UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA.

CLÍNICA INTEGRAL III

CIRUGÍA BUCAL

EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR INFERIOR

GRUPO
3402

PACIENTE

HERNANDEZ GARDUÑO ALEJANDRO

NUMERO DE EXPEDIENTE
1135

NOMBRE DEL OPERADOR: ARELLANO MONTERO LAURA

NOMBRE DEL ASISTENTE: BECERRIL GÓMEZ NAYELI

PRE-OPERATORIO O PROGRAMACIÓN____________________

TRANS-OPERATORIO___________________________________

POST-OPERATORIO____________________________________

ALTA QUIRÚRGICA_____________________________________

Abril 2011
INDICE.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN: ……………………………………………………………….

HISTORIA CLÍNICA MÉDICA:……………………………………............................

ANAMNESIS:……………………………………………………………………………
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:………………………….........
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS NO PATOLÓGICOS:………………..
ANTECEDENYES PERSONALES PATOLÓGICOS:………………………
PADECIMIENTO ACTUAL:……………………………………………………

EXPLORACIÓN FÍSICA:………………………………………………………...……..

PARACLÍNICOS:………………………………………………………………………………...
BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA:……………………………………………….
TIEMPO DE PROTROMBINA (vía
extrínseca):……...………………………………
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (vía
intrínseca)………………………
QUÍMICA SANGUÍNEA:………………………………………………………………..
RADIOGRAFÍAS:………………………………………………………………............

COMENTARIO Y ANÁLISIS INTEGRADO DEL ESTADO SISTÉMICO DEL PACIENTE

CON RELACIÓN A SU PADECIMIENTO LOCAL ANALIZADO E INTERPRETADO
LOS PARACLÌNICOS, ASÍ COMO LA SECUENCIA DE LAS ACTIVIDADES
PROGRAMADAS……………………………………………………......................................

ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO SISTÉMICO Y

QUIRÚRGICO:………………………………………………………………………….............

DESARROLLO:………………………………………………………………………………….
ANATOMIA:……………………………………………………………………..............
OSTEOLÓGIA (HUESO DEL MACIZO FACIAL Y CRÁNEO) IMAGEN
POR HUESO…………………………………………………..........................

MIOLOGÍA (MÚSCULOS DEL MACIZO FACIAL, DE LA MASTICACIÓN

Y CUELLO) “ORIGEN, INSERCIÓN, FUNCIÓN E IMAGEN DE CADA
UNO”……………………………………………………………………………..

INERVACIÓN DE LOS 12 PARES CRÁNEALES (DESCRIPCIÓN)……..

IRRIGACIÓN COMPLETA DE CABEZA Y CUELLO DESDE

CORAZÓN………………………………………………………………………

ANESTÉSICOS (CLASIFICACIÓN, DOSIFICACIÓN Y FORMULA)……..

FASES DE LA CICATRIZACIÓN Y COAGULACIÓN………………..........

ETIOLOGÍA Ó TEORÍAS DEL PADECIMIENTO……………………..........

PATOLOGÍA……………………………………………………………............
PRINCIPIIOS QUIRÚRGICOS (ASEPSIA, ANTISEPSIA Y
ESTERILIZACIÓN)………………………………………………………

LAVADO Y VESTIDO QUIRÚRGICO………………………………….

TÉCNICA QUIRÚRGICA CON DIDUJOS……………………………...

MATERIAL E INSTRUMENTAL………………………………………..

FARMACOLOGÍA (ANTIBIOTICOS Y ANALGÉSICOS)…………….

INDICACIONES MÉDICAS……………………………………………..

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………..
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

 Nombre: Hernández Garduño Alejandro

 Edad: 18 años
 Ocupación: Estudiante

Tipo de sangre: “O” Positivo
 Fecha y lugar de nacimiento: México D. F 5 de Agosto de 1992
 Estado Civil: Soltero
 Alergias: Cefalotina y polvo
 Escolaridad: Preparatoria

HISTORIA CLÍNICA MÉDICA:

ANAMNESIS:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

 Abuela materna: Presenta Diabetes Mellitus

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

 Vivienda propia, sin ningún riesgo ambiental, cuenta con electricidad, agua
potable, baño, regadera y drenaje.
 Higiene personal aceptable.
 Hábitos orales: Onicofagia y morder objetos.
 Higiene dental aceptable.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Varicela a los 3 años con control médico.

 Sarampión a los 4 años con control médico.
 Escarlatina a los 9 años con control médico.
 Parotiditis a los 7 años con control médico.
 Asma a los 6 años con control médico y sin complicaciones.
 Faringoamogdalitis a los 5 años sin control médico, tuvo complicaciones.
 Fiebre Reumática a los 12 años tuvo control médico, sin complicaciones.
 Gastroenteritis a los 15 años con control médico sin complicaciones.
 Colitis a los 15 años con control médico, sin complicaciones.
 Refiere consumo de cigarro 1 cada 6 meses.
 Alergias: Polvo y Cefalotina

PADECIMIENTO ACTUAL:

Gastroenteritis y Colitis
 EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales:
Pulso: 66 X min.
T.A: 120/80 mm/Hg.
F.C: 77 X min.
F.R: 21 X min.
TEMPERATURA: 36.5° C.

Somatometría:
PESO: 63.8 Kg.
TALLA: 1.70 cm.
 TIEMPO DE PROTROMBINA:

TP: 12 a 14 seg.

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL:

TPT 60 a 70 seg.

QUÍMICA SANGUÍNEA:
 RADIOGRAFÍA:
Rx Panorámica: Tercer molar inferior derecho retenido, mesioangulado de acuerdo
con la clasificación de Winter. Pell y Gregory (Clase I, posición A)

EXODONCIAS COMPLEJAS

Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia
convencional en una exodoncia con exigencia de medios especiales técnicos,
médicos, farmacológicos o de cualquier otro tipo, y que en la mayoría de los casos se
traduce en la exigencia de realizar una exodoncia quirúrgica.

Las causas que pueden convertir una extracción dentaria convencional en una
exodoncia compleja pueden agruparse en 4 categorías:

- Por enfermedad del paciente.

- Por falta de cooperación.
- Exodoncias múltiples.
- Por alteraciones locales.

RECOMENDACIONES PREVIAS ALA INTERVENCION QUIRURGICA

- La cirugía debe efectuarse en una boca en perfectas condiciones higiénicas, por este
motivo le recomendamos:

Desayunar bien.

• Cepillarse bien la boca antes de acudir a la cita para operarse.

• Enjuagarse la boca con un colutorio de clorhexidina después de cada comida desde 2

ó 3 días antes de la cirugía.

- Debe acudir a la cita para la intervención quirúrgica con la ropa adecuada, que debe
ser holgada y no calurosa, recomendando evitar prendas que compriman el cuello, la
cintura, etc. Lleve una camisa o una blusa cómoda y amplia que pueda desabrocharse
por delante si es necesario.

- Es necesario llevar labios y uñas sin pintar como también es importante no llevar
maquillaje en la cara. Los hombres deben estar bien rasurados, sin bigote ni barba. La
cara debe estar limpia.

- Ducharse y lavarse la cabeza.

- Procure dejar todos los objetos metálicos a las personas que le acompañan.

ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO SISTÉMICO Y

QUIRÚRGICO:

De acuerdo con los resultados del paciente y el procedimiento quirúrgico que se

realizará el pronóstico es favorable.

DIAGNOSTICO

 DIAGNOSTICO GENERAL:
Paciente masculino de 18 años de edad, que al interrogatorio por aparatos y
sistemas refiere gastritis y colitis desde los 15 años controlada, diagnosticado
por médico general.
Ácido Úrico elevado

 DIAGNOSTICO BUCAL:

Tejidos blandos: Gingivitis localizada

Tejidos duros: Obturaciones sin caries.

Maloclusión. Clasificación de Angle clase III, sobre mordida vertical y

desviación de línea media mandibular.

 DIAGNOSTICO QUIRÚRGICO:
Extracción de los 4 terceros molares, terceros molares superiores
semierupcionados, terceros molares inferiores impactados.

DESARROLLO:

ANATOMIA:
OSTEOLÓGIA (HUESO DEL MACIZO FACIAL Y CRÁNEO)
IMAGEN POR HUESO.

El cráneo se compone de 8 huesos:

1 HUESO Frontal
1 HUESO Etmoides
1 HUESO Esfenoides
 1 HUESO Occipital
2 HUESOS Temporales
2 HUESOS Parietales

FRONTAL: Es un hueso único mediano y simétrico, se encuentra situado en la parte

más anterior y superior del cráneo. Está situado por delante de los parietales, del
etmoides y el esfenoides. Cierra la parte anterior de la cavidad craneal. Se articula por
abajo con el etmoides, los huesos nasales, los huesos cigomáticos, los lagrimales y
los maxilares.
Contribuye a unir el esqueleto del neurocráneo (caja del encéfalo) con el
viscerocráneo (esqueleto facial); participa en la formación de las cavidades nasales y
orbitarias.
El borde nasal tiene forma de V.
A 3 cm medial se encuentra el agujero supraorbitario.

Está formada por 2 caras:

Posterior- Cóncava.
Externa- Convexa.
Hacia abajo, por encima de la implantación de la nariz, se observa una eminencia
roma, la glabela, a cuyos lados emergen dos superficies arqueadas y romas: los arcos
superciliares. Estos se extienden medialmente desde un borde redondeado y vertical,
el borde nasal, que se articula con el hueso lagrimal y el maxilar, hasta una apófisis
prismática triangular oblicua abajo y lateralmente, la apófisis cigomática, articulada con
el hueso cigomático.

La porción nasal del frontal: presenta la escotadura etmoidal, en forma de “U” abierta
hacia atrás, que recibe a la cara superior del hueso etmoides.
Porción orbitaria: Son lisas, triangulares con base anterior, amplias y cóncavas. Están
dispuestas a uno y otro lado de la porción nasal y constituyen la pared superior de las
cavidades orbitarias. Aquí se observa, anterior y lateralmente, una pequeña depresión:
la fosa de la glándula lagrimal.

Su borde parietal es semicircular y dentado, se articula con el borde frontal de los

huesos parietales; el borde esfenoidal es delgado, se articula a cada lado con las alas
menores del esfenoides.
A los lados de la porción nasal y hacia arriba se encuentran dos cavidades más o
menos desarrolladas: los senos frontales, que se abren en las cavidades nasales.

Se articula con los huesos:

Huesos Nasales. “medialmente” (cara posterior)
Maxilar (Apófisis frontal de Maxilar).
Cigomático. (ángulo superior)
Etmoides (lamina perpendicular), (celdillas)
Parietales.
Esfenoides (Alas mayores y menores).
Lagrimal (borde superior)

ETMOIDES: Hueso único, mediano, simétrico, se halla situado por delante del
esfenoides y por detrás de la escotadura etmoidal del hueso frontal. Contribuye a la
formación de las cavidades orbitarias y nasales. Se encuentra situado inferior, anterior
y media de la base del cráneo.
Está constituido por una lámina perpendicular (vertical) situado en la línea media, una
lámina cribosa (horizontal) y los laberintos etmoidales, que se desprenden de los
extremos de la lámina cribosa.

El cornete medio se articula con la cresta etmoidal del maxilar y huesos palatinos en la
porción posterior.
Se articula con:
Frontal (espina nasal) “borde anterior”
Huesos nasales.
Esfenoides (cresta esfenoidal del cuerpo del esfenoides) “borde posterior”
Vómer “borde posteroinferior” (borde anterior)
Maxilar (cara nasal)
Palatino (carilla etmoidal de la apófisis orbitaria del palatino) “cara inferior”
Lagrimal (porción superior de la cara media) “cara anterior”
Cornete inferior (apófisis etmoidal)

ESFENOIDES: Se encuentra situado en la parte media de la base del cráneo, entre

el etmoides y el Frontal.
Se distinguen en él una parte media, el cuerpo, de donde parten a cada lado tres
apófisis. De estas tres apófisis, dos son laterales, las alas menores y las alas mayores
del esfenoides, y una tercera vertical e inferior, las apófisis pterigoides

En el cuerpo se distinguen seis vistas: una vista superior, inferior, anterior, posterior y
vistas laterales.

Las alas menores. Triangulares, de base medial y horizontales se implantan a ambos

lados del cuerpo del esfenoides por medio de dos raíces: superior y postero-inferior,
ambas delimitan el conducto óptico, por donde pasan hacia la órbita el nervio óptico y
la arteria oftálmica. Están constituidos por dos caras y dos bordes.

Las alas mayores: son de contorno anguloso, fuertemente incurvadas hacia arriba y
hacia atrás, prolongan la parte latero-inferior del cuerpo del esfenoides. Se distinguen
tres caras y cuatro bordes.

Apófisis pterigoides: Se implantan en la cara inferior del cuerpo del esfenoides por
medio de dos raíces: una medial y otra lateral. Presenta dos láminas, una medial y una
lateral.

Se articula con:
Etmoides (cresta galla del etmoides) “cara superior”, (lámina cribosa) “cara
anterior”
Occipital “cara posterior”
Vómer (borde superior) “cara inferior”
Frontal (pared superior de la órbita). “alas menores”
Cigomático (apófisis frontal) “borde cigomático”
Temporal.(borde anterior de la porción petrosa)
Parietales (ángulo esfenoidal)
Palatino (apófisis piramidal del palatino) (apófisis orbitaria) “cara anterior”

OCCIPITAL: Se encuentra situado en la parte media, posterior e inferior del cráneo.

Se articula con:
Temporal (porción mastoides).
Parietales.
Esfenoides.
TEMPORAL: Se encuentra situado inferior lateral del cráneo.
Se compone de 3 porciones:
Porción escamosa
Hueso timpánico
Porción petrosa
Se articula con:
Mandíbula (cóndilo).
Cigomático.
Parietales.
Esfenoides (ala mayor).
Occipital.

PARIETALES: Se encuentra situado a cada lado de la línea media, parte superior y

lateral del cráneo.

Se articula con:
Parietal opuesto.
Temporal (escama del temporal).
Frontal.
Occipital (escama del occipital).
Esfenoides
Hueso par, situado por detrás del frontal, por encima del temporal y por delante del
occipital.

El borde sagital superior se articula con el borde correspondiente del parietal opuesto,
formando la sutura sagital.

El borde escamoso inferior se articula con la escama del temporal- El borde frontal se
articula con el frontal por medio de la sutura coronal. El borde occipital se une a la
escama del occipital por medio de la sutura lambdoidea.
El ángulo frontal corresponde a la unión de las suturas coronal y sagital este punto se
llama bregma. El ángulo occipital está formado por las suturas sagital y lambdoidea
este punto se denomina lambda.
La cara se compone de 14 huesos:

2 HUESOS Maxilares.
2 HUESOS Lagrimales.
2 HUESOS Palatinos.
2 Conchas nasales inferiores.
2 HUESOS Nasales.
2 HUESOS Cigomáticos.
1 Vómer.
1 HUSO Mandibular.

MAXILAR: Es un hueso par que participa en la constitución de la órbita, la bóveda

palatina, las fosas nasales y la fosa infratemporal. Constituye la pieza principal del
esqueleto facial.
Una apófisis palatina une al maxilar de un lado, con su homónimo opuesto, formando
parte del paladar óseo (bóveda palatina). Los maxilares así reunidos presentan un
contorno inferior en forma de arco, donde se ubican los alvéolos, para los dientes
superiores.
El maxilar está formado por hueso compacto con pequeños islotes de tejido esponjoso
en la base de la apófisis frontal, sobre todo en el borde alveolar. El centro del hueso
presenta una cavidad de forma piramidal que corresponde al seno maxilar.

Vista medial
Su borde lateral es su borde de implantación en el maxilar; el borde medial se
adelgaza hacia atrás y en toda su extensión se une al del lado opuesto, formando
sobre la cara nasal una saliente: la cresta nasal; hacia adelante termina en una
prolongación que constituye una semiespina que se articula con el otro maxilar: la
espina nasal anterior, por detrás de la cual se observa un canal que, con el otro del
maxilar, forma el conducto incisivo, por donde pasan el nervio y la arteria
nasopalatinos.

Vista lateral
En su parte anterior, por encima de la implantación de los incisivos, se observa una
depresión: la fosa canina, limitada por detrás por una saliente, la eminencia canina.
Por detrás y encima de esta eminencia, se destaca la apófisis cigomática, que se une
por su base al resto del hueso.

Se encuentra situado superior a la cavidad bucal, inferior a la cavidad orbitaria y

lateralmente a las cavidades nasales.
Se articula con:
Frontal (parte lateral del borde nasal)
Cigomático.
Maxilar opuesto.
Concha nasal inferior.
Etmoides (lámina orbitaria) (cornete nasal medio)
Lagrimal (cara lateral)
Huesos nasales.
Palatino (lamina horizontal) (apófisis orbitaria)
LAGRIMAL: Se encuentra situado en la parte delia de la órbita, posterior a la apófisis
frontal del maxilar.
Desciende inferiormente al borde superior del maxilar, donde los dos labios del surco
lagrimal se articulan con los del surco lagrimal de la cara medial del maxilar, para
formar la parte superior del conducto naso-lagrimal.

Se articula con:
Lagrimal opuesto.
Maxilar.
Etmoides (cara anterior del laberinto) (lámina orbitaria) “borde posterior”
Frontal (apófisis orbitaria medial del frontal)
Cornete nasal inferior (apófisis lagrimal) “borde inferior”

PALATINOS: Se encuentra situado en la parte posterior al maxilar. (Completa el

suelo de la cavidad nasal, la bóveda palatina y completa el suelo y pared superior
nasal de la órbita)
Se compone de:
1 Lámina horizontal y
1 Lamina perpendicular.
Se articula con:

Maxilar (seno)
Esfenoides (apófisis pterigoides del esfenoides)
Etmoides (Concha nasal inferior) (cornete medio)
Hueso Palatino opuesto.

CONCHA NASAL INFERIOR: Se encuentra fijado a la pared lateral de las

cavidades nasales.

Se articula con:
Maxilar (cresta conchal del maxilar).
Lagrimal (borde inferior)
Palatino (apófisis maxilar del palatino) “borde posterior”
Etmoides (apófisis unciforme del etmoides).

HUESOS NASALES: Se encuentran situados a ambos lados de la línea media,

entre la apófisis frontal del maxilar e inmediatamente inferiores al borde nasal del
frontal.

Se articulan con:
Frontal (apófisis nasal del frontal).
Maxilar (apófisis frontal del maxilar).
Hueso nasal opuesto.

CIGOMÁTICO: Se encuentra situado en la parte superior y lateral de la cara, lateral

al maxilar. (Forma parte del reborde orbitario).
Se articula con:
Maxilar (apófisis cigomática del maxilar).
Frontal.
Esfenoides (ala mayor del esfenoides).

VÓMER: S encuentra situado en la parte posterior e inferior de la cavidad nasal.

Está compuesto por tejido compacto.
Se articula con:
Etmoides (lámina perpendicular del etmoides).
Cresta nasal
Esfenoides

MANDIBULA:
Hueso simétrico, impar y mediano, es un hueso móvil, situado en la parte inferior de la
cara. Tiene un cuerpo de forma cóncava hacia atrás, semejante a una herradura, y sus
extremos se dirigen verticalmente hacia arriba, formando con el cuerpo un ángulo casi
recto.

Está formado por el cuerpo y dos ramas:

Cuerpo. En la cara externa, en la línea mediana, presenta una cresta vertical,
resultado de la soldadura de ambas mitades de hueso: la sínfisis mandibular. Por
debajo de esta se encuentra la protuberancia mentoniana.
Lateralmente y hacia atrás, a la altura de la implantación del 2º premolar, se halla el
foramen mentoniano, por donde emergen los vasos y el nervio mentoniano. En el área
comprendida por encima de la línea oblicua y por debajo del arco alveolar, se
observan salientes verticales que corresponden a las eminencias alveolares.

Cara posterior. De las apófisis Geni nace a cada lado una línea oblicua milohioidea,
está se dirige superior y posteriormente y termina en la rama mandibular; sirve de
inserción al músculo milohioideo. Inferior a ella se halla un estrecho surco llamado
surco milohioideo, por el que pasan los vasos y el nervio del mismo nombre.
La línea milohioidea divide la cara posterior del cuerpo de la mandíbula en dos partes:
una superior llamada fosita sublingual que aloja a la glándula sublingual; la otra
inferior, llamada fosita submandibular que aloja a la glándula submandibular

Rama de la mandíbula. En número de dos, son cuadriláteras, dirigidas en sentido

vertical, pero algo oblicuas de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás.

Cara lateral. Presenta rugosidades producidas por la inserción del músculo masetero,
más acentuadas en el ángulo de la mandíbula.

Cara medial. En la parte media de está cara se observa una saliente aguda: la língula
de la mandíbula (espina de spix). Por detrás de esta se encuentra el foramen
mandibular, por donde penetran el nervio y los alveolares inferiores.

La mandíbula es un hueso extremadamente sólido, en especial a nivel de su cuerpo.

El hueso compacto que lo forma es espeso y son necesarios traumatismos violentos
para fracturarlo.

El borde superior del cuerpo está tapizado por una lámina bastante densa de hueso
esponjoso que rodea a los alveolos dentarios. El centro del cuerpo presenta el
conducto mandibular (dentario), que posee un número de conductos secundarios,
verticales, que desembocan en cada alveolo. El borde superior presenta dos salientes,
uno posterior, la cabeza de la mandíbula (cóndilo), y otro anterior, la apófisis
coronoides, separados entre sí por la escotadura sigmoidea.

El cóndilo es una eminencia oblonga cuyas vertientes anterior y posterior se articulan

con el temporal. La cabeza esta adherida a la rama mandibular por una parte estrecha,
el cuello de la mandíbula.
Se articula con:
Temporal.

MIOLOGÍA (MÚSCULOS DEL MACIZO FACIAL, DE LA

MASTICACIÓN Y CUELLO) “ORIGEN, INSERCIÓN, FUNCIÓN
E IMAGEN DE CADA UNO”.

Todas las fibras que conforman al músculo están unidas por aponeurosis misma que
las separa de otras estructuras anatómicas.

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN

Todos los Músculos masticadores están inervados por el Nervio mandibular del Quinto
par craneal (trigémino).

Mientras tanto los Musculos encargados de la mímica están inervados por el séptimo
par craneal (Facial).

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN FUNCIÒN

MASETERO Arco cigomático. Porción superficial: Apertura y
Tiene 3 Porción superficial: 2/3 Angulo de la cierre de la
fascículos: anteriores del borde mandíbula y mandíbula.
superficial, inferior. tuberosidad
medio y Porción profunda: maseterica.
Tercio posterior y Porción profunda:
profundo.
superficie interna. superficie externa de
la rama de la
mandíbula.
TEMPORAL Fosa temporal Borde anterior de la Cierre y
Tiene 3 rama mandibular y retrusión la
fascículos. Apófisis coronoides mandíbula.
PTERIGOIDEO Fosa pterigoidea y Superficie interna del Elevación
INTERNO lamina lateral de la ángulo de la mandibular y
apófisis pterigoides y, mandíbula y cara protrusión leve,
(medial) en parte, apófisis interna de la rama y lateralidad
piramidal del hueso mandibular. durante la
palatino. masticación
PTERIGOIDEO Cabeza superior: Fosa pterigoidea de Movimientos de
EXTERNO Superficie externa de la apófisis condilar de lateralidad,
la lámina lateral de la la mandíbula, protrusión y
(lateral) apófisis pterigoides y Capsula y disco apertura
Tiene 2 tuberosidad maxilar. articular de la ATM.
Cabeza inferior: Cara
fascículos.
temporal del ala mayor
del esfenoides
MÚSCULOS SUPRAHIOIDEOS

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN FUNCIÒN

GENIOHIDEO Parte interna, Cara interna del Depresor de la
inferior del tubérculo cuerpo del mandíbula
geni hioides
MILOHIOIDEO Línea oblicua interna Rafé milohioideo Eleva el hueso
(forma el piso de (milohioidea) en la y en el cuerpo hioides y el piso de
la cavidad bucal) superficie interna de del hueso hioides la boca, permite
la mandíbula que la lengua se
eleve y permite
descender la
mandíbula
ESTILOHIOIDEO Apófisis estiloides Hueso hioides Lleva el hueso
(se divide para del hueso temporal hioides hacia atrás
dar paso al y arriba, ayuda a
digástrico) fijar los músculos
infra-hioideos al
hueso hioides
DIGASTRICO El posterior: en la El posterior: Retracción y
(tiene 2 vientres) porción mastoides y hueso hioides. descenso de la
el hueso temporal. El anterior: en el mandíbula
El anterior: en la tendón que lo
fosita digástrica que conecta al vientre
está en el borde posterior.
interno de la
mandíbula en la
zona de la sínfisis
MÚSCULOS INFRAHIOIDEOS

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN FUNCIÒN

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Superficie Hueso hioides Desciende el
interna del hueso hioides
esternón
TIROHIOIDEO Cartílago Hueso hioides Desciende el
tiroides hueso hioides
ESTERNOTIROHIOIDEO Esternón Cartílago Lleva la
tiroides faringe hacia
abajo
OMOHIOIDEO

MÚSCULOS FACIALES
MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN FUNCIÒN
Occipitofrontal Piel de la frente y línea Galea aponeurótica Movimientos
nucal suprema del cuero
cabelludo
Orbicular de Porción orbital: Porción Rodea la órbita a Cierre de los
los ojos nasal del h. frontal, modo de esfínter párpados,
apófisis frontal del compresión del
maxilar, h. lagrimal, saco lagrimal,
ligamentos Palpebral movimiento de
medial, saco lagrimal. las cejas
Depresor de la Porción nasal del h. Tercio medio de la Depresión de la
ceja frontal. piel de las cejas piel de la frente
y de las cejas
Superciliar Porción nasal del h. Tercio medio de la Depresión de la
frontal. piel de las cejas, piel de la frente
galea aponeurótica y de las cejas
Prócer h. nasal y cartílago nasal Piel de la glabela Depresión de la
lateral. piel de la frente
y de las cejas
Nasal Porción alar: Eminencia Porción alar: Alas Movimiento de
alveolar del incisivo de la nariz y borde las alas de la
lateral. Porción de los orificios nariz y por lo
transversal: Eminencia nasales. Porción tanto de la nariz
alveolar del canino transversal:
Cartílago nasal
lateral y
aponeurosis sobre
el puente de la
nariz.
Orbicular de la Porción marginal y Componente Movimiento de
boca porción labial: lateral al principal de los los labios, alas
ángulo de la boca labios de la nariz,
mejilla y piel del
mentón
Bucinador Extremo posterior de la Ángulo de la boca y Para aumentar
apófisis alveolar del labio superior e la presión en el
maxilar, rafe pterigo- inferior, constituye interior de la
mandibular, extremo la masa de las cavidad bucal
posterior de la apófisis mejillas ej. Soplar ó
alveolar de la mandíbula masticar
Depresor del Base de la mandíbula, Labio inferior y
labio inferior medial e inferior al mentón; fibras
orificio mentoniano profundas para la
mucosa
Elevador del Borde infraorbitario y Labio superior
labio superior porción anexa de la
apófisis cigomática del
maxilar, proviene de la
masa muscular del m.
orbicular de los ojos
Mental Eminencia alveolar del Piel del mentón Apertura y
incisivo lateral inferior cierre de la
boca.
Depresor del Base de la mandíbula, Labio inferior, Movimiento de
ángulo de la debajo del orificio mejilla (zona lateral los labios, alas
boca mentoniano del ángulo de la de la nariz,
boca) y labio mejilla y piel del
superior. mentón
Risorio Fascia Labio superior y Movimiento de
parotidomasetérica ángulo de la boca los labios, alas
de la nariz,
mejilla y piel del
mentón
Elevador del Fosa canina del maxilar Ángulo de la boca
ángulo de la
boca
Cigomático H. cigomático, cerca de Labios superior y
mayor la sutura cigomático- ángulo de la boca
temporal
Cigomático H. cigomático, cerca de Labios superior y
menor la sutura cigomático- ángulo de la boca
maxilar
Platisma Base de la mandíbula y Piel situada debajo Estiramiento de
fascia parotídea de la clavícula y la piel del cuello
fascia pectoral
 INERVACIÓN DE LOS 12 PARES CRÁNEALES
(DESCRIPCIÓN).

Son haces de prolongaciones de neuronas que inervan músculos ó glándulas ó que

transmiten impulsos.

Se componen de:
Sensitivo (aferente)
Motor (eferente)
 I- OLFATORIO:
Transmiten los impulsos hasta el encéfalo.
Sale de la fosa craneal por orificios de la lámina cribosa del hueso etmoides y
llega a la fosa nasal.
(En una lesión puede que salga de la nariz líquido cefalorraquídeo)

II- OPTICO:
Transmite la información visual.
Sale del agujero óptico y es sensitivo.

III- OCULOMOTOR:
Es motor de músculos oculares (recto superior, medial e inferior y oblicuo inferior).
Es elevador del parpado superior.
Emerge del encéfalo.
Sale de la hendidura esfenoidal.

IV- TROCLEAR Ó PATETICO:

Es motor.
Inerva el músculo oblicuo superior.
Emerge del encéfalo.
Permite el movimiento del ojo hacia arriba y adentro.
Sale de la hendidura esfenoidal.

V- TRIGEMINO:
Es el nervio sensitivo principal de la cabeza (cara, dientes, boca, fosa nasal y
duramadre).
Es un nervio mixto que transmite la sensibilidad de la cara, orbita, fosas nasales
y cavida bucal, y lleva las incitaciones motoras a los músculos masticadores.
La parte sensitiva tiene un origen real y uno aparente

ORIGEN REAL
Las fibras sensitivas tienen su origen en el ganglio de Gasser, las cuales
penetran en el neuro-eje por la cara antero-inferior de la protuberancia anular.

El ganglio de Gasser de forma semilunar y aplanado de arriba está contenido en

un desdoblamiento de la duramadre y situado en la fosa de Gasser. El
desdoblamiento de la duramadre forma el cavum de Meckel y la pared superior
de esta cavidad se adhiere fuertemente a la cara superior del ganglio.
La cara inferior del ganglio esta en relación con la raíz motora del trigémino y
con los nervio petrosos superficiales y profundos que caminan en el espesor de
la duramadre que forman la pared la pared inferior del cavum de Meckel.
Del borde posterio-interno del ganglio se desprende la raíz sensitiva del
trigémino, en tanto que del borde antero-externo nacen las tres ramas del
trigémino, las cuales de adelante atrás son: el oftálmico, el maxilar superior y
maxilar inferior.

NERVIO OFTÁLMICO
Nace de la parte antero interna del ganglio de Gasser.
Sale por la hendidura esfenoidal, antes de atravesar la cavidad orbitaria da tres ramas
una nasal o interna, frontal o media y lagrimal o externa.

NERVIO MAXILAR SUPERIOR

Este nervio es exclusivamente sensitivo y nace de la parte media del borde
antero-externo del ganglio de Gasser por fuera del oftálmico.
A partir de su origen, se dirige hacia adelante para alcanzar el agujero redondo
mayor, en una dirección de adelante, abajo y afuera para penetrar a la fosa pterigo-
maxilar, y alcanza la extremidad posterior del canal infraorbitario, al que recorre y
penetra en el conducto del mismo nombre y sale por el orificio infraorbitario,
donde emite sus ramas terminales.

Ramas colaterales
Rama meníngea medio. Se desprende del nervio antes de que este penetre al
agujero redondo mayor y se distribuye por las meninges de las fosas
esfenoidales, acompañando a la arteria meníngea media.
Ramo orbitario. Este ramo nace inmediatamente por delante del agujero redondo
mayor, atraviesa la hendidura esfeno-maxilar y se anastomosa con un ramo del nervio
lagrimal en la pared externa de la órbita, aproximadamente en la unión del tercio
anterior con los dos tercio posteriores de esta pared, parten filetes lagrimales para la
glándula lagrimal y nervio temporo malar que da un ramo al pómulo y a la piel de la
región temporal.
Nervio esfenopalatino. Se desprende del maxilar superior cuando este penetra
en la fosa pterigomaxilar. Se dirige hacia abajo y adentro, pasando por fuera del
ganglio esfeno-palatino, al cual proporciona uno o dos ramos anastomoticos, y
después se divide en numerosas ramas terminales, a saber: los nervios
orbitarios, los nasales superiores, el nasopalatino, el pterigopalatino, el palatino
anterior, el palatino medio y palatino posterior.
Los nervios orbitarios son dos y penetran por la hendidura esfeno maxilar a la
orbita, a cuya pared interna se adosan hasta llegar al agujero etmoidal
posterior, el cual penetran para distribuirse por las celdillas etmoidales.
Los dos o tres nervios nasales superiores, ramas externas del esfeno palatino,
penetran por el agujero esfeno-palatino, y llegan a las fosas nasales para
inervar a la mucosa de los cornetes superior y medio.
El nervio naso-palatino, como los anteriores, penetra por el agujero esfeno-
palatino, pasando por delante de la arteria esfeno palatina. Alcanza el tabique de
las fosas nasales, por el cual corre de arriba abajo y de atrás adelante hasta
llegar al conducto palatino anterior. Atraviesa por éste para inervar la mucosa
de la parte anterior de la bóveda palatina, emite numerosos ramos destinados
a la mucosa que cubre el tabique.
El nervio pterigo-palatino o faríngeo de Bock, también llamado faríngeo, se
dirige hacia atrás y penetra al conducto pterigo-palatino de donde sale para
distribuirse por la mucosa de la rinofaringe.
El nervio palatino anterior desciende para alcanzar el conducto palatino
posterior da en su camino un ramo para el cornete inferior; al salir del conducto,
emite ramo para la bóveda palatina y el velo del paladar.
El nervio palatino medio, como el precedente, desciende acompañados a
veces al palatino anterior, a aunque otras ocasiones pasa por uno de los
conductos palatinos accesorios, de donde sale para distribuirse por la mucosa
del velo del paladar.
El nervio palatino posterior sigue también un surco descendente para penetrar
en el conducto palatino accesorio, al salir el cual se divide en una rama
anterior sensitiva destinada a la mucosa de la cara superior del velo del
paladar, y otra posterior que inerva el peri-estafilino interno, el palato-gloso y el
faringo-estafilino.
Los nervios dentarios posteriores son dos o tres ramos que se desprenden
del tronco en la parte anterior de la fosa pterigo-maxilar y descienden adosados
a la tuberosidad del maxilar para penetrar en los conductos dentarios
posteriores. Proporcionan ramos a los molares superiores, así como a la mucosa
del seno maxilar y al hueso.
Nervio dentario medio. Nace del tronco, en pleno canal infraorbitario y
desciende por el espesor de la pared antero-externa del seno para anastomosarse
con el dentario posterior y con el dentario anterior,. Contribuye a formar el
plexo dentario, emitiendo ramos para los premolares y a veces para el canino.
Nervio dentario anterior. Emana del nervio cuando este pasa por el conducto
infraorbitario, camina por el periostio para alcanzar el conducto dentario anterior
y suministra ramos a los incisivos y al canino.
Ramos terminales.
Cuando el maxilar superior sale del conducto infraorbitario, emite ramos
ascendentes o palpebrales destinados al parpado inferior; ramos labiales, que
se distribuyen en la mucosa y en los tegumentos del labio superior y del
carrillo; y ramos nasales, que recogen las impresiones sensitivas de los
tegumentos de la nariz.

NERVIO MANDIBULAR
Tronco anterior. Presenta tres ramas: temporo-bucal, temporal profundo medio y
temporal maseterino.
Tronco posterior. Da un nervio para tres músculos; martillo, pteri-estafilino, pterigoideo
interno
Dos troncos principales. Nervio dentario inferior y Nervio lingual.
Nace del borde antero-externo del ganglio de Gasser; al salir, llegando al agujero oval,
quedando colocado por fuera de la aponeurosis interpterigoidea y del ganglio ótico el
cual se une íntimamente. Se divide en dos troncos uno anterior y uno posterior, pero
emite antes de la bifurcación un ramo recurrente, que se introduce al cráneo por el
agujero redondo menor, distribuyéndose en las meninges.
 Tronco Anterior.

Nervio temporo-bucal.

Parte del tronco y se dirige hacia fuera entre los dos haces del pterigoideo externo al
que suministra algunos ramos. En la cara externa se divide en un ramo ascendente
motor o nervio temporal y un ramo descendente sensitivo o nervio bucal que cruza por
la cara interna del tendón del temporal para alcanzar al buccinador donde proporciona
ramos para la piel y la mucosa del carrillo.

Nervio Temporal Profundo medio.

Se dirige hacia arriba y afuera para alcanzar la cresta esfeno-temporal y distribuirse en

los haces medios del músculo temporal.

Nervio Temporo-maseterino.

Corre hacia fuera, pasando por encima del músculo pterigoideo externa, al nivel de la
cara esfeno-temporal se divide en un ramo ascendente, el nervio temporal profundo
posterior, que inerva los haces posteriores del músculo temporal y otro descendente,
nervio maseterino, que pasa por la escotadura sigmoides y se distribuye por la cara
profunda del músculo maseterino.

 Tronco Posterior.

Emite cuatro ramas una de las cuales es común a los nervios del pterigoideo interno,
peristafilino externo y músculo del martillo, los otros son el nervio auriculo-temporal, el
nervio dentario inferior y el nervio lingual.

Tronco Común de los nervios del Pteriogoideo Interno, Peristafilino Externo y

del Músculo del Martillo.

Este tronco se dirige hacia adentro, cruza el borde anterior del ganglio ótico, al cual
está unido, y se divide en 3 ramas: el nervio Pteriogoideo Interno y los nervios del
Peristafilino Externo y del Músculo del Martillo, que atraviesan la zona cribosa de la
aponeurosis interpterigoidea para alcanzar los músculos a los cuales están
destinados.

Nervio Auriculo-temporal.

Nace cerca del origen del tronco posterior, se dirige hacia atrás y afuera, bordea luego
al cuello del cóndilo de la mandíbula y penetra después en la cara profunda de la
parótida, y ya en la parte superior de la glándula, pasa por detrás de los vasos
temporales superficiales y por delante del conducto auditivo externo; los auriculares
destinados a la articulación temporo-maxilar; un ramo anastomotico para el nervio
dentario inferior; otro ramo anastomotico que se une al nervio facial y ramos
parotideos que se distribuyen por la glándula parótida.

Nervio Dentario Inferior.

 Colaterales.
- Un ramo anastomótico para el Lingual, inconstante.
- El nervio Milohioideo, este ramo se separa del dentario un poco antes
de la entrada de este nervio en el conducto dentario, inerva el músculo
Milohioideo y al vientre anterior del Digástrico.
- Ramos dentarios que nacen en el conducto, destinados a las raíces
dentarias molares y premolares del maxilar inferior y a la encía.

Penetra en el conducto dentario, corre por éste al agujero mentoniano, donde se divide
en sus ramas terminales, que son dos. Mentoniano e Incisivo El nervio incisivo
continúa la dirección del tronco, se mete al conducto incisivo y proporciona ramos a los
incisivos y al canino. El nervio mentoniano sale por el agujero mentoniano y se
distribuye por el mentón y el labio inferior, alcanzando su mucosa.

Nervio Lingual.

Camina por delante del dentario inferior, del que se separa para dirigirse a la punta de
la lengua. Corre al principio entre los dos pterigoideos cruzando por detrás de la
maxilar interna; sigue después entre la inserción externa del pterigoideo interno y la
aponeurosis interpterigoidea hasta alcanzar el piso de boca. Se dirige entonces hacia
delante, sobre el hipoglosos y geniogloso, colocándose en éste último y el músculo
lingual inferior y cruza el conducto de Wharton por debajo y afuera. El lingual recibe
ramos anastomosicos. Uno de ellos del dentario inferior, otro del facial que constituye
la cuerda del tímpano, un tercer ramo sé anatosoma con el hipogloso. Origina ramos
colaterales, destinados al pilar anterior del velo del paladar, a las amígdalas, a la
mucosa de las encías y al piso de la boca.

VI- ABDUCES (MOTOROCULAR EXTERNO):

Emerge del tronco encefálico entre el bulbo y la protuberancia.
Sale de la hendidura esfenoidal.
Inerva el músculo recto lateral del ojo.
Permite movimiento de dirección externa.

VII- FACIAL:

Es sensitivo de las 2/3 partes anteriores de la lengua y paladar blando.

Es motor para los músculos de la expresión facial.
Emerge de la unión de la protuberancia y el bulbo raquídeo.
 VIII- VESTIBULOCOCLEAR:
Es el encargado del equilibrio y la audición.
Emerge de la unión de la protuberancia y el bulbo raquídeo.
Sale del conducto auditivo interno.

IX- GLOSOFARINGEO:
Es sensitivo del tercio posterior de la lengua.
Es secreto-motor de la parótida y glándulas posteriores de la lengua.
Emerge del bulbo raquídeo del encéfalo.
Sale del agujero rasgado posterior.

X- VAGO:
Proporciona ramas al cuello y tórax, faringe, laringe, tráquea, pulmones, corazón,
esófago, tracto intestinal.
Sale del agujero rasgado posterior.

XI- ACCCESORIO (ESPINAL):

Es motor del paladar blando y faringe, esternocleidomastoideo, trapecio.
Sale de la fosa craneal y agujero occipital.
Nervios espinales (C2 y C4).

XII- HIPOGLOSO:
Es motor para los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. (estilo-gloso,
hiogloso, geniogloso).
Nervios espinales (C1 y C2).
Músculos hioideos.
Es sensitivo para la duramadre.

IRRIGACIÓN COMPLETA DE CABEZA Y CUELLO DESDE

CORAZÓN.

ARTERIAS

La sangre sale del ventrículo izquierdo del corazón y pasa a la aorta (es el mayor vaso
del organismo).
Cerca de su salida la aorta describe un arco superior y se dirige hacia las
extremidades inferiores.
En el arco de la aorta nace a la derecha el tronco braquiocefálico, de esta arteria nace
la carótida primitiva derecha (fuente principal del lado derecho de la cabeza y cuello).
Después y siempre a nivel de su posición horizontal el arco emite la carótida primitiva
izquierda (para el lado izquierdo).
Estas son ramas de diferentes arterias ya que del lado izquierdo (esta nace
directamente en la aorta) no hay un tronco arterial braquiocefálico.
Ambas hacienden al cuello y a la altura del cartílago tiroides se bifurca y dan la arteria
carótida externa y la interna.

Arteria Carótida Primitiva Derecha. Nace a nivel de la base del cuello de la

bifurcación del tronco braquicefálico y está situado totalmente en la región anterior del
cuello. Asciende el principio oblicuamente hacia arriba, y después casi verticalmente
hasta su terminación.

Arteria Carótida Primitiva Izquierda. Nacida en el tórax, de la porción horizontal del

cayo de la aorta, presenta antes de penetrar en el cuello un corto trayecto
intratorácico.

Terminación. Las carótidas primitivas se dividen en carótida interna y externa. Esta

bifurcación se hace normalmente a un centímetro por encima del borde superior del
cartílago tiroides.

Carótida Externa. Va del borde superior del cartílago tiroides extendiéndose hasta el
cuello del cóndilo mandibular y a ese nivel da dos ramas terminales: Temporal
superficial y maxilar interna.
Ramas colaterales de la carótida externa:

Tiroidea superior. Por arriba de la furcación de la carótida primitiva hacia el asta

mayor del hueso hiodes hasta alcanzar el lóbulo lateral de la glándula tiroides.

Ramas colaterales:
 Esterno-mastoidea
 Laríngea superior: pasa atrás de la membrana tirohiodea para
irrigar a la epiglotis y faringe.
 Laríngea inferior: membrana cricotiroidea y llega a la parte
inferior de la laringe.

Ramas terminales: Externa, interna y posterior, que se anastomosan con la

tiroidea inferior.
1: Esta compuesta de:
Arteria tiroidea superior.
Da ramas terminales a la glándula tiroides.

Arteria lingual: Termina en la punta de la lengua.

Inerva el Músculo que atraviesa, piso de la boca, glándula sublingual y la lengua.

Arteria facial: Termina en el ángulo interno de la órbita.

Da ramas a la glándula submaxilar, labios, nariz, tabique nasal, carrillo y tejido
circundante de la órbita.
Se anastomosa con la arteria maxilar interna.

Arteria Occipital: Es una rama posterior atrás y arriba del vientre posterior del
digástrico, se dirige a la apófisis mastoides, al hueso temporal y termina posterior al
cuero cabelludo sobre el que termina.
Irriga todo la que atraviesa.

Arteria auricular posterior: Es una rama posterior.

Termina entre el oído externo y la apófisis mastoides.
Irriga el pabellón de la oreja, cuero cabelludo.
Arteria faríngea ascendente: Es la única rama interna.
Termina en la base del cráneo.
Inerva a la faringe, al paladar blando, al oído y envolturas meníngeas del cerebro.

2: Nace en la arteria carótida externa dentro de la glándula parótida, se dirige hacia

delante y da ramas.

Arteria meníngea media: Se dirige hacia arriba y pasa por el agujero redondo
menor al cráneo.
Irriga la cavidad craneal

Arteria dentaria inferior: Igual que el trigémino.

Pasa por el agujero dentario inferior y antes de entrar de ramas al músculo
milohioideo.
Irriga los dientes inferiores, el hueso alveolar, el ligamento periodontal y la encía, labio
y mentón.
En el agujero mentoniano da ramas terminales mentoneanas e incisivas.
 Arteria temporal profunda, maseterina, pterigoidea y bucal: Inerva los
músculos de la masticación y al músculo buccinador.

Arteria dentaria posterior: Corre cerca del maxilar.

Da 1 rama dentaria posterior.
Irriga los molares superiores, el hueso circundante, la encía vestibular, premolar.

Arteria dentaria media y anterior: Penetra en el conducto suborbitario, antes

de salir entra la media.
Irriga los dientes anteriores, hueso interdentario, encía vestibular.
Cuando sale den agujero suborbitario se extiende por la parte anterior del carrillo y se
anastomosa con la rama de la arteria facial para irrigar el labio superior.

Arteria palatina descendente, arteria palatina menor: Sale del agujero

palatino mayor ó anterior.
Irriga tejido blando y glándulas del paladar duro (frente a lo molares y premolares).
Otra antes de salir entra en la cavidad bucal por el agujero palatino posterior ó menor.
Irriga paladar blando y zona amigdalina.

Arteria esfonopalatina: Irriga cornetes nasales, tabique nasal y senos

etmoidales.

Arteria nasopalatina: La esfenopalatina de origen a la nasopalatina.

Pasa por el conducto nasopalatino ó incisivo y sale y se anastomosa con la arteria
palatina mayor.
Irriga tejidos blandos, glándulas del paladar, dientes anteriores.

VENAS

Las venas drenan en la vena yugular interna.

Esta comienza en el agujero rasgado posterior detrás de la 1ra cotilla se une con la
vena subclavia para formar el tronco venoso braquiocefálico (aquí si hay un tronco
braquiocefálico en ambos lados) .
Desemboca en la vena cava superior la cual a su vez llega hasta la aurícula derecha
del corazón.
ANESTÉSICOS (CLASIFICACIÓN, DOSIFICACIÓN Y FORMULA).

Sustancia química que aplicada totalmente no genera efectos tóxicos locales ni

generales y que tiene efecto reversible.
Previenen la generación y la conducción del impulso nervioso. Su Sitio primario de
acción es la membrana celular.

Se clasifican en:
Vía de administración:
Infiltrativa
Tópica

Toxicidad:
Baja (Amidas)
Media (Esteres)
Alta (Alcaloides naturales)
 Estructura química:
Alcaloides naturales (Cocaína)
Esteres (procaina)
Amidas (Lidocaina “Xilocaina”, Prilocaina, Mepivacaina)

El tipo de anestésico que se debe utilizar es el cartucho dental, el cual

contiene un volumen de 1.8 ml. De anestésico. La concentración de lidocaína
es de 2% (36 mg) y la de epinefrina es de 1:100 000 (0.0225 mg.).

La cantidad de anestésico depende del peso de la paciente y se obtiene de

la siguiente forma:

Peso del paciente

Dosis mínima de lidocaina: 5mg x 79 = 395 mg
Dosis máxima de lidocaina: 7 mg. X 79 = 553 mg

Para poder saber el número de cartuchos de anestesia que se

administraran de divide la dosis mínima y la máxima entre la cantidad de
lidocaina por cartucho que es de 36 mg.

Dosis mínima 395 / 36= 10 cartuchos

Dosis máxima 553 / 36= 15 cartuchos.

Existen dos tipos principales de anestésicos: ESTERES Y AMIDAS.

Los más sobresalientes del grupo Ester son:

Cocaìna. Fue el primer anestésico local usado en oftalmología

Procaìna. De acción muy corta y poco tóxica
Benzocaìna. De acción corta, no posee la parte hidrofìlica del grupo Ester y por ello no
se usa en forma inyectable sino en forma tópica a nivel de mucosas y no en piel.

Los anestésicos tipo Ester se caracterizan por ser cuatro veces menos efectivos y de
acción más corta, por lo cual resultan ser menos tóxicos.

Los anestésicos tipo Amida son:

Lidocaína. Corresponde a Dietilamino 2,6 acetoxilidona, es el prototipo de los

anestésicos locales tipo amida.

Propiedades básicas: corto periodo de latencia, gran profundidad, amplia difusión,

buena estabilidad que permite almacenamiento y esterilización sin cambios tóxicos o
pérdida de potencia, tiempo de acción anestésica suficiente, buena eficacia, baja
toxicidad y alta tolerancia.

Frente a procedimientos clínicos extensos o la cirugía periodontal, o en pacientes con

limitaciones en el uso de los vasoconstrictores es preferible señalar otros agentes
anestésicos como la bupivacaína, la etidocaìna o la mepivacaìna que poseen efectos
más duraderos que la lidocaína.

Mepivacaìna
Es un anestésico local tipo amida, con propiedades similares a la lidocaína. La ventaja
es que produce una suave y benigna vasoconstricción que permite reducir los niveles
o eliminar los vasoconstrictores.
Bupivacaìna
Es un anestésico derivado de la mepivacaína. Posee una estructura similar, es de
actividad larga, se une a las proteínas de la membrana celular en 90%, es
relativamente tóxico.

Dosis ideal

Es la mínima necesaria para lograr el efecto anestésico deseado, no necesariamente

es un cartucho completo con 1.8ml de solución anestésica.

Los anestésicos de más larga duración poseen un enlace más fuerte que les permite
ocupar los canales de sodio por más tiempo impidiendo el intercambio iónico de la
membrana.

Sobre mas liposoluble es una solución anestésica, es más capaz de difundirse y

actuar sobre la fibra nerviosa; estos factores hacen ver que los anestésicos de tipo
Amida poseen más duración de efecto que los ésteres.

Excresión

El grupo Ester, recibe la inactivación tisular a través de la sangre hidrolizándose por

acción enzimática de las esterasas, por ello su vida media tan corta, le resultado de la
hidrólisis son dos metabolitos: el ácido paraaminobenzoico (PABA) el más importante
y el dietilaminoetanol.

Los del grupo Amida, se oxidan en el hígado, requieren de la participación hepática

para lo cual necesitan difundirse en la sangre; su acción es larga. La insuficiencia
hepática aumenta la vida media de la lidocaína, o cuando disminuye la circulación
hepática por la insuficiencia cardíaca, o el uso de antihipertensivos como el propanolol.

COMPONENTES DE LA SOLUCION ANESTESICA

COMPONENTE FUNCION

Agente anestésico local Conductor del bloqueo

Vasoconstrictor Disminuye la absorción sanguínea del
anestésico local, de tal manera que
aumenta su duración y disminuye su
toxicidad
Metabisulfito de sodio Preservativo del vasoconstrictor
Metil parabeno Preservativo que aumenta el tiempo de
vida, bacteriostático.
Cloruro de sodio Para la isotonicidad de la solución
Agua esterilizada Diluyente

FASES DE LA CICATRIZACIÓN Y COAGULACIÓN.

CICATRIZACIÓN.

Fase inflamatoria. El organismo responde rápido a cualquier agresión de la

superficie, segundos después de que ocurre la lesión, segundos después de que
ocurre la lesión, sucede una vasoconstricción para controlar el sangrado.
Las plaquetas comienzan su proceso de agregación pocos minutos después
para iniciar la formación del coagulo.
 Al mismo tiempo, estas mismas células liberan sustancias como los
tromboxanos, las cuales atraen otras células importantes para la reparación
(neutrofilos y macrófagos), quienes se encargan de eliminar microrganismos o
partículas que puedan causar infección. Esta fase dura aproximadamente 24 horas.

Fase proliferativa. En la superficie de la herida, las células epiteliales inician

una intensa actividad mitótica dentro de las primeras 24 a 72 horas. Estas células
inician su proceso migratorio a través de los bordes de la herida. Los fibroblastos
comienzan su proliferación en la Proción más profunda de la herida al tiempo que
inicia la síntesis de pequeñas cantidades de colágeno, el cual actúa como un
andamiaje para permitir la migración de más fibroblastos.
El tejido de granulación, que consiste en una neoformación de vasos
sanguíneos soportados por esta matriz de colágeno comienza a aparecer también en
las paredes más profundas de la herida.

Fase fibroblastica. Ocurre de cuatro a cinco días después de la lesión. Los

fibroblastos comienzan a producir grandes cantidades de colágeno y proteoglucanos.
Las fibras de colágeno se comienzan a depositar al azar de manera que forman
depósitos desorganizados.
Aparentemente los proteoglucanos juegan un papel intensificando la formación
de fibras colágenos, aunque su rol no se comprende aun con precisión. En un lapso de
dos a tres semanas la herida es capaz de resistir el estrés propio de la piel, aunque se
sigue fortaleciendo durante varios meses. La fase fibroblastica dura de 15 a 20 días.

Fase de maduración. Durante esta fase los fibroblastos van desapareciendo

del sitio de la herida, dando lugar a una remodelación de colágeno en una matriz
desorganizada. La resistencia a las fuerzas de tensión se siguen intensificando hasta
un año después de la lesión.
Las ventajas de la cicatrización de la mucosa a diferencia de la piel son el
menor tiempo y la menor formación de tejido cicatrizal.

Tipos de cicatrización

Cicatrización de primera intención: Es la más ideal, para que esto posibilidad

de unir los bordes la herida. Ocurre cuando el tejido lesionado es suturado con
precisión y limpieza, en la reparación ocurre con un mínimo edema, sin infección local
o abundante secreción y lo hace en un tiempo mínimo, la producción de tejido a través
de la migración celular es mucho menor que en aquellas que ocurren por segunda
intención.

Cicatrización por segunda intención: Ocurre cuando por alguna razón los
bordes de la herida no se han puesto en contacto. En este hueco se produce un
proceso de cicatrización que se caracteriza por ser concéntrico (desde los bordes al
centro); comienza con los fenómenos primarios de exudación, autolisis, reabsorción y
limpieza.
Sigue luego la actividad fibroblastica celular con formación del tejido de
granulación constituido por brotes vasculares neoformados rodeados de fibroblastos,
leucocitos (granulocitos y linfocitos), y macrófagos.
Este tejido de granulación sirve de apoyo para que sobre el pueda crecer el
epitelio. Este es un proceso lento aunque su duración depende en gran medida de las
dimensiones del defecto y de la presencia o no de algunos otros factores; ejemplo
cicatrización del alveolo dentario
HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

El término hemostasia significa prevención de pérdida sanguínea. Cuando se

corta o se rompe un vaso, se llega al estado de hemostasia mediante
mecanismos diferentes que incluyen 1)espasmo vascular, 2)formación de un
tapón de plaquetas, 3)coagulación de la sangre y 4) crecimiento de tejido
fibroso desde el espesor del coagulo sanguíneo para cerrar el orificio del vaso
en forma permanente.

MECANISMO DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA

La coagulación sanguínea se realiza mediante tres pasos esenciales:
1) Como respuesta a la rotura del vaso o daño a la sangre misma se forma
un complejo de sustancias que recibe el nombre de activador de la
protrombina.
2) El activador de protrombina cataliza la conversión de la protrombina en
trombina. La protrombina es una proteína plasmática, inestable que
fácilmente puede fragmentarse en compuestos más pequeños, uno de
los cuales es la trombina. La protrombina se forma de manera continua
en el hígado; el hígado necesita vitamina K para la formación normal de
protrombina, así como para la formación de los tres factores de la
coagulación; por tanto la falta de vitamina K o la enfermedad hepática
impiden la formación normal de protrombina que en un punto tan bajo
establece una tendencia hemorrágica.
3) La trombina actúa como enzima para convertir el fibrinógeno en hilos de
fibrina que atrapan plaquetas, eritrocitos y plasmas para la formación del
coagulo.
El coagulo sanguíneo se compone de una red de hilos de fibrina que
corren en todas direcciones y atrapan eritrocitos, plaquetas y plasma.
Los hilos de fibrina se adhieren a superficies dañadas de los vasos
sanguíneos; el coagulo sanguíneo se hace adherente a cualquier
abertura vascular e impide la pérdida de sangre.
Se considera que el activador de protrombina se forma por dos
mecanismos principales:
1) La vía extrínseca, que comienza con el trauma de la pared
vascular y tejidos circundantes, y 2) la vía intrínseca que inicia
en sangre misma. En ambas vías tiene funciones principales
una serie de diferentes proteínas plasmáticas, en especial las
beta globulinas. Estás junto con otros factores que entran en
el proceso de la coagulación se denominan factores de la
coagulación sanguínea.

La hemorragia excesiva puede resultar de escasez de cualquiera de

los múltiples factores de la coagulación. Se destacan tres tipos
especiales de tendencias a la hemorragia: 1) es que gesta la
deficiencia de vitamina K, 2) hemofilia y 3) trombocitopenia
(deficiencia de plaquetas).
ETIOLOGÍA Y TEORÍAS DEL PADECIMIENTO.

La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, y en

nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones embriológicas
y anatómicas singulares.

Condiciones embriológicas

Los gérmenes dentarios de los terceros molares aparecen en los extremos

distales de la lámina dentaria a finales del cuarto mes de vida embrionaria,
nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la característica de que el
mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar, como si de un
diente de remplazo se tratara.

La calcificación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no

termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa de sus
raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un espacio
muy limitado. El hueso, en su crecimiento tiene tendencia a tirar hacia atrás las
raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica la oblicuidad del eje de
erupción que le hace tropezar contra la cara distal del segundo molar.

El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar, al crecer

provoca su migración hacia el reborde alveolar, entre el segundo molar y la
sutura pterigomaxilar. Con mucha frecuencia su eje se desvía hacia afuera,
hacia el vestíbulo, o más raramente de manera oblicua hacia delante, contra el
segundo molar. Por esto y por la elevada prevalencia de la hipoplasia maxilar y
de las arcadas dentarias de dimensiones reducidas, quedan frecuentemente
impactados.

El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta
región del ángulo mandibular va a modificarse durante la formación del molar,
por alargamiento óseo de la misma hacia atrás, arrastrando con él las partes
del diente que aún no se han calcificado. Éste fenómeno acentúa su oblicuidad
primitiva y le obliga, para alcanzar su lugar normal en la arcada por detrás del
segundo molar, a efectuar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y
hacia arriba (curva de enderezamiento de Capdepont)

La evolución del tercer molar inferior se efectúa en un espacio muy limitado,

entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente, de una
parte, y entre las dos corticales óseas, de las cuales la externa es espesa y
muy compacta, por lo que se desvía más bien hacia la cortical interna, con lo
que termina impactándose hacia lingual, si es que lo logra. El enderezamiento
del diente termina, por lo general a los 18 años. Sewerin y Von Wowern
demostraron que los cordales suelen cambiar su posición entre los 18 y 25
años.
Condiciones anatómicas

La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones
anatómicas; así debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que
produce la inclusión del cordal inferior y queda parcialmente enclavado en la
rama ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situación ectópica,
generalmente en la cara interna de esta rama ascendente mandibular.

La inclusión de los cordales suele ser más frecuente en pacientes con

crecimiento condilar en dirección vertical, con poco crecimiento alveolar, rama
ascendente mandibular larga, longitud mandibular corta y una mayor inclinación
mesial.
Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provocado por la
falta de espacio óseo. Estás son:

 Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que

puede traumatizarlo a cualquier nivel.
 Debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con
el paquete vasculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior.
Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.
 Arriba. La mucosa, laxa y extensible no se retrae con el cordal con lo
que se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde
los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una infección.

El cordal superior se sitúa entre el segundo molar superior y la sutura

pterigomaxilar, y queda en relación con el seno maxilar por arriba y la
región pterigomaxilar por detrás, esto hace que el tercer molar este
situado en una zona de encrucijada.
Datos anatómicos

CLASIFICACIÓN
Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos,
usaremos la clasificación de Pell y Gregory. Esta clasificación se basa
en una evaluación de las relaciones del cordal con el segundo molar y
con la rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa
del tercer molar en el hueso.

CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY

Considera los siguientes parámetros, para clasificar los terceros molares
inferiores retenidos:
Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular y el segundo
molar:
- Clase I El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama
ascendente mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer
molar.
- Clase II El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama
ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer
molar.
 - Clase III El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama de la
mandíbula.

En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a la tuberosidad

maxilar y el segundo molar.

PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO:

- Posición A La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o
por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar.
- Posición B La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal
y la línea cervical del segundo molar.
- Posición C La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o
por encima del plano de la línea cervical del segundo molar.

CLASIFICACIÓN DE WINTER

WINTER clasifica los terceros molares en relación a su posición con respecto

al eje longitudinal del segundo molar:
 Vertical
 Mesio angulado
 Disto angulado
 Horizontal
 En vestíbulo versión
 En linguo versión
 Invertido

Es importante conocer la relación del cordal con la cortical externa e interna del
hueso mandibular, ya que dicho diente puede estar en vestibuloversión o en
linguoversión. Así mismo es importante determinar si la inclusión es intraósea
(parcial o completa) o submucosa.
PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS (ASEPSIA, ANTISEPSIA Y ESTERILIZACIÓN).

ASEPSIA Y ANTISEPSIA.

La aplicación adecuada de técnicas asépticas y usar materiales e instrumental

estériles. Son reglas que deben aplicarse sin restricción en nuestra especialidad con
exigencias distintas según las diferentes intervenciones quirúrgicas.

Esterilización: Representa el escalón más alto en el cual se consigue la eliminación

de todos los microorganismos incluidas las formas esporuladas (Clostridium tetanii,
Bacillus subtilis.
Desinfección: proceso de destruir los agentes infecciosos.

Antisepsia: Son todos los procedimientos necesarios para la eliminación de los

microorganismos y evitar un proceso infeccioso.

Asepsia: Libre de microorganismos

En la práctica quirúrgica, la asepsia y la antisepsia que es una noción dinámica, tienen

como fin evitar la contaminación de un paciente a otro por un agente patógeno, la
sobre infección de una herida operatoria, la transmisión de una enfermedad infecciosa
del cirujano o ayudantes al paciente y viceversa, etc.

AGENTES QUÍMICOS

Denominados en terapéutica antis épticos y desinfectantes, citaremos sólo los

vinculados con nuestra especialidad, sin hablar de su composición química.

Líquidos
Los agentes químicos líquidos tienen su principal aplicación en el tratamiento de
superficies o para la inmersión de instrumental, aunque muchos de ellos también se
emplean para aplicación tópica cutánea, de mucosas, etc. y en forma de colutorios,
pomadas, etc

La mayoría de ellos no esterilizan, pueden ser irritantes o incluso tóxicos, por lo que
generalmente se recomienda lavar el instrumental con suero o agua destilada estériles
después de su inmersión en estas soluciones.

Las aplicaciones de estos agentes químicos líquidos serán:

1.- Enjuagues de la cavidad bucal para disminuir el número de gérmenes en

sus superficies.

2.- Desinfección de superficies cutáneas y mucosas.

3.-Tratamiento local de lesiones bucales, por ejemplo las pastas antisépticas

para el tratamiento de la alveolitis.

4.-Tratamiento de las superficies del lugar donde se realice la intervención

(paredes y mobiliario que no pueda ser retirado de la zona quirúrgica).

Respecto a la desinfección del instrumental con líquidos antisépticos, debe conocerse

que su poder germicida se ve influenciado por el tiempo de actuación, concentración,
temperatura, presencia de grasa, sangre u otros residuos orgánicos, etc. No son en
ningún caso el método de elección para esterilizar instrumental. Se duda que estas
substancias
puedan actuar sobre las esporas y los hongos. Los principales grupos de agentes
químicos líquidos son:

Derivados fenólicos: fenol o ácido fénico, cresoles, paraclorofenol, hexaclorofeno,

eugenol, timol, etc.

Aldehídos: formadehído. Biguanidas: clorhexidina. Alcoholes: etílico, isopropílico.

Tintura de yodo (yodo diluido en alcohol al 10%).

Derivados metálicos: compuestos de mercurio (mercuriales como el mercocresol,
nitromersol, etc.), de cromo (trióxido de cromo), de plata (nitrato de plata), de cobre,
etc.

Hipoclorito de sodio. No es recomendable por su efecto tóxico. Se usa para

descontaminar superficies (suelo, paredes, mesa de Mayo, etc.).

Agua oxigenada (peróxido de hidrógeno). Es un enérgico desinfectante que actúa

gracias a su capacidad de oxidación. La inmersión de material limpio en una solución
al 6% permite una desinfección en menos de 30 minutos.

Los agentes químicos más utilizados en nuestro medio son la solución de clorhexidina
0,5% con alcohol de 70° y la solución de glutaraldehído al 2%.

Si quiere considerarse estéril por este método un material, debería permanecer en

inmersión total durante por lo menos 10 horas; si lo que se pretende es desinfección
bastará con treinta minutos.

El glutaraldehído se comercializa por lo general en forma de solución acuosa al 2%,

que hay que "activar" antes de usarla. La activación consiste en añadir un polvo o un
líquido amortiguador que se suministra con la solución y que la alcaliniza.

La inmersión completa en la solución activada destruye las formas vegetativas de

bacterias, los hongos y los virus, por lo general en 30 minutos. Para destruir las
esporas (esterilización) se necesitan hasta 10 horas de inmersión.

Asepsia del paciente

La cavidad bucal nunca está completamente estéril. Sin embargo, puede evitarse la
mayor parte de la contaminación antes de la intervención quirúrgica efectuando:

1.-Eliminación de cálculo supra y subgingival unos 2-3 días antes de la cirugía.

2.-Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervención con
cepillado y enjuagues con un colutorio antiséptico (Clorhexidina al 2%).
3.-Si el paciente debe acceder a una zona quirúrgica o quirófano, deberá
colocarse una ropa adecuada, dejando fuera toda su ropa externa; se le colocarán una
bata o pijama, polainas y se juntará el pelo bajo un gorro desechable.
4.-Aplicación en la zona operatoria (cavidad bucal o zona cutánea facial) de
agentes químicos líquidos.

LAVADO Y VESTIDO QUIRÚRGICO.

El primer paso que se ha de seguir para hacer una buena técnica estéril, es el
lavado de manos, el objeto que se persigue es conseguir que las manos es tén
limpias y tan libres como sea posible de gérmenes. No se puede conseguir su
esterilización.

Se sabe que la piel está formada de dos diferentes capas: la epidermis, que
es un epitelio escamoso y la dermis, o verdadera piel. La capa externa es la
que se ha de tratar durante el lavado. El lavado quirúrgico de las manos del
cirujano consiste en eliminar mecánicamente la flora transitoria arrastrándola, y
a disminuir en lo posible la concentración de la flora residente.
 Esto depende del cepillo que se utiliza, que puede ser demasiado agresivo y
ocasionar sangrado, irritación y mayor salida de la flora residente o
multiplicación de la misma en las zonas escarificadas; también depende el
tiempo que se utilice en hacer el lavado y de las substancias químicas
utilizadas ( jabón, compuestos antisépticos, etc.) se acepta que el lavado con
cualquier jabón líquido y agua corriente es aceptable, pero el uso de jabones
adicionados con antisépticos no irritantes para la piel, es mucho mejor.

Se prefiere el jabón n hexaclorofeno o clorhexindina. Se recomienda igualmente

el empleo de yodóforos adicionados a los jabones y después del lavado se
hace una aplicación de alcohol al 70%.

El tiempo correcto del lavado es de 10 minutos y existen numerosas técnicas

para ejecutarlo; predominan 2 de ellas:

Las personas que se van a lavar las manos se deben de asegurar de que
su presentación es la correcta: uso de la pijama quirúrgica con la camisola
bajo el cinturón, las botas fijas, las uñas cortas y limpias, el gorro y el
cubrebocas bien colocados, las cintas no se deben apoyar sobre los pabellones
auriculares porque ocasionarían dolor en corto tiempo.

Se ajusta el cubrebocas para que no empañe los cristales de los anteojos, no

se lleven los anillos, ni pulseras, ni relojes.

El lavado de manos quirúrgico se realiza en manos, antebrazos y terció

inferior de brazos.

TECNICA

1.-Realizar el aseo de las manos en posición cómoda (las rodillas ligeramente

dobladas)

2.-Moje las manos y tome el cepillo estéril del depósito correspondiente y

verter en el jabón o solución antiséptica

3.-Reallizar el lavado quirúrgico en tres tiempos, según indicaciones específicas

de los agentes destructores.

PRIMER TIEMPO

Con movimientos rotatorios empezar la limpieza de una extremidad superior, por

los espacios inguinales, continuando con los dedos y espacios interdigitales de
cara y externa a partir del dedo meñique, palma y dorso de la mano,
antebrazo y terció inferior del brazo, manteniendo en alto las manos.

Realizar los mismos pasos con extremidad opuesta

Enjuagar el cepillo y la extremidad correspondiente

SEGUNDO TIEMPO

Repetir el lavado de igual forma hasta el terció superior del antebrazo en

ambas extremidades
TRECER TIEMPO

Repetir los pasos señalados en la limpieza, hasta el tercio inferior del antebrazo
de ambas extremidades

Enjuagar y dejar caer el cepillo en el lavabo no se debe depositar con la mano

por que podría tocarse algún sitio sucio, además se debe conservando las
extremidades hacia arriba a la altura de los hombros, porque al bajar la mano
haríamos regresar el agua, también se deben retirar del cuerpo hasta pasar a
la sala de operaciones

SECADO

En algunos hospitales se tiene como norma el no hacer maniobra de secado,

aplicando alcohol con los antebrazos y manos con un dispositivo accionado por pedal;
esto acelera el proceso de secado por evaporación y produce antisepsia de la piel.
.
En otros sitios se acostumbra proporcionar una compresa estéril para hacer el
secado. Existen numerosos métodos, todos ellos tienen los siguientes puntos en
común:
1.-El circulante proporciona la toalla estéril para secado con una pinza de
transferencia o se toma la toalla del bulto estéril abierto sobre la mesa auxiliar.
2. La toalla sólo debe hacer contacto con las manos de la persona que la usa.
3. Uno de los extremos de la toalla seca ambas manos, el puño y el antebrazo de
un lado; el puño y el antebrazo del otro lado se secan con la punta no usada
de la toalla
4.-La toalla se desecha
5.-En algunos sitios se usan dos lienzos, uno para cada extremidad y tomando
las dos en una mano, se seca la mano y el antebrazo de un lado desechando
el lienzo para hacer la misma maniobra con el lado contra lateral.
VESTIDO DE LA BATA ESTERIL

La primera persona del grupo quirúrgico "estéril" que entra a la sala de

operaciones, es el instrumentista, debe vestir su bata sin auxilio, siguiendo una técnica
llamada autónoma; el ayudante y el cirujano son ayudados por el instrumentista
siguiendo una técnica denominada asistida.

La bata está hecha de tela de algodón de buena calidad, con una abertura
posterior y cintas para anudarse.

Para protección extra el peto de la bata o la pechera es doble, para que la

transpiración no pase el grosor de la tela. Cada manga termina en un puño de
estoquinete que facilita sobreponer el puño de los guantes en a la bata.

La bata se esteriliza en la autoclave y sirve como vestido que por ser estéril
forma una barrera entre el campo en el que se opera y el cuerpo de los operadores.
una superficie de la o bata, 1a exterior, estará en contacto con el campo operatorio y
la otra, la interna estará en contacto con el cuerpo del cirujano.
Parece ser hasta el momento el mejor método de aislamiento y el más barato,
aunque se han ideado y se utilizan otros métodos complejos y costosos de
aislamiento.

Existe una técnica rigurosa para ponerse la bata estéril. El objetivo de ella es
mantener la superficie externa, la que estará en contacto con el campo operatorio,
libre de contaminación.

1. Sobre la mesa auxiliar con el bulto de ropa expuesto, lo primero que se aprecia es
la bata. Se debe tomar en un movimiento de prensión firme y levantarlo verticalmente,
sin tocar ningún otro elemento.

2.-Alejarse hacia un área libre para tener espacio y la seguridad de no contaminar

bultos o ropa.

3.-Identificando las partes de la bata, se lleva el extremo que tienen las magas hacia
arriba y desdoblándola se deslizan los dedos sobre el borde superior hasta encontrar
la entrada de las mangas.

4.-Sosteniendo la bata a la altura de los hombros se introducen las manos en la

manga correspondiente procurando hacerlo en forma simultánea.
5.-El circulante, parado atrás de la persona que se viste, tracciona la bata por
la superficie que ha de quedar excluida. Las manos recientemente lavadas del
instrumentista, quedan dentro de la manga y sin asomar por los puños
elásticos del estoquinete.

6.-El circulante siempre parada en la espalda de la persona que se viste,

anuda las cintas pequeñas, empezando por el cuello y finalmente en un
movimiento suave de inclinación lateral se separan las cintas grandes de la
cintura y el circulante tomándolas por la punta las anuda en la espalda de la
persona que se viste.

ENGUANTADO

El instrumentista debe siempre ponerse los guantes por el método cerrado,

esto es sin sacar las manos de los puños elásticos de la bata. Con esto se
impide que las manos quirúrgicamente estériles, entren en contacto con las
superficie exterior de los guantes. Siempre a través de la tela las mangas de
la bata, se toma la guantera y se deposita abierta sobre la mesa auxiliar de
superficie estéril.

1.-Para facilitar las maniobras, los guantes se presentan en el interior de la

guantera estéril y encalcados, con un doblez en su puño y dispuestos de
modo que se pueda hacer identificación visual de cuál es el derecho y cuál es
el izquierdo.

2.-La mano izquierda, sin salir del puño elástico, toma el guante derecho y lo
coloca sobre la mano que le corresponde. La palma de la mano del guante
debe quedar sobre la palma de la mano que se viste y los dedos del guante
dirigidos al codo.

3.-Siempre dentro del estoquinete, el dedo pulgar derecho, sujeta el dobles del
guante al mismo tiempo que la otra mano, en un movimiento envolvente, alza
el puño y lo extiende.

4.-Se acomoda la mano en el interior del guante

5.-Se repite la maniobra con la mano izquierda.

TÉCNICA QUIRÚRGICA CON DIDUJOS.

1.- Anestesia: Técnica del dentario inferior y del mentoniano.

La anestesia consiste en la supresión temporal de la sensibilidad en todo el cuerpo o

en parte del mismo. El uso de los anestésicos hace posible realizar un procedimiento
quirúrgico sin que el paciente sienta el más mínimo dolor y, como consecuencia, se
pueden realizar los procedimientos con calma y precisión.

Técnica de anestesia: Dentario inferior, largo bucal y lingual

Indirecta: Si necesita una anestesia del lado derecho, con el dedo índice de la
mano izquierda se identifica los reparos anatómicos y la jeringa se porta en la
mano derecha.
Luego de haber palpado e identificado los reparos anatómicos (Borde anterior
del masetero, línea oblicua externa, línea oblicua interna, ligamento
pterigomaxilar, triangulo retromolar y caras oclusales de molares inferiores) se
punciona la mucosa solo introduciéndose 4mm de la aguja, se pasa del otro
lado de los premolare; se termina de introducir entonces la aguja en su
totalidad siguiendo la trayectoria del dedo índice. (Se puede tomar como
referencia el tope óseo que se obtiene al llevar la punta de la aguja a la cara
interna de la rama ascendente justo por encima de la espina de Spix).

Se realiza previa aspiración y se coloca solución anestésica; al momento de

retirar la aguja se deposita anestésico durante el trayecto de retiro para
anestesiar al nervio lingual.
Antes de que la aguja se retire por completo, se lleva la punta de la aguja hacia
el borde anterior de la rama ascendente; anestesiando así al nervio largo bucal.
Directa: Se ubica directamente sobre los reparos anatómicos del lado que se
quiere anestesiar.
Estas técnicas permiten anestesiar mucosa, hueso, periostio y pulpa de
molares, premolares e incisivos del lado anestesiado, además parte de la
encía bucal, la piel y la mucosa del labio inferior y piel del mentón; permitiendo
así realizar:
 Exodoncias simples, múltiples y quirúrgicas de terceros molares
retenidos.
 Cirugías de tejidos blandos
 Cirugías preprotésicas
 Raspado y alisado radicular a campo abierto
 Tallado de múltiples dientes vitales
 Etc.

Si esta técnica es mal aplicada llegando al pterigoideo interno puede provocar

trismus.

Técnica de anestesia secundaria:

Se utiliza como técnica secundaria y es útil en los casos de exodoncias como
complemento de una técnica troncular , antes de realizar la luxación del
diente(para que se reduzca la propiocepción del ligamento periodontal) para
que el paciente no perciba la sensación de presión a la hora de la luxación.
Se realiza una punción en el espacio periodontal con aguja corta con la punta
cortante dirigido hacia la cara lateral del diente e introduciéndola en la encía
marginal y la cara del diente a anestesiar. El bisel de la aguja estará dirigido
hacia en hueso interseptal y se coloca poca solución anestésica.
HEMORRAGIA: Es una situación que provoca una pérdida de sangre por lo
cual se hacen uso de materiales que nos permitan formar un tapón quirúrgicos
como son:

Le espuma de colágeno de vacuno ó de cerdo.

La célulosa axidada con solución de trombina.
Una gasa iodoformada.
Subgalata de bismuto.
Colocar sustancias vasoconstrictoras (epinefrina en la herida)
Aplicar procoagulantes (trombina comercial)
Cera de hueso.
Electrocauterio.
Complicaciones:
Hemorragia: Las sustancias tópicas que se utilizan para realizar la hemostasia
alveolar son:
Colageno (Surgicoll)

Celulosa Oxidada (Surgicell)

Esponja de gelatina absorbente (Espongostan)
Cera de hueso: es para hemorragia en hueso.

Fractura de la raíz: para evitar eso se recomienda hacer una extracción

abierta y extirpar hueso para disminuir la cantidad de fuerza necesaria para la
extracción.
Desplazamiento de la raíz: principalmente en la maxila cuando se dirigen a
seno maxilar.
Lesión de los nervios regionales: Si se lesiona al nervio largo bucal no hay
tanto problema ya que es un nervio sensitivo con un área de inervación
relativamente pequeña y su re-inervación suele ser relativamente rápida sin
que queden secuelas duraderas ó grandes molestias para el paciente.
Lesión del nervio dentario inferior: Es muy frecuente por las extracciones de
terceros molares retenidos ya que puede dañar, aplastar ó causar una lesión
incisa del nervio en su conducto, por lo cual se recomienda realizar la
extracción con múltiples odontosecciones si es que se encuentra muy cerca del
nervio.
Esto conlleva parestesia ó anestesia del labio inferior y del mentón y cambios
en la sensibilidad de los dientes inferiores. En los casos favorables el nervio se
recupera en el primer año.
Lesión del nervio lingual: Pocas veces se regenera si sufre un traumatismo
grave. Su localización anatómica lo sitúa directamente con la cara lingual de la
mandíbula en la región de la almoadilla retromolar; por lo cual las incisiones
realizadas en la región de la almohadilla retromolar de la mandíbula deberá
situarse de modo que se evite el contacto estrecho con este nervio.
Las incisiones realizadas para la extracción de un tercer molar retenido
deberán situarse claramente en la cara bucal de la mandíbula.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
La exodoncia quirúrgica se basa en la preparación de un colgajo
mucoperióstico que de acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una
ostectomía de la cortical ósea (alveolectomía), y así realizar la avulsión
dentaria o del resto radicular. Se efectuar igualmente el legrado del alveolo y de
la zona periapical, y terminar con la reparación del campo operatorio y la
reposición de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situación mediante la
sutura.
Las situaciones tan variadas en las que podemos encontrarnos hacen que sea
difícil sistematizar la técnica a aplicar en cada caso, puesto que podemos
precisar distintos tipos de gestos quirúrgicos.
Un despegamiento gingival muy reducido con una mínima ostectomía.
Realización de un colgajo más o menos amplia.
Odontosección en dientes uni o multiradiculares, con o sin colgajo.
Preparación de un colgajo y realización de ostectomía y odontosección.

INCISIÓN
La incisión es una maniobra mediante la cual se abren los tejidos más
superficiales para tener acceso a planos más profundos con el fin de poder
ejecutar la intervención quirúrgica indicada.
Es una vía de acceso a la región alveolar que se utiliza para eliminar terceros
molares incluidos, gingivectomia, gingivoplastia, etc., sigue siempre el borde
gingival, y una segunda incisión debe ir perpendicular a la anterior, la cual se
extiende hasta el fondo del vestíbulo.

Condiciones que debe reunir una incisión.

Es preciso que al reponerse un colgajo conserve su vitalidad y readquiera sus

funciones.
1. Conocer perfectamente la anatomía de la región, para evitar así
iatrogenia por su desconocimiento.
 2. Respetar los vasos sanguíneos de la zona, y así no comprometer la
correcta irrigación del colgajo. De esta forma, no se provoca la necrosis
del mismo.
3. El colgajo de estar diseñado de tal manera que las incisiones al
suturarse, reposen siempre sobre hueso sano, es decir, que la línea de
sutura esté alejada de la zona ósea perilesional.
4. La anchura de la base del colgajo, normalmente situada en el fondo
vestibular, debe ser siempre mayor que su vértice, lo que evita que
existan cicatrices en su base.
5. El espesor del colgajo debe ser de un grosor completo mínimo de 5 a 6
mm como condición para conservar la viabilidad del colgajo.
6. El despegamiento y la tracción del colgajo será suave pero firme
evitándose así la necrosis del mismo.
7. La incisión debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo sin líneas
secundarias. Así se evita la aparición de desgarros que enturbiaran la
correcta cicatrización de la herida.
8. El bisturí debe cogerse o tomarse con firmeza y manejarse con
suavidad, sin temblores en las manos.

En Cirugía Bucal utilizamos habitualmente el bisturí con mango del número 3 y

hoja del número 15. Cuando queramos preparar una incisión que abarque la
mucosa y el periostio, el corte debe realizarse hasta el hueso en un solo
movimiento y sin interrupciones.

Incisión para extracción del tercer molar inferior

Antes de iniciar la incisión o diéresis, es conveniente palpar la región, para

situar el trígono retromolar y la rama ascendente de la mandíbula. El acceso a
la zona operatoria será considerado adecuado si la apertura bucal es
suficiente.Podemos palpar la cresta oblicua externa con la punta del dedo y
establecer su relación con el tercer molar.

El error más común cuando el profesional tiene poca experiencia es hacer

incisiones muy pequeñas; así, recordamos que un colgajo de 3 cm tarda en
cicatrizar el mismo tiempo que un colgajo de 6 cm. El colgajo debe estar bien
irrigado y ser fácil de reposicionar en su lugar.

La incisión que preferimos es la angular (triangular) o en bayoneta que se inicia

en el borde anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el trígono
retromolar hasta la cara distal del segundo molar (por detrás de sus cúspides
vestibulares).

En el caso de que el tercer molar este semierupcionado, la incisión llegará

hasta este tercer molar. Desde el ángulo distovestibular del segundo molar se
realizará una incisión de descarga vestibular de atrás adelante, o bien se
continuará a través del surco vestibular del segundo molar y se iniciará la
incisión vertical de descarga en mesial de este diente.
La incisión distal en el trígono retromolar (primera incisión), debe orientarse
hacia el lado vestibular con el fin de evitar que una incisión muy lingualizada
comporte la lesión de las importantes estructuras anatómicas que circulan por
esta zona, y especialmente del nervio lingual.

Algunos autores no hacen la incisión vertical de descarga habitualmente. En

este caso extienden la incisión festoneada a través del surco gingival del primer
molar. Este colgajo envolvente es más fácil de suturar, es menos doloroso en el
post-operatorio y la curación es más rápida y con menos complicaciones. Da
un campo operatorio más limitado pero puede recomendarse si el cordal está
en posición alta (semierupcionado) y favorable (ligera mesio-versión), y se
prevé que no será necesario practicar odontosección.

La incisión de descarga vertical (segunda incisión) tiene como objetivo evitar

tensiones cuando se separa el colgajo mucoperióstico, y desgarros de los
tejidos blandos. Esta incisión no debe afectar las papilas y si es posible no
debe llegar al fondo del vestíbulo.

Toda la incisión triangular o en bayoneta, tanto en su segmento retromolar

como en el vestibular vertical, debe ser efectuada de un solo trazo,
profundizando hasta la cortical ósea e incidiendo el periostio.

COLGAJO

Colgajo es la porción de tejido, delimitado por una incisión quirúrgica que posee
su propia vascularización, permite un buen acceso quirúrgico y puede
reponerse en su situación de origen.

Principios básicos
- Mayor amplitud en la base para asegurar el aporte vascular.
- Suficiente envergadura para permitir un buen acceso y que, al
reposicionar el colgajo, éste descanse sobre hueso sano.
 - De espesor completo (mucoperiostico), ya que sólo se pretende eliminar
hueso y para su curación se requiere la existencia de periostio. El
levantamiento del colgajo se lleva a término con un objeto cortante
(periostotómo), diseñado con tal finalidad.
- Evitar la lesión de estructuras anatómicas cercanas; tales como los
ramos nerviosos.

Despegamiento mucoperióstico para preparar un colgajo.

Las incisiones limitan un fragmento de encía adherida, mucosa libre alveolar,

fibromucosa o periostio que se denomina colgajo. En la cavidad bucal, es la
porción de mucoperiostio limitada por dos o más incisiones o la superficie de
una incisión arqueada.
Es preciso, que al reponerse en su sitio, el colgajo conserve su vitalidad y
readquiera sus funciones.

El despegamiento mucoperióstico o mucoso debe ejecutarse de forma

cuidadosa y atraumática, manipulando los tejidos blandos con suavidad para
no producir necrosis tisular, lo que induciría alteraciones de la cicatrización.
Cuando la incisión es mucoperióstica, se prepara un colgajo de grosor
completo mediante el despegamiento con periostótomo o legra.

Este instrumento se apoya contra el hueso y levanta el periostio de su inserción

ósea. En ocasiones deben legrarse las inserciones musculares que existan en
la zona y despegarlas del hueso, para así liberar adecuadamente el colgajo. La
disección debe ser a traumática y se inicia en el margen gingival,
desprendiendo en primer lugar la encía adherida.

El desprendimiento del colgajo debe hacerse en toda la extensión necesaria y

sin desgarros o perforaciones accidentales que perjudicarían su aporte
sanguíneo y favorecerían la aparición de complicaciones postoperatorias
(dolor, infección, etc.).
Si la incisión no es lo suficientemente profunda, el colgajo no podrá ser elevado
y el hueso estará cubierto por restos del periostio, el cual deberá ser
seccionado con el bisturí antes de realizar otros intentos para levantar el
colgajo. Si se han separado la capa mucosa y el periostio de forma incorrecta,
se retrasará el proceso de cicatrización.

Si la unión hueso-periostio es muy estrecha, o bien si la mucosa está muy

adherida a planos profundos patológicos, por haber sufrido un proceso
inflamatorio, deberá utilizarse el bisturí o las tijeras finas.
Los procesos anatómicos relacionados con la elevación del colgajo se refieren
a los paquetes vasculo-nerviosos. Estás áreas deben evitarse siempre que sea
posible, y es necesario disminuir al máximo las fuerzas que se apliquen en
ellas.
El colgajo, una vez liberado, debe mantenerse con separador romo con el
objeto de no traumatizarlo y evitar así tirones y desgarros de los tejidos
blandos.
Para mantener los labios de la herida operatoria apartados o para proteger los
colgajos, deben colocarse los separadores. De este modo se evita que sean
heridos o traumatizados o que se interpongan en las maniobras operatorias.

Despegamiento del colgajo mucoperióstico para extracción del tercer

molar inferior

Para hacer el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitará el

periostótomo de Freer o el de Obwegeser.
Se despegará en primer lugar el colgajo vestibular. Apoyando el periostótomo
en la cortical ósea, empezando en el ángulo entre las dos incisiones (la distal y
la vertical de descarga), se levanta el colgajo vestibular de delante hacia atrás y
hacia arriba.

A continuación se mantiene rechazado el colgajo mediante un separador de

Minnesota, aplicando una ligera presión sobre el hueso, para evitar la isquemia
del borde libre del colgajo que podrá influir negativamente en su posterior
cicatrización; asimismo una excesiva fuerza para mantener separado el colgajo
vestibular, puede provocar una lesión en el labio. La protección correcta del
colgajo con el separador disminuirá enormemente la posibilidad de desgarrar el
colgajo, el edema y el dolor postoperatorios.

Posteriormente se despega la fibromucosa del trígono retromolar y lingual,

cuidadosamente con el periostótomo para evitar lesiones de los tejidos blandos
o contusiones del nervio lingual, que transcurre en íntima relación con la
cortical interna de la mandíbula en esta zona. El colgajo lingual se mantiene
ligeramente separado introduciendo un periostótomo de Obweser o una legra
de Howath por debajo del periostio en contacto con la cortical ósea interna, que
protege las estructuras linguales, y especialmente el nervio lingual, mientras se
practica la ostectomia y la odontosección.

A veces para evitar desgarros de la fibromucosa lingual, se hace una incisión a

través del surco lingual o del tercer o segundo molar; esta maniobra se
realizara con sumo cuidado.
El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni perforar la
mucosa, especialmente en las zonas de mayor dificultad en la manipulación
como son en la mucosa adherida o en la mucosa bucal fibrosada por haber
padecido múltiples episodios flogóticos.

No se termina el despegamiento del colgajo mucoperióstico hasta que quede

bien expuesta la corona clínica (cordal semiincluido), la cortical ósea y el hueso
distal (cordal incluido), o los tres. Donado recomienda utilizar las tijeras de
disección para seccionar posibles adherencias o alguna inserción muscular
(músculo temporal) que traccionen el colgajo.
 Howe prefiere que siempre quede expuesta en el campo operatorio la espícula
ósea disto lingual, lo que se consigue con la disección y visualización de al
menos 5 mm de hueso ubicado por detrás del tercer molar. Biou refiere la
necesidad de exponer al menos 2 cm de altura de la zona de la cortical externa
a fin de tener un buen campo operatorio para efectuar la ostectomía.

Una vez separados los dos colgajos vestibular y lingual, e insertados los
separadores (Langenbeck,Farabeuf, Austin o Minnesota) que se apoyan sobre
la cortical externa y una legra de Howath en el lado lingual, se prodecerá a la
realización de la ostectomía.

El periostótomo debe usarse de la siguiente forma:

-Aplicar el extremo romo más amplio del instrumento insinúandolo entre los
labios de la incisión entre el mucoperiostio y el hueso, empezando en la encía
adherida y en el ángulo que forman las incisiones horizontal y vertical.
-La concavidad del periostótomo debe estar orientada hacia el hueso para
evitar el desgarro o la perforación del colgajo. La parte convexa se coloca
contra el colgajo.

-Deben ejecutarse tres movimientos: empujar, levantar y retirar. Normalmente

hacemos también movimientos de lateralidad muy cuidadosos.
-El periostótomo o legra se coge como si fuese un lápiz, y en nuestros
movimientos lo giramos sobre su eje mayor.

El desprendimiento del colgajo debe hacerse en toda la extensión necesaria y

sin desgarros o perforaciones accidentales que perjudicarían su aporte
sanguíneo y favorecerían la aparición de complicaciones postoperatorias
(dolor, infección, etc.).

COLGAJO TRIANGULAR

El colgajo triangular se obtiene con una incisión horizontal a nivel de la cresta

gingival (sulcular), unida a una sola incisión vertical de descarga oblicua a la
primera, que va desde el surco gingival hasta el fondo del vestíbulo. Esta
incisión de relajación se hace como mínimo un diente por delante del área
quirúrgica deseada.

Así la sutura se efectuará sobre hueso sano.

No se debe hacer la incisión vertical en el eje del diente ya que los resultados
estéticos en la zona gingival son muy deficientes. Tenemos que efectuarla
siempre empezando por mesial o por distal de la papila, pero dentro del
espacio interradicular de los dientes.

Debe mantenerse la integridad de las papilas interdentarias y así estás podrán

utilizarse para recolocar el colgajo a la hora de la sutura. Las papilas incluidas
en el colgajo deben levantarse sin traumatizarlas en exceso; de esta forma
aseguramos un contorno adecuado y e conserva la anatomía del área
interdental.
No se deben trazar incisiones verticales ni oblicuas sobre una eminencia
radicular. Es mejor incidir en la depresión entre dientes adyacentes, donde la
mucosa y la encía adherida son más gruesas, tienen mejor circulación
sanguínea, ofrecen un mejor tejido para la sutura y son más distensibles al
aparecer el edema postoperatorio.
La incisión vertical debe abrirse hacia mesial unos 25-45° en la zona anterior, y
hacia distal en la zona posterior. Así se forma un ángulo obtuso entre la incisión
horizontal y vertical.

Hay que evitar las descargas verticales en la región de los frenillos labiales, en
la región de la tuberosidad, en el área retromolar, y en las zonas lingual y
palatina. Estas incisiones verticales deben estar alejadas, si es posible de las
inserciones musculares.

Si la incisión vertical excede el fondo de vestíbulo se puede lesionar la

inserción del músculo buccinador lo que incrementa la tumefacción
postoperatoria y se produce una pequeña pérdida de la profundidad vestibular
especialmente en los pacientes desdentados. En estos casos es mejor sobre
extender el colgajo en su longitud anteroposterior en sentido horizontal, más
que profundizar en exceso la incisión vertical, particularmente en las áreas
edentulas.
Habitualmente sólo es necesaria una descarga vertical, que se hace por mesial
de la incisión horizontal dando un colgajo triangular. Si se precisa una
exposición mayor del campo operatorio, en vez de hacer una segunda incisión
vertical, se prefiere extender la incisión que pasa por el surco gingival hacia
atrás, de modo que el colgajo puede ser más amplio.

Todas las incisiones deben planearse adecuadamente para no dañar

estructuras anatómicas importantes como vasos y nervios (nervio mentoniano,
nervio infraorbitario, etc.).

-Ventajas
 No existe riesgo de que la incisión cruce la lesión.
 Volver a colocar el colgajo es fácil, puesto que la encía tiene puntos de
referencia básicos y es casi imposible la mala reposición lateral.
 Se conserva al máximo la irrigación del colgajo.

-Inconvenientes
Es difícil iniciar el despegamiento del colgajo.
No está recomendado en pacientes con enfermedad periodontal, pues al existir
arrancamiento gingival de las fibras insertadas, puede provocarse recesiones
gingivales y la formación de hendiduras en los tejidos blandos y de bolsas
periodontales.
Igualmente al producirse la desinserción del tejido gingival, puede conducir a
posibles alteraciones de la encía marginal alrededor de las coronas protésicas
(exposición de márgenes de coronas).
Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para facilitar el acceso a
los ápices de las raíces largas.
La tensión del colgajo es mayor, por lo cual las fuerzas de tracción aumentan y
son potencialmente lesivas. Esto da lugar a desgarros gingivales frecuentes,
sobretodo en el extremo fijo del colgajo.

La extensión de la incisión vertical hasta el fondo del vestíbulo para aliviar la

tensión del colgajo, puede provocar hematomas y retraso de la cicatrización.
La sutura puede ser más dificultosa debido a que debe hacerse entre los
dientes.

Es difícil mantener una buena higiene bucal.

OSTECTOMÍA

Se trata de la eliminación del hueso mandibular que cubre, total o parcialmente

la corona del tercer molar. Para ello debe tenerse una representación mental
de donde se encuentra el diente incluido en relación con el hueso que lo rodea.
Es necesario eliminar la cantidad de hueso suficiente para dejar expuesta y
tener acceso a la totalidad de la corona del cordal, sin poner en peligro el
segundo molar u otras estructuras cercanas. El concepto de accesibilidad que
propugna Ries Centeno nos parece muy claro: la cara mesial de un tercer
molar es accesible cuando no está cubierta por hueso y existe un espacio entre
ella y el hueso mesial o entre ella y el segundo molar.
Aunque la ostectomía se puede hacer con escoplo y martillo, actualmente es
aconsejable la ostectomía con la fresa (redonda o de fisura), se empleará una
fresa nueva redonda de carburo de tungsteno del número 8, con pieza de
mano, irrigación con suero fisiológico o agua destilada estériles, con el fin de
evitar el recalentamiento del hueso, y aspiración constante.

Si el tercer molar es visible tras despegar el colgajo, se realizará en primer

lugar una ostectomía mesial vertical, para tener acceso a la cara mesial del
cordal incluido; se continuará con una ostectomía vestibular (formando un
surco en toda la superficie ósea vestibular)cuya profundidad dependerá de la
altura a la que esté la corona dentaria y el espacio necesario para movilizar y
desplazar el molar, preservando en lo posible la cresta ósea oblicua; se
acabará con la ostectomía distal en el trígono retromolar, si ésta fuera
necesaria.

Cuando el tercer molar está totalmente incluido en el hueso, pueden efectuarse

distintas perforaciones con la fresa redonda del número 8 en la zona donde
presumiblemente está el cordal: posteriormente se unen estos agujeros con el
escoplo o con una fresa de acero de los números 18 al 30, y se levanta toda la
superficie o tapa ósea que cubría el molar.

También puede actuarse directamente con una fresa redonda grande,

eliminando todo el hueso que cubre la corona dentaria. Seguidamente
crearemos acceso a las caras mesial, vestibular y distal, obteniendo así el
espacio de trabajo adecuado y el espacio de desplazamiento (vía de salida)
pertinente para la exodoncia.

Es importante conseguir un correcto acceso a la cara mesial, ya que en las

exodoncias que no necesitan odontosección se hace una muesca en el ángulo
mesiovestibular en el cuello dentario, donde aplicaremos el elevador de Pott, y
procederemos a la extracción, en dirección hacia atrás y arriba. Esta muesca
se dirigirá hacia lingual y hacia apical.
 ODONTOSECCIÓN Y EXODONCIA

La odontosección es uno de los pilares de una correcta exodoncia y consiste

en la sección del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para
facilitar su extracción. Con su práctica se simplifica enormemente la extracción
y se previene una de las complicaciones más frecuentes: la fractura radicular.
En las coronas dentarias o en las raíces con buen acceso, pueden emplearse
fresas de fisura de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zecrya con
turbina, procurando no hacer mucha fuerza, ya que se rompen fácilmente. El
uso de la turbina aquí es justificado plenamente, a condición de que no se haya
efectuado todavía el colgajo.

La odontosección puede efectuarse sobre dientes erupcionados o no

erupcionados, con corona dentaria íntegra o ampliamente destruida por
procesos cariosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia, y en
dientes unirradiculares o multirradiculares.
No debemos intentar la luxación del tercer molar, hasta que tengamos la
seguridad de que hay espacio hacia donde desplazarlo (vía de salida), lo que
se habrá logrado con una ostectomía adecuada. Pero esto también se puede
facilitar con la odontosección.

La odontosección consiste en dividir el tercer molar incluido, de una manera

planeada previamente, para conseguir una exéresis sacrificando la menor
cantidad de hueso posible.La finalidad es convertir un cuerpo de volumen único
en dos o más cuerpos de menor volumen.

La odontosección se realizará con fresa redonda del número 8 de carburo de

tungsteno, y con pieza de mano, algunos autores la efectúan con turbina con
fresa cilíndrica diamantada o con fresas Zekrya (alta velocidad) pero no es
aconsejable por las complicaciones que puede provocar (por ejemplo un
enfisema subcutáneo).
Normalmente la odontosección se hace desde vestibular a lingual o palatino, no
seccionando completamente toda la superficie dentaria sino que se deja la
parte más lingual y más ápical para ser fracturada por la acción de un botador.
Esta maniobra se explica por la necesidad de no acercarse a la zona lingual
para no lesionar la cortical interna y el nervio lingual, y para evitar la zona
apical, con el fin de no traumatizar el nervio dentario inferior en los cordales
inferiores o el seno maxilar en los cordales superiores.

La odontosección se puede hacer básicamente de dos formas: dividir el diente

siguiendo su eje mayor, o bien su eje menor; este último caso será para
separar la corona de las raíces; en ocasiones se puede practicar una
odontosección oblicua o en multiples fragmentos.
La indicación de los diferentes tipos de odontosección estará en función del tipo
de inclusión en que se encuentre el tercer molar.Después de extraer los
diferentes fragmentos del diente, se deben relacionar entre sí, reconstruyendo
el tercer molar.

La luxación y la exodoncia se realizan casi siempre con botadores rectos finos

y botadores en T (Pott,Winter,etc.) aplicando los principios mecánicos de la
palanca de primer y segundo género, la cuña y la rueda. El punto de apoyo o
fulcro suele ser el hueso mesial y la aplicación de la fuerza se hace en la cara
mesial del cordal.En aquellos casos en que la cara mesial del tercer molar no
es accesible o en casos particulares, el fulcro y la aplicación de la fuerza se
harán por vestibular.

Podemos utilizar los botadores rectos a modo de palanca, efectuando un

movimiento cráneo-caudal con el mango del elevador, o bien girándolos en
sentido de las agujas del reloj en el lado derecho y en sentido contrario cuando
actuamos en lado izquierdo.

En cuanto a los elevadores de Pott, aplicamos su parte activa adaptando la

concavidad a la superficie coronaria o a la muesca labrada en ella, mientras
que su convexidad se apoyará sobre el hueso mesial o mesio vestibular
(fulcro), practicando movimientos de elevación (palanca de primer género) o
movimientos de giro horario en ambos lados, o la combinación de todos ellos.
Casi siempre el elevador se sostiene colocado en un ángulo de 45° en relación
con el cuerpo mandibular.

No debe aplicarse nunca una fuerza excesiva. Así en caso de no poder hacer
la exodoncia, debemos seguir seccionando el diente (reducir el tamaño del
objeto a extraer) o eliminando el hueso (crear más espacio en el cual poder
luxarlo) hasta poder retirar todo el molar.
Inclusión mesioangular

La erupción en mesio-inclinación es sin duda, la presentación más frecuente

del tercer molar mandibular, seguida de la erupción normal (vertical), posición
horizontal, inclinación distal, y posición transversa. La inversión es la más rara
de sus presentaciones.

En la inclusión mesial, la profundidad nos indicará la cantidad de ostectomía

que será necesaria. Esto lo indicaremos por niveles de profundidad: A (ligera),
B (moderada)y C (profunda);otro parámetro que nos ayudará a calibrar la
dificultad de la exodoncia en las inclusiones mesiales es el grado de inclinación
del tercer molar con respecto al segundo molar; cuanto mayor sea el ángulo
entre los ejes longitudinales de los dos molares, mayor será la dificultad, pues
mayor será la cantidad de corona que se deberá seccionar.

La incisión que se practicará estará sujeta a la evaluación de la dificultad

descrita, principalmente en referencia a la profundidad; en un nivel A no se
realizará descarga o ésta partirá desde distal del segundo molar; en los niveles
B y C, la descarga se iniciará desde mesial del segundo molar, ya que se
precisará un campo amplio para eliminar el hueso necesario cómodamente y
para controlar adecuadamente la situación de las raíces del segundo molar.
Técnica básica de la extracción de los terceros molares en las mesio-
inclinaciones.

En primer lugar analizaremos la extracción de un tercer molar en mesio-

inclinación de poca dificultad, es decir cuando no sea necesaria ni la
ostectomía ni la odontosección. Para concluir que la extracción será fácil, en el
examen radiológico han de cumplirse todas las características siguientes:

-La profundidad de la inclusión debe ser relativamente pequeña (nivel A).

-El grado de inclinación mesial del tercer molar debe ser ligero (menos de 40
grados).
-El punto de contacto del tercer molar con la cara distal del segundo molar ha
de estar por encima del ecuador de la corona de éste.
-Las coronas han de ser relativamente cortas, sin anormalidades tanto en su
forma como en su tamaño.
-Existirá evidencia radiológica de reabsorción ósea alrededor de la corona.
-Debe haber suficiente espacio entre el borde anterior de la rama ascendente
de la mandíbula y la cara distal del segundo molar.
-No debe existir evidencia radiológica de anquilosis del hueso de soporte.
-La raíz no debe penetrar en el conducto dentario inferior.

En estos casos haremos la incisión a través del surco gingival del tercer molar,
que estará parcialmente erupcionado, y del segundo molar alargando por distal
del tercer molar unos 0.5 cm entre el borde interno y externo de la rama
ascendente.

Se levantará el colgajo mucoperióstico por vestibular. A continuación

introduciremos un elevador de Pott o un botador recto por el espacio vestíbulo-
mesial del tercer molar, en la cresta ósea interdentaria y la cara mesial del
cordal y luxaremos el molar hacia distal con un movimiento de rotación.

Para evitar la luxación del segundo molar durante las maniobras de luxación,
es necesario recordar que el punto de apoyo o fulcro del botador debe ser óseo
y no dentario, y para controlarlo bloquearemos el segundo molar mediante
presión digital sobre su cara oclusal, con el dedo pulgar de la mano izquierda.
Por último eliminaremos todo el tejido de granulación y restos del folículo
dentario, que acostumbran a estar fuertemente adheridos a la mucosa lingual;
reposicionaremos el colgajo mediante la sutura.

En las inclusiones de dificultad moderada y alta, la incisión de descarga se

realizará por mesial del segundo molar, y la incisión distal partirá de la cara
distal del segundo molar si el tercer molar está completamente incluido.
El levantamiento del colgajo incluirá en este caso la fibromucosa lingual, para
protegerla de la fresa cuando se esté seccionando el diente.

La ostectomía con fresa, con pieza de mano recta e irrigación profusa, tiene
que ser suficientemente amplia para descubrirnos la corona del cordal por su
cara vestibular y distal. Evidentemente la cantidad de hueso eliminado
dependerá de la profundidad de la inclusión.
La sección del diente se efectuará con fresa de carburo de tungsteno o con una
fresa diamantada (redonda o cilíndrica) y pieza de mano, aunque algunos
autores la llevan a cabo con turbina.
El objetivo es eliminar la porción de corona que impide la luxación,
especialmente cuando el tercer molar tiene una corona cuadrada y cúspides
prominentes o el segundo molar tiene una raíz cónica o con inclinación distal.
Para ello se puede hacer una odontosección con diferentes trazos:

Se practica un corte del diente siguiendo el eje mayor del molar, desde la cara
oclusal, entre las cúspides vestíbulo-mesial y vestíbulo-distal, hasta la
bifurcación. Se seccionará en dirección vestíbulo-lingual y ocluso- apical.

La fractura total de los fragmentos, si no se ha completado con la fresa, se

acaba con un elevador de Pott o un botador recto, rotando su parte activa,
hacia distal y mesial, una vez introducido en la hendidura practicada con la
fresa.

Una vez separados los fragmentos, se procede a la eliminación del fragmento

distal, y a continuación, aplicando el elevador de Pott por mesial del cordal,
eliminamos el resto del tercer molar. Otra posibilidad sería extraer primero la
mitad distal de la corona, mediante una sección longitudinal junto con una
sección cervical, y posteriormente extraer el resto de la corona con las dos
raíces.

Utilizar un tipo u otro de odontosección depende, en gran medida, de la

anatomía radicular que presente el diente a extraer.

-Otra posibilidad es, mediante una sección más o menos oblicua, la eliminación
de la corona que está impactada contra la cara distal del segundo molar. La
dirección de la sección es igualmente vestíbulo-lingual. Si se utiliza la pieza de
mano, hay que tener la precaución de inclinarla hacia distal, para poder extraer
la parte de la corona impactada por debajo del cuello del segundo molar.

La cantidad de corona seccionada está en función del ángulo que formen los
dos molares; cuanto mayor sea este ángulo, más cantidad de corona es
necesario eliminar. Normalmente la línea de odontosección se hace en el cuello
dentario (línea amelocementaria) con una angulación de más de 90° en
relación con el eje longitudinal del cordal, y dejando a la vista un punto de
apoyo sobre las raíces.

Luxamos las raíces colocando el elevador en el espacio periodontal por

vestibular. En ocasiones es necesaria una pequeña ostectomía adicional para
poder hacer esta maniobra. Si aún así no acaba de producirse, podemos intuir
alguna alteración anatómica de las raíces.

La odontosección oblicua en la zona mesial, con la eliminación de un amplio

segmento del molar, facilita la extracción de terceros molares en posición
mesioangular con las cúspides incarceradas por debajo del ecuador del diente
contiguo. Se extrae primero el fragmento mesial (corona) moviéndolo hacia
atrás y a continuación se luxa el resto del molar hacia el espacio que ha
quedado libre y que ocupaba la corona, con la ayuda de un elevador de Pott
que se apoya en el hueso distal y se aplica dentro de una muesca labrada
sobre la raíz dentaria.

En ocasiones es indispensable dividir la masa radicular y extraer cada raíz por

separado. Este tipo de odontosección puede también efectuarse en la zona
distal del tercer molar.

Las formas de las raíces que dificultan su extracción son las siguientes:

-Raíces curvas, engrosadas, divergentes, raíces que engloban hueso,

anquilosadas, múltiples, raíces largas, finas y paralelas. La extracción de las
raíces curvadas dependerá de la dirección de la curvatura y el grado de ésta.
Una curvatura ligera se soluciona haciendo rotar la raíz, con el botador, en la
dirección de la curvatura, aplicando una fuerza progresiva. Cuando hay
acodaduras muy marcadas, se hace necesaria la eliminación de una gran
cantidad de hueso vestibular e interradicular.

Posteriormente bastará con efectuar las odontosecciones precisas para

independizar cada una de las raíces. Luxaremos primero la raíz distal rotándola
hacia mesial, para posteriormente extraer la raíz mesial rotándola distalmente.

Limpieza de la herida operatoria.

Se hará una limpieza cuidadosa, tanto de las paredes blandas como del alvéolo
y del hueso más próximo a la zona.
El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni fragmentos
de huesos sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso o
bien una fresa de acero inoxidable redonda de mayor diámetro (números 18 al
40) que las utilizadas en la ostectomía.

En las partes blandas se hará un Friedrich muy moderado (recortar los bordes
de la herida dejándolos cruentos y que se puedan afrontar
convenientemente);eliminaremos los restos del saco folicular pericoronario y de
tejido inflamatorio, tanto periapical como pericoronal, con especial hincapié en
la cara distal del segundo molar utilizando las cucharillas quirúrgicas acodadas
o rectas y haciendo su prensión con una pinza hemostática tipo mosquito fina,
curva y sin dientes .Es importante que con la cureta o cucharilla comprobemos
que el alvéolo y toda la zona operatoria están limpios pero sin lesionar el
contenido del conducto dentario inferior o el nervio lingual.

Por último y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y alisados, se
irrigará generosamente la herida con suero fisiológico o agua destilada
estériles, con aspiración constante. Se revisará especialmente el fondo
vestibular del colgajo mucoperióstico, lugar donde es frecuente el acumulo de
desechos óseos (virutas de ostectomía, fragmentos de huesos sueltos, etc.).

SUTURA

Permite restablecer la función del tejido intervenido, asegurando el cierre y

evitando la contaminación bacteriana.
La sutura quirúrgica tiene como objetivo principal contribuir a la cicatrización
mediante la aproximación de los bordes, reducción de la hemorragia y control
de la hemostasia.

Los objetivos de la sutura son:

-Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra

posición deseada.
-Conseguir la coaptación de los bordes de la herida absolutamente precisa y
atraumática, volviendo a unir los tejidos que fueron separados previamente en
la incisión y durante el resto del acto operatorio.
-Eliminar espacios muertos, donde podrían acumularse líquidos o sangre y
servir como medio, de cultivo para los microorganismos.
-Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el coagulo en la zona
cicatrizal y los bordes gingivales.

1. Requisitos:

 · Estéril
 · Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo
 · Mínima reacción tisular ( no eléctrico, no alergénica y no carcinogénico)
 · No favorecer la multiplicación bacteriana.
Con la sutura reponemos el colgajo a la situación inicial, colocando los puntos
siempre de la parte móvil (colgajo) a la parte fija (zona no intervenida), los
primeros puntos son los de los ángulos de la incisión y los últimos, la sutura de
las descargas verticales. Normalmente efectuamos puntos sueltos y sólo en
casos especiales hacemos sutura continua.

Debemos intentar conseguir un contacto borde a borde de los labios de la

incisión. En ningún caso tenemos que traccionar o estirar los tejidos con una
tensión excesiva que los desgarrará, y se perderá entonces el cierre deseado.

Los puntos de sutura deben coger más tejido de la zona profunda, para
conseguir así la ligera eversión de los bordes de la herida. Si no actuamos así,
puede producirse la inversión de los bordes, lo que inducirá problemas de
cicatrización.

Técnicas de sutura

Sutura discontinua, interrumpida o de puntos sueltos.

Consiste en efectuar puntos independientes uno de otro, fijados con un nudo

cada uno de ellos y a una distancia media de 0.5 a 1 cm entre ellos.

Punto simple

Con las pinzas de disección sujetamos uno de los bordes cruentos de la herida
quirúrgica e introducimos la aguja montada en el portaagujas en todo su grosor
y a unos 4 a 8 mm del borde; retiramos la aguja y la remontamos para
introducir nuevamente desde la profundidad a la superficie. Finalmente se toma
el hilo de sutura con la mano izquierda y con el portaagujas en la mano
derecha se efectúan los nudos necesarios hasta aproximar los labios de la
herida. Apretamos el nudo con el portaagujas o con las manos y lo dejamos
sobre uno de los lados de la incisión.

Una modificación del punto simple es el punto en 8, en el cual la aguja pasa de

vestibular a palatino/lingual cogiendo la encía vestibular y después de cambiar
la dirección de la aguja, la pasamos de palatino/lingual a vestibular cogiendo
sólo la encía palatina/lingual, contra la papila vestibular.

-Punto de Blair- Donati

El punto se realiza como un punto simple, pero en este caso existe un doble
recorrido en el mismo plano transversal pero en distinta profundidad uno de
otro. El recorrido es “cerca-cerca y lejos-lejos respecto a los bordes cruentos, el
segundo recorrido se hace a mayor profundidad que el primero. Se practican
finalmente los nudos de la forma descrita anteriormente. El recorrido puede ser
también “lejos-lejos y cerca- cerca”. Birn y otros autores denominan también a
este punto “colchonero vertical”. Es un punto en vertical que se utiliza cuando
es necesaria cierta tensión en los bordes de la herida.
El punto de Ebahi es una modificación en la que la relación de la colocación del
punto con respecto a los labios de la incisión es de “lejos-cerca y cerca-lejos”.

-Punto de colchonero

Es un punto de doble recorrido a distinto plano transversal pero en el mismo

plano horizontal o punto en U, indicando su mejor virtud, como la de evitar que
los bordes de la herida se invaginen hacia su interior.

La sutura discontinua o interrumpida necesita más tiempo que la sutura

continua, pero tiene dos ventajas importantes:

-Si se desata un punto de una sutura discontinua, solo se perderá el soporta de

ese punto. Si esto sucede en una sutura continua, se pierde el soporte de toda
la línea de sutura.

La sutura interrumpida ejerce tensión en una sola dirección, mientras que la

sutura continua ejerce tensión lateral y sobre los bordes de la incisión, con lo
que cualquier movimiento en la línea de la sutura puede desgarrar la herida.

REPOSICIÓN DEL COLGAJO Y SUTURA.

Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida

comprobando su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes para
conseguir un correcto afrontamiento.

Asimismo si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el momento

de colocar un apósito reabsorbible de colágeno texturado, verificando antes de
la sutura que se ha producido la hemostasia.

Se sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las pautas estándar; se

utiliza hilo de seda o de ácido poliglicólico de 2/0 o 3/0 con aguja cilíndrica a
traumática C-16; el primer punto se coloca donde iniciamos la incisión de
descarga, posteriormente hacemos la sutura del trígono retromolar, y por último
la de la herida vestibular con uno o dos puntos, que igual que los anteriores no
deben apretarse en exceso.

Cuando un tercer molar esta erupcionado, no debe pretenderse hacer una

sutura hermética, ya que perderíamos fondo vestibular y ejerceríamos una
tracción excesiva de la encía.
Si hemos efectuado una incisión en bayoneta con un rodete de encía
queratinizada conservada alrededor del cuello del segundo molar, haremos la
tracción distal del colgajo consiguiendo así un excelente cierre por primera
intención especialmente de la zona más conflictiva que es la zona distal del
segundo molar.

Esta maniobra permite mejorar la sutura del colgajo y la cicatrización de la

herida evitando los problemas periodontales del segundo molar, tan frecuentes
en este tipo de extracciones.
Sobre la herida ya suturada colocaremos una gasa doblada y solicitaremos al
paciente que comprima la gasa con una ligera presión de la arcada dentaria
antagonista.

EXTRACCIÓN DE LOS PUNTOS DE SUTURA

Los puntos deben retirarse tan pronto como sea posible, y esto depende de
muchos factores: grado de tensión, localización, línea de la herida, etc. En la
cavidad bucal como norma general se retiran los puntos de los 5 a los 7 días
después de la intervención quirúrgica. Este intervalo puede oscilar entre los
cuatro días y las dos semanas según las eventualidades postoperatorias que
hayan existido.

Durante la extracción de los puntos, debe recordarse que la fuerza de unión de

la herida es mínima y puede ocurrir una dehiscencia a la menor provocación.

Con una buena luz, tijeras finas y afiladas que corten por la punta o con el
extremo triangular de un bisturí, y unas pinzas finas de disección. Cortamos el
hilo a ras de la superficie de la mucosa. Así al tirar del hilo, no se llevará ningún
desecho o detritus al interior de los tejidos al sacar el cabo cortado, y se evitará
el riesgo de contaminar la herida. Se pueden eliminar antes si producen algún
tipo de irritación o ulceración por decúbito, hipertrofias de tejidos blandos, etc.

Para retirar los puntos de sutura puede seguirse la pauta siguiente:

-Limpiar los extremos del hilo con un antiséptico, tipo clorhexidina, si se cree
posible que se produzca el paso de un hilo infectado a través de la herida.

-Se traccionan los cabos del hilo con pinzas y se cortan con unas tijeras
inmediatamente por debajo del nudo; nos llevamos el punto de sutura hacia el
lado seccionado.
El hilo de sutura una vez cortado debe retirarse siempre en dirección hacia la
herida.
MATERIAL E INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

 JERINGA TIPO CARPULE

 AGUJAS

 SEPARADORES. Su misión es facilitar la visibilidad del campo

operatorio, retrayendo labios y mejillas y rechazando los colgajos
mucoperiósticos una vez despegados del hueso, además tiene una
función protectora de los tejidos frente a distintos traumas operatorios.

 SEPARADOR DE FARABEUF. Es de gran utilidad para retirar los labios

del campo operatorio. Existen de varias dimensiones pero son
recomendables los de valvas medianas en profundidad y anchura.
 SEPARADOR DE LANGENBECK. Su uso principal es para retraer los
colgajos mucoperiósticos a cierta profundidad de la boca, son preferibles
los de valvas medianas y estrechas.

 SEPARADOR DE MINESOTA. Su función principal es proteger y retirar

los colgajos y dar acceso visual e instrumental en la región de la
tuberosidad del maxilar superior. Puede emplearse en cualquier región
bucal.

 MANGO DE BISTURÍ. En cirugía bucal se emplea normalmente en

mango del número 3 y raramente números 5 y 7.

 HOJAS DE BISTURÍ. Son hojas desmontables y desechables que

vienen en paquetes individuales esterilizadas por rayos gamma. La más
recomendada es la hoja del número 15 (borde cortante convexo, que se
vuelve recto a medida que se aproxima al mango), aunque también
puede ser de utilidad las de los números 11 (hoja recta y puntiaguda) y
12 (hoja falciforme con un extremo puntiagudo).
 TIJERAS. Son instrumentos de corte que aplican los principios de la
palanca de primer género; sus hojas pueden ser: rectas o curvas,
anchas o estrechas,cortas o largas, de punta roma redondeada o
afilada. Las tijeras finas pueden usarse para cortar fragmentos de encía,
bridas fibrosas, etc., pero con su uso la línea de corte en tejidos vivos
adquiere unos bordes más o menos contusos.

Las tijeras curvas de mediano tamaño y con punta roma son útiles para
la disección de planos anatómicos. Las tijeras más gruesas tipo Mayo de
15 cm se usan para cortar hilos, retirar puntos, etc. Las tijeras
empleadas para cortar tejidos blandos no deben usarse para cortar hilos
de sutura ni ningún otro tipo de material.

 PERIOSTÓTOMOS O DESPEGADORES. En Cirugía bucal tras la

incisión, se debe de separar o despegar la mucosa vestibular o la
fibromucosa palatina del periostio del hueso subyacente con el fin de
preparar un colgajo de grosor completo. Esta acción se ejecuta con los
despegadores mucoperiosticos, las espátulas romas, los periostótomos,
las legras, etc. Se usan para reflejar el colgajo mucoperióstico y para
mantenerlo en retracción mientras se prosigue el acto quirúrgico. Se
destacan los siguientes:

Elevador de priostio de Molt.

-Periostótomo de Freer (con espátulas rectas o acodadas).

-Legra o elevador perióstico de Woodson.

-Legra de Howarth.

-Periostótomos de Obwegeser.
-Elevador de periostio de Williger.

-Periostótomos de Seldin, Koing, Glickman,etc.

 PINZAS DE DISECCIÓN. Estos instrumentos se emplean para

estabilizar colgajos, especialmente al suturar. Ayudan a lograr una
buena aproximación de los bordes de los colgajos, ayudan el
procedimiento de sutura, traumatizando muy poco el tejido.

La pinza de Adson tiene las ramas anchas que se estrechan hacia la punta.
Son de utilidad para manipular en el sector anterior de la boca.

 PINZAS HEMOSTÁTICAS. La pinza hemostática pequeña o mosquito

tipo Halstead puede ser recta o curva y sus puntas terminan de forma
roma sin dientes de 12.5 cm de longitud, para sujetar, atraer, coger o
 manejar tejidos y fundamentalmente para pinzar los vasos que sangran
en el campo operatorio con el fin de efectuar su hemostasia aplicando
una ligadura de seda o de ácido poliglicólico. Es una pinza de presión
continua y con cierre de cremallera.

 PINZAS DE FORCIPRESIÓN. Se utilizan para sujetar o atraer tejidos

(pinza de Collin para traccionar la lengua, pinza de Allis para sujetar
tejidos y fijar bordes tisulares durante la disección), o para coger
fragmentos de hueso o de otro tejido bucal o material (pinza de Kocher).

 CURETAS. La cucharilla para hueso o cureta sirve para eliminar tejido

patológico (quiste, granuloma, etc.) de los huesos maxilares y
generalmente contenidos en una concavidad.

 PINZAS GUBIA. Para realizar la exéresis de tejidos duros, puede

emplearse la pinza gubia que es un instrumento de dos ramas
articuladas con sus extremos activos cóncavos y afilados que puede
cortar por las puntas, por los lados o por ambos; son útiles para extirpar
espículas, para regularizar superficies o bordes óseos, para eliminar
fragmentos óseos, etc.
  LIMAS DE HUESO. Es un instrumento de mango o doble cuya parte
activa es una lima con unos relieves característicos en su inclinación y
orientación. El movimiento de trabajo de una lima es de empujar y tirar;
es preferible apoyar un dedo firmemente y manejarla por medio de
movimientos digitales evitando pasadas amplias e incontroladas que
pueden arrancar y lacerar tejidos blandos adyacentes. Se usa para limar
y pulir bordes de hueso que han sido maltratados o comprimidos durante
la extracción dentaria o cualquier otro tipo de intervención quirúrgica.
HuFriedy n°21, Miller, etc.

INSTRUMENTAL PARA SUTURA

 AGUJAS.

-Agujas rectas o curvas

-Agujas con la punta de sección triangular o cilíndrica. Esta última requiere

una cierta fuerza para que la punta atraviese el tejido pero es poco traumática;
al contrario las agujas con punta de sección triangular penetran más fácilmente
los tejidos pero son más traumáticas, aunque las llamadas de inversión (lado
cóncavo de la aguja plano mientras que por el lado convexo o extremo están
los filos o aristas) han mejorado este inconveniente. (fig. C y D)

Generalmente utilizamos agujas a traumáticas cilíndricas curvas con un radio

de 16 mm (C16) para suturar la mucosa bucal. (fig. B)
  PORTAAGUJAS. Es una pinza de forcipresión para sujetar las agujas
de sutura. La parte activa de sus puntas tiene unas estrías y algunos
modelos presentan una excavación elipsoidal para sujetar y situar la
aguja en diferentes posiciones respecto al eje longitudinal del
instrumento. La aguja se monta perpendicularmente al eje del
portaagujas y haciendo presa en el punto medio de la aguja.

Los hilos de sutura más utilizados en cirugía bucal pueden dividirse en

absorbibles o no absorbibles. De los primeros destacaremos los de origen
natural (catgut simple o crómico), y los sintéticos (ácido poliglicolico,
poligluconato, etc.) .Los hilos de sutura no absorbibles pueden ser metálicos
(plata, acero, cromo, cobalto, etc.), sintéticos (poliéster, polipropileno,
poliglactina, etc.) o naturales (seda, lino, etc.) Presentación en sobres cerrados
estériles que a veces contiene dentro un líquido antiséptico.
La seda trenzada de tamaño 3/0 (000) es bastante satisfactoria en Cirugía
bucal; es de fácil manipulación y suficientemente fuerte para no romperse al
suturar, no es tan voluminosa para que moleste al paciente, ni los nudos con
ella resultan demasiado grandes. Esta seda es trenzada a fin de que el hilo no
se tuerza y enrede, pero deberá ser preparada adecuadamente encerada para
evitar su acción capilar. Estos puntos deben eliminarse a los 6-8 días.

 INSTRUMENTAL ROTATORIO

El uso del escoplo y el martillo ha sido reemplazado en Cirugía Bucal por los
instrumentos cortantes rotatorios ya sean movidos por electricidad o por aire
comprimido. El instrumental rotatorio consta de tres componentes:1) el
elemento motor ( micromotor eléctrico o de aire comprimido),2) la pieza de
mano y 3) las fresas

Las fresas para contrángulo y pieza de mano que empleamos más a menudo
son:

-Fresas de carburo de tungsteno (HM) perforantes de Thomas, redondas o

ligeramente landeoladas de diferentes calibres (normalmente del n°8, para
ostectomía.

-Fresas de acero inoxidable (RF) gruesas redondas (números 18 al 40) para

regularizar bordes o crestas óseas, del no.20.

-Fresas quirúrgicas de Lindemann. La zona cortante es alargada lo que permite

trabajar en las zonas poco accesibles de la cavidad bucal.

-Fresas de fisura

-Podrán utilizarse muchos otros tipos de fresas, de acuerdo con la acción a

realizar, el tipo de elemento a cortar, las preferencias personales, pero siempre
debe vigilarse la velocidad recomendada y el material con el que está
fabricada. Para odontosección con turbina, se suelen usar fresas de Zecrya.
 MATERIAL

Gasas, guantes (5 pares)

Sol.fisiológica (2),sol.benzal (1)
20 anestésicos (lidocaína con epinefrina al 2 %, marca FD (verdes)),10 agujas
largas.
2 abrebocas grandes, medianos
3 hojas de bisturí (15)
3 sutura seda (000) o material reabsorbible (vicryl 000) (3 de cada una)
3 jeringas hipodérmicas de 20 ml, 3 punzocats
-1 encendedor
-1 bruñidor (instrumento de punta roma, de bola)
-2 micromotores con pedal
-1 pieza de baja
-Sol, antiséptica (clorhexidina, isodine)
-1 godete de vidrio, cloro
-Cepillo para lavado quirúrgico (estéril), jabón para lavado quirúrgico, cepillo
para lavado de instrumental.
-5 cubrebocas
-5 pares de botas
-Lentes de protección o careta
-Manguera de caucho (1mt ½)
-1 eyector de plástico
-1 masking
-1 bolsa de plástico transparente (estéril)
-2 cuadros de papel aluminio de 20 * 20 estéril

FARMACOLOGÍA (ANTIBIOTICOS Y ANALGÉSICOS).

INDICACIONES MÉDICAS.

*APLICAR HIELO EXTRAORAL 10 O 15 MINUTOS CADA HORA DURANTE

LAS PRIMERAS 36 HORAS DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN

*PAÑOS DE AGUA TIBIA ESTRAORAL (AGUA CON SAL O SULFATO DE

MAGNESIA) 10 O 15 MINUTOS CADA HORA

*GUARDAR REPOSO DURANTE LAS 24 A 48 HORAS DESPUES DE LA

INTERVENCIÓN
*MANTENER UNA DIETA LIQUIDA ABUNDANTE DURANTE EL D IA DE LA
OPERACIÓN

*EVITAR FUMAR Y CUBRIRSE LA CARA CON BUFANDAS DURANTE LAS

PRIMERAS 48 HORAS

*MANTENER LA HIGIENE ORAL DE FORMA RUTINARIA O SI NO ES

POSIBLE POR LA MOLESTIA USAR ENJUAGUES (ANTISÉPTICOS)

*TRATAR DE AL DORMIR ACOSTARSE BOCA ARRIBA CON LA CABEZA

LIGERAMENTE ELEVADA MEDIANTE UNA ALMOHADA

*SI EXISTE UN PEQUEÑO SANGRADO ESTE PUEDE ELIMINARSE USANDO

UNA GASA DURANTE UNOS 45 MINUTOS SI NO ES ASI O EL DOLOR , LA
INFLAMACIÓN Y LA MOLESTIA AUMENTA DURANTE LOS PRÓXIMOS 3
DIAS DEBE COMUNICARSE DE INMEDIATO CON SU ODONTOLOGO

No conducir, manipular máquinas o beber alcohol hasta 24 horas después de la

intervención quirúrgica.

No enjuague la boca durante las primeras 24 horas. No se debe escupir ni hacer

movimientos repetitivos de succión.
Si hace estas acciones puede desalojarse el coágulo e interrumpir el proceso normal
de cicatrización.

Siga sus inclinaciones naturales en lo que se respecta a la dieta, pero por su propia
comodidad son preferibles los alimentos blandos y a temperatura ambiente (ni frío ni
caliente). Beba mucho líquido. Puede empezar a comer cuando desaparezca el efecto
de la anestesia (hormigueo en los labios y la lengua, etc.). Mastique por el lado no
intervenido (si es posible) y evite alimentos irritantes.

Durante las primeras 24 horas notará que resuma un poco de sangre por la herida, si
aparece un sangrado anormal, doble una gasa estéril, colóquela sobre la zona y
muerda durante 30 minutos (puede repetirlo varias veces) hasta que pare de sangrar.

Durante el postoperatorio (hasta el séptimo o décimo día) presentará hinchazón y

hematoma (cara y cuello), dolor, dificultad a la apertura de la boca y, posiblemente,
malestar general y unas décimas de fiebre (normal hasta 38°). No realice trabajo o
ejercicio físico importante. Los puntos de sutura reabsorbibles caen solos ayudados
por la acción del cepillo dental (1 a 3 semanas).

Tome la medicación siguiente:

Antibiótico: Amplirón Duo (Amoxicilina con ácido clavulánico) que contiene

875 mg de amoxicilina y 125 mg de ác. clavulánico.

Dosis: Tomar una tableta de 875 mg. cada 12 horas por 7 días.

Analgésico: Dolac (Ketorolaco) que contiene ketorolaco trometamina 10 mg.

Dosis: tomarse una tableta después de la cirugía de 4 a 6 horas sin exceder la dosis
máxima de 40 mg.
 Analgésico-antiinflamatorio: Febrax (Naproxeno sódico con paracetamol)
que contiene 275 mg de naproxeno y 300 mg de paracetamol.

Dosis: Tomar una tableta cada 8 horas por 7 días.

Colutorio: Bexident Encías (colutorio de clorhexidina) de 250 ml.

Dosis: Realizar 2 a 3 enjuagues al día durante 30 a 60 segundos después del

cepillado.
BIBLIOGRAFIA.

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