Professional Documents
Culture Documents
POPA”
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
PREZENTARE DE CAZ
CHIRURGICAL
MG, AN III
GR. , SERIA E
PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL
2. Din relatările bolnavului, vechi hipertensiv ( din 1990), reiese ca boala actuală a
DEBUTAT insidios în 2007 cu:
- sincopă care s-a repetat de 3 ori într-un interval de 3 ani (ultima în urmă cu 48 de
ore de la data internarii, prilej cu care a fost diagnosticat cu stenoză aortică
severă).
- dispnee la efort.
- fatigabilitate; simptome ce au persistat şi s-au agravat lent şi progresiv
determinând bolnavul să se prezinte la această clinică pentru investigaţii
suplimentare. Bolnavul urmează tratament medicamentos cu: Metoprolol 50
mg/zi, Aspirină 100 mg/zi, Prestarium 2,5 mg/zi.
- Constitutie: normostenic.
- Poziţie: normală.
- Mers: normal.
- Tegumente si mucoase: normal colorate.
- Ţesut musculoadipos: normoton, normokinetic.
- Sistem osteoarticular: aparent integru.
- Sistem ganglionar: periferic nepalpabil.
-Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale ample, simetrice,
transmitere normală a vibraţiilor vocale, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular
fiziologic.
- Aparat digestiv: abdomen mobil cu mişcările respiratorii, nedureros la palpare, tranzit
intestinal fiziologic, scaun de aspect normal, ficat la rebord, splină nepalpabilă, zgomote
timpanice.
- Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giodano negativ
bilateral, micţiuni fiziologice.
2
- Sistem neuro-endocrin: orientare temporo-spatială prezentă, reflexe osteo-tendinoase
prezente.
3
- Hemoleucograma:
HLG – Lc 5460/mmc. Valoarea este normală. Se cere numărul de
leucocite pentru a se identifica eventualele infecţii. Leucocitoza se intalneste in
infectiile acute cu microbi sau paraziti, in infectiile cronice si in general in toate
bolile insotite de febra. Un numar foarte crescut de leucocite peste 20.000/mm
cub se intalneste atat in ale bolile sangelui cat si in infectii deosebit de grave,
peritonite, septicemii, etc.
HLG- Lf 33,5% (v.n. 25-30%). Valoarea procentuală a limfocitelor este
mai mare decât cea normală. Limfocitele in procent mare se intalnesc in bolile
cronice, in bolile virale si bolile de sange.
HLG- GN nesegm 59,4 %. (v.n 50-70%) Granulocitele sunt în limita
normală. Cresterea numarului de neutrofile se intalneste in bolile infectioase
acute, de obicei atunci cand creste si numarul de leucocite.
HLG- Hematii 5.160.000/mmc
HLG- Hb 13,34 g/100 ml (v.n 14g/100 ml ±2)
HLG- Htc 43,07% (v.n 47% ±2)
Numărul hematiilor este corespunzător, la fel şi hemoglobina însă hematocritul
este uşor scăzut. Scaderea hematocritului se observa in anemii, in pierderea de sange sau
cand se consuma multe lichide inainte de recoltarea sangelui. Hematocritul, alaturi de
numaratoarea globulelor rosii si de dozarea hemoglobinei, ajuta la punerea unui
diagnostic mai precis de anemie.
Trombocite- 178.000/μl
Numărul trombocitelor este în limite normale. Scaderea trombocitelor sub 80
000- 100 000 pe 1 mmc predispune la sângerarea vaselor sanguine, chiar dupa leziuni
foarte mici. De aceea, inainte de operaţie, se recomandă numărătoarea trombocitelor.
Din contra, cresterea numarului de trombocite, peste 400.000 poate predispune la
coagularea accentuata a sangelui, împiedicand circulaţia in vase, cu producerea de
cheaguri, infarcte, tromboflebite, accidente vasculare cerebrale.
-Biochimie:
G – 94 mg/dl. Este în limite normale. Se cere pentru a depista diabetul
deoarece în cazul bolnavilor cu diabet se impun precauţii suplimentare în cazul
unei intervenţii chirurgicale.
Uree- 39 mg%
Creatinină- 0,91 mg%. Ureea şi creatinina sunt în limite normale şi se cer
pentru a investiga funcţia renală.
Trigliceride- 104 mg% . Trigliceridele sunt în limite normale.
Colesterol- 212 mg% (v.n 120-200mg%). Colesterolul este puţin crescut.
Aceste analize se cer pentru a identifica factorii de risc aterogeni.
Proteine totale- 72,8 g/l.
- Coagulare:
TQ- 15, 4 sec (v.n 9-13 sec.) este peste valoarea normală.
IP- 76% (>80%) sub valoare normală.
INR- 1,19 (v.n 0,81-1,15). Este important la investigat în special la cei
care au protezări valvulare.
4
Se cer pentru a identifica tulburările de coagulare ale sângelui în cazul unor
intervenţii vhirurgicale.
- Ionogramă:
Na- 139 mmol/l (v.n 135-148 mmol/l)
K- 4mmol/l
Ca I- 1,18 mmol/l
Na, K şi Ca sunt în limite normale. Ionograma se cere pentru investigarea unui
dezechilibru electrolitic care poate afecta şi activitatea elecrică a inimii.
- Urocultură: piurie absentă, <1000 UFC/ml. Este utilă pentru identificarea bacteriilor
care determină o eventuală infecţie urinară.
- Examen radiologic: cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior stâng alungit.
Plămâni fără leziuni evolutive.
- Electrocrocardiograma: evidenţiază hipertrofia ventriculară stângă la majoritatea
pacienţilor cu stenoză aortică severă. În cazurile avansate se observă subdenivelarea
segmentului ST şi inversarea undei T în DI, aVL şi derivaţiile precordiale stângi.
- TA- 140/90 mm Hg. Pacientul este cunoscut ca fiind vechi hipertensiv.
- Puls- 62 bătăi/min (puls mic şi întârziat-tardus et parvus).
• Alte investigaţii:
Ecografie abdominală-
Ficat-reflectivitate crescută difuz, discret granular, dimensiuni la limita
superioară a normalului, fără leziuni focale.
VP=12 mm; CBP-normal; Colecist fără calculi.
RD-fără distensie pielocaliceală; 115/50 mm, parenchim omogen.
RS-fără distensie pielocaliceală; 118/69 mm; chist cortical superior 25
mm.
Splină, pancreas- normale.
Aorta abdominală- calibru normal.
VU- semidepleţie , fără modificări.
Prostata- neproeminentă.
Ecografia abdominală este recomandată a căuta, a măsura un anevrism sau a monitoriza
aorta, a verifica dimensiunea, forma, densitatea şi structura organelor. De asemenea, se
poate face pentru a decoperi diferite probleme la ficat, rinichi, cum de altfel, s-a întâmplat
şi în cazul de faţă, rinichiul drept prezentând un chist cortical.
Coronarografie şi angiografie: se realizează când se suspectează o SA severă, înainte ca
decizia privind intervenţia chirurgicală să fie luată pentru a determina severitatea,
evaluarea funcţionalităţii ventriculului stâng, localizarea obstrucţiei ejecţiei ventriculului
stâng.
5
Este cunoscut că aproape jumătate din cazurile de cardiomiopatie hipertrofică au
istoric familial. Pacientul nu are antecedente familiale de COH.
La examenul fizic - Cei mai multi pacienţi cu cardiopatie obstructivă
hipertrofică prezintă un puls arterial carotidian crescând rapid si un zgomot
cardiac IV. Semnul distinctiv al cardiomiopatiei hipertrofice obstructive este un
suflu sistolic, care este in mod caracteristic aspru, rombic, si de obicei incepe
tardiv dupa zgomotul I, intrucat ejecţia nu este stanjenită la inceputul sistolei.
Bolnavul prezintă însă un suflu sistolic de ejecţie, aspru, rugos, gr. III/VI în
focarul aortei cu iradiere pe carotide.
Explorări paraclinice:
Electrocardiograma în COH evidentiază obisnuit hipertrofie ventriculară
stângă si unde Q largi, adânci, in mai multe derivaţii, care sugereaza un infarct
miocardic vechi. Pacientul nu prezintă unde Q pe ECG.
Radiografia toracică arată un cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior
stâng alungit.
Metoda care susţine diagnosticul de stenoză aortică este ecocardiograma care
evidenţiază HVS concentrică importantă; VS cu funcţie sistolică normală;
Valvă aortică intens calcificată cu deschidere limitată realizând o stenoză aortică
medie strânsă. Diagnosticul e susţinut şi de angiografie: valve aortice
calcificate cu mobilitate redusă, fără regurgitare.
Regurgitare mitrală
Examenul fizic
La palpare, în regurgitarea mitrală se poate detecta impuls cardiac
hiperdinamic si pulsaţii carotidiene elevate, alături de umplere ventriculară
stângă proeminentă. Însă pacientul prezintă la palpare: şoc apexian în spaţiul V
i.c. stâng, pe linia medio-claviculară, uşor deplasat în jos şi în afară, freamăt
sistolic în spaţiul II-III i.c. drept, artere periferice pulsatile.
La auscultatie, în regurgitarea mitrală se pot detecta urmatoarele elemente:
- zgomotul Z1 diminuat in regurgitarea mitrala acuta si cea cronica severă.
- se poate ausculta un murmur suflant, de tonalitate inaltă, localizat la apex cu
iradiere in axila stinga sau subscapular
- un suflu holosistolic, la care intensitatea nu se corelează cu severitatea
regurgitării.
Pacientul prezintă la auscultaţie suflu sistolic în focarul aortic, timbru aspru-
rugos,cu iradiere pe carotide caracteristic stenozei aortice.
Explorări paraclinice:
Radiografia toracica. În regurgitarea mitrală cronică este prezentă hipertrofia
atrială si ventriculară stângă, cea de-a doua fiind caracteristică pacientului
investigat.
Electrocardiografia in regurgitarea mitrala cronică arata fibrilatie cronică
secundară atriului sting dilatat. Arată hipertrofie ventriculara stingă si largire
atriala stingă. Pot fi prezente evidenţe ale undelor Q posterioare sau inferioare
indicind infarctul miocardic in antecedente. Pacienţii au cel mai frecvent
6
modificari ale undei T si segmentului ST, cu inversarea undei T in derivaţiile
inferioare.
Cu ajutorul echocardiografia bidimensionale, în regurgitarea mitrală ar trebui
vizualizate cordajele tendinoase rupte sau muschiul papilar, precum si septul
interventricular perforat, ceea ce ecocardiografia pacientului nu prezintă.
7
La adulţi acestă boală congenitală este datorată de obicei unei valve
bicuspide dar nu determină colabarea semnificativa a orificiului aortic deoarece
majoritatea acestor valve sunt stenotice la naştere. Arhitectura lor alterată
induce turbulenţe in curgerea singelui cu trauma continuă a cuspelor si fibroză,
rigiditate crescută si calcificare.
În cazul pacientului această afecţiune congenitală se exclude.
8
13. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL tratamentul medical
intrând în discuţie ca şi pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator.
Tratamentul medicamentos
Sunt necesare medicamente care sa prevină şi sa trateze complicatiile stenozei de
valvă aortica. Dacă a fost inlocuită valva aortică chirurgical cu o valvă mecanică,
este nevoie de tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru
tot restul vieţii cu scopul prevenirii formării de cheaguri de sange in jurul valvei.
Se recomandă şi administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu
Warfarina. Daca valva mecanică a fost inlocuită cu o valvă provenita de la porc,
de la inceput se va administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la
operaţie.
Se prescriu şi antibiotice pentru a preveni endocardita infecţioasă, cauza de
distrugere a valvei artificiale. Hipertensiunea arterială se tratează în consecinţă.
Dacă stenoza aortica determină în plus aritmii, este necesară administrarea de
medicamente pentru regularizarea ritmului cardiac înainte de intervenţia
chirurgicală.
Atunci cand apare insuficienta cardiaca, trebuie sa se administreze cu precautie
medicamente precum diuretice, Digitala sau betablocante pentru a imbunatati
efectiv functia inimii de pompare a sangelui. Insa, aceste medicamente pot
cateodata sa accentueze simptomele la cei cu disfunctie a ventriculului stang.
Toţi pacienţii cu SA moderată sau severă necesită supraveghere periodică atentă.
La pacienţii cu SA severă activitatea fizică intensă ar trebui evitată chiar în stadiul
asimptomatic. Glicozizii digitalici, restricţia de sodiu şi administrarea prudentă a
diureticelor sunt indicate în tratamentul insuficienţei cardiace congestive, dar
trebuie să se evite depleţia de volum. În timp ce nitroglicerina este utilă pentru
ameliorarea anginei pectorale, tratamentul vasodilator pentru insuficienţa cardiacă
este de obicei de mică valoare şi poate chiar înrăutăţi starea.
Tratamentul chirurgical
Cea mai importantă decizie în tratamentul SA priveşte oportunitatea tratamentului
chirurgical, care la majoritatea adulţilor cu SA calcificată şi obstrucţie critică
(orificiul aortic mai mic de 0,5 cm2 / m2 din suprafaţa corporală) constă în
înlocuirea valvei.
Atunci când la adulţii cu SA valvulară severă se dezvoltă angină pectorală,
sincopă sau decompensare ventriculară stângă, prognosticul este foarte
nefavorabil în ciuda tratamentului medical şi poate fi îmbunătăţit semnificativ
prin înlocuirea valvei aortice.
9
fiziologic, a soluţiei Ringer sau glucozei în diferite diluţii. În cazul acestui pacient
care prezintă valori normale ale ionogramei şi hipertensiune nu este necesară
reechilibrarea electrolitică ci o ajustare a tensiunii arteriale care să permită
desfăşurarea intervenţiei chirurgicale.
Prevenirea infecţiilor se face încă din perioada preoperatorie, pe de o parte prin
pregătirea diverselor regiuni (colon, piele), iar pe de alta prin contracararea
factorilor care favorizează apariţia acestora. Cei mai importanţi ar fi aceia care
scad rezistenţa organismului la infecţie: vârsta înaintată, obezitatea sau
malnutriţia, cetoacidoza şi orice decompensare a diabetului zaharat, tratamentul
corticosteroid acut sau cronic, medicaţia imunosupresoare, infecţia sincronă cu
intervenţia. Se face preoperator şi-un tratament profilactic cu antibiotice.
Prezenirea apariţiei trombozei sau trombemboliilor se face administrare
profilactică de anticoagulante.
În evaluarea preanestezică a bolnavului cardiac in vederea interventiei
chirurgicale cardiace trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica
operatorie si de impactul fiziologic al circulaţiei extracorporeale si a opririi
elective a cordului:
• Interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor
mari sau plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei)
managementul chirurgical intraoperator.
•Antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara
aterosclerotica), trebuie luate in considerare. Stenoza semnificativa de artera carotidă
constituie indicaţie de trombeandarterectomie carotidiana care se poate efectua anterior
sau simultan cu interventia chirurgicală cardiacă.
• Coagulopatiile. Pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina
pot dezvolta complicatii trombotice importante la administrarea de heparina.
• Insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor
in timpul CEC si postoperator.
• Insuficienta respiratorie post-CEC poate fi importantă; astfel, pacientii cu
afectiuni pulmonare vor beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu
antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi si kinetoterapie.
Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si
fiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele
functionale ale cordului.
1.Investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie
2.Ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si
telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE). Ventriculografia
poate arata deficit de contractilitate, regurgitare mitrală sau şunturi intracardiace
3. Ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica
valvelor. Hipo/dis/akinezia unor zone din peretele ventricular indica zone de ischemie sau
infarctizate.
4. Cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi
obtinute prin intermediul investigatiilor neinvazive. Angiografia coronariana arata
localizarea si extinderea stenozelor coronare, incarcarea distala, prezenta fluxului
colateral si coronara dominanta.
10
5. Datele hemodinamice se obtin atat din cateterizarea inimii drepte cat si a inimii
stangi. Valorile presionale reflecta statusul volemic, functionalitatea valvelor cardiace si
prezenta hipertensiunii pulmonare.
6. Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii
cardiace includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT, ionograma, uree,
creatinina, glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, examen sumar de urina, radiografie
toracica (pentru cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei pulmonare) si
traseu ECG.
11
Mortalitatea operatorie in interventiile elective este sub 3%, crescand la vârste
extreme, nou nascuţi, varstnici, operatii de urgenţă, prezenta endocarditei si a
patologiei asociate.
Complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de sângerari, tulburari de ritm
si de conducere, accidente vasculare cerebrale embolice, sindrom de debit cardiac
scazut, insuficienţă renală, pulmonară.
În chirurgia vasculară riscul crescut de complicatii cardiace se datoreaza:
• factorilor de risc comuni atat pentru BC cat si pentru bolile vasculare
periferice ( DZ, fumat, hiperlipidemie)
• simptomatologia BC este deseori mascata de limitarea efortului impusa
de varsta, claudicatia intermitenta sau amandoua.
• chirurgia vasculara deschisa se asociaza fluctuatiilor volumelor intra/
extravasculare, ale presiunii de umplere cardiaca, ale TAS, FC si trombogenitatii.
12
3 - Examen ecocardiografic: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VS;
4 - Control la 1/3/6 luni în clinica de chirurgie cardiovasculară;
5 - Reconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale.
22. PROGNOSTIC
13
- qvo ad sanationem se referă la starea de sănătate a bolnavului
dacă va fi sau nu afectată- starea de sănătate este afectată şi permanent trebuie evitat
riscul de tromboză şi de endocardită infecţioasă.
- qvo ad laborem dacă va fi afectată capacitatea de muncă- capacitatea de muncă va fi
afectată şi trebuie evitat pe cât posibil efortul susţinut.
Predictori de prognostic nefavorabil după înlocuirea valvulară pentru stenoză
aortică:
•Vârsta avansată (>70 ani)
•Sexul feminin
•Chirurgia de urgenţă
•Boala coronariană ischemică
•Antecedentele de by-pass aorto-coronarian
•Hipertensiunea arterială
•Disfuncţia ventriculară stângă (FE<50%)
•Insuficienţa cardiacă
•Fibrilaţie atrială
•Repararea sau înlocuirea concomitentă a valvei mitrale
•Insuficienţa renală
•Hipertensiunea pulmonara
Bibliografie
http://www.cardiologie.ro/teaching/05-CAP_I-
ANESTEIZA_IN_CHIRURGIA_CARDIACA-PETRE_DEUTSCH.pdf
http://www.romedicale.ro/stenoza-aortica-este-de-natura-reumatismala-in-cele-mai-
multe-cazuri-informatii-medicale-cardiologie-297/
Angelescu N. (sub red.) - Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, vol.
I, 2001
Harrison – Principii de Medicina Interna editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire
editia din 2001)
Schwartz – Principiile Chirurgiei, Ed. Teora, Bucuresti, vol. I si II, 2005
14