se mueve
incesantemente en lo brazos de la madre, tre-
pa sobre su cuerpo, se retuerce, no cesa de
tocarlo todo, explora el ambiente incesante-
mente desde el momento en que tiene capaci-
dad motora para ello. Todos conocemos las
enormes precauciones a tener en cuenta para
evitar los tan frecuentes accidentes infantiles
en el hogar o en la guardería.
S u desarrollo a esta edad se produce “a
salto”, el sueño es parecido al del niño
prematuro, con una proporción sueño lento /
sueño paradógico alrededor de un tercio, el
lactante se duerme rápidamente con la misma
rapidez que se despierta saltando y gritando.
Su apetito es débil, irregular y apenas si hay
descanso después de las comidas. Puede pa-
sar de forma imprevisible, súbitamente de la
inquietud a la calma, su sonrisa es infrecuente
y mira escasamente a su madre. Esto es muy
importante, porque ésta derrotada, agotada
puede responder de forma inadecuada frente
al niño. Si no se es capaz de mantener una
relación adecuada, entre la madre y el hijo, en
esta etapa puede ser causa de problemas
posteriores.
2.2.2. De 18 meses a los seis años.
S e observa, por regla casi general, un lige-
ro retraso en el lenguaje. Algunos co-
mienzan con las primeras palabras hacia los 3
años y primeras frases hacia los cuatro. Pero
lo que más va a preocupar debido a las con-
secuencias sobre la autoestima y las habilida-
des sociales posteriores es el comportamiento
tan disruptivo con respecto a sus iguales: pue-
de ser agresivo, dominante, destructor, dando
la impresión que le importa poco las reaccio-
nes de los demás, aunque es un niño muy
sensible a los rechazos o no aceptación por
parte de sus compañeros.
C omo dijimos anteriormente, son niños
especialmente propensos a los acciden-
tes. A esta edad es imperativa una interven-
ción con objeto de prevenir un deterioro en las
relaciones madre– padre– hijo, ya que pueden
ser irreversibles. Igualmente, la intervención
debe ir encaminada a prevenir el deterioro en
las relaciones con los iguales.
E sta etapa del desarrollo en un niño hiper-
activo es crucial por varias razones: las
alteraciones de la actividad y los aspectos dis-
ruptivos de la conducta del niño, no solo van a
originar grandes disfunciones en el ambiente
familiar (desacuerdos entre padres a la hora
de conducir la situación, agotamiento, pérdida
de la calidad de vida que venía manteniendo
la pareja etc..), sino, igualmente, en la guarde-
ría en donde no es difícil que nos planteen la
expulsión. Todos estas situaciones no son
neutras afectivamente para el niño hiperactivo
que sufre y que, si no intervenimos, pueden
dar lugar a aprendizajes negativos que afec-
ten su sociabilidad y autoestima. De otra par-
te, es necesario detectar precozmente la exis-
tencia, o no, de déficits neurocognitivos espe-
cíficos (se verán en el Capítulo—3) para evitar
fracasos en los aprendizajes académicos pos-
teriores, como por ejemplo, cuando se co-
mience con la lecto-escritura.
2.2.3. Adolescencia.
T al como hemos repetido en varias oca-
siones, la hiperactividad se atenúa con-
forme el niño se acerca a la adolescencia,
aunque persisten los problemas de impulsivi-
dad e inatención (Trastorno Residual), aunque
aún existen trabajos que ponen en duda esta
evolución.
Lo que sí es evidente es que, si no se intervi e-
ne precozmente y bien, van a aparecer gran-
des complicaciones escolares, laborales, y
personales (pobre autoestima, dificultades en
la relación social y conductas heteroagresivas
etc..).
10
 2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
2.3. EPIDEMIOLOGÍA
H ablar de epidemiología supone que co-
nocemos con suficiente precisión los
criterios diagnósticos de la enfermedad que
deseamos estudiar, así como que todos los
investigadores están de acuerdo en la defini-
ción de problema que investigan. Sin embar-
go, hasta 1975 ninguno de estos supuestos
existía. Con la publicación del DSM-III en
1980 se comienzan a definir unos criterios
operativos bastante útiles para la investiga-
ción epidemiológica, aunque estos no eran
aceptados por igual entre los europeos, más
propensos a utilizar los criterios clínicos de la
Organización Mundial de la salud o, simple-
mente, a no admitir la hiperactividad como
trastorno paidopsiquiátrico.
A pesar de las dificultades metodológicas
anteriormente reseñadas existen algu-
nas investigaciones epidemiológicas anterio-
res a la publicación del DSM-III dignas de
mención y en las que este manual basó sus
criterios. Los estudios realizados hasta 1975 y
recogidos en la revisión de Ross y Ross
(1982) se estimaba la prevalencia en el 3% de
la población prepuberal. Sin embargo, esta
oscilaba entre el 1% al 6% dependiendo de si
la identificación se realizaba a través de cues-
tionarios a los padres, los profesionales o los
profesores.
Destaca la mayor prevalencia en el sexo mas-
culino (sex-ratio de 8—10/1) .
R especto a otras variables asociadas, si
bien el informe de l’ Office of Child De-
velopment (EE.UU.) de 1971 afirmaba que la
prevalencia no estaba ligada ni a la cultura,
zona geográfica ni estatus socioeconómico,
Tristes en 1979 confirma a través de una in-
vestigación de campo sobre 14.083 niños y
niñas de Ottawa que sobre el trastorno por
déficit atencional con hiperactividad influían
variables como la edad, el sexo, la zona geo-
gráfica (sector de la ciudad) y estatus socioe-
conómico. El número de casos eran significati-
vamente mayor en las capas sociales más po-
bres, entre las que también se recibían los
peores cuidados obstétrico-perinatales y exis-
tían una mayor prevalencia de problemas psi-
quiátricos entre los padres. Por último, no pa-
rece, según estos estudios iniciales, que la
mayor morbilidad se debiera al mayor grado
de industrialización, como parecía demostrarlo
los resultados de estudios realizados en Ja-
pón y en las Islas del Pacífico. Estos investi-
gadores se inclinaban por la mejoría en los
procedimientos diagnósticos como la causa
de la mayor prevalencia detectada.
DÉCADA DE LOS 90 Y 2000.
Exponemos a continuación algunas de la in-
vestigaciones más representativas realizadas
en diferentes países.
SUECIA
K ASDEJO y GILBERG (1999) realizan
un estudio de campo en Suecia con el
objetivo de precisar la prevalencia del TDAH,
el Trastorno del Desarrollo de la Coordinación
(TDC) y la asociación “Déficit de Atención,
Control Motor y Percepción” (DACMP). Estos
investigadores ponen en evidencia el significa-
tivo solapamiento entre el TDAH y el TDC, un
6,1%. La mitad de los niños que cumplían los
criterios diagnósticos para uno de los trastor-
nos cumplían, igualmente, los del otro. Otro
aspecto importante de la investigación fue la
falta de coincidencia entre los problemas que
presentaban los niños en la casa y el colegio:
Cuando los padres detectaban problemas en
la casa estos eran confirmados por los profe-
sores en el ámbito escolar. Lo contrario no
siempre coincidía. El trastorno que mayores
dificultades presentaba para la adaptación es-
colar y rendimiento académico fue el DACMP,
siendo, igualmente, el que mayor puntuó en el
Cuestionario de Conners.
ALEMANIA
E n un estudio de prevalencia realizado
en Bremen por ESSAU y cols (1999)
sobre una muestra de adolescentes represen-
tativos de la población general, el 2% presen-
taban todos los criterios para el diagnóstico
del TDAH según el DSM-IV y un 15,8% cum-
plían al menos seis de los síntomas. Los ado-
lescentes que presentaban síntomas de hiper-
actividad en un 50% tenían simultáneamente
problemas relacionados con el rendimiento
académico y el 69,8 % presentaban algún tipo
de comorbilidad. En resumen, los menciona-
dos investigadores afirman que los niños y ni-
ñas hiperactivos presentarían frente a contro-
les menor autocontrol, menor competencia
autopercibida respecto a habilidades académi-
cas, control de conducta y sociabilidad, así
como un menor vínculo emocional hacia las
figuras parentales e iguales.
11
 AUSTRALIA
O tro interesante estudio es el realizado
por GÓMEZ y cols (1999). Estudian pre-
valencia por separado de los tres factores
más patognomónicos del TDAH: la Inatención,
la Hiperactividad—Impulsividad y el tipo Com-
binado. Los índices encontrados fueron los
siguientes: para la Inatención el 1,6%, para la
Hiperactividad—Impulsividad el 0,2% y para el
tipo Combinado el 0,6%. La relación niño/niña
fue de 5:1, puntuando más los niños que las
niñas en los cuestionarios.
COLOMBIA
El Grupo de Neurociencias de Antioquia
(Colombia) han realizado dos estudios de pre-
valencia. El primero de ellos (PINEDA y cols,
1999) se llevó a cabo en una población de ni-
ños y adolescentes de la población de Mani-
zales. Se seleccionó una muestra randomiza-
da de 540 niños de edades comprendidas en-
tre los 4 y 17 años de una población de
80.000. Los objetivos del estudio fueron: a)
Estimar la prevalencia de síntomas propios
del TDAH en la población preescolar y esco-
lar, b) Analizar la influencia del género, la
edad y el estado socioeconómico. Según esta
primera investigación, el 19,8% de los niños
cumplían todos los criterios de hiperactividad
del DSM-IV frente al 12,3% en las niñas. Las
diferencias no fueron significativas entre am-
bos sexos para el subtipo combinado.
E n un estudio más reciente (PINEDA y
cols, 2001) realizado con el objetivo de
determinar el diagnóstico se diseña una nueva
investigación. Para ello se selecciona una
muestra randomizada de 184 niños y 157 ni-
ñas de edades comprendidas entre los cuatro
y 17 años. El diagnóstico se confirmó a través
de una entrevista psiquiátrica y neurológica.
La prevalencia encontrada fue del 17,1%,
aunque con tasa diferentes para cada subtipo.
Así, para el combinado fue del 9,4%, para el
inatento del 6,7% y para el hiperactivo-
impulsivo del 1%. La ratio masculino/femenino
fue del 21,8 % frente al 10,9%. Igualmente,
las tasas fueron edad dependientes: en la
edad preescolar fue del 6,2%, en la edad es-
colar del 22,6% y en la adolescencia del
21,6%.
BRASIL
T al como venimos observando, las distin-
tas tasa de prevalencia no solo varían
de un país a otro sino dentro del propio país.
Así, ROHDE y cols (1999) en una primera in-
vestigación realizada en Brasil en adolescen-
tes, sobre una población de 1,013 estudiantes
de 12 a 14 años encuentran una prevalencia
del 5.8%. En ella se pone en evidencia una
alta comorbilidad y problemas escolares. Por
el contrario en el estudio de GUARDIOLA y
cols (2000) la prevalencia encontrada fue del
18%. Solo coinciden en la alta comorbilidad
entre los niños y niñas con hiperactividad.
EE.UU
L os estudios de prevalencia no están ex-
entos de deficiencias metodológicas, tan-
to en lo que se refiere a los criterios de dia-
gnóstico como a los instrumentos utilizados y
las diferentes poblaciones estudiadas, así co-
mo su método de selección (SCAHILL y cols,
2000). Estas son las conclusiones de la revi-
sión realizada por estos investigadores. Para
ellos la prevalencia rondaría entre el 2-17% de
la población en edad escolar. En un estudio
de campo a través de consulta telefónica,
ROWLAND y cols (2001, observaron que un
12% de los casos detectados ya habían sido
diagnosticados, en tanto que existía una mor-
bilidad oculta del 39% que no habían consul-
tado. Cabe la pregunta de si se trata de una
morbilidad real o no. Para ellos existe una
subestimación de la morbilidad real.
Contrariamente a lo anterior en GRAN BRE-
TA ÑA según TOREMAN y cols (2001) lo que
sucede es todo lo contrario. Para ellos, los ac-
tuales criterios de diagnóstico producen una
sobreestimación de la hiperactividad con las
consabidas consecuencias negativas que se
derivan de ello (sobremedicación). Basan su
afirmación en como varía la prevalencia asisti-
da dependiendo de si se protocoliza el dia-
gnóstico o no. Dependiendo de ello, el dia-
gnóstico se incrementa del 2 al 25 %.
Sin embargo, de otro lado también hay que
tener presente que, si bien la sobreestimación
tiene sus consecuencias negativas, la infraes-
timación conlleva otros problemas de preven-
ción ante la alta morbilidad en la vida adulta
de niños anteriormente hiperactivos, tal como
se desprende del estudio realizado en
HOLA NDA por MARIJKE y cols (2002.
COMORBILIDAD
1 . 3.COMORBILIDAD
CONDUCTUAL
D urante los últimos años han aparecido una
gran cantidad de publicaciones en donde
se recoge la existencia de comorbilidad entre el
TDAH y otros trastornos afectivos y/o conductu-
ales, fundamentalmente los Trastornos de Con-
ducta, los Afectivos y los de Ansiedad. Este hal-
lazgo se ha manifestado en estudios
provenientes de las más variadas culturas. Este
hecho ha dado lugar a que determinados investi-
gadores se cuestionen si es comorbilidad o ex-
presiones diferentes de un trastorno más com-
plejo. Lo más importante de esta constatación
son las implicaciones que este aspecto impone
sobre el pronóstico y el tratamiento.
C línicamente, el subgrupo de niños hiperac-
tivos con otros trastornos paidopsiquiátricos
asociados, suelen responder diferentemente a
los tratamientos habituales y presentan un
mayor riesgo para presentar complicaciones psi-
copatológicas importantes. La evolución de los
que presentan comorbilidad van a presentar may-
ores dificultades tanto en el ámbito de la con-
ducta social, como psicológica y emocional. De
todas formas, aún no está del todo clara la de-
finición de niño hiperactivo que presenta otros
trastornos asociados frente a sí lo prioritario,
clínicamente hablando, es el trastorno asociado,
debiéndose la mala evolución más a este último
que al TDAH. En este sentido se plantean varias
hipótesis:
1. La comorbilidad no es la expresión
de diferentes trastornos sino difer-
entes expresiones clínicas de una
única entidad.
2. Cada uno de los trastornos coexis-
tentes son entidades claramente
diferenciadas.
3. Los diferentes trastornos presen-
tarían la misma vulnerabilidad en el
sujeto, sea genética, psicosocial o
ambas.
4. La presentación de uno de los tras-
tornos incrementa la vulnerabilidad
para padecer otros.
TDAH y TRASTORNOS DE CONDUCTA.
Hay investigaciones que sitúan la comorbilidad
con los diferentes Trastornos de Conducta en un
30 al 50%, tanto en población general como en
muestras clínicas. Las posturas de los investi-
gadores en este campo son dos fundamental-
mente: La primera, apoya la tesis de que no exis-
ten diferencias entre ambos trastornos. Serían
dos expresiones clínicas del mismo. La segunda,
por el contrario, aunque admiten la existencia de
algunos síntomas que puedan solaparse, man-
tiene la independencia entre los Trastornos de
Conducta y el TDAH. En este sentido, las coinci-
dencias se deberían más a la imprecisión de los
instrumentos de evaluación que a las similitudes.
Serían instrumentos con escasa capacidad dis-
criminativa, ya que se deberían contemplar otros
tipos de información adicional. Sin embargo, la
polémica continúa y continuará, en tanto no se
sepa dar respuesta a las similitudes en algunos
casos respecto a la evolución y la coincidencia
tan frecuente entre ambos trastornos en lo que
respecta a aspectos psicosociales, rendimiento
cognitivo, factores neuromadurativos y perina-
tales asociados que no difieren entre ambos
problemas paidopsiquiátricos.
L os argumentos a favor de su independencia
se basan en las conclusiones derivadas de
estudios sobre patrones de agregación familiar,
rendimiento cognitivo y evolución de niños con
TDAH en comparación con aquellos que presen-
tan simultáneamente TDAH y Trastornos de Con-
ducta. Así en el estudio de LONEY y cols ya se
puso de manifiesto la escasa correlación entre
hiperactividad y agresión, evidenciándose difer-
entes patrones de concurrencia y evolución, su-
giriendo dos entidades independientes. Otro as-
pecto importante es que la existencia de trastor-
nos de conducta – como primer diagnóstico -
asociados a TDAH presentan más conductas
agresivas y conductas predelicuentes en la ado-
lescencia que cuando se estudian a niños con
TDAH – como primer diagnóstico – con proble-
mas de conducta.. Los problemas más comunes
en niños con TDAH son los problemas cognitivos
y académicos. Igualmente, los niños hiperactivos
que presentan problemas de conducta tienen un
peor pronóstico que aquellos que no los presen-
tan. De la misma forma se ha encontrado que ni-
ños con trastornos de conducta presentan un
mayor número de antecedentes familiares de
conductas antisociales y alcoholismo, siendo un
factor predictivo de futuros trastornos
psiquiátricos.
TDAH Y TRASTORNOS DEL HUMOR.
S íntomas depresivos en niños con TDAH se
han encontrado en una proporción del 15 al
75 %, dependiendo del estudio epidemiológico o
clínico. Sin embargo, no todos los investigadores
han encontrado esta alta coincidencia.
1313
 3. COMORBILIDAD
L os tipos de trastornos que se han encon-
trado han sido: Depresión Mayor no Bipo-
lar, Distimia y en adolescentes Trastorno Bipo-
lar.
Tanto si evaluamos los antecedentes familiares
de trastornos afectivos en niños diagnosticados
de hiperactividad como si estudiamos la preva-
lencia de TDAH entre los hijos de familiares con
trastornos afectivos, estos están significati-
vamente aumentados con respecto a controles.
L a hipótesis de esta comorbilidad viene
apoyada por el hecho contrastado de una
mayor morbilidad de trastornos afectivos entre
los familiares biológicos de niños adoptados
que entre los familiares adoptivos.
T eniendo en cuenta estos hallazgos, BIED-
ERMAN y cols. Plantean varias hipótesis
sobre el riesgo familiar:
1. El riesgo para los trastornos afectivos
entre familiares de niños con TDAH es
significativamente mayor que entre con-
troles.
2. El riesgo para los trastornos afectivos
es el mismo entre familiares de niños
con TDAH con y sin trastornos del hu-
mor pero significativamente mayor en
ambos grupos al compararlos con con-
troles sanos.
3. O bien, ambos trastornos no se asocian
en familiares.
L o que hoy se sostiene es que existen sub-
grupos de niños con TDAH con un mayor
riesgo para los trastornos psiquiátricos del hu-
mor y riesgo de suicidio que en otros.
TDAH Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD
L a comorbilidad con trastornos de ansiedad
y TDAH encontrada tanto en estudios epi-
demiológicos como clínicos es alrededor del 25
%. Como sucedía cuando hablábamos de los
trastornos del humos, aquí, igualmente, la exis-
tencia de trastornos de ansiedad entre los famil-
iares de niños hiperactivos es mayor que en los
grupos control. En este sentido, las investiga-
ciones realizadas evidencian:
1. El riesgo para los trastornos de an-
siedad entre los familiares de niños con
TDAH es significativamente mayor que
el riesgo entre los familiares controles.
2. El riesgo para los trastornos de an-
siedad es significativamente mayor en-
tre los familiares de los niños que pre-
sentan simultáneamente TDAH más
trastornos de ansiedad que entre los
familiares de niños que solo presentan
TDAH.
3. Sin embargo para la mayoría de los in-
vestigadores las situaciones anteriores
podrían deberse a un artefacto pro-
ducido por la imprecisión de los instru-
mentos de evaluación clínica, inclinán-
 3. COMORBILIDAD
2. NEUROPSICOLÓGICA
A quí nos parece oportuno explicar deteni-
damente el problema considerado, hoy
por hoy, central en el TDAH: la atención.
DOUGLAS y PETERS (1974) ya afirmaban
que la mayor dificultad en el niño hiperactivo
es la inhabilidad para mantener la atención y
la dificultad en la inhibición de respuesta
(impulsividad) durante la realización de tareas
o en situaciones que requieran concentración
POSTNER (1897) de otro lado, diferencia en-
tre la capacidad para dirigir la atención y la
habilidad para focalizarla selectivamente ante
un estímulo específico. Existen estudios de
laboratorio que indican que los niños son tan
distraibles como los controles sin hiperactivi-
dad ante la presencia de distractores externos
y, de otro lado, tampoco parece que los niños
hiperactivos, ante tareas de aprendizaje inci-
dental, procesen o recuerden más información
irrelevante que los niños normales.
E l nivel de vigilancia y de atención sosteni-
da se han evaluado con tareas denomi-
nadas Continous Performace Test. Se les pre-
sentan una serie de estímulos debiendo dar
una respuesta cuando aparece una determi-
nada secuencia de los mismos. En los niños
hiperactivos se encuentra un mayor número
de errores por omisión y por comisión confor-
me va transcurriendo el tiempo. Sin embargo
en las pruebas de implican cortos periodos de
tiempo en donde debe mantener se la aten-
ción, los niños hiperactivos no difieren de los
controles. Parece que los niños hiperactivos
presentan, por tanto, dificultad en el manteni-
miento de la atención, así como un menor ni-
vel de vigilancia. Este último aspecto explica-
ría la eficacia de los estimulantes.
Ante tareas que implican tiempo de reacción
se ha observado una menor respuesta y ma-
yor latencia de la misma en los niños hiperac-
tivos. Este aspecto se ha evidenciado en el
EEG con una menor capacidad de orientación
15
 3. COMORBILIDAD
y preparación a la respuesta. Alteraciones pa-
recidas han sido encontradas en los potencia-
les evocados corticales.
S in embargo, no todos los investigadores
están de acuerdo en considerar al proble-
ma atencional como síntoma nuclear de la hi-
peractividad. Así, BARKLEY (1990) realiza
una extensión del concepto y considera a la
hiperactividad más como un trastorno de la
motivación que de la atención. Se trataría de
una “insensibilidad” a las consecuencias am-
bientales, al refuerzo y al castigo. La teoría
motivacional es consistente con los hallazgos
neuroanatómicos recientes que sugieren una
disminución en la activación de los centros
cerebrales de recompensa y circuitos regula-
dores córtico-límbicos asociados a ellos.
Igualmente es consistente con los hallazgos
de la neurotransmisión que implican a la do-
pamina como reguladora no solo de la con-
ducta motora, sino también del aprendizaje
basado en el refuerzo.
F inalmente, otra hipótesis que se ha plan-
teado son los déficits en las funciones
ejecutivas. Este término se aplica a una serie
de capacidades neurocognitivas, tales como
la atención en una determinada y focalizada
dirección, la respuesta de inhibición, la auto-
monitorización, la flexibilización en la forma-
ción de los conceptos, la capacidad de planifi-
cación, de juicio y toma de decisiones. Todas
estas funciones están determinadas por el ló-
bulo frontal pero en conexión con otras estruc-
turas cerebrales como los ganglios basales.
Los niños hiperactivos, debido a dificultades
en las funciones ejecutivas, van a presentar
dificultades en la regulación de su conducta
interpersonal.
O tros aspecto importante es la presencia
de Trastornos específicos del Desa-
rrollo en niños con hiperactividad. Comorbili-
dad muy importante y que con frecuencia se
deja en un segundo plano como consecuencia
de las disfunciones secundarias, en el ámbito
escolar y familiar, a la hiperactividad, en cuan-
to tal.
1. Trastorno del Desarrollo de la lecto-
escritura.
N ormalmente, se admite el criterio de cor-
te de dos desviaciones estándar con
respecto a la media observada en niños con la
misma edad e idénticas condiciones de esco-
larización para poder hablar de retraso en la
adquisición de las habilidades en lecto-
escritura. Aunque siempre se ha planteado la
posibilidad de una asociación accidental entre
el TDAH y este trastorno específico, hoy no
se duda de la coexistencia de ambos trastor-
nos en gran número de niños con TDAH.
L a situación clínica es que gran número
de niños que consulta por un trastorno
de la lecto-escritura, también va a presentar
serios problemas atencionales,. Lo mismo su-
cede al contrario. Sin embargo, desde un
punto de vista neuropsicológico, se considera
que los problemas atencionales observados
en los niños hiperactivos se debería a una
disfunción fronto-límbica, en tanto que el défi-
cit atencional observado en los niños con pro-
blemas de lecto-escritura se debería a una
disfunción temporal. En estos últimos parece,
igualmente, que los déficits atencionales se
manifiestan sólo cuando se pone a prueba un
déficit, más primario, del procesamiento de la
información. De otro lado, se ha evidenciado
que, en tanto que los niños con hiperactividad
con dificultades en lecto- escritura mejoran su
rendimiento lector con el refuerzo, no sucede
lo mismo con los que presentan, aisladamen-
te, un déficit específico.
Indistintamente, de que se trate de un trastorno comórbido o de tras-
tornos independientes, CREEMOS QUE TODO NIÑO QUE CO N-
SULTE POR TDAH DEBE SER EVALUADO NEUROPSICOLÓ-
GICAMENTE
D e hecho, se admite de forma general
que, aproximadamente, la mitad de los
niños con TDAH presentan problemas con la
lecto-escritura, con una sex-ratio de 9 niños
por una niña. Aunque este tema se abordará
más adelante, no parece que la prescripción
de metilfenidato mejore el rendimiento lector,
ya que cuando éste aparece se debería más a
la mejora atencional que sobre los déficits es-
pecíficos.
2. Trastorno Específico del Cálculo
(matemáticas).
Presenta los mismo problemas metodológicos
que los expuestos para la lecto-escritura. Algo
evidente es la presencia, más frecuente que
en los grupos control, de la asociación entre
los déficits en las habilidades de razonamiento
numérico y el TDAH. Dos déficits detectados
son las habilidades en la solución de proble-
mas que implican lectura y en las operaciones
16
 3. COMORBILIDAD

básicas de cálculo. Esto puede deberse a difi- BILIDAD DE COEXISTENCIA DE UN TRAS-

cultades en las tareas que requieran reorgani-
zación de la información, razonamiento y com-
prensión lectora. También se ha implicado al
problema atencional.
A modo de conclusión: POCO IMPORTA EL
DEBATE TEÓRICO DE SI ES UNA ASOCIA-
CIÓN CASUAL O COMÓRBIDA. EN LA AC-
TITUD DE AYUDAR A LA MEJORA, A LAR-
GO PLAZO, DEL NIÑO CON HIPERACTIV I-
DAD, ES IMPERATIVO EVALUAR LA POSI-
TORNO ESPECÍFICO CON OBJETO DE
ORIENTAR Y PLANIFICAR UNA AYUDA IN-
TEGRAL, TANTO EN EL CONTEXTO FAMI-
LIAR COMO ESCOLAR. CON TOTAL SEGU-
RIDAD, EVITAREMOS GRAVES CONSE-
CUENCIAS SOBRE LA AUTOESTIMA DE
NUESTROS PACIENTES, ASÍ COMO MEJO-
RES CONDICIONES PARA UNA INTEGRA-
CIÓN SOCIO-LABORAL COMPLETA. EN LA
VIDA ADULTA.

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE DESARROLLO PSICOLÓGICO

(DSM—IV)

1. TRASTORNO DE LA LECTURA.
2. TRASTORNO DEL CÁLCULO
3. TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN ESCRITA.
4. TRASTORNO DE LA COORDINACIÓN MOTORA.
5. TRASTORNO EXPRESIVO DEL LENGUAJE.
6. TRASTORNO RECEPTIVO-EXPRESIVO DEL LENGUAJE.
7. TRASTORNO FONOLÓGICO.
8. TARTAMUDEO

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO

(CIE—10)

1. TORNO ESPECÍFICO DE LA PRONUNCIACIÓN.

2. TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN DEL LENGUAJE.
3. TRASTORNO DE LA COMPRENSIÓN DEL LENGUAJE.
4. AFASIA ADQUIRIDA CON EPILEPSIA.
5. TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA LECTURA.
6. TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA ORTOGRAFÍA.
7. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL CÁLCULO.
8. TRASTORNO MIXTO DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR.
9. TRASTORNO ESPECÍFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR.

17
PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
 4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
INTRODUCCIÓN
D esde que se delimitó el TDAH como un
síndrome paidopsiquiátrico con entidad pro-
pia, la primera preocupación de los distintos
investigadores ha sido evaluar la evolución y
las consecuencias sociales y escolares de
este trastorno. Para ello se iniciaron estudios
de seguimiento, algunos mejor diseñados que
otros, hace más de treinta años.
P or tanto, en este capítulo, en base a los
resultados de los mencionados estudios, in-
tentaremos dar respuesta a las preguntas si-
guiente ¿cómo evoluciona a medio largo
plazo un niño diagnosticado de hiperactivi-
dad ? ¿Podemos establecer, por tanto, un
pronóstico?.
EVIDENCIAS—PRONÓSTICO
A ntes de exponer los resultados de algu-
nas investigaciones, deseamos que los pa-
dres sepáis algunas de las limitaciones me-
todológicas de los diseños longitudinales:
1. Mortalidad experimental:
U no de los principales problemas en los
diseños longitudinales es la cantidad de suje-
tos que abandonan el estudio. Se considera
una pérdida significativa cuando es mayor de
aproximadamente el 10 %. Si esto nos suce-
de, las conclusiones del estudio ya no pueden
ser concluyente ni generalizables, máxime
cuando sabemos que los sujetos que suelen
abandonar el estudio son los que presentan
mayor psicopatología tanto individual como
familiar.
2. Criterios diagnósticos y homogeneidad
de la muestra.
E n el caso de la hiperactividad, y teniendo
en cuenta la larga duración del estudio, los
criterios diagnósticos cambian y entonces no
sabemos si hablamos, clínicamente, del mis-
mo trastorno. De otra parte, como hemos vi s-
to, la comorbilidad con los trastornos específi-
cos y los problemas de conducta no es infre-
cuente. Ni que decir tiene que ambos trastor-
nos van a condicionar en sí mismos la evolu-
ción y el pronóstico. Igualmente, otras varia-
bles no clínicas van a modificar el pronóstico
de los niños con hiperactividad, tales como: el
CI previo, el nivel socioeconómico, la severi-
dad del trastorno, así como la idoneidad y va-
riedad de tratamientos que reciben.
O tro aspecto importante son los instru-
mentos de evaluación utilizados para precisar
el diagnóstico y la severidad. Así, nos encon-
tramos con diseños que utilizar cuestionarios
para padres, de profesores, de rendimiento y
dificultades académicas y otros no lo que dará
lugar a muestras tan heterogéneas que resul-
tan incomparables.
3. El Grupo Control.
Es imprescindible que realicemos un segui-
miento de niños sin hiperactividad y con las
mismas características socioeconómicas, cul-
turales, escolares, sexo, edad y CI que los ni-
ños hiperactivos. Si esto no se contempla no
podemos afirmar que los resultados se deban
a la hiperactividad.
U no de los primeros estudios se realizó por
WEISS y cols en 1971. Se estudió la evolu-
ción de 91 niños de 10-18 años con hiperacti-
vidad durante cinco años comparativamente
con un grupo de control. Estos investigadores
encontraron que los niños hiperactivos pre-
sentaron menor autoestima, peor rendimiento
académico, un 25% más de problemas de
conducta y la mayoría continuaban con los
problemas atencionales, la impulsividad, e in-
madurez afectiva, aunque la hiperactividad fue
menor. Otro clásico fue el realizado por
AKERMAN y cols (1977). Compararon a un
grupo control, otro con trastornos específicos
del desarrollo no hiperactivos y otro de niños
hiperactivos con trastornos específicos. Los
niños con el doble diagnóstico e hiperactividad
presentaron mayor repertorio de conductas
de oposición, inatención, conductas de provo-
cación, impulsividad, inmadurez afectiva y ba-
ja autoestima. Respecto al rendimiento acadé-
mico fue peor que respecto al grupo control
pero no hubo diferencias con el grupo de ni-
ños con trastornos específicos sin hiperactivi-
dad.
Aunque con un estudio no controlado, Satter-
field y cols se muestran menos pesimistas:
durante tres años se realizó un seguimiento
de 100 niños hiperactivos que recibieron un
tratamiento multimodal individualizado se -
18
 4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
-gún las necesidades del niño y su familia, in-
cluyendo psicoestimulantes. Los niños que
recibieron más amplias intervenciones pre-
sentaron mejor rendimiento académico y
adaptación social.
S in embargo, la contradicción en los resul-
tados no se queda en los estudios referidos:
GITTELMAN y Cols (1985) en su investiga-
ción bien diseñada y utilizando criterios dia-
gnósticos más parecidos a los que utilizamos
en la actualidad, realizan un seguimiento de
101 niños hiperactivos encontrando que el
68% continúan en la adolescencia presentan-
do un repertorio conductual de hiperactividad
e inatención. Por el contrario en el estudio de
LAMBERT y cols (1987) los niños hiperactivos
en la adolescencia presentarían peor rendi-
miento académico, desarrollo y estilo cogniti-
vo, en tanto que NO diferían en INATENCIÖN.
Concluyen que el 20% de los niños hiperacti-
vos no presentan problemas, el 37% presen-
tarán dificultades persistentes en el aprendiza-
je, aunque no precisarán de tratamiento médi-
co y un 43% continuarán con dificultades en el
aprendizaje, inmadurez emocional y necesita-
rán de tratamiento médico. Todos los niños
del estudio de Lambert recibieron tratamiento
multimodal (medicación, psicopedagógico y
psicológico).
E n esta misma línea se presentan los re-
sultados de las investigaciones de CANT-
WELL y cols (1989), BARKLEY y cols (1990).
Para los primeros, que realizaron un segui-
miento durante 4 años de 35 niños hiperacti-
vos y trastornos del lenguaje, el 80% conti-
nuaron con la hiperactividad, cinco niños pre-
sentaron un trastorno paidopsiquiátrico adicio-
nal (ansiedad, depresión y trastorno obsesivo-
compulsivo) , otro autismo y otro un trastorno
de conducta. Creemos que la comorbilidad
que detectaron estos investigadores tiene que
ver con el hecho de que la muestra se extrajo
de niños en donde el diagnóstico principal, y
por el que consultaron, era el trastorno del de-
sarrollo del lenguaje. La duración del segui-
miento de la investigación de Barkley fue de
ocho años. Estos investigadores encontraron
que el 71,5 % de los niños hiperactivos conti-
nuaban siéndolo, frente al grupo control que
se encontró en el 3%, el 60% del grupo de hi-
peractivos presentaron oposicionismo frente al
11% de los controles. En ambos grupos se
encontró que la conducta oposicionista corre-
lacionaba con alteraciones en la interacción
madre-hijos, mayor conflictividad intrafamiliar
y mayor estrés en la madres.
L as familias con niños hiperactivos tienden
a ser menos estables, mayor tasa de divorcios
y los padres presentan mayor repertorio de
conductas antisociales HECHTMAN, 1992).
T al vez, uno de los problemas que más
han interesado a los investigadores es ver si
la comorbilidad hiperactividad-trastorno de
conducta influyen en le pronóstico. El primer
seguimiento fue realizado por AUGUST y
cols (1983) afirmando que los niños con hi-
peractividad van a presentar mayor agresivi-
dad, conductas antisociales y abuso de alco-
hol. Algo más fiable metodológicamente es el
estudio de MOFFITT y cols (1990) . Estos au-
tores comparan cuatro grupos: grupo control,
otro con el diagnóstico sólo de hiperactividad,
otro con sólo trastornos de conducta y otro
con el diagnóstico de hiperactividad y trastor-
nos de conducta. Los que presentaron peor
evolución, tanto en CI como en dificultades de
lectura y problemas familiares, fueron aquellos
con el doble diagnóstico de hiperactividad y
problemas de conducta, el grupo con proble-
mas de conducta seguían con el diagnóstico
en la adolescencia, La afectación personal ,
social y escolar fue relativamente poco impor-
tante en los que tenían sólo el diagnóstico de
hiperactividad con un buen funcionamiento
familiar.
LA FAMILIA DEL NIÑO HIPERACTIVO
A unque no pertenece a este capítulo pro-
fundizar en las características de la familia del
niño hiperactivo, sí que deseamos precisar
algunos aspectos que presentan un peso im-
portante en el pronóstico. Sin embargo, hay
que aclarar que la mayoría de los estudios se
han realizado en EEUU en poblaciones poco
representativas de la población general
(negros, latinos de estratos sociales, en algu-
nos casos, marginales). Otra circunstancia es
que los primeros estudios no distinguían entre
niños con hiperactividad y aquellos que pre-
sentaban comorbilidad con problemas de con-
ducta y oposicionismo. Actualmente se sabe
que la situación familiar difiere significativa-
mente de un grupo al otro.
L os primeros estudios realizados fueron
19
 4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
los de MORRISON y cols (1980) y CANT-
WELL y cols (1972) . Para estos autores en
las familias de los niños hiperactivos existen
mayor número de problemas psiquiátricos, so-
bretodo problemas de conducta y trastornos
disociativos. Morrison encontró, igualmente,
mayor número de casos de trastornos afecti-
vos (bipolares).
C on posterioridad, BIEDERMAN y cols
(1987) , estudian los antecedentes psiquiátri-
cos en familiares de primer grado en un grupo
de niños hiperactivos (el 64 % presentaban
conjuntamente trastornos de conducta) frente
a 29 controles. Encontraron de forma signifi-
cativa más presencia de conducta antisocial,
trastorno oposicionista, personalidad antiso-
cial, trastornos depresivos y trastornos de an-
siedad. El consumo de alcohol fue mayor en-
tre los familiares de los niños hiperactivos.
Otro trabajo interesante fue el realizado por
BARKLEY y cols (1990). Comprende un se-
guimiento durante ocho años. Se recogió in-
formación sobre aspectos familiares. Encon-
traron que los padres de los niños hiperactivos
comparados con los de los controles, presen-
taron mayor número de actos antisociales,
consumo de alcohol e inestabilidad laboral. El
11% de los padres de niños hiperactivos fren-
te al 1,6% de los controles cumplían criterios
diagnósticos (DSM-III-R) de personalidad anti-
social. Estos padres presentaban niños con
hiperactividad conjuntamente con trastornos
de conducta.
P ero quizás la investigación más intere-
sante fue la realizada por CODORET y STE-
WART ( 1977) que, a pesar de la escasa fiabi-
lidad de los criterios diagnósticos de inclusión,
comparan la evolución de niños con el dia-
gnóstico de hiperactividad y adoptados. En
los casos en donde fue posible se recogieron
los antecedentes psiquiátricos de los padres
biológicos. Se realizaron dos grupos: aquellos
con evidencia de antecedentes psiquiátricos
en los padres y aquellos que no los presenta-
ban. Los resultados fueron que solo la aso-
ciación de niños adoptados criados en familias
con bajo nivel socioeconómico y con antece-
dentes de conducta antisocial en padres bioló-
gico era predictor de conducta antisocial en la
vida adulta de los niños hiperactivos adopta-
dos. El bajo nivel socioeconómico, en sí mis-
mo, no era un factor de riesgo. Los factores
ambientales eran tan determinantes que si
existían problemas psiquiátricos en las fami-
lias adoptivas, suponían un riesgo para la
presentación de conductas agresivas en el
niño hiperactivo adoptado, pero no para los
problemas de conducta. Estos investigadores
concluyen que la permanencia del trastorno
hiperactivo en la adolescencia, la coexistencia
de trastornos de conducta, el nivel socioeco-
nómico, y los antecedentes psiquiátricos en
los familiares son un factor de riesgo acumula-
tivo para la presentación de una mala evolu-
ción.
PREDICTORES DE MAL PRONÓSTICO
Existen una serie de investigaciones a cual de
ella más desconcertante en sus resultados
debido a los hallazgps contradictorios. Así, la
investigación de LONEY y cols (1983) en-
cuentra que el CI, las conductas agresivas en
el niño hiperactivo, el domicilio urbano y la psi-
copatología paterna correlaciona positivamen-
te con un mal pronóstico en lo que se refiere a
conductas disociales y mala adaptación socio-
laboral en la vida adulta. El estudio de
HECHTMAN y cols (1984) los indicadores
más consistentes de mal pronóstico fueron el
nivel socioeconómico, el CI y la psicopatología
familiar. Para MANNUZZA y cols (1990) los
factores de mal pronóstico fueron:
1. Las características clínicas de la hiper-
actividad (trastornos de conducta vs no
trastornos de conducta).
2. Cociente Intelectual y presencia o no de
trastornos específicos del desarrollo
3.
psicológico.
Factores familiares y ambientales:
- Clase social.
- Estabilidad familiar.
- Presencia de psicopatología.
Tal vez el estudio más consistente sea este
último si tenemos en cuenta los criterios de
diagnóstico y de inclusión / exclusión .
Parece claro que el pronóstico está íntimamente
relacionado con la comorbilidad, la familia y la
realización de un diagnóstico que comprenda no
solo variables clínicas individuales, sino tam-
bién familiares que posibiliten una intervención
multimodal lo más precoz posible.
20
EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD
 6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD
INTRODUCCIÓN
L a hiperactividad infantil parece, para el pro-
fano, un síndrome de diagnóstico fácil. Sin em-
bargo, nada más lejos de la realidad si desea-
mos recabar la suficiente información como
para implementar un tratamiento suficiente. No
es raro observar con la contraproducente facili-
dad que se indica y se les prescribe el metilfe-
nidato a los niños “supuestamente” hiperacti-
vos con consecuencias negativas bastante re-
levantes. Recuerdo a una madre del Foro de la
página Web, que contestaba a otra madre pre-
ocupada y desbordad por la hiperactividad de
su hijo en los siguientes términos: “no se pre-
ocupe, dele el Rubifen que hace milagros”. Yo
me preguntaría ¿Qué milagros? Y ¿Quién dis-
fruta del milagro?.
S omos de la opinión de que cualquier niño
que consulta por “hiperactividad” debe ser eva-
luado en profundidad y de forma integral. Es
decir, médica, psicológica y socioescolarmen-
te. Sólo esta información nos sitúa en condicio-
nes de poder tratar convenientemente el pro-
blema. Esa es la intención de los contenidos
que siguen.
RECOGIDA DE INFORMACIÓN NO ESTAN-
DARIZADA
Se refiere a la información tal como la pre -
sentan los padres cuando llegan a la con-
sulta.
1. Motivo de Consulta.
C on frecuencia nos olvidamos de realizar
las clásicas preguntas ¿Qué le sucede?
¿Desde cuando? ¿A qué cree usted que pue-
da deberse?. Preguntas tan sencillas pueden
darnos una información de contraste como pa-
ra que nosotros podamos dirigir la recogida de
información por el camino correcto.
• ¿Qué le sucede?
N ormalmente los padres, con importancia
diferente entre ellos, nos van a describir a un
niño inquieto, de difícil control, desobediente,
despistado, que no cuida sus cosas, que lo
rompe todo, y que parece tener dificultades
con los compañeros o para hacer amigos dura-
deros (esto último depende de la edad). Te
hablarán de hasta dónde se ha deteriorado su
calidad de vida, de los inconvenientes que tie-
nen para relacionarse con otras parejas... In-
cluso, si es el primer hijo, la firme decisión de
no tener más.
Obligado retener esta información
para evaluar el deterioro de la convi-
vencia y el tipo de vínculo que se ha
establecido con el hijo.
• ¿Desde cuando?
E l niño hiperactivo lo es desde siempre. Si
la respuesta no va en este sentido hay que
plantearse un diagnóstico diferencial con otros
problemas psicológicos y/o pediátricos que
pueden dar lugar a una hiperactividad (véase
diagnóstico diferencial). Por ello es importante
observar y recoger si los padres ponen en rela-
ción este comportamiento con algún aconteci-
miento vital reciente o con alguna enfermedad
pediátrica.
¿Es necesario el diagnóstico dife-
rencial?.
• ¿A qué cree usted que pueda deberse?
S e pueden plantear aspectos como que el
niño es como su padre o algún otro familiar,
cuando eran de la misma edad. Esto hablaría a
favor del temperamento o la herencia. Se pue-
den alegar problemas durante el embrazo o el
parto o bien ponerlo en relación con algún
acontecimiento vital. Lo cierto es que, la mayo-
ría de las veces, no se relacionará con causas
concretas, Sin embargo, aquí también es im-
portante analizar los argumentos causales da-
dos por de los padres cara a realizar una preci-
sión en la evaluación diagnóstica.
• Hiperactividad, desarrollo y psicopatolo-
gía..
D entro del motivo de consulta hay que for-
21
 6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

-mular preguntas que nos precisen el estado

actual del desarrollo. Esta información, de ser
relevante, nos indica la necesidad de evaluar
estandarizadamente los aspectos considerados
P reguntar acerca de si han existido o existen
problemas de adaptación, tanto en cuanto a so-
como deficitarios. Preguntas a realizar: ciabilidad—interacción como respecto al rendi-
¿Controla esfínteres?, ¿Va bien a nivel motor?, miento académico.
¿presenta problemas con el lenguaje (expresión
y comprensión)?, ¿Presenta problemas con el • Otra información.
sueño?, ¿Presenta problemas con la conducta
alimentaria?, Hay que explorar, igualmente, el
tipo de vínculo que ha establecido con cada una
¿ Existe alguna enfermedad en el momento
de las figuras parentales. actual? ¿Quejas psicosomáticas: cefaleas, al-
gias abdominales.. ¿cómo evalúan los padres
• Sociabilidad. el deterioro de su calidad de vida y de pareja
como consecuencia del trastorno hiperactivo

I ndagar sobre la calidad de las relaciones con

iguales, tanto en el colegio como en otras situa-
que padece su hijo?.

ciones (parques...). No es difícil que no manten-
ga los amigos, que algunas veces lo rechazan,
aunque el desea mantener amistades. Cuando
son menores de cuatro años, y dependiendo del
temperamento, algunos niños hiperactivos tien-
den a agredir a otros niños cuando se siente
frustrados en la relación.
• Escolaridad
2. Antecedentes Personales.
E s una información de suma utilidad, no solo
para precisar el diagnóstico sino también para
hacernos una idea pronóstica. En la TABLA—1
se recogen los aspectos mínimos a considerar.
Si la información es objetiva (Cartilla Pediátrica)
tendrá más valor si solo es proporcionada por
los padres.

TABLA—1

1. Antecedentes obstétricos –perinatales:

1.1. Embarazo: hemorragias del primer trimestre y amenaza de aborto, infecciones, insufi-
ciencia placentaria.
1.2. Parto: A término, normal, inducido, instrumental, cesárea.
1.3. Recién nacido: Peso, talla, Ápgar, hiperbilirrubinemia y resolución.
2. Desarrollo psicomotor:
2.1. Succión, sostén cefálico, prensión, gateo, sostén con y sin apoyo, primeros pasos, de-
ambulación (indagar sobre retrasos, aunque parezcan poco significativos).
2.2. Calidad del grafismo y, en general, desarrollo oculomanual (nosotros hacemos que el
niño realice dibujos geométricos durante esta primera entrevista).
3. Desarrollo Conducta Alimentaria:
3.1. Se le dio el pecho (calidad de la succión),
3.2. Rechazos y caprichos alimentarios.
3.3. Intolerancias y alergias.
3.4. Anorexia de lactante, primera infancia o hiperfagias.
4. Desarrollo control esfinteriano:
4.1. Control del esfínter vesical (nocturno y diurno).
4.2. Control del esfínter anal (nocturno y diurno).
5. Desarrollo del lenguaje—comunicación:
5.1. Calidad del balbuceo.
5.2. Primeras palabras, primeras frases, calidad de la pronunciación (hasta cuando dura-
ron las dislalias fisiológicas).
5.3. Calidad de la comprensión.
5.4. Calidad de la interacción y respuesta a estímulos.
6. Conducta del sueño:
6.1. Despertares, horarios, insomnio, pesadillas, terrores nocturnos.

Continúa
22
 6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

TABLA 1 (Continuación)

7. Desarrollo de la conducta social:

7.1. Cómo ha ido evolucionado la calidad en la relación con iguales. Qué dificultades ha
presentado y cómo se ha resuelto.
8. Desarrollo afectivo:
8.1. Calidad de las primeras interacciones con los padres.
8.2. Primeras sonrisas sociales.
8.3. Tipo de vínculo. (madre padre /hermanos).
8.4. Separaciones (trabajo de los padres, hospitalizaciones, cuidados por canguros...)
8.5. Episodios de ánimo: llantos, rabietas...
9. Antecedentes médicos:
9.1. Recoger enfermedades padecidas.
9.2. Sobre todo, indagar sobre convulsiones febriles y si está o ha estado en tratamiento
por ellas. Qué tipo de anticonvulsivante.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS neurológicos no es indicativo de ninguna ano-

malía. Cuando exceden un determinado núme-

E xisten una serie de exploraciones obliga-

das en cualquier niño que consulte por
“hiperactividad” y otras opcionales en base a la
información recogida anteriormente y los resul-
tados de estas pruebas obligatorias. Por una
cuestión puramente didáctica las dividiremos en
exploraciones médicas y neuropsicológicas. En
la FIGURA 1, se establece una jerarquía entre
ellas.
- OBLIGATORIAS -
1. EXÁMENES MÉDICOS:
• Analíticas:
ro pueden hacernos sospechar una disfunción
cerebral, sobretodo cuando viene asociados
conjuntamente con los signos inespecíficos
electroencefalográficos y trastornos específicos
del desarrollo. Precisar que la lateralidad auditi-
va debe realizarse con escucha dicótica.
Debemos tener presente que existen algunas
enfermedades neuropediátricas que conllevan
síntomas de “hiperactividad” y que algunos anti-
epilépticos y fármacos pueden tener como efec-
tos secundarios síntomas “Hyperactivity-like.
• Electroencefalograma—Mapping cere-
bral o análisis espectral de frecuen-
cias.

S e recomienda una analítica estándar, aun-

que indagando en la posibilidad de algún pro-
blema endocrino, sobre todo, pruebas funciona-
les tiroideas. Buscar anemia. Y otros problemas
metabólicos: hipomagnesemia, intoxicación por
plomo etc...Si existieran retrasos, aunque sean
específicos, del desarrollo hay que pedir ácido
lático, pirúvico y amoniemia y si fuera preciso
pasar a protocolo de trastornos generalizados.
• Exploración neurológica:
E l electroencefalograma aporta poca infor-
mación en el TDAH puro, sin complicaciones.
Aunque podemos encontrar con cierta frecuen-
cia actividades paroxísticas (puntas y polipun-
tas) sin que exista correlato clínico-comicial. En
donde parece que si es imperativo realizarlo es
cuando el niño hiperactivo presenta trastornos
de conducta, ya que no es difícil la presencia de
actividades anómalas inespecíficas en zona
temporal. Este hallazgo focal nos obliga a plan-

E s importante realizar una exploración neu-

rológica estándar, aunque la mayoría de las
tearnos la prescripción de algún antiepiléptico,
como la carbamacepina, sin que, insistimos,
esto signifique la presencia de epilepsia.
veces será normal, a no ser que exista una en-
fermedad neurológica. Sin embargo, no sucede
lo mismo con la presencia de los denominados
Signos Neurológicos Menores o no focales
E l mapping no es más que un electroencefa-
lograma en donde podemos cuantificar la canti-
(“soft signs”). (TABAL—2). En sí mismos, la dad de actividad de las diferentes bandas (alfa,
presencia aislada de alguno de estos signos beta, theta y delta) y su distribución corti—

23
 6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

TABLA—2

P.A.N.E.S.S.

(6 AÑOS A 12 )

HISTORIA Nº ____________ EDAD __________ EXO ________

1.- Dedo – nariz.......................................................................... 1 2 3 4

2.- Dedo – nariz contralateral ............................................... 1 2 3 4
3.- Dedo – nariz ojos cerrados.................................................. 1 2 3 4
4.- Dedo – nariz ojos cerrados contralateral.............................. 1 2 3 4
5.- Talón – espinilla................................................................... 1 2 3 4
6.- Talón – espinilla contralateral.............................................. 1 2 3 4
7.- Talón – espinilla ojos cerrados............................................ 1 2 3 4
8.- Talón – espinilla ojos cerrados contralateral ...................... 1 2 3 4
GRAFESTESIA
9.- Cuadrado mano derecha ................................................ 1 2 3 4
10.- X mano izquierda........................................................... 1 2 3 4
11.- Círculo mano derecha........................................................ 1 2 3 4
12.- Cuadrado mano izquierda ................................................. 1 2 3 4
13.-X mano derecha ................................................................ 1 2 3 4
14.- 3 mano izquierda .............................................................. 1 2 3 4
15.- Círculo mano izquierda................................................... 1 2 3 4
16.- 3 mano izquierda ............................................................. 1 2 3 4
ESTEREOGNOSIA
17.- Moneda en mano derecha............................................... 1 2 3 4
18.- Timbre en mano izquierda.............................................. 1 2 3 4
19.- Alfiler en mano derecha ............................................. 1 2 3 4
20.- Llave en mano izquierda ............................................... 0 1 2 3 4
21.- Andar de puntillas........................................................... 0 1 2 3
22.- Andar con el talón.......................................................... 0 1 2 3
23.- Saltar sobre un pié.......................................................... 0 1 2 3
24.- Saltar con el otro pié...................................................... 0 1 2 3
25.- Andar hacia delante con un pié tras otro...................... 0 1 2 3
26.- Andar con un pié tras otro hacia atrás.......................... 0 1 2 3
27.- Test cara – mano ........................................................ 0 1 2 3
28.- test cara – ruido ......................................................... 0 1 2 3
29.- Discriminación de dos puntos....................................... 0 1 2 3
30.- Protusión de la lengua................................................... 1 2 3 4
31.- Extensión de los brazos ............................................ 1 2 3 4
32.- Cerrar los ojos.............................................................. 1 2 3 4
33.- Mantenerse sobre un pié ........................................... 1 2 3 4
34.- Mantenerse sobre el otro pié....................................... 1 2 3 4
35.- Romberg ................................................................... 1 2 3 4
36.- Golpear con el dedo..................................................... 1 2 3 4
37.- Golpear con el dedo de la otra mano........................... 1 2 3 4
38.- Golpear con el pié....................................................... 1 2 3 4
39.- Golpear con el pié contralateral ............................. 1 2 3 4
40.- Sincronización dedo – pié........................................... 1 2 3 4
41.- Sincronización dedo – pié contralateral...................... 1 2 3 4
42.- Test de la cuerda......................................................... 1 2 3 4 5

-cal. Nos encontraremos con una actividad cor-
tical más inmadura que en los niños no hiperac-
tivos (más actividad theta—delta)y, sobretodo, a
nivel frontal. Esta inmadurez es más importante
cuanto mayor número de signos neurológicos
menores encontremos. Nos indica la necesidad
de investigar la presencia de trastornos especí-
ficos del desarrollo. Este trazado va normalizán-
dose conforme se acerca a la adolescencia y no
es necesario tratamiento farmacológico. Este
tema será abordado más en profundidad en la
monografía sobre trastornos específicos del de-
sarrollo. Por último, si sospecháramos actividad
paroxística, puede estar indicada una poligrafía

24
 6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD
de sueño o en semiprivación ya que es una si-
tuación de estimulación que puede evidenciar
focos subcorticales que en situaciones norma-
les de estimulación pueden pasar desapercibi-
dos por actuar la actividad beta cortical como
supresora. De todas formas, no siempre se rea-
liza esta exploración, siendo la clínica la que
nos indicaría su necesidad.
2. EXÁMENES NEUROPSICOLÓGICOS.
C omo primera aproximación al examen neu-
ropsicológico, nosotros utilizamos el Weschler
en cualquiera de sus modalidades según tramo
de edad. Estos test tienen dos partes, una ver-
bal y otra manipulativa. Nos informan de funcio-
nes cognitivas propias del hemisferio izquierdo
como del derecho, proporcionándonos unas di-
ferencias entre ambas que, cuando alcanza una
determinada puntuación decimos que es signifi-
cativa y solemos utilizarla como indicador neu-
ropsicológico de, al menos, disfunción cerebral.
Igualmente las diferentes subescalas nos infor-
man de la posibilidad de un trastorno específico
del desarrollo ya que evalúan funciones neuro-
cognitivas específicas. En el supuesto de que
esto suceda es obligatorio seguir investigando
con test específicos (véase más adelante).
3. ESCALAS CLÍNICAS.
N osotros utilizamos escalas de valoración
realizadas en base a los criterios del DSM-IV y
la CIE-10, siendo algo diferentes en función de
la edad. Existen dos versiones, una para padres
y otra para profesores. Ésta última, contiene
una serie de cuestiones sobre el rendimiento
académico.
E valúan la atención, la impulsividad y la hi-
peractividad. Actualmente están en fase de vali-
dación.
- OPCIONALES -
S on exámenes complementarios que se rea-
lizan sobre la base de la información previa-
mente recogida en los exámenes obligatorios.
Nuestro planteamiento es que:
1. Predomina la presencia de síntomas
motores.
Se complementa la evaluación con la petición
de Resonancia Magnética Nuclear y pedimos
sistemáticamente, un screening metabólico
(ácido láctico, pirúvico, amioniemia, aminoáci-
dos fraccionados en suero y orina. Igualmente,
se le pide cariotipo y fragilidad del cromosoma
X. Éste último imperativo si aparecen signos
físicos menores (ej. Orejas grandes y/o de im-
plantación baja).
2. Presencia de Trastornos Específicos
del desarrollo.
T al como hemos insistido en otros aparta-
dos, no es infrecuente que el niño con TDAH
presente algún trastorno específico. La batería
del Weschler, conjuntamente con la información
que nos proporcionan los profesores del cole-
gio, prácticamente lo confirmarán o descarta-
rán.
• Problemas en la lectoescritura
S olemos valorarlos con la pasación del TA-
LE y/o el Tes de Habilidades Psicolinguísticas
de Illinois. Igualmente, si existe un retraso del
lenguaje importante se le realizan Potenciales
Evocados Auditivos de Tronco.
• Problemas motores
S i el hándicap motor es importante se le pa-
sa el protocolo de valoración de Bucher. Se tra-
ta de una escala de valoración muy completa y
normalizada, sobre todo, en población de niños
franceses. Evalúa una gran variedad de habili-
dades motoras (gruesa y fina), desarrollo viso-
motor etc.
CONCLUSIÓN
E n este capítulo no hemos sido totalmente
exhaustivos. Solo pretendemos que los padres
sepan que la valoración de un niño hiperactivo
no consiste solamente en la pasación de una
escala. Existe una gran variedad de situaciones
en donde es preciso profundiza con objeto de
implementar un tratamiento integral. Con exce-
siva frecuencia, la aparatosidad de los síntomas
disruptivos, nos olvidamos que detrás de la con-
ducta existen un niño biológico en donde los
síntomas pueden expresarse de forma singular,
dando lugar a negligencias y errores diagnósti-
cos.
25
6. EVALUACIÓN INTEGRAL DE LA HIPERACTIVIDAD

FIGURA—1

26
LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES
 7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES
L a hiperactividad, como síntoma, puede
presentarse en una gran variedad de enferme-
dades y situaciones. Considerar esta eventua-
lidad es muy importante, sobretodo, pensando
en el tratamiento. Máxime, cuando tan abusi-
vamente se está hoy prescribiendo el metilfe-
nidato y las anfetaminas. En un capítulo ante-
rior hemos visto la comorbilidad entre el TDAH
y otros problemas paidopsiquiátricos: conduc-
ta, trastornos afectivos y de ansiedad etc. Co-
morbilidad significa coexistencia de varios
trastornos. Un niño con TDAH pude estar de-
primido, igualmente puede padecer de un
trastornos de ansiedad. Esto quedó claro,
aunque de forma excesivamente resumida, en
el capítulo correspondiente. Es éste nos pla-
neamos la cuestión de forma significativamen-
te distinta. Es decir, la pregunta que procede-
ría hacernos aquí es ¿en un niño normal que
en un momento dado se deprime, la hiperacti-
vidad puede ser un síntoma de la misma? .
¿Un niño con, por ejemplo, una epilepsia pue-
de presentar hiperactividad de forma más fre-
cuente que los niños no epilépticos? Etc...Y es
en este punto donde tiene su máximo sentido
hablar de la hiperactividad como síntoma o
como síndrome: podemos afirmar que la hi-
peractividad como síndrome, el TDAH, no tie-
ne por qué ser más frecuente en el niño epi-
léptico que en los no epilépticos. Por el con-
trario, la hiperactividad como síntoma, es de-
cir, una mayor inquietud motora, si que puede
serla. Y ES IMPORTANTE DIFERENCIARLA
POR RAZONES OBVIAS.
1. TRASTORNOS PAIDOPSIQUIÁTR I-
COS QUE PUEDEN PRESENTAR HI-
PERACTIVIDAD COMO SÍNTOMA.
1.1. La depresión infantil.
C ontrariamente a lo que sucede en el adul-
to, en donde predomina la inhibición psicomo-
tora, en el niño puede presentarse con fre-
cuencia una gran inquietud que los padres y
los clínicos no experimentados, pueden con-
fundir con un síndrome hiperactivo. Conjunta-
mente con la inquietud, existen alteraciones
del sueño (insomnio, despertares frecuentes,
pesadillas y, en niños vulnerables, terrores
nocturnos y somniloquios. Igualmente, puede
reaparecer una pérdida del control esfinteria-
no y alteración de la conducta alimentaria
(hiperfagias o anorexia) . El humor no necesa-
riamente es triste de forma continua, sino que
pueden existir periodos de normalidad. Otro
aspecto importante, son los “problemas de
conducta”, es decir, problemas de negativi s-
mo, oposición y enfrentamientos con los com-
pañeros.
E l aspecto definitorio es que la inquietud
no ha existido siempre, sino relacionada con
la aparición del trastorno afectivo y, como su-
cede en la ansiedad, está relacionada con si-
tuaciones de aburrimiento . El tratamiento irá
encaminado a superar la depresión y los psi-
coestimulantes, indicados en la hiperactividad,
aquí están contraindicados.
1.2. Trastornos de ansiedad.
E n adulto la ansiedad se expresa en dos
áreas bien delimitadas: en la esfera cognitiva
y en la psicofuncional. En el niño predomina la
expresión conductual y la psicofuncional. En
éste último aspecto, es de todos conocido, la
gran variedad de quejas psicosomáticas que
presenta el niño ansioso; dolores de cabeza,
dolores de barriga, molestias generalizadas e
inespecíficas, sobretodo, relacionadas con si-
tuaciones que incrementa la ansiedad
(escuela, comidas y a la hora de ir a dormir).
Pero el aspecto más importante, en nuestro
caso, es que el niño con problemas de ansie-
dad es un niño inquieto, bullicioso. Esta in-
quietud suele aparecer en situaciones de abu-
rrimiento conjuntamente con quejas psicoso-
máticas. Tal como sucedía en la depresión
infantil, la hiperactividad no viene acompaña-
da ni de impulsividad ni de problemas atencio-
nales. Igualmente, suele ser contextual, es
decir, no suele ser continua y variar de forma
significativa de unos días a otros. En estos
casos, aún más que en el caso de la depre-
sión, suelen estar contraindicados los psicoes-
timulantes.
1.3. Trastornos adaptativos.
S e denominan trastornos adaptativos a la
expresión psicopatológica que aparece tras un
acontecimiento vital importante para el niño
(nacimiento de un hermano, separaciones y
pérdidas en general, la incorporación o inicio
de la escolaridad etc..). La inquietud, así co-
mo los demás síntomas suelen estar íntima-
mente relacionados con el acontecimiento y
tampoco se expresan los problemas atencio-
nales ni la impulsividad típicos del TDAH. Esta
inquietud adaptativa es pasajera.
27
 7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES
1.4. Apego e hiperactividad.
L os niños, desde el nacimiento hasta los
dos años, aproximadamente, van establecien-
do un tipo de vínculo con la figura representati-
va, emocionalmente, para él. Éste vínculo de-
penderá tanto de las características tempera-
mentales y psicológicas del niño como de la
madre (o la persona representativa). El apego
sigue una secuencia en su desarrollo que, se-
gún BOWLBY, sería la siguiente:
• Etapa de preapego (del nacimiento has-
ta las seis semanas aproximadamente).
• Etapa de formación del apego (de las
seis semanas hasta los seis—ocho me-
ses).
• Etapa de apego, propiamente dicha (de
los seis—ocho meses hasta los 18—24
meses).
• Etapa de establecimiento de las relacio-
nes recíprocas ( desde los dos años en
adelante el niño es capaz de anticiparse
al hecho de que las separaciones no son
definitivas, decreciendo por tanto la inse-
guridad y la ansiedad).
S in embargo, no siempre esta secuencia
consigue ser armónica, dándose situaciones
que pueden alterarla. En este sentido, se ha
hablado de (AINSWORTH): apego seguro,
apego evitante, apego resistente y apego des-
organizado—desorientado.
L os niños con apego resistente como los
que presentan un apego desorganizado—
desorientado, son sumamente sensibles a las
separaciones y a situaciones de la vida cotidia-
na que les produce inseguridad. En estas cir-
cunstancias reaccionan con problemas con-
ductuales inapropiados, entre ellos la hiperacti-
vidad, oposicionismo y ansiedad de separa-
ción. En estos casos, la hiperactividad está
muy relacionada con las situaciones descritas,
presentando una conducta adaptada en situa-
ciones de seguridad.
1.5. Trastornos Generalizados del Desarrollo.
L a hiperactividad es muy frecuente en los
TGD. En los casos de TDAH graves, y sobreto-
do cuando está asociado a problemas en el
desarrollo del lenguaje, es imperativo plantear-
se el diagnóstico diferencial entre ambas enti-
dades clínicas. No es infrecuente que niños
con TDAH consulten desde pediatría con la
sospecha de un TGD. En el TDAH , cuando el
problema atencional es muy importante, puede
dar lugar a problemas de interacción con el
ambiente, aunque no es un trastorno de la co-
municación tal como sucede en el autismo y
otros TGD. El niño hiperactivo reacciona con-
venientemente cuando se interactúa con él y el
lenguaje, aunque exista un déficit significativo,
es utilizado como instrumento de comunica-
ción.
D e otro lado, no existen estereotipias moto-
ras ni verbales como el los TGD. Existe una
situación especial en donde es posible diferen-
ciar el diagnóstico cuando se prescribe el trata-
miento con estimulantes: nos referimos a la
comorbilidad entre Disfasia del Desarrollo y
TDAH. En nuestra experiencia clínica es una
situación en donde mayores dificultades tene-
mos para realizar un diagnóstico diferencial
que nos de información útil para la intervención
terapéutica. Especialmente cuando el compo-
nente de la comprensión está alterado de for-
ma relevante. Los déficits en la compresión
dan lugar a una afectación muy importante en
la interacción y comunicación que, a veces
asemeja al autismo. De hecho, hay autores
que discriminan entre la agnosia auditiva y el
autismo y otros que opinan que se trata del
mismo problema, es decir, un autismo. En esta
situación, no tan infrecuente, al menos en
nuestro servicio, sólo la prescripción de un psi-
coestimulante nos dará la información de dón-
de estamos. Sin embargo, la prescripción de
psicoestimulantes no está exenta de riesgo. La
posibilidad de desencadenar una psicosis in-
fantil es mayor que en niños hiperactivos. Tan-
to este secundarismo como la no eficacia tera-
péutica descartarían el diagnóstico de TDAH.
La pregunta es ¿Merece la pena el ensayo?. A
esta pregunta, hay que responder teniendo en
cuenta que el tratamiento logopédico de la dis-
fasia resulta imposible sin reducir la hiperactivi-
dad y que ésta tiene repercusiones negativas
en todas las áreas de aprendizaje del niño. Por
tanto, debemos valorar, conjuntamente con los
padres, los beneficios esperados del tratamien-
to y los riesgos que supone. De todas formas,
y esto es un manual para los padres, la posible
psicosis infantil yatrogénica remite sin deterioro
tras las supresión del psicoestimulante.
En resumen: si he conseguido hacer ver
que en el diagnóstico de hiperactividad hay
un niño, un ser humano, sensible a una
gran va riedad de circunstancias y que lo
importante es ayudarle, ME DOY POR SA-
TISFECHO
28
 7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES
2. OTROS PROBLEMAS MÉDICOS QUE
PUEDEN PRESENTAR HIPERACTIV I-
DAD.
A nte cualquier niño que consulta por hiper-
actividad tiene sentido realizar una exploración
lo más completa posible con objeto de descar-
tar una serie de enfermedades que cursan con
problemas de conducta y/o hiperactividad, así
como con otros síntomas psicopatológicos. Al-
gunas de estas enfermedades son fáciles de
sospechar, cuando, lo habitual, no vienen ya
diagnosticadas. Otras, por el contrario, se po-
nen en evidencia durante la primera consulta.
2.1. Epilepsia.
L a mayoría de los niños con epilepsia pre-
sentan un repertorio conductual y afectivo nor-
males. Otros, por el contrario, presentan hiper-
actividad e impulsividad. Las características de
la hiperactividad del niño con epilepsia suele
presentar diferentes intensidades, fluctuando
los episodios de hiperactividad con otros de
inercia y lentitud. Hay autores que ponen esta
hiperactividad en relación con la sobreprotec-
ción del entorno y como una llamada de aten-
ción por parte del niño. La impulsividad suele
ir acompañada de elementos, más o menos
importantes, de agresividad. Se manifiesta en
forma de crisis de cólera que no guardan rela-
ción con los motivos que las desencadenan.
Estas crisis presentan una intensidad variable.
En las formas más intensas pueden darse alte-
raciones cuantitativas de conciencia. Algunos
no recuerda la situación de crisis. De hecho,
aunque hoy no se admite, algunos autores lle-
garon a interpretar estos episodios de verdade-
ras crisis epilépticas. El EEG en semiprivación
de sueño nos aclarará si existe alguna justifica-
ción neurofisiológica. La duda aparece en
aquellos niños con este tipo de conductas, sin
epilepsia y con alteraciones en el EEG.
2.2. Sufrimiento perinatal e hiperactividad.
E s muy frecuente que niños con anteceden-
tes de sufrimiento perinatal a los que no se les
ha prestado atención debido a la ausencia de
secuelas neurológicas mayores, presenten hi-
peractividad y otras anomalías conductuales.
Es muy frecuente encontrar a niños hiperexci-
tables, con reacciones de agresividad auto y
hetero- dirigida, ante situaciones de mínima
frustración. Son difíciles de consolar, suelen
presentan problemas con el sueño
(despertarse llorando por la noche y difíciles de
dormir). Presentan, igualmente, hiperactividad
y problemas atencionales. Muchos de ellos son
diagnosticados de TADH ya que, clínicamente,
no difieren de los niños con este diagnóstico y
sin antecedentes de este tipo. Se trata de ni-
ños con normalidad en los exámenes comple-
mentarios (RNM, EEG etc..) . Suelen presentar
un mayor número de signos neurológicos me-
nores y de trastornos específicos del desarro-
llo psicológico. EN DEFINITIVA, SE ACERCAN
AL CONCEPTO DE DISFUNCIÓN CERE-
BRAL MÍNIMA. La duda es si estamos hablan-
do del TDAH o de otro síndrome. En estos ca-
sos, el tratamiento no difiere del TDAH.
2.3. Enfermedades metabólicas.
E xisten una gran variedad de problemas
metabólicos, adquiridos y hereditarios, que
pueden presentar la hiperactividad como sínto-
ma. De todos es conocida la relación entre in-
toxicación por plomo e hiperactividad, así co-
mo las alteraciones del magnesio. Entre erro-
res metabólicos y TDAH hay que plantearse
dos situaciones: cuando el problema paidopsi-
quiátrico es el indicador del problema metabóli-
co o bien es una manifestación relevante del
mismos. Existen tress enfermedades en donde
la involución conductual puede simular un tras-
torno hiperactivo con problemas de conducta:
la Aspartil—Glicosaminuria debido aun error
congénito de la Asparguil—Glucosamina—
Dasa y Manosidosis debido aun error en la
enzima alfa—Manosidasa y la Porfiria aguda
intermitente enfermedad ligada a alteraciones
del metabolismo del hierro.
S in embargo estas enfermedades son fácil-
mente diagnosticables si el niño ha seguido las
revisiones estándares de su pediatra de aten-
ción primaria. De otra parte, hay que tener pre-
sente que los errores enzimáticos del metabo-
lismo no siempre presentan una expresión fe -
notípica total, por lo que, a veces, pueden pa-
sar desapercibidos.
2.4. Enfermedades endocrinas.
E l hipertiroidismo es raro en el niño y de
mayor incidencia en la niñas. Suele presentar-
s e hiperactividad, agresividad y ansiedad. Es
difícil de pensar en esta eventualidad y con fre-
cuencia se inician tratamientos psicológicos
antes de llegar al diagnóstico de hipertiroidis-
mo. Suele ir acompañado de un retraso o dete-
rioro en el rendimiento académico. Incluso no
es difícil encontrar antecedentes de trauma
psiquíco contribuyendo a la confusión en el
29
 7. LA HIPERACTIVIDAD EN OTRAS ENFERMEDADES

diagnóstico. La hiperactividad adquiere tal pro- En resumen, es importante tener en cuenta

porción que dificulta la convivencia familiar y la
estancia en el ámbito hospitalario. Esta semio-
logía paidopsiquiátrica suele desaparecer con
el tratamiento del hipertiroidismo y se agrava
con la prescripción de psicoestimulantes.
que existen una serie de enfermedades con
síntomas de hiperactividad y que nunca debe-
mos dar por descartadas, cuando un niño con-
sulta por TDAH .

30