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ABRIL DE 1999
MANAGUA, NICARAGUA
DEDICATORIA
ii
AGRADECIMIENTO
iii
CARTA DEL TUTOR
Así mismo, iniciar nuestra propia investigación hospitalaria para detectar posibles
Sin duda somos los cirujanos los elementos más importantes de esta cadena, con
Por todo lo expuesto considero que el trabajo monográfico del Dr. Octavio Saavedra
iv
Dr. Mauricio Moreno Q.
INDICE
RESUMEN v
I INTRODUCCION 1
II OBJETIVOS 4
IV MATERIAL Y METODO 28
V RESULTADOS Y DISCUSION 33
VI CONCLUSIONES 44
VII RECOMENDACIONES 46
VIII BIBLIOGRAFIA 47
IX ANEXOS 53
v
RESUMEN
Se estudia la incidencia de infección en la herida quirúrgica y los factores de riesgo más frecuentes en
pacientes sometidos a cirugía electiva o de urgencia por cirugía general o ginecología en el Hospital Carlos
Roberto Huembes durante el segundo semestre de 1998. Se estudiaron 155 pacientes, 27.5 % del universo,
la muestra se obtuvo de forma aleatoria simple, la información se procesó en un ordenador, aplicándose el
test de significancia estadística chi cuadrado (X2) con una confianza del 95 %.
En la muestra la especialidad quirúrgica más frecuente fue cirugía general (51.6 %) y ginecología (48.4 %),
prevalece el sexo femenino con 79.4 %. El promedio de edad en general fue de 38.4 años, el masculino 42
y el femenino con 37.5 años.
Del total el 61.3 % fue cirugía limpia, el 32.9 % potencialmente contaminada, el 4.5 % contaminada y el
1.3 % sucia. Se obtuvo un índice de infección general de 14.8 %, los índices de infección según el tipo de
cirugía fueron: 17.9 %, 7.8 %, 28.6 % para cirugías limpias, potencialmente contaminadas y contaminadas
relativamente. El índice de infección de las heridas limpias es doce veces superior al reportado por los
estudios consultados (1.2 %).
El índice de infección del sexo masculino fue de 9.4 % y el femenino 16.3 %, el primero se reduce a la
mitad en relación a la bibliografía y, el segundo está aumentado. El promedio de edad (46 años) es mayor
estadísticamente (p < .05) en los pacientes con sepsis que los que no se infectaron (37 años).
La sepsis fue mayor en cirugía general (15.6 %)que en ginecología (13.3 %). La sepsis fue de 16.9 % en
todos los obesos, no se detectó relación con el incremento de la obesidad.
Presentaron sepsis de la herida quirúrgica el 50 % de los cardiópatas, 21.1 % de los hipertensos, el 16.7 %
de los diabéticos, 14.3 % de los neoplásicos. La infección de la herida quirúrgica es mayor en los pacientes
con patologías asociadas que en los casos sin patología asociada. Además fue mayor en las cirugías
electivas que en las urgentes, lo que no concuerda con lo señalado en la bibliografía.
El promedio de estancia preoperatoria es similar en casos con o sin sepsis. Existe mayor incidencia de
infección quirúrgica en las intervenciones cuya duración es mayor. La estancia postoperatoria fue mayor en
los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p <
.05).
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Se debe establecer la notificación obligatoria de la infección de la herida quirúrgica, clasificar las cirugías y
emplear la antibiótico profilaxis.
I. INTRODUCCIÓN
A pesar de los enormes progresos en el campo de la Cirugía y Microbiología, las infecciones
siguen siendo un importante reto en la práctica quirúrgica y una gran preocupación de las
autoridades de salud y la población por las secuelas que produce y el gasto de los recursos que
se utilizan en el manejo de estos pacientes. La historia refleja hechos dramáticos como en 1879
en que Volkman y Nassbann se vieron obligados a cerrar las salas de cirugía por la alta
mortalidad causada por la infección de las heridas quirúrgicas, hasta que Koch en 1887,
demostró la patogenicidad de las bacterias y aceptó con carácter general la etiología bacteriana
de la infección de la herida.14
tasa de infecciones de la herida operatoria en cirugía limpia del 2,1 % sin factores agravantes al
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urgencia, ya que todos estos factores intervienen de manera estadísticamente significativa en la
En otros estudios se ha valorado la importancia de los factores de riesgo. Celaya et a18 lo han
hecho en pacientes sometidos a cirugía mayor. Más recientemente, Oller et a133 han confirmado
que el sexo, la cirugía del tubo digestivo bajo, el tiempo de anestesia, la clasificación ASA, él
Laufman25 habla de «The Five D's of Surgical Infection Control: Discipline, Defense
Mechanisms, Drugs, Design and Devices, cada una de estas cinco D comprende múltiples
factores de riesgo. Largiader et a124 están también de acuerdo en clasificar estos factores en
paciente. Geroulanos21 considera que hay tres grandes grupos de factores: los relacionados con
2
Shapiro et a138 fueron, en 1982, los primeros en utilizar el análisis de regresión logística para
Nichols et a131, también con un análisis de regresión logística, encontraron que los factores de
penetrante eran la edad, la necesidad de colostomía por lesión del colon izquierdo, número
nuestro medio no hay datos ni normas que nos permitan incidir sobre este problema, es que se
herida quirúrgica y los factores de riesgo (conocer la condición de salud preoperatoria, edad,
diciembre de 1997. Este trabajo monográfico parte de la necesidad del hospital Carlos Roberto
Huembes de determinar sus índices de infección de la herida quirúrgica para elaborar un plan
atiende.
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Se pretende aportar elementos para identificar los principales factores de riesgo en el Hospital
Carlos Roberto Huembes así como para modificarlos y contribuir en la toma de decisiones
II. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar la incidencia de infección de la herida quirúrgica y sus factores de riesgo pre, trans y
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
o de urgencia.
de la cirugía.
3. Identificar los factores de riesgo quirúrgico pre, trans y postoperatorio que influyen
4
en la incidencia de infecciones de las heridas quirúrgicas.
invariablemente alteran las primeras líneas de defensas del huésped, la barrera cutánea o
mucosa, entre microbios ambientales y el medio interno del huésped. El requisito inicial para
una infección es la penetración de microbios en los tejidos del huésped. Los importantes
avances para reducir la mortalidad que se relaciona con la cirugía incluyen prevenir la
En la mayor parte de la historia quirúrgica el resultado esperado era la muerte por infección,
aunque fue hasta fines del siglo XIX que se apreció el origen bacteriano de las infecciones
quirúrgicas. La mortalidad por infecciones era tan común después de fracturas compuestas o
debido a disparos de arma de fuego que el tratamiento estándar era la amputación. Antes de que
se instituyeran las prácticas de antisepsia, la mortalidad por amputación en época de guerra era
5
en el período de 1745 a 1865, de 25 a 90%. En la práctica civil la mortalidad por amputaciones
cirugía al permitir operaciones en cavidades corporales y que los cirujanos operaran con mayor
lentitud y en forma deliberada de manera que disminuyera la mortalidad por hemorragias. Las
infecciones aún eran un gran problema. Las erisipelas, la gangrena de hospital (un término que
se popularizó durante la Guerra Civil y que describía una infección necrosante posiblemente por
estreptococos) y el tétanos continuaron siendo una plaga para los cirujanos y sus pacientes.
Muchos cirujanos sabían que el pronóstico era más favorable cuando una infección desarrollaba
“pus laudable”, que en infecciones más importantes que no se acompañaban de purulencia. Los
Joseph Lister (1827-1912) hizo una de las mayores contribuciones a la cirugía al demostrar que
la antisepsia podía prevenir una infección y, como consecuencia, las fracturas expuestas no
tenían que tratarse mediante amputación. En marzo de 1865 comenzó a colocar ácido carbólico
puro en las heridas. Más adelante redujo la concentración de 10.5 a 2.5 %. En 1867 publicó
sus artículos iniciales que indicaban que las fracturas expuestas cicatrizaban sin infección
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La antisepsia de heridas no se inició con Lister. En publicaciones médicas inglesas ya habían
aparecido más de 20 artículos entre 1859 y 1865 que describían el tratamiento antiséptico de
heridas. Desde tiempos remotos se han utilizado múltiples agentes en heridas como intento para
trementina, alquitrán y pez, bálsamos y ungüentos, mirra e incienso, miel, alcohol, glicerina,
cloruro de mercurio, nitrato de plata, yodo, hipocloritos, creosota, cloruros férrico y de zinc y
ácido carbólico. En 1871, Lister comenzó a utilizar pulverizaciones de ácido carbólico para
reducir la contaminación de la atmósfera del quirófano, una costumbre que abandonó en 188737.
después de la operación. Aunque al inicio muchos cirujanos se resistieron (más los ingleses que
Incluso a finales del siglo XIX no se practicaba la cirugía aséptica. Los cirujanos se lavaban las
manos después de operar, pero rara vez antes. Cuando en 1882 se le preguntó a Ernst
Bergmann qué había de nuevo en la cirugía dijo, “ahora nos lavamos las manos antes de una
operación”. El uso de los guantes no fue sistemático hasta la primera parte del siglo XX. Sólo
de manera gradual y con mucha oposición la cirugía aséptica fue adoptada. La esterilización de
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instrumentos, primero con sustancias químicas y después con vapor, se inició en los decenios de
1880 y 1890. Alrededor de esa época también se introdujo el lavado de manos y el uso de cubre
William S. Halstead introdujo los guantes de caucho para su enfermera de asepsia (y futura
señora de Halstead), Caroline Hampton, porque el sublimado corrosivo (HgCI) que se utilizaba
1928, el fármaco no se utilizó clínicamente hasta que lo administró Howard Florey en el decenio
muchos otros antibióticos. Se esperaba que los antibióticos eliminaran el riesgo de infecciones
como una complicación quirúrgica y permitieran curar con facilidad las establecidas. Sin
problema aunque el uso profiláctico de antibióticos redujo el riesgo. Las bacterias que causaban
infecciones de heridas habían cambiado. Con la cirugía abdominal más selectiva cambió la
causa de infecciones de heridas por cocos gram positivos a bacterias entéricas gram negativas.
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El uso amplio de antibióticos ha originado incluso la aparición de cepas de bacterias resistentes
pacientes que se operan cuyas defensas están comprometidas (débiles, edad avanzada, cáncer) o
que reciben medicamentos que las inhiben (quimioterapia para cáncer, fármacos que evitan el
También se esperaba que los antibióticos permitieran curar casi todas las infecciones incluso sin
de las quirúrgicas. La mortalidad por apendicitis aguda era de un 50% en la última parte del
siglo XIX. En el decenio de 1890, cuando se reconoció que una persona con apendicitis aguda
en la primer parte del siglo XX. Hasta esa época, los cirujanos pensaban que esperar algunos
días permitiría que los intestinos aislaran el apéndice, después de lo cual podría drenarse con
transfusiones sanguíneas originó otra disminución de la mortalidad en la primera parte del siglo
XX. Para la época en que se dispuso de la penicilina, la mortalidad por apendicitis aguda era
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DEFINICIÓN DE INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA.
Las infecciones de heridas incluyen las que ocurren arriba de la fascia (infección superficial de
la herida) y las que se presentan abajo de la misma (infección profunda de la herida). Algunos
autores proponen los términos más inclusivos de infección del campo o del sitio quirúrgicos, que
comprenderían todos los sitios quirúrgicos expuestos potencialmente a bacterias. Estos términos
directa con la incisión quirúrgica (p. ej., absceso intra abdominal postoperatorio)12.
La infección incisional de una herida (superficial) debe llenar los criterios siguientes:
Las infecciones profundas de heridas quirúrgicas deben corresponder a los criterios siguientes:
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Infección en un sitio quirúrgico en el transcurso de 30 días de la operación si no se colocó de
siguientes: 37
Las bacterias pueden llegar a la herida por fuentes endógenas o exógenas. Prácticamente todas
CLASIFICACION DE LA CIRUGIA.
Toda herida operatoria es susceptible de infectarse. Las posibilidades de que esta infección se
produzca dependerán esencialmente del grado de contaminación que tiene lugar durante la
operación.
11
grandes grupos, propuesta por la National Academy of Sciences - National Research Council
lnfections del American College of Surgeons dirigido por William Altemeier. Estos grupos de
Se está de acuerdo en considerar como cirugía limpia aquella en la que no se han producido
material séptico ni inflamación patente. En este tipo de cirugía se incluye la del tiroides, hernias
Limpia-Contaminada
Penetración en aparatos digestivo, respiratorio o genitourinario bajo condiciones
controladas y sin contaminación poco común.
Apendicetomía
Penetración bucofaríngea
Penetración en vagina
Penetración en aparato genitourinario sin urocultivo positivo
Penetración en vías biliares sin bilis infectada
Falla menor en la técnica
Drenaje mecánico
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Contaminada
Heridas traumáticas recientes, abiertas
Escape notable del tubo digestivo
Penetración en vías genitourinarias o biliares en presencia de orina o bilis infectadas
Falla mayor en la técnica
Incisiones en las que existe inflamación no purulenta aguda
Sucia e infectada
Herida traumática con retención de tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación
fecal, tratamiento tardío o por una fuente sucia
Víscera perforada
Inflamación bacteriana aguda en la que se encontró pus durante la operación
séptico, pero sí apertura de vísceras huecas, con posibilidad, por lo tanto, de que se produzca
importancia. En este grupo se incluyen la cirugía gastroduodenal, la del intestino delgado, co-
Cirugía contaminada es aquella en la que hay contacto con material contaminante, pero no
colecistitis aguda, la obstrucción intestinal, los procesos benignos y malignos de la vía biliar con
Finalmente, se considera como cirugía sucia aquella que se desarrolla en contacto con material
13
fuertemente séptico o purulento. Incluye la apendicitis perforada con plastrón o peritonitis, las
peritonitis, etc.
En esta clasificación, es interesante observar cómo por ejemplo una apendicetomía puede ser
14
Cirugía contaminada
Apendicitis gangrenosa
Cirugía gástrica con obstrucción
Cirugía colorrectal sin profilaxis
Vías biliares con obstrucción
Hernias complicadas
Obstrucción intestinal
Pancreatitis aguda
Cirugía sucia
Abscesos de cualquier localización
Peritonitis
Pancreatitis necrohemorrágica
Proctología
Lo mismo ocurre con la litiasis biliar: para la mayoría de los autores, la colecistectomía por
colelitiasis no complicada es cirugía limpia, aunque algunos prefieren considerarla como cirugía
potencialmente contaminada; sin embargo, la Colecistectomía por colecistitis aguda sería cirugía
contaminada; del mismo modo, la coledocolitiasis sin obstrucción del flujo biliar es cirugía
abre la vesícula biliar produciéndose vertido de bilis, pasa a ser potencialmente contaminada.
Es evidente, como se refleja en la tabla 3, en la que los estudios analizados representan en total
15
a más de 200.000 pacientes quirúrgicos, que las probabilidades de desarrollar una infección de
sucia. Es importante también comprobar 3, 18, 22 que incluso en la cirugía limpia, ningún autor ha
conseguido la erradicación absoluta de las infecciones de la herida operatoria. Parece que en los
la mayoría de los estudios publicados, aunque hay una notoria diferencia entre los índices
publicados por los autores extranjeros, especialmente estadounidenses y suecos, y los índices de
los otros autores, ya que los de estos últimos son mucho más elevados.
Según Ronald Lee Nichols et a130, los índices aceptados en el momento actual son del 1 al 3 %
en cirugía limpia, índice que se puede incrementar hasta el 5 % cuando se utilizan cuerpos
16
extraños, como por ejemplo las prótesis para la realización de herniorrafias; del 5 al 15 % en ci-
sucia.
Los datos descritos ponen de manifiesto el valor de la clasificación de la cirugía en relación con
las infecciones postoperatorias adoptada por el Nacional Resarce Cancel estadounidense hace
cirujano, y sólo él, el que puede decir lo que ha ocurrido durante la operación y, por lo tanto,
Es evidente, pues, que una gran cantidad de factores de riesgo pueden intervenir en el desarrollo
de una posible infección postoperatoria. En 1982, los clasificaban en cinco grandes grupos:
Factores por parte del germen, factores por parte del enfermo, factores inherentes a la
(tabla 4).
17
Obesidad
Infección distante
Traumatismos distantes
Enfermedades concomitantes: diabetes, neoplasia, alcoholismo, cirrosis,
desnutrición, etc
Anergia o anergia relativa
Inherentes a la intervención
Horario de la operación
Duración de la intervención
Quirófano
Personal presente en el quirófano
Urgencia de la intervención
Anestesia
Inherentes a la técnica quirúrgica
Cirujano
Falta de asepsia estricta
Hemostasia
Isquemia e hipoxia de los tejidos
Cuerpos extraños
Espacios muertos
Colocación de drenajes
Inherentes a la hospitalización
Estancia preoperatoria prolongada
«Cama caliente>
Salas con elevado numero de enfermos
Gran cantidad de personal visitante
Falta de aislamiento de los enfermos infecciosos
Falta de asepsia al realizar las curas
PROFILAXIS
Ambiente del quirófano. Los sistemas de manejo de aire están diseñados para reducir el
partículas de polvo a las cuales es posible que se absorban los gérmenes. El aire del quirófano
18
debe tener presión positiva respecto al aire en los corredores de manera que no penetre en el
quirófano aire sin filtrar. Cuando se implantan prótesis articulares a menudo se utilizan sistemas
especiales de flujo laminar con filtros para aire particulado de gran eficiencia para reducir la
una infección. Si los lienzos se humedecen, las bacterias pueden pasar desde su parte inferior
hasta el campo quirúrgico por movimiento capilar, es decir “traspaso bacteriano húmedo”. En
teoría, estas bacterias pueden penetrar en la herida y causar una infección de la misma. Los
lienzos desechables con forros de plástico y los de tela con tramado muy cerrado tiene como fin
reducir al mínimo el traspaso bacterianos. Es difícil establecer si algún tipo de lienzo causa
menos infecciones de heridas. Su elección debe basarse en otras consideraciones, como costo y
efectos ecológicos17.
encontró que su uso además de los lienzos usuales se acompañaba de un aumento de infecciones
de heridas de 2.3% (214 de 9.252) en comparación con 1.5% (405 de 26 303) cuando no se
19
De hecho, las bacterias de la piel pueden proliferar bajo el ambiente húmedo, caliente que
proporcionan los lienzos de plástico y penetrar en la herida cuando se desprenden de sus bordes,
como sucede con tanta frecuencia. Sin embargo, los lienzos de plástico pueden ser útiles para
aislar posibles fuentes de contaminación, como ostomías o fístulas cerca de una incisión.
Lavado de manos. El lavado de manos con jabón y un antiséptico debe eliminar piel sucia y
descamada y reducir el número de microbios en la piel. Aunque por tradición se lleva a cabo
durante 10 min. y se utilizan dos cepillos, el lavado por 5 min. y con un cepillo disminuye de
manera similar las cifras de bacterias de la piel. En la práctica, muchos cirujanos se frotan
menos tiempo, en especial después de la primera operación cuando quizá ya se haya eliminado
Los desinfectantes que se usan más comúnmente para el lavado de manos son hexaclorofeno,
utilizarse diario para lograr una reducción máxima de bacterias de la piel. En algunos hospitales
se ha sustituido debido a su acción lenta y porque puede absorberse a través de la piel. Tanto la
20
Guantes. Suelen fabricarse de caucho y deben ajustar firmemente sobre los dedos y las manos
y la manga de la bata quirúrgica. Treinta por ciento de los guantes presenta defectos al terminar
la operación. Los cirujanos están expuestos potencialmente a los agentes infecciosos que alojan
sus pacientes cuando la sangre penetra a través de estos agujeros y llega hasta su piel. Es más
probable que los guantes se perforen en operaciones prolongadas, por traumatismo y cuando la
hemorragia es considerable17.
Otras barreras. Los gorros evitan que el pelo y las escamas de piel (y bacterias adheridas)
lleguen a la herida del paciente, los tapabocas o mascarillas impiden que las gotitas que se
producen al hablar o toser pasen a la herida del enfermo y las batas evitan que la piel descamada
En cuanto a la preparación del área quirúrgica en la piel del paciente, algunos autores han
cuchilla ya que se demostró que la frecuencia de infecciones es de 2.3% en pacientes que los
rasuraron dos horas antes de la intervención, en esos hospitales lo siguen haciendo la noche
anterior34.
21
La preparación del área quirúrgica debe confiarse al personal con experiencia, en esta maniobra
deben utilizarse guantes e instrumental quirúrgico estéril. En primer lugar se debe limpiar la
zona con jabón detergente o disolvente de grasa no irritante, posteriormente debe aplicarse un
fricción de la zona quirúrgica con cualquiera de las soluciones citadas con un mínimo de dos
minutos.
Existen otros factores ambientales en la infección de la herida quirúrgica como son: el tiempo
una semana se duplica este porcentaje y entre más tiempo pre-operatorio transcurra, mayor se da
la incidencia de infección4.
En cuanto a la técnica quirúrgica, toda incisión lesiona tejidos. Las bacterias contaminan las
también la mayor parte de las operaciones limpias. El objetivo del cirujano debe ser establecer
un ambiente local en la herida tan desfavorable para el crecimiento de estas bacterias como sea
22
factible.
La incisión debe hacerse de manera que lesione los tejido lo menos posible y evite la
acumulación de agentes que facilitan el crecimiento bacteriano o inhiben las defensas del
huésped, como tejido desvitalizado, cuerpos extraños, sangre y suero. El corte inicial de la piel
se hace con un bisturí a través de la totalidad de capa cutánea. A continuación se corta la grasa
subcutánea hasta la aponeurosis. Esto quizá no sea posible de realizar en obesos, pero debe
pasarse lo menos posible el bisturí. Es importante comenzar cada nuevo corte con el bisturí en
usar rayo láser o electrocauterio para la incisión. Estas técnicas pueden causar menos
hemorragia pero más destrucción tisular. No existen estudios bien controlados que demuestren
El cirujano debe ser muy meticuloso para asegurarse que no haya alguna hemorragia antes de
bacteriano. No debe confiar en drenes para eliminarla. Es más probable que se coagule y
23
duración y la frecuencia de las infecciones, aproximadamente cada hora que pasa la tasa se
duplica, múltiples trabajos relacionados con la literatura internacional, insisten en este hecho
locales.
Las intervenciones largas son aquellas en las que con mayor frecuencia se producen hemorragias
principios que rigen la profilaxis con antibióticos. Debe elegirse antibioticoterapia profiláctica
contra las bacterias que se creen que contaminarán la herida. En operaciones limpias en la que
es apropiada la profilaxis con antibióticos, los gérmenes que con mayor probabilidad originan
24
Los antibióticos suelen administrarse por vía intravenosa 30 y 60 min. antes de la operación, de
modo que en el momento en que se haga la incisión de la piel ya existan valores sanguíneos y
doble de la vida media del antibiótico si se presentó una hemorragia considerable. Los
viola con mayor frecuencia es la administración de antibióticos por más tiempo del que en
realidad se necesitan, lo cual no sólo aumenta el costo sino también la posibilidad de promover
Los antibióticos de uso más común para profilaxis son las cefalosporinas debido a su amplio
embargo, a pesar de su perfil de seguridad, pueden ocurrir reacciones alérgicas con estos
antibióticos, razón por la que no deben utilizarse en forma indiscriminada. La cefazolina, una
colorrectales, se obtiene una protección eficaz con neomicina oral más eritromicina base,
25
cefoxitina o cefotetán o ambos.
ginecológica y cesáreas. Las de tercera generación no son más eficaces que las dos anteriores y
son más costosas. Muchas otras clases de antibióticos también proporcionan profilaxis eficaz,
como una válvula cardiaca infectada, un injerto vascular o una articulación artificial. Es
paciente tiene aumentada la flora gástrica, operaciones de riesgo alto en vías biliares y en cirugía
ginecológica.
gástrico) y acidez normal o alta si hubo hemorragia. Las operaciones de riesgo alto en vías
biliares incluyen la presencia de ictericia, obstrucción del conducto biliar, nueva intervención
26
quirúrgica en vías biliares por cálculos en el colédoco colecistitis aguda y pacientes mayores de
70 años37.
V. MATERIAL Y METODO
las heridas quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía electiva o no y los factores de riesgo
electiva o de urgencia en el período seleccionado por los servicios de cirugía general y gineco-
obstetricia, y comprendía 563 casos. Se obtuvo la lista de dichos pacientes del libro de cirugías
pertenecían al área de privado del hospital y todos los que presentaban registros incompletos.
La muestra del estudio debió abarcar a 168 pacientes (30 %) tomados de forma aleatoria simple
del universo señalado, aunque únicamente 155 pacientes que representan el 27.5 % del universo
27
pertenecientes a los pacientes que cumplían con los criterios de selección mencionados
PLAN DE ANALISIS
introdujo a una base de datos computarizada, y se procesó con el paquete estadístico SPSS, con
el que se efectuó los cruces de variables respectivos, se aplicó el test de significación estadística
CRUCES DE VARIABLES.
28
El tercer objetivo específico comprende los siguientes cruces:
29
VI. RESULTADOS Y DISCUSION
Prevalece el sexo femenino con 123 mujeres (79.4 %), dato superior al de 32 hombres (20.6
%). La distribución del sexo en cirugía es de 40 % (32) para el sexo masculino y 60 % (48) del
Las especialidad con mayor presencia fue cirugía general con 80 pacientes (51.6 %) y,
El promedio de edad para todo el grupo bajo estudio fue de 38.4 años, el del sexo masculino
fue de 42 y el del femenino de 37.5 años. El promedio de edad del sexo femenino se reduce en
Al 61.3 % (95) de los pacientes se les clasificó como cirugía limpia, el 32.9 % (51) fue
potencialmente contaminada, el 4.5 % (7) contaminada y, el 1.3 % (2) sucia, Cuadro III y
30
Gráfico III. Del total de pacientes bajo estudio el 14.8 % (23) presentaron infección de la herida
quirúrgica.
De los pacientes que se les clasificó su cirugía como limpia el 17.9 % (17) presentaron sepsis de
la herida, el 7.8 % (4) de los que se les clasificó como potencialmente contaminada y, 28.6 %
(2) de los que tenía una herida contaminada, únicamente el último dato presentó una elevación
en relación al universo de pacientes con sepsis de la herida (14.8 %). Dato curioso son los dos
casos que se clasificaron como cirugías sucias y no presentaron sepsis de la herida quirúrgica, lo
que podría estar dado por una posible mala clasificación o por subregistro.
Es evidente que esta variable es quizás uno de los aspectos valorados sobre los que existe una
total unanimidad de criterio. En este sentido, los resultados obtenidos en el presente trabajo no
muestran diferencias significativas al valorar los distintos tipos de cirugía. Este hecho no
En las citas consultadas sobre la cirugía limpia, los índices oscilan entre el 1.2 % de infección
31
Por lo que respecta a cirugía limpia-contaminada, la incidencia de infecciones se mueve entre
el 4,9 % de Narbona32 y el 29,3 % de Davidson16 (1971) con un valor medio del 16,3 %. Hemos
hallado un 7.8 % de infecciones en este tipo de cirugía, cifra que consideramos aceptable y en
apendicitis complicadas con una media del 37.97 %. Presentamos un 22.2 % de infecciones en
este apartado que se encuentra a medio camino entre él valor inferior y la media.
El índice de infección de la herida quirúrgica para el sexo masculino fue de un 9.4 % (3)
contra 16.3 % (20) del sexo femenino (ver Cuadro IV, Gráfico IV).
Los resultados de presente estudio (16.3 % de infección de herida quirúrgica en mujeres y 9.4
por otros autores, que oscilan entre un 16,88 % para los varones y un 13,52 % para mujeres, de
Casál1 y un 4,7 % a y un 4,8 % respectivamente, de Moylan29, así como Howard (1964), Cruse13,
32
Champault10,11 y Lozano26. Cainzos6 en un trabajo publicado en 1981, observa unos valores de
El promedio de edad para los casos de sepsis es de 46 años, 52 años para el sexo masculino y
38 para el femenino, y únicamente de 37 años para los que no se infectaron, encontrándose una
Se encontró diferencias significativas entre los dos sexos, coincidiendo con Cainzos6 quien
señala que esta mayor incidencia es estadísticamente significativa a partir de los 50 años con una
p < 0.001.
Del total de pacientes estudiados el 58.1 % (90) no eran obesos; además el 38.7 % (60), el 2.6
% (4) y el 0.6 % (1) presentaban obesidad leve, moderada o grave respectivamente, Cuadro
33
Presentaron sepsis el 16.9 % (11) de todos los obesos y el 13.3 % (12) de los no obesos, Según
clasificación de la obesidad presentaron sepsis de la herida el 16.7 % (11) de los obesos leves,
En nuestra serie encontramos un mayor número de infecciones en personas obesas que en las no
obesas. Esta diferencia no se halla reflejada en los trabajos de Cruse13 y Edwards18. Kozol23,
quienes justifican una mayor incidencia para los obesos por el aumento del espacio muerto
El promedio de estancia preoperatoria fue de 1.3 días para todo el grupo bajo estudio, de 1.4
para los casos con sepsis y de 1.2 para los que no presentaron sepsis, ver Cuadro VIII, Gráfico
VIII.
El promedio de 1.6 días de estadía preoperatoria de los pacientes con sepsis en cirugía general
se debe a que este último representa toda la cirugía abdominal urgente (apendicitis,
grupo con una estancia superior a 10 días. Estos resultados son superponibles a otros, como los
de Cainzos6, Casal7, Celaya9, Champault4, Edwards18 y Howard22 (1964), que hallan idénticos
34
resultados. Cruse13 interpreta este aumento como debido a que la piel del paciente se siembra de
bacterias hospitalarias para las que no es resistente. Por otra parte, existen estudios que
(19) presentaba hipertensión, el 7.7 % (12) presentaron diabetes, el 4.5 % (7) neoplasia y, el 0.7
Presentaron sepsis de la herida quirúrgica el 12.9 % (15) de los casos sin patología asociada
contra el 20.5 % de los que presentaban patología asociada. Del total de hipertensos el 21.1 %
(4), de los diabéticos el 16.7 % (2), de los neoplásicos el 14.3 % (1), y de los cardiópatas el 50
% (1).
Es un hecho evidente la alta morbilidad en pacientes diabéticos, esto coincide con los hallazgos
efectuados por Champault10,11, aunque otras series establecen una relación estadísticamente
35
El índice de infección de la herida quirúrgica fue de 14.3 % en los pacientes con neoplasias,
resultado que coincide con lo hallado por Lozano26, que encontró un 17,4 % de infecciones es
El promedio de cirujanos por cirugía fue de 2, dato que se mantiene en los casos con sepsis y
El 76.1 % (118) de las cirugías bajo estudio fueron electivas contra 23.9 % (37) de urgencia.
De las urgencias el 10.8 % (4) presentaron sepsis de la herida quirúrgica, y de las electivas el
16.1 % (19), sin presentar diferencias significativas estadísticamente (Cuadro XI y Gráfico XI).
ellas.
Se aprecia un mayor número en la cirugía electiva aunque sin significación estadística. Este
resultado es contrario a los obtenidos por otros autores como Cainzos (1981)2, Champault10,
36
El promedio de tiempo de lavado del paciente por la circular fue de 3 minutos para el total de
casos estudiados, promedio que se mantiene por especialidad. En los casos sépticos el
promedio fue similar al de los casos no sépticos, ver Cuadro XII y Gráfico XII.
general, tanto para los casos sépticos y no sépticos, Cuadro XIII y Gráfico XIII.
Al 80.6 % (125) de los casos no se les dejó dreno, el 15.5 % (24) se les dejó un dreno de
penrose, al 2.6 % (4) un tubo en T, y se dejó un hemoback en el 1.3 % (2), Cuadro XIV y
Gráfico XIV. De los pacientes con ningún tipo de drenaje el 11.2 % (14) presentaron sepsis de
la herida quirúrgica, de los que usaron penrose el 29.2 % (7) y, de los que se les dejó hemoback
nuestro estudio, los resultados obtenidos en el presente estudio son similares a los obtenidos por
Mead27 que concluyó que el uso de drenaje está asociado a mayor frecuencia de infecciones.
37
Unicamente a 3 pacientes se les realizó un cierre parcial de la herida quirúrgica lo que
representa el 1.9 % de todos los casos revisados, de ellos 1 caso (33.3 %) presentó sepsis lo que
contrasta contra el 14.5 % (22) de los pacientes con cierre completo y sepsis (Cuadro XV,
Gráfico XV).
minutos contra 70 de los no sépticos. De los casos sépticos cirugía general con 80 minutos y
coloca la barrera de la duración a distinto nivel. Así, Moylan29 la sitúa en los 90 minutos,
Lozano26 (1986) en las 2 horas, Casal7 en las 3 horas y Cainzos6 y Celaya9 la ponen en las 4
horas. Lo que está claro, con independencia de la hora de inicio de la intervención, es que su
duración influye directamente sobre el riesgo de presentar infección de herida. Cruse13 (1973)
afirma que por cada hora que pasa se duplica la tasa de infección. Esta circunstancia la justifica
conforme se alarga la intervención, los separadores y la desecación de los bordes lesionan las
38
células adyacentes; c) la duración prolongada se acompaña generalmente de un elevado número
de suturas y un mayor uso de la electrocoagulación, lo que reduce las defensas locales, y d) las
intervenciones largas son aquellas en las que con mayor frecuencia se producen hemorragias y
estados de shock que provocan una disminución de la resistencia general del organismo.
La estancia postoperatorio fue de 3.7 días en general: 4.2 y 3.2 para cirugía general y
ginecología, Cuadro XVII y Gráfico XVII. Los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica
presentan una mayor estancia postoperatoria, 5.9 días que los no sépticos 3.3, siendo dicha
diferencia estadísticamente significativa (p < .05), dicho incremento está dado por la
Los resultados del objetivo específico número cuatro se presentan a reglón seguido.
Se registraron 2 (1.3 %) accidentes quirúrgicos, ambos del mismo tipo, ruptura de vesícula, de
éstas 1 se infectó. De los otros 153 pacientes el 14.4 % (22) se infectaron (Cuadro XVIII y
Gráfico XVIII).
En el 97.2 % (151) del total de casos no se presentó complicación de la cirugía, de éstos 13.3
% (20) se infectaron, Cuadro XIX y Gráfico XIX. Los otros 4 (2.8 %) casos restantes fueron; 1
39
absceso de cavidad, 1 hepatopatía, 1 sangrado y 1 pancreatitis. A excepción de la hepatopatía
VII. CONCLUSIONES
En la muestra prevaleció el sexo femenino (74.2%), el promedio de edad fue de 39.1 años y,
cirugía general y ginecología abarcan el 85.3 % del total de casos.
El de las cirugías limpias está por encima de los valores que reporta la bibliografía consultada.
El de las cirugías potencialmente contaminadas está dentro del rango de los valores reportados
por la literatura.
En las cirugías contaminadas se encuentra entre el valor inferior y la media que comunica la
bibliografía citada.
Se evidenció que el promedio de edad de los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica es
mayor estadísticamente hablando que la de los que no se infectaron. Además es mayor el
promedio de edad de los varones con sepsis que el de las femeninas con sepsis.
40
Los pacientes de cirugía general presentaron un índice de infección más elevado que el de
ginecología.
La infección de la herida quirúrgica es mayor en los pacientes con patologías asociadas que en
los casos sin patología asociada.
El índice de infección de las heridas es mayor en las cirugías electivas y en las urgentes, lo que
no concuerda con la literatura.
Los promedios de lavado del paciente y del cirujano son similares o idénticos respectivamente
en los casos sépticos o no.
Los pacientes con sepsis de la herida quirúrgica presentan una mayor estancia postoperatoria
que los no sépticos, siendo dicha diferencia estadísticamente significativa.
El 2.4 % (4) de los casos presentó complicación de la cirugía, tres de ellos se infectaron.
41
VIII. RECOMENDACIONES
antibiótico profilaxis.
42
IX. BIBLIOGRAFIA
1- Apecechea A, Iturburu IM, Ortiz J, et al. Infección de la herida y su relación con aspectos
comunes a la táctica quirúrgica: estancia operatoria, enfermedad de base y acto operatorio. Cir
favorecen la infección de la herida operatoria y sus consecuencias. Cir Esp 1981; XXXV(6):
343-349.
pacientes quirúrgicos. Relación entre hipoalbuminemia e infección quirúrgica. Cir Esp 1987;
XLI(6): 880-885.
43
6- Cainzos Fernández M, Potel Lesquereux J, Regueiro Valera B, Garcia-Zabarte Casal A.
Estudio estadístico de la infección de la herida operatoria. Cir Esp 1981; XXXV(5): 289-295.
7- Casal Núñez JE, Oyanguren Baratas LM, Diez-Caballero Lasheras E. Infección de herida
8- Celaya S, Navarro M, Salinas JC, et al. Factores de riesgo infeccioso en cirugía mayor.
9- Celaya Pérez S, Navarro M, Salinas JC, Salvo L, Pastor C, Sainz M, Lozano R. Factores de
riesgo en cirugía mayor. Influencia de la desnutrición y de la anergia. Rev Quir Esp 1985; 12(5):
40-45.
11- Christou NV, Meakins EL.. Delayed hypersensitivity in surgical patients: A mechanism for
44
12- CONDON RF. Simposio sobre infecciones quirúrgicas y antibióticos Clínicas Quirúrgicas
13- Cruse JPE, Foord R. Epidemiología de las infecciones de heridas. Estudio durante 10 años
Edición 1980.
15- DAVID CRISTHOPER. Tratado de Patología Quirúrgica. 11ª Edición Nueva Editorial
16- Davidson AIG, Cíark C, Smith G. Postoperative wound infection: A computer analysis. Br J
17- DINER P Dr. Efecto de la conducta en el quirófano sobre la infección de la herida. Clínica
18- Edwards LD. The epidemiology of 2056 remote site infections and 1966 surgical wound
45
19- Ferreira V Arribas JL, García P, García JB. Infección de la herida operatoria: estudio
20- Ferreira V, García JR, García AP. La infección en la herida quirúrgica. Cir Esp 1975; 29(6):
533.
22- Howard JM, Barber WF, Culberston WR, et al. Postoperative wound infections. The
influence of ultraviolet irradiation of the operating room and various other factors. Ann Surg
23- Kozol RA, Frotnm D, Ackerman NB, Chung R. Wound closure in obese patients. Surg
25- Laufman H. The operating room. In hospital infection end edition, Bennett and Brachman
46
26- Lozano Sánchez F, Gómez Alonso A, Abdel-Lah B, Almazán Enríquez A, Sánchez Estella
R. Predicción de la infección posquirúrgica en cirugía abdominal. Rev. Quir Esp 1986; 13(5):
244-248.
27- Mead PB, Pones SE, Hall P, Vacek PM, Davis JH Jr, Gameíli RL. Decreasing the incidence
28- Meakins J L. Host defence mechanisms: evaluation and roles of acquired defects and
29- Moylan JA, Fitzpatrick KT Davenport KE. Reducing wound infections. Arch Surg 1987;
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30- Nichols RL, Hyslop Jr NE, Barlett JG. Decision Making in Surgical Sepsis. Filadelfia, BC
31- Nichols RE. Superveillance of the surgical wound. Infect Control Hosp Epídemiól 1990;
11: 513-514.
47
32- Norbona Arnau B, Dávila Dorta D. Frecuencia de la infección quirúrgica en cirugía
digestiva. Estudio de 15.936 heridas en el Servicio de Cirugía General B del Hospital General de
Managua 1989.
36- ROMERO TORRES, Dr. RAUL. Tratado de Cirugía. Primera Edición. Nueva Editorial
38- Shapiro M, Muñoz A, Tager IB et al. Risk factors for infection at the operative site áfter
48
ANEXO A
49
CUADRO No. 01
SEXO TOTAL
ESPECIALIDAD Femenino Masculino
No. % No. % No. %
ANTECEDENTES FAMILIARES DE
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
MEDICOS DEL HOSP. CARLOS R. HUEMBES
NOVIEMBRE - DICIEMBRE DE 1998
SI 26 48.1
NO 28 51.9
TOTAL 54 100
Fuente: Ficha de Recolección de Datos
CUADRO No. 03
FACTOR DE RIESGO
Stress 40 74,1
Sedentarismo 34 63,0
Obesidad 15 27,8
Tabaquismo 8 14,8
Hiperglicemia 6 11,1
SEXO TOTAL
ESPECIALIDAD Femenino Masculino
X S X S X S
SEDENTARISMO TOTAL
PESO Si No.
No. % No. % No. %
Normal 6 17,64 3 15 9 17
Sobrepeso 18 52,94 12 60 30 56
Obeso 10 29,41 5 25 15 28
% 100
79,4
100
80 51,6
60 48,4
40
60
20,6
40
20
0
MASCULINO FEMENINO TOTAL
ESPECIALIDAD
C GENERAL GINECOLOGIA TOTAL
GRAFICO II
PROMEDIO DE EDAD SEGUN SEXO Y ESPECIALIDAD
X (años)
42 42 41,9 41,9
50 37,5 34,7 38,4
34,7
40
30
20
10
0
MASCULINO FEMENINO TOTAL
ESPECIALIDAD
C GENERAL GINECOLOGIA TOTAL
GRAFICO III
INDICE DE INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA
SEGUN CLASIFICACION DE LA CIRUGIA
% 61,3
60,0
32,9
28,6
40,0 17,9
14,8
4,5 1,3
20,0
7,8
0,0
INDICE INFECCION TOTAL
TIPO DE CIRUGIA
LIMPIA P-CONTAMINADA CONTAMINADA
SUCIA TOTAL