ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA

Página
Función cognoscitiva
Minimental test de Folstein 2
Escala de queja de memoria 3
Escala de demencia de Blessed, Timilson y Roth (1968) 4
Estado del afecto
Escala de Yesavage 6
Escala de Hamilton de Ansiedad 7
Función física
Índice o escala de Barthel 8
Índice de Katz 9
Función instrumental
Escala de Lawton y Brody 11
Medidas de Evaluación Basadas en la Ejecución
Incorporarse de una silla 12
Balance estático en posición de pie 12
Velocidad de la marcha 12
Marcha en tándem 13
Marcha con vaso con agua 13
Alcance funcional 13
Fuerza de agarre 13
Escala de Tinetti prueba de marcha 13
Escala de Tinetti prueba de balance 14
Test del equilibrio bajo condiciones alteradas (TEPSA) 15
Escala de autoeficacia relacionada con temor a caer 16
FES I escala de autoeficacia relacionada con caídas 17
Riesgo para adquirir úlceras por Presión
Escala de Braden 18
Escala para determinar delirium: CAM 19
Valoración de ABC Social 20
Riesgo de admisión hospitalaria: HARP 21

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 1

 MINIMENTAL TEST DE FOLSTEIN
ORIENTACIÓN Calificación Puntaje
Diga en que: 1. Año nos encontramos 1
2. Mes 1
3. Día 1
4. Día / semana 1
5. Hora (mañana – tarde – noche) 1
En qué 1. País nos encontramos 1
2. Departamento 1
3. Ciudad 1
4. Barrio o Vereda 1
5. Lugar o sitio 1

MEMORIA
Diga tres nombres: casa, mesa, árbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los repita.
3
Un punto por cada una. Repítalos hasta que el paciente los registre. Anote el número de ensayos

ATENCION Y CÁLCULO
Restar de 100 – 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta 5
Correcta. (93, 86, 79, 72, 65, ) Si tiene 100 pesos y se gasta 7, cuanto le queda?
Decir los meses del año al revés (Diciembre, Noviembre, Octubre, Septiembre, Agosto) Realizar uno u
Otro: (números o meses)

EVOCACIÓN
Recuerde las tres palabras que le repetí antes. Registre el número de palabras que recuerde. 3

LENGUAJE
Denominar dos objetos (reloj, lápiz) 2
Repetir: En un trigal había cinco perros 1
Comprensión: Obedecer una orden en tres etapas: “Tome la hoja con su mano derecha, dóblela por la
mitad y póngala en el suelo” 3
Lea y obedezca la siguiente orden: “Cierre los Ojos” 1
“Escriba una frase COMPLETA” 1
“Copie el diseño o dibujo” 1
PUNTAJE ______/30

Interpretación:
≥ 27 puntos: normal
24 a 26 puntos: deterioro cognoscitivo leve
16 a 23 puntos: deterioro cognoscitivo moderado
≤ de16 puntos: deterioro cognoscitivo severo

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 2

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 3
 ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED, TIMLISON Y ROTH (1968)

Paciente ---------------------------------------------------------------------------------------------

Edad ----- años ------- sexo --------- ---------Fecha de la valoración-------

Cambios en la INCAPACIDAD INCAPACIDAD NINGUNA

ejecución de las Total Parcial INCAPACIDAD
Actividades diarias

1.Incapacidad para
realizar tareas 1 ½ 0
domesticas
3.Incapacidad para el
uso de pequeñas ½ 0
Cantidades de dinero. 1

4.Incapacidad para
recordar listas cortas 1 ½ 0
de
elementos (por ej.
Compras etc.)

5.Incapacidad para 1 1/2 0

orientarse en casa
5. Incapacidad para
orientarse en calles 1 ½ 0
familiares
6.Incapacidad para
valorar el entorno 1 ½ 0
(ejemplo:
reconocer si está en
casa o en el hospital,
discriminar entre
pacientes médicos y
Enfermeras).
7.Incapacidad para
recordar hechos 1 ½ 0
recientes
8.Tendencia a
rememorar el pasado 1 ½ 0

Cambios en los hábitos

9. Comer
a. Limpiamente con los cubiertos adecuados 0
b. Desanimadamente, solo con la cuchara 1
c. Sólidos simples (galletas) 2
d. Ha de ser alimentado 3

10. Vestir
a. Se viste sin ayuda 0
b. Fallos ocasionales (en el abotonamiento) 1
c. Errores y olvidos frecuentes en la
Secuencia de vestirse. 2
Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 4
 d. Incapaz de vestirse 3

11. Control de esfínteres

a. Normal 0
b. Incontinencia urinaria ocasional 1
c. Incontinencia urinaria frecuente 2
d. Incontinencia doble 3

Cambios de personalidad y conducta

Sin cambios 0
11. Retraimiento creciente 1
12. Egocentrismo aumentado. 1
13. Pérdida de interés por los sentimientos
De otros 1
15. Afectividad embotada 1
16. Perturbación del control emocional
(Aumento de la susceptibilidad e irritabilidad 1
17. Hilaridad inapropiada 1
18. Respuesta emocional disminuida 1
19. Indiscreciones sexuales
(de aparición reciente) 1
20. Falta de interés en las aficiones habituales 1
21. Disminución de la iniciativa o
apatía progresiva 1
22. Hiperactividad no justificada 1

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 5

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA. YESAVAGE (GDS)

Está usted satisfecho con su vida? SI NO

Ha abandonado cosas y actividades que antes le gustaban? SI NO
Siente que su vida está vacía? SI NO
Se aburre con frecuencia? SI NO
Está usted de buen ánimo la mayor parte del tiempo? SI NO
Siente que algo malo le va a ocurrir? SI NO
Se siente contento la mayor parte del tiempo? SI NO
A menudo se siente indefenso? SI NO
Prefiere quedarse en la casa más que salir y hacer cosas
SI NO
nuevas?
Cree usted que tiene menos memoria que el resto de la gente? SI NO
Piensa que es maravilloso estar vivo? SI NO
Se siente inútil? SI NO
Se siente lleno de alegría? SI NO
Cree que su situación no tiene esperanza? SI NO
Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? SI NO

Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada: _______ Puntaje total

Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada

___________ Puntaje total

Interpretación

0-5 Normal
6-10 Depresión subsindromal ó síntomas depresivos
≥ de 11 Depresión mayor

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 6

ESCALA DE HAMILTON: ANSIEDAD
Se siente tenso o ansioso? Si
Se preocupa mucho acerca de las cosas? Si
Si las dos son positivas aplique escala de Hamilton

Indique la intensidad con que se cumplieron o no, durante el último mes, los síntomas que se describen
en cada uno de los 14 ítems. Se considera que existe un estado de ansiedad si la puntuación es > 6
puntos
Ausente 0 Ligera / leve 1 Media / Moderado Elevada / grave 3 Invalidante / muy
2 grave 4
1. Estado de ánimo Inquietud, anticipación de lo peor, aprensión (anticipación
0 1 2 3 4
ansioso temerosa), irritabilidad
2. Tensión Sensaciones de tensión. Fatigabilidad. Imposibilidad de
relajarse. Reacciones de sobresalto. Llanto fácil. 0 1 2 3 4
Temblores. Sensaciones de inquitud.
3. Miedos/ temores A la oscuridad. A los desconocidos. A quedarse solo. A
0 1 2 3 4
los animales. A la circulación. A las multitudes.
4. Insomnio Dificultades para dormirse. Sueño interrumpido. Sueño no
0 1 2 3 4
satisfactorio y cansancio al despertar.
5. Funciones Dificultad de concentración. Mala memoria.
intelectuales 0 1 2 3 4
(cognoscitivas )
6. Estado de ánimo Pérdida de interés. Insatisfacción en las diversiones.
deprimido Depresión. Insomnio de madrugada. Cambios de humos 0 1 2 3 4
a lo largo del día.
7. Síntomas somáticos Doloresy molestias musculares. Rigidez muscular.
musculares Sacudidas musculares. Sacudidas clónicas. Rechinar de 0 1 2 3 4
dientes. Voz quebrada
8. Síntomas somáticos Zumbido de oídos. Visión borrosa. Oleadas de calor o
0 1 2 3 4
generales (sensoriales) frío. Sensación de debilidad. Sensación de hormigueo
9. Síntomas Taquicardia. Palpitaciones. Dolor torácico. Latidos
cardiovasculares vasculares. Sensaciones de "baja presión" o desmayos. 0 1 2 3 4
Extrasístoles (arritmias cardíacas benignas).
10. Síntomas Opresión o constricción en el pecho. Sensación de ahogo
0 1 2 3 4
respiratorios o falta de aire. Suspiros. Disnea (dificultad para respirar).
11. Síntomas Dificultad para tragar. Gases. Dispepsia. Dolores antes o
gastrointestinales después de comer, sensación de estomago vacío,
0 1 2 3 4
digestión lenta, ruido intestinal. Diarrea. Perdida de peso.
estreñimiento
12. Síntomas Micciones frecuentes. Micción imperiosa. Falta del
genitourinarios y período menstrual. Hemorragia genital. Frigidez. 0 1 2 3 4
sexuales Eyaculación precoz. Impotencia. Ausencia de erección.
13. Síntomas del Boca seca. Rubor. Palidez. Tendencia a la sudoración.
sistema nervioso Vértigos. Cefalea de tensión. Piloerección (pelos de 0 1 2 3 4
autónomo punta).
14. Comportamiento Tenso, no relajado, agitación nerviosa: manos, dedos
en la entrevista cogidos, apretados, tics, enrollar el pañuelo. Inquietud: va
y viene. Temblor de manos, ceño fruncido, aumento del
tono muscular suspiros, palidez facial. Comportamiento 0 1 2 3 4
fisiológico: Traga saliva, eructo, de reposo, ritmo
respiratorio acelerado. Temblor. Pupilas dilatadas.
Sudoración. Pestañeo. Tics en los parpados
Puntaje total

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 7

 Índice de Barthel

Alimentación: Baño:

10. Independiente 5. Independiente

5. Necesita Ayuda 0. Dependiente

0. Dependiente

Vestido: Arreglarse:

10. Independiente 5. Independiente

5. Necesita Ayuda 0. Dependiente

.

0. Dependiente

Deposición: Micción:

10. Continente, Ningún Accidente 10. Continente, Ningún Accidente

5. Accidente Ocasional 5. Accidente Ocasional

0. Incontinente 0. Incontinente

Uso Del Sanitario: Traslado Silla – Cama:

10. Independiente 15. Independiente

5. Necesita Ayuda. 10. Mínima Ayuda

0. Dependiente
5. Gran Ayuda

0. Dependiente

Deambulación: Escalones:

15. Independiente 10. Independiente

10. Necesita Ayuda 5. Necesita ayuda

5. Gran ayuda 0. Dependiente

0. Inmóvil

El nivel de independencia en estas actividades se clasifica de la siguiente forma: ≥85 buen

nivel de independencia, entre 60 y 80 dependencia leve, de 40 a 55 dependencia moderada,

de 20 a 35 dependencia severa o grave y menor de 20 dependencia total.

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 8

 ÍNDICE DE KATZ PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)
Índice de independencia en las actividades de la vida
diaria.
El índice de independencia en las actividades diarias se
basa en el examen de la dependencia o independencia
funcional de los enfermos para bañarse, vestirse, ir al
servicio, desplazarse, alimentarse, así como estar
continente o no. A continuación se describen condiciones
específicos de dependencia e independencia funcional.
A. Es independiente en cuanto a alimentación,
continencia, desplazamiento, ir al servicio, vestirse
y bañarse.
B. Independiente en todas las funciones excepto en
una.
C. Independiente en todas las funciones excepto en
bañarse y otra más.
D. Independiente en todas las funciones excepto en
bañarse, vestirse y otra más.
E. Independiente en todas las funciones excepto en
bañarse, vestirse, ir al servicio y otra más.
F. Independiente en todas las funciones excepto en
bañarse, vestirse, ir al servicio, desplazarse, y otra
más.
G. Dependiente en las seis funciones
Otras. Dependiente en al menos dos funciones aunque
pueda clasificarse en los apartados C. D. E. O o F.
Ser independiente significa poder manejarse sin necesitar
supervisión, dirección o asistencia personal activa, a no
ser que se trate de los casos anteriores. Esto se basa en
el estado real del enfermo, no en una capacidad potencial.
Aseo (parcial en la ducha o el baño)
Independiente: Necesita ayuda solo para lavar una parte
la espalda o la extremidad enferma por ejemplo se baña
completamente solo.
Dependiente: Necesita ayuda para lavar más de una parte
del cuerpo, precisa asistencia para entrar o salir del baño
o no se baña por si solo.
Vestirse
Independiente saca la ropa del guardarropa o de los
cajones, se pone las prendas el sujetador
Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera
Maneja sin problemas los cierres de cremallera: aquí
no se incluye el hecho de atar los zapatos.
Dependiente: no se viste solo o se queda vestido a
mitad.
Ir al servicio
Independiente llega hasta el servicio: se sienta y se
levanta de la taza, arregla su ropa; limpia la zona
perineal; puede manejar solo la bacinilla utilizada
únicamente por la noche o puede estar utilizando
soportes mecánicos
Dependiente: utiliza la bacinilla o la silla higiénica con
orinal incorporado, o precisa ayuda para sentarse y
levantarse del retrete cuando lo utiliza.
Trasladarse
Independiente: se mete y sale de la cama por su
cuenta y se sienta y levanta de una silla por su cuenta
(puede necesitar o no soporte mecánico).
Dependiente: precisa asistencia para meterse o salid
de la cama y de la silla o ambos: incapaz de realizar
uno o más desplazamiento.
Continencia
Independiente: micción o defecación completamente
controladas por sí solo
Dependiente: incontinencia de orina o heces parcial o
total: controlado parcial o totalmente por enemas,
sondas o utilización frecuente de un orinal y bacinilla o
ambos.
Alimentación
Independiente: lleva los alimentos del plato o su
equivalente directamente a la boca (aquí no se
considera el cortar previamente la carne o la
preparación de los alimentos, tal como ponerle
mantequilla al pan).
Dependiente: precisa ayuda para comer (véase más
arriba), no come para nada o tiene una alimentación
parenteral.
Modelo de evaluación
Nombre -------------------------Fecha de la evaluación
9
Índice de Katz para las AVD (continuación)
Para cada función debe hacer una cruz en el apartado de
la descripción que corresponda al caso. (La palabra
asistencia significa supervisión, de asistencia personal).
---Precisa ayuda para llegar hasta el retrete, para
limpiarse, para volver a colocar su ropa tras la
eliminación o para utilizar la bacinilla o la silla higiénica
con orinal incorporado.

Baño (bien sea un baño parcial, un baño o una ducha) ----No va para nada al retrete para la eliminación

Traslado:
--- No recibe ninguna asistencia (se mete y sale, del baño
por su cuenta, siempre y cuando sea el método que tenga
para lavarse) ---Se mete y sale de la cama; se sienta y se levanta de
una silla sin asistencia (puede que necesite un objeto
----Recibe asistencia para lavar sólo un par del cuerpo (la para sujetarse tal como un bastón o un andador)
espalda o las piernas).
---Necesita ayuda para meterse y salir de la cama o
----Recibe asistencia para lavar más de una parte del para sentarse o levantarse de una silla
cuerpo ( o no se baña por sí solo)
---No se mueve de la cama
Vestirse (saca la ropa del guardarropa o de los cajones),
que comprenden también la ropa interior, utiliza corchetes Continencia:
( incluyendo el sujetador, si lleva).
---Domina completamente y por sí solo la micción y
---Saca la ropa y consigue vestirse completamente sin evacuación intestinal
asistencia,
---Tiene accidentes ocasionales
----Saca la ropa y se viste sin ayuda excepto pata atar los
zapatos --- La supervisión le ayuda a guardar el control urinario
o intestinal; se utiliza sonda, o es incontinente
--- Necesita ayuda para sacar la ropa o para vestirse, o se
queda parcial o totalmente desnudo Alimentación :

Arreglo personal: llega hasta el retrete para orinar o ---Se alimenta por sí solo sin asistencia
defecar, se limpia por si solo después de la defecación y
vuelve a colocar su ropa ---Se alimenta por si solo aunque necesita ayuda para
cortar la carne o poner la mantequilla sobre el pan
--- Llega hasta el retrete, se limpia solo, y vuelve a colocar
su ropa sin asistencia (puede que necesite un objeto para ---Precisa ayuda para comer, es alimentado parcial o
sujetarse tal como un bastón, un andador, o una silla de totalmente por tubos o líquidos endovenosos
ruedas, y puede por la noche maneje la bacinilla o la silla
higiénica con orinal incorporado vaciando la misma por la
mañana).

Interpretación: evalúa 6 funciones básicas graduando de la A a la G, donde A significa total

independencia G significa total dependencia.

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 10

 ACTIVIDADES BÁSICAS COTIDIANAS (NIVEL INSTRUMENTAL)

ESCALA DE LAWTON Y BRODY Puntaje

Usar el Lo usa por iniciativa propia, busca y marca los números 1
teléfono Es capaz de marcar bien algunos números conocidos 1
Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1
No utiliza el teléfono en absoluto 0
Ir de Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
compras Realiza independientemente pequeñas compras 0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0
Totalmente incapaz 0
Preparar Organiza, prepara y sirve las comidas por si mismo 1
comida adecuadamente
Prepara adecuadamente las comidas si se le dan los 0
ingredientes
Prepara, calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta 0
adecuada
Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 0
Cuidado de Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajos 1
la casa pesados)
/Tareas Realiza tareas domésticas ligeras, como lavar los platos o hacer 1
domesticas las camas
Idem. anterior, pero no puede mantener un nivel de limpieza 1
aceptable
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 0
No participa en ninguna labor de la casa 0
Lavado de la Lava por sí mismo toda su ropa 1
ropa Lava por sí mismo pequeñas prendas (aclarar medias, etc) 1
Todo el lavado de ropa deber ser realizado por otro 0
Uso de Viaja solo en trasporte público o conduce su propio coche 1
transporte Es capaz de coger un toxi, pero no usa otro medio de transporte 1
Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra 1
persona
Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros 0
No viaja en absoluto 0
Medicación Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas 1
Toma su medicación si se le prepara con antelación y en dosis 0
separadas
No es capaz de administrarse su medicación 0
Manejo de Maneja asuntos financieros con independencia, recoge y conoce 1
dinero sus ingresos
Realiza las compras diarias, pero necesita ayuda en grandes 1
compras, bancos
Incapaz de manejar dinero 0
Puntaje total

Interpretación: Expresa el nivel de funcionamiento de la persona en su medio ambiente.

Puntaje máximo: 8, lo que indica que a mayor puntaje, mayor nivel funcionamiento.

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 11

 MEDIDAS DE EVALUACIÓN BASADAS EN LA EJECUCIÓN

INCORPORARSE DE UNA SILLA:

Tiempo primer intento __________ seg. Segundo intento __________ seg.

Método utilizado: No lo hace por:

Con brazos cruzados Irritabilidad
Con ayuda de brazos No quiso
Con ayuda Externa En silla o cama
Otra especifique_________________

BALANCE ESTÁTICO EN POSICIÓN DE PIE

Capaz Incapaz
1 0
Pies separados
Pies tan juntos como pueda
La punta del pie dominante al lado del talón del no dominante
Un pie tras otro en línea recta. El dominante detrás

_________ Puntaje total

VELOCIDAD DE LA MARCHA

No requiere ayuda
Requiere ayuda (caminador, muleta, bastón)
Requiere ayuda de una persona (con o sin el ítem anterior)
Requiere la asistencia de dos personas
En silla. (Si está en silla y se moviliza se considera con ayuda)
En cama

Tiempo utilizado en caminar 6 m _____________segundos.

Numero de pasos dado _______________ m/seg. _____________

Si fue suspendida llene los siguientes datos:

Distancia caminada ________ m. Tiempo _______ seg.

Razón de la suspensión:
Cansancio Inestabilidad
No deseo Otra Especifique______ __________________

MARCHA EN TANDEM

Tiempo utilizado en caminar 6 m _____________segundos. m/seg _____________

Numero de veces que pisa la línea o sale del espacio __________________

No requiere ayuda
Requiere ayuda (caminador, muleta, bastón)
Requiere ayuda de una persona (con o sin el ítem anterior)
Requiere la asistencia de dos personas

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 12

MARCHA CON VASO DE AGUA
Tiempo utilizado en caminar 6 m_____________segundos. m/seg _____________
Riega el agua SI NO

ALCANCE FUNCIONAL
Primer intento ____cm. inicial _____ cm. finalDistancia recorrida__________

Segundo intento ____cm. inicial ____ cm. Final Distancia recorrida _________

FUERZA DE AGARRE: Derecha _______ Izquierda ______

Mano Dominante: Der. Izq.

ESCALA DE TINETTI PRUEBA DE MARCHA

N* A*
1 0
Iniciación del paso
Altura de paso
Longitud del paso
Simetría del paso
Continuidad del paso
Dirección del camino
Estabilidad del tronco
Base de sustentación durante la marcha
Girar mientras se camina

________ Puntaje total

N* Normal = 9 puntos
A* Anormal= < de 9 puntos

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 13

ESCALA DE TINETTI PRUEBA DE BALANCE
N* R* A*
2 1 0
Balance en posición sedente en silla
Levantarse de una silla sin ayuda de brazos
Balance en el momento de adoptar la posición de pie (primeros 3- 5 seg.)
Balance en posición de pie (después de 5 seg.)
Balance con ojos cerrados (pies tan juntos como pueda)
Balance al girar 360 grados
Empujón sobre el esternón
Balance en un pie (un punto por cada pie)
Extensión de espalda
Alcanzar un objeto alto
Agacharse a recoger un objeto del piso
Sentarse en una silla

________ Puntaje total

N* Normal
R* Regular
A* Anormal

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 14

TEST DEL EQUILIBRIO BAJO CONDICIONES SENSORIALES ALTERADAS

Seg. ESTÁTICO DINÁMICO

Piso firme Piso inestable Piso firme Piso inestable
Ojos Ojos Ojos Ojos Ojos Ojos Ojos Ojos
abiertos cerrados abiertos cerrados abiertos cerrados abiertos cerrados

30
20
10

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 15

ESCALA DE AUTOEFICACIA

La respuesta debe pedirse, incluso si la persona no realiza alguna de las actividades

¿Que confianza tiene Ud. “SIN TEMOR A CAER” para realizar cada una de las siguientes
actividades?

Repita la pregunta para cada actividad

ACTIVIDAD MUCHA Regular Poca Ninguna

1. Vestirse y desvestirse
2. Tomar baño o ducha
3. Levantarse o sentarse en una silla
4. Subir o bajar escaleras
5. Subir o bajar rampas
6. Caminar por el barrio
7. Ir de compras
8. Preparar comidas simples
9. Coger cosas de los estantes o armarios(altas y Bajas)
10. Limpiar la casa
11. Responder rápidamente el teléfono

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 16

TEMOR A CAER
Tiene miedo a caer?
Ninguno Regular
Poco Mucho

En caso afirmativo, por miedo a caer ha suspendido alguna actividad que usualmente
realizaba? Si No

FES-I ESCALA DE AUTOEFICACIA RELACIONADA CON CAÍDAS

Ahora le queremos hacer algunas preguntas relacionadas con su preocupación sobre la posibilidad
de caerse. Para cada una de las actividades siguientes, indique la frase que más se aproxime a su
opinión que muestre la medida en que le preocupa que pueda caerse si hiciera esta actividad. Por
favor conteste pensando en la manera habitual que tiene de realizar la actividad. Si Ud. no la realiza
actualmente (ej., si alguien compra por usted), por favor conteste en relación a mostrar si usted
estaría preocupado de caerse SI realizara dicha actividad.
En absoluto (Nada) Algo preocupado Bastante preocupado Muy preocupado
preocupado 1 2 3 4
1 Limpiar la casa (ej., barrer, pasar la aspiradora o limpiar el polvo) 1 2 3 4
2 Vestirse o desvertirse 1 2 3 4
3 Preparar comidas cada día 1 2 3 4
4 Bañarse o ducharse 1 2 3 4
5 Ir a la compra 1 2 3 4
6 Sentarse o levantarse de una silla 1 2 3 4
7 Subir o bajar escaleras 1 2 3 4
8 Caminar por el barrio (o vecindad, fuera de casa) 1 2 3 4
9 Coger algo alto (por encima de su cabeza) o en el suelo 1 2 3 4
10 Ir a contestar el teléfono antes de que deje de sonar 1 2 3 4
11 Caminar sobre una superficie resbaladiza (ej., mojada o con hielo) 1 2 3 4
12 Visitar a un amigo o familiar 1 2 3 4
13 Caminar en un lugar con mucha gente 1 2 3 4
14 Caminar en una superficie irregular (ej., pavimento en mal estado, sin asfaltar) 1 2 3 4
15 Subir y bajar una rampa 1 2 3 4
16 Salir a un evento social (por ejemplo, religioso, reunión familiar o reunión 1 2 3 4
social)
Puntaje total

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 17


PERCEPCIÓN 1.Completamente
SENSORIAL Limitada:
Capacidad para No responde (no se
responder queja, no se defiende ni
significativamente se agarra) ante estímulos
al disconfor dolorosos, por un nivel
relacionado con la disminuido de conciencia
presión o sedación o capacidad
limitada para sentir dolor
sobre la mayoría de la
superficie corporal
HUMEDAD 1. Constantemente
Húmeda:
Grado en el cual la
piel está expuesta La piel permanece
a la humedad húmeda casi
constantemente por
sudoración, orina o
líquidos corporales. Cada
vez que es movilizado o
girado, se encuentra
mojado
ACTIVIDAD 1. En cama:
Grado de actividad Confinado a la cama
física
MOVILIDAD 1. Completamente
Inmóvil:
Capacidad para
cambiar y controlar No realiza ni ligeros
la posición del cambios en la posición
cuerpo del cuerpo o las
extremidades sin
asistencia
NUTRICION 1. Muy Pobre:
Patrón usual de Nunca come una comida
consumo completa. Rara vez come
alimentario más de un tercio de
cualquier comida
ofrecida. Come dos
porciones o menos de
proteínas (carne o
lácteos) por dia. Toma
poco líquido. No toma un
suplemento alimenticio
líquido o está sin vía oral
o con dieta líquida clara o
intravenosa por más de 5
días
FRICCION Y 1. Es un Problema:
DESLIZAMIENTO
Requiere asistencia de
moderada a máxima al
movilizarlo. Levantarlo
completamente sin
deslizarlo sobre las
sábanas es imposible.
Frecuentemente se
desliza en la cama o en
la silla y requiere
constantes cambios de
posición con un máximo
de asistencia. La
espasticidad y
contracturas llevan a
fricción casi constante
Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera
ESCALA DE BRADEN
2. Muy Limitada:
Responde solamente a
estímulos dolorosos. No
puede comunicar el
disconfor excepto por
quejido o agitación o tiene
un deterioro sensorial que
limita la capacidad para
sentir dolor o disconfor
sobre la mitad del cuerpo
2. Muy Húmeda:
La piel está
frecuentemente húmeda,
las sábanas deben
cambiarse por lo menos
una vez en el turno (cada 8
horas)
2. En Silla:
Capacidad para caminar
severamente limitada o
inexistente. No puede
soportar su propio peso o
debe ser asistido en la silla
común o silla de ruedas
2. Muy Limitada:
Realiza cambios mínimos
y ocasionales de la
posición del cuerpo o las
extremidades, pero es
incapaz de realizar en
forma independiente,
cambios frecuentes o
significativos
2. Probablemente
Inadecuada:
Rara vez come una
comida completa y
generalmente come solo la
mitad de cualquier comida
ofrecida. La ingesta de
proteínas incluye
solamente tres porciones
de carne o productos
lácteos por día.
Ocasionalmente toma un
suplemento alimenticio o
recibe menos de la
cantidad óptima de dieta
líquida o alimentación por
sonda
2. Es un Problema
Potencial:
Se mueve torpemente o
requiere mínima
asistencia. Durante un
movimiento, la piel
probablemente se desliza
en algún grado contra las
sábanas, la silla o los
objetos de restricción.
Mantiene relativamente
buena posición en la silla o
en la cama la mayoría del
tiempo, pero
ocasionalmente se desliza
hacia abajo
3. Levemente Limitada: 4. No Alterada:
Responde a órdenes Responde a órdenes
verbales pero no siempre verbales. No tiene
puede comunicar el déficit sensorial que
disconfor o la necesidad limite la capacidad
de ser volteado o tiene de sentir o
alguna alteración manifestar dolor o
sensorial que limita la disconfor
capacidad para sentir
dolor o disconfor en una
o dos extremidades
3. Ocasionalmente 4. Rara Vez
Húmeda Húmeda:
La piel está La piel está
ocasionalmente húmeda, usualmente seca,
requiere un cambio extra las sábanas
de sábanas requieren un cambio
aproximadamente una con intérvañps de
vez al día (cada 12 rutina (cada 24
horas) horas)
3. Camina 4. Camina con
Ocasionalmente: Frecuencia:
Camina ocasionalmente Camina fuera del
durante el día pero muy cuarto por lo menos
cortas distancias con o dos veces en el día
sin asistencia. Pasa la y dentro de él por lo
mayor parte del turno (8 menos una vez cada
horas) en la silla o en la dos horas
cama
3. Ligeramente Limitada 4. Sin Limitaciones:
Realiza frecuentes Realiza cambios
aunque ligeros cambios mayores y
en la posición del cuerpo frecuentes en la
o de las extremidades posición sin
en forma independiente asistencia
3. Adecuada: 4. Excelente:
Come más de la mitad de Come la mayoría de
la mayoría de las todas las comidas,
comidas. Come el total nunca rechaza una
de cuatro porciones de comida, usualmente
proteína por día. come un total de
Ocasionalmente rechaza cuatro o más
una comida pero porciones de carne y
usualmente toma un productos lácteos,
suplemento alimenticio si ocasionalmente
se la ofrece o está siendo come entre comidas.
alimentado por sonda o No requiere
nutrición parenteral suplemento
alimenticio
3. Sin Problema
Aparente:
Se mueve en la cama o
en la silla y tiene
suficiente fuerza
muscular para
sostenerse
completamente durante
el movimiento. Mantiene
buena posición en la
cama o en la silla en todo
momento
18
Interpretación: Valor total: 23 puntos ningún riesgo de adquirir úlceras por presión.
Menor de 18 puntos inicia el riesgo de adquirir úlceras por presión. A menor puntaje mayor riesgo.

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 19

 Escala para determinar Delirium:
CRITERIOS DE CAM (CONFUSSION ASSEMENT METHOD)

1. Inicio agudo y curso fluctuante:

Hay evidencia de cambio agudo en el estado mental basal?
Fié la conducta fluctuante en el día pasado, ósea tendía a ir y venir o incrementar
o disminuir de severidad?
2. Falta de atención:
Se distrae fácilmente o presenta dificultad para seguir haciendo lo que venía
haciendo?
3. Pensamiento desorganizado
Lenguaje desorganizado o incoherente o la conversación es irrelevante o
ilógica?
Cambia de ideas impredeciblemente?
4. Nivel de conciencia alterado? Como lo clasificaría?
Alerta/vigilante / letárgico / estuporoso / comatoso

Diagnostico de delirium se requiere los criterios 1 y 2 y cualquiera de los 3 y 4

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 20

VALORACIÓN del ABC SOCIAL

Participa usted al menos tres veces por semana, en alguna actividad deportiva o hace
ejercicio como nadar, trotar, jugar tenis, montar en bicicleta, hacer aeróbicos, clases de
gimnasia u otras actividades, que le causen sudoración o que lo dejen sin respiración? Si
Camina usted, al menos tres veces por semana, entre 9 y 20 cuadras (1.6 Km) sin
descansar? Si
Camina usted, al menos tres veces por semana menos de 8 cuadras (0.5 Km) sin descansar?
Si

Cuántas veces en los últimos 12 meses ha visitado los siguientes sitios o ha tomado parte en
los siguientes eventos:
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Ceremonias familiares matrimonios, funerales, cumpleaños
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Visitar amigos
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Actividades en asociaciones y clubes
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Competencias deportivas (mirando o tomando parte)
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Servicios religiosos
01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar a otro país
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar dentro del mismo país

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 21

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ADMISIÓN HOSPITALARIA (HARP)

Textos de apoyo bibliográfico:

1. GOMEZ, M. JF. CURCIO, B. CL. Evaluación integral de la Salud del Anciano. Manizales, primera edición.
Gráficas Tizán. Colombia. 2002.
2. LOPEZ, J.H; CANO, CA; GÓMEZ JF, Fundamentos de medicina, Geriatría. Corporación para
Investigaciones Biológicas (CIB). Medellín, Colombia. 2006.

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 22