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DOLOR
ONCOLÓGICO
REUNIÓN DE EXPERTOS
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DOLOR
ONCOLÓGICO
REUNIÓN DE EXPERTOS
Entidades Colaboradoras:
Universidad de Salamanca
Instituto de Neurociencias de Castilla y León
Sociedad Española del Dolor
Sociedad Española de Oncología Médica
Sociedad Española de Geriatría
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
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PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
Catedrático de Oncología
Universidad de Salamanca
Catedrático de Psiquiatría
Universidad de Salamanca.
Médico de familia
Centro de Salud de Berja, Almería
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Servicio de Geriatría
Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid
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SUMARIO
SUMARIO
PRÓLOGO ................................................................................................................................ 11
MEDICAMENTOS COADYUVANTES EN
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO ....................................................... 71
ROTACION DE OPIOIDES.................................................................................................. 77
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PRÓLOGO
PRÓLOGO
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demiológica demuestra que en todo el mundo existen 37,1 millones de casos de cán-
cer al año, los cuales ocasionan 6,9 millones de muertes. Por desgracia, muchos de
los pacientes que durante algún estadio de su enfermedad sufren dolor, reciben poca
o ninguna atención. ¿Qué porcentaje de estos enfermos padecen dolor neoplásico?
Según diversas estadísticas, oscilan entre el 50-75% en principio y con el avance de
la enfermedad se acerca al 90%. Además, con el mejoramiento de la terapéutica anti-
neoplásica, se han alargado considerablemente las cifras de supervivencia, con lo
cual la necesidad de una terapia eficaz, se hace necesaria.
Estos datos justifican el motivo por el cual La Cátedra Extraordinaria del Dolor
“Fundación Grünenthal” consideró al dolor en cáncer como un tema prioritario para
ser debatido en la Reunión de Expertos celebrada en el año 2005 en la Universidad
de Salamanca.
Como director quiero destacar las magníficas ponencias presentadas así como
las discusión que llevó a conclusiones importantes, mi agradecimiento a todos los
participantes en nombre de la Fundación Grünenthal, y a ésta por hacer posible una
vez más compartir ideas y conceptos entre distintos grupos de opinión.
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90
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Incidencia de dolor %
70
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50
40
30
20
10
0
Hueso
C rvix
CyC
Colon/Recto
G-Urinario
Mama
Intestino
Linfoma
Leucemia
Est mago
Pulm n
P ncreas
Ri n
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refieren dos o más tipos de dolor, y el 25% Las fibras aferentes primarias tienen
de ellos cuatro o más tipos de dolor, ya sus cuerpos celulares en los ganglios
que se originan, en la mayoría de los raquídeos y entran en la médula a través
casos, por la acción de diferentes causas. de las raíces posteriores hasta llegar al
Según su intensidad, el 20% de los asta posterior donde se realiza la cone-
pacientes refieren un dolor intenso, sien- xión con las neuronas de segundo orden.
do moderado en el 30% y de intensidad En esta conexión intervienen numero-
leve en el 24%. Los tumores más doloro- sos neurotransmisores como son: glu-
sos son los óseos (85%), cérvix, cabeza y tamato, aspartato, sustancia P, VIP,
cuello, y estómago, siendo menos fre- somatostatina, neurotensina y bombesi-
cuentes en los linfomas y leucemias (5%) na. También se han descrito sustancias
tal y como muestra la figura 1. inhibidoras de los circuitos nociceptivos
(GABA, glicina, encefalina etc.).
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DEPRESIÓN IRA
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El dolor es una percepción que puede del individuo. El dolor agudo es el pro-
definirse como una experiencia desagra- ducido por un daño tisular importante y
dable asociada a un daño tisular actual o su duración depende del tiempo que
potencial. No obstante, muchas perso- puedan tardar los tejidos en sanar; los
nas refieren dolor en ausencia de daño factores psicológicos tienen una influen-
tisular u otra causa conocida, y esta cia importante en la manera en que se
experiencia debe ser considerada tam- experimenta este tipo de dolor, que
bién como dolor ya que no puede distin- puede desencadenar una serie de acon-
guirse de la producida por un daño tisu- tecimientos que lo perpetúan y favorece
lar real. Por lo tanto, el dolor debe ser su evolución a dolor crónico. El dolor
considerado una experiencia altamente crónico es consecuencia de la estimula-
subjetiva que se completa con experien- ción constante de los nociceptores en
cias físicas, psicológicas y sociales del zonas en las que se ha producido un
individuo, siendo importante diferenciar daño tisular y tiene grandes efectos psi-
entre la sensación dolorosa y los meca- cológicos sobre el paciente. Podría
nismos nerviosos de la nocicepción, ya decirse que mientras el dolor agudo es
que la activación de estos últimos no un síntoma de una enfermedad, el dolor
conduce necesariamente a la percep- crónico constituye una enfermedad por
ción de dolor. En definitiva, la percep- sí mismo.
ción del dolor tiene un componente indi-
vidual y subjetivo que dificulta su defini- Por otra parte, de acuerdo con su ori-
ción y su estudio. gen, el dolor puede dividirse en: dolor
somático, inflamatorio o nociceptivo,
Clásicamente se distinguen tres tipos que aparece cuando un estímulo poten-
de dolor de acuerdo con la evolución del cialmente dañino estimula los recepto-
mismo. El dolor fisiológico es el produci- res nociceptivos, y en el que se incluye el
do por la estimulación breve de los noci- dolor originado en cualquier parte del
ceptores de la piel u otros tejidos en cuerpo que no pertenezca al sistema
ausencia de daño tisular; se considera nervioso central (SNC); y dolor neuropá-
una sensación protectora que es necesa- tico, que es el resultado de lesiones o
ria para la supervivencia y el bienestar alteraciones crónicas en vías nerviosas
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Mastocito
TRPV1
TRPV2
TRPV3
TREX-1
TRPV1 Neutrófilo
ASIC Macrófago granulocito
Ácido DRASIC
MDEG
DRASIC
TREX-1
TRPM8
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Cromosomas homólogos
Entrecruzamiento cromosómico
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Controles Pacientes
Figura 3: Ejemplo de estudios de asociación génica. Se muestran las fotografías del estudio de
variantes alélicas del gen del receptor de la serotonina en individuos sanos y en individuos controlados en la Unidad
del Dolor del Hospital Universitario de Salamanca.
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cos, lo que permitirá realizar un trata- cluyentes ni abarcan a todos los posibles
miento más efectivo. genes que pueden estar implicados. Por
otra parte, y como hemos señalado al
Aunque todos los estudios realizados principio, existe un componente de sub-
hasta el momento sugieren una relación jetividad en la percepción del dolor cuyos
entre el genotipo y la transmisión y con- mecanismos bioquímicos son totalmente
trol del dolor, los estudios genéticos desconocidos y que dificultan la com-
publicados hasta el momento no son con- prensión del fenómeno del dolor.
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E. sensorial
cutáneo fásico Citoquinas
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trastornos psiquiátricos como la depre- Llorca, G.J., Muriel Villoria, C., González-
sión, la ansiedad, los cuadros confusio- Tablas, M.M., Díez, M.A. (2005). Relación
nales, la ideación o el intento de suicidio, entre las características del dolor crónico y
la incidencia de depresión. (En prensa).
complican el curso de la enfermedad
avanzada y por lo tanto, su rápido diag- Melzack, R. (2000). Del umbral a la neu-
nóstico y la intervención inmediata y romatriz. Revista de la Sociedad Española de
efectiva son de gran importancia. Dolor, 7,149-156.
Block S. (1995) Patient requests for O'Mahony, S., Goulet, J., Kornblith, A., et
euthanasia and assisted suicide in terminal al. (2005). Desire for hastened death, cancer
illness: the role of the psychiatrist. pain and depression: report of a longitudinal
Psychosomatics 36: 445-457 observational study. Journal of Pain and
Symptom, 29: 446-57.
Chochinov H. M. (2001). Depression in
cancer patients. The Lancet Oncology; Passik, S. D., Breitbart, W. S. (1996).
2:499-505 Depression in Patients with Pancreatic
Carcinoma. Cancer, Suppl. 78:615-26.
Filiberti A. (2001) Characteristics of ter-
minal cancer patients who committed suici- Rojo Rodes, E. (2003). Psiquiatría de
de during a home palliative care program. Enlace. Oncologia. Barcelona: SCM.
Journal of Pain and Symptom Management,
22: 544-553 Ros Montalbán, S. (1997). La conducta
suicida. Madrid: Ed. Aran.
Gralow I. (2002). Cancer pain: an update
of pharmacological approaches in pain the- Spiegel, D. (1994). Pain and depression in
rapy. Curr. Opinion in Anesthesiology 15(5) patients with cancer. Cancer. 74; 2570-2578.
555-561.
Wadell, G. y Turk, D. C. (1992). Clinical
Holland J. (1998). Psico-oncology. Nueva assessment of low back pain. En D.C. Turk y
York: Oxford University Press. R. Melzac (Eds.), Handbook of pain assess-
ment (pp. 15-36). New York: The Guildford
Jones R.D. (2001) Depression and anxiety Press.
in oncology: the oncologist’s perspective.
Journal of Clinical Psychiatry ,62 Supple 8 52- Woodforde, J. M., y Fielding, J. R. (1970).
5, 56-7. Pain and Cancer. Journal of psychosomatic
research, 14: 365-370.
Levenson J. L. (2006). Tratado de
Medicina Psicosomática. Barcelona: Ars World Health Organization. (1986).
Médica. Cancer pain relief. Genova WHO.
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UHD
Síntomas
fisicos
Síntomas
ONCÓLOGOS ATENCIÓN
Emocionales
INTEGRAL
Aspectos
Sociales
ATENCIÓN
PRIMARIA
Cada vez existen más equipos pero con personal altamente cualificado,
financiados por ONGs, dedicadas a la motivado y dedicado.
atención domiciliaria de paciente ter-
minales; la no asunción directa por el El desarrollo oncológico en España
sistema público de esta actividad, ade- se ha caracterizado, por la dificultad de
más de propiciar desigualdades con interaccionar entre los servicios asis-
enfermos terminales de otras patologí- tenciales involucrados, lo que ha
as, está conduciendo a situaciones de supuesto una importante rémora a la
inequidad, en áreas sanitarias sin los hora de realizar una asistencia global y
recursos necesarios. Si se considera multidisciplinar. La integración y coor-
que anualmente fallecen unas 98.000 dinación de la red asistencial es el
personas de cáncer en España, y estos punto clave para controlar con éxito el
cuidados sólo atienden a un 25% de los proceso durante la enfermedad avan-
pacientes en fase avanzada. ¿Qué zada, por ello deben involucrarse los
sucede con el otro 75%? ¿quién los oncólogos médicos, radioterapeutas,
atiende...? cirujanos, psicólogos, unidades del
dolor, unidades de cuidados paliativos
La Oncología está cubriendo gran y/o domiciliarios, psicólogos, médicos
parte de esta supuesta carencia, sin una de atención primaria y personal de
estructura suficientemente organizada, enfermería (8).
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11. ASCO Special Article. Cancer Care 13. ESMO takes a stand on supportive
during the last phase of life. J Clin Oncol; and palliative care. Ann Oncol, 2003. 14; 1335-
1998, 16:1986-1996 1337
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1. INTRODUCCION 2. IMPORTANCIA DE LA
EVALUACION Y MEDICION DEL
El dolor es la causa más frecuente DOLOR ONCOLOGICO
de consulta médica en el mundo (1).
La Asociación Internacional para el Evaluar de forma sistemática el
Estudio del Dolor califica al dolor como dolor de los pacientes tiene una gran
una desagradable experiencia sensitiva importancia: a) permite un adecuado
y emocional que se asocia a una lesión control analgésico; b) contribuye a la
real o potencial de los tejidos. La expe- investigación clínica de nuevas tera-
riencia dolorosa es siempre subjetiva, péuticas y a los estudios epidemiológi-
por lo que la intensidad del dolor es la cos sobre dolor; y c) es un componente
que el paciente expresa. Esta subjetivi- importante en la calidad asistencial.
dad del dolor hace difícil su adecuada Además, una evaluación exhaustiva del
medida. dolor puede contribuir a detectar nue-
vas lesiones tumorales previamente no
El dolor oncológico es un dolor cróni- sospechadas, facilita el seguimiento de
co y, por tanto, destructor, pernicioso los enfermos y estimula su participa-
para el individuo e ilimitado en su dura- ción en el proceso terapéutico. Por otra
ción; se acompaña con frecuencia de parte, una evaluación completa y siste-
depresión y de alteraciones en el estado mática del dolor beneficia también a
de ánimo. Este tipo de dolor ya no es útil, los profesionales sanitarios dado que:
es en sí mismo perjudicial y se asocia 1) permite el reconocimiento del dolor
conceptualmente a lo que se ha venido en como uno de los problemas fundamen-
llamar como sufrimiento o dolor total. tales en el tratamiento del paciente; 2)
Presenta una enorme influencia psicoló- ayuda a su cuantificación y documenta-
gica, emocional y del entorno socio-fami- ción; y 3) va a suponer una mayor
liar. Este es el dolor típico del paciente implicación en su manejo, una menor
con cáncer y al que debemos considerar sensación de frustración o impotencia
ya como enemigo del paciente oncológico con respecto a los intentos de aliviarlo
y contra el que debemos luchar con todos y una mejor comunicación con el
nuestros conocimientos y recursos. paciente.
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Por favor, marque con una cruz, en la siguiente Escala Visual Analógica
de 0 a 10, la intensidad de su dolor (0= No dolor y 10= Máximo dolor)
0 10
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ESCALA DE ESTADO DE ÁNIMO Moderado
Severo
Apenas perceptible
Desesperante
Leve
El peor El mejor Sin dolor
estado de estado de Débil
Severo
ánimo posible ánimo posible
1 3
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Parte IV: Mide la intensidad del dolor Una vez conocidas las bases y las difi-
(Pain Present Index-PPI): se elige la cultades de la evaluación del dolor, así
palabra que mejor refleje la magnitud como los métodos estandarizados dispo-
del dolor en este momento. nibles, la pregunta a la que debemos res-
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ponder es cómo se puede llevar a cabo los orientará a la aplicación del trata-
esa evaluación en la práctica clínica coti- miento más apropiado.
diana.
b) Segundo nivel
El empleo de escalas y cuestionarios
supone una ventaja de mayor sistemati- Deben determinarse las característi-
zación y menores sesgos y es de elec- cas más importantes del dolor: localiza-
ción en estudios epidemiológicos, en ción (dibujo), patrón temporal, cualidad
ensayos clínicos, en estudios experi- del dolor (adjetivos descriptores) y res-
mentales y en estudios de control de puesta al tratamiento analgésico previo.
calidad. Ahora bien, ¿son útiles en la
toma de decisiones en la práctica clínica c) Tercer nivel
diaria? Realmente cabe decir que son de
utilidad controvertida, que precisa de un Corresponde a la valoración del
tiempo excesivo y que son de limitada impacto del dolor sobre la vida del
aplicabilidad en pacientes con deterioro paciente y del grado en que otros sínto-
cognitivo o bajo PS. mas asociados causan limitación funcio-
nal. Por tanto, en este nivel se incluye la
Así pues, la evaluación del dolor en la valoración, con cuestionarios estandari-
práctica clínica diaria radica en tres zados, de cinco aspectos: la calidad de
niveles: vida, el estado de ánimo, la capacidad
funcional, la interacción social (tanto
a) Primer nivel con la familia como con los profesionales
encargados del paciente) y los síntomas
Se debe determinar la intensidad concurrentes.
del dolor mediante la EVA (escala visual
analógica). La intensidad dolorosa es el Las recomendaciones de Cleeland (9)
principal factor determinante del para la evaluación del dolor en la práctica
impacto del dolor sobre el paciente, así clínica cotidiana son: a) realizar una
como del grado de urgencia de la eva- entrevista clínica para determinar las
luación diagnóstica y la intervención características del dolor y su impacto en
terapéutica. También puede utilizarse el paciente; y b) aplicar una escala numé-
la escala de puntuación numérica (más rica de graduación (de 0 a 10) de la inten-
apropiada para pacientes deteriorados sidad del dolor y del componente afectivo.
o con menor nivel educativo) o alguno Dicha evaluación debe basarse en una
de los métodos multidimensionales estrategia que posea sencillez, posibili-
antes expuestos (Brief Pain Inventory, dad de cuantificación, relevancia de los
Memorial Pain Assessment Card, datos recogidos y que estos sean docu-
McGill Pain Questionnaire). Los valo- mentables en la Historia Clínica. Esta
res obtenidos con alguno de dichos evaluación debe basarse en 9 principios.
métodos pueden corresponder a un
dolor leve (de 1 a 3), moderado (4-6) o 1. Creer en el dolor referido por el
grave (7-10). Cada uno de estos interva- paciente.
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ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
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Ningún Máximo
dolor dolor
10 cm.
Valoración de la intensidad del dolor tado para el control y alivio del dolor neo-
plásico, mediante la escalera analgésica
La escala más adecuada para AP es de la OMS validada en diferentes pobla-
la EVA o la escala verbal simple, ambas ciones con una alta efectividad.
están validadas en nuestra población
son rápidas y útiles.
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA
Es importante valorar además el des- OMS. MODIFICADA
canso nocturno (horas de sueño) y la
calidad de vida referida a las actividades Publicada por la OMS. en 1986, estable-
del sujeto (laboral, social, familiar, ocio) ce tres escalones terapéuticos que inclu-
y a su estado emocional. yen un reducido número de fármacos cuyo
uso se debe fundamentar en un amplio
El tratamiento farmacológico del conocimiento de la farmacocinética de los
dolor, es el soporte universalmente acep- mismos y sus efectos indeseables.
+ Comunicación
cio nal
emo
op orte
+ S
ilia
fam
ó n a la
nci
Ate
Técnicas invasivas
3
Opioides potentes
2 + No opioides
Opioides débiles + Coanalgésico
1 + No opioide
+ Coanalgésico
No opioides
+ Coanalgésicos
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Tabla de AINE
(*) Liberación lenta. a: Administración única o múltiple. b: Más lenta con dosis altas o múltiples (Modificada de Flórez, 1999)
IM: intramuscular; IV: intravenosa; SL: sublingual
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Dihidrocodeína 60-120 mg/12h Oral 240/24h Comp. retar. 60, 90, 120
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DIHIDROCODEÍNA: Derivado semi- alto, más potente que los demás opioi-
sintético de la codeína. Se presenta en des débiles.
comp. de liberación controlada 60/12h.
Su potencia analgésica es un tercio que Tercer escalón
la morfina y el doble que la codeína.
Dosis máxima 120/12h. 1. Morfina
2. Fentanilo
DEXTROPROPOXIFENO: no es de
elección, sino una alternativa debido al 3. Metadona
riesgo de acumulación que pueden pro- 4. Oxycodona
ducir convulsiones, se biotransforma a
un metabolito potencialmente tóxico.
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Comp. de liberación rápida 10, 20 mg sia, se presentan en parches de 25, 50, 75,
que se pueden triturar y se administran 100 microgr/h de liberación sostenida
cada 4 h para rescate o para titulacion duración 72 horas, sin embargo transmu-
de dosis. coso se inicia analgesia rápidamente a los
5 minutos con un pico a los 20 minutos, se
Las subidas de dosis deben ser gra- presenta en forma de bastoncillos para
duales de 30-50% hasta alcanzar dosis de chupar de 200, 400, 600, 800 microgramos.
analgesia.
Rotación de opioides. Equianalgesia
Todas las formas se pueden utilizar entre opioides de tercer escalón
por vía rectal de forma temporal en caso
de imposibilidad de vía oral y no dispo- El término rotación de opioides
ner de vía subcutánea. (ROP) hace referencia al cambio de un
opioide de tercer escalón por otro. Los
También está disponible en ampollas fármacos empleados habitualmente en
de cloruro mórfico, en ampollas de 1% 1 la ROP en España son morfina, metado-
ml=10 mg y ampollas 2% 1 ml=20 mg na y fentanilo. Causas para ROP pueden
para administración subcutánea en ser diversas: toxicidad, alivio de otro sín-
bolos de 5, 10, 20 mg/4 h o en infusión toma, por ejemplo sustituir fentanilo por
continua. morfina para tratamiento de la disnea,
analgesia dolor difícil de tratar resisten-
2. Fentanilo te a opiodes potentes, puede indicarse
cambio a metadona.
Es un opioide sintético, agonista
puro, utilizado largo tiempo en anestesia Al cambiar, empezar con un 75% de la
por vía intravenosa. dosis equianalgésica.
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3. Derek Doyle et al., Oxford Testbook of 11. Barutell C, Ribera MV. Medicación
Palliative Medicine. Second Edition. Oxford coadyuvante. En: Aliaga L, Barutell C edito-
Medical Publications Oxford, 1998. res Opioides orales. Barcelona MCR 1993.
64
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ANALGÉSICOS OPIODES
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Juan Ignacio Santos Lamas
Freedom from
Cancer Pain
1896
Libre de dolor Opioid for moder
ate to
severe pain.
+/- Non-opiod
3
Opioide mayor +/- Adjuvant
± no-opioide ± adjuvante
3 Pain Pers
isting of In
creasing
Persiste dolor Opioid fo
r
+/- Non-o mild to moderate
pi pain.
2
+/- Adjuva od
Opioide menor nt
Figura 1 Figura 2
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como indicación del uso de opioides. En • Para el dolor leve debe iniciarse un
la Figura 2 presentamos la escalera tratamiento a base de analgésicos no
analgésica de la pagina web de la propia opioides.
OMS (3). • Si el dolor no se controla de forma
adecuada o si su intensidad es mode-
Así pues, desde nuestro punto de rada, deben añadirse dosis bajas de
vista, la actual controversia sobre la eva- opioides mayores, que se dosificarán
luación del nivel II y la eventual modifica- en función de las necesidades indivi-
ción de la escalera analgésica de la OMS, duales del paciente.
parten de un origen viciado, ya que se
modifica la escalera propuesta en 1986, • El tratamiento del dolor intenso
sin valorar las modificaciones de 1996. requiere, evidentemente, el uso de
opioides mayores con o sin analgési-
Sin ánimo de entrar en polémicas cos no opioides.
sobre una escalera u otra, nuestro pen- • Deben utilizarse fármacos adyuvan-
samiento es que ha llegado el momento tes cuando estén indicados.
de modificar la escalera analgésica de • En general, no deben utilizarse los
la OMS. Y no sólo de modificarla, sino opioides menores, salvo con la única
de establecer distintas escaleras según excepción, de su empleo en países
el tipo de dolor. Es indiscutible que esta donde los opioides mayores no están
última propuesta crearía una mayor disponibles con facilidad.
complejidad en el tratamiento del dolor
oncológico, pero los avances terapéuti- • Los procedimientos invasivos (blo-
cos que disponemos han avanzado queos, mórficos intratecales...), deben
enormemente desde 1986, por lo que el ser considerados como adjuvantes y
tratamiento del dolor oncológico tam- pueden ser aplicados en cualquier
bién se ha complicado en la misma estadio, no deben ser guardados
medida. como el último recurso.
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ANALGÉSICOS OPIODES
macos en el segundo
escalón, prácticamente
sólo es útil el tramadol, Morfina Espinal
ya que en nuestra opinión Antag NMDA
la codeína y la dihidroco- Rotación Opioides
deína no aportan grandes
ventajas y sí notables Rt
efectos secundarios. 2) Morfina s.c.
Los estudios que indican AINE
que el paso del nivel I al AL tópicos
nivel II de la escalera Opioides
analgésica no producen
necesariamente una
mejora de la analgesia Figura 3: Dolor somático superficial
(6,7). Es perfectamente
asumible el algoritmo
alternativo propuesto por la IASP. En el caso del dolor somático
superficial se propone una escalera o
Sin embargo, como referíamos ante- algoritmo reflejado en la Figura 3. El
riormente somos partidarios, para el nivel I estaría formado por el trata-
manejo del dolor oncológico por médi- miento con AINE (o fármacos no opioi-
cos expertos, de usar algoritmos o des) con el uso de anestésicos locales
escaleras según el origen del dolor tópicos y con dosis bajas de opioides
oncológico (8). Diferenciamos 3 posi- mayores si se considera necesario. En
bles orígenes del dolor oncológico. el nivel II, recurriríamos los opioides
mayores incluso por vía subcutánea y a
la radioterapia, si el tumor fuese radio-
A. DOLOR SOMATICO sensible.
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B. DOLOR
VISCERAL Opioides
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ANALGÉSICOS OPIODES
y cirugía sobre la víscera. Hay que valo- quial, sumando a la afectación visceral,
rar la posibilidad de efectuar bloqueos un cuado de dolor neuropático en el
neurolíticos, como el bloqueo del plexo miembro superior. También puede
celiaco en el cáncer de páncreas. La existir un cuadro álgico neuropático
administración de morfina espinal no puro o no asociado al tumor. En este
debe dejarse como técnica de ultima caso el dolor no es por la invasión
elección, el uso precoz de estas técnicas tumoral de las estructuras nerviosas,
mejoran el tratamiento a corto y largo sino por una acción sobre los nervios,
plazo. generalmente iatrógena como: dolor
postmastectomía o neuropatías secun-
darias a quimioterapia o una neuralgia
C. DOLOR NEUROPATICO postherpética debida a la disminución
de la inmunidad que ocurre por la pro-
El dolor neuropático es el resultado pia enfermedad tumoral o por los trata-
del daño de una estructura nerviosa y mientos.
podemos dividirlo en dos. Dolor neuro-
pático mixto o tumor asociado. El dolor Si se tratase de un cuadro de dolor
es de tipo nociceptivo/neuropático ya neuropático mixto o tumor asociado
que el tumor aparte de su comporta- (Figura 6) se propone una escalera en
miento normal, invade los tejidos ner- la cual el nivel I está formado por el
viosos adyacentes, éste sería el caso tratamiento con AINE más opioides si
del tumor de pancoast. Aparte de la se precisan. En el nivel II aparte de
afectación pulmonar o pleural, el tumor opioides por vía subcutánea y radiote-
puede crecer invadiendo el plexo bra- rapia si se considera necesario, apare-
ce el tratamiento con
fármacos antiepilépti-
cos (FAE) y antide-
Morfina Espinal ± A L presivos (ADP), como
Rotación Opioides en cualquier otro tipo
FAEs de dolor neuropático
Estabilizantes Membrana
no tumoral. En el
Nivel III podemos
Antag NMDA
añadir los tratamien-
Morfina s.c. P. Neuroliticos tos con estabilizantes
FAEs de membrana, fárma-
ADP cos antagonistas de
Rt receptores NMDA y
procedimientos neu-
Opioides rolíticos.
AINE
La neuromodula-
ción con administra-
Figura 6: Dolor neuropático mixto ción de morfina y anes-
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la desaparición del
segundo escalón, y la
creación de nuevos
FAE
algoritmos para el tra-
Estabilizantes Membrana
tamiento del dolor
Antag NMDA oncológico, como el
Neuroetimulación propuesto por la IASP.
Así mismo los médi-
cos especializados en
Opioides
el tratamiento del
FAE dolor deberíamos
familiarizarnos con
ADP escaleras más com-
AINE plejas para el trata-
miento del dolor onco-
lógico no sólo según
su intensidad, sino
Figura 7: Dolor neuropático puro
también el origen del
cuadro álgico.
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ANALGÉSICOS OPIODES
cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol 8. Ashby M, Jackson K. When the WHO
1994;12:2756-2765. ladder appears to be failing: approaches to
refractory or unstable cancer pain In: Sykes
7. McNicol E, Strassels S, Goudas L, Lau N, Fallon MT, Patt RB eds. Clinical Pain
J, Carr D. Nonsteroidal antiinflammatory Management. Cancer Pain. Oxford: Oxford
drugs, alone or combined with opioids, for University Press, 2003:143-155.
cancer pain: a systematic review. J Clin
Oncol 2004;22:1975-1992.
71
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MEDICAMENTOS COADYUVANTES EN
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO
Jerónimo Herrera Silva
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VIDA CORTA
Derivados tricíclicos
• Midazolam 5-10 mg/24 h
• Triazolam 0,25 mg/24 h - AMITRIPTILINA, Dosis 25 mg/8h.
• Brotizolam 0,25 mg/24 h hasta 150 mg/24h.
- CLORIMIPRAMINA, Dosis 10-75 mg/
VIDA INTERMEDIA 24 h.
• Bromazepam 4,5-24 mg/24 h - IMIPRAMINA, 25-75 mg/24 h.
• Alprazolam 0,5-4,5 mg/24 h
• Flunitrazepam 0,5-5 mg/24 h Efectos Secundarios
• Lorazepam 1-5 mg/24 h
EFECTOS CARDIO-VASCULARES
LARGA VIDA MEDIA
• Diazepam 5-10 mg/24 h - Arritmias, alteraciones de la conduc-
• Clorazepato 5-30 mg/24 h ción, hipotensión, insuficiencia car-
dipotásico diaca, bloqueos A-V de 1º grado.
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ROTACION DE OPIOIDES
ROTACION DE OPIOIDES
Vicente Alberola Silva
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Oxicodona 20 mg po 2-3
Metadona 10 mg im 12-150
Fentanilo* Transdérmico 100 mcg/h 16-24
Buprenorfina Transdérmica 35 mcg/h 25-27
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ROTACION DE OPIOIDES
Intrínsecos Extrínsecos
• Edad • Co-morbilidades
• Sexo • Función de los órganos de eliminación
• Farmacogenéticos: • Interacción medicamentosa
- Gen regulador de UGT • Circulación entero-hepática
- Gen regulador de CYPP3A4 • Tipo de dolor
- Polimorfismos de MDR1
- Polimorfismos del receptor mu
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ratio varía según la dosis de morfina lo que se cifra en el 5%-15% de la dosis dia-
que quiere decir que la equivalencia de 1 ria del opioide en uso, administrada
mg de metadona se establece entre 4 y según necesidades y a intervalos ade-
12 mg de morfina. cuados.
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ROTACION DE OPIOIDES
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CONCLUSIONES
Fármacos Pacientes Porcentaje
Con respecto a la rotación de opioi-
Morfina 103 46,4% des, podemos concluir:
Fentanilo 59 26,6%
Buprenorfina 32 14,4% • La rotación de opioides es una prácti-
Tramadol 11 5% ca habitual en el paciente con dolor
Metadona 10 4,5% oncológico.
Oxicodona 4 1,8% • La rotación de opioides requiere un
adecuado conocimiento de su farma-
Tabla 8: Estudio Rotodol: fármacos utilizados cocinética, efectos secundarios y
en las rotaciones equivalencia de dosis.
• Su eficacia en el control del dolor se
sitúa entre el 50-70%. Disminuye
pático en donde los opiodes son menos conforme aumenta el número de
activos. rotaciones.
• No existen guías con nivel de eviden-
Sin embargo hay que tener en cuenta cia convincente que permitan definir
que el número de pacientes es pequeño una estrategia determinada en la
y que la mayoría de ellos reciben analgé- rotación de opioides.
sicos adyuvantes.
BIBLIOGRAFIA
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ROTACION DE OPIOIDES
Enting RH, Oldenmenger WH, van der Nicholson AB. Metadona para el dolor
Rijt CC et al. A prospective study evaluating por cáncer. Biblioteca Cochrane Plus 2005,3.
the response of patients with unrelieved can-
cer pain to parenteral opioids. Cancer 2002; Quigley C. Cambio de opiáceo para mejo-
94:3049-3056. rar el alivio del dolor y la tolerancia del fár-
maco. Biblioteca Cochrane Plus, 2005,3.
Evans HC, Easthope SE. Transdermal
buprenorphine. Drugs 2003; 63(19): 1999-2010 Rozen D, Ling C, Schade C.
Coadministration of an opioid agonist and
Fukshansky M, Are M, Burton AW. The antagonist for pain control. Pain practice
role of opioids in cancer pain management. 2005; 5:11-17.
Pain practice2005; 5:43-54.
Skaer TL. Practice guidelines for tran-
Indelicato RA, Portenoy RK. Opioid rota- dermal opioids in malignant pain. Drugs
tion in the management of refractory cancer 2004; 64:2629-2638
pain. J Clin Oncol 2002; 20:348-352.
Tawfik MO, Bryuzgin, kourteva G. Use of
Jackson KC, stanford B. Opiod pharma- transdermal fentanyl without prior opioid
cotherapy in terminal disease. Pain practice stabilization in patients with cancer pain.
2004; 4:30-38. Curr Med Res Opin 2004, 20:259-267
Mercadante S. Opioid rotation for cancer Torres LM. Uso, indicaciones y experien-
pain: rationale and clinical aspects. Cancer cia con Buprenofina en parche transdérmi-
1999; 86:1856-1866. co. Dolor 2003; 18:109-114
87
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88
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c. Sistemas 3. NEUROESTIMULACION
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dad, más dolor, más incapacidad, más - Dificultad para comunicar el dolor,
problemática social, psicológica, funcio- por presencia de deterioro cognitivo,
nal, ... (7). depresión, trastornos sensitivos, afa-
sias, etc., con miedo a molestar, exce-
El dolor crónico (oncológico y no so de respeto al personal sanitario,
oncológico) es uno de los principales con miedo a la institucionalización y a
factores de discapacidad y dependen- la dependencia.
cia en los ancianos. Además, el impac-
to emocional propio del dolor que - Creencias erróneas sanitarias sobre
acompaña a la enfermedad oncológica, la diferente sensibilidad al dolor del
es sin lugar a dudas lo que más afecta anciano, la mala tolerancia a los anal-
a la población anciana. El dolor le crea gésicos, sobre todo opioides, y que el
sentimiento de incapacidad total y en dolor y el disconfort son problemas
definitiva, se inmoviliza por temor al inherentes a la edad.
dolor producido por el cáncer con sen-
sación de muerte cercana, desencade- - Presencia de otras patologías diferen-
nándose acontecimientos con relativa tes a la patología principal y que pro-
facilidad: dolor, cronicidad, incapaci- ducen dolor, sobre todo osteomuscu-
dad, invalidez, sufrimiento, menor cali- lar, que hace que el personal sanitario
dad de vida. Esto es especialmente no las preste el suficiente interés.
cierto en los pacientes ancianos que
además del cáncer van a presentar - Gran prevalencia del dolor crónico de
otros factores de riesgo predisponen- causas diferentes al oncológico, espe-
tes a sufrir dolor (enfermedades cróni- cialmente el osteoarticular, con
cas degenerativas como osteoporosis o mayor agotamiento del paciente,
artrosis, diabetes, ictus, falta de apoyo familia y del personal sanitario, requi-
social, mal acceso a los servicios de riendo de un abordaje diferente, con
salud, enfermedad depresiva, polime- un seguimiento multidisciplinar a
dicación con yatrogenia medicamento- largo plazo, con necesidad de dosis
sa). Si no se interviene con una correc- ajustadas de fármacos, y de medidas
ta valoración y tratamiento del dolor, el no farmacológicas de vital importan-
dolor perpetuará la incapacidad, los cia para su control.
trastornos anímicos y con ello el sufri-
miento. - Presentarse de forma atípica, en
forma de síndromes geriátricos como
Por otro lado, el dolor crónico oncoló- el síndrome de inmovilidad, trastor-
gico, somático, visceral o neuropático, nos neuropsiquiátricos como depre-
en el anciano, por sus características sión, ansiedad, insomnio, trastornos
inherentes y descritas en la práctica de conducta, etc. y verse alterado
geriátrica, tiene un especial riesgo de tanto su presencia, su valoración y
ser menos reconocido y peor valorado, por supuesto su tratamiento por la
por diferentes razones entre las que des- comorbilidad (por ejemplo, insuficien-
tacan (8): cia cardiaca con disnea de pequeños
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Puntuación
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SÍ NO
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PUNTOS
ORIENTACIÓN
1. Día Fecha Mes Estación Año (5)...............
(En marzo, junio, septiembre y diciembre se dan válidas
cualquiera de las dos estaciones del mes)
2. Lugar Planta Ciudad Provincia Nación (5)...............
MEMORIA DE FIJACIÓN
3. Repita estas palabras: “peseta-caballo-manzana” (3)...............
(Repetir hasta que las aprenda y contar nº de intentos) (.............)
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
4. Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3
¿Cuántas le van quedando? (5)...............
(Anote 1 punto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta,
aunque la anterior fuera incorrecta, máximo 5 puntos).
5. Repita estas tres cifras “5-9-2” (anotar nº de intentos) (............)
Ahora hacia atrás (1 punto por cada cifra en orden correcto) (3)...............
MEMORIA (Repetición)
6. ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes? (3)...............
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
7. Mostrar un bolígrafo y preguntar: ¿Qué es esto? Repetir con un reloj (2)............…
8. Repita esta frase: “en un trigal había cinco perros” (1)...............
9. Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad?
¿Qué son el rojo y el verde?; ¿y un perro y un gato? (2)...............
10. Coja un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad
y póngalo en el suelo (3)..............
(No repita, ni ayude. Puntúe un movimiento como correcto
si es realizado en el orden correcto)
11. Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS* (1)...............
12. Escriba una frase completa (1)...............
(La frase debe de tener un sujeto, real o implícito, un verbo:
“Ayúdeme” o “váyase” pueden aceptarse).
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TOTAL:......
Nivel de conciencia: 1, alerta; 2, obnubilado.
*NOTA: tanto la frase como los pentágonos conviene tenerlos en tamaño suficiente para
poder ser leídos con facilidad. El paciente deberá utilizar gafas si las precisa habitualmente.
PUNTO DE CORTE: 23/24 (> 30= normal; 29-24= discreto déficit que puede ser ocasionado
por depresión o por una enfermedad aguda o por fármacos; 19-23 = deterioro cognitivo leve;
14-18 = moderado; <14 = grave)
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sale de casa, si ha dejado alguna activi- ción con su comorbilidad o bien por su
dad placentera,... automedicación.
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DEPENDENCIA
DOLOR
DOLOR
res, y no según la importancia que cree nérgicos, fallo renal y hepático, síndro-
el personal sanitario. Si el anciano dice me confusional agudo, caídas, retención
que “le duele”, el personal sanitario urinaria, alteraciones visuales, y de
debe de aceptar que “le duele” y en la otras reacciones adversas a medica-
intensidad que especifique. mentos (15).
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técnicas invasivas. Problemas en el con- fina por lo que aunque todavía no está
trol del dolor en el anciano son el desco- claro dentro de la escala analgésica,
nocimiento farmacológico de dosis o el en la práctica se utiliza ampliamente
miedo a utilizar determinados analgési- dentro del segundo escalón. El inter-
cos como los opioides (16). valo de dosis es de cada 8-6 horas, y
son también de gran utilidad las pre-
La escalera de la OMS se muestra sentaciones en solución, sobre todo al
útil en el anciano con las siguientes con- inicio del tratamiento para comenzar
sideraciones: con la menor dosis posible para ir
subiendo lentamente cada 24-48 horas
- Los AINE (al margen de la conocida hasta alcanzar la dosis óptima. Con
toxicidad gastrointestinal) son los fár- las presentaciones en solución en 30
macos más frecuentemente implica- minutos el paciente debe de notar el
dos en la génesis del fracaso renal comienzo de acción del fármaco. Una
agudo, por lo que no deben de prescri- vez estabilizado y especialmente en
birse en el anciano para dolores cró- dolores poco cambiantes pueden ya
nicos de gran duración en el tiempo. utilizarse los preparados retard, que
Están más indicados como adyuvan- debe de advertirse que como todo pre-
tes o para tratamientos de corta dura- parado retard no debe de machacarse
ción en el tiempo, y siempre con gas- (no puede ser pasado a través de la
troprotección. Los inhibidores selecti- sonda nasogástrica, ni partirse, ni
vos de la Cox-2 debido al aumento del masticarse), y como opioide debe de
riesgo cardiovascular aparecido en tomarse con horario estricto, en este
estudios recientes también se caso cada 12 horas. Es necesario
encuentran contraindicados en el tener en cuenta las mismas adverten-
anciano (18). cias que con cualquier otro opioide de
añadir un laxante osmótico y si apare-
- La mayoría de los opioides, excepto la cen vómitos asociar en la noche dosis
metadona, se eliminan por vía renal, bajas de haloperidol. A dosis altas
con lo cual sus diferentes y abundan- especialmente en el anciano puede
tes metabolitos van a estar aumenta- ocasionar convulsiones y síndrome
dos en el anciano, con mayor riesgo confusional. Por ello no es convenien-
de efectos secundarios. Una forma de te agotar las dosis máximas de 400
disminuir al máximo la presencia de mg/24horas y si no es controlado el
estos efectos secundarios es aumen- dolor con dosis menores cercanas al
tando la hidratación de los pacientes máximo, pasar al siguiente escalón.
favoreciendo su eliminación renal (14, 19)
(siempre que la hidratación este indi-
cada, incluso en forma de hipodermo- - Como opioides mayores la morfina es
clisis) (14,16, 17). el más versátil y puede administrarse
por diferentes vías, oral, subcutánea,
- El tramadol es un opioide más poten- intravenosa, principalmente, y de
te que la codeína y menos que la mor- más bajo coste económico. La meta-
111
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dona tiene las mismas vías de admi- se muestra como herramienta básica
nistración que la morfina pero por su en el diagnóstico y tratamiento.
larga vida media con acumulación
de metabolitos en el anciano (>36 - Necesita de un manejo específico glo-
horas) no es casi nunca de indicación, bal pero específicamente en el uso de
necesitando de un equipo experto opioides, evitando la infrautilización
para su manejo. El fentanilo y la y/o la aparición de efectos secunda-
buprenorfina presentan menos efec- rios, mejorando la adherencia tera-
tos secundarios sobre todo de vómi- péutica, y el tratamiento coadyuvante.
tos y estreñimiento y mayor potencia
analgésica, con larga duración de
acción (hasta 72 y 96 horas respecti- BIBLIOGRAFÍA
vamente), con un mayor coste econó-
mico que la morfina. Como ventajas 1. Abellán García A. Estudio Monográfico:
de la buprenorfina destacan que no La discapacidad en la población española.
precisaría ajuste en la insuficiencia En: Observatorio de personas mayores.
Editor. Las Persona Mayores en España.
renal, utilidad en dolor neuropático,
Informe 2004. Tomo I. Madrid: Ministerio de
puede ajustarse la dosis, por las Trabajo y Asuntos Sociales; 2004.
características farmacodinámicas de
la presentación transdérmica, puede 2. Encuesta Nacional de Salud 2003.
cortarse hasta en 4 trozos con hasta Disponible en htpp://www.ine.es
un cuarto de la dosis inicial, y no pro-
3. Ruipérez Cantera I. Epidemiología de
duce síndrome de abstinencia si la patología tumoral en el anciano. En:
supresión brusca. La confusión y las Ribera Casado JM y Gil Pedro, editores.
alucinaciones sin embargo son sus Oncología geriátrica. Madrid: Idepsa; 2000. p.
principales efectos secundarios a 31-34.
largo plazo, sobre todo si no se man-
4. Balducci L, Lyman GH. Cancer in the
tiene una adecuada monitorización y
elderly. Epidemiologic and clinical implica-
adherencia al tratamiento (17). tions. Clin Geriatr Med 1997;13:10-14.
112
DOLOR ONCOLOGICO.qxd:MANEJO OPIOIDES.qxd 11/6/08 14:20 Página 113
editor. Cuidados al final de la vida en la prác- tent pain in older persons. J Am Geriatr Soc
tica geriátrica. Madrid: Senda editorial; 2002. 2002; 50: S205-24.
p. 49-95.
15. Thorsten N, Andrej Z. Pharmacological
9. Robles F, Sanz F, González J, Beltran treatment for persistent pain in older persons.
M, López JM. Alivio del dolor como parte de Drugs Aging 2004; 21(1): 19-41.
los cuidados al final de la vida. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2005; 40 (6): 357-364. 16. Auret K, Schug SA. Underutilisation of
opioids in elderly patients with chronic pain:
10. Gómez Pavón J. Control de síntomas. approaches to correcting the problem. Drugs
Med Pal 2000; (Supl 1): 120-1. Aging. 2005; 22(8): 641-54.
11. Berdine HJ, Mihayo MG. Demographics, 17. Barkin RL, Barkin SJ, Barkin DS.
pharmacoeconomics, assessment, and treat- Perception, assessment, treatment, and
ment of pain in the elderly. J Pharmacy Practice management of pain in the elderly. Clin
2004;17: 115-28. Geriatr Med. 2005;21(3):465-90.
12. Gloth FM. Pain management in older 18. Drazen JM. COX-2 inhibitors. A lesson
adults: prevention and treatment. J Am
in unexpected problems. N Engl J Med 2005;
Geriatr Soc 2001;49:188-99.
352: 1131-2.
13. Discomfort Scale for Dementia of the
19. Rosenthal NR, Silerfiedl JC, Wu SC,
Alzheimer’s Type(DS-DAT). Disponible en:
Jordan D, Kmin M, CAPSS-105 Study Group.
htpp://ww.greatseminarsandbooks.com/Tips
Tamadol/acetaminophen combination tablets
/Entries/DiscomfortScale.htm
for the treatment of pain associated with
14. AGS Panel on Persistent Pain in osteoarthritis flare in an elderly population. J
Olders Persons. The management of persis- Am Geriatr Soc 2004; 52: 374-80.
113
DOLOR ONCOLOGICO.qxd:MANEJO OPIOIDES.qxd 11/6/08 14:20 Página 114
114
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