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REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS –RIPS-

COOPERATIVA ODONTOLÓGICA DE ANTIOQUIA- COODAN

DATOS ADMINISTRATIVOS
Nombre del Municipio (Canal de Atención) Código del Municipio Nombre EPS Nombre IPS Código IPS

Nombre del Profesional Cargo Código del Profesional (cc)

Tipo Tipo Tipo

Fecha de Nombre de la
de de de Teléfono de la Teléfono de la
Nombres del usuario Apellidos del usuario N° de identificación Sexo Nacimiento N° de Afiliación Nivel Nombres y Apellidos del Cotizante Ocupación Empresa donde Dirección de la Residencia Zona
identifi Afilia- Usua- Residencia Empresa
(DD/MM/AA) labora
cación ción rio

FSO-013-V01
CC: Cédula de Ciudadanía
CE: Cédula de Extranjería C: Cotizante 1: Contributivo
PA: Pasaporte M: Masculino 1 B: Beneficiario 2: Subsidiado U: Urbano
RC: Registro Civil F: Femenino 2 A: Adicional 3: Vinculado R: Rural
TI: Tarjeta de Identidad 3 4: Particular
AS: Adulto sin Identificación 5: Otro
MS: Menor sin Identificación: 6. Desplazado con afiliación al Régimen Contributivo
NUI° N Único de Identificación 7. Desplazado con afiliación al Régimen Subsidiado
8. Desplazado no asignado (Vinculado)
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REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS –RIPS-

COOPERATIVA ODONTOLÓGICA DE ANTIOQUIA- COODAN

DATOS ASISTENCIALES
Nombre del Municipio (Canal de Atención) Código del Municipio Nombre EPS Nombre IPS Código IPS

Nombre del profesional Cargo Código del Profesional (cc)

DATOS PARA CONSULTA DIAGNÓSTICO (CÓDIGO CIE) CONDUCTA (Marcar con X) APLICABLE A PROCEDIMIENTOS ÚNICAMENTE

Formulación (# Medicament.)

Laboratorio(Cant. exámenes)

Finalidad del Procedimiento

N° de días de Incapacidad
Radiografías (N° de Rx)
Finalidad de la Consuta

Tratamiento Terminado
Complicación (Código)
Ámbito de Realización
Remisión Especialista

Forma de Realización
Dx. Relacionado N° 1

Dx. Relacionado N° 2
Fecha de la Consulta Código de la Consulta o

Personal que atiende

Diagnóstico Principal

Dx. relacionado N° 3
Tipo de Dx. Principal

Tratamiento Iniciado

Paciente Terminado
N° de Tratamientos
ó Procedimiento Procedimiento

Paciente Iniciado
N° de Identificación (CUPS) (CUPS)

Causa Externa

(Odontológico)

(Odontológico)
N° de Dientes
Primera Vez

Primera Vez
Incapacidad
Ecografías
Repetida

Repetida
Otros
DD MM AA

FS0-013-V01
01: Atención del Parto 1: Único o Bilateral
01: Accidente de Trabajo 09: Sospecha de Maltrato Físico 02: Atención de Recién Nacido 01: Médico Especialista 1: Diagnóstico 1: Ambulatorio 2: Múltiple o Bilatera
02: Accidente de Tráfico 10: Sospecha de Abuso Sexual 03: Atención en Planif. Familiar 02: Médico General 2: Terapéutico 2: Hospitalario Igual Vía. Diferente Especial
03: Accidente Rábico 11: Sospecha de Violencia Sexual 04: Detección de Alteraciones 03: Enfermera 3: Prot. Específ 3: En Urgencias 3: Múltiple o Bilateral
04: Accidente Ofídico 12: Sospecha de Maltrato Emocional de Cto y Dllo del menor de 10 años 04: Aux. Enfermería 1: Impresión Dx 4: Detec. Temp. (E.G.) Igual Vía. Igual Especial
05: Otro tipo de accidente 13: Enfermedad General 05: Detección de Alteraciones de Dllo del Joven 05: Otro 2: Confirmado Nuevo 5: Detec. Temp. (E.P.) 4: Múltiple o Bilateral
06: Evento catastrófico 14: Enfermedad Profesional 06: Detección de Alteraciones del Embarazo 06: Odontólogo Especialista 3: Confirmado Repetido Diferente Vía. Diferente Especial
07: Lesión por Agresión 15: Otra 07: Detección de Alteraciones del Adulto 07: Odontólogo General 5: Múltiple o Bilateral
08: Lesión Auto Inflingida 08: Detección Alteraciones Vista 08: Higienista Oral Diferente Vía. Igual Especial
09: Detección de Enfermedad Profesional
10: No aplica