You are on page 1of 42

KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR

1. Aşağıdakilerden hangisi ERCP için endikasyon değildir?


A) Akut biliyer kolanjit
B) Akut biliyer pankreatit
C) Primer biliyer siroz şüphesi
D) Koledokta benign striktür şüphesi
E) Koledokta malign striktür şüphesi

1–C
Hepatobiliyer patolojilerde ilk seçenek görüntüleme yöntemi USG’dir. USG’de safra yolları dilate ise taş-tümör-striktür
gibi obstrüktif sarılık (=ekstrahepatik kolestaz) nedenlerinin kesin tanı ve tedavisi için BT-MRCP-ERCP-EUS gibi ileri
yöntemler ile tetkik yapılır. Primer biliyer siroz ise intrahepatik kolestaz nedeni olup USG’de safra yolları normaldir, ta-
nısı AMA-M2 pozitifliği ve karaciğer biyopsisi ile konur.

2. Aşağıdakilerden hangisi sık görülen bir gastrit nedeni değildir?


A) Aspirin kullanımı
B) Helicobacter Pylori
C) Stres gastropatisi
D) Alkol kullanımı
E) Kronik hipertrofik gastrit

2–E
Gastrit, mide mukozasında diffüz hasar ve/veya inflamasyon ile seyreden bir hastalıktır. Gastritler akut, kronik ve diğer
gastritler olarak sınıflanır. Akut gastritlerin en sık nedeni ilaçlar (aspirin, NSAİİ) ve alkoldür. Ayrıca stres ülserleri/gast-
ropatisi, radyasyon, koroziv içilmesi de akut gastrite neden olabilir. Kroik gastritlerin ise en sık nedeni H.pilori ve oto-
immün nedenlerdir.
Kronik hipertrofik gastrit (Menetrier hastalığı) ise nadir bir gastrit olup; mide fundus ve gövdesinde dev gastrik kıvrımlar
(beyin gibi mide), protein kaybı, hipoklorhidri, biyopside hiperplazi, bez atrofisi, kistik dilatasyon, mukozal kalınlaşma ile
karekterize bir hastalıktır. Erkeklerde ve 50 yaş sonrası sıktır. Gastrinoma, lenfoma, amiloidoz ve infiltratif karsinomlar-
la karışabilir. Antikolinerjikler ve H2 blokerleri protein kaybını azaltabilir. Mide kanseri riski artmıştır.

3. Hangisinde karaciğerde mikroveziküler yağlanma görülür?


A) Alkol kullanımı
B) Steroid kullanımı
C) Östrojen kullanımı
D) Hemokromatozis
E) Gebeliğin akut yağlı karaciğeri

3–E
Makroveziküler yağlanma: alkol, obezite, DM, malnütrsiyon, TPN, hızlı kilo verilmesi, ilaçlar (metotreksat, vitamin A,
aspirin, steroidler, amiodaron..) gibi çok sayıda nedeni vardır. Patogenezde temel neden insülin direncidir.
Mikroveziküler yağlanma: çok nadirdir, Reye sendromu, gebeliğin akut yağlı karaciğeri, ilaçlar (valproik asit, tetrasiklin,
nükleozid analogları) neden olabilir. Mikroveziküler yağlanma klinik olarak ağır bir hastalık olup fulminan hepatit ola-
rak seyreder.

www.tusem.com.tr
1
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

4. Yirmi beş yaşında hamile bayan hasta halsizlik, bilinç bulanıklığı, vücudunda morarmalar ve gözlerinde sararma
nedeniyle araştırılırken “intrauterin ölü fetus” tanısı konuyor. PTZ=30 sn, aPTT=60 sn, D-dimer pozitif bulunuyor.
Bu hastada aşağıdaki laboratuar bulgularından hangisinin görülmesi beklenmez?
A) Trombositopeni
B) Fibrin yıkım ürünlerinde artış
C) PY’de şistositler
D) Hb düşüklüğü, bilirübin artışı
E) Fibrinojen artışı

4–E
Bu soruda da gebelik aciline bağlı DİK tablosu verilmiştir. DİK’te fibrinojen düzeyleri düşüktür.

DİK ve primer fibrinolizde laboratuvar bulguları


DİK Primer fibrinoliz
Hemolitik anemi + -
Trombositopeni + -
PTZ ve aPTT‘de uzama + -
Fibrinojende azalma + +
FYÜ* + D-dimer artışı + +
Protamin sülfat testi Pozitif Negatif
Euglobilin lizis zamanı** Normal Kısalmıştır

* FYÜ: Fibrin yıkım ürünleri. **Ayırımda en hassas olan testtir

5. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde kanama zamanı normaldir?


A) İdiyopatik trombositopenik purpura
B) Yaygın damar içi pıhtılaşması (DİK)
C) Hemofili A
D) Von Willebrand hastalığı
E) Sistemik lupus eritematozus

5–C
Kanama zamanı: Erken hemostazı değerlendiren bir testtir. Normali 3-7 dakikadır. Uzadığı durumlar;
1. Endotel hastalıkları, kollajen sentez bozukluğu
2. von-Willebrand hastalığı
3. Trombositopeniler
4. Trombosit fonksiyon bozuklukları
5. Kronik karaciğer hastalıkları
6. Antiagregan ilaç kullanımı
Protrombin zamanı (PT=PTZ): Koagülasyon kaskadının ekstrinsik yol ve ortak yolunu değerlendirir (normali <12 sn).

Uzadığı durumlar;
1. F7, doku faktörü eksikliği
2 .F10, F5, F2, F1 eksikliği
3. Oral antikoagülan kullanımı
4. K vitamini eksikliği
5. Karaciğer hastalıkları

www.tusem.com.tr
2
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

İNR (International Normalised Ratio) ise PTZ’nin standardize edilmiş halidir. PTZ ile aynı durumlarda uzar.
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT=aPTZ): Koagülasyon kaskadının intrinsik yol ve ortak yolunu değerlen-
dirir (normali <35-40 sn). Uzadığı durumlar;
1. F12, F11, F9, F8, vWF eksikliklerinde
2. F5, F10, F2, F1 eksikliği
3. Heparin kullanımı
4. Dolaşan antikoagülanların varlığı (lupus antikoagülanı, antifosfolipid antikor sendromu)
Pıhtılaşma zamanı, aPTT ile eş değerdedir ama güvenilirliği daha az olduğu için günümüzde nadiren kullanılmaktadır.
Trombin zamanı: Fibrinojen’in fibrin’e dönüştüğü aşamayı değerlendirir. Afibrinojonemi, disfibrinojenemi durumların-
da uzar.

6. Aşağıdakilerden hangisi multipl myelom ile uyumla olabilecek bir bulgudur?


A) Polisitemi
B) Periferik yaymada gözyaşı hücreleri
C) Kemik iliğinde hiposelülarite ve yağ infiltrasyonu
D) Patolojik kemik kırıkları
E) Periferik kanda lenfoplazmositer hücre artışı

6–D
Polisistemi; polisitemi vera veya sekonder polisitemilerin, Periferik yaymada gözyaşı hücreleri; lökoeritroblastik
tablonun, Kemik iliğinde hiposelülarite ve yağ infiltrasyonu; aplastik aneminin, Periferik kanda lenfoplazmositer
hücre artışı; Waldönström makroglobülinemisinin özelliğidir. Hematolojik malignitelerden kemik kırıkları MM’de görü-
lür.

7. Bartter, Gitelman ve Liddle sendromlarında ortak olan elektrolit bozukluğu hangisidir?


A) Hipokalemi
B) Hiperkalemi
C) Hipokalsemi
D) Hiperkalsemi
E) Hiponatremi

7–A
Hipokalemi, serum potasyumunun 3.5 mEq/L’nin altında olmasıdır. Aynı patofizyolojik mekanizmalarla meydana gelme-
lerinden dolayı sıklıkla metabolik alkalozla birliktedir.

www.tusem.com.tr
3
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

Redistribüsyon Ekstrarenal kayıplar Renal kayıplar


(hücre içine geçiş)
Alkaloz İshal Metabolik alkalozla birlikte hipokalemiler
Beta mimetik aktivasyon Laksatif alışkanlığı Kusma / nazogastrik sakşın
İnsülin tedavisi Villöz adenom Mineralokortikoid fazlalığı
Hipokalemik periyodik paralizi Aşırı terleme Diüretik (tiyazid ve loop diüretikler)
Teofilin Yetersiz oral alım Bartter, Gitelman ve Liddle sendromları
Metabolik asidozla birlikte hipokalemiler
DKA, tip 1 ve 2 RTA
Spesifik bir asit-baz bozukluğu olmadan
Osmotik diürez, sisplatin, aminoglikozid,
amfoteresin

8. Kronik böbrek yetmezliğinde en sık ölüm nedeni hangisidir?


A) Enfeksiyonlar
B) Renal osteodistrofi
C) Hematolojik nedenler
D) Gastrointestinal nedenler
E) Kardiyovasküler nedenler

8–E
KBY’de en önemli mortalite nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. Hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, sol vetrikül
hipertrofisi, sol ventrikül disfonksiyonu, perikardiyal hastalıklar [üremik perikardit (hemorajik effüzyon) veya tamponat]
ve hipervolemiyle ilişkili kardiyovasküler komplikasyonlar gelişir. KBY hastalarında hızlanmış ateroskleroz vardır. Hız-
lanmış ateroskleroz lipid metabolizması bozuklukları (TG yüksek, kolesterol normal veya hafif artmış, HDL-kolesterol
düşük, lipoprotein A yüksek), hipertansiyon, üremik toksinler ve endotelyal toksinlerle ilişkilidir. Üremik akciğer (kelebek
tarzında non-kardiojenik akciğer ödemi) gelişibilir ve diyaliz endikasyonudur.

9. Raynaud fenomeni patogenezi için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?


A) Dolaşımdaki endotelin-1 azalması
B) Dolaşımdaki F8-vWBF kompleksinin azalması
C) Kapiller düzeyde nitrik oksit azalması
D) Kapiller düzeyde Beta-adrenerjeik hiperaktivasyon
E) Dolaşımdaki Tromboksan A2 azalması

9–C
Konstitüsyonel nitrik oksit sentaz (cNOS) tarafından oluşturulan nitrik oksit damar düz kas hücrelerinin kasılmasını, pro-
liferasyonunu ve migrasyonunu inhibe ederek koruyucu etkiye katkıda bulunur. NO diğer taraftan trombosit agregas-
yonunu inhibe ettiği gibi trombositlerin, lenfositlerin ve nötrofillerin endotel yüzeye adezyonunu da önler. Vasküler has-
talıklar, endotelin koruyucu rolünde ve NO aktivitesinde azalma ile birliktedirler. NO aktivitesindeki azalma daha sonra
hastalığın ilerlemesine katkıda bulunur. Nitrik oksit sentazın (NOS) kronik inhibisyonu kan basıncındaki artıştan bağım-
sız olarak mikrovasküler lezyonlara neden olur ve büyük arterlerde intimal lezyonların gelişimini hızlandırabilir.

10. Romatoid artrit’li bir hastanın fizik muayenesinde hangi bulgu olabilir?
A) Palbabl purpura
B) Plevral sürtünme sesi
C) Malar rash

www.tusem.com.tr
4
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

D) Alopesi
E) Heberden nodülü

10 – B
ROMATOİD ARTRİT (RA)
Eklem bulguları:
Artrit tipi genellikle simetrik deformatif poliartrit şeklindedir. RA’da artrit ısı artışı, hassasiyet ve şişlik ile karekterize-
dir, kızarıklık olmaz.
Sabah sertliğinin olduğu; simetrik; PİF, MKF, el-bilek ve omuz eklemlerinin sık tutulduğu artrittir. DİF eklemleri korunmuştur.
Servikal dışında omurga çok nadir tutulur, sakroiliak eklem tutulumu olmaz.
Hastalığın kronik etkileri:
Kuğu boynu deformitesi (PİF eklemleri hiperekstansiyonda, DİF eklemleri fleksiyonda)
Düğme iliği deformitesi (PİF eklemleri fleksiyonda, DİF eklemleri hiperekstansiyonda)
Atlantoaksial sublüksasyon
Temporamandibular eklem tutulumu
Kriko-aritenoid eklem tutulumu ve buna bağlı dispne, ses kısıklığı
Popliteal kistler (Baker kisti)
Diğer eklem tutulumlarına bağlı deformite ve kontraktürler (bileğin radial, parmakların ulnar deviasyonu tipiktir)
Eklem dışı bulgular: Sık görülür, eklem dışı bulguları olanlarda RF yüksek titrededir.
Subkutan nodüller: Küçük damar vaskülitine bağlı olup, % 20-25 vakada görülür (en sık dirsekte olekranon altında, el
sırtı ve oksiputta yerleşir). Viseral organlarda da (Akciğer, kalp, sklera) bulunabilirler. Nodülün histolojik incelemesin-
de; santralde fibrinoid nekroz, etrafında makrofajlar ve en dışta granülasyon dokusu yer alır. Metotreksat kullanımı ile
nodül sayısı artabilir.

Akciğer: Plevral sıvı (eksudatifdir ve glukoz çok düşüktür), interstisiyal pnömoni, fibrozis ve pulmoner nodüller olabilir.
Pnömokonyozla birlikte nodüller + fibrozis varsa Kaplan Sendromu denir. Pulmoner hipertansiyon nadirdir.
Vaskülit: En sık küçük damar vasküliti (periferik nöropatiye yol açar), iskemik ülserasyon, nadiren nekrotizan vaskü-
lit (PAN benzeri) görülür.
Perikardit: En sık kardiyak tutulum tipidir (düşük glukoz konsantrasyonu, düşük kompleman, artmış LDH ve artmış Ig
seviyesi olan perikard sıvısı).

Nörolojik bulgular: Karpal tünel sendromu (en sık görülen nörolojik bulgu, median sinir sıkışmasına bağlı), tarsal tü-
nel sendromu (tibial sinir), mononöritis multipleks, servikal myopati (RA’de lumbosakral pleksus tutulmaz ve sakro-
ileit olmaz).

Göz bulguları: Sjögren sendromu (en sık), episklerit, sklerit, skleromalasi, keratokonjuktivitis sikka şeklinde görülebilir.

11. Aşağıdakilerden hangisi bir santral tip siyanoz nedeni değildir?


A) Fallot tetralojisi
B) İleri kalp yetmezliği
C) Pulmoner emboli
D) KOAH
E) Yüksek rakım

11 – B
Sentral tip siyanozda arter kanında oksijen düşüktür (hipoksemik), hem ekstremite uçlarında hem mukozalarda siya-
noz vardır. Periferik tip siyanozda hipoksemi yoktur, dolaşım bozukluklarından kaynaklanır. Ekstremiteler genellikle so-
ğuktur ve ısıtılınca siyanoz kaybolur, mukozalarda siyanoz yoktur, sadece ekstremite uçları siyanotikdir. Akciğer hasta-

www.tusem.com.tr
5
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

lıkları, şantlı kalp hastalıkları (sağ-sol) anormal Hb’ler ve yüksek rakım sentral tip siyanoza yol açarken, düşük kalp de-
bisi ve şok, dolaşım bozuklukları ve soğuk hava periferik tip siyanoza yol açar.

12. Hangisi efor testi için kontrendike bir durum değildir?


A) Anstabil angina
B) İleri AV blok
C) Ciddi aort darlığı
D) Geçirilmiş Q dalgalı MI
E) Ciddi hipertrofik obstruktif kardiyomyopati

12 – D
Stres testi iskemiden şüphelenildiği durumlarda iskemiyi göstermek için yapılır. MI geçiren hastaların iskemi açısından
değerlendirilmesinde anstabil anginalı hastaların değerlendirilmesinde egzersiz testi yapılmalıdır ama bazı durumlarda
yapılması fayda vermeyeceği gibi bazı durumlarda ise kontrendikedir. Ciddi hipertrofik obstruktif kardiyomyopati, ans-
tabil angina, ileri AV blok, ciddi aort darlığı durumlarında ise testin yapılması kontendikedir.
13. Kırk dokuz yaşında bayan hastanın romatizmal kalp hastalığına bağlı mitral darlığı mevcuttur; 7 gündür hastane-
de yatan hastanın 2 saat önce ateşi 38,5 C olmuş ve hastanın 152/dak lık taşikardileri olmuştur. Taşikardisiyle be-
raber kan basıncı 80/50 mmHg ye düşmüştür, daha öncesinde kan basıncı 140/90 civarında seyreden hastanın
bakılan EKG sinde daha önce ritmi sinus iken atrial fibrilasyon olduğu tespit edilmiştir.
Bu hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hasta septik şok kabul edilip sıvı ve vazospastik ajan verilmelidir.
B) Hastanın hemodinamisini bozan atrial fibrilasyonu hemen düzeltilmelidir ritim sinüse döndüğünde büyük ihti-
mal hemodinami normale gelecektir.
C) Hastaya 21 gün antikoagulan tedavi verilip ondan sonra elektriki kardiyoversiyon yapılmalıdır
D) Hastanın ateşi atrial fibrilasyonundan dolayı yükselmiştir ateşin tedavisi için NSAID verilmelidir.
E) Hasta yakın hemodinamik monitorizasyonla takip edilmeli ve en kısa sürede mitral valv replasmanı için cer-
rahiye verilmelidir.

13 – B
Özellikle mitral kapak problemi olan hastalarda atrial fibrilasyon sık görülür. Dolayısıyla hastaların kardiyak output ları
düşecektir. 48 saatten kısa olduğu bilinen hastalarda hemodinamiyi bozan atrial fibrilasyonlar antikoagulan tedavi ge-
rektirmeksizin elektriksel veya medikal olarak acilen düzeltilmelidir. Sinüs ritmi elde edildikten sonra hemodinami dü-
zelir.

14. Hangi trombolitik ajan kullanıldığında daha yüksek oranda anaflaksi gelişme riski vardır?
A) t- PA
B) Streptokinaz
C) Ürokinaz
D) Karbikinaz
E) Fosfokinaz

14 – B
Akut ST elevasyonlu MI lılarda mümkün olan en kısa sürede revaskülarizasyon sağlanmalıdır. Bunun bir yoluda trom-
bolitik kullanımıdır. Trombolitiklerin ise bazı yan etkileri vardır. Kanama hepsinin ortak yan etkisi iken streptokinazda
anaflaktik yan etkiler daha sık görülmektedir. Bir kez streptokinaz verilmiş olan bir hasta ikinci kez MI geçirip gelirse

www.tusem.com.tr
6
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

trombolitik verilecekse streptokinaz seçilmemelidir.

15. Yirmi beş yaşında kadın hasta halsizlik, kilo alma, amenore, karında stria ve davranış bozuklukları nedeni ile has-
taneye yatırılıyor. Yapılan fizik muayenede lateral görme alanı kaybı tespit ediliyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir?
A) Fonksiyonel hipofiz tümörü
B) Adrenal hipoplazi
C) Anoreksiya nervoza
D) Glioblastoma multiforme
E) Multiple skleroz

15 – A
Hastada ACTH sekrete eden hipofiz tümörüne bağlı Cushing sendromu vardır. Hipofizdeki bu adenomun kranial sinir-
lere basısı görme alanı kaybına neden olur

16. Yirmi beş yaşında kadın hasta obesite nedeniyle zayıflama diyeti alıyor. Annesinde kronik tiroidit öyküsü mevcut.
Çarpıntı ve aşırı terleme nedeniyle doktora başvuruyor. Yapılan tiroid fonksiyon testlerinde T3 yüksek, T4 yüksek,
TSH düşük, tiroglobülin düşük, anti-TPO düşük, anti-tg düşük geliyor. I uptake düşük bulunuyor. Tiroid USG de
1x1 cm solid nodülü mevcut.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir?
A) Toksik Nodüler Guatr
B) Graves hastalığı
C) Hashimoto hastalığı
D) Tirotoksikozis faktisya
E) Jod Basedow hastalığı

16 – D
Hastada tirotoksikoz kliniği vardır, bu tirotoksikozun nedeni olarak ise: tiroglobülinin düşük olması graves, jod basedow,
toksik nodüler guatrı ve hashitoksikozu ekarte ettirtir. Mevcut tablo dışarıdan tiroid hormonu kullanımı lehinedir. Tiroid
hormonunu kullanma nedeni zayıflamak amacıyla olabilir ancak uygun bir yöntem değildir.

17. Atmış yaşındaki erkek hastada normal serum kalsiyum ve fosfor miktarıyla birlikte, artmış alkalen fosfataz seviye-
leri mevcuttur. Hastada büyük bir kafa yapısı ile birlikte sağırlık ve yüksek outputla konjestif kalp yetmeziliği mev-
cut. Kafatasında osteoblastik ve osteolitik lezyonlar tespit ediliyor.
Bu hastanın tedavisinde hangisi kullanılmalıdır?
A) Risedronat
B) Kalsiyum desteği
C) Prednizon
D) Vitamin D
E) Sodyum florid

17 – A
Paget hastalarının bir çoğunda tedaviye gerek yoktur. Kemik ağrısı, kalp yetmezliği, sinir basısı ve sağırlık gibi durum-
lar tedaviyi gerektirebilir. Kalsitonin ve bifosfanat (risetronat ve alendronat) tedavide en iyi seçenektir. Dirençli vakalar-
da mitramisin kullanılabilir.

www.tusem.com.tr
7
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

18. Kırkbeş yaşındaki bayan hasta hastaneye dispne, artralji, ateş, hepatosplenomegali, jeneralize lenfadenopati ve
akciğer grafisinde bilateral hilar lenfadenopati ile başvuruyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir?
A) Tüberküloz
B) Romatoid artrit
C) Hodgkin Hastalığı
D) Sarkoidoz
E) Akut romatizmal ateş

18 – D
Sarkoidoz çeşitli organ ve dokularda nonkazeifiye granülomlara neden olur. Ateş, kilo kaybı, artralji, perife-
ral lenfadenopati, ciltte plak, papül, subkutan nodül, nazal ve konjuktival granülomlar, eritema nodozum, he-
patik granülomlar, hepatomegali, granülamatöz üveit, miyokard tutulumuna bağlı olarak ileti defektleri, anji-
na ve kalp yetmezliği görülebilir. Poliartrit, santral sinir sistemi tutulumuna bağlı olarak kranial sinir paralizi-
leri görülebilir. Diabetes insipitus, hiperkalsemi ve hiperkalsiüri (Alveoler makrofajlar ve sarkoid granülom-
larının vitamin D üretmesine bağlı olarak), nefrokalsinozis görülebilir.

19. Otuzbeş yaşındaki erkek hastanın motor kazasında sol bacak ve kalça kırıkları mevcut. Kan basıncı 80/60 mm Hg,
PCV= 30. Hastaya 2 ünite kırmızı küre veriliyor ve kırıklar stabil hale getiriliyor. 2 gün sonra tekrar 1 ünite transfüz-
yon ihtiyacı doğuyor. Hastada aynı gün konfüzyon ve taşikardi meydana geliyor. Akciğer sesleri doğal. Vücudun-
da ekimoz ve peteşiler tesbit ediliyor. Göğüs radyogramında yama tarzında alveoler opasiteler ve hipoksemi tes-
bit ediliyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir?
A) Yağ embolisi
B) Pulmoner tromboemboli
C) Serebral ödemle birlikte nörojenik pulmoner ödem
D) Göğüs kontüzyonu
E) Menengokoksik menenjit

19 – A
En muhtemel teşhis yağ embolisidir. Bu teşhisi destekleyen bulgular; uzun kemik kırıları, ciddi yanık ya da nadiren li-
posuctiondan 72 saat sonra gelişen diffüz alveoler infiltrasyon, serebral disfonksiyon ve peteşiel döküntülerdir. Retinal
hemoraji ve exudalar bu sendromda görülebilir. Yama tarzında infiltrasyon pulmoner tromboembolizm ile uyumludurr.

20. Hipertrofik pulmoner osteoartropati aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülmez?


A) Bronkojenik karsinom
B) Bronşektazi
C) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
D) Sarkoidoz
E) Bronşiyal astım

20 – E
Hipertrofik pulmoner osteoartropati parmaklarda çomaklaşma, periostal yeni kemik formasyonu ve sinoviyal efüzyon ile
karakterizedir. Pulmoner nedenler; Bronkojenik karsinom ve diğer neoplaziler, akciğer abseleri, ampiyem, bronşektazi,
kronik interstisyel pnömoni, kistik fibrozis, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, sarkoidozdur.

21. Atmış beş yaşında erkek hasta, bilinç bozuklığu nedeniyle getiriliyor, Nörolojik muayenede; bilinç uykuya eğilimli,
sağ bacakta belirgin güç kaybı ve babinski (+) saptanıyor.
Bu Hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sol anterior serebral arter tıkanıklığı

www.tusem.com.tr
8
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

B) Sağ anterior serebral arter tıkanıklığı


C) Sol orta serebral arter tıkanıklığı
D) Sağ orta serebral arter tıkanıklığı
E) Posterior serebral arter tıkanıklığı

21 – A
Anterior serebral arter tıkanıklığında; kontralateral bacakta, kola göre daha belirgin parezi ve his kaybı görülür.

22. Pankreatik ve safra yollarının direk görüntülenmesinde en az invaziv olan yöntem hangisidir?
A) USG
B) BT
C) MRCP
D) ERCP
E) PTK

22 – C
Magnetik rezonans kolanjio pankreatikografi (MRCP) pankreatik ve safra yollarinin direk görüntülenmesinde kullanilan
tek noninvaziv görüntüleme yöntemidir.
23. Aşağıdakilerden hangisi akne rozeseanın elementer lezyonu değildir?
A) Eritem
B) Telenjektazi
C) Papül
D) Püstül
E) Komedon

23 – E
Komedon akne rozasanın elementer lezyonu değildir, akne vulgariste görülür. Akne rozase yüzde konveksiteleri (bu-
run, alın, yanaklar, çene) sever. Tedavide en etkili ajan tetrasiklindir, metronidazolde etkilidir. Hastalık özellikle erkek-
lerde rinofimaya yolaçabilir.

24. Aşağıdaki belirti- hastalık eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır?


A) Koebner fenomeni-licken planus
B) Yonga talaş- Pitriazis versikolor
C) Nikolsky fenomeni-Pemfigus Vulgaris
D) Çivi belirtisi- Akne vulgaris
E) Mum lekesi fenomeni- Psöriazis

24 – D
Çivi belirtisi leismania Cutis bulgusudur.

25. Aşağıdakilerden hangisi şizofrenide negatif semptom değildir?


A) Dikkat azalması
B) Sanrı
C) İlgi azalması
D) Düşünce yoksulluğu
E) Toplumsal geri çekilme

25 – B
Sanrı, halüsinasyon, mutizm, sterotipi, katatoni gibi şizofrenideki aşırılık bulguları (+) semptomlardır.

www.tusem.com.tr
9
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

26. Latent dönemi çok uzun olan bir hastalıkta neden araştırmak için aşağıdaki araştırma tiplerinden hangisi-
nin yapılması en uygundur?
A) Kesitsel
B) Vaka-kontrol
C) Prospektif kohort
D) Retrospektif kohort
E) Tanımlayıcı

26 – B
Latent dönemi çok uzun ve seyrek görülen hastalıkların nedeni araştırılacaksa en uygun yöntem vaka kontroldür. Ko-
hort yapmak mümkün değildir.

27. Bir hastalığın toplumdaki yaygınlığını gösteren ölçüt hangisidir?


A) İnsidans
B) Prevelans
C) Mortalite
D) Fetalite
E) Atfedilen Risk
27 – B
Prevalans sıklık, insidans ise yeni vaka ölçütüdür.

28. Aşağıdakilerden hangisi osteoartritte sıklıkla tutulan ancak romatoid artritte çok nadiren tutulan bir ek-
lemdir?
A) El bileği
B) Dirsek
C) Ayak bileği
D) Metakarpofalangeal
E) Distal interfalangeal

28 – E
DIF eklemi OA için tutulumu tipik iken (haberdan nodülü de yapar), PIF eklem RA de tutulum yapar. RA nadiren DIF ek-
lemi de tutabilir ancak RA de sakroiliak eklem veya lumbosakral eklem tutulumları gözlenmez.

29. Aşağıdakilerden hangisi dejeneratif eklem hastalığının tipik radyolojik bulgularından biri değildir?
A) Eklem aralığında genişleme
B) Yük taşıyan bölgelerde skleroz
C) Subkondral kistler
D) Osteofitler
E) Eklemde deformasyon

29 – A
DA (OA) erken dönemde eklem kıkırdak hasarı yaparak erken dönemde eklem aralığını asimetrik daraltır.
Osteoartrit de;
Eklem aralığında daralma (asimetrik)
Subkondral skleroz
Subkondral kistler
Osteofitler, eklem fareleri vardır.

30. Bir lokal anesteziğin etki süresi uzatılmak istense aşağıdakilerden hangisi ilave edilir?

www.tusem.com.tr
10
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

A) Adrenalin
B) Atropin
C) Naloksan
D) Nitrogliserin
E) Neostigmin

30 – A
Bir lokal anesteziğin etki süresi uzatılmak için adrenalin kullanılır. Bu; V.C. yaparak lokal anesteziğin absorbsionunu
geciktirir.

31. Gebeliğin 15. haftasında ölçülen maternal serum alfa-fetoprotein düzeyi yüksek bulunur. Hangisini düşün-
mezsiniz?
A) Trizomi 18
B) Nöral tüp defekti
C) Omfalosel
D) İkiz gebelik
E) Gebelik haftasının yanlış olması
31 – A
Maternal serum alfa-fetoprotein (MSAFP) düzeylerinin 2. trimestr (15-18 hafta) taraması yüksek riskli gebelikleri be-
lirlemeye yardım eder.

Yüksek MSAFP nedenleri Maternal nedenler

Çoğul gebelik Açık nöral tüp defekti Konjenital nefroz Karaciğer kanseri
Beklenenden ileri tarih Kistik higroma Polikistik renal hastalık Yolk sac tümörü
Düşük tehditi Gastroşizis Epidermolizis bülloza Viral hepatitler
Hidrops (asitli) Omfalosel Retroplasental kanama Lupus antikoagülanı

Düşük MSAFP nedenleri

Yanlış gebelik yaşı Trizomi 18 Trizomi 21 İUGG

32. Yoğun bakım ünitesinde izlenmekte olan prematüre bebeğe total parenteral nutrisyon (TPN) uygulanmak-
tadır. Bu bebekte TPN ilişkili komplikasyon olarak hangisi beklenmez?
A) Sepsis
B) Tromboz
C) Kolestaz
D) Nekrotizan enterokolit
E) Nefrokalsinoz

32 – D
Total parenteral nutrisyon (TPN): Enteral beslenme mümkün olmadığında TPN yeterli sıvı, kalori, aminoasit, elektro-
lit ve vitaminleri sağlayarak DDA bebeğin büyümesini sağlar. Sıvı 2.5-3 g/dL aminoasit ve 10-15 g/dL glukoz içerme-
lidir. Perifer veni kullanılıyorsa glukoz konsantrasyonu 12.5 g/dL’nin altında olmalıdır, santral ven kullanılırsa 25 g/dL’ye
kadar çıkılabilir. İV yağ emülsiyonları (%20 intralipid, 2.2 kcal/ml) ozmotik yükü artırmadan kalori sağlamak için verilebi-
lir. 0.5 g/kg/gün intralipid esansiyel yağ asidi eksikliği önlemek için yeterlidir. Trigliserid düzeyi normal kalırsa 3 gr/kg/
güne kadar çıkılabilir. 100 kcal/kg/gün üzerinde kalori sağlanması durumunda 15 g/kg/gün kilo alımı beklenebilir.

www.tusem.com.tr
11
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

TPN komplikasyonları kateter ve sıvı içeriğinin metabolizmasıyla ilişkilidir. Santral ven infüzyonlarının en önemli so-
runu sepsisidir. En sık enfeksiyon ajanı koagülaz negatif stafilokok (s. epidermidis) dur. Tromboz, sıvı ekstrava-
zasyonu ve kateterin yer değiştirmesi gibi komplikasyonlar görülebilir. Periferal ven infüzyonları flebit, cilt soyulma-
sı ve yüzeysel enfeksiyonlara yol açabilir. TPN’nin metabolik komplikasyonları hiperglisemi, ozmotik diürez, de-
hidratasyon, azotemi, nefrokalsinoz, hipoglisemi (kazaen sıvının kesilmesine bağlı), hiperlipidemi, hipoksi ve hi-
peramonemiyi içerir. Uzun süre TPN gerektiren bebeklerde metabolik kemik hastalığı, kolestatik sarılık ve kara-
ciğer hastalığı gelişebilir.
Prematüre bebeklerde parenteral değil, enteral beslenme nekrotizan enterokolit için risk faktörüdür.

33. Neonatal resussitasyon ihtiyacı olan bebekte hangi durum maske ve hava kesesi yardımıyla pozitif ba-
sınçlı ventilasyon uygulanması için endikasyon oluşturur?
A) Zayıf ağlama
B) Siyanoz
C) Bradikardi
D) Hipotoni
E) Hipotermi
33 – C
Yenidoğanın resusitasyonundaki adımlar A, B, C, D kuralını izler
A: Airway: Aspirasyon veya gerekirse endotrakeal entübasyon ile havayolunu açmak
B: Breathing: Deri uyarımı ya da maske-beg veya ET yoluyla solunumu başlatmak
C: Circulation: Göğüs kompresyonu ve medikasyon ile dolaşımı sürdürmek
D: Drugs: İlaçlar

İlk girişimler ısı kaybını önlemek için kurulamak ve ısıtmak, pozisyon vermek ve aspire ederek hava yollarını temiz-
lemek, solunumu başlatmak için cilde uyarı vermektir. Bunları uygulamak 30 saniyeyi geçmemelidir. Aynı anda bebe-
ğin rengi, kalp hızı ve solunum eforu değerlendirilir. Solunum başlamış ve kalp hızı 100/dak üstündeyse ve bebe-
ğin rengi pembeyse başka bir işleme gerek yoktur. Renk morsa oksijen verilir.
İlk girişimlerden sonra solunum başlamadıysa veya solunum başladı ama kalp 100/dak altındaysa maske ve
ambu (beg) ile pozitif basınçlı ventilasyona geçilir. 15-30 sn sonra kalp hızı tekrar değerlendirilir. Kalp hızı duzel-
miyorsa ventilasyon sürdürülürken kalp masajına da başlanır. Efektif resusitasyona karşın kalp hızının 60/dak altında
seyretmesi durumunda epinefrin uygulanır.

34. Hangisi mekonyum tıkacı görülebilen durumlardan biri değildir?


A) Diyabetik anne bebeği
B) Aganglionik megakolon
C) Anneye magnezyum sülfat verilmesi
D) Kistik fibrozis
E) Bilyer atrezi

34 – E
MEKONYUM TIKACI
Su içerği normale göre çok azalmış, daha çok anorektal bölgede yerleşen plaktır. YD döneminde barsak tıkanıklığı ne-
denlerinden bir tanesidir. Ayrıca barsaklarda ülserasyon, perferasyon ve peritonite neden olabilir. Tedavide izotonik
sodyum klorürle irrigasyon yapılır ve oral gastrografin verilir. Mekonyum plağı çıkarıldıktan sonra infant konjenital agan-
lionik megakolon olasılığı nedeni ile yakından takip edilmelidir.

Mekonyum tıkacı ile birlikte olabilen durumlar:


• Diabetik anne bebeklerinde görülen küçük sol kolon sendromu
• Kistik fibrozis
• Rektal aganglionosis

www.tusem.com.tr
12
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

• Maternal ilaç alışkanlığı (abuse)


• Preeklampsi için magnezyum sülfat verilmesi

35. Sarılık (indirekt hiperbilirubinemi) ve anemi saptanan iki günlük bebekte tanısal değerlendirme için en ön-
celikli inceleme hangisi olmalıdır?
A) Hemoglobin elektroforezi
B) Betke testi
C) Coombs testi
D) Ozmotik frajilite testi
E) Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz düzeyi

35 – C
Aşağıda yenidoğanda anemiye yaklaşım verilmiştir. Hemoglobini düşük olan bebekte öncelikle retikülosit sayısı değer-
lendirilerek kemik iliği yetmezliği (hipoplastik anemi) ile hemoliz veya kanamaya bağlı aneminin ayırıcı tanısı yapılma-
lıdır. Soruda sarılık da verildiği için bu durum hemoliz lehine değerlendirilerek öncelikle immün hemolitik anemi dışlan-
malıdır. Bunun için Coombs testi çalışılır. Pozitif bulunursa anne-bebek kan grubunu değerlendirilmelidir. Negatif çıkar-
sa diğer hemolitik anemilerle yönelik (enzim düzeyi, ozmotik frajilite, hemoglobin elektroforezi …) incelemeler gerekir.

Retikülosit sayısı

Düşük Normal veya Yüksek


Kongenital hipoplastik anemi
ilaca bağlı
Commbs testi

Commbs (-) Commbs (+)


Kan grubu uyuşmazlığı
MCV

MCV düşük MCV normal veya artmış


Kronik İU kan kaybı
Alfa talasemi
Periferik yayma

Anormal Normal
Sferositoz Kan kaybı
Piknositoz Hemoliz
DİK Enfeksiyon
Hemoglobinopatiler Diğer
Mikroanjiopatik

Sorunun çözümünde bir bakış açısı da sarılığın ayırıcı tanısı açısından olmalıdır: Hayatın ilk günlerinde ortaya çıkan
patolojik sarılığın (indirekt hiperbilirubinemi)en sık nedeni kan grubu uyuşmazlıklarıdır, yani immün hemolizdir. Bunun
için antikor varlığını gösteren Coombs testi öncelikli olarak çalışılmalıdır.

36. Hangisi çocuklarda tek gen defektine bağlı obezite nedenlerinden biri değildir?
A) Nöropeptit Y eksikliği
B) Leptin eksikliği
C) Leptin reseptör defekti
D) Proopiyomelanokortin eksikliği
E) Melanokortin reseptör 4 defekti

www.tusem.com.tr
13
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

36 – A
Enerji dengesi ile ilgili SSS proteinleri (nöropeptitler) *
Oreksijenik (iştahı uyaran) Nöropeptitler: Nöropeptit Y (NPY), Agouti related peptit (AgRP), Melanin konsantre eden
hormon (MCH), Oreksin A ve B, Galanin, Norepinefrin, Gherelin
Anoreksijenikler (iştahı azaltan) Nöropeptitler: Melanosit stimülan hormon (a-MSH), CRH, TRH, Kokain ve amfe-
tamin regulated transcript (CART), İnterlökin-1b, Urokortin, Glukagon-like peptit-1 (GLP1), Oksitosin, Nörotensin, Se-
rotonin

* Adipöz dokuda üretien leptin oreksijenik peptidleri inhibe eder, anoreksijenik peptidleri ise uyarır, böylece iş-
tahı ve beslenmeyi baskılayarak kilo alımını engelleyici bir kontrol mekanızması sağlar.
Tek gen defektleri (monogenik obezite) Erken başlayan ağır obezitesi olan insanlarda bazı genetik mutasyonlar ta-
nımlanmıştır. Leptin, leptin reseptörü, proopiomelanokortin (POMC), karboksipeptidaz E (CPE), prohormon konvertaz 1
(PC1) ve melanokortin reseptör 4 (MC4R) gen mutasyonları insanlarda obeziteye neden olur. Bunlar içerisinde en sık
görüleni MC4R gen mutasyonlarıdır.

Nöropeptit Y eksikliği henüz insanlarda tanımlanmamıştır, ama olsa zayıflık yapardı!


37. Keratokonjonktivit, glossit, seboreik dermatit ve büyüme geriliği olan bebekte hangisini düşünürsünüz?
A) A vitamini eksikliği
B) Beriberi
C) Pellegra
D) Riboflavin eksikliği
E) Pridoksin eksikliği

37 – D
Soruda verilen 4 bulguyu vitamin eksiklik bulguları ile karşılaştıralım:

Vitamin Hastalık adı Keratokonjonktivit Glossit Seboreik dermatit Büyüme geriliği


A - + - - +
Tiyamin (B1) Beriberi - - - -
Niasin (B3) Pellegra - - - -
Riboflavin (B2) - + + + +
Pridoksin (B6) - - + + -

Not: A vitamini eksikliğinde hiperkeratoz, niasin eksikliğinde fotosensitivite dermatiti olarak cilt bulguları olur.

Riboflavin Eksiklik Etkileri (Ariboflavinozis)


• Göz: Fotofobi, bulanık görme, gözlerde yanma ve kaşınma, lakrimasyon, belirgin korneal vaskülarizasyon, keratit,
konjonktivit
• Ağız: Angüler stomatit (keylozis), Magenta dili (dil papillalarında atrofi), glossit,
• Cilt: Yüzde, skrotal ve vulvar bölgede seboreik dermatit
• Büyüme geriliği

38. Dibazik aminoasitlerin taşınmasında doğumsal hata olduğu için böbrek taşlarına neden olan metabolik

www.tusem.com.tr
14
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

hastalık hangisidir?
A) Homosistinüri
B) Sistatyoninüri
C) Hiperokzalüri
D) Hipositratüri
E) Sistinüri

38 – E

SİSTİNÜRİ
Çocuklardaki böbrek taşlarının %1’i sistinüriye bağlıdır. Dibazik aminoasitlerin (sistin, ornitin, arginin, lizin) trans-
portunda doğumsal defekt idrarla aşırı atılmalarına neden olur. OR geçen bu ailesel hastalığın bilinen tek komplikas-
yonu sistinin düşük çözünürlüğü nedeniyle renal taş oluşumudur. Bu hastalrın genellikle asidik olan idrarları taş olu-
şumunu kolaylaştırır. Sistinin sülfür içeriği bu taşların hafif opak görünmelerini sağlar.

39. Aşağıdaki glikojen depo hastalıklarından (GDH)hangisi primer olarak karaciğer dışını tutar?
A) Von Gierke hastalığı – GDH tip 1
B) Pompe hastalığı – GDH tip 2
C) Cori hastalığı – GDH tip 3
D) Fosforilaz kinaz eksikliği – GDH tip 9
E) Fanconi-Bickel sendromu – GDH tip 11

39 – B
GLİKOJEN DEPO HASTALIKLARI (GDH)
Enzim eksikliğinin saptandığı kronolojik sıraya göre numaralandırılırlar. Bu numaralı sınıflama en azından VII numara-
ya kadar hala yaygın olarak kullanılır. GDH’ler ayrıca organ tutulumuna göre karaciğer ve kas glikojenozları olarak da
sınıflandırılır. Günümüzde 12’den fazla glikojenoz vardır. Tip I, II, III ve IX erken çocuklukta en sık ortaya çıkan form-
lardır. Erişkinlerde ise en sık tip V görülür. Bütün formların toplam sıklığı 1/20.000 canlı doğumdur.

KARACİĞER GLİKOJENOZLARI
Tip I, Tip III, Tip IV, Tip VI, Tip IX, Glikojen sentetaz eksikliği (tip 0) ve glukoz transporter-2 (GLUT-2) defekti ka-
raciğeri etkiler. Bu grup bozukluklar tipik olarak açlık hipoglisemisi ve hepatomegaliye neden olur. Tip III, IV ve IX’a
siroz,Tip I’e renal disfonksiyon, Tip III ve IV’e miyopati eşlik edebilir.

KAS GLİKOJENOZLARI
1. grup: Progresif kas güçsüzlüğü, atrofi veya kardiyomiyopati (tipII)
2. grup: Kas ağrısı, egzersiz intoleransı, myoglobinüri (tip V, tip VII)

40. Duodenal atrezi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?


A) Gebeliklerin yarısında polihidramniyos eşlik eder.
B) Hastaların %20-30’unda Down sendromu görülür.
C) En sık nedeni lümeni tıkayan membrandır.
D) Hayatın ilk gününde karın şişliği olmadan safralı kusmalar başlar.
E) Tanıyı doğrulamak için kontrastlı grafiler gerekir.

40 – E
DUEDONAL ATREZİ
İnsidansı 1/10000 ‘dir ve tüm intestinal atrezilerin %25-40 ‘ını oluşturur. Hastaların yarısı prematüre doğar. Atrezi en
sık lümeni tıkayan bir membran ile meydana gelir. Duedonal atrezili hastaların %20-30 ‘unda Down sendromu görü-
lür. Eşlik eden diğer anomaliler malrotasyon (%20), özefagus aterzisi (%10-20), KKH (%10-15), anorektal ve renal

www.tusem.com.tr
15
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

anomaliler (%5) ‘dir. Duodenal obstriksüyon ayrıca anuler pankreas veya malrotasyonlu hastalarda Ladd bantları
gibi ekstrensek basıdan da kaynaklanabilir.
Klinik bulgular: Duodenal obstriksüyonun işareti hayatın ilk gününde ortaya çıkan abdominal distansiyon ol-
madan safralı kusmadır. Erken dönemde peristaltik dalgalar gözlenebilir. Gebeliklerin yarısında polihidroamnioz var-
dır. Sarılık bebeklerin 1/3 ‘ünde görülür. Düz grafilerde ‘’ double-bubble belirtisi’’ ( çift hava belirtisi) tanıyı destek-
ler. Bu görünüm mide ve proksimal duedonumun genişlemiş ve gazla dolu olmasından kaynaklanır. Kontrast çalışma-
lar gerekli değildir.

41. Bir haftalık iken sarılığı başlayan, giderek idrar rengi koyulaşan ve dışkı rengi açıklaşan bebekte hepatomegali
saptanır. Laboratuar incelemelerinde direkt bilirubin 12 mg/dl, indirekt bilirubin 6 mg/dl ve karaciğer enzimleri art-
mış bulunur. Abdominal ultrason incelemesi karaciğer boyutlarında artış dışında bir özellik göstermez.
Bu hastada aşağıdakilerden hangisi gerekli değildir?
A) Abdominal bilgisayarlı tomografi
B) Hepatobilyer sintigrafi
C) Enfeksiyon için serolojik çalışmalar
D) İdrarda redüktan madde ve terde klor ölçümü
E) Karaciğer biyopsisi
41 – A
NEONATAL KOLESTAZ
Hayatın ilk 14 gününü aşan, konjüge bilirubin düzeylerinin uzayan yüksekliği olarak tanımlanır. Ekstrahepatik
veya intrahepatik sebeplerden kaynaklanabilir.

İntrahepatik hastalık Ekstrahepatik hastalık


(Safra kanalı hasaraı veya tıkanıklığı)

Hepatosit hasarı Safra kanalı hasarı Ekstrahepatik bilier atrezi

Metabolik hastalık Viral hastalık İdiopatik neonatal hepatit İntrahepatik


safra kanalı azlığı

Değerlendirme: Etkilenen bebeklerde sarılık koyu idrar açık veya akolik dışkı ve hepatomegali vardır. Neonatal
kolestazlı bebeklerin çoğunda bu yakınmalar hayatın ilk 1 ayında ortaya çıkar . Sarılık ile gelen bir çocukta konjü-
ge veya ankonjüge hiperbilirubinemi ayrımını yapmak zorunludur. Total bilirubinin % 20 ‘den fazlası konjuge ise ko-
lestaz vardır. Kolestazın saptanmasından sonraki basamak herhangi bir spesifik veya tedavi edilebilir sebebi (sepsis,
hipotiroidi, galaktozemi veya diğer metabolik hastalıklar-tirozinemi) hızla ortaya koymaktır.
Hepatobilier hastalık homozigot a1-antitripsin eksikliği veya kistik fibrozisin başlangıç bulgusu olabilir. Neonatal karaci-
ğer hastalığı konjenital sifiliz ve spesifik viral enfeksiyonlar (özellikle eko virus ve herpes viruslar) ile de beraber olabi-
lir. Hepatit virusları ( A, B, C) nadiren neonatal kolestaza neden olur.
Neonatal kolestaz şüphesi olan hastaların incelenmesi
1. Hikaye ve fizik muayene : Dalak ve karaciğerin boyutu ve kıvamı; diğer anomalilerin varlığı (kardiyak, renal, deri);
gaita rengi
2. Kan ve idrar analizi : Fraksiyone serum bilirubin, serum safra asidi, protrombin zamanı, a1-Antitripsin fenotipi, me-
tabolik idrar/serum aminoasit taraması, idrarda redüktan madde, tiroksin ve tiroid stimülan hormon, serum demiri, ter-
de klor
3. Kan, idrar, BOS kültürü ( bakteri, herpes simpleks, CMV, entero virus )
4. Enfeksiyon delili için spesifik serolojik çalışmalar (HBsAg, spesifik viral seroloji hepatitler için (A,B,C,E, Herpes

www.tusem.com.tr
16
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

simpleks, CMV, Rubelle, HHV6,7,HIV), VDRL


5. USG
6. Hepatobilier sintigrafi
7. Karaciğer biyopsisi

İdioyopatik neonatal hepatitin (İNH) bilier atreziden (BA) ayrımı: Bu ayrım güç olabilir. Tek bir biyokimyasal test
veya görüntüleme yöntemi yoktur. Klinik, histolojik, biyokimyasal ve radyolojik özelliklerin değerlendirilmesi gerekir.
İNH %20 familyal iken BA aynı ailede nadiren görülür. BA ‘ya abdominal heterotaksi, malrotasyon, levokardi, ve
intra abdominal vasküler anomaliler olan polispleni sendromu gibi diğer anormallikler eşlik eder. İNH prematü-
re veya SGA ‘lı bebeklerde daha sık görülür. Persistan akolik dışkı BA ‘yı destekler, ancak ağır İNH ‘li hastalarda geçi-
ci ağır safra atılım bozukluğu olabilir. Öte yandan sürekli renkli dışkı BA’ya uymaz. Duodenal entebasyonda safra bo-
yalı sıvı bulunması bilier atreziyi ekarte eder. Hepatomegali BA ‘da bulunabilir, İNH ‘de nadirdir.
Görüntüleme teknikleri genellikle yardımcı değildir, fakat USG koledok kisti veya safra yolunun dilatasyonuna eşlik
eden kolestazın kuşku götürmeyen başka bir sebebini erkenden tespit edebilir. İmidodiasetikasit analogları kullana-
rak hepatobilier sintigrafi ayrımda kullanılır. BA’da hepatik fonksiyon ve ajanın tutulması normal fakat barsağa
ekskresyon yoktur. İNH’de tutulum yavaştır, fakat sonunda barsağa ekskresyon görülür. Bu çalışmadan önce 5
gün süre ile oral fenobarbital verilmesi İNH ‘ li hastalarda izotopun bilier ekskresyonunu arttırır.
Ayırımda en güvenilir yol karaciğer biopsisidir. Bilier atrezi safra kanalikül proliferasyonu, safra tıkaçları, por-
tal veya perilobüler ödem ve fibrozis ve temel hepatik lobüler yapının sağlam olması ile karakterizedir. Öte yan-
dan İNH’ de, ağır, yaygın hepatosellüler hastalık (lobüler yapıda bozukluk, belirgin inflamasyon, fokal nekroz ve safra
kanaliküllerinde küçük değişiklikler) vardır. Dev hücre transformasyonu her iki durumda da vardır, tanısal özelliği yok-
tur. a1-antitripsin eksikliği, galaktozemi ve çeşitli intrahepatik kolestaz formlarında İNH’dekine benzer histolojik değişik-
likler görülür.

Sonuç olarak, neonatal kolestaz vakasında kolestaza neden olabilecek bir anatomik sorun olmadığı USG ile gösteril-
dikten sonra bilgisayarlı tomografi ek bilgi sağlamaz; hatta bebek boş yere radyasyona maruz kalır.

42. Ergenlik belirtileri olmadığı için getirilen on beş yaşındaki erkek çocuğun yaşına göre testis ve penis boyutları kü-
çük saptanır. Hormon incelemesinde folikül stimülan ve lüteinizan hormon düzeyleri yüksek ve total testosteron
düzeyi düşük bulunur. Radyoterpi ve kemoterapi öyküsü olmadığı öğreniliyor.
Bu hastanın etiyolojik değerlendirmesi için öncelikle hangisi yapılmalıdır?
A) Skrotal ultrasonografi
B) Seks hormon bağlayıcı globulin ölçümü
C) hCG uyarı testi
D) Karyotip analizi
E) GnRH uyarı testi

42 – D
Soruda hipergonadotropik hipogonadizm (yani primer testis yetersizliği) olan bir hasta tanımlanmıştır. Bu durumun en
sık nedeni Klinefelter (47,XXY) sendromudur. Bu nedenle karyotip analizi öncelik taşır. Gonadotropin düzeyleri yük-
sek hastaya hCG uyarı testi yapmak gereksizdir; GnRH ile gonadotropinleri uyarmaya çalışmak ise tümden anlamsız-
dır. SHBG ölçümü ve skrotal USG bu olguda bize ek bilgi vermez. Erkekte primer hipogonadizm ve Klinefelter sendro-
mu aşağıda özetlenmiştir:

ERKEKTE HIPERGONADOTROPIK (PRİMER) HIPOGONADIZM


Etiyoloji: Testisi ele gelmeyen çocukların %0,6’sında konjenital anorşi görülür. Bu çocukların dış genitallerinin nor-
mal olması fetal testise hasar veren faktörün cinsel farklılaşma tamamlandıktan (14. gebelik haftası) sonra orta-
ya çıktığını gösterir. Böylece bu durum vanishing (kaybolan) testis sendromu olarak adlandırılır. Bu durum için bel-
ki de daha uygun terim embryonal testiküler regresyon sendromu olabilir. Doğumdan sonraki ilk aylarda düşük tes-
tosteron (<10 ng/dl) ve yüksek LH-FSH düzeyeleri saptanır. hCG uyarısı testosteron düzeyini arttırmaya yetmez. Se-

www.tusem.com.tr
17
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

rum Anti-Müllerian Hormon (AMH) düzeyleri saptanamaz veya düşüktür. Testislerin aşırı derecede küçük olmasına ru-
dimenter testis sendromu denmiştir. Bu durum otozomal veya X’e bağlı ressesif kalıtılır, sebep bilinmez. Testis atro-
fisi intrauterin testis torsiyonuna bağlı vasküler desteğin hasarını takiben ortaya çıkabilir.
Testis hasarı kanser kemoterapi ve radyoterapisinin sık sonucudur. Tedavinin dozu, süresi ve çocuğun yaşı önemli-
dir. Germ hücreleri prepubertal çocuklarda pubertal ve postpubertal olanlardan daha az duyarlıdır. Kemoterapi birden
çok ajan kullanıldığında daha zarar vericidir. Radyasyon hasarı doza bağlıdır.
Hipogonadizm çeşitli sendromlara eşlik edebilir. Prader-Willi sendromu olan çocuklarda hipogonadotropik veya
kriptorşidizme bağlı hipergonadotropik hipogonadizm olabilir. Küçük testisler ve azospermi sertoli cell only sedn-
romu (germ hücre aplazisi veya Dell Castillo sendromu) olan hastalarda görülür. Klinefelter Sendromu gibi kromo-
zom anormallikleri olan hastalarda değişik dercelerde hipogonadizm olabilir.
Klinik Bulgular: Doğumda testisler veya penis anormal derecede küçük ise primer hipogonadizmden kuşkulanı-
labilir. Bu durum sekonder seks özelliklerinin gelişemediği puberteye kadar genellikle fark edilmez. Yüz, pubis ve
koltuk altı kılları seyrek veya yoktur. Akne görülmez, ses ince kalır. İnfantil görünümdeki penis ve skrotum hemen
her zaman pubik yağ ile kapanır; testisler küçük veya yoktur. Kalça, uyluk, abdomen ve memelerde yağ birikir. Epifiz
kapanması gecikir, böylece ekstremiteler uzundur. Kulaç boydan 5 cm ‘den fazla uzundur; simfizis pubisten ayak
tabanlarına olan mesafe, simfizisten vertekse olan mesafeden daha fazladır. Bu vücut oranları önükoid (üst/alt seg-
ment oranı<0.9) olarak tanımlanır.
Tanı: Serum FSH ve LH düzeyelri yaşa göre yüksektir. 11 yaştan sonra düzeyler çok artarak hadımlık derecesine
ulaşır. Prepubertal çocuklarda bazal testosteron düzeylerinin ölçümü zaten düşük olduğu için yardımcı değildir. Puber-
te dönemindeki düzeyler, testis büyüklüğ, cinsel olgunlaşma everesi ve kemik yaşı ile paralellik gösterir. Primer hipo-
gonadizmde testosteron düzeyeleri her yaşta düşük kalır. hCG uyarısından sonra artış olmaz. Serum AMH ve
inhibin düzey ölçümü gonadın varlığı ve fonksiyonu hakkında bilgi verebilir.

KLİNEFELTER SENDROMU
Yenidoğan erkek çocukların yaklaşık 1/500’ünün 47,XXY kromozom yapısı vardır, ki erkeklerdeki en sık cinsiyet kro-
mozom anöploidisini oluşturur. Mental retardeler arasında insidans %1’e ulaşır. İnfertil erkeklerde insidans %3 ‘tür.
Çocuklukta klinik bulguların belirsizliği nedeni ile tanı puberteden önce nadiren konur. Davranışsal ve psikiyatrik bo-
zukluklar cinsel gelişim defektlerinden çok önce ortaya çıktığı için mental gerilik veya psikososyal öğrenme ve okul
problemleri olan çocuklarda bu durum düşünülmelidir. Etkilenen çocuklar anksiyöz, immatür, aşırı utangaç, veya
agressif olabilir. Antisosyal haraketlere yatkın olabilirler.
Hastalar uzun, ince ve düşük tartılı olma eğilimindedir; nispeten uzun bacakları vardır. Testis ve penis normalden
küçüktür, kriptorşidizm veya hipospadias bazı hastalarda görülebilir. Puberte gecikebilir. Androjen eksikliği genel-
likle saptanmasına karşın, bazı çocuklar neredeyse normal virilizasyona uğrarlar. Erişkinlerin %80’ninde jinekomasti
vardır, sakalları daha seyrektir. En sık testis lezyonları spermatogenetik duraklama(seminifer tubül disgenezi) ve
sertoli hücre hakimiyetidir. Azospermi ve infertilite olağandır, ancak nadir fertilite örnekleri bilinir.

43. Hangisi çocuklarda tip 1 diyabetin başvuru belirtileri arasında yer almaz?
A) İştah artışı ile beraber ağırlık artışı
B) Enüresis noktürna
C) Karın ağrısı, bulantı ve kusma
D) Vajinal monilyazis
E) Hızlı derin soluma

43 – A
Tip 1 Diyabet Klinik Bulguları: Hipergliseminin derecesiyle ilişkilidir. Poliüri, polidipsi, noktüri, enürezis, kızlarda
kronik glukozüriye bağlı monilyal vajinit, kalori kaybına bağlı hiperfaji, iştah artışına karşın kilo kaybı, ketoasit biri-
kimine bağlı karın ağrısı, bulantı, kusma, DKA ve koma.
Diyabet Ketoasidoz (DKA) bulguları: Asidozu kompanse etme çabasıyla hızlı derin soluma (Kussmaul solunu-
mu), ketonlara bağlı nefesin karakteristik meyvemsi kokusu, ketonların katyonlarla birlikte idrarla atılmasına bağlı
daha fazla sıvı ve elektrolit kaybı (Na, K, P), progresif dehidrasyon, hipokalemi, asidoz, hiperozmolalite, beyin

www.tusem.com.tr
18
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

oksijen kullanımının azalması, bilinç kaybı ve hastanın komatöz hale gelmesi (Diyabet Koması).

İnsülin eksikliği katabolik bir durumdur, yağ ve kas dokusu erir. Tip 1 diyabet hastası ağırlık artışı ile başvura-
maz!

44. Aynı evde yaşayan kardeşinde immün yetmezlik olan bir çocuğa hangi aşının yapılması kontrendikedir?
A) Oral rotavirüs
B) Kızamıkçık
C) Oral poliovirüs
D) BCG
E) Difteri-boğmaca-tetanoz karma aşısı

44 – C
Poliovirüs aşılanan kişinin dışkısı ile çevreye yayılabildiği için aynı evde yaşayan immün yetmezlikli kişi olması kont-
rendikasyon oluşturur.

Aşı: Oral polio aşısı (OPV)


Kontrendikasyon:
• HIV enfeksiyonu veya HIV enfeksiyonu bulunan birisi ile aynı ortamda yaşamak
• İmmunsüpressif tedavi sırasında
• Doğumsal immun yetmezlik hastalığı
• Bağışıklık sistemi bozuk bir kişi ile aynı ortamda yaşamak
Dikkat edilmesi gereken durumlar: Hamilelik
Kontrendikasyon olmayan (aşı yapılabilir): Emzirme, antimikrobik tedavi, hafif ishal

45. Tetanoza ait bilgilerden hangisi yanlıştır?


A) Tetanospazmine bağlı gelişen akut spastik paralizi ile özellikli bir hastalıktır.
B) Duyu kusuru ve bilinç kaybı olduğu için hastalar ağrı ve acı hissetmezler.
C) Tanı klinik olarak konur, laboratuar çalışmalar gerekli değildir.
D) Tedavide kas gevşeticiler, antibiyotik ve immünglobülin kullanılır.
E) Tetanoz geçirmiş bir kişiye toksoid aşı ile aktif immünizasyon uygulanması gerekir.

45 – B
TETANOZ
C.tetani tarafından üretilen bir nörotoksin olan tetanoz toksininin (tetanospazmin) neden olduğu akut, spastik
paralitik bir hastalıktır. Tüm dünyada yaygındır; 90 gelişmekte olan ülkede endemiktir. Anne immünize olmadığı için,
en sık görülen formu olan neonatal (umblikus) tetanoz her yıl 500.000 bebeğin ölümüne yol açar. YD dışı tetanoz
en sık travmatik, delici yaralanmalardan sonra görülür.
Klinik Bulgular: Jeneralize (daha sık) yada lokalize olabilir. İnkübasyon süresi 2-14 gündür, fakat yaralanmadan
sonra aylarca uzun olabilir. Olguların yarısında trismus (massater kas spazmı) ilk bulgudur. Başağrısı, huzursuzluk,
irritabilite gibi erken semptomları sertlik, çiğneme güçlüğü, disfaji ve boyun kas spazmı izler. Tetanozun alaycı gü-
lüşü olarak adlandırılan risus sardonicus fasiyal ve bukkal kasların inatçı spazmlarından kaynaklanır. Paralizi aşa-
ğı doğru yayıldıkça opistotonus gelişir. Opistotonus karşıt kasların kasılmasından kaynaklanan bir denge pozisyonu-
dur (vücudun hiperekstansiyonu); bunların hepsi tetanoz için tipik olan tahta-gibi rijidite görünümüne neden olur. La-
rinks ve solunum kaslarının spazmı havayolu obstrüksiyonuna ve asfiksiye yol açabilir. Tetanoz toksini duyusal si-
nirleri ve kortikal fonksiyonu etkilemediği için, hastanın, ne yazık ki, bilinci yerindedir, aşırı ağrı ve acı çeker,
bir sonraki tetanik nöbeti korkuyla bekler. Işık, ses ve dokunma gibi en küçük uyarı tetanik spazmı tetikleyebi-
lir. Mesane sfinkter spazmından kaynaklanan dizüri ve idrar retansiyonu olur; kuvvetli defakasyon görülebilir. 40 oC ka-

www.tusem.com.tr
19
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

dar yüksek ateş sıktır. Önemli otonomik etkiler taşikardi, aritmi, labil hipertansiyon, diaforez ve kütanöz vazokonstrük-
siyonu içerir. Bu tetanik paralizi genellikle 1. haftada en ağır hale gelir, 2. haftada sabitlenir, ve sonraki 1-4 haf-
tada giderek hafifler.
Neonatal Tetanoz: Tipik olarak 3-12. günler arasında progresif beslenme (emme ve yutma) güçlüğü ile başlar.
Beraberinde açlık ve ağlamalar vardır. Paralizi veya hareket azalması, dokunmakla sertlik, opistotonusla birlikte
veya olmadan spazmlar hastalığın özellikleridir.
Tanı: Tetanoz tıptaki en dramatik tablolardan biridir, tanı klinik olarak konur. Rutin laboratuar genellikle normaldir.
BOS normaldir. Ne EEG ne EMG özel bir patern gösterir.
Tedavi: Cerrahi yara eksizyonu ve debridman gereklidir. İnsan tetanoz immünglobulini (TİG) ve antibiyotik veril-
dikten sonra, cerrahi hemen yapılmalıdır. Noenatal tetanozda göbek parçasının (güdüğünün) eksizyonu artık öne-
rilmez. TİG yoksa, 4-90 Ü/ml TİG içeren insan intravenöz immünglobulini (İVİG) veya at veya inek türevi tatanoz anti-
toksini (TAT) kullanılabilir.
Tetanoz tedavisinde ilk seçilecek ilaç penisilindir. Metronidazol eşit derecede etkilidir. Penisilin alerjisi olanlarda
eritromisin ve tetrasiklin alternatiftir. Tüm hastaların kas gevşeticilere ihtiyacı vardır. Diazepam hem relaksasyon hem
de nöbet kontrolünü sağlar; Magnezyum sülfat, midazolam, klorpromazin, dantrolen ve baklofen de kullanılır. Veküron-
yum ve panküronyum gibi nöromusküler blokür ajanlarda en iyi sonuçlar alınır, ancak mekanik ventilasyon gerekir. Oto-
nomik dengesizlik alfa ve beta blokülerle düzenlenir; morfin de yararlıdır.
Sakin, karanlık, özel ayrılmış bir mekanda titiz destek tedavisi arzu edilir. Hasta gereksiz ses, ışık ve dokun-
malardan korunmalıdır. Laringospazm gelişirse, entübasyon gerekli olabilir, ancak refleks spazmları uyarabilir. Yeter-
li flask paralizi sağlanamayan hastalarda erken trakeostomi düşünülebilir.
Komplikasyonlar: Sekresyonların aspirasyonu ve pnömoni; mekanik ventilasyonla ilgili pnömotoraks ve mediasti-
nal amfizem; ağız ve dilde yaralanmalar; intramusküler hematom, rabdomiyoliz, miyoglobinüri ve böbrek yetmezliği;
uzun kemikte ve spinal kırıklar; venöz tromboz, pulmoner emboli, gastrik ülserasyon, paralitik ileus ve dekübit ül-
serleri; kas gevşeticilere bağlı iyatrojenik apne; kardiyak aritmiler.
Prognoz: Sinapsların rejenerasyonu ve kas gevşemesiyle tatanozda iyileşme görülür. Ancak, tetanoz atağı toksin-
nötralizan antikor üretimini sağlamadığı için, taburculukta tetanoz toksoidi ile aktif immünizasyon ve primer
serinin tamamlanması zorunludur. Sonucu etkileyen en önemli faktör destek tedavisinin kalitesidir. Ölüm en
sık ilk hafta içinde meydana gelir. Mortalite oranları %5-35 arasındadır. Neonatal tetanoz mortalitesi yoğun bakım
varsa <%10, yoksa >%75’dir. Sefalik tetanoz solunum ve beslenme güçlüklerine neden olduğu için özellikle kötü prog-
nozludur.

46. Hangisi kızamıkçık bulgusu değildir?


A) Kulak arkası ve ense bölgesinde lenfadenopati
B) Yumuşak damakta enantem
C) Fotofobi
D) Atralji ve poliartirit
E) Üç gün süren makülopapüler döküntü

46 – C
KIZAMIKÇIK
Kızamıkçık-Rubella (Alman veya 3 gün kızamığı) kızamık veya kızılın hafif döküntülü haline benzer. Erken gebe-
likte konjenital rubella sendromuna neden olur.
Klinik bulgular: İnkübasyon süresi 14-21 gündür. Prodromal evre kızamıktan kısa ve hafifdir, gözden kaçabilir.
Enfeksiyonların yaklaşık üçte ikisi subkliniktir. En karakteristik belirtisi retroauriküler, posterior servikal ve
postoksipital LAP. Başka hiçbir hastalık rubella kadar bu lenf bezlerinin hassas büyümesine neden olmaz. %20’sin-
de cilt döküntüsünden hemen önce enantem görülebilir. Bunlar yumuşak damakta ayrık duran, gül renginde noktalar-
dır (Forcheimer lekeleri).
LAP döküntünün ortaya çıkmasından 24 saat önce belirgindir ve 1 hafta veya daha fazla kalabilir. Eksantem
yüzde başlar ve hızla yayılır. İlerleme o kadar hızlıdır ki gövdede göründüğünde yüzde solmaya başlayabilir.
Birbirinden ayrık makülopapüller mevcuttur. 24 saate tüm vücuda yayılabilir. Raş, özellikle yüzde birleşebilir.

www.tusem.com.tr
20
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

İkinci gün gövdede kızılı andırabilir. Üçüncü gün kaybolur. Hafif kaşıntı olabilir. Deskuamasyon minimaldir. Dökün-
tüsüz rubella tanımlanmıştır. Ateş hafif veya yoktur. Farenks mukozası ve konjonktiva hafif inflamedir. Kızamığın aksi-
ne fotofobi yoktur. Genç kadınlarda atralji ve poliartirit görülebilir.En sık eller etkilenir.

47. Hangisi astımlı çocuklarda bronkodilatatör etki sağlamak için kullanılan ilaçlardan biri değildir?
A) Albuterol
B) Teofilin
C) Kromolin
D) İpratropium bromid
E) Salmoterol

47 – C
Beta (β) adrenerjik agonistler: Potent bronkodilatatör etkileri nedeniyle uzun yıllardır astım tedavisinde kullanılmakta-
dırlar. Kısa etkili olanlar albuterol, levalbuterol akut atak tedavisinde ilk seçenek ajan olarak, uzun etkililer salmoterol
ve formoterol ise astımın uzun süreli kontrol edici tedavisinde yardımcı ajan olarak kullanılırlar.
Antikolinerjik ajanlar: Bu ilaçlar asetil kolin ve muskarinik reseptörleri antagonize ederek vagal stimilusları inhibe
ederler. En sık kullanılan ajan ipratropium bromiddir. Primer olarak akut ağır atak tedavisinde kullanılır. Albuterol ile
kullanılırsa brokodilatör etki potansiyalize olur.
Teofilin: Bronkodilatör etkileri nedeniyle akut ve kronik astım tedavisinde yıllardır kullanılmaktadırlar. Terapotik kan dü-
zeyi ile yan etki oluşturan kan düzeyi birbirine çok yakındır. Bu nedenle potansiyel toksik etkileri nedeniyle çocuklarda
nadiren kullanırlar.
Kromonlar: Kromolin sodyum ve nedokromil bu grup ilaçların en önemli iki üyesidir. Alerjenle karşılaşmadan veril-
diklerinde erken ve geç faz alerjik yanıtları suprese ederler. Bronkodilatör etkileri yoktur fakat alerjen, egzersiz, so-
ğuk havayla hiperventilasyon, hava kirliliği nedeniyle oluşan bronkokonstriksiyonu engellerler. Hafif persistan
astımda alternatif tedavide kullanılabilirler.

48. Hangisi çocuklarda atipik pnömoni sendromuna neden olabilen enfeksiyon ajanlarından değildir?
A) Mycoplasma pneumonia
B) Chlamydia pneumonia
C) Legionella pneumonia
D) Coxiella burnetii
E) Chlamydia trachomatis

48 – E

www.tusem.com.tr
21
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

www.tusem.com.tr
22
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

Enfeksiyöz pnömoni nedenleri


Bakteriyel
Sık
Streptococcus pneumoniae
Grup B streptokok Yenidoğan
GAS
Mycoplasma pneumoniae* Adölesan, yaz-sonbahar epidemisi
Chlamydia pneumoniae* Adölesan
Chlamydia trachomatis İnfantlar
Mikst anaerobs Aspirasyon pnömonisi
Gram negatif enterik Nozokomiyal pnömoni
Nadir
HiB Aşılanmamış toplumda
Staf aureus Pnömotosel,infant
Moraxella catarrhalis
Neisseria meningitidis
Francisella tularensis Hayvan, kene, sinek teması
Nocardia türleri İmmünsuprese kişilerde
Chlamydia psittaci* Kuş teması
Yersinia pestis Plaque
Legionella türleri* Kontamine su ile karşılaşması, nozokomial
Viral
Sık
RSV Bronşiolit
Parainfluenza tip 1-3 Krup
İnfluenza A,B Yüksek ateş, kış
Adenovirüs Ağır olabilir, Ocak-Nisan arası sık
Metapneumoniae virüs RSV’ye benzer
Nadir
Rhinovirüs Rinore
Enterovirüs Yenidoğan
Herpes Simplex Yenidoğan
CMV İnfants, immün yetmezlikliler
Kızamık Raş, nezle, konjuktivit
Varicella Adolesan
Hanta virüs
SARS
Fungal
Histoplasma capsulatum Yarasa, kuş teması
Cryptococcus neoformans Kuş teması
Aspergillus İmmmünsuprese
Mucormycosis İmmmünsuprese
Coccidioides immitis
Blastomyces dermatitides
Riketsiyal
Coxiella burnetti* Q ateşi, koyun, keçi, inek teması
Ricktetsia rickettsiae
Mikobakteriyal
M tuberculosis
M avium-intracellulare İmmmünsuprese
Parazitik
Pneumocystis carini İmmmünsuprese, steroidler
Eozinofilik Çeşitli parazitler (askaris lumbricoides vb)

*Atipik pnömoni sendromu; Atipik deyimi ekstrapulmoner manifestasyonlar


için, düşük dereceli ateş, yamalı diffüz infiltrasyonlar, penisilinlere zayıf ya-
nıt, negatif balgam gram boyası.

www.tusem.com.tr
23
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

C. trahomatis bebeklerde afebril pnömoni sendromuna neden olur, daha çok adolesan döneminde görülen ati-
pik pnömoninin diğer klamidyal nedenleri ile karıştırmamak gerekir.

49. Erkek fetuslarda ölümcül olduğu için sadece kızlarda görülen, X’e bağlı dominant kalıtılan, iki-üç yaşın-
dan itibaren başlayan otistik davranışlar, ellerde tuhaf burma ve sıkma hareketleri, mikrosefali, ataksi ve
demans ile karakterize nörodejeneratif hastalık hangisidir?
A) Menkes hastalığı
B) Nöronal seroid lipofüssinozis
C) Canavan hastalığı
D) Rett sendromu
E) Metakromatik lökodistrofi

49 – D
Rett Sendromu: Sadece kızlarda görülen, X’e bağlı dominant (erkek fetuslarda letal) bir nörodejeneratif bozukluktur.
Hastalığın biyolojik markerı yoktur, tanı öykü ve klinik bulgularla konur. 1 yaşına kadar gelişim normaldir. Takiben dil ve
motor becerilerde gerileme başlar. Demans, ataksi, mikrosefali, ellerdeki tuhaf burma - sıkma hareketi ve otistik dav-
ranış hastalığın genel bulgularıdır. 2-3 yaşından sonra oturan bu klinik tablo bir plato çizer. Ölüm adolesan veya 3. de-
katta görülür. Kardiak aritmiler ani, beklenmeyen ölüme yol açabilir.

50. Otuz dakikadır konvülziyon geçirmekte olan çocuk acil servise getirilir. Hava yolu açılır, nazal oksijen verilir. Glu-
kostik ile hipoglisemi olmadığı saptanır. Elektrolitler, kalsiyum ve diğer metabolik taramalar için kan örneği alınır.
Damar yolu açılan hastanın nöbetini durdurmak için intravenöz ilaç(lar) verilecektir.
Bu aşamada tercih edilebilecek antiepileptik ilaçlar arasında yer almaz?
A) Karbamazepin
B) Diazepam
C) Fenitoin
D) Midazolam
E) Fenobarbital

50 – A
STATUS EPİLEPTİKUS (SE)
Bir konvülziyonun 30 dakikadan uzun sürmesi veya bilinç düzelmeden arka arkaya konvülziyonlar geçirilmesidir. Jene-
ralize veya parsiyel olabilir. Mortalite ve morbiditesi yüksek olduğundan acil tedavisi gereklidir. Başlıca 3 grupta görülür:
1. Febril SE: Febril nöbetin 30 dk.dan fazla sürmesi 3 yaşın altındaki en sık sebeptir.
2. İdiopatik SE: SSS lezyonu veya hasarı olmadan. En sık düzensiz ilaç kullanımı
3. Semptomatik SE: Altta yatan bir sebep vardır. Nedenleri:
• Anoksik ensefalopati (özellikle YD döneminde )
• Beynin konjenital malformasyonları
• Doğuştan metabolizma hastalıkları
• Elektrolit bozuklukları, hipokalsemi, hipoglisemi
• İlaç entoksikasyonu,
• Kurşun entoksikasyonu
• Reye sendromu
• Beyin tümörleri (özellikle frontal lob tümörleri)

Tedavi: İlk basamak hava yolunun açılması ve vital bulguların stabilleştirilmesidir.


Damar yolu açılır ve ilaç tedavisi intravenöz olarak başlanır.
1) Benzodiazepinler ilk seçenektir: Diazepam, lorazepam, midazolam.
2) Fenitoin: 15-20 mg/kg yükleme dozunda verilip, sonra idamaye geçilir. Glukoz solüsyonlarının içinde verilmemelidir.
3) Fenobarbital: bazı merkezlerde fenitoinden önce kullanılmaktadır.

www.tusem.com.tr
24
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

4) Paraldehid, diazepam veya midazolam infüzyonu, lidokain, pentobarbital koması veya genel anestezi verile-
rek kontrol altına almaya çalışılır.
Karbamazepin status epileptikusun tedavisinde kullanılan ilaçlardan değildir.

51. Kırk ges­tas­yon haf­ta­sın­da do­ğan 3 kg’lık be­bek­te 1.gün Hb:17 g/dldir. 6 haf­ta­lık­ken Hb de­ğe­ri 10 g/dl bu­lu­nu­yor.
Lö­ko­sit ve trom­bo­sit de­ğer­le­ri nor­mal olan has­ta­nın he­pa­tosp­le­no­me­ga­li­si sap­tan­mı­yor.
Bu be­bek­te en ola­sı ta­nı aşa­ğı­da­ki­ler­den han­gi­si­dir?
A) Ap­las­tik ane­mi
B) Di­amond Black­fan ane­mi­si
C) Ye­ni­do­ğa­nın fiz­yo­lo­jik ane­mi­si
D) Fo­lik asit ek­sik­li­ği ane­mi­si
E) De­mir ek­sik­li­ği ane­mi­si

51 – C
Ye­ni­do­ğa­nın fiz­yo­lo­jik ane­mi­si, term ye­ni­do­ğan­lar­da ilk haf­ta­dan iti­ba­ren 6-8 haf­ta­ya ka­dar he­mog­lo­bin düş­me­ye baş­
lar, bu­nun ne­de­ni erit­ro­po­etin üre­ti­mi­nin ok­si­je­ni­zas­yon ve HbF dü­ze­yin­de­ki düş­me­ye bağ­lı bas­kı­lan­ma­sı­dır. En dü­şük
Hb de­ğe­ri: 9 g/dl’ye ulaş­tı­ğın­da bu bas­kı­lan­ma son­la­nır.
Pre­ma­tür­ler­de de fiz­yo­lo­jik ane­mi gö­rü­le­bi­lir, Hb de­ğer­le­ri da­ha hız­lı dü­şer. En dü­şük 7 gr/dl gi­bi de­ğer­ler 3-6 haf­ta­lık­
ken gö­rü­lür.

52. Kanama hikayesi olmayan on yaşında erkek çocuğun ingüinal herni operasyonu öncesi çalışılan rutin tetkiklerinde
trombosit sayısı 150. 000/mm3, kanama zamanı 10 dk, PTT 110 sn, PT 14 sn bulunmuştur.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Von Willebrand (VW)hastalığı
B) Hafif Hemofili A hastalığı
C) Bernard Soulier hastalığı
D) Faktör XII eksikliği
E) Christmas hastalığı

52 – A
VW Hastalığı:
En sık görülen kanama diatezidir
VW Faktör fak 8 i taşır ve aktive eder
VW Fak Trombositler ve endotelde sentezlenir
Otozomal geçer fakat bayanlarda daha sıktır
Ciddi VW fak eksikliği sekonder fak 8 eksikliğine neden olur (Tip2 N)
Klinik:
Adölesanda epistaksis ve menoraji tipiktir
Uzun PTT (45 sn üstü)
Uzun Kanama Zamanı (8 dk üzeri)
VW Faktör akut faz reaktanı olduğu için ağır cerrahi ve streste düzeyi artar, hasta kanamayabilir
Tip 2 b trombositopeni yapar
Tip 3: En ağır tipidir, protein yoktur: PTT ve Kanama Zamanı her zaman uzundur: ADH ya vermez
Dikkat VW hastalığında PTT ve Kanama Zamanı her zaman uzun olmayabilir

53. Orak Hücreli anemide en sık ölüm nedeni nedir?


A) Sepsis
B) Otosplenektomi
C) Sekestrasyon Krizi
D) Akut Göğüs Sendromu
E) Aplastik Kriz

www.tusem.com.tr
25
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

53 – D
Orak Hücreli anemide eskiden en sık ölüm nedeni otosplenektomiden dolayı sepsis idi, Pnömokok, Hib, meningokok
aşılarının uygulanmasından sonra Akut Göğüs Sendromu en sık neden olmuştur.

54. Çocukluk çağı Akut Lenfoblastik Lösemileri için aşağıdakilerden hangisi iyi prognoza işaret eder?
A) Kromozomal hipodiploidi
B) 2 yaş altı 10 yaş üzeri
C) t (12, 21)
D) Yüksek Beyaz Küre
E) Tedaviye süresinin uzun oluşu

54 – C
ALLde Prognostik Faktörler

Kötü Prognoz İyi Prognoz


*B cell, *CALLA – *Erken pre B ve Null Cell, CALLA +
*BK 100 000 üstü *BK 100 000 altı
*Erkek cinsiyet *Kız cinsiyet
*2 yaş altı ve 10 yaş üzeri *3-5 yaş arası
*SSS tutulumu var ---
*Organomegali var ---
*Mediasten tutulumu var ---
* t (9,22) ve t (1,14) varlığı
*t (1,19) olan pre B de kötüdür
*Hipodiploidi *Hiperdiploidi
t (12, 21)
Tedavi süresinin uzun oluşu Tedaviye süresinin kısa oluşu

t( 8,14) NHL da kötü prognoz işaretçisi iken, ALL de prognoza etkisizdir.

55. Ço­cuk­luk ça­ğın­da gö­rü­le­bi­len aşa­ğı­da­ki sant­ral si­nir sis­te­mi tü­mör­le­rin­den han­gi­si­nin prog­no­zu di­ğer­le­
ri­ne gö­re da­ha iyi­dir?
A) Pons gli­omu
B) Ju­ve­nil pi­lo­si­tik ast­ro­si­tom
C) Ati­pik te­ra­to­id rab­do­id tü­mör
D) Anap­las­tik ast­ro­si­tom
E) Ko­ro­id plek­sus kar­si­no­mu

55 – B
Ço­cuk­luk ça­ğı­nın en iyi prog­noz­lu be­yin tü­mö­rü Pi­lo­si­tik (Kis­tik Se­re­bel­lar Ast­ro­si­tom) dur
Ço­cuk­luk ça­ğı­nın en sık gö­rü­len be­yin tü­mör­le­ri
Pi­lo­si­tik Ast­ro­si­tom (% 20) yi­ne ay­nı yüz­dey­le (Me­dul­lob­las­tom/PNET gru­bu­dur)(% 20)
En kö­tü prog­noz­lu be­yin tü­mör­le­ri 1.sı­ra­da Gli­ob­las­to­ma Mult­for­me 2. sı­ra­da Anap­lastk ast­ro­si­tom­dur (da­ha sık­tır)
1 yaş al­tın­da en sık gö­rü­len be­yin tm le­ri:Te­ra­tom ve Ko­ro­id plek­sus pa­pil­lo­mu­dur
ye­ni­do­ğan­da en sık gö­rü­len be­yin tm:Ko­ro­id plek­sus pa­pil­lo­mu­dur (Si­mi­an vi­rüs 40)

www.tusem.com.tr
26
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

56. Aşağıdaki konjenital kalp hastalıklarından hangisinde ikinci kalp sesinde sabit çiftleşme duyulmaz?
A) ASD
B) Pulmoner kapak darlığı
C) Pulmoner hipertansiyon
D) Pulmoner atrezi
E) Sağ dal bloğu

56 – D
İkinci kalp sesi çiftleşmesinin patofizyolojisi pulmoner kapağın kapanmasının ve sağ ventrikülün boşalmasının gecik-
mesidir. Bu durumlar sıklıkla; ASD, pulmoner kapak darlığı, pulmoner hipertansiyon, Fallot tetralojisi, sağ dal bloğu ve
VSD’nin erken dönemleri gösterilebilir. Pulmoner atrezide ise sağ ventriküle kan gelmediğinden ikinci kalp sesi tek olup,
aort kapağının kapanması oluşturur.

57. Si­ya­no­zu olan 5 gün­lük ye­ni­do­ğan be­bek­te sol ikin­ci in­ter­kos­tal ara­lık­ta de­vam­lı üfü­rüm du­yu­lu­yor. Eko­
kar­di­yog­ra­fi­sin­de pul­mo­ner at­re­zi sap­ta­nan has­ta­nın te­da­vi­sin­de aşa­ğı­da­ki ilaç­lar­dan han­gi­si kul­la­nıl­ma­
lı­dır?
A) Prop­ra­no­lol
B) İn­do­me­ta­zin
C) Di­gok­sin
D) PGE1
E) Kap­top­ril

57 – D
Pul­mo­ner at­re­zi; azal­mış pul­mo­ner kan akı­mı ile ka­rak­te­ri­ze si­ya­no­tik kon­je­ni­tal kalp has­ta­lık­la­rın­dan bi­ri­si­dir. Pul­mo­
ner at­re­zi­de, sağ vent­ri­kül­de­ki kan pul­mo­ner ar­te­re ge­çe­me­ye­ce­ğin­den sağ at­ri­um ba­sın­cı ar­tar ve kan fo­ra­men ova­le
yo­lu ile sol at­ri­uma bu­ra­dan sol vent­ri­kü­le ge­çer. Bu­ra­dan da aor­ta atı­lır. Pul­mo­ner at­re­zi­de sa­de­ce PDA var­lı­ğın­da,
ak­ci­ğer­le­re kan akı­mı müm­kün ola­bi­lir.
İzo­le pul­mo­ner at­re­zi­li ço­cuk­lar­da, PDA ya­şa­mın ilk sa­at­le­rin­de ka­pa­nır­sa be­lir­gin si­ya­noz or­ta­ya çı­kar ve te­da­vi­siz
va­ka­lar ilk bir haf­ta­da key­be­di­lir.
Ta­nım­la­nan va­ka­da pul­mo­ner at­re­zi ile bir­lik­te sol ikin­ci in­ter­kos­tal ara­lık­ta de­vam­lı üfü­rüm du­yul­ma­sı ne­de­niy­le PDA
ol­du­ğu an­la­şıl­mak­ta­dır. Bu va­ka­da pul­mo­ner at­re­zi cer­ra­hi ola­rak dü­zel­ti­le­ne dek pul­mo­ner kan akı­mı­nı sağ­la­yan duk­
tu­sun açık kal­ma­sı­nı sağ­la­mak ama­cıy­la PGE1 in­füz­yo­nu uy­gu­lan­ma­lı­dır.

58. Çocuklardaki kalp yetmezliğinin en sık etyolojik etkenleri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Fetus Anemi
B) Yenidoğan Asifiksi
C) Prematüre VSD
D) Süt çocuğu Soldan sağa şantlı kalp hastalığı
E) Yaşamın ilk ayı Aort koartasyonu

58 – C
Etyolojik nedenlerin yaşlara göre dağılımı
1. Fetus
• Ağır anemi
2. Prematüre
• Sıvı yüklenmesi (en sık neden)
3. Hayatın ilk gününde
• Neonatal miyokard disfonksiyonu (asfiksi en sık nedendir)
4. Hayatın ilk haftasında
• Hipoplastik sol kalp
• Büyük arterlerin transpozisyonu

www.tusem.com.tr
27
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

5. Hayatın ilk ayında


• Aort koartasyonu
6. İkinci-3. aylarda
• Sol-sağ şantlı konjenital kalp hastalıkları (VSD)
• Supraventriküler taşikardi
7. Çocukluk çağı ve adolesanda
• İnfektif endokardit
• Romatizmal kardit

59. Adölesan dönemde sık görülen, renal ven trombozu riskinin yüksek olduğu, hematüri ile seyreden nefro-
tik sendrom olgusunda aşağıdaki özelliklerden hangisi görülmez?
A) Hipergamaglobulinemi
B) Hiperlipidemi
C) C3 düşüklüğü
D) Toksoplazma veya sifiliz ile ilişkili olabilir
E) Altın tuzları ile tedavi sırasında görülebilir

59 – C
Adölesan dönemde görülen en sık nefrotik sendrom nedeni membranöz glomerülonefrit olup, proteinüri görülmez. Has-
talığın temel karakteristik özellikleri:

• Çocukluk çağında sık görülmez.


• Çocukluk çağı nefrotik sendrom olgularının yaklaşık %1’ni oluşturur.
• Adölesan ve erişkin yaşta en sık görülen nefrotik sendromdur.
• Hepatit B, sifiliz, malarya ve toksoplazma enfeksiyonu sırasında görülebilir.
• Hematüri sıklıkla eşlik eder.
• Renal ven trombozu sık eşlik eder.
• Hipertansiyon ve C3 düşüklüğü olmaması ayırt edici özelliklerindendir.

60. Aşağıdakilerden han­gi­si fan­ko­ni sen­ro­mu ne­den­le­rin­den bi­ri­dir?


A) Re­nal ven trom­bo­zu
B) Akut glo­me­rü­lo­nef­rit
C) Ga­lak­to­ze­mi
D) Sistemik lupus eritrometaz
E) Kro­nik böb­rek ye­ter­siz­li­ği

60 – C
Fan­co­ni send­ro­mu ne­den­le­ri:
1) Pri­mer
A) Spo­ra­dik
B) He­re­di­ter
Sistinezis
Lo­we send­ro­mu
Ga­lak­to­ze­mi
Ti­ro­zi­ne­mi
He­re­di­ter fruk­toz in­to­le­ran­sı
Fan­co­ni - Bic­kel send­ro­mu
Wil­son has­ta­lı­ğı
Mi­to­kond­ri­yal has­ta­lık

www.tusem.com.tr
28
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

2) Se­kon­der
Ağır me­tal­ler
Za­ma­nı geç­miş tetrasiklinler
Gen­ta­mi­sin
İfos­fa­mid
Sik­los­po­rin ve­ya tak­ro­li­mus

Ga­lak­to­ze­mi sey­rin­de Fan­ko­ni send­ro­mu gö­rü­lebilir.

61. Aşağıdaki ifadelerden hangisi akalazya hastalığı için yanlıştır?


A) Alt özofagial sfinkter relaksasyon defekti vardır.
B) Özellikle sıvı gıdalara karşı oluşan yutma güçlüğü belirgindir.
C) Hastalarda göğüs ağrısı hastalığın erken dönemlerinde görülebilir..
D) Baryumlu grafide “kuş gagası” görünümü tanısaldır.
E) Cerrahi tedavide yöntem sfinkter dilatasyonu ve gerekirse myotomidir.

61 – D
Sıklıkla ösefagusun tümünde, nadiren, düz kas ihtiva eden 2/3 distal kısımda aperistaltizm ve peristaltizmnile senkron
çalışan AÖS (alt ösofageal sfinkter) relaksasyon bozukluğu sonucu ortaya çıkan kliniknbir durumdur. Disfaji baş-
langıçta intermittan olabileceği gibi zamanla sürekli bir hal alır. Kural olarak başlangıçtan özellikle soğuk ve sulu gıdalar
ile disfaji daha fazladır, paradoksik disfaji de denilir. Göğüs ağrısı sık görülür. Ağrı hastalığın başlangıcında daha
fazladır, dilatasyon arttıkça azalır. Nedeni artmış alt ösefagus sfinkterindeki basıncı yenmek için peristaltizmin artmış
olmasıdır. Akciğer grafisi (dilate olmuş ösefagus ile mediastende genişleme), ösefagus sineradyografisi (aperistaltizm,
AÖS’de relaksasyon eksikliği) ösefagus manometrik çalışmaları (ösefagus gövdesinde ve AÖS’de basıncın normale
göre artması, ortalama basınç genelde 26 mmHg’nin üzerine çıkmaz) ve endoskopi (özellikle dar segmentteki mukaza-
nın normal olması) tanıda yardımcı yöntemlerdir. Baryumlu grafide kuş gagası görünümü veya kolon halini almış
tortüöz görünüm tipiktir. Unutulmamalıdır ki tüm motilite bozukluklarında kesin tanı için manometrik çalışma
gereklidir. Tedavide en sık kullanılan iki yöntem, dilatasyon ve ösefagomyotomidir. Dilatasyon, mekanik, pnömotik
veya hidrostatik olarak yapılabilir. Ösefagomyotomi, Heller’in tarif ettiği yöntem ile yapılır. Ösefagusun dar distal seg-
mentinin ön yüzünden 7-8 cm lik tek bir myotomi yapılır.

62. Elli yaşında bir kadın hasta ara ara olan ishal, çarpıntı, yüz ve boyunda kızarıklık yakınmaları ile başvuruyor. Öy-
küsünden son 1 yıldır zaman zaman bu yakınmaların olduğu öğrenilen bu hastanın hipertansiyon nedeniyle anti-
hipertansif kullanımı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede boyunda venöz dolgunluk ve hepatomegali tespit edili-
yor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Konjesif Kalp yetmezliği
B) Feokromasitoma
C) Karsinoid sendrom
D) Toksik diffüz guatr
E) Hepatosellüler karsinom

62 – C
Karsinoid sendrom: Hepatomegali, çok miktarda sulu diare, paroksismal flushing (üçü % 80 hastada görülür), as-
tım benzeri wheezing atakları (% 25), sağ kalp kapak hastalığı (% 50) , karın ağrısı, ödem, cilt ve mukozalarda pelleg-
ra benzeri lezyonlar, malabsorpsiyon ile karakterizedir. Bu semptomların nedeni serotonin, 5 HT, histamin, kallikrein ve
bradikinin gibi hormon salınımında artış olduğu gösterilmiştir. Ancak sendromu oluşturan temel hormon serotonindir.
Feokromasitoma çeldiricidir, çarpıntı başağrısı ve terleme triadına ek olarak hipertansiyon atakları olur. Ancak hepato-
megali, venöz dolgunluk gibi sağ kalp yetmezliği bulguları beklenmez.

www.tusem.com.tr
29
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

63. Aşağıdaki neoplastik meme lezyonlarından hangisinde meme karsinomu açısından artmış risk vardır?
A) Fibrokistik hastalık
B) Fibroadenom
C) Duktal ektazi
D) İntraduktal papillomatozis
E) Yağ nekrozu

63 – D
Meme Kanseri Riski ve Neoplaziler
1) Kanser riskini arttırmayan lezyonlar
- Apokrin Değişiklikler
- Duktal ektazi
- Hafif epitelial hiperplazi
- Yağ nekrozu
- Fibroadenom

2) Riski hafif olarak arttıran lezyonlar (1.5-2 kat)


- Orta dereceli epitelial hiperplazi
- Sklerozan adenozis (Basit adenoziste risk yok)
- Papilloma (papillom ise risk yok, multipl papillom’da risk artar)
Genel Cerrahi Meme Hastalıkları

3) Riski orta dereceli arttıranlar (4-5 kat)


- Atipik duktal hiperplazi
- Atipik lobuler hiperplazi

4) Yüksek dereceli arttıranlar (8-10 kat)


- Lobuler karsinoma insitu
- Duktal karsinoma insitu

Sklerozan adenozisi bugün için risk kabul etmeyen kaynaklar da vardır.

64. Yirmibeş yaşında bayan hasta son 2 aydır farkına vardığı memede kitle nedeniyle başvurmuştur. Fizik muayene-
de sağ memede saat 11 hizasında 2 cm çaplı düzgün sınırlı, mobil kitle lezyonu mevcuttur. Aksiller lenfadenopati
yoktur. Hikayesinden annesinde meme kanseri olduğu öğreniliyor.
Bu hastada bu aşamadan sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mamografi
B) Meme USG
C) Eksizyonel biyopsi
D) 6 aylık periyotlarla yakın takip
E) Lumpektomi+ sentinel lenf nodu örneklemesi

64 – C
Fibroadenom
Kistik hastalıktan sonra memenin en çok görülen hastalığıdır. Genç kızlarda özellikle 20-30 yaş arasında görülür. bu
yaş grubunun en sık görülen meme neoplazisidir. Siyah ırkta daha sıktır. Çapları 2-3 cm. e ulaştığında genellikle bü-
yümeleri durur. Çapları 7-8 cm’e ulaşınca dev fibroadenomaya dönüşebilir. Klinik olarak sınırları keskin, mobil, sert
bir kitle palpe edilir. Bazen hafif lobüle olabilir. Tanı ve tedavisi eksizyonel biyopsi ile gerçekleştirilir. Varlığı kan-
ser riskini arttırmaz. Ancak invazif lobüler kanser gelişen hastaların bir kısımında hayatının bir döneminde fibroadenom
eksizyonu yapıldığı tespit edilmiştir. Fakat bu hastalarda kanser ile fibroadenom gelişen meme arasında anlamlı ilişki
olmadığı görülmüştür. Bugün için fibroadenomun prekanseröz olmadığı kabul edilmektedir.

www.tusem.com.tr
30
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

65. Crohn hastalığı için hangisi yanlıştır?


A) En sık tutulum yeri rektosigmoid bölgedir
B) Hastalık remisyon ve alevlenmelerle seyreder
C) Transmural tutulum sonucu obstrüksiyon gelişebilir
D) Perianal atipik fissürler ve fistüller ilk bulgu olabilir
E) İri mezenterik lenf bezleri tipiktir.

65 – A
Crohn hastalığı spontan düzelmeler ve akut alevlenmeler gösteren, GİS’in herhangi bir yerinde veya tümünde
görülebilen kronik inflamatuar bir hastalıktır. İnce barsakların en sık görülen cerrahi hastalığıdır. GİS’in herhangi bir ye-
rinde olabilirse de en sık “terminal ileum” da görülür. Bu nedenle terminal ileit ya da rejyonel enterit olarak da ad-
landırılır. Etyolojisi net olarak bilinmemektedir. Spesifik enfeksiyonlar, immünolojik veya genetik yatkınlık stres, sigara
gibi faktörler suçlanmaktadır. Günümüzde belirlenmiş en önemli risk faktörü genetik yatkınlıktır, aile hikayesi pozitifli-
ği riski çok artırır.

İlk bulgu, genelde mukoza ve submukozda oluşan şiddetli ödemdir. Ödemi, aftöz ülserlerin oluşumu izler. Zamanla line-
ar ülserler gelişir. Ilerleyen aşamalarda da tüm barsak duvarı tutulur. En belirgin ve patolojik bulgu, submukozal ve sub-
serozal fibrozis ve bunun neden olduğu darlıktır. Crohn hastalığı, tüm katları ile barsağı tutan transmural bir hasta-
lıktır. Unutulmaması gereken en önemli iki özelliği tam kat tutulum göstermesi ve atlayarak yani arada sağlam doku-
lar bırakarak yerleşmesidir.
Bu iki özellik radyolojik bulguların hemen tümünü açıklayan özelliklerdir.

Makroskopik bulgular
• Skipped alanlar
• Duvar kalınlaşması
• Konglomere barsak kitleleri
• İnternal fistüller
• Mezenter kalınlaşıp kısalmıştır, iri 3-4 cm çaplı lenf nodları içerir.
• Mezenterik yağ dokusu barsak duvarı üzerine ilerler
• Obstrüksiyona bağlı proksimal dilatasyon olabilir

Her yaşta görülebilse de hastalar sıklıkla 30-40 yaş civarındadır. En sık rastlanılan bulgular karın ağrısı, ishal ve kilo
kaybıdır. Belirtilerin başlamasından tanıya kadar geçen süre ortalama 3 yıl civarındadır.
Ağrı en sık görülen semptomdur. Remisyonlarla dönüşümlü, tekrarlayan ağrı ve ishal atakları tipiktir ve kronik süreci
vurgular. Diyare 2. sık semptomdur. İshal, karakteristik olarak kolik şeklinde başlayan karın ağrısı sonucunda patlayıcı
tarzdadır ve genellikle noktürnaldir. Ayrıca ateş, kilo kaybı, kuvvet kaybı ve halsizlik de görülür. Akut apandisit bazen ilk
bulgu olabilir. En sık görülen intestinal komplikasyon obstrüksiyondur. Perforasyona bağlı yaygın peritonit gelişebilece-
ği gibi daha sık olarak internal fistül ve
apseler gelişir. Perineal hastalık ince barsak tutulumu olanların % 25’inde, kolonik tutulumu olanların % 50’sinde var-
dır.

66. Özefagus varis kanamaları ile ilgili hangisi yanlıştır?


A) Genellikle siroza sekonder gelişir.
B) Üst Gastrointestinal kanamalarının en sık nedenidir.
C) En mortal seyreden üst Gastrointestinal kanama nedenidir.
D) Özefagus varislerinde Propranolol kullanımı kanama profilaksisinde etkindir.
E) Endoskopi hem tanısal, hem de tedavi edici yöntemdir.

www.tusem.com.tr
31
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

66 – B
Ösofageal ya da gastrik varisler, tüm üst GIS kanamalarının % 10’nu oluşturur. % 70 oranında masif kanama olu-
şur ve ilk kanama atağında bile % 30 mortalite vardır. Çoğu hastada alkolik siroz vardır.Kanama Sirozlu hastaların %
50’sinde varis gelişir. Varislerin %30’u kanar. Bir kez kanayan hastaların % 70’i ilk 1 yılda tekrar masif kanar. Çocuklar-
da akut karın portal
hipertansiyonun genelde ilk bulgusudur.

Portal hipertansiyonda varis kanaması profilaksisi:


• Beta blokörler (β2 blokajı ile vazokonstriksiyon): Propranolol
• Nitratlar
• Kronik endoskopik tedavi
• TIPS (Transjuguler intrahepatik portosistemik şant): Portal dekompresyon yapar (%95
başarılı). 1-1.5 yıl içinde tıkanma olasılığı çok yüksektir. Hastalara transpantasyon için bekleme süresi sağlar. Non-
selektif şant gibi çalışır. Ensefelopati varsa kullanılmaz (%30 ensefelopati yapar). Asit tedavisinde çok etkilidir. Ensık
transplantasyon için sıra bekleyen hastalarda kanamanın
önlenmesi amacıyla kullanılır.
• Şant ameliyatları: Rekürren kanamanın önlenmesinde en etkin tedavidir.
• Transplantasyon: Kesin tedavi

67. Elli beş yaşında erkek hastada başka nedenlerle yapılan boyun USG sırasında tiroid sağ lobda 2 cm çaplı nodül
saptanıyor. Özgeçmişinde bir özellik saptanmayan hastanın tiroid hormon düzeyleri normal olarak tespit ediiliyor.
Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi sonucu “şüpheli foliküler lezyon” şeklinde rapor ediliyor.
Bu hastada bundan sonra en uygun yaklaşım ne olmalıdır?
A) 6 ay sonra kontrol USG
B) İİAB tekrarı
C) Sintigrafi
D) Cerrahi
E) Boyun BT

67 – D
Soru tiroid nodüllerine yaklaşımla ilgili bir soru. Öncelikle tiroid patolojilerinde tiroidin fonksiyonel durumu aydınlatılma-
lıdır. Sorudaki hastada ötroid hastadan bahsediliyor. Bu bizi biyopsiye yönlendiri ki sonuçta İİAB yapılmış ancak tanı
malign yada benign olarak raporlanamamış. Bu durum özellikle foliküler patolojilerde ortaya çıkar. Çünkü foliküler kar-
sinom ile benign foliküler lezyonların tanısı İİAB ile mümkün olmamaktadır. Bu durumda hastadaki risk faktörleri iyi de-
ğerlendirilmelidir. Sorudaki hasta ileri yaş ve erkek hastadır. Bu durum tiroid nodüllerinde riskli bir durumdur, dolayı-
sıyla cerrahi tedavi uygun olacaktır. Belirgin risk faktörü olmayan hastalarda ise sintigrafi yapılıp sonucuna göre hare-
ket edilebilir.

68. Aşağıdakilerden hangisi diferansiye tiroid kanserlerinde iyi prognostik kriter olarak kabul edilir?
A) Ekstra tiroidal tümör
B) Kadın hasta
C) Tümörün 4 cm’den büyük olması
D) Elli yaşın üzerinde hasta
E) Lenf nodu metastazı varlığı

68 – B
DTK’lerinde Prognozu Etkileyen Faktörler
- Yaş ve cins: Yaş, DTK’lerinde en önemli prognostik faktördür. DTK’leri 40 yaş üzerinde çok daha mortal seyreder.
- Erkeklerde kadınlardan daha kötü olduğu bildirilmiştir.
- Tümör grade ve DNA ploidisi

www.tusem.com.tr
32
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

- Tümör çapı ve multifokalite


- Tiroid dışı invazyon
- Lenf nodu metastazı
- Uzak metastazlar
- Onkogenler: Tiroide spesifik diferansiasyon genlerinin (TSH reseptör, Tg ve tiroid peroksidaz (TPO) genleri gibi) exp-
resyonunun kaybı, p53 onkogeninde somatik mutasyonlar, RAS geni nokta mutasyonları, p21 proteininin aşırı expres-
yonu ve Cmyc expresyonu kötü prognoz ile birliktedir.
- Primer cerrahinin derecesi

69. Kırk sekiz yaşında zaman zaman başağrısı, çarpıntı ,terleme şikayetleri olan erkek hastada, hipertansiyon
tespit edilmesi durumunda, aşağıdakilerden hangisi tanısal amaçlı kullanılmaz?
A) 24 saatlik idrarda VMA
B) Adrenal İnce iğne aspirasyon biyopsisi
C) BT
D) MR
E) MİBG sintigrafisi

69 – B
Feokromastomalar kromaffin hücrelerden köken alan ve katekolamin sekrete eden tümörlerdir. Feokromastomaların %
10’u maligndir. Malignensi kadınlarda ve çocuklarda daha sıktır. Malign benign ayırımı güçtür. Tüm yaşlarda olabilir. En
sık 40–50 yaşlarda görülür. Katekolamin hipersekresyonu ile, hipertansiyon komplikasyonları ile, nadiren tümörün lokal
kitle etkisi ile oluşur. Ağır semptomlar sürekli yüksek olan katekolamin
düzeylerinden çok ani yükselmeler ile olur. Sürekli yüksek katekolamin olanlarda etkileri daha
az görülür. Atak süreleri dakikalar, saatler nadiren günler sürer. Ataklar spontan tümör regresyonu veya nekrozu ile ani-
den kaybolabilir. Baş ağrısı ani başlar, genellikle kısa sürer. Semptomlar hipertansiyona sekonder olarak da olur. Klinik
tamamen nabız ve tansiyonun epizodik olarak aşırı artması sonucu gelişir. Anamnezi tanıda en önemli yol göstericisi-
dir. Bu nedenle ayırıcı tanısı son derece kolaydır.
Tanı Testleri
Üriner katekolamin ekskresyonu: İdrarda serbest Epinefrin, Norepinefrin veya metabolitleri (vanil mandelik asit) ölçüle-
bilir, 24 saatlik idrarda hastaların çoğunda artış vardır.
Üriner metanephrin’lerin ölçümü.
Vanilmandelik asid ölçümü en az spesifik olandır. False (+) çoktur.
Plazma Katekolaminleri: kan epinefrin, norepinefrin ve metanephrin düzeyleri ölçülebilir. Ancak çok anlamlı değildir
çünkü serum katekolaminleri yüksek iken zaten vital bulgular da yükselmiş olacaktır.
Atak sırasında en güvenilir tanı yöntemi serum metanefrin düzeyi ölçümüdür.
Radyolojik Çalışmalar
CT ve I131 – methiodobenzilguanidine sintigrafisi (MIBG) ile cerrahi preoperatif bilgi verilebilir. CT ile 1 cm’den büyük feokro-
mastomalar % 90 – 95 saptanır. Bilateral, multifokal ve metastatik lezyonlar sıklıkla görülür. CT ile Boyun ve thoraksdaki kit-
lelerde saptanabilir. CT her yerde mevcut iken MIBG sintigrafi her zaman yapılamaz. I131 MIBG selektif olarak chromaffin
hücrelerinde birikir. Feokromastoma hücrelerinde normal chromaffin hücrelerinden çok daha hızlı birikir. Çok sensitiftir. Nadir
false (-) veya (+) sonuç elde edilir.MR görüntüleme de tipik bulguları olduğu için BT’ye nazaran daha hassastır.
Klinik olarak feokromasitoma düşünülen hastalara muhtemel hipertansif kriz oluşturmamak adına İİAB önerilmez.

70. Atmış sekiz yaşında epigastriumda ani başlayan ve delici tarzda ağrı yakınması olan erkek hastanın hikayesinden
son aylarda iştahsızlık, zaman zaman kusma ve kilo kaybı olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede yaygın defans ve
hassasiyeti bulunan hastanın, sol aksiller lenf bezleri patolojik boyutta ele geliyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Peptik ülser perforasyonu
B) Mezenter vasküler hastalık
C) Gastrik kanser perforasyonu
D) Akut kolesistit
E) Akut apandisit

www.tusem.com.tr
33
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

70 – C
Akut karın soruları, bilgiyi iyi yorumlamanın gerekli olduğu sorulardır. Öncelikle bu tip sorularda ağrının başlama zamanı
yeri ve niteliği sorgulanmalıdır. Ağrının aniden ortaya çıkması, perforasyon ve dolaşım bozukluğunu akla getirmelidir.
Yavaş yavaş ortaya çıkan ağrılar ise, daha çok iltihabi olaylara bağlıdır. Delici tarzdaki ağrı, çoğunlukla vasküler tıkan-
ma veya perforasyonlarda olur. Yanıcı
tarzdaki ağrılar, ülseri düşündürür. Künt ağrılar ise, lokalize edilemezler. Yaygın bir bölgede hissedilir.
Çoğunlukla iltahabi hastalıklarda görülür. Akut karında, çoğunlukla künt ve delici tarzda ağrılar olur.
Bu durumda hastamızda enfeksiyöz patolojilerden D ve E seçeneği elenir.
Mezenter vasküler patolojilerde genellikle kardiyak hastalık anamnezi alınır, ayrıca fizik muayene erken dönemlerde
normaldir. Bu durumda seçeneklerde mide perforasyonları kaldı. Ülser perforasyonu daha sık görülmesine rağmen, bu
hasta için en yakın seçenek C’dir. Çünkü ileri yaş, kilo kaybı ve rekürren kusma gibi mide karsinomunun alarm semp-
tomları ve ayrıca sol aksiller LAP mevcuttur.

71. Pelvik apse drenajı sonrası % 70 oksijen alan Kırk beş yaşındaki hastanın kan gazları pH: 7.48, PO2: 55 mmHg,
PCO2: 30 mmHg şeklindedir.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kronik obstrüktif pulmoner hastalık
B) Postoperatif ağrı ve anksiyete
C) Erişkin solunumsal sıkıntı sendromu(ARDS)
D) Postoperatif atelektezi
E) Pulmoner emboli

71 – C
Yüksek oksijen konsantrasyonuna dirençli hipoksemi ve hiperventilasyon ARDS’nin karakteristik özellikleridir.
Hipoksinin 4 ana nedeni vardır: hipoventilasyon; azalmış ventilasyon-perfüzyon oranı; difüzyon bozuklukları ve pulmo-
ner şant.
ilk üç durum artmış inspire edilen O2 konsantrasyonu ile düzelse de ARDS’de görülen hipoksi çoğunlukla şanta sekon-
derdir. Bu yüzden O2 ile düzelmez. ARDS’de görülen bozukluklar alveoler-kapiller membranmın hasar görmesi sonu-
cu membran permeabilitesinde artışı ve takiben interstisyel pulmoner ödem ve azalmış pulmoner kompliyans nedeniy-
le olur.

72. Sistemik Enflamatuar cevap sendromu (SIRS) karakteristikleri aşağıdakilerden hangisini içermez?
A) Gecikmiş yara iyileşmesi
B) Ateş
C) Hiperventilasyon
D) Lökositoz
E) Taşikardi

72 – A
Sitokinler enfeksiyon ve hasar sonrası enflamatuar tepkileri yöneten etkili moleküllerdir. Yara iyileşmesini aktif olarak
yönetirler. SIRS (Sistemik enflamatuar tepki sendromu) (ateş, lökositoz, hiperventilasyon ve taşikardi) hasara etyolo-
ji ne olursa olsun sitokin tepkisidir.

73. Parenteral beslenme alan bir hastada en sık gözlenen eser element eksikliği aşağıdakilerden hangisidir?
A) Selenyum
B) Krom
C) Kalsiyuım
D) Magnezyum
E) Çinko

www.tusem.com.tr
34
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

73 – E
Çinko eksikliği yaygın ya da vücutta kesişim alanlarında ekzomatoid döküntü ile belirgindir. Bakır eksikliği ve glikoz in-
toleransı sonucu mikrositik anemi oluşabilir ve krom eksikliği ile beraber olabilir. Günlük gerekli eser metal element des-
teği bu sorunları önleyebilir.

74. Aşağıdakilerden hangisi masif kan transfüzyonlarının komplikasyonlarından değildir?


A) Hiperkalemi
B) Hiperkalsemi
C) Oksijen dissosiasyon eğrisinde sola kayma
D) Metabolik asidoz
E) Hipotermi

74 – B
Masif transfüzyon en az 4 ünite kanın 100 ml/dk hızında verilmesi olarak tanımlanmıştır. Masif transfüzyonun en önem-
li komplikasyonları koagülasyon faktör eksiklikleri, trombositopeni, hiperkalemi, asidoz, 2,3-DPG eksikliği nedeniyle O2
dissosiasyon eğrisinde sola kayma, hipotermi ve sitratın kalsiyuma bağlanması nedeniyle hipokalsemidir.
Koagülasyon bozukluklarına karşı tedbir olarak taze kan veya ilgili ürünlerin kullanımı gerekli olsa da, metabolik bo-
zukluklar kendiliğinden düzelebileceğinden takip edilmelidir, örn. sitrat hızla karaciğerde metabolize olur ve hipokalse-
mi düzelir.

75. Aşağıdakilerden hangisi hemodinamisi stabil olmayan bir künt travma hastasında diyagnostik periton la-
vajı endikasyonu değildir?
A) Bilincin kapalı olması
B) Duyu kaybı olması (Spinal kord yaralanması)
C) Hematüri ve alt kostalarda kırık olması
D) Negatif parasentez
E) Akut karın bulgularının mevcut olması

75 – C
Tanısal periton lavajı: İntraperitoneal yaralanmalar için en duyarlı tetkiktir. Güvenilirliği > %95’dir.
Ancak invazif olması nedeniyle hemodinamik olarak stabil olan hastalarda öncelikle noninvaziv görüntüleme yöntemle-
ri tercih edilmektedir. Özellikle karaciğer ve dalak parenkimal yaralanması düşünülen üst abdominal travmalarda ve ka-
rın içi kanama düşünülen hastalarda sıvı (kan) göstermesi açısından USG öncelikle tercih edilebilir. DPL sonrası USG
nin karın içi kanamayı göstermesi açısından tanısal değeri kaybolur.
Endikasyonlar:
1. Bilinci kapalı hastalar (kafa travması, alkol, intoksikasyon)
2. Paraplejik, quadripilejik hastalar
3. Başka yaralanma nedeni ile anestezi alacak olan hastalar
4. Açıklanamayan hipotansiyon

76. Aşağıdaki durumlardan hangisi metabolik alkalozun nedeni değildir?


A) Pilor stenozu
B) Primer hiperaldosteronizm
C) Kolorektal villöz adenoma
D) TPN uygulaması
E) Süt - alkali sendromu

76 – D
En sık neden mideden H+ ve Cl- kaybıdır. Alkali maddelerin kullanımı, steroidler ve diüretikler, primer hiperaldostero-
nizm, uzamış hiperkalsemi ve hipoparatiroidi (tübüler bikarbonat emilimi artar), sitrat toksisitesi (kan transfüzyonu), hi-
pokalemi (tübüler bikarbonat reabsorbsiyonu ve hidrojen atılımı artar, hidrojen hücre içine girer), hipovolemi,
Alkaloz → K+ hücre içine girer, H+ hücre dışına çıkar →hipokalemi gelişir

www.tusem.com.tr
35
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

77. Aşağıdakilerden hangisi Karaciğerin fibrolamellar kanseri için doğrudur?


A) Alfa feto protein düzeyi yüksektir
B) Genellikle uzun süreli semptom verir.
C) Sirozlu hastalarda gelişir.
D) Karaciğer rezeksiyonu en iyi tedavi yöntemidir.
E) İleri yaş hastalığıdır.

77 – D
Fibrolameller kanser Primer KC tümörlerinin %5’ini oluşturur. Prognoz hepatosellüler kansere göre daha iyidir. Daha
genç yaşta görülür, kadın – erkek oranı eşittir. Genellikle altta yatan kronik KC hastalığı yoktur. Serumda AFP düzeyi
normaldir. %75 sol lobda görülür. Tipik patolojik bulgu eozinofilik hepatositlerin bulunmasıdır. Psödo-hiperparatiroidiye
(hiperkalsemi) neden olabilir.

78. Hipovolemik şok için CVP, Kardiak Output, ve periferik vasküler direnç parametrelerinde sırasıyla nasıl de-
ğişiklikler bekleriz?
CVP Kardiak Output Periferik Vasküler direnç
A) Artmış Artmış Artmış
B) Artmış Artmış Artmış
C) Azalmış Artmış Azalmış
D) Azalmış Azalmış Azalmış
E) Azalmış Azalmış Artmış

78 – E
Hipovolemi de preload azaldığından CVP düşer , Kardiak Output (Volüm x Nabız x EF) azalır ve kan volümü beyin ve
kalbe yönlenmesi için katekolamin etkisi ile periferik direnç artar.

79. Bir dokuya bozulmuş kan akımın tekrar sağlanması anlamına gelen “iskemi reperfüzyon” hasarınında fiz-
yopatolojinin en önemli sebebi olan endotel kökenli enflamatuar mediatör hangisidir?
A) Serbest Oksijen Radikalleri
B) NO
C) Endotelin
D) PAF
E) Araşidonik asit metobolitleri

79 – A
Reaktif oksijen metabolitleri
• Serbest elektron içeren moleküler oksijen türevleri
• En çok lökositler tarafından üretilir
• Süperoksit anyonu, hidroksil radikalleri ve hidrojen peroksit
• Hücre zarındaki yağ asitlerinin peroksidasyonu ile hücre hasarına neden olurlar
• Glutatiyon ve katalazlar serbest oksijen hasarına karşı koruyucudur
• İskemi-reperfüzyon hasarında rol oynarlar

80. Aşağıdaki durumların hangisi sigmoid volvulus’ta acil cerrahi endikasyonudur?


A) 70 yaşın üzerindeki hastalar
B) Diabet hastaları
C) Hastane fiziki şartlarının acil operasyona uygun olması
D) Sigmoidoskop veya rektal tüpten akıntının kanlı gelmesi
E) Ayakta Direkt Batın Grafisinde Kolon çapının 7 cm den geniş olması

www.tusem.com.tr
36
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

80 – D
Akut Sigmoid Volvulusta Acil Laparotomi Endikasyonları
1. Dekompresyonun mümkün olmaması.
2. Sigmoidoskopi sırasında veya daha sonra mukoza nekrozunun tesbit edilmesi.
3. Sigmoidoskop veya rektal tüpten akıntının kanlı gelmesi.
4. Dekompresyondan sonra ateş ve lökositozun devam etmesi.
5. İntestinal iskeminin diğer bulgularının olması.

81. Kulağında nabız atması gibi ağrı ve çınlama şikayeti ile başvuran hastada yapılan otoskopik muayenede kulak za-
rında hareketli mavi refle görülmüştür. Rinne (-) olarak saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Glomus timpanikum
B) Otoskleroz
C) Kronik otitis media
D) Meniere hastalığı
E) Koleastatom

81 – A
Glomus tümörü orta kulağın en sık tümörü olup pulsatil şikayetler yapar.

82. Aşağıdakilerden hangisinde lumbar ponksion yapılabilir?


A) Beyin absesi
B) Belde enfekte yara
C) 50 bin/mm3 altında platelet sayısı
D) Papil ödemle seyreden hidrosefali
E) Pariatal hematom

82 – D
Lumbar ponksion papil ödemli intrakarnial kitle lezyonlarında risk taşır ancak pseudotümör serebri, hidrosefalilerde,
normal basınçlı hidrosefalide, Subaraknoid kanamada lumbar ponksion yapılabilir. Tüm meningeal enfeksionlarında ve
demiyelizan hastalıklarında endikedir.

83. Elli yaşın­da bir er­kek­te iki ta­raf­lı ji­ne­ko­mas­ti ve fe­mi­ni­zas­yon vardır ve tes­tis­te 1-2 cm’lik çok sa­yı­da no­dü­l pal­pe
edilmektedir.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kor­yo­kar­si­nom
B) Te­ra­tom
C) Emb­ri­o­nal kar­si­nom
D) Ley­dig hüc­re­li tü­mör
E) Ade­no­ma­to­id tü­mör

83 – D
Tes­tis stro­mal tü­mör­le­rin­den olan Ley­dig hüc­re­li tü­mör ge­nel­de 2-6. de­kad­lar ara­sın­da gö­rü­len be­nign se­yir­li bir tü­
mör­dür. And­ro­jen, öst­ro­jen ve­ya her iki­si­ni ya­pa­bi­le­cek şe­kil­de fark­lı­laşa­bi­lir. Germ hüc­re­li de­ğil­dir. İn­ter­si­tis­yum­dan
kay­nak­la­nır. Tü­mör pu­ber­te­den ön­ce gö­rü­lür­se and­ro­jen ya­pı­mı­na bağ­lı pu­ber­te pre­koks, eriş­kin­de yük­sek öst­ro­je­ne
bağ­lı ola­rak 1/3 hastada iki ta­raf­lı ji­ne­ko­mas­ti ve fe­mi­ni­zas­yon be­lir­ti­le­ri gö­rü­lür. Testiste çok sayıda küçük nodül vardır.
Ley­dig hüc­re­li tümör­de Ri­en­ke kris­tal­le­ri ti­pik­tir.

www.tusem.com.tr
37
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

84. On sekiz yaşında trafik kazası ardından bilinç kapalı halde acil servise getirilen hastanın bilincinin bir müddet açıl-
dığı gözleniyor. Çektirilen kafatası filmlerinde sol temporal lineer fraktür hattı görülüyor ve bu esnada hastada ani
bilinç kötüleşmesi, sol gözde midriazis ve sağ hemiparezi gelişiyor.
Bu hastanın en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Rüptüre berry anevrizma
B) Akut subdural hematom
C) Epidual hematom
D) Kontüzyo serebri
E) Kommasyo serebri

84 – C
Epidual hematom; genellikle temporal kemik kırıklarında middle meningeal arter rüptürüne bağlı olarak gelişir. Tipik öy-
küde; ‘lusid interval’ denen bilincin etkilendiği dönem, ardından bilincin açık olduğu dönem, ardından da bilincin kapan-
dığı dönem vardır. Bu hasta için sol unkal hernizsyon geliştiği de sölenebilir.

85. Kırıkta erken stabilizasyon kuralının nedenlerinden en önemlisi aşağıdakilerden hangisidir?


A) Kırığın açık kırığa dönüşmemesinin sağlanması
B) Yağ embolisi gelişiminin engellenmesi
C) Kırık iyileşmesine katkıda bulunmak
D) Ağrının azaltılması
E) Nörovasküler yaralanmanın önüne geçilmesi

85 – E
Stabilizasyonun amaçlarından kırık iyileşmesine katkıda bulunmak yoktur ve en önemli erken stabilizasyon nedeni Nö-
rovasküler yaralanmanın önüne geçilmesidir.

86. Klitorisin kanlanmasından primer sorumlu olan a.dorsalis klitoridis aşağıdakilerden hangisinin dalıdır?
A) A.Pudenda interna
B) A.Femoralis
C) A.Obturatoria
D) A.İliaka eksterna
E) A.Uterina

86 – A

Genel olarak dış genitalyanın kanlanmasından esas sorumlu olan A.İliaka interna’nın son dalı olan A.Pudenda
interna’dır. Ayrıca femoral arterin dalı olan A.Pudenda eksterna’da vulvanın ön kısmının kanlanmasına katılır. Klitorisin
arteryel beslenmesi A.Dorsalis klitoridis tarafından sağlanır. Bu da internal pudendal arterin uç dalıdır. İnternal pu-
dental arterin uç dalları;
• A.dorsalis klitoridis
• A.perinealis
• Rektalis inferior

87. Amnios kesesinin açılması ile eş zamanlı olarak başlayan vaginal kanama ve fetal bradikardi aşağıdakiler-
den hangisinin en karakteristik bulgusudur?
A) Ablatio plasenta
B) Plasenta preavia
C) Marginal sinüs rupture
D) Plasenta circumvallata
E) Vasa preavia

www.tusem.com.tr
38
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

87 – E
Normalde amnios kesesi üzerinde fetal damarlanma yoktur. Amnios kesesi üzerinde fetal damarların bulunmasına
vasa preavia denir. Vasa preavia olgularında, amnion kesesinin açılması ile birlikte bu damarlar parçalanır ve fetal ka-
nama başlar. Fetal kanama fetusta hipoksiye, o da fetal bradikardiye neden olur.
Vasa preaviada kanama fetal orijinlidir ve fetal eritrositlerin alkaliye dirençli olması özelliğinden faydalanılarak ya-
pılan Apt testi ile maternal orjinli kanamalardan ayırt edilebilir.
Soruda geri kalan tüm seçenekler, maternal kökenli kanamaya neden olan ve 3. trimestirde görülen hastalıklardır. Bun-
larda, kanamanın olması ile amnios kesesinin açılması arasında herhangi bir ilişki yoktur.

88. Üreme çağındaki kadınlarda anormal uterin kanamanın nedenleri aşağıda verilmiştir. Hangisi diğerlerine
göre daha çok karşılaşılan bir patolojidir?
A) Endometriyal polip
B) Endometriyal hiperplazi
C) Myom (fibroid)
D) Endometriyum kanseri
E) İntrauterin sineşiler

88 – C
Normal mestrüel period dışında veya menarş öncesi ve postmenopozal dönemde meydana gelen kanamalar anormal
uterin kanama sınıfında incelenir. Vajen, serviks, uterus, fallop tüpleri ve overlere ait patolojiler, sistemik hastalıklar ve
disfonksiyonel uterin kanamalara (DUK) bağlı oluşabilir. Yaş gruplarına göre etiyolojik faktörler değişkenlik gösterir:
Görüldüğü gibi reprodüktif dönemde en sık anormal kanama nedeni hormon kullanımı ve gebeliktir. Uterin patolojiler
içinde ise en sık neden leiomyomdur.

Prepubertal Adölesan dönem Reproduktif dönem Perimenopozal dö- Postmenopozal


dönem nem dönem
Vulvovajinit Anovulasyon Ekzojen hormon Anovulasyon Endometrial
kullanımı patolojiler
Yabancı Ekzojen hormon kul- Gebelik Leiomyom Ekzojen hormon
cisim lanımı kullanımı
Puberte Gebelik Anovulasyon Servikal ve Atrofik vajinit
prekoks endometrial polipler
Neoplazi Koagülopati Leiomyom Tiroid disfonksiyonu Diğer neoplaziler
  • Willebrand Servikal ve    
hastalığı ( en sık) endometrial polipler
• İmmün
trombositopeni (ITP)

89. Normal sağlıklı gebelerde, aşağıdakilerden hangisinin varlığı mutlak karaciğer patolojisini gösterir?
A) Spider angioma
B) Palmar eritem
C) Serum albümin konsantrasyonunda azalma
D) Karaciğer enzimlerinde yükselme
E) Serum kolesterol konsantrasyonunda artma

www.tusem.com.tr
39
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

89 – D
Normal gebelerde, karaciğer hastalığını taklit edebilen bulgular vardır.
Bunlar aşağıdaki gibidir:
• Spider angioma
• Palmar eritem
• Serum albumininde azalma (dilüsyona bağlı)
• Serum alkalan fosfataz düzeyinde artma
• Serum kolesterol konsantrasyonunda artma

Buna karşın, karaciğer enzimleri ve kan bilürubin oranları ciddi oranda değişmez. Eğer karaciğer enzimlerinde artış
olursa, bu mutlak bir patolojiyi gösterir. Bu enzimlerin artışı aşağıdaki nedenlerden ötürü gerçekleşir.
• Preeklampsi
• Viral hepatit
• İntrahepatik kolestaz
• HELLP sendromu
• Gebeliğin akut sarı karaciğer atrofisi
• Hiperemezis gravidarum

90. Sağ tubal ektopik gebelik saptanan bir hastada aşağıdakilerden hangisinin varlığında cerrahi tedavi en uy-
gun yaklaşımdır?
A) 2 cm’lik ektopik gebelik kitlesi
B) Daha önce ektopik gebelik nedeniyle salpingostomi yapılmış olması
C) Ektopik gebelik odağında fetal kalp atımlarının izlenmemesi
D) Eş zamanlı intrauterin gebelik bulunması
E) Fertilite kaygısının bulunması

90 – D
Ektopik gebeliğe ek olarak intrauterin bir gebeliğin bulunması heterotopik gebelik olarak isimlendirilir. Bu durumda me-
totreksat her zaman kontrendikedir. En uygun tedavi cerrahi laparoskopi ya da laparotomi ile ektopik gebeliğin ek-
sizyonu ve normal gebeliğin devamıdır. Diğer verilen şıklarda metotreksat uygulanabilir. Burada sorulmak istenen, me-
totreksatın başarılı olup olmadığı vakalar değil, hiçbir zaman kullanılamadığı durumdur.

91. Serebral palsili yenidoğanlarda en sık saptanan risk faktörü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Doğum sırasındaki hipoksi B) Konjenital anomaliler
C) Genetik hastalıklar D) Prematür membran rüptürü
E) Prematür doğum

91 – E
Serebral palsi yenidoğan döneminde ortaya çıkan, postür-hareket bozuklukları ile karakterize, non-progresif bir nörolo-
jik hastalıktır. Etiyolojisi multifaktöriyeldir. Genetik, çevresel, obstetrik faktörlerin katkısı ile oluşur.
En önemli risk faktörü ise 32 haftanın altındaki prematür doğumlardır. Sanıldığının aksine doğum hipoksisi, serebral
palsili yenidoğanların çok azında mevcuttur. Maternal mental retardasyon, düşük doğum ağırlığı, mikrosefali ve diğer
konjenital anomaliler, genetik hastalıklar ve korioamnionit diğer risk faktörleridir. Serebral palsili infantların çoğunda eti-
yoloji tam olarak belirlenemez (idyopatik).

92. Birinci trimesterde yapılan biyokimyasal testler ve ultrasonografi taraması aşağıdaki durumlardan hangi-
sinin tanısında kullanılamaz?
A) Spina bifida
B) Turner sendromu
C) Trizomi 13
D) Trizomi 18
E) Trizomi 21

www.tusem.com.tr
40
KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI 2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT

92 – A
Prenatal testlerden 1.trimesterde anne serumunda serbest β-hCG ve PAPP-A ; ultrasonografi ile de ense saydam-
lık (NT) kalınlığı ve burun kemiğinin varlığı değerlendirilir. Bu testler ile Turner sendromu, Trizomi 21, Trizomi 13, Tri-
zomi 18 varlığı araştırılır. Canlı doğumlarda en sık görülen kromozom bozukluğu olan trizomi 21’de serbest β-hCG ve
NT artarken PAPP-A azalır. NT artışının en fazla olduğu durum ise Turner sendromudur. Trizomi 18’de ise biyokimya-
sal testlerin tümü azalır. Özellikle hcg nin izole düşük olması trizomi 18’i düşündürür. Birinci trimester testleri, Down
sendromu tanısında 2.trimester üçlü ve dörtlü testten daha etkindir. Ancak bu testlerin bünyesinde AFP bulunmadığın-
dan nöral tüp defekti tanısında kullanılamaz.

93. Kombine oral kontraseptif kullanımı için kesin kontrendikasyon olmayan durum aşağıdakilerden hangisidir?
A) Koroner oklüzyon öyküsü
B) Diabetes mellitus
C) Aktif hepatit
D) Nedeni bilinemeyen vajinal kanama
E) Şiddetli hiperkolesterolemi ve hipertrigliseritemilerde
93 – B
KOK’lar35 yaş altı, sigara içmeyen ve ek medikal problemi olmayan DM’lularda kullanılabilir. Ancak diabete ek ola-
rak kardiyovasküler lezyonu gelişmiş, sigara içen veya 35 yaş üstü hastalarda tromboz ve stroke riskinde artış nede-
niyle rölatif kontrendikasyon vardır.

KOK’ların kesin kontrendikasyonları


 Nedeni bilinemeyen vajinal kanama
 Gebelik veya gebelik şüphesi
 Bilinen veya şüpheli meme kanseri
 Tromboflebit, tromboembolik hastalık, serebrovasküler hastalık, koroner
oklüzyon öyküsü ve tromboza eğilimli konjenital kalp hastalıkları
 Belirgin karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlarda, (hepatitlerde karaciğer
enzimleri normale dönene kadar)
 35 yaş üzeri sigara içenlerde
 Şiddetli hiperkolesterolemi ve hipertrigliseritemilerde
 Yüksek kan basıncına sahiplerde

94. Uzun etkili cilt altı implant kullanan yirmi yedi yaşındaki hastada meydana gelen düzensiz uterin kanama
varlığında aşağıdakilerden hangisi ilk olarak yapılmalıdır?
A) Bir haftalık progesteron tedavisi B) Bir haftalık estrojen tedavisi
C) Endometrial örnekleme D) GnRH tedavisi E) Beta HCG tetkiki

94 – E
Hangi kontraseptif yöntemi kullanırsa kullansın anormal uterin kanama varlığında mutlaka gebelik ekarte edilmelidir.
Sorudaki hastada kanamanın muhtemel nedeni progesteron kırılma kanamasıdır. Bu durumda tedavide bir haftalık
estrojen verilmesi en doğru yaklaşımdır.

95. Özellikle postmenopozal ileri yaşta atrofik endometrium zemininde gelişen ve estrojenden bağımsız endo-
metrium kanseri subtipi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sekretuar endometrioid tip
B) Skuamöz diferansiasyon gösteren endometrioid tip
C) Papiller seröz karsinom
D) Müsinöz karsinom
E) Berrak hücreli karsinom

www.tusem.com.tr
41
2011 - İLKBAHAR - 1 - KTBT KLİNİK BİLİMLER - A KİTAPÇIĞI

95 – C
Estrojen bağımsız tip, atrofik endometrium zemininde gelişir. Daha ileri yaşta ve zayıf kadınlarda görülür. Kötü dife-
ransiyedir, hormon reseptörü (-)’dir ve kötü prognoza sahiptir. Bu tipin histopatolojik tip ise Seröz papiller tip adeno-
kanser dir. Bu tümörlerde p53 gen mutasyonu sık olarak gözlenir.

96. Aşağıdaki herediter trombofilialar içerisinde venöz tromboemboli yapma olasılığı en yüksek olan hangisi-
dir?
A) Faktör V leiden mutasyonu
B) Protein C Eksikliği
C) Protein S eksikliği
D) Antitrombin 3 eksikliği
E) Protrombin G 20210A mutasyonu

96 – D
Trombofliaların enleri;
• En sık görüleni: Faktör V leiden mutasyonu
• Gebelik üzerine en olumsuz etki: Faktör V leiden mutasyonu
• Tromboemboli yapma riski en yüksek olanı: Antitrombin 3 eksikliği
• Tek otozomal resesif geçişli olanı: MTHFR gen mutasyonu

97. Aşağıdakilerden hangisi preeklamtik hastada görülebilen ve eklamtik krizin habercisi kabul edilen prodro-
mal bulgulardan değildir?
A) Epigastrik ağrı
B) Diare
C) Görme bulanıklığı
D) Şiddetli baş ağrısı
E) Sağ üst kadran ağrısı

97 – B
Preeklampsinin şiddeti artıkça, tüm vücutta yaygın hipoperfüzyon sonucu oluşan ve eklamptik krizin habercisi olan ve
şiddetli preeklampsi kriterleri içerisinde bulunan semptom ve bulgular vardır. Bunların oluşmasındaki temel neden
hipoperfüzyondur. Ancak preeklampsi veya eklamptik hastada diare beklenen bir durum değildir.

Anormallik Hafif Şiddetli preeklampsi


preeklampsi
Diastolik kan basıncı < 100 mmHg 110 mmHg veya daha yüksek
Proteinüri 1+ Kalıcı 2+ ve üstü
Başağrısı Yok Var
Görme bozukluğu Yok Var
Üst abddominal ağrı Yok Var
Oligüri Yok Var
Konvülzyon Yok Var (eklampsi)
Serüm kreatinin Normal Yükselmiş
Trombositopeni Yok Var
Karaciğer Minimal Belirgin
enzimleinde artış
IUGR Yok Var
Pulmoner ödem Yok Var

www.tusem.com.tr
42

You might also like