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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

INFECCIONES EN HERIDAS QUIRÚRGICAS REALIZADAS EN


EL HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES.
JUNIO A DICIEMBRE DE 1997

TRABAJO MONOGRÁFICO PARA OPTAR AL TITULO DE:


ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL

AUTOR: DR. LUIS OCTAVIO SAAVEDRA


RESIDENTE IV DE CIRUGIA GENERAL

TUTOR: DR. MAURICIO MORENO QUINTERO


CIRUJANO GASTROENTERÓLOGO

i
ABRIL DE 1999
MANAGUA, NICARAGUA

DEDICATORIA

El presente trabajo lo dedico a:

Mis padres: Octavio Saavedra M.

María Josefa Mercado

Mi esposa: Johana Flores Jiménez

Mis hijas: Gabriela y Paola

ii
AGRADECIMIENTO

Deseo agradecer el apoyo y esfuerzo realizado por todas aquellas personas


que de forma desinteresada hicieron posible la realización de este trabajo.

iii
CARTA DEL TUTOR

Este trabajo es un intento organizado de recopilar información necesaria para nuestro

centro hospitalario con el objetivo de conocer el comportamiento del problema

planteado, la incidencia de infección de la herida quirúrgica y sus factores de riesgo.

Así mismo, iniciar nuestra propia investigación hospitalaria para detectar posibles

soluciones, basados en que el problema de la infección de la herida quirúrgica es amplio

y que representa una cadena de múltiples eslabones.

Sin duda somos los cirujanos los elementos más importantes de esta cadena, con

conocimientos completos, conocemos lo que sucede en el quirófano, dominamos y

controlamos la técnica quirúrgica y, en definitiva, somos responsables de los pacientes

que se someten a una intervención quirúrgica.

Por todo lo expuesto considero que el trabajo monográfico del Dr. Octavio Saavedra

aporta elementos de interés académico relevantes y necesarios en todo hospital, por lo

que le insto a continuar por este camino.

iv
Dr. Mauricio Moreno Q.

INDICE

CAP. CONTENIDO Pág.

RESUMEN v

I INTRODUCCION 1

II OBJETIVOS 4

III MARCO TEORICO 5

IV MATERIAL Y METODO 28

V RESULTADOS Y DISCUSION 33

VI CONCLUSIONES 44

VII RECOMENDACIONES 46

VIII BIBLIOGRAFIA 47

IX ANEXOS 53

v
RESUMEN
Se estudia la incidencia de infección en la herida quirúrgica y los factores de riesgo más frecuentes en
pacientes sometidos a cirugía electiva o de urgencia por cirugía general o ginecología en el Hospital Carlos
Roberto Huembes durante el segundo semestre de 1998. Se estudiaron 155 pacientes, 27.5 % del universo,
la muestra se obtuvo de forma aleatoria simple, la información se procesó en un ordenador, aplicándose el
test de significancia estadística chi cuadrado (X2) con una confianza del 95 %.

En la muestra la especialidad quirúrgica más frecuente fue cirugía general (51.6 %) y ginecología (48.4 %),
prevalece el sexo femenino con 79.4 %. El promedio de edad en general fue de 38.4 años, el masculino 42
y el femenino con 37.5 años.

Del total el 61.3 % fue cirugía limpia, el 32.9 % potencialmente contaminada, el 4.5 % contaminada y el
1.3 % sucia. Se obtuvo un índice de infección general de 14.8 %, los índices de infección según el tipo de
cirugía fueron: 17.9 %, 7.8 %, 28.6 % para cirugías limpias, potencialmente contaminadas y contaminadas
relativamente. El índice de infección de las heridas limpias es doce veces superior al reportado por los
estudios consultados (1.2 %).

El índice de infección del sexo masculino fue de 9.4 % y el femenino 16.3 %, el primero se reduce a la
mitad en relación a la bibliografía y, el segundo está aumentado. El promedio de edad (46 años) es mayor
estadísticamente (p < .05) en los pacientes con sepsis que los que no se infectaron (37 años).

La sepsis fue mayor en cirugía general (15.6 %)que en ginecología (13.3 %). La sepsis fue de 16.9 % en
todos los obesos, no se detectó relación con el incremento de la obesidad.

Presentaron sepsis de la herida quirúrgica el 50 % de los cardiópatas, 21.1 % de los hipertensos, el 16.7 %
de los diabéticos, 14.3 % de los neoplásicos. La infección de la herida quirúrgica es mayor en los pacientes
con patologías asociadas que en los casos sin patología asociada. Además fue mayor en las cirugías
electivas que en las urgentes, lo que no concuerda con lo señalado en la bibliografía.

La colocación de drenos se asocia a un mayor índice de infección.

El promedio de estancia preoperatoria es similar en casos con o sin sepsis. Existe mayor incidencia de
infección quirúrgica en las intervenciones cuya duración es mayor. La estancia postoperatoria fue mayor en
los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p <
.05).

De 2 accidentes quirúrgicos 1 se infectó, y de 4 complicaciones (2 %) 3 se infectaron.

vi
Se debe establecer la notificación obligatoria de la infección de la herida quirúrgica, clasificar las cirugías y
emplear la antibiótico profilaxis.

I. INTRODUCCIÓN
A pesar de los enormes progresos en el campo de la Cirugía y Microbiología, las infecciones

siguen siendo un importante reto en la práctica quirúrgica y una gran preocupación de las

autoridades de salud y la población por las secuelas que produce y el gasto de los recursos que

se utilizan en el manejo de estos pacientes. La historia refleja hechos dramáticos como en 1879

en que Volkman y Nassbann se vieron obligados a cerrar las salas de cirugía por la alta

mortalidad causada por la infección de las heridas quirúrgicas, hasta que Koch en 1887,

demostró la patogenicidad de las bacterias y aceptó con carácter general la etiología bacteriana

de la infección de la herida.14

En España, ya en 1975, Ferreira Montero et a119 exponían sus índices de infección

postoperatoria dependiendo de sí había o no «factores agravantes», pasando por ejemplo de una

tasa de infecciones de la herida operatoria en cirugía limpia del 2,1 % sin factores agravantes al

10 % con la presencia de factores agravantes. Cainzos5, en 1981, llamaba la atención sobre la

importancia de la edad avanzada, sexo, quirófano en el que se practicaba, la duración y del

cirujano, de la duración de la estancia hospitalaria preoperatoria y si la intervención es de

vii
urgencia, ya que todos estos factores intervienen de manera estadísticamente significativa en la

aparición de infecciones postoperatorias.

En otros estudios se ha valorado la importancia de los factores de riesgo. Celaya et a18 lo han

hecho en pacientes sometidos a cirugía mayor. Más recientemente, Oller et a133 han confirmado

que el sexo, la cirugía del tubo digestivo bajo, el tiempo de anestesia, la clasificación ASA, él

grado de contaminación preoperatoria y la presencia de neoplasia, son factores de riesgo de

desarrollo de infecciones intraabdominales postoperatorias. Apecechea et a11 insisten también

en la importancia de la duración de la estancia hospitalaria preoperatoria, la duración de la

intervención, el grado de contaminación de la cirugía, el tipo de patología de base, la calificación

del cirujano, la realización de laparotomía así como de los planos de cierre.

Laufman25 habla de «The Five D's of Surgical Infection Control: Discipline, Defense

Mechanisms, Drugs, Design and Devices, cada una de estas cinco D comprende múltiples

factores de riesgo. Largiader et a124 están también de acuerdo en clasificar estos factores en

cinco grandes grupos: factores ambientales, el cirujano, la operación, la enfermedad y el

paciente. Geroulanos21 considera que hay tres grandes grupos de factores: los relacionados con

el paciente, con la intervención quirúrgica y con el cirujano.

2
Shapiro et a138 fueron, en 1982, los primeros en utilizar el análisis de regresión logística para

identificar factores de riesgo, poniendo de relieve la importancia de la duración de la operación.

Nichols et a131, también con un análisis de regresión logística, encontraron que los factores de

riesgo más importantes para el desarrollo de infección después de traumatismo abdominal

penetrante eran la edad, la necesidad de colostomía por lesión del colon izquierdo, número

elevado de unidades de sangre durante la cirugía y número elevado de órganos lesionados,

identificados durante la operación.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Partiendo de los antecedentes y el comportamiento del problema en otros ámbitos y de que en

nuestro medio no hay datos ni normas que nos permitan incidir sobre este problema, es que se

plantea como problema de la presente investigación: Conocer la incidencia de la sepsis de la

herida quirúrgica y los factores de riesgo (conocer la condición de salud preoperatoria, edad,

tiempo quirúrgico, accidentes y complicaciones quirúrgicas, y otros) así como el uso o no de

antibióticos profilácticos en el Hospital Carlos Roberto Huembes, en el período de junio a

diciembre de 1997. Este trabajo monográfico parte de la necesidad del hospital Carlos Roberto

Huembes de determinar sus índices de infección de la herida quirúrgica para elaborar un plan

coherente y adaptado, si fuere necesario, a las condiciones particulares de la población que

atiende.

3
Se pretende aportar elementos para identificar los principales factores de riesgo en el Hospital

Carlos Roberto Huembes así como para modificarlos y contribuir en la toma de decisiones

necesarias para disminuir la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica.

II. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar la incidencia de infección de la herida quirúrgica y sus factores de riesgo pre, trans y

postoperatorios más frecuentes en los pacientes sometidos a cirugía electiva o de urgencia en el

Hospital Carlos Roberto Huembes durante el segundo semestre de 1998.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Conocer las características generales de los pacientes sometidos a cirugía electiva

o de urgencia.

2. Relacionar los índices de infección de las heridas quirúrgicas con la clasificación

de la cirugía.

3. Identificar los factores de riesgo quirúrgico pre, trans y postoperatorio que influyen

4
en la incidencia de infecciones de las heridas quirúrgicas.

4. Describir los accidentes y complicaciones transoperatorias relacionadas a la

infección de las heridas quirúrgicas.

III. MARCO TEÓRICO

Todos los cirujanos encuentran infecciones ya que debido a la naturaleza de su arte

invariablemente alteran las primeras líneas de defensas del huésped, la barrera cutánea o

mucosa, entre microbios ambientales y el medio interno del huésped. El requisito inicial para

una infección es la penetración de microbios en los tejidos del huésped. Los importantes

avances para reducir la mortalidad que se relaciona con la cirugía incluyen prevenir la

penetración de microbios, reducir el inóculo microbiano y tratar una infección establecida37.

En la mayor parte de la historia quirúrgica el resultado esperado era la muerte por infección,

aunque fue hasta fines del siglo XIX que se apreció el origen bacteriano de las infecciones

quirúrgicas. La mortalidad por infecciones era tan común después de fracturas compuestas o

debido a disparos de arma de fuego que el tratamiento estándar era la amputación. Antes de que

se instituyeran las prácticas de antisepsia, la mortalidad por amputación en época de guerra era
5
en el período de 1745 a 1865, de 25 a 90%. En la práctica civil la mortalidad por amputaciones

en el mismo período varió entre 5 a 50 por ciento37.

La introducción de la anestesia por Long en 1842 y Morton en 1846 aumentó el campo de la

cirugía al permitir operaciones en cavidades corporales y que los cirujanos operaran con mayor

lentitud y en forma deliberada de manera que disminuyera la mortalidad por hemorragias. Las

infecciones aún eran un gran problema. Las erisipelas, la gangrena de hospital (un término que

se popularizó durante la Guerra Civil y que describía una infección necrosante posiblemente por

estreptococos) y el tétanos continuaron siendo una plaga para los cirujanos y sus pacientes.

Muchos cirujanos sabían que el pronóstico era más favorable cuando una infección desarrollaba

“pus laudable”, que en infecciones más importantes que no se acompañaban de purulencia. Los

cirujanos aún no comprendían la causa de las infecciones14.

Joseph Lister (1827-1912) hizo una de las mayores contribuciones a la cirugía al demostrar que

la antisepsia podía prevenir una infección y, como consecuencia, las fracturas expuestas no

tenían que tratarse mediante amputación. En marzo de 1865 comenzó a colocar ácido carbólico

puro en las heridas. Más adelante redujo la concentración de 10.5 a 2.5 %. En 1867 publicó

sus artículos iniciales que indicaban que las fracturas expuestas cicatrizaban sin infección

cuando las heridas se trataban con ácido carbólico37.

6
La antisepsia de heridas no se inició con Lister. En publicaciones médicas inglesas ya habían

aparecido más de 20 artículos entre 1859 y 1865 que describían el tratamiento antiséptico de

heridas. Desde tiempos remotos se han utilizado múltiples agentes en heridas como intento para

fomentar la cicatrización y prevenir la muerte. Estos agentes incluyeron resinas como

trementina, alquitrán y pez, bálsamos y ungüentos, mirra e incienso, miel, alcohol, glicerina,

cloruro de mercurio, nitrato de plata, yodo, hipocloritos, creosota, cloruros férrico y de zinc y

ácido carbólico. En 1871, Lister comenzó a utilizar pulverizaciones de ácido carbólico para

reducir la contaminación de la atmósfera del quirófano, una costumbre que abandonó en 188737.

El “principio antiséptico” o método listeriano” resaltaba el tratamiento antiséptico de heridas

después de la operación. Aunque al inicio muchos cirujanos se resistieron (más los ingleses que

los cirujanos del continente americano), lo adoptaron gradualmente.

Incluso a finales del siglo XIX no se practicaba la cirugía aséptica. Los cirujanos se lavaban las

manos después de operar, pero rara vez antes. Cuando en 1882 se le preguntó a Ernst

Bergmann qué había de nuevo en la cirugía dijo, “ahora nos lavamos las manos antes de una

operación”. El uso de los guantes no fue sistemático hasta la primera parte del siglo XX. Sólo

de manera gradual y con mucha oposición la cirugía aséptica fue adoptada. La esterilización de

7
instrumentos, primero con sustancias químicas y después con vapor, se inició en los decenios de

1880 y 1890. Alrededor de esa época también se introdujo el lavado de manos y el uso de cubre

bocas, gorros, batas y guantes12.

William S. Halstead introdujo los guantes de caucho para su enfermera de asepsia (y futura

señora de Halstead), Caroline Hampton, porque el sublimado corrosivo (HgCI) que se utilizaba

para esterilizar instrumentos irritaba su piel. Un estudiante de Halstead, Joseph Bloodgood,

incorporó su uso sistemático para todo el grupo quirúrgico12.

La introducción de antibióticos fue una etapa importante en el tratamiento de infecciones.

Aunque el descubrimiento de la penicilina lo publicó por primera vez Alexander Fleming en

1928, el fármaco no se utilizó clínicamente hasta que lo administró Howard Florey en el decenio

de 1940. Se introdujo con rapidez en medicina clínica general y le siguieron la estreptomicina y

muchos otros antibióticos. Se esperaba que los antibióticos eliminaran el riesgo de infecciones

como una complicación quirúrgica y permitieran curar con facilidad las establecidas. Sin

embargo, no sucedió así. Las infecciones postoperatorio y de heridas continuaron siendo un

problema aunque el uso profiláctico de antibióticos redujo el riesgo. Las bacterias que causaban

infecciones de heridas habían cambiado. Con la cirugía abdominal más selectiva cambió la

causa de infecciones de heridas por cocos gram positivos a bacterias entéricas gram negativas.

8
El uso amplio de antibióticos ha originado incluso la aparición de cepas de bacterias resistentes

a ellos. También se ha modificado la naturaleza de las infecciones postoperatorias por el tipo de

pacientes que se operan cuyas defensas están comprometidas (débiles, edad avanzada, cáncer) o

que reciben medicamentos que las inhiben (quimioterapia para cáncer, fármacos que evitan el

rechazo en transplantes de órgano)35.

También se esperaba que los antibióticos permitieran curar casi todas las infecciones incluso sin

operaciones. Si bien la introducción de la antibioticoterapia constituyó un adelanto gigantesco

en el tratamiento de infecciones no quirúrgicas, tuvo un impacto mucho menor en la terapéutica

de las quirúrgicas. La mortalidad por apendicitis aguda era de un 50% en la última parte del

siglo XIX. En el decenio de 1890, cuando se reconoció que una persona con apendicitis aguda

requería una intervención quirúrgica inmediata, la mortalidad disminuyó de manera espectacular

en la primer parte del siglo XX. Hasta esa época, los cirujanos pensaban que esperar algunos

días permitiría que los intestinos aislaran el apéndice, después de lo cual podría drenarse con

seguridad un absceso. La disponibilidad del tratamiento con líquidos intravenosos y

transfusiones sanguíneas originó otra disminución de la mortalidad en la primera parte del siglo

XX. Para la época en que se dispuso de la penicilina, la mortalidad por apendicitis aguda era

sólo el 5 %. Los constantes adelantos en anestesia, técnica quirúrgica y cuidados postoperatorio

también han contribuido a disminuir la mortalidad, lo mismo que la antibioticoterapia17.

9
DEFINICIÓN DE INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA.

Las infecciones de heridas incluyen las que ocurren arriba de la fascia (infección superficial de

la herida) y las que se presentan abajo de la misma (infección profunda de la herida). Algunos

autores proponen los términos más inclusivos de infección del campo o del sitio quirúrgicos, que

comprenderían todos los sitios quirúrgicos expuestos potencialmente a bacterias. Estos términos

abarcarían infecciones superficiales y profundas de heridas y las que no ocurren en proximidad

directa con la incisión quirúrgica (p. ej., absceso intra abdominal postoperatorio)12.

La infección incisional de una herida (superficial) debe llenar los criterios siguientes:

Infección en el sitio de una incisión en el transcurso de 30 días de la operación, que involucre

piel o tejido subcutáneo arriba de la aponeurosis y cualquiera de los siguientes:

1. Drenaje purulento por la incisión o por dren localizado arriba de la aponeurosis.

1. Aislamiento de microorganismos de un cultivo o de líquido obtenido asépticamente

de una herida con cierre primario.

1. Abertura deliberada de la herida por el cirujano, a menos que el cultivo de la

misma sea negativo.

Las infecciones profundas de heridas quirúrgicas deben corresponder a los criterios siguientes:

10
Infección en un sitio quirúrgico en el transcurso de 30 días de la operación si no se colocó de

manera permanente una prótesis o en el transcurso de un año si se implantó, infección que

incluye tejidos o espacios en la capa aponeurótica o abajo de la misma y cualquiera de los

siguientes: 37

1. Dehiscencia espontánea de una herida o cuando el cirujano la abre de manera deliberada

porque el paciente tiene fiebre (>38°C), dolor o hipersensibilidad localizados o ambos, a

menos que el cultivo de la herida sea negativo.

2. Un absceso u otra prueba de infección bajo la incisión en el examen directo, durante la

operación o por examen histopatológico.

3. Diagnóstico de infección por el cirujano.

Las bacterias pueden llegar a la herida por fuentes endógenas o exógenas. Prácticamente todas

la infecciones en heridas limpias-contaminadas, contaminadas y también la mayor parte de las

heridas limpias se deben a bacterias endógenas que se encuentran en piel o mucosas.

CLASIFICACION DE LA CIRUGIA.

Toda herida operatoria es susceptible de infectarse. Las posibilidades de que esta infección se

produzca dependerán esencialmente del grado de contaminación que tiene lugar durante la

operación.

Este hecho, aceptado unánimemente, ha dado lugar a la clasificación de la cirugía en cuatro

11
grandes grupos, propuesta por la National Academy of Sciences - National Research Council

estadounidense en 196422 y aceptada posteriormente por el Cornmittee on Control of Surgical

lnfections del American College of Surgeons dirigido por William Altemeier. Estos grupos de

cirugía son: limpia potencialmente contaminada, contaminada y sucia, en la tabla 1.

Se está de acuerdo en considerar como cirugía limpia aquella en la que no se han producido

transgresiones de la técnica de asepsia, no hubo apertura de vísceras huecas, contacto con

material séptico ni inflamación patente. En este tipo de cirugía se incluye la del tiroides, hernias

no complicadas, cirugía del cáncer de mama, laparotomía exploradora, etc. Tabla 2.

Tabla 1. CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA EN RELACIÓN CON LA


CONTAMINACIÓN Y RIESGO CRECIENTE DE INFECCIÓN.
Limpia
Electiva, con cierre primario y sin drenaje
No traumática, no infectada
Sin inflamación
Sin fallas en la asepsia
Sin penetración en vías respiratorias, digestivas, genitourinarias o bucofaríngeas

Limpia-Contaminada
Penetración en aparatos digestivo, respiratorio o genitourinario bajo condiciones
controladas y sin contaminación poco común.
Apendicetomía
Penetración bucofaríngea
Penetración en vagina
Penetración en aparato genitourinario sin urocultivo positivo
Penetración en vías biliares sin bilis infectada
Falla menor en la técnica
Drenaje mecánico

12
Contaminada
Heridas traumáticas recientes, abiertas
Escape notable del tubo digestivo
Penetración en vías genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis infectadas
Falla mayor en la técnica
Incisiones en las que existe inflamación no purulenta aguda
Sucia e infectada
Herida traumática con retención de tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación
fecal, tratamiento tardío o por una fuente sucia
Víscera perforada
Inflamación bacteriana aguda en la que se encontró pus durante la operación

Cirugía potencialmente contaminada es aquella en la que no ha habido contacto con material

séptico, pero sí apertura de vísceras huecas, con posibilidad, por lo tanto, de que se produzca

contaminación. Si hubo transgresiones de la técnica aséptica, éstas son pequeñas y carecen de

importancia. En este grupo se incluyen la cirugía gastroduodenal, la del intestino delgado, co-

lelitiasis con coledocolitiasis pero sin ictericia, apendicitis flemonosa, etc.

Cirugía contaminada es aquella en la que hay contacto con material contaminante, pero no

necesariamente séptico, o fuerte inflamación. Aquí se incluye la apendicitis gangrenosa, la

colecistitis aguda, la obstrucción intestinal, los procesos benignos y malignos de la vía biliar con

ictericia, heridas, traumatismos recientes, etc.

Finalmente, se considera como cirugía sucia aquella que se desarrolla en contacto con material

13
fuertemente séptico o purulento. Incluye la apendicitis perforada con plastrón o peritonitis, las

perforaciones de vísceras huecas, el drenaje de abscesos de cualquier localización, el drenaje de

peritonitis, etc.

En esta clasificación, es interesante observar cómo por ejemplo una apendicetomía puede ser

cirugía potencialmente contaminada, contaminada o sucia, dependiendo del grado de in-

flamación y necrosis del apéndice (tabla 2).

TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA DEPENDIENDO DEL GRADO DE


CONTAMINACIÓN PERIOPERATORIA
Cirugía limpia
Tiroides
Paratiroides
Hernias o laparocele no complicados
Esplenectomía reglada
Laparotomía exploradora
Colecistectomía simple
Colecistectomía laparoscopia
Mastectomía
Otras

Cirugía potencialmente contaminada


Cirugía esofágica
Cirugía gástrica sin obstrucción
Cirugía intestino delgado sin obstrucción
Coledocolitiasis sin ictericia
Cirugía colorrectal con profilaxis
Apendicitis flemonosa
Pancreatitis crónica

14
Cirugía contaminada
Apendicitis gangrenosa
Cirugía gástrica con obstrucción
Cirugía colorrectal sin profilaxis
Vías biliares con obstrucción
Hernias complicadas
Obstrucción intestinal
Pancreatitis aguda

Cirugía sucia
Abscesos de cualquier localización
Peritonitis
Pancreatitis necrohemorrágica
Proctología

Lo mismo ocurre con la litiasis biliar: para la mayoría de los autores, la colecistectomía por

colelitiasis no complicada es cirugía limpia, aunque algunos prefieren considerarla como cirugía

potencialmente contaminada; sin embargo, la Colecistectomía por colecistitis aguda sería cirugía

contaminada; del mismo modo, la coledocolitiasis sin obstrucción del flujo biliar es cirugía

potencialmente contaminada, pero si la coledocolitiasis se acompaña de ictericia debe ser

considerada como cirugía contaminada.

La colecistectomía laparoscopia es en principio cirugía limpia; pero si durante su ejecución se

abre la vesícula biliar produciéndose vertido de bilis, pasa a ser potencialmente contaminada.

Es evidente, como se refleja en la tabla 3, en la que los estudios analizados representan en total

15
a más de 200.000 pacientes quirúrgicos, que las probabilidades de desarrollar una infección de

la herida operatoria después de la cirugía aumentan progresivamente desde la cirugía limpia a la

sucia. Es importante también comprobar 3, 18, 22 que incluso en la cirugía limpia, ningún autor ha

conseguido la erradicación absoluta de las infecciones de la herida operatoria. Parece que en los

últimos años se ha conseguido reducir la incidencia de las infecciones de la herida operatoria en

la mayoría de los estudios publicados, aunque hay una notoria diferencia entre los índices

publicados por los autores extranjeros, especialmente estadounidenses y suecos, y los índices de

los otros autores, ya que los de estos últimos son mucho más elevados.

TABLA 2. INDICES DE INFECCIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA EN


LOS DIVERSOS TIPOS DE CIRUGÍA
Cirugía Cirugía Cirugía Cirugía
Autor Año limpia potencialmente contaminada sucia
(%) contaminada (%) (%)
Howard 1964 5,1 10,8 16,3 28,6
Edwards 1976 4,2 4,7 6,0 10,1
Cruse 1980 1,5 7,7 15,2 40,0
Haley 1985 2,9 3,9 8,5 12,6
Lozano 1985 4,9 15,7 15,6 39,1
Mead 1986 3,1 3,1 8,2 11,7
Cainzos 1987 4,6 10,6 18,2 22,2
Narbona 1987 1,2 4,9 10,0 20,0
Olson 1989 1,4 2,8 8,6
Verger 1989 5,4 11,0 16,0 21,4
Caínzos 1990 4,7 7,5 11,1 25,5

Según Ronald Lee Nichols et a130, los índices aceptados en el momento actual son del 1 al 3 %

en cirugía limpia, índice que se puede incrementar hasta el 5 % cuando se utilizan cuerpos

16
extraños, como por ejemplo las prótesis para la realización de herniorrafias; del 5 al 15 % en ci-

rugía potencialmente contaminada, 20 % en cirugía contaminada y más del 30 % en cirugía

sucia.

Los datos descritos ponen de manifiesto el valor de la clasificación de la cirugía en relación con

las infecciones postoperatorias adoptada por el Nacional Resarce Cancel estadounidense hace

ya cerca de 30 años. Esta clasificación está basada exclusivamente en un factor de riesgo: el

grado de contaminación perioperatoria. Es una clasificación claramente quirúrgica, ya que es el

cirujano, y sólo él, el que puede decir lo que ha ocurrido durante la operación y, por lo tanto,

clasificar adecuadamente el tipo de cirugía que ha realizado.

Es evidente, pues, que una gran cantidad de factores de riesgo pueden intervenir en el desarrollo

de una posible infección postoperatoria. En 1982, los clasificaban en cinco grandes grupos:

Factores por parte del germen, factores por parte del enfermo, factores inherentes a la

intervención, factores inherentes a la técnica quirúrgica y factores inherentes a la hospitalización

(tabla 4).

TABLA 4. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLO DE

COMPLICACIONES SÉPTICAS POSTOPERATORIAS

Por parte del germen


Número
Virulencia
Por parte del enfermo
Edad

17
Obesidad
Infección distante
Traumatismos distantes
Enfermedades concomitantes: diabetes, neoplasia, alcoholismo, cirrosis,
desnutrición, etc
Anergia o anergia relativa
Inherentes a la intervención
Horario de la operación
Duración de la intervención
Quirófano
Personal presente en el quirófano
Urgencia de la intervención
Anestesia
Inherentes a la técnica quirúrgica
Cirujano
Falta de asepsia estricta
Hemostasia
Isquemia e hipoxia de los tejidos
Cuerpos extraños
Espacios muertos
Colocación de drenajes
Inherentes a la hospitalización
Estancia preoperatoria prolongada
«Cama caliente>
Salas con elevado numero de enfermos
Gran cantidad de personal visitante
Falta de aislamiento de los enfermos infecciosos
Falta de asepsia al realizar las curas

PROFILAXIS

Ambiente del quirófano. Los sistemas de manejo de aire están diseñados para reducir el

número de microbios de origen aéreo. La filtración de aire puede reducir el número de

partículas de polvo a las cuales es posible que se absorban los gérmenes. El aire del quirófano

18
debe tener presión positiva respecto al aire en los corredores de manera que no penetre en el

quirófano aire sin filtrar. Cuando se implantan prótesis articulares a menudo se utilizan sistemas

especiales de flujo laminar con filtros para aire particulado de gran eficiencia para reducir la

posibilidad de contaminación de origen aéreo. Algunos cirujanos también recomiendan

disminuir el número de personas en el quirófano y limitar la conversación dentro de él para

reducir el número de microbios de origen aéreo17.

Instrumentos y lienzos. Los instrumentos esterilizados adecuadamente nunca deben originar

una infección. Si los lienzos se humedecen, las bacterias pueden pasar desde su parte inferior

hasta el campo quirúrgico por movimiento capilar, es decir “traspaso bacteriano húmedo”. En

teoría, estas bacterias pueden penetrar en la herida y causar una infección de la misma. Los

lienzos desechables con forros de plástico y los de tela con tramado muy cerrado tiene como fin

reducir al mínimo el traspaso bacterianos. Es difícil establecer si algún tipo de lienzo causa

menos infecciones de heridas. Su elección debe basarse en otras consideraciones, como costo y

efectos ecológicos17.

Los lienzos adhesivos de plástico no influyen la frecuencia de infecciones de heridas. Cruse

encontró que su uso además de los lienzos usuales se acompañaba de un aumento de infecciones

de heridas de 2.3% (214 de 9.252) en comparación con 1.5% (405 de 26 303) cuando no se

utilizaban lienzos de plástico17.

19
De hecho, las bacterias de la piel pueden proliferar bajo el ambiente húmedo, caliente que

proporcionan los lienzos de plástico y penetrar en la herida cuando se desprenden de sus bordes,

como sucede con tanta frecuencia. Sin embargo, los lienzos de plástico pueden ser útiles para

aislar posibles fuentes de contaminación, como ostomías o fístulas cerca de una incisión.

Lavado de manos. El lavado de manos con jabón y un antiséptico debe eliminar piel sucia y

descamada y reducir el número de microbios en la piel. Aunque por tradición se lleva a cabo

durante 10 min. y se utilizan dos cepillos, el lavado por 5 min. y con un cepillo disminuye de

manera similar las cifras de bacterias de la piel. En la práctica, muchos cirujanos se frotan

menos tiempo, en especial después de la primera operación cuando quizá ya se haya eliminado

la mayor parte de la piel sucia y descamada36.

Los desinfectantes que se usan más comúnmente para el lavado de manos son hexaclorofeno,

yodopovidona y clorhexidina. El hexaclorofeno tiene la desventaja de su acción lenta. Debe

utilizarse diario para lograr una reducción máxima de bacterias de la piel. En algunos hospitales

se ha sustituido debido a su acción lenta y porque puede absorberse a través de la piel. Tanto la

yodopovidona como la clorhexidina reducen con rapidez los microbios de la piel37.

20
Guantes. Suelen fabricarse de caucho y deben ajustar firmemente sobre los dedos y las manos

y la manga de la bata quirúrgica. Treinta por ciento de los guantes presenta defectos al terminar

la operación. Los cirujanos están expuestos potencialmente a los agentes infecciosos que alojan

sus pacientes cuando la sangre penetra a través de estos agujeros y llega hasta su piel. Es más

probable que los guantes se perforen en operaciones prolongadas, por traumatismo y cuando la

hemorragia es considerable17.

Otras barreras. Los gorros evitan que el pelo y las escamas de piel (y bacterias adheridas)

lleguen a la herida del paciente, los tapabocas o mascarillas impiden que las gotitas que se

producen al hablar o toser pasen a la herida del enfermo y las batas evitan que la piel descamada

y otras partículas entren en la herida del paciente37.

En cuanto a la preparación del área quirúrgica en la piel del paciente, algunos autores han

insistido en la importancia de que el rasurado se lleve acabo inmediatamente antes de la

intervención para evitar el crecimiento de bacterias en las excoriaciones producidas por la

cuchilla ya que se demostró que la frecuencia de infecciones es de 2.3% en pacientes que los

rasuraron dos horas antes de la intervención, en esos hospitales lo siguen haciendo la noche

anterior34.

21
La preparación del área quirúrgica debe confiarse al personal con experiencia, en esta maniobra

deben utilizarse guantes e instrumental quirúrgico estéril. En primer lugar se debe limpiar la

zona con jabón detergente o disolvente de grasa no irritante, posteriormente debe aplicarse un

antiséptico cutáneo. Algunos autores recomiendan la solución de yodo al 1% en alcohol al 70%

o la clorhexidina al 0.5% en alcohol al 70%; de cualquier manera lo que se recomienda es la

fricción de la zona quirúrgica con cualquiera de las soluciones citadas con un mínimo de dos

minutos.

Existen otros factores ambientales en la infección de la herida quirúrgica como son: el tiempo

de hospitalización pre-operatoria. Cuanto más tiempo este hospitalizado el paciente, antes de

la intervención mayor será la probabilidad de que se le infecte la herida quirúrgica. Cuando la

estancia pre-operatoria es de un día, la frecuencia de infección se sitúa en el 1-2%, cuando es de

una semana se duplica este porcentaje y entre más tiempo pre-operatorio transcurra, mayor se da

la incidencia de infección4.

En cuanto a la técnica quirúrgica, toda incisión lesiona tejidos. Las bacterias contaminan las

heridas de casi todos los procedimientos contaminados y limpios-contaminados, y quizás

también la mayor parte de las operaciones limpias. El objetivo del cirujano debe ser establecer

un ambiente local en la herida tan desfavorable para el crecimiento de estas bacterias como sea

22
factible.

La incisión debe hacerse de manera que lesione los tejido lo menos posible y evite la

acumulación de agentes que facilitan el crecimiento bacteriano o inhiben las defensas del

huésped, como tejido desvitalizado, cuerpos extraños, sangre y suero. El corte inicial de la piel

se hace con un bisturí a través de la totalidad de capa cutánea. A continuación se corta la grasa

subcutánea hasta la aponeurosis. Esto quizá no sea posible de realizar en obesos, pero debe

pasarse lo menos posible el bisturí. Es importante comenzar cada nuevo corte con el bisturí en

la profundidad de la herida de manera que no se desvitalice tejido. Algunos cirujanos prefieren

usar rayo láser o electrocauterio para la incisión. Estas técnicas pueden causar menos

hemorragia pero más destrucción tisular. No existen estudios bien controlados que demuestren

que alguna técnica ocasione menos infecciones en la herida que otra37.

El cirujano debe ser muy meticuloso para asegurarse que no haya alguna hemorragia antes de

cerrar la herida. La sangre en la incisión proporciona un buen ambiente para el crecimiento

bacteriano. No debe confiar en drenes para eliminarla. Es más probable que se coagule y

forme un hematoma en lugar de eliminarse por un dren.

En cuanto a la duración y momento de la intervención. Hay una relación directa entre la

23
duración y la frecuencia de las infecciones, aproximadamente cada hora que pasa la tasa se

duplica, múltiples trabajos relacionados con la literatura internacional, insisten en este hecho

para lo cual se han planteado 4 posibles explicaciones:

1. La dosis ambiental de contaminación aumenta con el tiempo.

2. Los separadores y desecación de los tejidos lesionan las células adyacentes.

3. La mayor cantidad de suturas y puntos de electrocoagulación reducen las defensas

locales.

Las intervenciones largas son aquellas en las que con mayor frecuencia se producen hemorragias

y estados de shock, factores que deprimen la resistencia general del paciente.

Antibióticos profilácticos. La administración de antibióticos puede reducir la frecuencia de

infección postoperatorio de la herida en pacientes con operaciones electivas. Existen ciertos

principios que rigen la profilaxis con antibióticos. Debe elegirse antibioticoterapia profiláctica

contra las bacterias que se creen que contaminarán la herida. En operaciones limpias en la que

es apropiada la profilaxis con antibióticos, los gérmenes que con mayor probabilidad originan

infecciones son S.aureus, S. epidermidis y bacterias entéricas gramnegativas. Estas últimas

son la causa más probable de infecciones de heridas después de operaciones gastroduodenales y

en vías biliares, cirugía colorrectal, apendicetomía y cirugía ginecológica37.

24
Los antibióticos suelen administrarse por vía intravenosa 30 y 60 min. antes de la operación, de

modo que en el momento en que se haga la incisión de la piel ya existan valores sanguíneos y

tisulares adecuados. La administración se repite si la operación se prolonga más de 4 horas o el

doble de la vida media del antibiótico si se presentó una hemorragia considerable. Los

antibióticos profilácticos no se continúan después del día de la operación. El principio que se

viola con mayor frecuencia es la administración de antibióticos por más tiempo del que en

realidad se necesitan, lo cual no sólo aumenta el costo sino también la posibilidad de promover

resistencia a estos medicamentos en las cepas de bacterias nosocomiales37.

Los antibióticos de uso más común para profilaxis son las cefalosporinas debido a su amplio

espectro antibacteriano activo contra cocos piógenos grampositivos, bacterias entéricas

gramnegativas y bacterias anaerobias (algunas cefalosporinas) y por su toxicidad baja. Sin

embargo, a pesar de su perfil de seguridad, pueden ocurrir reacciones alérgicas con estos

antibióticos, razón por la que no deben utilizarse en forma indiscriminada. La cefazolina, una

cefalosporina de primera generación, es un antibiótico eficaz para profilaxis en operaciones

limpias gastroduodenales, de vías biliares, cabeza y cuello, y heridas traumáticas. Puede

utilizarse vancomicina en hospitales donde el problema lo constituyen S.aureus o s. epidermidis

resistentes a meticilina y en pacientes alérgicos a penicilinas o cefalosporinas. Para operaciones

colorrectales, se obtiene una protección eficaz con neomicina oral más eritromicina base,

25
cefoxitina o cefotetán o ambos.

Las cefalosporinas de primera o segunda generaciones proporcionan profilaxis eficaz en cirugía

ginecológica y cesáreas. Las de tercera generación no son más eficaces que las dos anteriores y

son más costosas. Muchas otras clases de antibióticos también proporcionan profilaxis eficaz,

pero ninguna ha logrado la popularidad de las cefalosporinas.

Indicaciones. Los antibióticos profilácticos están indicados en quienes es probable la

contaminación bacteriana de la herida o en enfermos con operaciones limpias en las que se

coloca un dispositivo de prótesis cuando la infección pudiera causar resultados desastrosos,

como una válvula cardiaca infectada, un injerto vascular o una articulación artificial. Es

probable que ocurra contaminación bacteriana de heridas traumáticas cuando se ha lesionado el

intestino, en operaciones electivas de intestino o colon, cirugía gastroduodenal en la que el

paciente tiene aumentada la flora gástrica, operaciones de riesgo alto en vías biliares y en cirugía

ginecológica.

Las bacterias en estómago aumentan en pacientes con obstrucción de la desembocadura gástrica,

disminución de acidez (aclorhidria, tratamiento con antiácidos o bloqueadores H2, cáncer

gástrico) y acidez normal o alta si hubo hemorragia. Las operaciones de riesgo alto en vías

biliares incluyen la presencia de ictericia, obstrucción del conducto biliar, nueva intervención

26
quirúrgica en vías biliares por cálculos en el colédoco colecistitis aguda y pacientes mayores de

70 años37.

V. MATERIAL Y METODO

El presente trabajo es de tipo descriptivo, en donde se determina la incidencia de infección de

las heridas quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía electiva o no y los factores de riesgo

asociados, en el período comprendido entre julio y diciembre de 1997 en el Hospital Carlos

Roberto Huembes del Ministerio de Gobernación.

El universo de pacientes a estudiar comprendió a todos aquellos que se sometieron a cirugía

electiva o de urgencia en el período seleccionado por los servicios de cirugía general y gineco-

obstetricia, y comprendía 563 casos. Se obtuvo la lista de dichos pacientes del libro de cirugías

efectuadas de sala de operaciones. Se excluyeron de la investigación aquellos casos que

pertenecían al área de privado del hospital y todos los que presentaban registros incompletos.

La muestra del estudio debió abarcar a 168 pacientes (30 %) tomados de forma aleatoria simple

del universo señalado, aunque únicamente 155 pacientes que representan el 27.5 % del universo

registraban la información requerida (2.5 % de perdida de casos).

La recolección de la información se efectuó mediante revisión de los 182 expedientes

27
pertenecientes a los pacientes que cumplían con los criterios de selección mencionados

previamente, se llenó una ficha de recolección de la información.

PLAN DE ANALISIS

La información recolectada en el instrumento de recolección de información (Anexo A) se

introdujo a una base de datos computarizada, y se procesó con el paquete estadístico SPSS, con

el que se efectuó los cruces de variables respectivos, se aplicó el test de significación estadística

X2 (Chi cuadrado) a dichos cruces, y se elaboraron cuadros y gráficos (ver Anexo B) .

CRUCES DE VARIABLES.

Se presentan a continuación los cruces de variables efectuados por objetivo específico.

Para el primer objetivo específico:

Sexo según especialidad quirúrgica.

Promedio de edad según sexo y especialidad quirúrgica.

Al segundo objetivo específico le correspondió un sólo cruce:

Sepsis de la herida según clasificación de la herida quirúrgica.

28
El tercer objetivo específico comprende los siguientes cruces:

Sepsis de la herida según sexo.

Promedio de edad sefún sepsis y sexo.

Sepsis según especialidad quirúrgica.

Sepsis según obesidad.

Promedio días de estancia preoperatoria según sepsis y especialidad.

Sepsis según patología asociada.

Promedio de cirujanos según sepsis y especialidad.

Sepsis según momento de la cirugía.

Promedio de tiempo de lavado del paciente según sepsis y especialidad.

Promedio de tiempo de lavado del cirujano según sepsis y especialidad.

Sepsis según tipo de drenaje.

Sepsis según tipo de cierre de la herida quirúrgica.

Promedio de tiempo quirúrgico según sepsis y especialidad.

Promedio días de estancia posoperatoria según sepsis y especialidad.

El cuarto objetivo contiene dos cruces de variables:

Sepsis según tipo de accidente quirúrgico.

Sepsis según tipo de complicación de la cirugía.

29
VI. RESULTADOS Y DISCUSION

Al primer objetivo específico le corresponden los siguientes resultados:

Prevalece el sexo femenino con 123 mujeres (79.4 %), dato superior al de 32 hombres (20.6

%). La distribución del sexo en cirugía es de 40 % (32) para el sexo masculino y 60 % (48) del

sexo femenino, ver Cuadro I, Gráfico I.

Las especialidad con mayor presencia fue cirugía general con 80 pacientes (51.6 %) y,

ginecología con 75 (48.4 %).

El promedio de edad para todo el grupo bajo estudio fue de 38.4 años, el del sexo masculino

fue de 42 y el del femenino de 37.5 años. El promedio de edad del sexo femenino se reduce en

ginecología a 34.7 años, ver Cuadro II y Gráfico II).

A continuación se presentan los resultados del segundo objetivo específico, correspondiente a

la relación entre los índices de infección de la herida quirúrgica y la clasificación de la cirugía.

Al 61.3 % (95) de los pacientes se les clasificó como cirugía limpia, el 32.9 % (51) fue

potencialmente contaminada, el 4.5 % (7) contaminada y, el 1.3 % (2) sucia, Cuadro III y

30
Gráfico III. Del total de pacientes bajo estudio el 14.8 % (23) presentaron infección de la herida

quirúrgica.

De los pacientes que se les clasificó su cirugía como limpia el 17.9 % (17) presentaron sepsis de

la herida, el 7.8 % (4) de los que se les clasificó como potencialmente contaminada y, 28.6 %

(2) de los que tenía una herida contaminada, únicamente el último dato presentó una elevación

en relación al universo de pacientes con sepsis de la herida (14.8 %). Dato curioso son los dos

casos que se clasificaron como cirugías sucias y no presentaron sepsis de la herida quirúrgica, lo

que podría estar dado por una posible mala clasificación o por subregistro.

Es evidente que esta variable es quizás uno de los aspectos valorados sobre los que existe una

total unanimidad de criterio. En este sentido, los resultados obtenidos en el presente trabajo no

muestran diferencias significativas al valorar los distintos tipos de cirugía. Este hecho no

concuerda con las referencias bibliográficas revisadas.

En las citas consultadas sobre la cirugía limpia, los índices oscilan entre el 1.2 % de infección

según Narbona32 y el 10 % de Ferreira20 (1975) con un valor medio de 5.01 %. Nuestros

resultados (17.9 %) están por encima de esos valores.

31
Por lo que respecta a cirugía limpia-contaminada, la incidencia de infecciones se mueve entre

el 4,9 % de Narbona32 y el 29,3 % de Davidson16 (1971) con un valor medio del 16,3 %. Hemos

hallado un 7.8 % de infecciones en este tipo de cirugía, cifra que consideramos aceptable y en

la línea de los datos publicados.

Por último, y en relación a la cirugía contaminada, la bibliografía consultada nos muestra un

valor inferior de un 10 % de Narbona32 y un valor máximo de un 89 % de Pashby (1978) en

apendicitis complicadas con una media del 37.97 %. Presentamos un 22.2 % de infecciones en

este apartado que se encuentra a medio camino entre él valor inferior y la media.

Se procede a revisar los resultados del tercer objetivo específico a continuación.

El índice de infección de la herida quirúrgica para el sexo masculino fue de un 9.4 % (3)

contra 16.3 % (20) del sexo femenino (ver Cuadro IV, Gráfico IV).

Los resultados de presente estudio (16.3 % de infección de herida quirúrgica en mujeres y 9.4

% en varones) no coinciden con la gama de valores que se encuentran en estudios realizados

por otros autores, que oscilan entre un 16,88 % para los varones y un 13,52 % para mujeres, de

Casál1 y un 4,7 % a y un 4,8 % respectivamente, de Moylan29, así como Howard (1964), Cruse13,

32
Champault10,11 y Lozano26. Cainzos6 en un trabajo publicado en 1981, observa unos valores de

12,98 % para varones y 8,52 % para mujeres.

El promedio de edad para los casos de sepsis es de 46 años, 52 años para el sexo masculino y

38 para el femenino, y únicamente de 37 años para los que no se infectaron, encontrándose una

diferencia estadísticamente significativa (p < .05), ver Cuadro V y Gráfico V.

Se encontró diferencias significativas entre los dos sexos, coincidiendo con Cainzos6 quien

señala que esta mayor incidencia es estadísticamente significativa a partir de los 50 años con una

p < 0.001.

Se evaluó la presencia de sepsis por especialidad, Cuadro VI y Gráfico VI, la que se

incrementa en cirugía general a 16.3 % (13), en ginecología se presentó un 13.3 % (10), no

localizamos datos en la literatura que nos permitiera una comparación.

Del total de pacientes estudiados el 58.1 % (90) no eran obesos; además el 38.7 % (60), el 2.6

% (4) y el 0.6 % (1) presentaban obesidad leve, moderada o grave respectivamente, Cuadro

VII, Gráfico VII.

33
Presentaron sepsis el 16.9 % (11) de todos los obesos y el 13.3 % (12) de los no obesos, Según

clasificación de la obesidad presentaron sepsis de la herida el 16.7 % (11) de los obesos leves,

el 25 % (1) de los moderados y, ninguno de los obesos graves.

En nuestra serie encontramos un mayor número de infecciones en personas obesas que en las no

obesas. Esta diferencia no se halla reflejada en los trabajos de Cruse13 y Edwards18. Kozol23,

quienes justifican una mayor incidencia para los obesos por el aumento del espacio muerto

subcutáneo. Lozano27 insiste en esta mayor incidencia, al encontrar diferencias significativas

entre los dos grupos para una p < 0,00l.

El promedio de estancia preoperatoria fue de 1.3 días para todo el grupo bajo estudio, de 1.4

para los casos con sepsis y de 1.2 para los que no presentaron sepsis, ver Cuadro VIII, Gráfico

VIII.

El promedio de 1.6 días de estadía preoperatoria de los pacientes con sepsis en cirugía general

se debe a que este último representa toda la cirugía abdominal urgente (apendicitis,

perforaciones, etc.), lo que aumenta la incidencia a pesar de la corta estancia y es equiparable al

grupo con una estancia superior a 10 días. Estos resultados son superponibles a otros, como los

de Cainzos6, Casal7, Celaya9, Champault4, Edwards18 y Howard22 (1964), que hallan idénticos

34
resultados. Cruse13 interpreta este aumento como debido a que la piel del paciente se siembra de

bacterias hospitalarias para las que no es resistente. Por otra parte, existen estudios que

demuestran que el simple hecho de la hospitalización provoca una inmunodepresión.

El 74.8 % (116) de los pacientes estudiados no presentaron patologías asociadas, el 12.3 %

(19) presentaba hipertensión, el 7.7 % (12) presentaron diabetes, el 4.5 % (7) neoplasia y, el 0.7

% (1) cardiopatía, Cuadro IX y Gráfico IX.

Presentaron sepsis de la herida quirúrgica el 12.9 % (15) de los casos sin patología asociada

contra el 20.5 % de los que presentaban patología asociada. Del total de hipertensos el 21.1 %

(4), de los diabéticos el 16.7 % (2), de los neoplásicos el 14.3 % (1), y de los cardiópatas el 50

% (1).

Es un hecho evidente la alta morbilidad en pacientes diabéticos, esto coincide con los hallazgos

efectuados por Champault10,11, aunque otras series establecen una relación estadísticamente

significativa (Lozano). El mecanismo responsable a nivel inmunológico, según reflejó

Meakins28, es la interferencia sobre la fagocitosis.

35
El índice de infección de la herida quirúrgica fue de 14.3 % en los pacientes con neoplasias,

resultado que coincide con lo hallado por Lozano26, que encontró un 17,4 % de infecciones es

estos enfermos sin diferencias significativas con el resto de la población.

El promedio de cirujanos por cirugía fue de 2, dato que se mantiene en los casos con sepsis y

por especialidad, ver Cuadro X y Gráfico X.

El 76.1 % (118) de las cirugías bajo estudio fueron electivas contra 23.9 % (37) de urgencia.

De las urgencias el 10.8 % (4) presentaron sepsis de la herida quirúrgica, y de las electivas el

16.1 % (19), sin presentar diferencias significativas estadísticamente (Cuadro XI y Gráfico XI).

De las urgencias únicamente un caso fue reintervención quirúrgica, y representa el 2.5 % de

ellas.

Se aprecia un mayor número en la cirugía electiva aunque sin significación estadística. Este

resultado es contrario a los obtenidos por otros autores como Cainzos (1981)2, Champault10,

Lozano26 y Norbona32. Para Cainzos y Lozano, estas diferencias son significativas.

36
El promedio de tiempo de lavado del paciente por la circular fue de 3 minutos para el total de

casos estudiados, promedio que se mantiene por especialidad. En los casos sépticos el

promedio fue similar al de los casos no sépticos, ver Cuadro XII y Gráfico XII.

El promedio de tiempo de lavado de los cirujanos y ginecólogos fue de 5.9 minutos en

general, tanto para los casos sépticos y no sépticos, Cuadro XIII y Gráfico XIII.

Al 80.6 % (125) de los casos no se les dejó dreno, el 15.5 % (24) se les dejó un dreno de

penrose, al 2.6 % (4) un tubo en T, y se dejó un hemoback en el 1.3 % (2), Cuadro XIV y

Gráfico XIV. De los pacientes con ningún tipo de drenaje el 11.2 % (14) presentaron sepsis de

la herida quirúrgica, de los que usaron penrose el 29.2 % (7) y, de los que se les dejó hemoback

el 100 % (2). Para un total de 30 % (9) de pacientes con sepsis y dreno.

La colocación de drenajes, independientemente de la localización y del tipo, se asocia a un gran

número de infecciones de la herida. Dichas diferencias son altamente significativas aunque no en

nuestro estudio, los resultados obtenidos en el presente estudio son similares a los obtenidos por

Mead27 que concluyó que el uso de drenaje está asociado a mayor frecuencia de infecciones.

37
Unicamente a 3 pacientes se les realizó un cierre parcial de la herida quirúrgica lo que

representa el 1.9 % de todos los casos revisados, de ellos 1 caso (33.3 %) presentó sepsis lo que

contrasta contra el 14.5 % (22) de los pacientes con cierre completo y sepsis (Cuadro XV,

Gráfico XV).

El promedio de tiempo quirúrgico fue de 71 minutos en general, similar para las

especialidades que se estudian. Los pacientes sépticos presentan un tiempo quirúrgico de 80

minutos contra 70 de los no sépticos. De los casos sépticos cirugía general con 80 minutos y

ginecología con 82, ver Cuadro XVI, Gráfico XVI.

No se ha podido demostrar, según nuestros hallazgos, una mayor incidencia de la infección

quirúrgica en las intervenciones, cuya duración es superior. En diversos trabajos publicados se

coloca la barrera de la duración a distinto nivel. Así, Moylan29 la sitúa en los 90 minutos,

Lozano26 (1986) en las 2 horas, Casal7 en las 3 horas y Cainzos6 y Celaya9 la ponen en las 4

horas. Lo que está claro, con independencia de la hora de inicio de la intervención, es que su

duración influye directamente sobre el riesgo de presentar infección de herida. Cruse13 (1973)

afirma que por cada hora que pasa se duplica la tasa de infección. Esta circunstancia la justifica

según las siguientes razones; a) por aumento de la dosis ambiental de contaminación; b)

conforme se alarga la intervención, los separadores y la desecación de los bordes lesionan las

38
células adyacentes; c) la duración prolongada se acompaña generalmente de un elevado número

de suturas y un mayor uso de la electrocoagulación, lo que reduce las defensas locales, y d) las

intervenciones largas son aquellas en las que con mayor frecuencia se producen hemorragias y

estados de shock que provocan una disminución de la resistencia general del organismo.

La estancia postoperatorio fue de 3.7 días en general: 4.2 y 3.2 para cirugía general y

ginecología, Cuadro XVII y Gráfico XVII. Los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica

presentan una mayor estancia postoperatoria, 5.9 días que los no sépticos 3.3, siendo dicha

diferencia estadísticamente significativa (p < .05), dicho incremento está dado por la

elevación de la estancia postoperatoria en cirugía general a 6.7 días y en ginecología a 4.9.

Los resultados del objetivo específico número cuatro se presentan a reglón seguido.

Se registraron 2 (1.3 %) accidentes quirúrgicos, ambos del mismo tipo, ruptura de vesícula, de

éstas 1 se infectó. De los otros 153 pacientes el 14.4 % (22) se infectaron (Cuadro XVIII y

Gráfico XVIII).

En el 97.2 % (151) del total de casos no se presentó complicación de la cirugía, de éstos 13.3

% (20) se infectaron, Cuadro XIX y Gráfico XIX. Los otros 4 (2.8 %) casos restantes fueron; 1

39
absceso de cavidad, 1 hepatopatía, 1 sangrado y 1 pancreatitis. A excepción de la hepatopatía

los otros tres casos presentaron sepsis de la herida quirúrgica.

VII. CONCLUSIONES

En la muestra prevaleció el sexo femenino (74.2%), el promedio de edad fue de 39.1 años y,
cirugía general y ginecología abarcan el 85.3 % del total de casos.

El índice de infección de las heridas quirúrgicas fue de 14.8 % en general.

El de las cirugías limpias está por encima de los valores que reporta la bibliografía consultada.

El de las cirugías potencialmente contaminadas está dentro del rango de los valores reportados
por la literatura.

En las cirugías contaminadas se encuentra entre el valor inferior y la media que comunica la
bibliografía citada.

El índice de infección de la herida quirúrgica en los varones es inferior a los de estudios


realizados por otros autores.

En el sexo femenino el índice de infección de la herida quirúrgica es superior a lo reportado a


nivel mundial.

Se evidenció que el promedio de edad de los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica es
mayor estadísticamente hablando que la de los que no se infectaron. Además es mayor el
promedio de edad de los varones con sepsis que el de las femeninas con sepsis.

40
Los pacientes de cirugía general presentaron un índice de infección más elevado que el de
ginecología.

Los obesos presentaron un índice de infección ligeramente superior al de los no obesos.


El promedio de estancia preoperatoria es similar en los casos con o sin sepsis.

La infección de la herida quirúrgica es mayor en los pacientes con patologías asociadas que en
los casos sin patología asociada.

El índice de infección de las heridas es mayor en las cirugías electivas y en las urgentes, lo que
no concuerda con la literatura.

Los promedios de lavado del paciente y del cirujano son similares o idénticos respectivamente
en los casos sépticos o no.

La colocación de drenos está asociado a un mayor índice de infección.

Se demostró mayor incidencia de infección quirúrgica en las intervenciones cuya duración es


mayor.

Los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica presentan una mayor estancia postoperatoria
que los no sépticos, siendo dicha diferencia estadísticamente significativa.

Se registraron únicamente 2 accidentes quirúrgicos (ruptura de vesícula), uno de ellos se


infectó.

El 2.4 % (4) de los casos presentó complicación de la cirugía, tres de ellos se infectaron.

41
VIII. RECOMENDACIONES

· Implementar la clasificación de las cirugías con el fin de establecer un uso racional de la

antibiótico profilaxis.

· Establecer la notificación obligatoria de la infección de la herida quirúrgica.

· Priorizar la vigilancia epidemiológica de infección de la herida quirúrgica en el sexo

femenino, en el servicio de cirugía general, en los pacientes obesos y con patologías

asociadas, así como en los que se colocan drenos.

42
IX. BIBLIOGRAFIA

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15- DAVID CRISTHOPER. Tratado de Patología Quirúrgica. 11ª Edición Nueva Editorial

Interamericana. México, 1982.

16- Davidson AIG, Cíark C, Smith G. Postoperative wound infection: A computer analysis. Br J

Surg 1971; 58: 533.

17- DINER P Dr. Efecto de la conducta en el quirófano sobre la infección de la herida. Clínica

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18- Edwards LD. The epidemiology of 2056 remote site infections and 1966 surgical wound

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45
19- Ferreira V Arribas JL, García P, García JB. Infección de la herida operatoria: estudio

quirúrgico y bacteriológico. Rev. Quir Esp 1975; 2: 18-25.

20- Ferreira V, García JR, García AP. La infección en la herida quirúrgica. Cir Esp 1975; 29(6):

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21- Geroulanos S. Infectious complications and risks in abdominal surgery: Early

recognition and prevention. Hepato-Gastroenterol 1991; 38: 261-271.

22- Howard JM, Barber WF, Culberston WR, et al. Postoperative wound infections. The

influence of ultraviolet irradiation of the operating room and various other factors. Ann Surg

1964; 160 (supl): 1.

23- Kozol RA, Frotnm D, Ackerman NB, Chung R. Wound closure in obese patients. Surg

Gynecol Obstet 1986; 162(5): 442-444.

24- Largiader F, Buchmann P, Geroulanos S, et al. Risk factors in abdominal surgery.

Hepato-Gastroenterol 1991; 38: 257-260.

25- Laufman H. The operating room. In hospital infection end edition, Bennett and Brachman

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46
26- Lozano Sánchez F, Gómez Alonso A, Abdel-Lah B, Almazán Enríquez A, Sánchez Estella

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244-248.

27- Mead PB, Pones SE, Hall P, Vacek PM, Davis JH Jr, Gameíli RL. Decreasing the incidence

of surgical wound infections. Arch Surg 1986; 12(4): 458-461.

28- Meakins J L. Host defence mechanisms: evaluation and roles of acquired defects and

immunotherapy. Canad J Surg 1975; 18(3): 259-268.

29- Moylan JA, Fitzpatrick KT Davenport KE. Reducing wound infections. Arch Surg 1987;

122(2): 152-157.

30- Nichols RL, Hyslop Jr NE, Barlett JG. Decision Making in Surgical Sepsis. Filadelfia, BC

Decker Inc 1991.

31- Nichols RE. Superveillance of the surgical wound. Infect Control Hosp Epídemiól 1990;

11: 513-514.

47
32- Norbona Arnau B, Dávila Dorta D. Frecuencia de la infección quirúrgica en cirugía

digestiva. Estudio de 15.936 heridas en el Servicio de Cirugía General B del Hospital General de

Valencia. Cir Esp 1987; XLII (2): 214-223.

33- Oller B, Armengol M, Iglesias C, et al. Infecciones intraabdorninales postoperatorias.

Factores de riesgo. Cir Esp 1990; .47 (1): 4046.

34- REVISTA CIENTIFICA DEL SNUS. Volumen Nº1 enero - marzo.

Managua 1989.

35- ROBERTO E. CONDON MD FACS. Infecciones quirúrgicas. WILLIANS and WILKINS,

1981. Baltimore USD.

36- ROMERO TORRES, Dr. RAUL. Tratado de Cirugía. Primera Edición. Nueva Editorial

Interamericana. México 1986.

37- SCHWARTZ-SHIRES-SPENCER. Principios de Cirugía. 6ta. Edición Volúmen I. Nueva

Editorial Interamericana-McGraw-Hill. México 1995.

38- Shapiro M, Muñoz A, Tager IB et al. Risk factors for infection at the operative site áfter

abdominal or vaginal hysterectomy. N Engel J Med 1982; 307:1.661-1.666.

48
ANEXO A

49
CUADRO No. 01

SEXO SEGÚN ESPECIALIDAD


HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
JUNIO - DICIEMBRE DE 1997

SEXO TOTAL
ESPECIALIDAD Femenino Masculino
No. % No. % No. %

C. General 32 40.0 48 60.0 80 51.6

Ginecología 0 0.0 75 100.0 75 48.4

TOTAL 32 20.4 123 79.6 155 100.0


Fuente: Ficha de Recolección de Datos
CUADRO No. 02

ANTECEDENTES FAMILIARES DE
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
MEDICOS DEL HOSP. CARLOS R. HUEMBES
NOVIEMBRE - DICIEMBRE DE 1998

Antecedente Frecuencia Frecuencia


Familiar Absoluta Relativa

SI 26 48.1

NO 28 51.9

TOTAL 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de Datos
CUADRO No. 03

FACTORES DE RIESGO LIPIDICO


MEDICOS DEL HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
NOVIEMBRE – DICIEMBRE DE 1998

Tipo de No Aplicable Deseable Riesgo Potencial Alto Riesgo TOTAL


Lípidos No. % No. % No. % No. %

Colesterol Total 0 0.00 43 79.60 6 11.11 5 9.3 54

Colesterol HDL 0 0.00 11 20.40 8 11.80 35 61.8 54

Colesterol LDL 8 14.81 37 68.52 2 3.70 7 12.96 54

Triglicéridos 0 0 28 51.9 16 29.6 10 18.5 54

Fuente: Ficha de Recolección de Datos


CUADRO No. 04

FACTOR DE RIESGO

MEDICOS DEL HOSP. CARLOS R. HUEMBES


NOVIEMBRE - DICIEMBRE DE 1998

Tipo de Factor Frecuencia Frecuencia


Absoluta Relativa

Stress 40 74,1

Sedentarismo 34 63,0

Obesidad 15 27,8

Hipertensión Arterial 9 16,7

Tabaquismo 8 14,8

Hiperglicemia 6 11,1

Fuente: Ficha de Recolección de Datos


CUADRO No. 05

PROMEDIO DE EDAD SEGÚN SEXO Y ESPECALIDAD


HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
JUNIO - DICIEMBRE DE 1997

SEXO TOTAL
ESPECIALIDAD Femenino Masculino
X S X S X S

C. General 42 17,7 41,9 16,6 41,9 16,9

Ginecología 0 0,0 34,7 13,6 34,7 13,6

TOTAL 42 17,7 37,5 15,2 38,4 15,8


Fuente: Ficha de Recolección de Datos
CUADRO No. 06

RELACION SEDENTARISMO - PESO EN


MEDICOS DEL HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
NOVIEMBRE - DICIEMBRE DE 1998

SEDENTARISMO TOTAL
PESO Si No.
No. % No. % No. %

Normal 6 17,64 3 15 9 17

Sobrepeso 18 52,94 12 60 30 56

Obeso 10 29,41 5 25 15 28

TOTAL 34 62,96 20 37,03 54 100


Fuente: Ficha de Recolección de
Datos
GRAFICO I
SEXO SEGUN ESPECIALIDAD QUIRURGICA

% 100
79,4
100

80 51,6
60 48,4
40
60
20,6
40

20

0
MASCULINO FEMENINO TOTAL
ESPECIALIDAD
C GENERAL GINECOLOGIA TOTAL
GRAFICO II
PROMEDIO DE EDAD SEGUN SEXO Y ESPECIALIDAD

X (años)
42 42 41,9 41,9
50 37,5 34,7 38,4
34,7

40

30

20

10

0
MASCULINO FEMENINO TOTAL
ESPECIALIDAD
C GENERAL GINECOLOGIA TOTAL
GRAFICO III
INDICE DE INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA
SEGUN CLASIFICACION DE LA CIRUGIA

% 61,3

60,0
32,9
28,6

40,0 17,9
14,8
4,5 1,3
20,0

7,8
0,0
INDICE INFECCION TOTAL
TIPO DE CIRUGIA
LIMPIA P-CONTAMINADA CONTAMINADA
SUCIA TOTAL