Universidade Federal Fluminense

PROFESSOR PESQUISADOR

PROF. M.SC. ENG. ANTONIO FERNANDO NAVARRO

PROFESSOR ORIENTADOR

PROF. DR. ENG. MIGUEL LUIZ FERREIRA RIBEIRO

CLASSIFICAÇÃO DO ASSUNTO

Aplicando ferramentas de análise de riscos em programas de conformidade de gestão

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

HAMBLETON, M.. Applying root cause analysis and failure mode and effect analysis to our
compliance programs. Journal of health care compliance, ABI/INFORM Global, 7, 2, mar/abr, 2005,
2007.

PALAVRAS-CHAVE

Análise de Risco, Análise de Causa Básica, FMEA, Erro Humano, Fatores Humanos.

OBJETIVO

O trabalho sumariza uma reflexão na utilização dos métodos Análise da Causa Básica e da Análise do
Modo de Falha e Efeito, com base numa identificação de contribuição dos fatores humanos no processo
no processo de gerenciamento de riscos, em uma forma generalizada.

METODOLOGIA DE PESQUISA (E/OU MÉTODO DE CONSTRUÇÃO)

A autora utiliza dois métodos particulares da Gerência de Riscos, oriundos da Teoria Geral da
Administração, que são a Análise da Causa Básica e o método da Análise do Modo de Falha e Efeito,
para compor uma reflexão de uma utilização otimizada dos dois instrumentos.

CONCLUSÃO (PRINCIPAIS RESULTADOS, POLÊMICAS E CONCLUSÕES)

O artigo se inicia, apresentando a importância em se compreender o “por quê?” ocorrem os acidentes,

mais do que se saber “quem” deu causa ou “como” se processou o evento. A autora chama a atenção
para a importância das ferramentas Análise da Causa Básica (em inglês, RCA) e Análise do Modo de
Falha e Efeito (em inglês, FMEA) que podem fornecer subsídios valorosos para compreensão dos

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eventos dos acidentes. No entanto, ela acrescenta que uma necessidade básica para se obter o máximo
dessas ferramentas e, se entender efetivamente o seu uso, é conhecer os fatores humanos e a abordagem
sistêmica dos processos das falhas. Em virtude disso, são então apresentados os conceitos de “falhas
ativas” e “falhas latentes”, extraídos de James Reason1. As “falhas ativas” são aquelas provenientes das
ações ou omissões que parecem “causar”2 as falhas. São aquelas cometidas diretamente pelos
indivíduos por falhas ou enganos. Quanto à segunda categoria, são aquelas, segundo a interpretação da
autora, mais difíceis de serem identificados por que ocorrem ao longo de toda a cadeia do processo,
provenientes de falhas em algum momento, por alguém não, necessariamente, diretamente identificado
no processo. Neste segundo grupo estão os erros de supervisão, os erros administrativos, etc. É
importante observar que os fatores humanos estão presentes em ambos. O texto apresenta ainda um
breve recenseamento teórico, trazendo o conceito da interdependência na seqüência de eventos do
“dominó” de Frank Bird, além, da visão sistêmica da psicologia organizacional apresentada por Charles
Perrow. A autora ainda complementa que os erros humanos, geralmente, se apresentam em três
categorias, segundo sua natureza: (1) erros baseados em habilidades – aqueles concebidos em
habilidades básicas, sem um pensamento consciente e significante; (2) erros baseados em decisão – de
comportamento intencional, porém, fruto de um plano errado, ou treinamento errado, ou ordem errada,
ou política errada, etc; e, (3) erros baseados na percepção – quando não se tem informação suficiente e
se age por “bom senso” em partes (lacunas) não existentes de planos de processo (planos incompletos).

A autora descreve sucintamente, em seguida, os 4 passos que definem o processo da RCA como (1) a
coleta e compilação dos dados da investigação, (2) a avaliação dos fatores de causa por blocos de
diagramas separados conceitualmente, (3) a identificação das causas básicas com auxílio do Diagrama
de Ishikawa, e, (4) geração de recomendações para a ação corretiva. Da mesma forma a autora procede
para a ferramenta FMEA, onde ela se baseia em três condições de sistematização do processo que são:
(1) reconhecer e avaliar o potencial de falhas do produto ou processo e seus efeitos; (2) identificar ações
que poderiam eliminar ou reduzir as chances potenciais da ocorrência de falhas; e, (3) documentar o
processo.

Como conclusão, a autora sugere alguns procedimentos que devem ser seguidos para se gerenciar os
dois métodos. O primeiro deles seria escolher cuidadosamente os processos que deverão ser submetidos
à revisão e/ou investigação. Ela afirma que nem toda investigação requer uma RCA formalizada, assim
como, nem todo processo necessita que se faça uma avaliação através da FMEA. Importante
observarçao se faz no texto quanto àqueles setores que deixam de existir na estrutura; sendo
recomendável a aplicação de tais métodos para avaliação do impacto de tais medidas. Como terceiro
procedimento, a autora menciona o necessário engajamento do funcionário nas atividades/programas de
gestão de risco da empresa. O quarto procedimento seria marcar presença nos processos de avaliação e
atualização implementados na empresa, mesmo que em subprojetos, mas que contribuem para todo o
processo. Finalmente, uma nova forma de pensar sobre os processos e as investigações seria o quinto
procedimento sugerido. Este contemplaria um real compromisso em se descobrir a causa básica de um
evento não desejado ou uma falha importante em um processo ou produto, mesmo que não seja um ato
formalizado, tendo como princípio a resposta a sucessivas perguntas pela expressão “por quê?”

OPINIÃO (PONTOS FORTES E FRACOS)

1
REASON, J. T. Human Error. New York: Cambridge University Press, 1990.
2
Grifo da autora.

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Trata-se de uma reflexão teórica e exploratória de um tema onde dois métodos são revistos e
contemplados dentro de uma nova ótica, caracterizando um estudo de natureza descritiva. A autora
valida sua exposição por argumentação, com suporte teórico sobre métodos universalmente aceitos para
a área de conhecimento em questão.

Atualmente, na análise de acidentes e/ou processos, não se pode mais deixar de levar em conta uma
questão que vai além das observações de “quem” ou “como”, mas sim, “por quê?”. Duas ferramentas
gerenciais poderosas se mostram bastante aptas para a tarefa que são a Análise das Causas Básicas (em
inglês, RCA) e Análise do Modo de Falha e Efeito (em inglês, FMEA). No entanto, a melhor utilização
desses dois métodos passa por um conhecimento bastante importante sobre os fatores humanos. Um
estudo sobre tais fatores se coloca como primordial para o alcance pleno dos objetivos. Neste trabalho,
é apresentada uma sugestão de metodologia levando em conta as especificidades dos métodos e os
aspectos inerentes aos erros humanos, com uma avaliação pormenorizada da influência destes naqueles.

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