SISTEMA CARDIOVASCULAR

Aula Prática de Propedêutica do dia 31/03/2011

"Apesar de todos os avanços da Medicina, lavar as mãos continua sendo a melhor maneira de prevenir uma infecção."
(Ralph Cordel).

Inspeção

Precórdio : Área ocupada pelo coração, mas as áreas de interesse para o exame físico do
coração vão desde a linha paraesternal direita ate a linha interescápulo vertebral
esquerda, lembrando que a linha interescápulo vertebral é onde se faz a ausculta do
murmúrio vesicular, atrás, e o som broncovesicular no terço médio esquerdo.

Quais os tipos de cicatrizes que podemos ver no precórdio? Médio-esternal, embaixo da

costela, subcostal.

Para vermos os abaulamentos de Precórdio, devemos fazer a inspeção tangencial. Os

abaulamentos são mais comuns quando a cardiopatia é congênita ou adquirida? Se o
coração aumentar de tamanho depois que você é adulto vai abaular seu Precórdio ou vai
empurrar o mediastino de um lado, a base do pulmão para o outro e o coração vai ocupar
aquele lugar ali? Portanto abaulamento do Precórdio é mais comum quando congênita.

No adulto, se tem abaulamento ou retração no Precórdio de um adulto significa que ele

tem alguma doença cardíaca que seja congênita, durante o crescimento da criança, o
crescimento do coração causou um abaulamento, uma deformidade na costela ou uma
retração, se isso aconteceu depois que ele era adulto, o coração vai ocupar espaço de
outras vísceras, comprimindo extrinsecamente, mas não vai abaular o Precórdio.

Então a palpação do Precórdio, palpa-se a área de interesse que é desde a linha

paraesternal direita ate a linha interescápulo vertebral esquerda.

As câmaras direitas são frontais e o ventrículo esquerdo e o átrio esquerdo são látero-
posteriores à esquerda.

Se tiver uma regurgitação por não fechamento da valva mitral, o sangue voltando do
ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, para onde esse sopro vai irradiar? Qual é a
direção do ponto de vista anatômico? Na sístole, a valva mitral tinha que estar fechada,
se ela não fechou esta aberta, dai o sangue esta voltando para o átrio esquerdo, para
onde o sopro vai irradiar? O sopro irradia para axila e dorso à esquerda.

Na inspeção então: Ver se o ictus é visível, ou não visível.

O ictus normal é na linha hemiclavicular esquerda, no quinto espaço intercostal, para o

mediolíneo , para o brevelí neo é no quarto espaço intercostal à esquerda , no longilíneo é
para dentro e para baixo, no sexto espaço intercostal . Para ver se o ictus cordis é visível
inspeção é tangencial, do lado direito do paciente ou visto de baixo para cima, do pé.

Mama turgida, silicone é muito difícil fazer inspeção do précordio.

Ictus, retrações, abaulamentos, cicatrizes (medioesternal, subcostal)e os choques do

Precórdio.

Tipos de pulsações que podem ter no Precórdio além do ictus:

 No paciente com cor pulmonale que o ventrículo esquerdo é pequeno e o direito é
grande, se o paciente é bem magrinho, pode-se ver a pulsação do ventrículo direito
ao lado do esterno, na linha para esternal direita.
Pulsação da crosta da aorta na fúrcula. A crosta da aorta é visível em crianças,
adolescentes, após fazer exercício físico, na ansiedade, febre, dor, taquicardico,
pode-se ver a pulsação da aorta. Em condições patológicas quando a aorta é
dilatada (ectasia) , então ectasia da aorta (lembrando que atelectasia é não
dilatação, é colabamento, bronquiectasia já é dilatação , assim como gastrectasia,
esofagectasia, ectasia da aorta é dilatação. A maioria dos pulsos são palpáveis,
porem não são visíveis. Pulsação venosa é visível e não é palpável ) . Patologia muito
comum cursas com ectasia da aorta: Hipertensão Arterial , o paciente pode ter
pulsação da aorta devido a ectasia .
Pulsação da jugular (visível e não palpável)
Pulsação da aorta abdominal (Subxifoidiana, na pessoa muito magra ou que tenha
uma aorta abdominal aneurismática, abaixo do apêndice xifoide).

Retrações e Abaulamentos são mais comuns de se ver quando a cardiopatia é congênita,

quando é adquirida na fase adulta não se vê.

Percussão:

Não tem percussão do coração, entrou em desuso com advento do RX de Tórax, a

percussão servia para estimar o tamanho do coração, mas tinha um índice de erro muito
alto, por isso entrou em desuso.

Palpação:

Ictus cordis: Palpação com as polpas digitais do indicador e do dedo médio.

Acha o biótipo do paciente, onde estará o ictus cordis.

Se for mulher: pode com a mesma mão levantar com a face lateral da mão ou pode
levantar a mama com a mão esquerda e palpar com a direita.

Se o ictus for maior, porque no ictus tem que ver: Extensão e intensidade -> se ele é
globoso (sensação de espalhado) ou propulsivo.

Quanto maior o choque de ponta do ventrículo esquerdo, ictus cordis, maior é o ventrículo
esquerdo.

Ictus propulsivo: Se a intensidade do ictus é forte , mas ele não é aumentado de tamanho ,
é uma hipertrofia concêntrica. Forte, mas não deslocado. Ao cortar o coração vê-se uma
grande espessura e um raio pequeno, o paciente terá uma diminuição do debito cardíaco,
ele consegue ejetar tudo o que entrou, mas o problema dele é não conseguir acomodar o
sangue dentro da câmara, Insuficiência cardíaca desta hipertrofia concêntrica é
diastólica , porque a dificuldade é de relaxamento . Ictus propulsivo. ( na criança e no
adolescente o ictus propulsivo deles é fisiológico).

Tomar cuidado ao examinar crianças e não dar diagnóstico precoce perto dos pais, pois na
criança é fisiológico: o ictus propulsivo, a terceira bulha fisiológica, a quarta bulha
fisiológica, sopros inocentes, porque o coração dela esta em desenvolvimento.

Ictus Globoso : Extensão aumentada e uma intensidade diminuída é o ictus espalhad o .

O paciente tem o ventrículo esquerdo grande , hipertrofia excêntrica , espessura pequena e

um raio enorme, então esse coração não tem dificuldade para acomodar o volume na
diástole, porque ele tem uma cavidade enorme, mas ele tem dificuldade para ejetar
porque ele não tem força. Essa insuficiência cardíaca excêntrica é chamada de sistólica , e
o ictus é globoso.
(Sempre lembrar a variabilidade da localização conforme o biótipo.)

Palpação da Aorta na fúrcula:

Indicador e médio, colocar na fúrcula e empurrar para trás e para baixo, tentando
achar a aorta. Nesse local tem os anéis da traqueia e o istmo da tireoide também.

Palpação do ventrículo direito:

Localização : Na linha paraesternal esquerda , é a melhor posição para palpar porque o

resto dele fica atrás do esterno, não tem como palpar. Deve-se colocar os dedos entre as
costelas, nos espaços intercostais, como se fosse uma garra, a partir do 4º espaço
intercostal. (Se o paciente tiver cor pulmonale e só o ventrículo direito estiver
aumentado, ele vai ser palpável, se os dois estiverem aumentado ao mesmo tempo, que é
o mais comum, ele não vai ser palpável)

A impulsão sistólica do ventrículo direito é palpável quando a propulsão sistólica do

ventrículo direito é isolada , como no cor pulmonale, tromboembolismo pulmonar por
hipertensão pulmonar aguda.

E o ventrículo direito também quando ele é crescido , ele repousa em cima do diafragma
logo abaixo do apêndice xifoide, no repouso do diafragma, então a outra manobra para se
palpar o ventrículo direito é essa: abaixo do apêndice xifoide, empurrando em direção ao
diafragma, se apertasse em direção da barriga seria para palpar a aorta abdominal, se o
paciente for magro (ou se ela for aneurismática), conseguirá senti-la pulsando.

Quando os dois ventrículos estiverem aumentado só é palpável o esquerdo, porque ele

tem uma massa maior e ele deita para o lado esquerdo e o ventrículo direito abaixa,
então não se consegue palpar.

Palpação das bul h as cardíacas (Tum e o tá) :

Na maioria dos pacientes que não são muito obesos e que as bulhas não estão muito
abafadas elas são palpáveis. Palpa-se com a palma da mão toda, no mesmo local do ictus.
Sentirá o tum e o tá bater na palma da mão.

São 5 manobras para palpação (sempre guardem quantas são para não esquecer):

1. Palpação do Ictus cordis

2. Palpação da aorta na fúrcula
3. Papação do ventrículo direito em garra*
4. Palpação do ventrículo direito abaixo do apêndice xifoide, empurrando o
diafragma.*
5. Palpação de bulhas cardíacas (T3 e T4)
6. Palpação da aorta abdominal.*

*Só são palpáveis quando se tem alguma patologia, VD-aumentado, isoladamente, Aorta-
abdominal-aneurisma (em pessoas magras é fisiológico).

Diagnó stico diferencial de dor torácica:

Se o ventrículo direito esta palpável é um dado para se diferenciar embolia pulmonar, cor
pulmonale, de dissecção aórtica, síndrome coronariana ou pneumonia.

Ausculta Cardíaca:
Primeira coisa a se aprender são as bulhas: B1 e B2.

A primeira bulha (B1) o barulho é “Tum”

A segunda bulha (B2) o barulho é “Tá”

Componentes Principais da primeira bulha: Fechamento da valva mitral e tricuspede.

Componente s Principais da segunda bulha: Fechamento da valva aórtica e pulmonar .

Se fechou a valva mitral e tricuspede, entre a B1 e a B2 é chamado de Sistole (fase de

ejeção ventricular).

Sistole :

Pequeno silêncio.

Dividida em começo meio e fim: Proto, meso e tele. Toda a sístole é chamada de Holo.

Ao dizer que um sopro é autivel em toda sístole, esse sopro é Holosistolico.

Audivel só no começo e no meio: Protomesosistolico

Audivel do meio para o fim: Mesotelesistolico.

Desdobramento de B1: A primeira bulha pode ser única ou desdobrada, quando ela é
desdobrada o componente mitral ou o componente tricuspede da primeira bulha atrasou.
Se tiver uma estenose mitral ou uma estenose tricuspede, vai demorar mais para encher o
ventrículo do lado da valva que estenosou, dai vai atrasar um dos componentes da bulha,
dai o som não vai ser único, será desdobrado, desdobramento de B1 e o som audível será
“Tlum” e não “tum” seco.

A B2, o componente é fechamento da valva aórtica e principal. Ex. O paciente tem uma
estenose aórtica ou pulmonar isoladamente, pode então atrasar um componente ou outro,
porque uma valva fechou, mas o outro ventrículo ainda não conseguiu esvaziar e não
fechou ainda, atrasou. Os dois sons ficam longe um do outro, chama-se de desdobramento
de B2, ao invés de “Tá” passa a ouvir “Tlá”.

As duas bulhas som único: “tum” “tá” Som seco

Desdobramento de B1: “Tlum” “tá”

Desdobramento de B2: “tum” “Tlá”

As duas desdobradas: “Tlum” “Tlá”. Som separado.

A sístole é chamada de pequeno silencio, porque a sístole é curta, a diástole é chamada

de grande silêncio.

Diástole :

Grande silêncio.

Entre a B2 e a próxima B1, dividida em próton, meso e tele.

Toda a diástole: Holo

O sopro que ocupa toda a diástole: Holodiastolico.

O sopro que é audível só no começo e no meio: Protomesodiastólico.

Audível do meio para o fim: Mesotelediastólico.

Grande silêncio, porque o enchimento ventricular (diástole) é mais lento que a ejeção.

Ritmo Cardíaco:

Ritmo cardíaco regular nós já vimos na ectoscopia, se o pulso é regular o ritmo cardíaco é
regular, se o pulso é irregular o ritmo cardíaco esta irregular.

Quais as causas de ritmo cardíaco irregular?

Taquiarritmias, fibrilação atrial (mais comum), extra-sístoles (o povo chama de

“falha”).

Como verificar se não são todas as sístoles que estão gerando ondas de pulso periférico ?

Exame de déficit de pulso . Quando a frequência cardíaca no foco mitral é maior do que a
frequência do pulso que você escolher. (radial, geralmente)

O que quer dizer que tem batimentos que não estão gerando ondas de pulso periférico.

Com isso, sabe-se o ritmo do paciente era irregular em dois tempos, tem duas bulhas B1 e
B2, fisiológicas, com exceção de crianças e adolescentes que B3 e B4 bulhas podem ser
fisiológicas.

O estreitamento da artéria radial vai diminuir a amplitude do pulso radial da direita em

relação a ateria esquerda que não esta entupida. A frequência quem comanda é o
coração.

Em adultos o desdobramento nunca é fisiológico nem terceira nem quarta bulha, só em

crianças, porque ainda está passando da circulação fetal para a circulação do adulto e
demora anos para isso acontecer, a criança no eletro pode ter sobrecarga no ventrículo
direito ate os 10 anos de idade.

Na criança, quando você desconfiar de alguma patologia cardíaca, deve-se olhar o

“Hapger” que é a nota que se da para a criança quando nasce que analisa se a criança
esta corada, quanto tempo ela demorou a chorar, e o tônus. Quando a criança nasce
firminha, cor de rosinha e berrando o “hapguer” é 10 10 10, se a criança nasceu
hipotônica, não chorou, cianótica, nota baixa (3 3 3), se ela recupera pode subir dali
alguns segundos para 10 10 10, se ela não recuperar é uma criança que pode ficar com
sequelas, ao olhar na carteirinha e ela teve um “apiguer” 3 3 3 subiu para 10 10 10, tudo
bem, se teve 10 10 10 e baixou para 3 3 3 e ela foi entubada, péssimo também.

Então em dois tempos o paciente só tem a primeir a e segunda bulha, bonitinho

(fisiológico).

Em três tempos (patológico) ele tem ou B3 ou B4 colocar entre parênteses: (ritmo de

galope em três tempos é um galope tipo três tempos de B3 ) ou é um galope tipo 3
tempos de B4.

Ritmo de Galope: Quando tem bulha patológica, o som é par ecido com o do galope de
cavalo. Galope de B3 o som rápido parece “patátá patatá patatá”. É o som que mesmo
quem tem o ouvido ruim vai conseguir ouvir porque tem referencia no trotar do cavalo.

Agora se o ritmo do galope de cavalo é em 4 tempos, não é necessário escrever se é b3

ou b4 porque o ritmo galope em 4 tempos é o B3 e o B4.

Siglas: S/S (Sem sopro) S/Desd (Sem desdobramento), S/Es(sem extra-sistoles), BNF
(Bulhas normofoneticas).
Usa-se somente as siglas, nenhum lugar do Brasil escreve por extenso, por isso devemos
nos familiarizar.

As bulhas patológicas B3 e B4 , a B3 fica próxima da B2 e a B4 fica próxima da próxima

B1.

B1, B2, B3, B4 e B1:

A B3 é um som que acontece na diástole no momento da protodiástole ,
quando ocorre o enchimento rápido, porque o ventrículo esta vazio.

B3 O próprio enchimento do ventrículo exerce uma frenagem sobre o fluxo

B1
B1 B4 B1

B1
de cima para baixo, fluxo passivo. O fluxo diastólico da proto e meso

B1 diástole é passivo, abre a válvula, o sangue desses. O gradiente de

pressão dele também é maior. Acabou a sístole, tele sístole, para passar
para a protodiástole, o ventrículo esquerdo tem que sofrer (as doenças
os eventos valvares é mais comum no coração esquerdo)a pressão
normalmente no ventrículo esquerdo na sístole tem que ser na aorta é
em torno de 80mmHg, no ventrículo esquerdo tem que ser maior que
80mmHg, para ele esvaziar para a aorta. Se a pressão fosse menor que
80 não teria como ele esvaziar para a aorta.
Figura 1:Aproxim ar os dedos
com o uma m ão com o se fosse
de “alienígena" .

Acabando a sístole ele tem que mudar da pressão que estava maior que 80 mmHg (quanto
que era a pressão no átrio esquerdo? Em torno de 30mmHg) para o ventrículo esquerdo
receber o sangue do átrio esquerdo ele tem que ter uma pressão intracavitária menor do
que 30mmHg , para isso ele sofre relaxamento isovolumétrico.

Sístole De 80mmHg Para < 30mmHg Relaxamento

isovolumétrico

Diástole De 30mmHg Para >80mmHg Contração

Isovolumétrica

Mesma coisa para passar da diástole para a próxima sístole , sofre contração
isovolumétrica , porque ele terá que fazer o contrario variar de menor que 30mmHg para
maior que 80mmHg.

Então o enchimento mais acentuado é no inicio da diástole, do fluxo, pode ate que ser
que não encha mais, mas o fluxo é mais turbulento, porque o gradiente de pressão é
maior e o ventrículo esta vazio.

Se a parede do ventrículo é fina, é um ventrículo grande, hipertrofia excêntrica , essa

parede fina vai vibrar e esse som vai aparecer . Então o ritmo de galope de B3 significa
uma insuficiência ventricular sistólica descompensada , fala-se ate que é um pedido
de socorro do ventrículo, quando o paciente começa a galopar, quer dizer que ele já tem
uma insuficiência grave , sistólica e existe uma grande sobrecarga de volume porque
esta descompensada e ele não esta dando conta, ai começa a galopar. Isso é em um
adulto doente, lembrem-se que criança e adolescentes isso não quer dizer nada, é
fisiológico.

Então o barulho que vai aparecer é tum tá, como a B3 é próxima da B2, então é tum tá tá,
rápido parece “patatá patatá patatá ” , o ritmo de galope de B3 é familiar.

A B4 é próxima de B1, acabou a diástole, começa a próxima sístole porque é um ciclo

cardíaco, esta tudo se movimentando, o ventrículo esta esvaziando, o átrio esta
enchendo, a válvula esta fechando a outra esta abrindo, tudo ao mesmo tempo.
Para iniciar a sístole o que vai acontecer com o ventrículo esquerdo? Vai ter que variar de
uma pressão menor que 30mmH para uma maior que 80mmH ele vai sofrer contração
isovolumétrica . Nesta fase de contração isovolumétrica, próximo de B1 no final da
diástole no inicio da sístole, se o ventrículo tiver uma hipertrofia concêntrica , um
ventrículo duro ele v ai emitir o som da quarta bulha, ou quando ele tem uma fibrose
miocárdica, por exemplo, nos idosos pode aparecer B4 devido a fibrose miocárdica
senil, então ele acontece próximo da B1. O som fica ao invés de tum tá tem-se “t u rum
tá ” ... pode confundir o turum tá com o “tlum tá” (desdobramento de B1 ) O som do ritmo
de galope de B4 confunde , não tem certeza no inicio do estudo.

Galope de B3 Hipertrofia Paciente já tem uma Insuficiência

excêntrica insuficiência grave ventricular sistólica
descompensada de
hipertrofia
excêntrica

Galope de B4 Hipertrofia Fibrose Miocárdica Insuficiência

concêntrica cardíaca sistólica de
hipertrofia
concêntrica

Exemplo de B1, o principal componente é o fechamento da mitral e tricúspide, na hora

que a mitral e tricúspide estão fechando, a valva aórtica e pulmonar estão abrindo no
mesmo momento.

A Abertura de uma valva em condições fisiológica é sempre silenciosa.

Se a valva estiver espessada, inflamada, calcificada a abertura não será silenciosa.

Abertura ruidosa das valvas aórtica e pulmonar emite um som que chama “click” então
junto com a bulha.

B1, Primeira Bulha : pode ser única (tum), desdobrada (tlum), com “click” em cima dela
que é abertura da valva aórtica e pulmonar doente, ou a B4, que ao invez de tum será
turum.

B2, Segunda bulha : pode ser única (tá), desdobrada (Tlá), pode ter terceira bulha (tá tá)
e pode ter também um barulhinho em cima da B2 de abertura da valva mitral e tricúspide

(esse barulho, ruidoso de abertura da valva = estalido), então no exame físico do

coração, no final tem que colocar também: sem cliques e sem estalidos.
*.Esta é uma transcrição pessoal da grav ação que fiz da aula prática de propedêutica da professora Márcia do dia 31/03/2011 , no CEP.