ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL RAZONAMIENTO CLÍNICO Physical Therapy 81 (1) :Guide to Physical Therapist

Practice , 2001.

1. EXAMINACIÓN: Proceso de obtención Es importante considerar que cada uno de estos datos
recogidos, apunte a la categorización desde un perfil kinésico,
de una historia clínica, realizar una no olvidando nunca que usted como profesional es el
revisión sistémica, seleccionar y responsable de diagnosticar la relación función – disfunción
que observa en su paciente.
administrar pruebas y mediciones para
generar datos relevantes del paciente
HISTORIA CLÍNICA Estado funcional y Nivel de actividad
Demografía General: • Actual y previo estado funcional en autocuidado
• Edad • Nivel de AVD básicas, instrumentales o avanzadas
• Género
• Educación Medicamentos:
• Para condición actual
Historia social: • Medicamentos previos para condición actual
• Creencias, familia, • Medicamentos para otras condiciones
• Interacción social
Otras pruebas clínicas:
Trabajo-Empleo • Exámenes de laboratorio
• Trabajos previos y actual • Pruebas diagnósticas
• Actividades en tiempo libre previos y actuales • Revisión de registros disponibles de información
clínica o educacional.
Crecimiento y desarrollo: • Revisión de otros hallazgos clínicos como
• Dominancia manual nutrición e hidratación.
• Historia del desarrollo • Gases en Sangre
• Hemograma
Medioambiente de vida • Perfil Bioquímico
• Aparatos y equipamientos • Orina
• Características comunidad y hogar • Rx- TAC- scanner
• Destinación al alta • Glicemia
• Perfil lipídico
Estado de Salud General: • Test de esfuerzo
• Percepción de salud general
• Función física
• Función psicológica
Diagnóstico Médico de Ingreso
• Rol funcional
• Función social REVISIÓN SISTÉMICA
• Impresión General:
Hábitos de salud y sociales 1. Estado de conciencia
• Conductas de riesgo en salud 2. Posición, Actividad en la cama
• Nivel de actividad física 3. Nivel de independencia
4. Tipo de Monitorización
Historia Familiar: 5. Catéteres (Vías, drenajes, etc.)
• Riesgos de salud familiar 6. Aporte de Oxígeno
7. Nutrición
Historia Médico/Quirúrgica • Signos Vitales:
• Hospitalizaciones - FC ; FR; PA; %SatO2,; Temperatura.
• Enfermedades • Habilidad de comunicación, afectiva, cognitiva,
• Cirugías lenguaje y modo de aprendizaje.
• Cómo influyen estas habilidades en el movimiento
Condición actual/ Necesidad principal: para rendir una tarea o actividad
• Motivo de consulta principal
• Necesidad de kinesiterapia
• Intervenciones terapéuticas actuales
• Mecanismos de injuria o enfermedad
• Inicio y patrón de los síntomas
• Expectativas y objetivos de la kinesiterapia para el
paciente y/o familia
• Percepción de la respuesta emocional del paciente
respecto de la intervención.
• Motivo de consulta previos.
• Previas intervenciones terapéuticas
PRUEBAS Y MEDICIONES PRUEBAS Y MEDICIONES

PUNTO DE VISTA CARDIO-RESPIRATORIO

PUNTO DE VISTA MOTOR: Deterioros Observación:

• Conformación del tórax
Integridad y Movilidad Articular: 1. Normalidad o anormalidad
Integridad articular es la indemnidad de la estructura y forma 2. Alteración tipo
de la articulación, incluyendo características osteo y
artrokinemáticas. • Movilidad toráxica
Movilidad articular es la capacidad de la articulación para ser 1. Simetría
movida pasivamente, considerando la estructura y forma de 2. Asimetría
las carillas articulares sumado a las características del tejido
periarticular. Las pruebas y mediciones de movilidad articular • Patrón ventilatorio
evalúan el rendimiento de movimientos articulares adicionales 1. Costal alto
los cuales no estan bajo el control voluntario. 2. Mixto
3. Diafragmático (abdominal)
• Integridad y movilidad articular, compresión, 4. Paradójico
distracción, rodar, deslizar, roce, glide, pruebas de
estrés en varo/valgo, palpación. • Uso de musculatura
• Juego articular, incluyendo end feel 1. Normal
• Segmentos corporales específicos: pruebas de cajón 2. Accesoria
anterior-posterior; pinzamientos, etc. 3. Retracciones, tiraje
4. Perceps lips
Función Motora 5. Contracción abdominal
Es la habilidad para aprender o demostrar destrezas y
eficiencia en asumir, mantener, modificar y controlar patrones • Cicatrices, aumentos de volumen, etc
posturales y de movimiento voluntarios. Usamos estas
pruebas y mediciones en la evaluación de debilidad, parálisis, Palpación, Percusión y Auscultación
patrones de movimiento disfuncionales, “timing” anormal, • Frémitos
coordinación, torpeza, movimientos atípicos, o alteraciones • Flexibilidad-Rigidez toráxica
posturales. • Sonoridad a la percusión
• Lateralidad, coordinación, agilidad 1. Normal, anormal
• Integridad electrofisiológica 2. Tipo y ubicación
• Función manual, test control motor fino y grueso • Transmisión de la voz
• Patrones de movimiento: iniciación, modificación, • Ruidos agregados
control 1. Uni-bifásicos
• Postura voluntaria, índices de actividad, escalas de 2. Tono grave/agudo
desarrollo, perfil de función motora gruesa, escalas 3. Simetría topográfica
motoras, test neuromotores, test de rendimiento 4. Traductores de secreciones,
físico, evaluaciones videográficas, observación, obstrucción, consolidadción
etc.
Mecanismo de Tos
Rendimiento Muscular • Presencia o ausencia, voluntaria o involuntaria
Es la capacidad de un músculo o grupo muscular para generar • Efectividad, número de intentos para
tensión. Fuerza es la tensión muscular ejercida por el músculo permeabilizar
o grupo muscular para vencer una resistencia bajo una serie • Frecuencia; matutina, vespertina, ataques
de circunstancias. Potencia es el trabajo producido por unidad • Productiva o no productiva
de tiempo o el producto de la fuerza por la velocidad. • Características de las secreciones
Tolerancia (endurance) es la habilidad del músculo para
sostener fuerzas repetitivas o para generar fuerzas sobre un Requerimientos de asistencia
período de tiempo. Las tensiones musculares que pueden ser • Aporte adicional de oxígeno
medidas dependen de la interrelación entre factores como la • Estabilizar vía aérea
longitud muscular, la velocidad de contracción, y la ventaja • Succión de secreciones
mecánica. El reclutamiento de unidades motoras, • Humidificación
almacenamiento y entrega de sustratos energéticos, sumado • Ventilación mecánica invasiva o no invasiva
al balance, timing y secuencia de contracción, controlan
integradamente el rendimiento muscular. Traductores
• Dinamometría, test musculares manuales, pruebas • FR en reposo y de trabajo
de capacidad física, evaluaciones asistido por • FC en reposo y de trabajo
tecnologías (isocinéticos) • %FCReserva Utilizada
• Integridad electrofisiológica • %SatO2
• Fuerza, potencia, tolerancia durante actividades • PAS, PAD, PAM
funcionales, escalas de AVD, pararse sentarse • Disnea
• Tensión muscular, palpación. • Escalas de percepción del esfuerzo: Borg 0-10
Marcha, Locomoción y Balance
Marcha es la manera en la cual una persona camina,
caracterizado por ritmo, cadencia, pasos, zancada y velocidad.
Locomoción es la habilidad para moverse desde un lugar a
otro.
Balance es la habilidad para mantener el cuerpo en equilibrio
con la gravedad estática y dinámicamente.
• Balance durante actividades funcionales con y sin
asistencias, escalas de AVD y AIVD, evaluación
videográfica.
• Balance estático y dinámico con o sin asistencias
• Marcha y locomoción durante actividades
funcionales con o sin asistencias
• Marcha y locomoción con o sin asistencias, análisis
fases de la marcha, índices de marcha, escalas de
AIVD, movilidad (TUG)
• Seguridad durante la marcha, locomoción y
balance: escalas de riesgo de caídas
Postura
Es el alineamiento y posicionamiento del cuerpo en relación a
la gravedad, centro de masa o base de soporte. Una buena
postura es un estado de balance musculoesquelético que
protegen las estructuras que soportan el cuerpo contra
injurias o deformidades progresivas.
• Alineamiento postural y posición (dinámica),
incluyendo simetría y desviación de la línea media
• Alineamiento postural y posición (estática)
incluyendo simetría y desviación de la línea media.
• Segmentos corporales específicos (evaluación de
ángulos, test de inclinación anterior, goniometría,
pruebas en posiciones específicas)
• Sedente en cama:
Grado de asistencia, de independencia, de
Control de tronco
• Sedente al borde la cama
Grado de asistencia, de independencia, de
Control de tronco
• Bipedestación
Grado de asistencia, de independencia, de
Control de tronco
• Transferencias en decúbito:
1. Grado de asistencia
2. Grado de independencia
3. Control de tronco
Rango de Movimiento y Longitud Muscular
El rango de movimiento es el arco a través del cual se realiza
un movimiento en una o serie de articulaciones.
La longitud muscular es la máxima extensibilidad de la unidad
músculo-tendón. La longitud muscular en conjunto con la
integridad articular y extensibilidad de tejidos blandos,
determina la flexibilidad
• ROM funcional, observaciones, prueba de
agacharse, prueba del alcance con pulgar, alcanzar
sentado, alcanzar el dorso.
• Movimiento activo y pasivo de una articulación;
goniometría, inclinómetro, evaluación fotográfica o
por video.
• Longitud muscular, extensibilidad de tejidos blandos
y flexibilidad; test de contracturas, pruebas
específicas, test para ligamentos, test de flexibilidad
multisegmentaria;
Ventilación y Respiración
Ventilación es el movimiento de un volumen de gas dentro
y fuera de los pulmones.
Respiración es el intercambio de oxígeno y dióxido de
carbono a través de la membrana alveolo-capilar o a nivel
celular. Usamos estas pruebas y mediciones para
determinar si el paciente tiene una adecuada bomba
ventilatoria, captación de O2 y eliminación de CO2 para
satisfacer las demandas en reposo, durante ejercicio
aeróbico, y durante el rendimiento de AVD.
• Traductores pulmonares de
respiración/intercambio de gases: análisis de
gases en sangre, observación, oximetría, PaFi
• Traductores pulmonares de función ventilatoria,
incluyendo protección de vía aérea, sonidos
respiratorios y voz, FR, ritmo patrón; flujos,
presiones y volúmenes.
• Síntomas pulmonares, disnea, índices y escalas
de percepción al esfuerzo.
• IKCTV, categorización de sobrecarga ventilatoria
en cuanto severidad y patrón causal
Actividad Funcional
Determinar el logro y nivel de AVD, tareas o actividades
funcionales del paciente en base:
• AVD Básicas: índice de Katz o Barthel
• AVD Instrumentales: Escala de Pfeiffer
• Escala Motora: de Alberta, MAS
• Balance: Tinetti, Reach Test, Berg
• Movilidad : Prueba Up-Go
• Capacidad Funcional I-IV
Capacidades Funcionales Relacionadas con la Salud
• Capacidad de tolerancia aeróbica: TM6M, Cooper,
test del escalón, test de esfuerzo
• Fuerza muscular: FIMV, Pruebas manuales, PIM
• Tolerancia muscular local
• Flexibilidad: alcanzar-sentado
• Características morfológicas: IMC, antropometría
2. EVALUACIÓN: Proceso dinámico en el cual se realiza el juicio clínico basado en
los datos generados durante el proceso de examinación. Sintetizar todo lo aportado
por la Historia Clínica, Revisión Sistémica, Pruebas y Mediciones, para establecer el
diagnóstico, pronóstico y plan de cuidados. Debe identificar los problemas kinésicos,
ordenarlos bajo un criterio de prioridad, y categorizar dentro de los sistemas del
movimiento.

3. DIAGNÓSTICO KINESICO: Es el proceso y el resultado final de la evaluación de

los datos de la examinación, los cuales deben ser organizados en dominios, síndromes
o categorías para ayudar ha determinar el pronóstico y la estrategia más apropiada de
intervención. Principalmente nuestros diagnósticos identifican el impacto de una
condición en función del nivel sistémico (especialmente sistema del movimiento) y
nivel persona como un todo. El diagnóstico nos debe guiar en la determinación del
pronóstico, plan de cuidados e intervenciones. No es estable en el tiempo, puede
modificarse, por tanto es necesario planificar reevaluaciones, según las adaptaciones y
evolución clínica del paciente.

A continuación se señalan los diagnósticos elaborados por la APTA para los distintos
sistemas relacionados con el movimiento. El objetivo del Portafolio de Clínica V es
llevar un registro de los pacientes durante sus diferentes pasantías, fundamentando a
través de todo el proceso el diagnóstico final de sus casos clínicos. Por tanto deben
incorporar los datos obtenidos durante toda la examinación, analizados en la
evaluación, y describir objetivos terapéuticos en base a dicho diagnóstico. Durante la
semana de elaboración pueden solicitar una reunión para discutir la temática.

Musculoesquelético

Prevención primaria por riesgo de desmineralización ósea.

Deterioro de la postura.
Deterioro del rendimiento muscular.
Deterioro de la movilidad articular, función motora, rendimiento muscular y ROM asociado con disfunción del tejido
conectivo.
Deterioro de la movilidad articular, función motora, rendimiento muscular y ROM asociado con inflamación localizada.
Deterioro de la movilidad articular, función motora, rendimiento muscular, ROM, integridad refleja asociado con desórdenes
de la médula espinal.
Deterioro de la movilidad articular, rendimiento muscular, ROM asociado con fracturas.
Deterioro de la movilidad articular, rendimiento muscular, ROM asociado con artroplastía.
Deterioro de la movilidad articular, rendimiento muscular, ROM asociado con cirugía de huesos y tejidos blandos.
Deterioro de la movilidad articular, rendimiento muscular, ROM, marcha, locomoción y balance asociado con amputación.

Neuromuscular

Prevención primaria por riesgo, pérdida de balance y caídas.

Deterioro del Desarrollo Neuromotor.
Deterioro de la función motora y la integridad sensorial asociada con desórdenes no progresivos del sistema nervioso
central, de origen congénito, adquiridos en la infancia o la niñez.
Deterioro de la función motora y la integridad sensorial asociada con desórdenes no progresivos del sistema nervioso
central, de origen congénito, adquiridos en la adolescencia o la adultez.
Deterioro de la función motora y la integridad sensorial asociada con desórdenes progresivos del sistema nervioso central.
Deterioro de la integridad del nervio periférico y la acción muscular asociada con injuria del nervio periférico.
Deterioro de la función motora y la integridad sensorial asociada con polineuropatías agudas o crónicas.
Deterioro de la función motora, la integridad del nervio periférico y la integridad sensorial asociada con desórdenes no
progresivos de la médula espinal.
Deterioro de la conciencia, ROM y control motor asociado con coma, coma profundo o estado vegetal.

Cardiopulmonar

Prevención primaria por riesgo de desórdenes cardiopulmonares.

Deterioro de la capacidad de tolerancia aeróbica, asociada al desacondicionamiento.
Deterioro de la ventilación, respiración / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aeróbica asociada con disfunción del
clearance de la vía aérea.
Deterioro de la capacidad de tolerancia aeróbica asociada con falla o disfunción de la bomba cardiovascular.
Deterioro de la ventilación, respiración / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aeróbica asociada con falla o
disfunción de la bomba ventilatoria.
Deterioro de la ventilación, respiración / intercambio de gas, asociada con falla respiratoria.
Deterioro de la ventilación, respiración / intercambio de gas y capacidad de tolerancia aeróbica asociada con falla
respiratoria en el Neonato.
Deterioro de la circulación y dimensiones antropométricas asociadas con desórdenes del sistema linfático.

Tegumentos

Prevención primaria por riesgo de desórdenes en tegumentos.

Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel superficial.
Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel profunda y formación de cicatriz.
Deterioro de la integridad de los tegumentos asociado con piel extendido a fascias, músculos, huesos y formación de
cicatriz.

4. PRONÓSTICO: Determinación del nivel óptimo de recuperación que puede ser

logrado a través de la intervención y la cantidad de tiempo requerido para alcanzar
ese nivel. El plan de cuidados específicos corresponde a las intervenciones utilizadas,
su tiempo y frecuencia

5. INTERVENCIÓN: Métodos y técnicas utilizados para producir los cambios en la

condición clínica del paciente, coherentes con el Diagnóstico y Pronóstico. Se requiere
una reexaminación para determinar los cambios y modificar o redirigir la
intervención.

6. RESPUESTAS o RESULTADOS: Resultados del manejo del paciente, incluyendo

el impacto de la intervención en los siguientes dominios patología/patofisiología,
deterioros, limitaciones funcionales y discapacidad, reducción del riesgo, prevención,
salud, debilidad y condición física, reincorporación social y satisfacción del usuario.