HIPERTENSIÓN

En el embarazo, el gasto cardiaco aumenta un 40% debido fundamentalmente al incremento del

volumen de expulsión (eyección). La frecuencia cardiaca aumenta aproximadamente 10 latidos
por minuto (lpm) durante el tercer trimestre. En el segundo trimestre del embarazo, la
resistencia vascular sistémica disminuye y se acompaña también de una disminución de la
presión arterial. Durante el embarazo, una presión arterial de 140/90 mmHg se considera alta y
se vincula con un incremento importante de la morbilidad y la mortalidad perinatales. En todas
las embarazadas, la medición de la presión arterial se debe llevar a cabo en sedestación, debido
a que en muchas mujeres la postura en decúbito lateral origina una presión arterial menor de la
registrada en sedestación. El diagnóstico de hipertensión requiere la obtención de dos
mediciones altas de la presión arterial, separadas por un mínimo de 6 h. La hipertensión durante
el embarazo suele deberse a preeclampsia, hipertensión crónica, hipertensión gestacional o
nefropatía.

PREECLAMPSIA
Se sabe que 5 a 7% de todas las embarazadas terminan por padecer preeclampsia, que incluye
hipertensión no mostrada antes (presión >140/90 mmHg) y proteinuria (>300 mg/24 h)
después de las 20 semanas de gestación. Se desconocen los factores placentarios exactos que
originan el problema, pero el resultado final es el vasoespasmo y la lesión endotelial de múltiples
órganos. La secreción excesiva de la tirosincinasa 1 soluble similar a fms, un antagonista natural
del factor de crecimiento del endotelio vascular, y la menor secreción del factor de crecimiento
mencionado, pudieran contribuir a la disfunción endotelial, la hipertensión y la proteinuria
observadas en la preeclampsia. Las células del endotelio glomerular muestran turgencia y
disminuyen el diámetro interior de los vasos. La preeclampsia conlleva alteraciones en la
autorregulación circulatoria cerebral, con un incremento del riesgo de accidente cerebrovascular,
con presiones arteriales casi normales. Los factores de riesgo para la aparición de preeclampsia
son nuliparidad, diabetes mellitus, antecedentes de nefropatía o hipertensión crónica,
antecedentes de preeclampsia, edades extremas de la madre (>35 o <15 años), obesidad,
mutación del factor V de Leiden, gen T235 del angiotensinógeno, mutación del gen de la
protrombina G20210A, síndrome de anticuerpos antifosfolípido y gestación múltiple.

La preeclampsia grave consiste en la aparición reciente de hipertensión y proteinuria

acompañadas por disfunción del sistema nervioso central (SNC) (cefalalgias, visión borrosa,
convulsiones, coma), elevaciones importantes en la presión arterial (>160/110 mmHg),
proteinuria grave (>5 g/24 h), oliguria o insuficiencia renal, edema pulmonar, lesión
hepatocelular (aminotransaminasa de alanina [alanine aminotransaminase, ALT] mayor de dos
veces el límite superior de la normalidad), trombocitopenia (recuento plaquetario <100 000/ l)
o coagulación intravascular diseminada. Las mujeres con preeclampsia de grado leve son
aquéllas en las que aparecen hipertensión, proteinuria y edema sin evidencia de preeclampsia
grave. El síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas, plaquetopenia
[hemolysis,  elevated liver enzymes, low  platelets]) representa un subgrupo especial de
preeclampsia grave y constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad en esta
enfermedad. La aparición de disfunción plaquetaria y de alteraciones de la coagulación
incrementa aún más el riesgo de accidente cerebrovascular.
PREECLAMPSIA: EL TRATAMIENTO

La preeclampsia desaparece al cabo de pocas semanas tras el parto. En las embarazadas con
preeclampsia antes de la semana 37 de gestación, el parto reduce la morbilidad en la madre
pero expone al feto al riesgo de un parto prematuro. El tratamiento de la preeclampsia es difícil
debido a que requiere que el clínico considere simultáneamente la salud del feto y de la madre
para tomar decisiones que permitan la supervivencia del pequeño en las mejores condiciones.
En general, antes de que se alcance el término de la gestación, las mujeres con
preeclampsia leve pueden tratarse de manera conservadora mediante reposo en cama,
vigilancia cuidadosa de la presión arterial y la función renal, y vigilancia intensiva del feto. En el
caso de mujeres con preeclampsia grave se recomienda el nacimiento del producto, salvo que la
gestante sea candidata para la atención "expectativa" en un hospital de especialidades. Esta
última modalidad en el caso de la preeclampsia grave que surge mucho antes del término,
brinda algunos beneficios para el feto pero conlleva riesgos importantes para la embarazada.

El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto con salida del feto y la placenta. En las
mujeres con preeclampsia grave, el tratamiento activo de las presiones arteriales >160/110
mmHg reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares. Para el tratamiento de la preeclampsia,
los medicamentos más utilizados son el labetalol y la hidralazina por vía intravenosa. Es posible
que la segunda se vincule con más episodios de hipotensión materna que el primero. También
se pueden usar otros agentes alternativos como los antagonistas del calcio. La presión arterial
alta se debe disminuir de manera lenta para evitar la hipotensión y la disminución del flujo
sanguíneo al feto. Es necesario evitar la administración de inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE) así como de bloqueadores del receptor
de la angiotensina durante los trimestres segundo y tercero del embarazo, debido a sus efectos
adversos en el desarrollo fetal. Las embarazadas que se tratan con inhibidores de la ACE suelen
desarrollar oligohidramnios, que puede deberse a la disminución de la función renal del feto.

El sulfato de magnesio es el fármaco más apropiado para evitar y tratar las convulsiones por
eclampsia. En dos grandes estudios clínicos con asignación aleatoria se demostró la superioridad
del sulfato de magnesio respecto a la fenilhidantoína y el diazepam, y en otro estudio reciente
de igual tipo se demostró la eficacia del mismo fármaco para aminorar el peligro de convulsiones
y quizás el de muerte de la madre. El magnesio puede prevenir las convulsiones al interaccionar
con los receptores de N-metil- D-aspartato (NMDA) en el sistema nervioso central. Dadas las
dificultades para pronosticar las convulsiones vinculadas a la preeclampsia en función de la
gravedad de la enfermedad, se recomienda que una vez que se toma la decisión de llevar
adelante el parto, todas las pacientes con un diagnóstico de preeclampsia sean tratadas con
sulfato de magnesio (véase a continuación el cuadro de "Regímenes").
REGÍMENES DE ADMINISTRACIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO PARA LA
PREVENCIÓN DE CONVULSIONES EN MUJERES PREECLÁMPTICAS EN
PRIMERA ETAPA DEL PARTO

Vía intramuscular Vía intravenosa

10 g (5 g en plano IM en Administración de 6 g del fármaco en un lapso de 15 min

cada glúteo)a 
1 a 3 g/h por goteo continuo (bomba)
 

5 g en plano profundo, IM Puede mezclarse con 100 ml de solución de cristaloides; para

cada 4 h, en lados alternos administración intravenosa rápida se prepara como solución de 20 %se
aplica a un ritmo máximo de 1 g/min

40 g de MgSO4· 7H2O en 1 000 ml de solución de Ringer con lactato; se

administra en goteo a razón de 25 a 75 ml/h (1 a 3 g/h) a

a
Preparado en forma de solución al 50%.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA ESENCIAL

El embarazo complicado por una hipertensión crónica esencial se relaciona con un menor
crecimiento intrauterino y una mayor mortalidad perinatal. Las embarazadas con hipertensión
crónica presentan un mayor riesgo de preeclampsia y desprendimiento placentario. Las mujeres
con hipertensión crónica deben estudiarse con todo cuidado antes de que se embaracen, para
identificar posibles causas remediables de hipertensión y para comprobar que la medicación
antihipertensiva prescrita no produce efectos adversos sobre el embarazo (p. ej., inhibidores de
la ACE, bloqueadores del receptor de la angiotensina). La metildopa alfa y el labetalol son los
fármacos utilizados con mayor frecuencia para el tratamiento de la hipertensión crónica durante
el embarazo. Es necesaria la evaluación previa de la función renal para diferenciar los efectos de
la hipertensión crónica y los de la preeclampsia en caso de que la hipertensión empeore durante
el embarazo. No existen datos convincentes que demuestren que el tratamiento de la
hipertensión crónica de grado leve mejore la evolución perinatal.

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Este cuadro consiste en aumento de la presión arterial durante el embarazo o durante las
primeras 24 h tras el parto, sin hipertensión crónica preexistente ni otros signos de
preeclampsia. La hipertensión gestacional no complicada que no evoluciona a preeclampsia no
se ha vinculado con resultados adversos para el embarazo ni con un pronóstico adverso a largo
plazo.

NEFROPATÍA

El embarazo normal se caracteriza por una mayor filtración glomerular y de la depuración de

creatinina. Esto se debe al incremento del flujo plasmático renal y de las presiones de filtración
glomerular. Las pacientes con nefropatía e hipertensión primarias suelen presentar un
empeoramiento de la hipertensión durante el embarazo. Cuando se superpone un cuadro de
preeclampsia, la lesión endotelial adicional da lugar a un síndrome de pérdida capilar que puede
dificultar el tratamiento de estas pacientes. En general, las pacientes con nefropatía e
hipertensión primarias se benefician del tratamiento activo de la presión arterial. El consejo
previo a la concepción es también esencial para estas pacientes, de manera que se pueda
evaluar con precisión el riesgo antes de que se inicie el embarazo, con tiempo para efectuar las
modificaciones y ajustes necesarios en la medicación. En general, el nivel sérico de creatinina
antes del embarazo <133  mol/L (<1.5 mg/100 ml) se vincula con un pronóstico favorable.
Cuando la nefropatía empeora durante el embarazo resulta esencial la colaboración estrecha
entre el nefrólogo y el especialista en medicina maternofetal para que las decisiones relativas al
parto sean tomadas en el contexto de las secuelas de prematuridad del neonato frente a las
secuelas a largo plazo que puede presentar la madre respecto a su futura función renal.